NGHIÊN cứu rối LOẠN NUỐT ở BỆNH NHÂN NHỒI máu não GIAI đoạn cấp BẰNG THANG điểm LƯỢNG GIÁ MASA tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ 2015 2016 và một số yếu tố LIÊN QUAN

NGUYỄN ĐỨC TRUNGNGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NUỐT Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP BẰNG THANG ĐIỂM LƯỢNG GIÁ MASA TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ 2015-2016 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Chuyên ngành :

NGUYỄN ĐỨC TRUNG

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NUỐT Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP BẰNG THANG ĐIỂM LƯỢNG GIÁ MASA TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ 2015-2016

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2015

NGUYỄN ĐỨC TRUNG

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NUỐT Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP BẰNG THANG ĐIỂM LƯỢNG GIÁ MASA TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ 2015-2016

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Chuyên ngành : Thần kinh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Văn Liệu

HÀ NỘI – 2015

CS : Cộng sự

COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ĐM : Động mạch

FEES : Nội soi ống mềm đánh giá nuốt

( Fibre Endoscopic Evaluation of Swallowing)

GĐ : Giai đoạn

GUSS : Thang điểm lượng giá Gugging

(Gugging Swallowing Scale)

TBMMN : Tai biến mạch máu não

VFS : Chiếu điện quang quay video(Videofluoroscopy)XHN : Xuất huyết não

XHDN : Xuyết huyết dưới nhện

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 ĐAI CƯƠNG VỀ QUÁ TRÌNH NUỐT 4

1.1.1 Định nghĩa quá trình nuốt 4

1.1.2 Giải phẫu 4

1.1.3 Sinh lý của quá trình nhai và nuốt 8

1.1.4 Chi phối thần kinh 10

1.2 MỘT SỐ VẤN ĐỂ RỐI LOẠN NUỐT (DYSPHAGIAN) 13

1.2.1.Tình trạng rối loạn nuốt sau tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam 13 1.2.2 Các triệu chứng lâm sàng gợi ý tình trạng rối loạn nuốt 14

1.2.3 Chuẩn đoán rối loạn nuốt 15

1.3 VAI TRÒ CỦA LƯỢNG GIÁ LÂM SÀNG TẠI GIƯỜNG VÀ THANG ĐIỂM MASA TRONG CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN NUỐT 22

1.3.1 Nghiên cứu ở nước ngoài 22

1.3.2 Nghiên cứu trong nước 24

1.4 NHU CẦU ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN NUÔT 24

1.4.1 Hít sặc (Aspiration) 24

1.4.2 Viêm phổi và hít sặc ở bệnh nhân tai biến mạch máu não 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 27

2.2.3 Thời gian nghiên cứu 27

2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu 27

2.3.1 Lượng giá rối loạn nuốt và hít sặc bằng thang điểm MASA 37

2.3.2 Tình trạng liệt hầu họng 38

2.3.3 Viêm phổi 38

2.4 CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU 39

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 39

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 39

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 40

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1: Chi phối của dây thần kinh sọ trong hoạt động nuốt 12

Bảng 1.2: Một số phương pháp sàng lọc rối loạn nuốt tại giường 16

Bảng 1.3: Điểm khác nhau giữa nghiên cứu phương pháp sàng lọc và phương pháp lượng giá lâm sàng tại giương 18

DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Hầu 5

Hình1.2: Tỵ hầu 6

Hình1.3: Khẩu hầu 6

Hình 1.4: Chi phối thần kinh điều khiển phản xạ nuốt 11

Hình 1.5: Rối loạn quá trình nuốt đánh giá bằng VFS 20

Hình 1.6: Rối loạn quá trình nuốt đánh giá bằng FEES 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não(TBMMN) là vấn đề thời sự của tất cả các quốc giatrên toàn thế giới, vì tai biến mạch máu não có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và tàn phế rấtcao, ảnh hưởng nhiều đến kinh tế, tâm lý của gia đình và toàn xã hội [1] mộtnghiên cứu phân tích gộp bao gồm 119 nghiên cứu (58 từ các nước có thu nhập cao

và 61 từ các nước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình) Từ năm 1990 đến năm

2010, tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi của TBMMN giảm đáng kể 12% (95% CI 6-17)

ở các nước có thu nhập cao, và tăng 12% (-3 đến 22) ở các nước có thu nhập thấp

và thu nhập trung bình Tỷ lệ tử vong giảm đáng kể ở cả nước có thu nhập cao(37%, 31-41) và có thu nhập thấp và thu nhập trung bình (20%, 15-30) Trong năm

2010, xác nhận con số những người mắc TBMMN lần đầu (16,9 triệu), số ngườisống sót sau TBMMN (33 triệu),chết liên quan đến TBMMN (5,9 triệu), và khuyếttật (102 triệu) đều ở mức cao và đã tăng đáng kể kể từ năm 1990 (68%, 84%, 26%,

và 12%, tăng tương ứng), với hầu hết các gánh nặng (68,6% biến cố TBMMN,52,2%TBMMN đang lưu hành , 70,9% trường hợp tử vong do TBMMN, và 77,7%khuyết tật) ở các nước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình Trong năm 2010,5,2 triệu (31%) là đột quỵ ở trẻ em (tuổi <20 tuổi) và người lớn trẻ tuổi và trungniên (20-64 tuổi), mà trẻ em và thanh thiếu niên và trung niên có thu nhập thấp vàcác quốc gia thu nhập trung bình đã đóng góp gần 74.000 (89%) và 4.000.000(78%) của gánh nặng Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận sự khác biệt đáng kể từ 3-10 lần

về gánh năng TBMMN giữa các vùng và các nước Hơn 62% ca TBMMN mới,69,8% TBMMN đang lưu hành , 45,5% các ca tử vong do TBMMN, và 71,7% các

ca khuyết tật vì TBMMN là ở những người trẻ hơn 75 năm [2]

Rối loạn nuốt xảy ra trong khoảng một nửa số bệnh nhân TBMMN vàthường kết hợp với các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp Xem xét hồi cứu 536 bệnhnhân TBMMN nhập viên vào bệnh viện ở Úc vào năm 2010 cho thấy tần suất chungcủa nhiễm trùng đường hô hấp là 11% Trong tuần đầu tiên sau TBMMN, bệnhnhân có sonde dạ dày qua đường mũi [OR 3.91, 95% CI 1.73, 8.80] có liên quanvới nhiễm trùng đường hô hấp Nhồi máu não với hạn chế vận động đáng kể đã

được chứng minh liên quan với khó khăn khi nuốt Nghiên cứu này với một tập hợplượng lớn các bệnh nhân TBMMN cấp cho thấy hít sặc và viêm phổi liên quan đếnnhau[3],[4] Rối loạn nuốt(dysphasia) xảy ra ở 23-65% bệnh nhân TBMMN, trong sốnày 37% phát triển thành viêm phổi hít Nếu viểm phổi hít không được chẩn đoán vàđiều trị thì 3,8% sẽ tử vong Các hậu quả khác của rối loạn nuốt là tình trạng suy dinhdương, mất nước, kéo dài thời gian nằm viện và tiên lượng sấu[5] Rối loạn nuốt xuấthiện trong NMN cấp được đánh giá có tỷ lệ khá cao Báo cáo từ một trung tâm đột quỵxác định một mẫu ngẫu nhiên 250 bệnh nhân NMN cấp tính ở Canada (2003-2008).Ước tính tỷ lệ mắc chứng khó nuốt là 44% (CI 95%, 38-51) [6].

Điều này đặt ra cho các nhân viên y tế cần phải phát hiện sớm rối loạn nuốt ởbệnh nhân TBMMN nói chung và bệnh nhân NMN nói riêng, nhằm phòng tránh cácbiến chứng trên[7],[8] Trên thế giới có nhiều phương pháp phát hiện rối loạn nuốt ởbệnh nhân TBMMN Các phương pháp đánh giá cơ bản như chiếu điện quang cóquay video (VFS-Videofluoroscopy), nội soi ống mềm đánh giá nuốt (FEES-FibreEndoscopic Evaluation of Swallowing) [9],[10] đòi hỏi phải có trang thiết bị chẩnđoán hình ảnh hiện đại, có kỹ thuật và chuyên khoa sâu, song khó áp dụng tronggiai đoạn cấp của TBMMN, khó lặp lại nhiều lần Đơn giản hơn và dễ áp dụng làcác phương pháp lượng giá lâm sàng Các công cụ đánh giá nhanh tại giường chỉ có

ý nghĩa trong việc sàng lọc rối loạn nuốt tại các đơn vị cấp cứu Do vậy áp dụng cácphương pháp lượng giá chi tiết tại giường bởi các chuyên gia ngôn ngữ là rất cầnthiết để quản lý rối loạn nuốt Mann và cộng sự đã nghiên cứu và đưa ra thang điểmlượng giá rối loạn nuốt vào năm 2002 được coi là công cụ hiệu quả và có giá trị chochuyên viên ngôn ngữ trong việc chẩn đoán và điều trị rối loạn nuốt[11],[12]

Ở Việt Nam việc nghiên cứu về rối loạn nuốt sau TBMMN và NMN cấp nóiriêng còn rất mới mẻ, chủ yếu là các phương pháp sàng lọc rối loạn nuốt tại một sốđơn vị cấp cứu như: Nguyễn Thế Dũng (2009) tại Bệnh viện Bạch Mai; Phan NhậtTrí và Nguyễn Thu Hương(2010) tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Cà Mau; Lường VănLong (2012) tại bệnh viện Bạch Mai[13],[14],[15] Việc áp dụng phương pháplượng giá chi tiết xác định tình trạng rối loạn nuốt ở bệnh nhân NMN giai đoạn cấpbởi các chuyên gia ngôn ngữ hầu như chưa được thực hiện Do vậy chúng tôi tiến

hành đề tài: “Nghiên cứu rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp

bằng thang điểm lượng giá MASA tại bệnh viện Hữu Nghị 2015-2016 và một số yếu tố liên quan.” Với mục tiêu sau:

1 Xác định tình trạng rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn

cấp tại bệnh viện Hữu Nghị bằng thang điểm lượng giá MASA.

2 Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng rối loạn nuốt ở bệnh

nhân nhồi máu não giai đoạn cấp.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐAI CƯƠNG VỀ QUÁ TRÌNH NUỐT

1.1.1 Định nghĩa quá trình nuốt [16], [17], [18]

Nuốt là hành động phức tạp và tinh tế, đòi hỏi sự phối hợp co và giãn nhiềunhóm cơ với mục đích tống viên thức ăn từ khoang miệng vào dạ dày

1.1.2 Giải phẫu [19]

1.1.2.1 Miệng và lưỡi

- Miệng

Miệng là phần đầu của ống tiêu hóa Những cấu trúc hợp nên miệng bao gồm

ổ miệng (Cung răng lợi ngăn ổ miệng ra làm hai phần: Phần hẹp ở phia trước ngoài

là tiền đình miệng và phần lớn ở phía trong sau là ổ miệng chính), các tuyến nướcbọt, răng và lưỡi Môi, má , khẩu cái và lợi là những cấu trúc thuộc ổ miệng

- Lưỡi

- Là một khối cơ di động dễ dàng, được bao phủ bởi niêm mạc miệng, nằm

trên sàng miệng, đóng vai trò quan trọng trong việc nhai, nuốt, nói

- Lưỡi bao gồm phần miệng và phần hầu ngăn cách nhau bằng rãnh hình chữ

V ở mặt lưng gọi là rãnh tận cùng Phần miệng của lưỡi, hay thân lưỡi, có rãnh giữalưỡi tương ứng với vách lưỡi ở bên dưới

- Lưỡi được cấu tạo gồm 2 phần: Khung lưỡi và các cơ Khung lưỡi: Gồmxương móng và các cân Các cơ của lưỡi: Gồm 15 cơ chia làm hai loại, cơ ngoại lai

và nội tại

- Thần kinh lưỡi:

+ Vận động: Thần kinh XII (TK hạ thiệt) vận động tất cả các cơ của lưỡi + Cảm giác: Ở 2/3 trước của lưỡi: thần kinh lưỡi (nhánh của TK hàm dưới)tiếp nhận cảm giác thân thể, còn thừng nhĩ của thần kinh mặt tiếp nhận cảm giác vịgiác Ở 1/3 sau (sau rãnh tận cùng) do TK thiệt hầu và TK lang thang chi phối

1.1.2.2 Hầu

Hình 1.1: Hầu

1 Ổ mũi 2 Ổ miệng 3 Thanh quản 4 Tỵ hầu 5 Khẩu hầu

6 Thanh hầu 7 Lỗ mũi sau 8 Lưỡi gà 9 Nắp thanh môn

10 Vách mũi 11 Ngách hình lê 12 Thực quản

và đường tiêu hoá Hầu được chia làm 3 phần: mũi, miệng và thanh quản

- Phần mũi: Còn gọi là tỵ hầu, là phần hầu ở sau ổ mũi, trên khẩu cái mềm.

Hình1.2: Tỵ hầu

1 Hạnh nhân hầu 2 Lỗ hầu của vòi tai 3 Gờ cơ nâng

4 Nếp vòi hầu

- Phần miệng: Hay khẩu hầu nằm sau ổ miệng, đi từ bờ sau khẩu cái mềm đến

bờ trên nắp thanh môn Là khoang được giới hạn: phía trên là khẩu cái mềm, haibên là các cung khẩu cái lưỡi, khẩu cái hầu và hố hạnh nhân cùng hạnh nhân khẩucái, phía dưới là phần hầu của lưỡi

Hình1.3: Khẩu hầu

4 Hạnh nhân khẩu cái 5 Cung khẩu cái 6 Lỗ tịt

Phần thanh quản hay thanh hầu: Thanh hầu nằm sau thanh quản, từ bờ trênsụn nắp thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng từ đốt sống cổ IV đến bờ dướiđốt sống cổ VI Hơi rộng ở trên (ngang mức xương móng, đường kính ngang là4cm), hẹp ở chỗ nối với thực quản (đường kính chỉ 2cm).

* Cấu tạo

Hầu có cấu tạo từ trong ra ngoài bởi các lớp:

- Lớp niêm mạc: Lót mặt trong của hầu, liên tiếp với niêm mạc ổ mũi, ổ

miệng, thanh quản và thực quản

- Lớp dưới niêm mạc: Tạo nên mạc trong hầu Phía trên hơi dày, dính vào mặt

dưới nền sọ, gọi là mạc hầu nền

- Lớp cơ gồm hai lớp: Lớp cơ vòng và cơ dọc, ba cơ khít hầu tạo thành lớp cơ

vòng bên ngoài và hai cơ trâm hầu, vòi hầu tạo thành lớp cơ dọc bên trong.Các cơ khít hầu đóng vai trò qua trọng trong cơ chế nuốt

- Thần kinh: Thần kinh của hầu phát sinh từ đám rối hầu do nhánh hầu của

thần kinh X và thần kinh IX tạo nên cùng với các nhánh giao cảm cổ Về vậnđộng, thần kinh X chi phối tất cả các cơ, ngoại trừ cơ trâm hầu do thần kinh

IX điều khiển

1.1.2.3 Thanh quản

Thanh quản là một phần của đường hô hấp, có hình ống, trên thông với hầu,dưới nối với khí quản, có nhiệm vụ phát âm, dẫn khí và coi như một cái van bảo vệkhí đạo (đặc biệt là trong khi nuốt) Nó nằm ở giữa cổ ngay trước thanh hầu, ngangmức từ thân đốt sống cổ III đến VI Hai bên liên quan với các cơ dưới móng, tuyếngiáp, với bao cảnh và các thành phần của nó Thanh quản thường di động dễ dànglên xuống (khi nuốt, khi ngữa gập cổ), hoặc sang bên

- Cấu tạo

 Các sụn thanh quản gồm có 3 sụn đơn: Sụn giáp, sụn nhẫn và sun nắp thanhmôn và 4 sụn đôi là: Sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm và sụn thóc Trong đósụn chêm và sụn thóc là những sụn phụ, nhỏ

 Các cơ thanh quản:

+ Nhóm cơ làm hẹp thanh môn: cơ phễu bên, cơ giáp phễu, cơ phễu chéo vàngang, cơ phễu nắp thanh hầu.

+ Nhóm cơ làm căng và chùng dây thanh âm: cơ nhẫn giáp, cơ thanh âm

 Cấu trúc trong thanh quản Từ trên xuống:

+ Tiền đình thanh quản là khoang mở về phía trên

+ Băng thanh nhất

+ Buồng Morgagni

+ Thanh môn là khoang giữa hai dây thanh

+ Hạ thanh môn là khoang mở về phía dưới vùng khí quản

+ Hai xoang lê ở phía ngoài mở lên trên vào vùng hạ họng

 Thần kinh: Do hai dây thần kinh quanh thanh quản trên và dưới, tách từ dâythần kinh X

+ Dây thanh quản trên: Cảm giác cho thanh quản ở phía trên lớp thanh âm vàvận động cơ nhẫn giáp

+ Dây thanh quản dưới: Hay dậy quặt ngược vận động cho hầu hết các cơ củathanh quản và cảm giác từ nếp thanh âm trở xuống Thần kinh giao cảm củathanh quản tách ở hạch giao cảm cổ giữa và cổ trên

1.1.2.4 Thực quản

 Thực quản là ống dẫn thức ăn từ hầu xuống đến dạ dày, hình trụ dẹt trướcsau, dài khoảng 25cm, phía trên nối với hầu ngang mức dốt sống cổ VI, phíadưới thong với dạ dày ở tâm vị, ngang đốt sống ngực X

 Về phương diện giải phẫu học, thực quản được chia là 3 đoạn: Đoạn cổ dàikhoảng 3cm, đoạn ngực dài khoảng 20cm và đoạn bụng dài khoảng 2cm

1.1.3 Sinh lý của quá trình nhai và nuốt

1.1.3.1 Nhai [20]

Động tác này được thực hiện bởi răng: Răng cửa để cắt, răng hàm để nghiền.Các cơ hàm khi cùng làm việc sẽ làm cho hai hàm răng khít lại (cắn răng) Hầu hết các

cơ nhai đều do nhánh vận động của dây V chi phối Trung tâm nhai nằm ở thân não

Phản xạ nhai diễn ra như sau: Thức ăn ép vào miệng ức chế các cơ nhai làmhàm dưới trễ xuống và làm căng các cơ hàm, các cơ hàm co lại, hàm dưới nâng lên

làm hai hàm răng khít lại ép viên thức ăn vào miệng, các cơ nhai lại bị ức chế …, cứnhư vậy động tác cơ nhai được lập đi lập lại.

Nhai rất quan trọng đối với sự tiêu hóa của thức ăn vì các enzyme chỉ tácdụng trên bề mặt của các phần tử thức ăn Sự nghiền thức ăn thành các phần tử nhỏrồi trộn lẫn với nước bọt vừa làm tăng diện tích tiếp xúc mà không làm tổn thươngống tiêu hóa Riêng đối với rau quả, nhai còn quan trọng ở chỗ nó làm vỡ màng bọccellulose để những thành phần dinh dưỡng ở bên trong có thể được tiêu hóa và hấpthụ Những người không có răng thường không thể ăn được thức ăn khô

Nuốt là một chuỗi điều phối tinh tế của các vận động cơ được chia làm 4giai đoạn:

Giai đoạn chuẩn bị cho giai đoạn miệng: Chú ý, có sự chuẩn bị cho việc tiếpnhận thức ăn bao gồm hoạt động cắn và nhai Thức ăn được xử lý trong miệng vànhai khi cần để có thể giảm khối lượng thức ăn thành mật độ có thể nuốt Tại cácgiai đoạn này viên thưc ăn được hình thành do đã được nhào trộn với nước bọt hoặckhối chất lỏng Chính giai đoạn chuẩn bị này tạo ra sự thích thú trong khi ăn

 Giai đoạn miệng:

+ Kích thích vùng cảm nhận nuốt ở quanh vòm họng, đặc biệt trên các cột hạnhnhân, xung động chuyền về trung tâm nuốt ở thành não bộ theo các sợi cảm giáccủa dây tam thoa, dây số IX

+ Lưỡi đẩy viên thức ăn/ ngụm nước ra sau, tại đây nó được chia vào vị trí để đivào vùng hầu

+ Giai đoạn này kéo dài 1-2 giây

 Giai đoạn hầu:

+ Khẩu cái mềm được kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau ngăn sự trào ngược củathức ăn vào khoang mũi

+ Các nếp gấp của vòm họng ở hai bên được kéo vào giữa tạo thành một rãnhdọc để thức ăn qua đó vào họng sau Rãnh này không cho thức ăn hoặc vật có kíchthước quá lớn đi qua

+ Các dây thanh âm nằm sát cạnh nhau, thanh quản bị kéo lên trên và ra trướcbởi các cơ cổ Động tác này cùng với sự có mặt của các dây chằng làm cho nắpthanh môn bị đưa ra sau che kín thanh môn, ngăn không cho thức ăn bị đi vào khíquản

Toàn bộ giai đoạn này kéo dài 2-3 giây

 Giai đoạn thực quản: Chức năng chủ yếu của thực quản là đưa thức ăn từhọng vào dạ dày nhờ các sóng nhu động Thời gian thức ăn di chuyển trong thựcquản khoảng 8-10 giây Các sóng nhu động của thực quản được kiểm soát bởi dâythần kinh số IX, dây X và đám rối thần kinh Auerbach

Khi sóng nhu động của thực quản đến gần dạ dày, cơ thắt dạ dày – thực quảngiãn ra, đồng thời với sự giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ở phía sau viênthức ăn đẩy nó vào dạ dày Bình thường cơ thắt dạ dày – thực quản ở trạng thái cotrương lực để ngăn sự trào ngược của thức ăn, acid từ dạ dày lên thực quản

1.1.4 Chi phối thần kinh [23], [24], [25]

Nuốt là một hoạt động thần kinh trung gian thuộc trung ương có thể đượcphân chia thành các vùng trên lều và dưới lều kiểm soát Khu vực trên lều kiểm soáthoạt động nuốt kéo dài từ vỏ não trước trán đến vỏ não vận động cảm giác Khu vựcdưới lều hay thân não là trung tâm tạo mẫu cho quá trình nuốt bao gồm phần lưngcủa hành não và phần bụng trước của hành não Tại phần lưng của hành não có bó

tứ nhân đơn độc do các sợi xuất phát từ nhân cảm giác dây thần kinh sọ VII, IX, X,dây thần kinh thanh quản trên, nhân cảm giác dây X tại cầu não và thể lưới Nhân

mơ hồ tại phần bụng của hành não gửi tín hiệu tới các cơ quan thanh quản, hầu vàthực quản

Các vùng vỏ não và dưới vỏ là con đường quan trọng trong việc khởi độngnuốt Các tín hiệu nghiên cứu sử dụng kích thích từ xuyên sọ để thăm dò các vùngvận động của vỏ não và các cơ trong quá trình nuốt đã thấy rằng các cơ trong miệngnhư cơ giáp móng được đại diện đối xứng giữa hai bán cầu đại não Trong khi đócác cơ quan vùng hầu họng được đại diện không đối xứng giữa hai bán cầu đại não

và hầu hết mọi người đều có một bán cầu ưu thế hơn Ý nghĩa của những nghiêncứu lâm sàng này đã chỉ ra hầu như khó nuốt hầu họng là do tổn thương bán cầu não

Bảng 1.1: Chi phối của dây thần kinh sọ trong hoạt động nuốt

Dây thần kinh

sọ

Nhân vận động Nhân cảm giác

V (tam thoa) - Cơ cắn, thái dương, chân bướm trong và

ngoài, căng màng nhĩ, căng màn khẩu cái,hàm móng và bụng trước cơ nhị thân

- Nhai, ép hạ và căng khẩu cái mềm, tạo cácđộng tác lên và trước của thanh quản

- Thông tin vềcảm giác ở mặt,miệng, hàmdưới

VII (mặt) - Phần thân vận động kích hoạt tất cả các cơ

tạo mặt: cơ vòng miệng, cơ gò má phải colại trong giai đoạn miệng của quy trình nuốt

để ngăn không cho thức ăn trào ra khỏimiệng

- Các cơ mút phải tiếp tục căng trong quytrình nuốt để ngăn không cho thức ăn đọnggiữa răng và má

- Vị giác 2/3trước lưỡi

- vị giác 1/3 saulưỡi

- Cùng với dây thần kinh sọ IX chi phối các

cơ hầu, thanh quản, nâng khẩu cái và lưỡigà

- Thần kinh thanh quản trên chi phối vậnđộng cơ nhẫn giáp

- Thần kinh thanh quản quặt ngược chi phối

- Thần kinhthanh quản trênchi phối cảmgiác thanh quản

các cơ nội tại còn lại của thanh quản.

XI (dây phụ) - Lưỡi gà, khẩu cái hầu và nâng khẩu cái

(cùng với dây X)

- Các cơ ức đòn chum và cơ thang

- Phó giao cảm

cơ trơn phếquản, thực quản,tim, dạ dày

XII (hạ thiệt) - Kích hoạt tất cả các cơ nội tại và ngoại lai

của lưỡi: cằm lưỡi, móng lưỡi, và trám lưỡi

1.2 MỘT SỐ VẤN ĐỂ RỐI LOẠN NUỐT (DYSPHAGIAN)

1.2.1Tình trạng rối loạn nuốt sau tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam

Rối loạn nuốt là một thuật ngữ dung để chỉ sự suy giảm hoặc rối loạn cácgiai đoạn miệng, hầu hoặc thực quản của quá trình nuốt Rối loạn nuốt bản thân nókhông phải là một bệnh mà là hậu quả thứ phát của các bệnh lý có nguồn gốc thầnkinh, ung bưới, cấu trúc, tâm lý, hậu phẫu, bẩm sinh hoặc do điều trị

Rối loạn nuốt sau TBMMN rất thường gặp và phát hiện rối loạn nuốt là mộtphần quan tọng của quả lý TBMMN cấp Tỷ lệ rối loạn nuốt ở bệnh nhân TBMMNcấp từ 52%, sau 1 tuần 25-30% [26], [27] Rối loạn nuốt có thể tồn tại nhiều thángsau TBMMN, sau 6 tháng có thể thấy trên lâm sàng của rối loạn nuốt từ 11-50% cáctrường hợp [28], [29], [30] Tỷ lệ này dao động khá lớn do nó phụ thuộc vào cáchxác định rối loạn và thiết kế nghiên cứu Cơ quan nghiên cứu y tế và chất lượng(AHRQ) ước tính rối loạn nuốt do TBMMN và bệnh lý thần kinh ảnh hưởng đếnkhoảng 300.000-600.000 người mỗi năm tại Hoa Kỳ [31] Trong đó, rối loạn nuốtgiai đoạn hầu họng sau TBMMN xảy trong khoảng 10% của tất cả các bệnh nhâncấp tính đang điều trị nội trú, 30% tại các trung tâm phục hồi chức năng, và 50% sốbệnh nhân tại các cơ sở điều dưỡng Tại Canada rối loạn nuốt thứ phát sau TBMMNđược ước tính có 20.000 người mắc mỗi năm Những hậu quả kinh tế của rối loạnnuốt đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe là rất lớn, chi phí điều trị viêm phổi ởCanada đã được ước tính 1000 USD cho mỗi ngày nằm viện Bên cạnh sự suy giảm

về mặt chức năng, rỗi loạn nuốt có thể ảnh hưởng tiêu cực đáng kể cho chất lượngcủa cuộc sống và sức khỏe nói chung [32]

Tại Việt Nam, hiện chưa có một nghiên cứu nào có quy mô lớn và mang tínhchất tổng thể về thống kê tỷ lệ rối loạn nuốt sau TBMMN Các nghiên cứu này hầuhết được tiến hành tại các đơn vị cấp cứu của các bệnh viện đa khoa trên đối tượngbệnh nhân TBMMN giai đoạn cấp bằng nghiệm pháp sàng lọc GUSS (là phươngpháp đánh giá lâm sàng tại giường rút gọn) Tác giả Nguyễn Thu Hương và HoàngKhánh thống kê tỷ lệ 33,33% trong số các bệnh nhân TBMMN giai đoạn cấp vàođiều trị tại khoa thần kinh và Lão khoa tại bệnh viện đa khoa Khánh Hòa từ 9/ 2006– 6/2007 [33] Tác giả Phạm Nhựt Trí và Nguyễn Thị Thu Hương thống kê được81% rối loạn nuốt ở các bệnh nhân TBMMN lần đầu tại bệnh viện đa khoa tỉnh CàMau năm 2011 [14] Tác giả Nguyễn Thế Dũng thống kê được 64,3% số bện nhânTBMMN giai đoạn cấp ngày đầu tại khoa cấp cứu A9 – bệnh viện Bạch Mai có rốiloạn nuốt [13] Tác giả Nguyễn Thị Dung thống kê được 56,1% rối loạn nuốt bằngthang điểm MASA ở bệnh nhân TBMMN trong giai đoạn phục hồi điều trị tạiTrung tâm phục hồi chức năng, Bệnh viện Bạch Mai Như vậy ở Việt Nam chưa cónghiên cứu nào xác định rối loạn nuốt bằng phương pháp lượng giá lâm sàng chi tiếttrên đối tượng bệnh nhân NMN giai đoạn cấp Trong khi đó theo các nghiên cứunước ngoài thì tỷ lệ rối loạn nuốt ở đối tượng bệnh nhân này không hề nhỏ và liênquan đến các biến chứng như: Viêm phổi hít, suy dinh dưỡng, mất nước…ảnhhưởng tiêu cực đến tiên lượng bệnh của bệnh nhân

1.2.2 Các triệu chứng lâm sàng gợi ý tình trạng rối loạn nuốt [17], [34], [35]

- Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn giai đoạn miệng:

 Tồn đọng thức ăn trong miệng

 Chảy nước dãi

 Trào ngược miệng/ mũi

- Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn trong giai đoạn hầu:

 Chảy nước dãi

 Trào ngược qua mũi

 Khó khăn khởi đầu nuốt/ trì hoãn quá trình nuốt

 Ho hoặc sặc trong khi nuốt

 Ho chủ động không hiệu quả

 Sút cân không rõ nguyên nhân.

- Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn trong giai đoạn thực quản:

 Cảm giác thức ăn còn đọng lại ở cổ họng/ ngực

 Chảy nước dãi

 Viên phổi gần đây

 Sút cân không rõ nguyên nhân

 Thay đổi thói quen ăn uống

1.2.3 Chuẩn đoán rối loạn nuốt [36], [37].

Việc chuẩn đoán rối loạn nuốt căn cứ vào:

 Thực hiện đánh giá lâm sàng bao gồm 2 bước:

+ Bước 1: Tiến hành nghiệm pháp sàng lọc rối loạn nuốt được thực hiện bởi cácnhân viên y tế được đào tạo cho việc sàng lọc tại các đơn vị cấp cứu hoặc khoaphòng không phải đơn vị PHCN

+ Bước 2: Thực hiện các phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường đã đượcchuẩn hóa bởi chuyên viên ngôn ngữ tại các đơn vị PHCN

 Lượng giá can thiệp cận lâm sàng khác (VEEF, VFS): Nghiệm pháp chuyênsâu được thực hiện bởi các chuyên gia

Trong đó, phương pháp can thiệp can thiệp cận lâm sàng VFS được coi là tiêuchuẩn vàng trong chuẩn đoán rối loạn nuốt

1.2.3.1 Nghiệm pháp sàng lọc

Với những bằng chứng gần đây rằng việc xác định sớm tình trạng rối loạnnuốt thông qua việc sàng lọc và lượng giá rối loạn nuốt làm giảm tần suất mắc viêmphổi, thời gian nằm viện và chi phí tối thiểu ở bệnh nhân TBMMN, Guideline vềTBMMN được phát triển tại Canada, Mỹ, Úc và những nước khác, nhấn mạnh việcxác định sớm tình trạng rối loạn nuốt bởi các nghiệm pháp sàng lọc có giá trị [38],[39], [40] Nhưng Guideline khuyến nghị những nhân viên y tế được đào tạo nêntiến hành sàng lọc rối loạn nuốt sớm nhất có thể với những người bệnh TBMMNhay nghi ngờ TBMMN ngay khi họ tỉnh táo Những người bệnh được sàng lọc cótình trạng rối loạn nuốt không nên cho ăn bằng đường miệng và được gửi đến cácchuyên viên ngôn ngữ để thực hiện lượng giá lâm sàng trong vòng 24 giờ

Nghiệm pháp sàng lọc hay còn được gọi là phương pháp đánh giá lâm sàngtại giường rút gọn, được thực hiện để xác định nguy cơ rối loạn nuốt phương phápnày chỉ dựa vào sự có mặt của cá triệu chứng của rối loạn nuốt từ đó khẳng định cóhay không nguy cơ rối loạn nuốt.

Bảng 1.2: Một số phương pháp sàng lọc rối loạn nuốt tại giường

12 trong số 24 mục của thang điểmMASA được sử dụng, điểm tối đa là 100

Tần số rối loạnnuốt được xác địnhkhi sử dụng thangđiểm

(36,2%)

Độ nhạy: 87 &93%

Độ đặc hiệu: 86 &84%

Quan sát nuốt trực tiếp (dịch đặc, dịchlỏng, nước)

Thang điểm: 0 (nặng) – 20 (không rối loạnnuốt)

Thử nghiệm trên 80 bệnh nhân TBMMNcấp

Kết quả được so sánh với nội soi bằng ốngmêm

Xác định nguy cơhít phải dị vật

Nhóm 1 gồm 50bệnh nhân

Độ nhạy: 100%

Độ đặc hiệu: 50%Nhóm 2 gồm 30bệnh nhân

Độ nhạy: 100%

Độ đặc hiệu: 69%Martino và Cs

2009

Phương pháp

sàng lọc tại

311 bệnh nhân TBMMN (103 cấp, 208đang điều trị PHCN) được đưa vào nghiêncứu Phương pháp này được thiết kế đểxác định có rối loạn nuốt hay không

Tần số rối loạnnuốt được xác địnhbằng phương phápVFS là 39%

Các mục báo gồm:

Glassgow < 13, liệt mặt, đi động của lưỡi

và khẩu cái kém Nếu không có các yếu tốtrên thì tiến hành cho bệnh nhân uống 3 oznước Nếu không có biểu hiện rối loạnnuốt trong khi uống nước thì bệnh nhân sẽđược tiến hành sàng lọc

Thang điểm: Bình thường = 4/4 mục, rốiloạn ≥ 1/4 mục

Kết quả được so sánh với thang điểmlượng giá MASA thực hiện bởi chuyênviên ngôn ngữ

Tần số rối loạnnuốt được xác địnhkhi sử dụng thangđiểm

MASA: 29%Đánh giá nguy cơhít phải dị vật

Độ nhạy: 94%

Độ đặc hiệu:92,5%

1.2.3.2 Phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường

a Sơ lược về phương pháp giá lâm sàng tại giường

Lượng giá lâm sàng tại giường là tổng hợp các đánh giá chi tiết về tình trạngnuốt của bệnh nhân thông qua việc khai thác các thông tin bệnh sử, tiền sử, lượnggiá về vận động và cảm giác vùng miệng hầu, thử nghiệm với các đồ ăn và thứcuống khác nhau

Từ đó đưa ra các thông tin về các bất thường giải phẫu, sinh lý của phamiệng hầu và các giả thuyết về rối loạn nuốt tại pha thực quản Đây là nền tảng choviệc chuẩn đoán và lựa chọn phương pháp can thiệp, điều trị rối loạn nuốt thích hợp[39], [45]

Bảng 1.3: Điểm khác nhau giữa nghiên cứu phương pháp sàng lọc và

phương pháp lượng giá lâm sàng tại giương.

Điểm khác nhau Nghiệm pháp sàng lọc

Khai thác tiền sử bệnh

Quan sát triệu chứng cơ năng và khámthực thể (ý thưc, cảm giác vận độngcủa các cơ quan liên quan đến quátrình nuốt)

Thực hiện thử nghiệm ăn uống đểđánh giá các bất thường trong các giaiđoạn của quá trình nuốt

Người thực hiện Nhân viên y tế được

huấn luyện không phảichuyên viên ngôn ngữ

Chuyên viên ngôn ngữ

 Khả năng giao tiếp, nhận thức và hành vì

 Lượng giá vận động, cảm giác của các dây thần kinh sọ và các cơ quan thamgia trong quá trình nuốt

 Lượng giá với thức ăn: đánh giá các giai đoạn của quá trình nuốt

 Khuyến nghị cho các đánh giá khac

 Nhận định tổng quát và chẩn đoán

 Kế hoạch quản lý

1.2.3.3 Các phương pháp đánh giá can thiệp lâm sàng

a Chiếu điện quang có quay video (VFS – videofluoroscopy)

Được biết như là nghiệm pháp nuốt barit cải tiến VFS là tiêu chuẩn vàngkinh điển để đánh giá quá trình nuốt [46] Bệnh nhân đứng hoặc ngồi độ dốc 45o-

90o, uống barit được hòa vào nước hoặc cho vào thức ăn sau đó được chiếu điệnquang từ phía bên và phía trươc, các hình ảnh được ghi lại trên băng video [47]

VFS có lợi ích là quan sát và đánh giá được hình ảnh giải phẫu và các giaiđoạn của quá trình nuốt khi barit đi qua miệng – hầu – thực quản Nó có lợi thế là

có thể chiếu lại với tốc độ chậm Hít sặc xảy ra khi có hình ảnh barit đi vào đườngthở

Bất lợi của VFS là bệnh nhân phải chịu tia X, mặc dù liều thấp Quy trìnhphải được làm ở điều kiện lý tưởng, khó làm tại phòng bệnh và trong điều kiện cấpcứu nên không thể làm một cách phổ biến Tỷ trọng của barit khác với thức ăn nên

bệnh nhân có thể không sặc barit nhưng vẫn có nguy cơ sặc thức ăn khăc Đánh giákhông làm được ở những bệnh nhân không ngồi được [48].

Độ tin cậy ( K value) từ 0,4 -0,8 Tuy nhiên điều này còn liên quan đến trình

độ và kinh nghiệm của người đánh giá [49]

Hình 1.5: Rối loạn quá trình nuốt đánh giá bằng VFS

A Giai đoạn miệng; B Giai đoạn thanh quản; C Hít sặc vào khí quản.

b Nội soi ống mềm đánh giá nuốt (FEES-Fibre Endoscoppic Evaluation of Swallowing)

Được báo cáo lần đầu vào năm 1988 Dùng ống soi mềm đưa qua mũi quan sáthầu họng, thanh quản sau ăn hoặc uống thức ăn có màu

Ưu điểm: Rất an toàn, tỷ lệ chảy máu mũi là 1/1000 ca Làm được tại giường

Có thể đánh giá với nhiều loại thức ăn, đánh giá cả giải phẫu và cảm giác vung hầuhọng [50]

Nhược điểm: Đòi hỏi phương tiện, trình độ của người thực hiện Không quan sátđược giai đoạn miệng, không quan sát được viên thức ăn khi đi qua hầu họng do các

cơ vùng này co thắt khít khi nuốt So với VFS: Độ nhạy trên 0.88, độ đặc hiệu

0,5-0,92, giá trị dương tính của chẩn đoán là 0,69 – 0,88, giá trị âm tính của chẩn đoán

là 0,63-1,0[51]

Hình 1.6: Rối loạn quá trình nuốt đánh giá bằng FEES

A Chất lỏng chảy xuống trong giai đoạn chuẩn bị cho giai đoạn miệng

B Chất lỏng đã đổ đến rãnh dọc

C Chất lỏng tồn đọng trong xoang Lê

D Hít sặc trước khi nuốt, viên thức ăn vào thanh quản, rơi bên dưới thanh môn

E Hít sặc trong giai đoạn nuốt, tồn đọng chất lỏng dưới hạ thanh môn

F Tồn đọng chất lỏng lan tỏa khắp hầu, một số trong tiền đình thanh quản

c Đánh giá bằng bão hòa oxy mao mạch [52], [53].