NGHIÊN cứu một số đặc điểm GIẢI PHẪU BỆNH và HOÁ mô MIỄN DỊCH của u mô đệm dạ dày RUỘT NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG TIÊU HOÁ

Tại Việt Nam, việc chẩn đoán, điều trị GIST hầu như chỉ được thực hiện ở các bệnh viện tuyến Trung ương nơi có đủ phương tiện, kỹ thuật, hóa chất.Tuy nhiên, các nghiên cứu chuyên sâu về

HOÀNG THỊ THÚY LOAN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

BỆNH VÀ HOÁ MÔ MIỄN DỊCH CỦA U MÔ ĐỆM

DẠ DÀY-RUỘT NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG TIÊU HOÁ

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

HOÀNG THỊ THÚY LOAN

NGHI£N CøU MéT Sè §ÆC §IÓM GI¶I PHÉU BÖNH

Vµ HO¸ M¤ MIÔN DÞCH CñA U M¤ §ÖM D¹ DµY-RUéT

NGUY£N PH¸T §¦êNG TI£U HO¸

Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Thúy Hương

HÀ NỘI – 2018

thầy cô ở các bộ môn trong trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôitrong quá trình học cao học cũng như trong quá trình hoàn thành khóa luận tốtnghiệp này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cô TS Nguyễn Thúy Hương,người thầy trực tiếp hướng dẫn đã dành nhiều tâm sức, tận tình chỉ bảo và tạođiều kiện động viên giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Giải phẫu bệnh –Trường ĐH Y Hà nội đã dạy dỗ, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quátrình học tập cũng như quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, các anh/chị kĩ thuật viên Khoa Giảiphẫu bệnh - Bệnh viện K cơ sở Tân Triều đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quátrình học tập, thu thập số liệu nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô, các anh chị là cán bộ tại các bệnhviện : Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện ĐH Y Hànội, Bệnh viện K cơ sở Quán Sứ và cơ sở Tân Triều đã tạo mọi điều kiện trongquá trình học tập suốt hai năm học

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Giải phẫu bệnh –Trường ĐH Y Hà nội đã dạy dỗ, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quátrình học tập cũng như quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp

Cảm ơn bạn bè, đặc biệt các bạn cao học Giải phẫu bệnh 25 đã cùng tôi họctập, chia sẻ kiến thức cũng như những vui buồn trong cuộc sống,

Và cuối cùng không biết nói gì hơn, xin chia sẻ niềm vui này tới giađình, bố, mẹ, chồng, con, anh, chị, em của tôi, những người luôn ở bên độngviên, chia sẻ và luôn ủng hộ tôi trong mọi hoàn cảnh

Hà nội, tháng 9 năm 2018

Hoàng Thị Thúy Loan

Tôi là Hoàng Thị Thúy Loan, học viên lớp Cao học XXV – Trường Đạihọc Y Hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu bệnh, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Nguyễn Thúy Hương

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứuTôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, tháng 9 năm 2018

Người viết cam đoan

Hoàng Thị Thúy Loan

DOG1 Discovered On GIST 1

GIST Giải phẫu bệnh

HE Hematoxylin Eosin

HPF High-power field

HMMD Hóa mô miễn dịch

ICC Interstitial cells of Cajal

ICC-DMP Deep muscular plexus ICC-IM Intramuscular ICC

ICC-MY Myenteric ICC

ICC-MP Myenteric plexus ICC

ICCSEP Septal ICCs

ICC-SM Submucosa I

ICC-SMP Sumucosal plexus

MRI Magnetic resonance imaging

NIH National Insititute of Health

OM Ongitudinal muscle

PAS Periodic Acid Schiff

PDGFRA Platelet-derived growth factor receptor alpha polypeptide

PET/CT Positron Emission Tomography-Computed Tomography

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 : TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược về nguồn gốc và sinh bệnh học của GIST 3

1.1.1 Tế bào kẽ Cajal 3

1.1.2 Sinh bệnh học của GIST 5

1.2 Lịch sử và dịch tễ học của GIST 6

1.2.1 Lịch sử bệnh 6

1.2.2 Dịch tễ học 7

1.3 Các phương pháp chẩn đoán GIST 8

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng 8

1.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 9

1.4 Giai đoạn lâm sàng của GIST 15

1.5 Các dấu ấn miễn dịch ứng dụng trong chẩn đoán GIST 16

1.5.1 Dấu ấn CD117 17

1.5.2 Dấu ấn DOG1 18

1.5.3 Dấu ấn Desmin 19

1.5.4 Dấu ấn Ki67 20

1.5.6 Các dấu ấn khác 20

1.6 Các phương pháp điều trị GIST 21

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 25

2.4 Xử lý số liệu 27

2.5 Hạn chế sai số của nghiên cứu 27

2.6 Đạo đức nghiên cứu 28

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Một số đặc điểm về giải phẫu bệnh của GIST 29

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính của bệnh nhân 29

3.1.2 Phân bố GIST theo vị trí 30

3.1.3 Phân bố kích thước 31

3.1.4 Số lượng u 32

3.1.5 Đặc điểm xâm lấn của u 32

3.1.6 Đặc điểm hoại tử 33

3.1.7 Phân bố típ mô bệnh học 33

3.1.8 Chỉ nhân chia 35

3.1.9 Phân loại mô học típ tế bào hình thoi ở dạ dày 35

3.1.10 Đặc điểm nguy cơ lâm sàng theo NIH 2001 36

3.2 Đặc điểm hóa mô miễn dịch 36

3.2.1 Biểu hiện bộc lộ CD117 trên tế bào u 36

3.2.2 Biểu hiện bộc lộ của DOG1 38

3.2.3 Biểu hiện bộc lộ Desmin và S100 39

3.2.4 Bộc lộ Ki67 với tế bào u 40

3.2.5 Bộc lộ các dấu ấn theo típ MBH 42

3.3 Mối tương quan giữa các yếu tố tiên lượng 43

3.3.1 Mối tương quan giữa đặc điểm xâm lấn và kích thước u 43 3.3.2 Mối tương quan giữa chỉ số nhân chia với đặc điểm xâm lấn,kích thước

3.3.4.Mối tương quan giữa Ki67 với chỉ số nhân chia, tính chất xâm lấn, hoại tử u, típ MBH, kích thước u 47

Chương 4 : BÀN LUẬN 50

4.1 Một số đặc điểm chung 50

4.1.1 Tuổi 50

4.1.2 Giới tính 52

4.2 Đặc điểm đại thể 52

4.2.1 Vị trí u 52

4.2.2 Kích thước khối u 53

4.2.3 Số lượng u 55

4.2.4 Đặc điểm xâm lấn 55

4.2.5 Đặc điểm hoại tử 56

4.2.6 Các típ MBH của GIST 57

4.2.7 Chỉ số nhân chia 59

4.2.8 Nguy cơ ác tính 59

4.3 Sự bộc lộ các dấu ấn hóa mô miễn dịch 60

4.3.1 Dấu ấn CD117 60

4.3.2 Dấu ấn DOG1 62

4.3.3 Dấu ấn Desmin 62

4.3.4 Dấu ấn S100 63

4.3.5 Dấu ấn Ki67 64

4.4 Mối tương quan giữa các yếu tố tiên lượng bệnh 65

4.4.1 Mối tương quan giữa kích thước u với đặc điểm xâm lấn 65 4.4.2 Mối tương quan giữa chỉ số nhân chia với đặc điểm xâm lấn, kích

MBH ( TH) 664.4.4 Mối tương quan giữa Ki67 với chỉ số nhân chia, đặc điểm xâm lấn,hoại tử u, típ mô bệnh học, kích thước u 67

KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ GIST theo NIH .14

Bảng 1.2 Mức độ ác tính GIST típ tế bào hình thoi ở dạ dày 15

Bảng 1.3 Phân loại giai đoạn và nhóm nguy cơ của GIST dạ dày và ngoài dạ dày theo UICC lần thứ 7, 2010 .16

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ GIST theo NIH 25

Bảng 2.2 Mức độ ác tính GIST típ tế bào hình thoi ở dạ dày 25

Bảng 3.1 Tính chất xâm lấn và di căn của u 32

Bảng 3.2 Tính chất hoại tử khối u 33

Bảng 3.3 Chỉ số nhân chia 35

Bảng 3.4 Phân loại mô học của GIST dạ dày típ tế bào hình thoi 35

Bảng 3.5 Mức độ nguy cơ theo NIH 36

Bảng 3.6 Phân bố bộc lộ Desmin và S100 39

Bảng 3.7 Bộc lộ dấu ấn theo Típ MBH 42

Bảng 3.8 Mối tương quan giữa đặc điểm xâm lấn và kích thước 43

Bảng 3.9 Mối tương quan giữa chỉ số nhân chia với đặc điểm xâm lấn .44

Bảng 3.10 Mối tương quan giữa chỉ số nhân chia và kích thước 45

Bảng 3.11 Mối tương quan giữa nguy cơ ác tính với tính chất xâm lấn, hoại tử, típ MBH 46

Bảng 3.12 Mối tương quan giữa Ki67 với chỉ số nhân chia 47

Bảng 3.13 Tỉ lệ bộc lộ Ki67 và mối liên quan với típ MBH 47

Bảng 3.14 Mối tương quan giữa Ki67 với đặc điểm xâm lấn 48

Bảng 3.15 Mối tương quan giữa Ki67 với hoại tử u 49

Bảng 3.16 Mối tương quan giữa Ki67 với kích thước u 49

Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình với các nghên cứu khác 51

Bảng 4.2 Bảng so sánh với nghiên cứu khác về giới 52

Bảng 4.5 So sánh tính chất xâm lấn của nghiên cứu so với các tác giả khác .56

Bảng 4.6 So sánh các típ MBH với các nghiên cứu khác 57

Bảng 4.7 So sánh chỉ số nhân chia với các nghiên cứu khác 59

Bảng 4.8 So sánh nguy cơ ác tính với các nghiên cứu khác 60

Bảng 4.9 So sánh tỉ lệ bộc lộ CD117 với các nghiên cứu khác 61

Bảng 4.10 So sánh tỉ lệ bộc lộ Ki67 so với các nghiên cứu khác 64

Bảng 4.11 So sánh tương quan nguy cơ ác tính với hoại tử u nhiều 66

Hình 1.1 Sơ đồ sắp xếp các loại ICC của đường tiêu hoá; a, ICC ở dạ dày;

b, ICC ở ruột non; c, ICC ở đại tràng .4

Hình 1.2 Sơ đồ cấu trúc của các thụ thể KIT và PDGFRA cùng với tỷ lệ các đột biến được xác định trong mỗi exon 6

Hình 1.3 Hình ảnh MBH của GIST típ tế bào hình thoi 11

Hình 1.4 Hình ảnh mô bệnh học của GIST dạ dày típ tế bào dạng BM 12

Hình 1.5 Hình ảnh GIST típ hỗn hợp với các tế bào dạng BM kém biệt hoá 13 Hình 1.6 Hình ảnh GIST típ tế bào thoi bộc lộ mạnh và lan toả với bào tương tế bào khi nhuộm CD 117 18

Hình 1.7 Hình ảnh GIST típ tế bào thoi bộc lộ mạnh và lan toả với DOG1 ở bào tương tế bào 19

Hình 3.1 Hình ảnh đại thể của GIST dạ dày 30

Hình 3.2 Hình ảnh mô bệnh học típ tế bào hình thoi He x 400 34

Hình 3.3 Hình ảnh mô bệnh học típ tế bào biểu mô HE x 400 34

Hình 3.4 Hình ảnh mô bệnh học típ hỗn hợp HE x 200 mã GPB K3-17-81893 35

Hình 3.5 Nhuộm HMMD với CD117 dương tính 3(+) HE x 200 37

Hình 3.6 Nhuộm HMMD với CD117 dương tính 2(+) HE x 200 37

Hình 3.7 Hình ảnh nhuộm HMMD DOG1 dương tính 3(+) HE x 200 38

Hình 3.8 Hình ảnh nhuộm HMMD Desmin (- ) HE x 200 39

Hình 3.9 Hình ảnh nhuộm HMMD với S100(-) HE x 200 40

Hình 3.10 Hình ảnh nhuộm hóa mô miễn dịch với Ki67 ≥10% HE x 400 .41 Hình 3.11 Nhuộm hóa mô miễn dịch với Ki67 <10% HE x 200 mã GPB K3-16-56645 41

Biểu đồ 3.1 Phân bố GIST theo độ tuổi và giới 29

Biểu đồ 3.2 Phân bố của GIST theo vị trí 30

Biểu đồ 3.3 Phân bố kích thước u 31

Biểu đồ 3.4 Số lượng u 32

Biểu đồ 3.5 Phân bố típ mô bệnh học 33

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm bộc lộ của CD117 36

Biểu đồ 3.7 Bộc lộ DOG1 với tế bào u 38

Biểu đồ 3.8 Bộc lộ Ki67 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

U mô đệm dạ dày-ruột (Gastrointestinal stroma tumor-GIST) là u hiếmgặp, chiếm dưới 1% các tổn thương nguyên phát tại đường tiêu hóa Tuynhiên, đây là loại u trung mô phổ biến nhất; chiếm tới 80% các u trung môđường tiêu hóa Trong đó, khoảng 1-3% là u ác tính [1], [2]

GIST có thể gặp ở hầu hết các vị trí trong đường tiêu hóa, phổ biến nhất

là tại dạ dày và ruột non, ít gặp ở thực quản, hiếm gặp ngoài đường tiêu hóa [3], [4]

GIST có 3 típ mô học chính, gặp nhiều nhất là típ tế bào hình thoi, típdạng biểu mô (BM) và típ hỗn hợp tế bào hình thoi-dạng BM Hầu hết GISTđều có tiềm năng ác tính, tỉ lệ tái phát cao sau điều trị phẫu thuật [2], [5], [6].Trước đây, việc chẩn đoán GIST gặp nhiều khó khăn do dễ nhầm lẫn vớicác khối u trung mô khác của đường tiêu hóa Tuy nhiên, cùng với sự tiến bộcủa khoa học kỹ thuật ứng dụng trong chẩn đoán giải phẫu bệnh (GPB); đặcbiệt là phương pháp hóa mô miễn dịch (HMMD) với những dấu ấn đặc hiệu

và công nghệ sinh học phân tử xác định gen đột biến, thì việc chẩn đoán ngàycàng chính xác

Tại Việt Nam, việc chẩn đoán, điều trị GIST hầu như chỉ được thực hiện

ở các bệnh viện tuyến Trung ương nơi có đủ phương tiện, kỹ thuật, hóa chất.Tuy nhiên, các nghiên cứu chuyên sâu về GIST chưa được thực hiện đầy đủ;đặc biệt, việc xét nghiệm đột biến gen để chẩn đoán GIST rất tốn kém và chỉtiến hành được ở một số cơ sở nhất định với chi phí đắt đỏ Nhận thấy việcchẩn đoán típ mô học cũng như phân loại nguy cơ chính xác có thể thực hiệnđược ở các tuyến cơ sở dựa trên các tiêu bản nhuộm Hematoxylin-Eosin (HE)

và nhuộm các dấu ấn miễn dịch đặc hiệu với giá thành rẻ hơn Do đó, chẩnđoán chính xác GIST sẽ đưa đến điều trị hiệu quả, giảm tỉ lệ tái phát, giảm tỉ

lệ tử vong và tăng thời gian sống thêm Ở Việt Nam, gần đây đã có công trìnhnghiên cứu để chẩn đoán và tiên lượng về GIST như Nguyễn Văn Mão tạibệnh viện Việt Đức Luận văn Tiến sĩ của Ngô Quốc Đạt về đặc điểm giảiphẫu bệnh và HMMD có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng u mô đệmđường tiêu hóa tại Thành Phố Hồ Chí Minh Ngoài ra, có rất nhiều báo cáokhoa học của các tác giả khác tại Hà Nội, Đà Nẵng, TP Hồ Chí Minh Tuynhiên, cón có ít nghiên cứu sử dụng Ki67 trong việc phân độ mô học và tiênlượng trong GIST Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về GIST với đề tài:

“Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu bệnh và hoá mô miễn dịch của u

mô đệm dạ dày-ruột nguyên phát đường tiêu hoá”, nhằm hai mục đích:

1 Mô tả một số đặc điểm giải phẫu bệnh của GIST nguyên phát đường tiêu hóa theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 2010.

2 Xác định tỉ lệ bộc lộ một số dấu ấn: CD117, DOG1, Desmin, S100, Ki67 trong chẩn đoán GIST và đối chiếu KI67 với một số đặc điểm giải phẫu bệnh và lâm sàng

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về nguồn gốc và sinh bệnh học của GIST

1.1.1 Tế bào kẽ Cajal

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh GIST có nguồn gốc từ tế bào kẽ Cajal(Interstitial cells of Cajal-ICC), là tế bào điều hòa nhịp của ruột Tế bào Cajalđược tìm thấy dọc khắp đường tiêu hóa, từ thực quản đến cơ thắt trong củahậu môn Mạng lưới ICC được phân bố rộng khắp trong lớp dưới niêm mạc(submucosa; ICC-SM), trong lớp cơ (intramuscular; ICC-IM, deep muscularplexus; ICC-DMP) và giữa 2 lớp cơ (myenteric; ICC-MY) Tuy nhiên, sựphân bố cũng như hình thái học của tế bào này khác nhau tùy thuộc vị trí giảiphẫu và chức năng từng vùng [4], [7]

Thực quản có rất ít ICC kết hợp với đám rối thần kinh cơ, hầu hết là cácICC-IM phân tán xen lẫn cơ tròn và cơ dọc; đôi khi tìm thấy giữa đám cơ vân.Động tác nuốt được chỉ huy và đáp ứng một cách hệ thống nhờ trung tâm nuốtcủa hệ thần kinh trung ương [3]

Dạ dày là nơi duy nhất có sự phân bố ICC khác nhau ở vị trí đầu vàcuối của dạ dày ICC-IM phân bố dày đặc tại lớp cơ vòng và cơ dọc ở vùngthân vị, đáy vị và ranh giới với BM thực quản ICC-MY không tồn tại xungquanh các đám rối thần kinh cơ ở những vị trí này, nhưng gặp nhiều ở vùnghang môn vị Ngược lại vùng hang môn vị có rất ít ICC-IM Dọc theo chu vicủa vùng hang vị thấy các ICC-MY có mặt hầu hết tại đường cong lớn hơn là

ở đường cong nhỏ ICC-SM tìm thấy ở ranh giới giữa hạ niêm mạc và lớp cơvòng của môn vị dạ dày Những tế bào này có các nhánh bào tương nối vớinhau tạo mạng lưới lỏng lẻo hơn so với tế bào kẽ ở tế bào cơ gần đó ICC-IMgồm 2 loại là ICC trong cơ vòng (circular muscle; ICC-CM) và trong cơ dọc

(longitudinal muscle; ICC-LM) ICC-CM là các tế bào có hình thoi phân bốdọc theo các bó thần kinh, đôi khi thấy trong mô liên kết ICC-IM được cho là

có liên quan đến sự tạo và lan truyền nhu động chậm trong dạ dày [3]

ICC-LM cũng là tế bào hình thoi giống ICC-CM nhưng số lượng ít hơn ICC-MY

là tế bào đa cực có 3-5 nhánh bào tương, tạo nên mạng lưới khá lỏng lẻo baoquanh đám rối thần kinh Dạ dày không có ICC-DMP [8], [9]

Hình 1.1 Sơ đồ sắp xếp các loại ICC của đường tiêu hoá; a, ICC ở dạ dày; b,

ICC ở ruột non; c, ICC ở đại tràng [10].

Ruột non có 4 típ; ICC-MY giống như ở dạ dày nhưng tạo mạng lưới dàyđặc và chắc chắn hơn ICC-CM của ruột non thường tạo các nhánh bào tươngthứ phát và phân bố thưa thớt, kết hợp với các bó thần kinh dày, không tạomạng lưới riêng [11] ICC- LM tương tự như của dạ dày ICC-DMP liên kếtchặt chẽ với các bó thần kinh của đám rối thần kinh cơ sâu, kéo dài theo haichiều giữa lớp cơ mỏng ở trong và lớp cơ dày ở ngoài, ngay dưới lớp cơ.Chúng là những tế bào đa cực nhưng tác động chỉ theo hướng nhất định dọctheo chu vi và phụ thuộc vào mối liên hệ với các bó sợi thần kinh và sợi cơtrơn [12], [13]

Ở đại tràng, các ICC bao gồm ICC-MY, ICC- IM và ICC- SM tương tựnhư ở dạ dày [10], [11]

1.1.2 Sinh bệnh học của GIST

Đột biến xảy ra ở hai thụ thể của tyrosin kinase: gen KIT và PDGFRA

(platelet-derived growth factor receptor alpha polypeptide-PDGFRA) có liên

quan đến GIST và xảy ra sớm trong quá trình sinh bệnh học của khối u

Khoảng 80% các u GIST có đột biến tiền gen gây ung thư KIT [14],[15] Gen này nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 4 (4q11-q12), mã hóaprotein thuộc họ thụ thể tyrosin kinase; nó kích hoạt sự nhân lên, biệt hóa vàtồn tại của tế bào Các đột biến trong các exon khác nhau trong gen gây ra sựthay đổi hình dạng ở các phần khác nhau của thụ thể KIT [16], [17]

Đột biến ở exon 11 là loại hay gặp nhất trong GIST, được tìm thấy trongkhoảng 60% trường hợp Các đột biến trong exon 11 nói chung đáp ứng vớiđiều trị bằng Imatinib tốt hơn đột biến ở các exon khác Đột biến exon 9 làđột biến phổ biến thứ hai sau exon 11; gặp khoảng 10% các TH Ở nhữngbệnh nhân (BN) có đột biến exon 9, thường gặp ở GIST tại ruột non hoặc đạitràng (chiếm khoảng 98% các trường hợp đột biến exon 9) Thực tế, khoảng2/3 TH GIST xảy ra ở ruột non hoặc đại tràng có đột biến KIT ở exon 11 vàkhoảng 25% có đột biến ở exon 9 GIST với đột biến ở exon 9 có tỷ lệ đápứng thấp hơn với Imatinib liều chuẩn khi so với đột biến exon 11 GIST cóđột biến loại này có phản ứng khá tốt với Sunitinib Đột biến ở exon 13 vàexon 17 khá hiếm gặp, chỉ khoảng 1-2% [15]

Đột biến gen PDGFRA được phát hiện năm 2003, khá muộn so với độtbiến gen KIT Khoảng 5-7% các trường hợp GIST có đột biến này [12] Gennằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 4 kích hoạt đột biến không xuấthiện ở khối u khác Đó là một loại protein thụ thể tyrosin kinase típ 3, khixảy ra đột biến cũng giống như KIT sẽ làm cho tế bào nhân lên mất kiểmsoát và sinh ra khối u Vị trí đột biến thường gặp là ở exon 12,14,18, nhiềunhất ở vị trí exon 18; chiếm tới 80% số ca có đột biến gen PDGFRA [18].Khoảng 1/3 các BN có đột biến PDGFRA có thể vẫn đáp ứng với imatinibvà/hoặc sunitinib, nhưng đến 2/3 các TH không đáp ứng với những thuốcnày [19]

Hình 1.2 Sơ đồ cấu trúc của các thụ thể KIT và PDGFRA cùng với tỷ lệ các

đột biến được xác định trong mỗi exon [16].

Cơ chế : khi các gen này đột biến sẽ gây bất thường thụ thể tyrosin kinase,

hoạt hóa liên tục các tyrosin kinase típ 3 và truyền tín hiệu vào trong nhân tếbào; làm tế bào mất kiểm soát, nhân lên liên tục và không đi vào con đườngchết theo chương trình [20], [21]

1.2 Lịch sử và dịch tễ học của GIST

1.2.1 Lịch sử bệnh

Hầu hết GIST là u tế bào hình thoi, trước đây được phân loại như là các

u cơ trơn lành tính hoặc ác tính của dạ dày-ruột Sau khi có HMMD, Mazuz

và Clark đã đặt ra thuật ngữ GIST vào những năm 1980 Tuy nhiên, tên GISTchỉ được sử dụng rộng rãi từ năm 1990 sau khi tế bào kẽ Cajal được nghiêncứu và mô tả chi tiết cùng với sự phát hiện ra đột biến KIT [22]

Năm 1996, Rosai đã phân loại những khối u trung mô đường tiêu hoá,bao gồm các típ cơ trơn, típ thần kinh, típ phối hợp, típ không phải cơ trơnhoặc thần kinh GIST được định nghĩa một cách tổng quát là khối u âm tínhvới dấu ấn thần kinh và dấu ấn cơ trơn [23]

Năm 1998, Hirota đã chứng minh đột biến của tiền gen ung thư KIT liênquan đến thụ thể tyrosin kinase typ 3 KIT ở GIST; sau đó nhuộm HMMD đãphát hiện sự bộc lộ CD117 có ở hầu hết các GIST [14].

Hiện tại, có hai định nghĩa về GIST được sử dụng phụ thuộc vào các nhàbệnh học; phân loại theo nghĩa rộng của Rosai như trên hoặc theo nghĩa hẹpcủa TCYTTG và Miettien Theo phân loại này, GIST được định nghĩa là khối

u trung mô tiên phát phổ biến tại đường tiêu hoá, có đặc điểm lâm sàng từlành tính đến ác tính; thường dương tính với CD117, kiểu hình di truyềntương tự tế bào kẽ Cajal và hầu hết kích hoạt đột biến gen KIT và PDGFRA [6], [17]

1.2.2 Dịch tễ học

GIST là loại u trung mô phổ biến nhất của đường tiêu hóa, tỉ lệ mắc tăngđáng kể trong 30 năm qua [1], [2] Các nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ mắc khôngđồng đều giữa các châu lục và quốc gia và tỷ lệ chính xác của GIST trên thếgiới là khó xác định: Iceland là 11/1 triệu dân/năm; Thụy Điển 14,5/1triệudân/ năm; 14,2 ở miền Bắc Ý; 13,7 ở Đài Loan; 12,7 ở Hà Lan và 6,5 ở Na

Uy, Châu Âu 10 ca/1triệu dân; Mỹ có 5000 ca phát hiện mới hàng năm từ

2001 Do đó, tỷ lệ mắc tổng thể của GIST dao động từ 6,5 đến 14,5 triệungười mỗi năm Nói chung, ít thông tin về tỷ lệ GIST có sẵn Người ta tinrằng tỷ lệ GIST trên thực tế cao hơn, do nhiều BN sống với căn bệnh này

trong nhiều năm không triệu chứng hoặc GIST kích thước nhỏ chỉ được phát hiện tình cờ khi khám nghiệm tử thi hoặc khi cắt dạ dày được thực hiện do

các nguyên nhân khác [24], [25]

Yếu tố chủng tộc: có tài liệu báo cáo tỉ lệ mắc GIST ở người da đen caohơn ở người da trắng và da vàng [25], [26]

Giới tính: hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy tỉ lệ mắc bệnh ở nam và

nữ ngang nhau [27], [28] Tuy nhiên, có một vài tài liệu thấy tỉ lệ nam mắcnhiều hơn nữ giới [29] Ngược lại, tỉ lệ nữ mắc nhiều hơn nam [30]

Độ tuổi gặp ở tất cả các lứa tuổi, gặp nhiều nhất là 55-65 tuổi Tuổitrung bình là 60 tuổi [31] Ít gặp ở những BN dưới 40 tuổi, nhưng đã cótrường hợp thanh niên và trẻ em mắc bệnh được báo cáo [32], [33].

Vị trí: khoảng hơn 80% trường hợp GIST nằm trong đường tiêu hóa;cao nhất là ở dạ dày, chiếm tới 50-70% ; 20-30% ở ruột non, 5-10% ở đại trựctràng, 1-5% ở thực quản GIST ngoài đường tiêu hóa rất hiếm gặp; như ở tụychiếm <5% trên tổng số GIST; ở mạc treo, mạc nối và sau phúc mạc chiếm 5-10% [31], [34]

Kích thước: các u tại dạ dày đã được báo cáo có kích thước thay đổi từvài mm đến trên 40 cm, kích thước trung bình là 6 cm trong loạt các báo cáolớn nhất Rõ ràng, kích thước khối u là một trong những yếu tố góp phần vàocác triệu chứng lâm sàng và tiên lượng [33], [35]

1.3 Các phương pháp chẩn đoán GIST

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng

Với các khối u nhỏ, hầu hết BN không có triệu chứng lâm sàng, thườngchỉ phát hiện tình cờ hoặc khám nghiệm tử thi [35] Hầu hết GIST không cótriệu chứng cho đến khi có kích thước lớn Các triệu chứng khác nhau tùytheo vị trí và kích thước Các triệu chứng của GIST thường là các triệu chứngkhông đặc hiệu bao gồm đau bụng, mệt mỏi, khó tiêu, buồn nôn, biếng ăn, sụtcân, sốt và tắc ruột BN có thể xuất hiện với viêm dạ dày ruột mạn tính hoặcchảy máu đường tiêu hóa mạn tính do loét niêm mạc hoặc vỡ khối u gây chảymáu trong ổ bụng đe dọa tính mạng Một số BN kích thước u lớn có thể tự sờthấy Khoảng 50% GIST di căn ở thời điểm chẩn đoán bệnh Vị trí di cănnhiều nhất gan và màng bụng, di căn hạch bạch huyết không phổ biến; di cănđến phổi và xương hiếm gặp nhưng cũng đã được báo cáo Di căn thường xảy

ra 10-15 năm sau phẫu thuật ban đầu [36], [37]

1.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

1.3.2.1 Nội soi tiêu hóa

Đa số các trường hợp mắc GIST không có triệu chứng nên việc chẩnđoán được phát hiện nhờ chẩn đoán hình ảnh và nội soi đường tiêu hóa Nộisoi đường tiêu hóa giúp phát hiện khối u ở thành dạ dày, thực quản và đạitràng Nội soi dạ dày-thực quản hầu hết thấy lớp BM trơn nhẵn, nguyên vẹn.Nhiều trường hợp thấy khối u đẩy lồi niêm mạc, lớp BM xung huyết hoặc loéttrợt điển hình của khối u dưới niêm mạc [38]

1.3.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

Cắt lớp vi tính (Computed tomography-CT) thường được lựa chọn đểchẩn đoán GIST [39], [40] Các khối u trên CT có những đặc điểm đặc trưng:kích thước thường lớn hơn 10cm, lắng đọng canxi, bờ bất thường, khôngđồng nhất, chia thuỳ, loét, xâm nhập lớp mỡ xung quanh Các u ở ngoàithành ruột thường liên quan đến di căn [41], [42] Chụp CT với thuốc cảnquang hiệu quả tốt hơn do bộc lộ rõ các lớp thành ruột và đánh giá được sựxâm lấn ra mô đệm xung quanh [40]

Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging- MRI) đánh giákhối u tốt hơn CT, đặc biệt là đối với các GIST ở trực tràng và GIST dicăn gan [43]

Ngoài ra, siêu âm nội soi cũng đóng một vai trò quan trọng trong việcchẩn đoán của GIST với độ nhạy 92% và độ đặc hiệu lên tới 100 % Hình ảnhsiêu âm nội soi cho thấy GIST thường là khối hình bầu dục, giảm âm, pháttriển từ trên lớp cơ và dưới niêm mạc Những hình ảnh gợi ý ác tính qua nộisoi siêu âm; kích thước u lớn hơn 4cm, bờ không đều, xuất hiện nang trongkhối Nói chung, tỉ lệ ác tính của các khối u bên ngoài phổ biến hơn các khối

u trong thành ruột [44], [45]

PET/CT (Positron Emission Tomography-Computed Tomography-PET/CT) được sử dụng trong giai đoạn đầu hay để theo dõi tiến triển của bệnh; cóthể chỉ định chụp trước khi điều trị để so sánh hiệu quả PET xác định GIST

di căn gan tốt hơn CT khi tổn thương không rõ ràng PET cũng hiệu quả hơn

CT trong đánh giá giai đoạn, sự đáp ứng điều trị, theo dõi tái phát và di căn;cũng như đánh giá tiềm năng ác tính Với GIST, PET có độ nhạy 86-100% vàthường được sử dụng khi không biết vị trí khối u tiên phát hoặc khi chụp CTnghi ngờ [46], [47]

1.3.2.2 Chẩn đoán giải phẫu bệnh

a Đại thể

Các u thường ở dưới niêm mạc, trong lớp cơ hoặc dưới thanh mạc, ranhgiới rõ và không có vỏ Mật độ u thay đổi và cũng thể hiện phần nào tínhchất lành, ác tính của u Mật độ chắc ở các u nhỏ lành tính, mật độ mềm,

bở ở các u ác tính Diện cắt u thường không đồng nhất Màu sắc u thay đổi

từ màu xám đến nâu đỏ, có thể có vùng xuất huyết, hoại tử, thoái hóa nang.Lớp niêm mạc phía trên u thường bị loét Khối u có thể dạng polyp có xơhóa ở trung tâm [48]

b Vi thể

Mô bệnh học được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán các u nóichung cũng như trong chẩn đoán GIST Với các u này, hầu hết việc chẩn đoánđược thực hiện sau phẫu thuật dựa trên các kỹ thuật nhuộm thường quy: HE,Periodic Acid Schiff (PAS) với độ chính xác lên đến trên 95%

Các típ mô học thường gặp của GIST gồm có 3 loại chính: típ tế bàohình thoi, típ tế bào dạng BM và típ hỗn hợp tế bào hình thoi-dạng BM [31],[49] U tế bào hình thoi và dạng BM thường được đề cập cùng nhau vì chúngthường xuất hiện trên cùng một u Khoảng 70-86% số u ưu thế tế bào hìnhthoi, 5-10% dạng BM, còn lại là dạng hỗn hợp

Típ tế bào hình thoi: gồm những tế bào sắp xếp thành bó ngắn, dạngxoáy khu trú, kiểu xương cá chích hoặc hình rào-hình dậu, viền tế bào không

rõ ràng; nhân tế bào điển hình có hai đầu tù hoặc giống điếu xì gà, có thể dài

và nhọn, chất nhiễm sắc mịn và không nhìn rõ hạt nhân; bào tương ưa toanhoặc bắt hai màu U ở ruột có xu hướng giàu tế bào hơn ở dạ dày Mô đệm cócác ổ chất nhầy, kính hóa hoặc dạng xương nhưng hiếm và thường gặp ở ulớn [50] Đa hình thái nhân không phải là đặc điểm thường gặp của GIST, tỉ

lệ nhân chia bất thường không nhiều như các loại u khác Vì vậy, khi xácđịnh mức độ ác tính cần kiểm tra kĩ việc u xâm lấn lớp niêm mạc và các cơquan lân cận, đếm số nhân chia bất thường, xâm nhập mạch, tạo đường viềnquanh mạch…Từ đó, xác định được nguy cơ và đánh giá giai đoạn tốt hơn.Miettinen đã chia típ hình thoi thành 4 dưới típ: típ xơ, típ xếp hàng dậu vàtạo không bào, típ giàu tế bào và típ sacôm [51]

Hình 1.3 Hình ảnh MBH của GIST típ tế bào hình thoi (HE x400) [50]

Típ tế bào dạng BM: hầu hết ở vùng đáy dạ dày, phổ biến nhất là vùnghang vị Đặc trưng bởi các tế bào hình tròn, ranh giới tế bào rõ, bào tươngkhá rộng bắt màu kiềm nhẹ; chúng thường sắp xếp thành từng ổ hoặc dải hơn

là thành từng chùm tạo cấu trúc thùy, đôi khi tạo cấu trúc quanh mạch Môđệm kính hóa hoặc thoái hóa nhầy GIST dạng BM lành tính có kích thước tếbào lớn hơn u ác tính Chúng có thể có nhân đa hình thái với đặc trưng: nhân

quái, kích thước lớn, tăng sắc và bào tương có hốc sáng, hoặc có dạng cơ vân.Các dưới típ: típ xơ, típ giàu tế bào, típ dạng sacom; không có hoạt động phânbào đến hoạt động phân bào cao Tuy nhiên, các GIST dạng BM với nhânchia không điển hình mà ngay cả đa hình thái đôi khi vẫn là u lành tính GISTtíp tế bào dạng biểu mô ác tính có tế bào nhỏ hơn, không có hốc sáng trongbào tương; nhân tế bào đơn dạng, tập trung thành đám tạo cấu trúc tổ ong,những tế bào này tạo nang thì khả năng di căn cao hơn [51].

Hình 1.4 Hình ảnh mô bệnh học của GIST dạ dày típ tế bào dạng BM

(HE x 400) [50]

Típ hỗn hợp hình thoi-dạng BM: chiếm dưới 5 % GIST, thành phần gồm

hai loại tế bào có tính chất kể trên [31], [49]

Hình 1.5 Hình ảnh GIST típ hỗn hợp với các tế bào dạng BM kém biệt hoá

 Ở dạ dày, GIST có hình thái đa dạng, hầu hết là tế bào hình thoi,dạng BM chiếm tỉ lệ thấp; nhân đa hình thái không phổ biến, thường ở dạng

BM Có thể gặp một dạng đặc biệt của tế bào hình thoi là típ xơ cứng với đặcđiểm: khối u nhỏ, lắng đọng canxi, các tế bào sắp xếp chủ yếu theo hình hàngdậu, có thể lan toả giống sacom với nhân bất thường và nhiều nhân chia.GIST dạ dày dạng BM giàu tế bào, có thể gặp hình ảnh giả nhú hoặc dạngsarcom

 GIST ruột non chủ yếu là típ tế bào hình thoi với các tế bào có nhânhình thoi hoặc hình trứng, xếp hàng rào-hàng dậu, bào tương không rõ nhưGIST ở dạ dày; mạch máu hyalin hoặc huyết khối giống u vỏ bao thần kinh.Nếu tế bào u có dạng BM thì tỉ lệ nhân chia cao, nguy cơ là ác tính

GIST ở đại tràng ngoài những đặc điểm chung như trên còn cóthêm đặc điểm sợi collagen ngoài GIST trực tràng thường chỉ gặp típ tếbào hình thoi.

1.3.2.3 Phân loại độ mô học và nguy cơ lâm sàng trong GIST

Giống như các khối u khác, các tiêu chuẩn về: kích thước u, hoạt độngphân bào, sự tăng sinh tế bào, hoại tử, chảy máu và tình trạng vỡ khối u… cóliên quan mật thiết tới tiên lượng và đánh giá mức độ ác tính của khối u Đốivới GIST, đánh giá hoạt động phân bào và kích thước u là hai yếu tố quantrọng đã được nghiên cứu nhiều năm [33]

Học viện quốc gia về sức khoẻ của Mỹ (National Insititute of NIH) đã đưa ra tiêu chuẩn đánh giá mức độ nguy cơ cho GIST vào năm 2001với sự cộng tác của Fletcher và cộng sự Phân loại này sử dụng hai tiêu chí làkích thước u và chỉ số phân bào (bảng 1.1) Từ đó, chia GIST thành 4 loại:nguy cơ rất thấp, thấp, trung bình và nguy cơ cao

Health-Bảng 1.1 Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ GIST theo NIH [49]

Nguy cơ Kích thước u (cm) Chỉ số phân bào/50 HPF

Nguy cơ rất thấp < 2 < 5

Nguy cơ thấp 2-5 < 5

Nguy cơ trung bình < 5 6-10

5-10 < 5Nguy cơ cao

> 5 >5

>10 Chỉ số nhân chia bất kìKích thước bất kì >10

Ghi chú: HPF (high-power field)

Các tiêu chuẩn của NIH rõ ràng, có giá trị và dễ áp dụng, mặc dù trong

hệ thống phân loại này không xác định vị trí khối u là một trong những giúpyếu tố tiên lượng GIST

Bảng 1.2 Mức độ ác tính GIST típ tế bào hình thoi ở dạ dày [52]

Mức độ Nhân không điển hình Chỉ số nhân chia

Lành Không 0-2 nhân chia/30 HPF

Giáp biên Không 3-4 nhân chia/30 HPF

Có 2-3 nhân chia/30 HPF

Ác tính Không  4 nhân chia/ 30 HPF

Có  3 nhân chia/ 30 HPF

1.4 Giai đoạn lâm sàng của GIST

Hiện nay, giai đoạn của GIST trên lâm sàng được áp dụng theo phânloại của Hiệp hội phòng chống ung thư thế giới (Union for InternationalCancer Control-UICC) [53] Cũng giống như các u khác, việc đánh giá giaiđoạn của GIST cùng bao gồm 3 yếu tố sau:

U nguyên phát (Primary tumour-T)

Tx Không xác định được u nguyên phátT0 Không có bằng chứng về u nguyên phátT1 U ≤ 2cm

T2 U > 2cm nhưng ≤ 5cmT3 U > 5cm nhưng ≤ 10cmT4 U có đường kính lớn nhất > 10cm

Hạch vùng (Regional lymph nodes-N)

No Không có di căn hạch vùngN1 Di căn hạch vùng

Di căn xa (Distant metastasis- M)

M0 Không có di căn xa

M1a Di căn phổiM1b Di căn cơ quan khácNgoài phân loại TNM nói chung như trên, UICC còn đưa ra phân loạigiai đoạn kèm phân nhóm nhóm tiên lượng dành riêng cho các GIST nguyênphát tại dạ dày và các u ngoài dạ dày (bảng 1.3)

Bảng 1.3 Phân loại giai đoạn và nhóm nguy cơ của GIST dạ dày và ngoài

dạ dày theo UICC lần thứ 7, 2010 [53].

Tỉ lệ phânbào

(50HPF)

Kích thước (cm)

1.5 Các dấu ấn miễn dịch ứng dụng trong chẩn đoán GIST

HMMD kết hợp giữa hai lĩnh vực: mô học và miễn dịch học; là phươngpháp chẩn đoán quan trọng, đặc biệt trong định típ mô học của u HMMDđược sử dụng không chỉ nhằm xác định một mô có hay không sự bộc lộ củamột kháng nguyên (KN) nào đó, mà còn giúp phân biệt sự khác nhau về KNcủa các tế bào nhờ vào các loại kháng thể (KT) khác nhau Sự bộc lộ của phứchợp KN-KT trong kỹ thuật HMMD còn giúp nhận dạng một cách đặc hiệucác dòng tế bào khác nhau trong cùng một mô u

Trong chẩn đoán xác định và phân biệt GIST với các u trung mô đườngtiêu hóa khác, các dấu ấn miễn dịch chính được sử dụng bao gồm: CD117,DOG1, CD34, Desmin, S100, Ki67 và một số dấu ấn khác tùy từng trường

hợp cụ thể [54].

1.5.1 Dấu ấn CD117

CD117 là một thụ thể của yếu tố tăng trưởng kinase tyrosine xuyênmàng có trọng lượng phân tử 145 kD; có vai trò quan trọng cho sự phát triển

và tồn tại của tế bào mast, tế bào gốc tạo máu, tế bào mỡ, tế bào mầm, tế bào

kẽ của Cajal Đây là dấu ấn chẩn đoán GIST hữu hiệu và phổ biến nhất Nó có

độ đặc hiệu và có độ nhạy cao, dương tính trên 95% các trường hợp GIST.CD117 dương tính còn có ý nghĩa trong điều trị đích bằng Imatinib, là thuốc

ức chế hoạt động của Tyrosin kinase, cải thiện đáng kể sự tái phát và di căncủa GIST Sự bộc lộ CD117 dương tính thể hiện ở bào tương và màng tế bào;típ dạng BM dương tính ở rõ màng tế bào, một số khác dương tính dạng điểm

ở vùng thể Golgi cận nhân Khoảng 2-5% các trường hợp GIST âm tính vớiCD117 Ngoài GIST, CD117 có thể bộc lộ trong các u khác, như; u tinh bào,

u dưỡng bào, ung thư BM tế bào nhỏ của phổi, sarcom, u tế bào hạt Tuynhiên, các loại u có đặc điểm lâm sàng và MBH khác với GIST [54]

Hình 1.6 Hình ảnh GIST típ tế bào thoi bộc lộ mạnh và lan toả với bào tương

tế bào khi nhuộm CD 117(x200) [50].

1.5.2 Dấu ấn DOG1

DOG1 là một protein bề mặt hoạt động như kênh ion xuyên màng, điềuhòa hoạt động trao đôi ion Ca2+ và Cl- Bộc lộ mạnh trong tế bào bề mặt củaGIST, hiếm khi bộc lộ trong u mô mềm khác

Có thể coi nó là một loại protein có vai trò trong các kênh dẫn truyền tínhiệu kinase thụ thể típ 3 Mặt khác, DOG1 cũng có thể là một dấu ấn ngẫunhiên của GIST, không liên quan trực tiếp với các đường dẫn tín hiệu trongđột biến KIT và PDGFRA DOG1 có độ nhạy (98%) cao hơn CD117 trongchẩn đoán GIST [31] Ở những trường hợp GIST có đột biến C-kit, sự bộc lộcủa DOG1 cao hơn so với CD117 Những trường hợp GIST âm tính với C-kit

và PDGFRA nhưng có bộc lộ DOG1 vẫn đạt hiệu quả khi điều trị bằngImatinib Gen nằm ở vị trí 11q13 Có 2 kháng thể đơn dòng chống proteinDOG1 là DOG1.1 và DOG1.3 Kháng thể đơn dòng DOG1.1 dương tínhtrong tế bào Cajal, biểu mô tuyến vú, tuyến tiền liệt, tuyến nước bọt, gan, dạdày, tinh hoàn, tụy tạng và túi mật, tế bào chuyển tiếp của bàng quang, tuyến

mồ hôi.Kháng thể đơn dòng DOG1.1 âm tính trong các thành phần phụ của

da, mô liên kết, cơ trơn mô thần kinh của đường tiêu hóa4, mô não, tuyến ức,amidan, mô nhau thai, buồng trứng sau mãn kinh DOG1‐âm tính trong u cókhuynh hướng dương tính với KIT như melanôm di căn, u tinh bào, sarcômEwing và u tủy ngoài tủy giúp chẩn đoán phân biệt với GIST 2.6% GIST cóKIT‐dương tính ở đường tiêu hóa (đặc biệt là ở ruột non) âm tính với DOG1,

do đó cần dùng cả 2 kháng thể này trong những trường hợp khó [54]

Hình 1.7 Hình ảnh GIST típ tế bào thoi bộc lộ mạnh và lan toả với DOG1 ở

bào tương tế bào (x200) [50].

1.5.3 Dấu ấn Desmin

Desmin là một protein tơ trung gian tìm thấy gần đường Z của đơn vị

co cơ (Sarcomer) Desmin bộc lộ với bào tương và màng ở các tế bào cơ trơn,

cơ vân và cơ tim bình thường và hầu hết các u nguồn gốc từ các loại tế bàonày Desmin dương tính với khoảng 2% các trường hợp GIST ở thực quản,3% với các u ở dạ dày và âm tính với GIST ruột non Desmin có thể bộc lộ ởGIST típ tế bào dạng BM thành ổ [55]

Sự bộc lộ mạnh của Ki67 thường liên quan chặt chẽ với với giai đoạn lâmsàng cũng như độ mô học của khối u [55] Do đó, Ki67 là yếu tố đánh giá sự

tăng sinh của tế bào rất tốt [28] Đối với GIST, Ki67 được áp dụng để tính chỉ

số tăng trưởng của tế bào và biểu hiện của KI67 có mối tương quan thuận vớitiềm năng ác tính, tỉ lệ di căn xa, thời gian sống còn không bệnh Hiện nay,trên thế giới có rất nhiều cách đánh giá mức độ biểu hiện của Ki67 khác nhautùy thuộc vào từng loại u khác nhau và mục đích nghiên cứu Biểu hiện Ki67

ở GIST thường thấp hơn so với nhóm u có nguồn gốc biểu mô Đối với GIST,nhiều nghiên cứu đánh giá Ki67 dương tính khi có ≥ 10% tế bào u dương tính

và âm tính khi có < 10% tế bào u dương tính Vì vậy, chúng tôi chọn cáchđánh giá Ki67 như trên vì đã được kiểm chứng qua nhiều nghiên cứu [28],[57], [58]

1.5.6 Các dấu ấn khác

Cytokeratine (CK) là một trong những protein xơ trung gian, tham gia

bộ khung trong bào tương để nâng đỡ tế bào, phân bố ở tất cả các tế bào BM

Ở người, CK là một nhóm chứa 20 phân tử khác nhau được đánh số từ 1-20.Trong chẩn đoán MBH, CK được dùng như một dấu ấn để chứng minh nguồngốc của các u kém biệt hóa AE1/AE3 là nhóm CK chung cho BM, chúng bộc

lộ ở hầu hết các loại BM đơn thuần [55]

S100 là một protein gắn canxi, bộc lộ ở các tế bào nguồn gốc thần kinhdây sống, như: tế bào Schwann, tế bào hắc tố, tế bào hạt, tế bào sụn, tế bàotạo mỡ, tế bào cơ-BM, tế bào sừng [55] S100 hiếm khi bộc lộ GIST, thườngdương tính ở ruột non hơn dạ dày, S100 dương tính ở dạ dày có tiên lượngxấu, nhưng ở ruột non thì S100 không có ý nghĩa tiên lượng [23], [59]

1.6 Các phương pháp điều trị GIST

Điều trị duy nhất có khả năng chữa khỏi của GIST là phẫu thuật cắt bỏhoàn toàn nếu đó là một khối u tại chỗ Tuy nhiên, khoảng 40-90% BN đượcđiều trị phẫu thuật bị tái phát bệnh, và tỷ lệ sống sót không bệnh 5 năm Cònđối với GIST di căn trước thời kỳ imatinib thì vẫn dùng phẫu thuật cắt bỏ u vàvùng di căn, nhưng điều đó nó không chắc chắn sẽ hoàn toàn cắt bỏ khối u và

do đó tái phát sớm hơn u tại chỗ [51]

GIST là loại u trung mô kháng với xạ trị và vì GIST hầu hết biểu hiện ởđường tiêu hoá và tại các cơ quan trong ổ bụng nên khi xạ trị sẽ gây tác độngxấu đến chức năng của các cơ quan quan trọng Tuy nhiên, xạ trị cũng hữu ích

ở những BN giai đoạn tiến triển, giúp kiểm soát chảy máu và các rối loạnkhác [55]

Đáp ứng của GIST với hoá chất rất kém, thường dưới 10% Doxorubicin

và isosfamide là hai loại đã được sử dụng Tuy nhiên, chúng có hoạt tính giớihạn để điều trị GIST, khi so với điều trị các loại sacom mô mềm Vì vậy,không dùng hoá chất điều trị cho GIST [60]

Hiểu được sự thay đổi phân tử của GIST cùng với các phương pháp điều trịđích đã dẫn đến một sự chuyển đổi đáng kể trong việc chẩn đoán và điều trịGIST và thuốc điều trị đích thế hệ 1 ra đời là imatinib Hiệu quả đáng chú ý củaimatinib là một chất ức chế thụ thể tyrosin kinase do ức chế trực tiếp lên đột biếnKIT và đột biến PDGFRA trong điều trị GIST di căn đã thúc đẩy sự quan tâmtrong việc phát triển một liệu pháp sau khi phẫu thuật cắt bỏ GIST [61]

Sunitinib là ức chế tyrosin kinase thế hệ thứ hai được chấp thuận sửdụng sau khi imatinib thất bại do chức năng ức chế của nó trên các thụ thể đakinaza [62] Tuy nhiên, sunitinib có thể gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng, đedọa đến tính mạng [51] Cũng như với imatinib, kháng thuốc gần đây đã đượcghi nhận ở những bệnh nhân sử dụng sunitinib

Liệu pháp thứ ba thay thế khi BN không dung nạp hoặc bị kháng cả hailoại thuốc trên là regorafinib- là chất ức chế nhiều kinase [62] Một số thuốcmới đang được đưa vào sử dụng, như: mastinib là thuốc có tính chọn lọc cao

và đặc biệt an toàn hơn sunitinib Ponatinib cũng được đánh giá cao cho điềutrị GIST [62] Crenolanib là thuốc ức chế PDGFRA ở vị trí D842V, dùng cho

BN kháng imatinib và bắt đầu điều trị cho quần thể [63]

Việc sử dụng liệu pháp đích cho thấy rất có hiệu quả trong việc giảm táiphát sau phẫu thuật, làm nhỏ khối u trước phẫu thuật, cải thiện sự sống còn,mặc dù hiện chỉ được chỉ định ở GIST nguy cơ cao Kháng thuốc đang là sựquan tâm lớn Do vậy, nghiên cứu phân tử đã và đang được tiến hành để xácđịnh con đường kháng thuốc và để tạo ra những thuốc mới tốt hơn.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật và xét nghiệm MBH tại Bệnh viện

K cơ sở Tân Triều, chẩn đoán sau mổ là GIST nguyên phát đường tiêu hoá,trong thời gian từtháng 1/2016 đến tháng 6/2018

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả các trường hợp chẩn đoán lâm sàng là u ở đường tiêu hoá,được phẫu thuật tại Bệnh viện K cơ sở Tân Triều, có thông tin hành chínhđầy đủ

- Kết quả xét nghiệm mô bệnh học và HMMD sau mổ khẳng định là GIST

- Có mô tả chi tiết cả về hình thái đại thể, vị trí u

- Còn các khối nến có bệnh phẩm đủ để chẩn đoán mô bệnh học, nếunghi ngờ cần cắt lại và làm xét nghiệm HMMD

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp GIST không đủ thông tin

- Không còn khối nến và bệnh phẩm không đủ để cắt nhuộm lại HE vàHMMD

- Các trường hợp HMMD xác định là u trung mô hoặc các típ u kháckhông phải GIST

- Các trường hợp GIST tái phát hoặc GIST ngoài đường tiêu hoá

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tảcắt ngang, hồi cứu kết hợp với tiến cứu

- Cách chọn mẫu nghiên cứu: chọn mẫu nghiên cứu có chủ đích.

2.2.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

- Tuổi: chia thành các nhóm tuổi

+ 20 - 29 tuổi + 30 - 39 tuổi + 40 - 49 tuổi + 50 - 59 tuổi + 60 - 69 tuổi + ≥ 70 tuổi

- Mô tả hình thái đại thể:

+ Vị trí u: thực quản, dạ dày, ruột non, đại-trực tràng

+ Số lượng u: một, hai hay nhiều u

+ Kích thước u: dùng thước có vạch chia độ centimét đo đường kínhlớn nhất của khối u Chia thành 4 nhóm kích thước : ≤ 2cm, > 2-5cm, >5-10

+ Đánh giá Ki67: đếm ít nhất 500 tế bào tại vùng có bộc lộ Ki67 caonhất, ở vật kính có độ phóng đại lớn x400 Các tế bào bộc lộ với Ki67 thấynhân bắt màu nâu Tỉnh tỉ lệ % các tế bào dương tính, xếp thành 2 nhóm:

<10% và ≥10% [60], [64]

- Chỉ số nhân chia

- Phân loại nguy cơ theo NIH 2001

Bảng 2.1.Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ GIST theo NIH [49]

Nguy cơ Kích thước u (cm) Chỉ số phân bào/50 HPF

Nguy cơ rất thấp < 2 < 5

Nguy cơ thấp 2-5 < 5

Nguy cơ trung bình < 5 6-10

5-10 < 5Nguy cơ cao

> 5 >5

>10 Chỉ số nhân chia bất kìKích thước bất kì >10

- Phân loại mức độ ác tính GIST dạ dày típ tế bào hình thoi

Bảng 2.2 Mức độ ác tính GIST típ tế bào hình thoi ở dạ dày [52]

Mức độ Nhân không điển hình Chỉ số nhân chia

Lành Không 0-2 nhân chia/30 HPFGiáp biên Không 3-4 nhân chia/30 HPF

Có 2-3 nhân chia/30 HPF

Ác tính Không  4 nhân chia/ 30 HPF

Có  3 nhân chia/ 30 HPF

- Phân loại giai đoạn TNM theo UICC, gồm 4 giai đoạn

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

2.2.3.1 Đối với nhóm hồi cứu:

- Thu thập phiếu lưu kết quả giải phẫu bệnh của bệnh viện K cơ sở Tân Triều

- Tìm lại tiêu bản và khối nến

- Cắt nhuộm lại tiêu bản HE với những trường hợp tiêu bản không còn

đủ chất lượng để chẩn đoán mô bệnh học

- Đọc lại tiêu bản HE theo phân loại của TCYTTG 2010

- Cắt nhuộm bổ sung HMMD với tất cả các trường hợ còn thiếu Ki67

2.2.3.2 Đối với nhóm tiến cứu:

- Nhận xét đại thể u: đo kích thước, ranh giới u với mô lành (u có vỏkhông), màu sắc, mật độ u, số lượng u

- Lấy mẫu bệnh phẩm: lấy từ 2 đến 4 mảnh theo nguyên tắc lấy 1-2mảnh vào vùng tiếp giáp mô u và mô lành, 1-2 mảnh vào vùng sâu nhấtcủa u, ngang qua u, vùng có cả hoại tử

- Bệnh phẩm sau phẫu thuật được cố định trong formon trung tính 10%trong 12 giờ, sau đó pha thành những mảnh với kích thước 1-2cm x 1-2cm x0,1-0,2cm, đánh số rồi cho vào cassette, xử lý theo phương pháp thôngthường bằng máy xử lý mô tự động STP 120 của Microm (Đức) Các mảnh

mô sau đó được vùi trong paraffin, cắt nhiều mảnh với độ dày 3-5µm, nhuộm

theo các phương pháp HE Xét nghiệm mô bệnh học được thực hiện tại Trungtâm GPB-Sinh học phân tử, Bệnh viện K cơ sở Tân Triều.

- Tất các các trường hợp sau chẩn đoán HE có hình thái mô học củaGIST sẽ được nhuộm HMMD Các dấu ấn được chỉ định gồm: CD117,DOG1, S100, Desmin, Ki67 và những dấu ấn khác tùy từng trường hợp cụthể Kỹ thuật nhuộm HMMD được tiến hành tại Trung tâm GPB-Sinh họcphân tử-Bệnh viện K cơ sở Tân Triều Các tiêu bản dùng để nhuộm HMMDđược cắt từ chính khối bệnh phẩm đúc trong paraffin, đã được cắt nhuộm HEtrước đó, được nhuộm tự động bằng hệ thống máy nhuộm Benchmark XT củaVentana và Autostainer Link 48 của Dako

2.2.3.3 Đánh giá kết quả nhuộm HMMD

• Tất cả các tiêu bản được đọc bằng kính hiển vi quang học Sửdụng chứng nội và chứng ngoại để xác định âm tính thật và âm tính giả.Các kháng thể CD117, DOG1, Desmin dương tính khi màng hoặc bàotương tế bào u có màu vàng nâu S100 dương tính khi nhân hoặc bào tương

tế bào bắt màu vàng nâu Âm tính khi tế bào u không bắt màu, chứng nội

và chứng ngoại dương tính

Màu vàng nâu do phức hợp KN-KT- streptavidine sẽ cho màu vàng nâu(dùng màu DAB) Trên tiêu bản nhuộm HMMD, tế bào u biểu hiện dươngtính với CD117, DOG1, Desmin bắt màu vàng nâu với bào tương hoặc vàmàng bào tương Sự biểu hiện của CD117, DOG1 được chia ra 4 mức độ, từ

âm tính đến dương tính 3+ [65]

• Theo tỉ lệ khi có dưới 10% tế bào bắt màu nâu là âm tính Dươngtính 1(+) có từ 10-50% tế bào bắt màu nâu Dương tính 2(+) khi có 50- 75%

tế bào bắt màu nâu, dương tính 3(+) khi có trên 75 tế bào u bắt màu nâu Sau

đó dựa vào cường độ bắt màu ta đánh giá dương tính yếu, vừa và mạnh

• Dấu ấn Ki67 đếm ít nhất 500 tế bào tại vùng có bộc lộ Ki67 caonhất, ở vật kính có độ phóng đại lớn x400 Các tế bào bộc lộ với Ki67 thấynhân bắt màu nâu Bất kể cường độ, tất cả các hạt bắt màu nâu đều dươngtính Tính tỉ lệ bộc lộ là tổng số nhân tế bào dương tính trên tổng số nhân cótrên 10 vi trường.

2.4 Xử lý số liệu

Các số liệu và kết quả thu được đã được xử lý bằng máy vi tính, sửdụng các phần mềm SPSS 16.0 Việc xử lý và phân tích số liệu cũng đượctiến hành một cách khoa học và chính xác để tránh các sai số trong quá trìnhtính toán Tính tần suất, tỷ lệ %, số trung bình, kiểm định 2, Student’s test

Vẽ đồ thị bằng phần mềm Microsoft Excel 2010

2.5 Hạn chế sai số của nghiên cứu

- Hội chẩn các trường hợp khó chẩn đoán với các chuyên gia đầungành, nếu cần thiết sẽ nhuộm thêm các dấu ấn HMMD để xác chẩn

- Đảm bảo kỹ thuật cắt nhuộm tốt, đạt tiêu chuẩn, những trường hợp cólỗi kỹ thuật sẽ cắt nhuộm lại

- Hạn chế âm tính giả và dương tính giả khi nhuộm HMMD bằng cáchtuân thủ đúng quy trình kỹ thuật, tất cả các tiêu bản nhuộm đều có chứng âm

và chứng dương

2.6 Đạo đức nghiên cứu

Đây là nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, dựa vào các thông tin trên hồ

sơ bệnh án Các thông tin thu thập được chỉ dùng cho mục đích nghiên cứukhoa học, ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân mà không sửdụng cho mục đích khác