ĐÁNH GIÁ THỊ GIÁC lập THỂ TRƯỚC và SAU PHẪU THUẬT lác cơ NĂNG ở TRẺ EM

ĐẶT VẤN ĐỀThị giác lập thể là mức độ cao nhất trong ba mức độ của thị giác haimắt;là khả năng nhận thức hai ảnh từ võng mạc hai mắt và hợp nhất lại tạothành một hình ảnh hoàn chỉnh có đầ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÙY TRANG

ĐÁNH GIÁ THỊ GIÁC LẬP THỂ TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT LÁC CƠ NĂNG

Ở TRẺ EM LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÙY TRANG

ĐÁNH GIÁ THỊ GIÁC LẬP THỂ TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT LÁC CƠ NĂNG

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng Đào tạo sau đại học và Bộ môn Mắt của nhà trường đã tạo điều kiện học tập thuận lợi nhất cho tôi.

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Đức Anh và TS Nguyễn Xuân Tịnh – Hai người thầy đã truyền đạt cho tôi

kiến thức chuyên môn, đạo đức nghề nghiệp, đã tận tình hướng dẫn, dìu dắt tôi trong suốt chặng đường học tập, nghiên cứu khoa học.

Tôi cũng xin được chân thành cảm ơn PGS TS Phạm Thị Khánh Vân, TS Phạm Thị Kim Thanh, PGS TS Vũ Thị Bích Thủy, những

người thầy đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin cảm ơn tập thể các Bác sĩ, Điều dưỡng, Hộ lý khoa Mắt Trẻ em

đã luôn tạo điều kiện học tập thuận lợi nhất cho tôi trong suốt thời gian qua.

Tôi xin được chia sẻ niềm vui tới tất cả bạn bè, đồng nghiệp – những người đã luôn động viên, khích lệ, sát cánh bên tôi trong quá trình học tập.

Để có được ngày hôm nay, tôi xin ghi nhớ công ơn của cha mẹ đã sinh thành và nuôi dưỡng tôi nên người, là động lực giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sống.

Cuối cùng, xin được dành trọn tình cảm thương yêu nhất tới chồng và con tô i- những người đã luôn bên tôi hỗ trợ cả về vật chất và tinh thần trong suốt những năm học qua.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Nguyễn Thùy Trang

Tôi là Nguyễn Thùy Trang, Lớp Cao học Nhãn khoa khóa 25, TrườngĐại học Y Hà Nội, tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫncủa PGS.TS Nguyễn Đức Anh và TS Nguyễn Xuân Tịnh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Nguyễn Thùy Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Thị giác hai mắt 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Điều kiện để có thị giác hai mắt 3

1.1.3 Các mức độ của thị giác hai mắt 4

1.1.4 Thời gian phát triển thị giác hai mắt bình thường 4

1.1.5 Sự phát triển thị giác lập thể 5

1.2 Cơ chế hình thành thị giác lập thể 6

1.2.1 Hợp thị cảm thụ 6

1.2.2 Thị giác lập thể 7

1.2.3 Cơ chế đo thị giác lập thể 8

1.3 Các phương pháp đo thị giác lập thể 10

1.3.1 Những bảng chấm ngẫu nhiên 11

1.3.2 Những bảng sử dụng kính phân cực 12

1.3.3 Hướng dẫn lựa chọn test thị giác lập thể cho trẻ em 15

1.4 Lác cơ năng ở trẻ em và thị giác hai mắt 16

1.4.1 Định nghĩa lác cơ năng 16

1.4.2 Rối loạn thị giác hai mắt trong bệnh lác 16

1.4.3 Các hình thái lác cơ năng 17

1.4.4 Điều trị lác 19

1.5 Tình hình nghiên cứu về thị giác lập thể và lác cơ năng ở trẻ em 21

1.5.1 Trên thế giới 21

1.5.2 Tại Việt Nam 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.2.1 Chọn cỡ mẫu 25

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 26

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 26

2.3 Nội dung nghiên cứu 27

2.4 Quy trình đo thị giác lập thể bằng bảng Titmus 29

2.5 Các chỉ số đánh giá 30

2.5.1 Mức độ thị giác lập thể trước và sau phẫu thuật 30

2.5.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến quá trình phục hồi thị giác lập thể sau phẫu thuật 31

2.6 Phân tích số liệu 32

2.7 Đạo đức nghiên cứu 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 33

3.1.1 Giới 33

3.1.2 Tuổi 34

3.1.3 Tuổi xuất hiện lác 35

3.1.4 Tật khúc xạ 36

3.1.5 Độ lác 37

3.1.6 Nhược thị 38

3.1.7 Đồng thị, hợp thị trước và sau mổ 40

3.2 Giá trị thị giác lập thể trước và sau phẫu thuật lác cơ năng trẻ em 40

3.2.1 Chung cho đối tượng nghiên cứu 40

3.2.2 Phân theo hình thái lác 42

3.2.3 Phân theo tính chất lác 43

3.2.4 Phân theo độ lác 44

3.2.5 Phân theo tính ổn định của độ lác 45

3.2.6 Độ lác tồn dư sau mổ 46

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phục hồi thị giác lập thể sau phẫu

thuật lác cơ năng trẻ em 47

3.3.1 Tuổi phát hiện lác 47

3.3.2 Thời gian mắc bệnh lác 48

3.3.3 Tuổi được phẫu thuật 49

3.3.4 Hình thái lác 49

3.3.5 Tính chất lác 50

3.3.6 Độ lác 50

3.3.7 Tính ổn định của độ lác 51

3.3.8 Mức độ chênh lệch khúc xạ 52

3.3.9 Nhược thị 52

3.3.8 Chỉnh thị sau mổ 53

Chương 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 54

4.2 Mức độ thị giác lập thể trước và sau phẫu thuật lác cơ năng trẻ em 57

4.2.1 Mức độ thị giác lập thể chung cho đối tượng nghiên cứu 57

4.2.2 Mức độ thị giác lập thể ở từng hình thái lác 59

4.2.3 Mức độ thị giác lập thể của từng tính chất lác 60

4.2.4 Mức độ thị giác lập thể phân theo độ lác trước PT 61

4.2.5 Mức độ TGLT và tính ổn định của lác 61

4.2.6 Mức độ thị giác lập thể và độ lác tồn dư sau mổ 61

4.2.7 Mối liên quan giữa tuổi xuất hiện lác và mức độ thị giác lập thể .62 4.3 Một số yếu tổ ảnh hưởng đến sự phục hồi thị giác lập thể sau phẫu thuật lác cơ năng trẻ em 62

4.3.1 Tuổi xuất hiện lác 62

4.3.2 Thời gian mắc bệnh lác 64

4.3.3 Tuổi được phẫu thuật 64

4.3.5 Tính ổn định của độ lác 67

4.3.6 Độ lác tồn dư sau mổ 68

4.3.7 Lệch khúc xạ 69

4.3.8 Nhược thị 70

4.3.9 Chỉnh thị sau mổ 70

KẾT LUẬN 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 34

Bảng 3.2: Tuổi xuất hiện lác và hình thái lác 35

Bảng 3.3: Tật khúc xạ của từng hình thái lác 36

Bảng 3.4: Độ lác và hình thái lác 37

Bảng 3.5: Nhược thị và tuổi xuất hiện lác 38

Bảng 3.6: Nhược thị và hình thái lác 39

Bảng 3.7: Giá trị thị giác lập thể chung cho đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.8: Giá trị thị giác lập thể phân theo hình thái lác 42

Bảng 3.9: Giá trị thị giác lập thể phân theo tính chất lác 43

Bảng 3.10: Giá trị thị giác lập thể phân theo độ lác 44

Bảng 3.11: Giá trị thị giác lập thể phân theo tính ổn định của độ lác 45

Bảng 3.12: Giá trị thị giác lập thể sau PT và độ lác tồn dư sau mổ 46

Bảng 3.13: Tuổi phát hiện lác ảnh hưởng đến sự phục hồi thị giác lập thể 47

Bảng 3.14 Thời gian mắc bệnh lác ảnh hưởng đến sự phục hồi thị giác lập thể 48

Bảng 3.15: Tuổi được phẫu thuật ảnh hưởng đến sự phục hồi thị giác lập thể 49

Bảng 3.16: Hình thái lác ảnh hưởng đến sự phục hồi thị giác lập thể 49

Bảng 3.17: Tính chất lác ảnh hưởng đến sự phục hồi thị giác lập thể 50

Bảng 3.18: Độ lác trước PT ảnh hưởng đến sự phục hồi thị giác lập thể 50

Bảng 3.19: Độ lác sau PT ảnh hưởng đến sự phục hồi thị giác lập thể 51

Bảng 3.20: Tính ổn định của độ lác ảnh hưởng đến sự phục hồi thị giác lập thể 51

Bảng 3.21: Mức độ chênh lệch khúc xạ ảnh hưởng đến sự phục hồi thị giác lập thể 52

Bảng 3.22: Nhược thị ảnh hưởng đến sự phục hồi thị giác lập thể 52

Bảng 3.23: Chỉnh thị ảnh hưởng đến sự phục hồi thị giác lập thể 53

Bảng 4.1: So sánh về tỷ lệ giới với một số tác giả trong nước 54

Bảng 4.2: So sánh tuổi trung bình với các nghiên cứu khác 57

Bảng 4.3 So sánh mức độ thị giác lập thể với các nghiên cứu khác 60

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 33 Biểu đồ 3.2: Đồng thị, hợp thị trước và sau mổ 40 Biểu đồ 3.3: Mối liên quan giữa tuổi xuất hiện lác và mức độ TGLT 47

Hình 1.1: Vòng tròn Vieth- Muller và Quỹ tích các điểm tương ứng võng

mạc ngoài không gian 6

Hình 1.2: Cơ chế tạo nên hình ảnh thị giác lập thể 7

Hình 1.3: Cơ chế của test đo thị giác lập thể sử dụng kính phân cực 8

Hình 1.4: Chênh lệch do các vật ở các khoảng cách khác nhau tạo ra chênh lệch võng mạc và thị giác lập thể 10

Hình 1.5: Bảng Lang 11

Hình 1.6: Bảng TNO 11

Hình 1.7 Bảng Frisby 12

Hình 1.8: Bảng Titmus 13

Hình 1.9 Bảng Randot 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thị giác lập thể là mức độ cao nhất trong ba mức độ của thị giác haimắt;là khả năng nhận thức hai ảnh từ võng mạc hai mắt và hợp nhất lại tạothành một hình ảnh hoàn chỉnh có đầy đủ chi tiết cả ba chiều không gian màthường được gọi là khả năng nhìn hình nổi [1]

Các nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước đã cho thấy rằng lác

cơ năng ở trẻ em là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây giảm thịgiác hai mắt trong đó có thị giác lập thể [2],[3] Sự cải thiện mức độ thị giáchai mắt nhất là thị giác lập thể sau phẫu thuật lác giúp cho sự thẳng trục củamắt được ổn định hơn, tránh nhược thị tiếp diễn và làm tăng chất lượng cuộcsống về lâu dài [4] Phức hợp điều trị lác cơ năng ở trẻ em bao gồm điều trịnhược thị, phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu và chỉnh thị để củng cố và cảithiện thị giác hai mắt Mỗi khâu trong phức hợp này đều có vai trò, mục đíchnhất định, tác động qua lại và ảnh hưởng lẫn nhau Tuy nhiên, thực tế lâmsàng cho thấy việc điều trị lác cho trẻ em mới chỉ dừng ở việc điều trị chỉnhquang, tập nhược thị và phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu Khâu cuối củaphức hợp điều trị là phục hồi và cải thiện thị giác hai mắt chưa được quan tâmđúng mức

Gần đây, một số tác giả trên thế giới đã nghiên cứu về việc phục hồi thịgiác lập thể sau phẫu thuật lác cơ năng ở trẻ em Nghiên cứu năm 2015 củahai nhà khoa học người Hàn Quốc Kyung Tae Kang và Se Youp Lee đã sửdụng bảng Titmus để đo thị giác lập thể cho 44 trẻ lác ngoài luân hồi đã đượcphẫu thuật lác, độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 8 tuổi, cho kếtquả là 57,50 ± 23,01 dây cung [5] Trước đó, vào năm 2008, cũng tại HànQuốc, một nhóm các nhà nghiên cứu cũng đã sử dụng bảng Titmus để đo thị

giác lập thể cho 94 trẻ lác ngoài luân hồi chưa phẫu thuật, độ tuổi trung bìnhcủa đối tượng nghiên cứu là 7 tuổi, cho kết quả là 143,1 ± 207,9 dây cung[5].

Ở Việt Nam, năm 2006 tác giả Trần Huy Đoàn đã nghiên cứu đánh giá tìnhtrạng thị giác hai mắt sau phẫu thuật lác cơ năng người lớnnhưng mới chỉđánh giá ở mức độ thấp của thị giác hai mắt là đồng thị và hợp thị [3]

Như vậy, thị giác hai mắt nói chung và thị giác lập thể nói riêng là yếu

tố quan trọng cần được đánh giá và có biện pháp điều trị thích hợp Với mongmuốn tìm hiểu thêm về lĩnh vực này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá thị giác lập thể trước và sau phẫu thuật lác cơ năng ở trẻ em”

với hai mục tiêu:

1 Đánh giá thị giác lập thể trước và sau phẫu thuật lác cơ năng ở trẻ em.

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến quá trình phục hồi thị giác lập thể sau phẫu thuật lác cơ năng ở trẻ em.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Thị giác hai mắt

1.1.1 Định nghĩa

Thị giác hai mắt là khả năng của vỏ não tiếp nhận hình ảnh của vậtđược truyền lên từ võng mạc của hai mắt và hợp nhất thành một hình ảnh cóchiều sâu [1],[6]

Thị giác hai mắt không phải là một khả năng bẩm sinh mà nó được hìnhthành và hoàn thiện dần song song với quá trình hoàn chỉnh của thị lực [7]

1.1.2 Điều kiện để có thị giác hai mắt

Muốn có được thị giác hai mắt phải đảm bảo có sự kết hợp của các cơchế sau [1]:

- Cơ chế cảm thụ:

+ Thị lực hai mắt phải tốt và tương đương nhau để tạo ra được nhữnghình ảnh rõ nét, tương đương trên hai võng mạc Muốn vậy các môi trườngtrong suốt của nhãn cầu, võng mạc, thị thần kinh phải không bị tổn thương

+ Thị trường hai mắt phải có phần thị trường chung

+ Các điểm tương ứng võng mạc phải bình thường

- Cơ chế vận động:

+ Bộ máy vận nhãn của hai mắt phải bình thường

+ Hai mắt phải chuyển động đồng bộ với nhau ở các hướng

- Cơ chế trung tâm:

+ Có sự hợp nhất hình ảnh của hai mắt để tạo thành một hình ảnh duy nhất.+ Để đảm bảo hình ảnh của 2 mắt được hội tụ chính xác, hai mắt phải

có khả năng điều tiết và quy tụ bình thường

1.1.3 Các mức độ của thị giác hai mắt

Thị giác hai mắt được đánh giá trên 3 mức độ từ thấp đến cao: đồng thị,hợp thị và thị giác lập thể:

- Đồng thị: là mức độ thấp nhất của thị giác hai mắt Đồng thị là khảnăng hai mắt cùng nhận cảm được một lúc hai hình ảnh được tạo ra ở võngmạc hai mắt (như người bệnh thấy được chim trong lồng, ô tô trong gara…)

- Hợp thị: là khả năng hai mắt nhìn thấy hai hình ảnh gần giống nhau, chỉkhác nhau vài chi tiết và có thể hợp nhất hai hình ảnh đó lại để tạo nên mộthình hoàn chỉnh có đầy đủ các chi tiết của cả hai ảnh (như người bệnh có thểhợp nhất hình ảnh con thỏ có tai không có đuôi với con thỏ có đuôi không cótai thành một con thỏ hoàn chỉnh có tai và có đuôi…)

1.1.4 Thời gian phát triển thị giác hai mắt bình thường

Có một giai đoạn quyết định đối với sự phát triển thị lực bình thường,bắt đầu từ vài tháng sau khi sinh và tiếp tục cho tới 7-8 tuổi Một người muốnphát triển thị giác hai mắt bình thường thì trong thời gian này cả 2 mắt phảinhận được các ảnh võng mạc tương quan, chất lượng tốt (tức là không bị đụcthể thủy tinh hoặc không có tật khúc xạ cao không được chỉnh kính, không cólác) Nếu một trong 2 ảnh có chất lượng kém thì sẽ dẫn đến nhược thị [9].Nếu 2 ảnh có chất lượng tốt, nhưng bất tương quan nhiều (thí dụ do lác)thì thị lực có thể phát triển bình thường, nhưng hợp thị 2 mắt sẽ không phát

triển bình thường Trong trường hợp một mắt bị kém thì bịt mắt tốt hơn, nếubắt đầu sớm ở giai đoạn quyết định, có thể ngăn chặn nhược thị và có thểphục hồi thị giác hai mắt bình thường (giả sử không có lác) Sau giai đoạnquyết định, sự phát triển bất thường của hệ thống 2 mắt sẽ trở thành vĩnhviễn và bịt mắt hoặc các biện pháp điều trị khác sẽ không phục hồi thị giáchai mắt [9].

Giai đoạn quyết định cho sự phát triển thị giác hai mắt được bắt đầu

từ 2 tháng sau khi sinh, đây là một điều may mắn bởi vì thời gian 2 thángđầu đời là khoảng thời gian hệ thống vận nhãn phát triển đủ để có thể cóhợp thị vận động

Giai đoạn quyết định ở người được chia thành 2 thời kì:

- Thời kì nhũ nhi: vài tháng sau khi sinh tới khoảng 8 tháng tuổi

- Thời kì sau nhũ nhi: từ khoảng 8 tháng đến 9 tuổi

Ở thời kì nhũ nhi đầu tiên, các chức năng thị giác phát triển nhanh,nhưng ở thời kì sau nhũ nhi thì tốc độ phát triển chậm lại Trong thời kì nhũnhi, thị lực tăng nhanh và thị giác lập thể xuất hiện trong thời gian này [9]

1.1.5 Sự phát triển thị giác lập thể

Trong vòng 1-3 tháng tuổi, hệ thống thị giác của đứa trẻ có khả năngcảm nhận 2 ảnh đồng thời (hợp thị độ 1 Worth) Đến 3 tháng chúng tỏ rakhông muốn cạnh tranh, điều này cho thấy rằng chúng có khả năng hợp nhất 2ảnh (hợp thị độ 2 Worth) và giữa 3 đến 5 tháng sẽ xuất hiện thị giác lập thểđầy đủ (hợp thị độ 3 Worth) [9]

Sự phát triển thị giác lập thể không song song với sự phát triển thị lực,

nó kém khi mới sinh nhưng phát triển đều trong vài năm đầu

Các bé gái thường phát triển thị giác lập thể sớm hơn khoảng 1 tháng sovới các bé trai Người ta thấy những khác biệt có ý nghĩa giữa 2 giới về tuổibắt đầu xuất hiện thị giác lập thể và đáp ứng với cạnh tranh 2 mắt Nữ giới

thường có xuất hiện sớm hơn nam giới Có tác giả cho rằng ảnh hưởng thầnkinh của mức testosterone cao hơn ở nam giới trong những tháng đầu củacuộc đời, kết hợp với sự phát sinh mạnh các synap ở thời kì này có thể giảithích cho sự khác biệt về giới [9].

1.2 Cơ chế hình thành thị giác lập thể

1.2.1 Hợp thị cảm thụ

Hình 1.1: Vòng tròn Vieth- Muller và Quỹ tích các điểm tương ứng

võng mạc ngoài không gian (horopter) [10]

Hợp thị cảm thụ là quá trình vỏ não kết hợp hình ảnh từ mỗi mắt để tạothành hình ảnh lập thể hai mắt đơn giản Sự hợp thị này xảy ra khi các sợithần kinh thị giác từ võng mạc phía mũi bắt chéo qua giao thoa thị giác để kếthợp với các sợi thần kinh thị giác phía thái dương không đi qua giao thoa ởmắt bên kia Cùng với nhau, các sợi thần kinh phía thái dương cùng bên và

các sợi thần kinh phía mũi đối bên đi tới thể gối ngoài rồi sau đó đến phần vỏnão thị giác Sự phân chia các vùng bán manh này không hoàn toàn tôn trọngtuyến giữa Có một sự chồng chéo đáng kể ở vùng hoàng điểm với một vài sợihoàng điểm phía mũi tiến tới vỏ não cùng bên và một vài sợi hoàng điểm phíathái dương lại băng qua giao thoa thị giác tới vùng vỏ não đối bên Trong

vùng vỏ não thị giác, các đường dẫn này được kết nối với các tế bào vỏ não thị giác hai mắt, cái mà phản ứng với kích thích của một trong 2 mắt Các vùng võng mạc từ mỗi mắt đi đến các tế nào vỏ não thị giác hai mắt giống nhau được gọi là các điểm tương ứng võng mạc Ở trên hình 1.1, điểm A mắt

trái và điểm A mắt phải là các điểm tương ứng võng mạc, điểm B mắt trái vàđiểm B mắt phải là các điểm tương ứng võng mạc Lý thuyết toán học chorằng, tất cả các điểm nằm gần các điểm A, B và nằm trên vòng tròn đi quatrung tâm quang học của mỗi mắt thì đều là các điểm tương ứng võng mạc,vòng tròn này gọi là vòng tròn Vieth- Muller Nhưng các thí nghiệm sinh lý

đã cho thấy vòng tròn Vieth- Muller chỉ thể hiện một phần sinh lý thị giác Từcác thí nghiệm vật lý người ta thấy rằng tập hợp các điểm tương ứng võngmạc không hoàn toàn là hình tròn mà có hình elip, tập hợp các điểm đó gọi là

quỹ tích các điểm tương ứng võng mạc ngoài không gian (horopter) được

biểu diễn bằng đường đứt quãng trên hình 1.1 Các vật nằm phía trước hoặc

phía sau vùng horopter sẽ ứng với các điểm võng mạc không tương ứng, tạo

ra các hình ảnh khác nhau và là nguồn gốc tạo ra thị giác lập thể [10]

1.2.2 Thị giác lập thể

Hình 1.2: Cơ chế tạo nên hình ảnh thị giác lập thể[10]

Tất cả các vật thể 3 chiều nằm ở phía trước và phía sau đường horopter

kích thích các điểm võng mạc không tương ứng, tạo ra những hình ảnh khác

nhau Mặc dù ở não có cơ chế dập tắt hình ảnh đến từ những điểm võng mạckém tương ứng hơn, nhưng trong một giới hạn nào đó vẫn có thể hợp thị để

tạo thành một hình ảnh thị giác hai mắt đơn giản, giới hạn đó gọi là vùng thị giác Panum Như vậy, kích thích các điểm võng mạc không tương ứng trong

vùng thị giác Panum sẽ tạo ra thị giác lập thể Chỉ có sự chênh lệch hình ảnh

về chiều ngang cung cấp hình ảnh 3 chiều, sự chênh lệch về chiều đứng thìkhông Vùng thị giác Panum thu hẹp ở trung tâm và dần dần mở rộng ở ngoại

vi để tạo ra những vùng nhỏ có độ phân giải cao ở trung tâm và những vùngrộng có độ phân giải thấp ở ngoại vi Ở hình 1.2, khối lập phương nằm ở phíatrước và cả phía sau đường horopter, những điểm nằm ở vùng trung tâm ứngvới mức thị giác lập thể cao Ngược lại, nếu di chuyển ra vùng ngoại vi, kíchthước vùng tiếp nhận mở rộng và ứng với mức thị giác lập thể thấp hơn [10]

1.2.3 Cơ chế của test đo thị giác lập thể

Hình 1.3: Cơ chế của test đo thị giác lập thể sử dụng kính phân cực [10]

Thị giác lập thể có thể được tạo ra từ các hình ảnh 2 chiều bằng cách tạo

ra hình ảnh ở mỗi mắt tương tự nhau, chênh lệch về chiều ngang từ đó tạo nên

sự chênh lệch giữa hình ảnh võng mạc hai phía mũi hoặc hai phía thái dương.Kích thích võng mạc hai phía thái dương ở trong vùng thị giác Panum sẽ chohình ảnh tiến gần về phía người quan sát Kích thích võng mạc hai phía mũi ởtrong vùng thị giác Panum sẽ cho hình ảnh tiến ra xa người quan sát Ở tronghình 1.3, bệnh nhân khi đeo kính phân cực mỗi mắt sẽ nhìn một tấm phân cựckhác nhau Sự phân cực được định hướng theo chiều dọc qua mắt trái và theochiều ngang qua mắt phải, do đó mắt trái nhìn hình phía bên trái với vòng trònphía trên di chuyển sang phải, và mắt phải nhìn hình phía bên phải với vòngtròn phía trên dịch chuyển sang trái Sự dịch chuyển của các vòng tròn sẽ kíchthích vùng võng mạc hai phía thái dương trong vùng thị giác Panum, kết quả

là sẽ chỉ thấy một vòng tròn duy nhất tiến gần hơn về phía người quan sát.Ngược lại, nếu các vòng tròn di chuyển về phía thái dương thì sẽ kích thíchvùng võng mạc hai phía mũi và cho hình ảnh tiến ra xa người quan sát

Nhưng đa phần các test kiểm tra thị giác lập thể trên lâm sàng đều cho hìnhảnh di chuyển về phía mũi bằng cách sử dụng các hệ thống gương, kính màuxanh đỏ hoặc kính phân cực với các tấm phân cực tương ứng [10].

Thị giác lập thể có thể định lượng bằng cách đo lường mức độ của sựchênh lệch hình ảnh Góc chênh lệch có thể đo được bằng dây cung Mức độthị giác lập thể bị ảnh hưởng bởi thị lực (thị lực kém ở một hoặc cả hai mắt cóthể làm giảm mức độ thị giác lập thể), khoảng cách đồng tử (hai mắt càng xanhau thì góc chênh lệch càng lớn) [10]

Ví dụ: Độ chênh lệch góc của một vật ở gần hơn điểm định thị 1 mm (ΔD)

là bao nhiêu, nếu khoảng cách định thị là 40 cm (400 mm) và KCĐT là 64 mm?

η=PD(∆D) /D2 = 64(1)/(400)2 = 64/160000 =0,0004

Cho kết quả bằng radian Chuyển đổi thành dây cung Kết quả này tươngđương 82,5 dây cung.

1.3 Các phương pháp đo thị giác lập thể

Thị giác lập thể có được nhờ sự chênh lệch hình ảnh hai mắt Sự chênhlệch này có thể được tạo ra bằng 2 cách:

- Qua các ảnh lập thể đường viền: trong đó hai hình 3 chiều thấy được

ở mỗi mắt riêng biệt, nhưng hình ảnh 3 chiều chính xác có được khi có sựchênh lệch hình ảnh giữa mắt phải và mắt trái Ví dụ: bảng con ruồi Titmus,các con vật và các vòng Wirt của bảng Randot

- Qua các ảnh lập thể chấm ngẫu nhiên: trong đó hình ảnh 3 chiềukhông thấy được với mắt phải hoặc mắt trái riêng biệt, chỉ thấy khi có thôngtin chênh lệch giữa mắt phải và mắt trái Ví dụ: bảng Lang, bảng hình Randot.Thị giác lập thể chấm ngẫu nhiên tốt hơn để phát hiện lác, thị giác lậpthể đường viền có thể hữu ích để theo dõi điều trị lác [9]

1.3.1 Những bảng chấm ngẫu nhiên

a Bảng Lang:

Hình 1.5: Bảng Lang

Đây là bảng thị giác lập thể đơn giản nhất

- Lang I: bao gồm 3 mức độ: con mèo, ngôi sao và cái ô tô Với khoảngthị giác lập thể đo được từ 550 đến 1200 dây cung

- Lang II: bao gồm 4 mức độ: ngôi sao, ô tô, con voi, và mặt trăng Vớichênh lệch thị giác lập thể khoảng 200 dây cung.

Khi đo, các tấm ảnh nên được trình bày song song với mặt phẳng củakhuôn mặt bệnh nhân và bệnh nhân được khuyến khích ngồi yên [11],[12]

b Bảng TNO:

Hình 1.6: Bảng TNO

Dựa trên nguyên tắc sử dụng các chấm ngẫu nhiên và kính xanh đỏ.Bảng gồm 7 tấm hình khác nhau, hình từ 1 đến 4 để đánh giá có hay không cóthị giác lập thể, hình từ 5 đến 7 đánh giá định lượng mức độ thị giác lập thể.Khoảng thị giác lập thể đo được là 15 dây cung đến 480 dây cung [12], [13]

Ưu điểm: loại bỏ được ảnh hưởng của tín hiệu thị giác một mắt nên bắt buộcđối tượng phải có thị giác lập thể mới có khả năng nhìn được bảng này [14]

Nhược điểm: đeo kính xanh đỏ gây ra sự khác nhau về độ tương phảngây sai số cho kết quả [14]

c Bảng Frisby:

Hình 1.7 Bảng Frisby

Bảng cho kết quả thị giác lập thể tối đa là 85 dây cung

Ưu điểm: sử dụng độ sâu thực sự của hình ảnh thông qua độ dày của tấmbảng và không cần đeo kính

Nhược điểm: khi thực hiện có thể có sai số do hiệu ứng đổ bóng hoặcnghiêng đầu tạo thành thị sai chuyển động sẽ gợi ý đáp án cho bệnh nhân [12],[14]

1.3.2 Những bảng sử dụng kính phân cực

Những bảng này dựa trên nguyên lý của hình nổi phân cực: khi nhìnqua kính phân cực, hình ảnh nhìn thấy bằng một mắt được phân cực ở 90° sovới hình nhìn thấy của mắt khác [11]

a.Bảng Titmus:

Hình 1.8: Bảng Titmus

Titmus test bao gồm 3 phần [15]:

- Con ruồi: để đánh giá sự có mặt của thị giác nổi nói chung, đặc biệthữu dụng cho trẻ nhỏ gặp khó khăn trong việc hiểu cách sử dụng.Phần thân ởgiữa lớn và đôi cánh trong mờ tạo nên ý tưởng là 1 bài tập về hình nổi.Nếu cóthị giác lập thể, bệnh nhân sẽ cố gắng túm lấy cánh của con ruồi ở giữa ngóncái và ngón trỏ Lắc hoặc di chuyển bức tranh ra sau và ra trước có thể giúptrong một vài trường hợp bệnh nhân đánh giá chậm

- Những con vật hoạt hình: có ba mức độ để kiểm tra trẻ nhỏ ứng với 3dòng Ở mỗi dòng, một trong năm con vật xuất hiện về phía trước hơn so vớinhững con khác

- Mô hình những vòng tròn: đánh giá được mức độ thị giác lập thể caonhất.Trong mỗi ô vuông có 4 vòng tròn Chỉ một trong số những vòng tròn có

sự khác biệt so với những cái khác Nó xuất hiện về phía trước hơn so vớinhững vòng tròn khác

Khi tiến hành cần phải chú ý bảo bệnh nhân cầm thẳng bức tranh phíatrước để đảm bảo trục thích hợp của sự phân cực Cung cấp nguồn sáng tốt,nhưng tránh sự khúc xạ từ bề mặt bóng Bệnh nhân phải phải luôn đeo kínhphân cực bên ngoài kính đã đeo Trường hợp đeo kính 2 tròn thì sử dụngtròng kính nhìn gần [15]

Những sai lầm phổ biến nhất khi dùng bảng Titmus

- Không dành đủ thời gian để bệnh nhân nhìn được hình nổi

- Hướng dẫn bệnh nhân như thể chỉ cho bệnh nhân câu trả lời Ví dụ:hỏi bệnh nhân “cái gì nổi nhất” thay vì phải hỏi “cái gì khác biệt so vớinhững cái khác”

- Đo thị giác lập thể trước khi khám khúc xạ đối với những bệnh nhân đã

có kính nhưng số kính đó không phải là số kính tối ưu [14]

Ưu, nhược điểm của bảng Titmus

Titmus test là một trong những công cụ kiểm tra thị giác lập thể phổ biếnnhất và nó rất thông dụng ở trẻ nhỏ, mặc dù con ruồi có thể khiến trẻ thấy sợhãi Nhược điểm chính của Titmus test là nó chứa tín hiệu thị giác một mắt,đặc biệt rõ ràng nếu xem bảng Titmus mà không có kính phân cực Một bệnhnhân thông minh có thể xác định được vòng tròn nào khác biệt chỉ bằng tínhiệu thị giác một mắt Nhược điểm này có thể được khắc phục ở một mức độnào đó bằng cách hỏi bệnh nhân liệu sự khác biệt về độ sâu mà bệnh nhânnhìn thấy nằm ở phía trước hay phía sau các con vật/vòng tròn khác, thườngthì chúng được nhìn thấy ở phía trước của những thứ khác, nhưng bằng cáchxoay cuốn sách lộn ngược xuống thì nó lại nằm đằng sau các con vật /vòngtròn khác Titmus test cũng gặp khó khăn khi sử dụng cho những trẻ nhỏ từ 6tháng đến 4 tuổi khi chúng không phối hợp đeo kính phân cực [14].

Tấm ảnh thứ hai bao gồm các vòng tròn (ứng với khoảng thị giác lập thể

từ 20 đến 400 dây cung) và 3 dòng các con vật (ứng với khoảng thị giác lậpthể từ 100 đến 400 dây cung) [11],[12]

1.3.3 Hướng dẫn lựa chọn test thị giác lập thể cho trẻ em [16]

Tuổi Test Kết quả bình thường

3-5 tuổi Randot (những vòng tròn) 70 dây cung

>5 tuổi Randot (những vòng tròn) 40 dây cung hoặc tốt hơn

3.5 tuổi Titmus 3000 dây cung

3-5 tuổi Frisby 250 dây cung

1.4 Lác cơ năng ở trẻ em và thị giác hai mắt

1.4.1 Định nghĩa lác cơ năng

Theo Caffray: lác cơ năng là một hội chứng có hai đặc điểm là sự lệchnhiều hoặc lệch ít của một nhãn cầu, xoay được trong tất cả các hướng và sựrối loạn thị giác hai mắt [7]

1.4.2 Rối loạn thị giác hai mắt trong bệnh lác

a Hiện tượng trung hòa:

Hiện tượng trung hòa là quá trình hình ảnh của mắt lác bị ức chế hoặc bịngăn cản nhằm thủ tiêu hình ảnh ở mắt lác để tránh song thị do lệch trục nhãn

cầu Hình ảnh tiếp nhận được trên võng mạc của mắt lác sẽ bị ức chế từ trungtâm hợp thị của vỏ não Vùng bị ức chế mạnh nhất là trung tâm hoàng điểm vì

ở đây cho thị lực cao nhất và tiếp nhận hình ảnh rõ nét nhất (gọi là ám điểmtrung tâm) Điều đáng chú ý là hiện tượng trung hòa hình ảnh của mắt lác chỉxảy ra khi cả hai mắt cùng mở - đây là cơ sở của phương pháp bịt mắt điều trịnhược thị Hiện tượng trung hòa là hiện tượng tiêu cực

Có hai kiểu trung hòa:

- Trung hòa thường xuyên và ám điểm rộng trong hình thái lác ổn định

- Trung hòa từng lúc và ám điểm thu hẹp ở vùng hoàng điểm trong lác

ẩn hoặc lác luân hồi

Đối với trẻ em bị lác sớm trước 3 tuổi, hiện tượng trung hòa xuất hiệnnhanh Ngược lại càng lớn tuổi càng ít bị trung hòa nên thường gây song thị.Mắt bị lác trước 2 tuổi thường bị trung hòa sâu và nếu kéo dài sẽ dẫn đếnnhược thị nặng [8]

b Tương ứng võng mạc bất thường:

Tương ứng võng mạc bất thường là hiện tượng thích nghi của mắt xảy rasau lệch trục nhãn cầu Đây là một hiện tượng tích cực nhằm cố gắng duy trìthị giác hai mắt trong hoàn cảnh mới

Tương ứng võng mạc bất thường khi hai hoàng điểm không còn là mộtcặp điểm tương ứng với nhau, sự tương ứng này xảy ra giữa hoàng điểm địnhthị với một điểm võng mạc ngoại tâm ở bên mắt lác Các điểm tương ứnggiữa hai võng mạc được sắp xếp lại, sự sắp xếp này xoay quanh điểm định thịmới của mắt lác Có trường hợp ở vỏ não những điểm tương ứng võng mạcbất thường sẽ được hòa nhập để tạo ra một hình ảnh duy nhất Vì vậy, tuy lácnhưng mắt vẫn còn giữ được thị giác hai mắt và không bị song thị

Lác càng sớm và độ lác càng ổn định thì càng dễ xuất hiện tương ứngvõng mạc bất thường Ở những trường hợp lác muộn (sau 4, 5 tuổi) hoặc độlác không ổn định thì tương ứng võng mạc có thể vẫn bình thường.

Tương ứng võng mạc bất thường còn phụ thuộc vào hình thái lác Lácđiều tiết (xuất hiện muộn và thường là lác luân hồi) không có hoặc rất hiếmthấy tương ứng võng mạc bất thường Trái lại, những trường hợp lác sớm(nhất là lác luân phiên) hầu như có tương ứng võng mạc bất thường Tronglác ngoài luân hồi, khi nhìn gần thì tương ứng võng mạc vẫn bình thườngnhưng khi nhìn xa thì một mắt bị trung hòa và cũng có trường hợp lúc trunghòa, lúc lại bình thường [8]

1.4.3 Các hình thái lác cơ năng

a Lác trong:

Lác trong hay gặp hơn lác ngoài Tỷ lệ nhược thị trong lác trong caohơn, tuổi xuất hiện cũng sớm hơn lác ngoài, hay kèm theo viễn thị

Các thể loại của lác trong:

- Lác trong bẩm sinh: lác trong xuất hiện ngay từ khi sinh hoặc trongthời gian trẻ dưới 6 tháng tuổi Đây là hình thái lác hay gặp nhất, đặc trưngbởi độ lác lớn, độ lác nhìn gần và nhìn xa như nhau, khúc xạ tương tự nhưkhúc xạ trẻ em bình thường cùng lứa tuổi

- Lác trong điều tiết: thường khởi phát trong thời gian 6 tháng đến 7 tuổi.Khi mới bị thường lác luân hồi, dần dần sẽ ổn định, hay có yếu tố di truyền, đôikhi xuất hiện sau chấn thương hay sốt cao, hay kèm theo nhược thị

- Lác trong mắc phải không có yếu tố điều tiết

- Lác trong bất đồng hành

b Lác ngoài:

- Lác ngoài từng lúc: đây là loại lác ngoài phổ biến nhất, xuất hiện sớm

(trước 5 tuổi), lúc lác lúc không lác, thường thấy lác vào những lúc mệt mỏi,

thị giác kém tập trung Ở trẻ em, khi nhìn xa góc lác thường lớn hơn khi nhìngần, có thể kèm theo lác có yếu tố đứng, hội chứng chữ cái, tiến triển có thểtrở thành lác liên tục

- Lác ngoài thường xuyên: lác ngoài thường xuyên hiếm gặp hơn lác

ngoài từng lúc

+ Lác ngoài bẩm sinh: xuất hiện từ khi sinh ra hoặc trong 6 tháng đầu

Độ lác lớn và không đổi, không có tật khúc xạ, có thể lác đứng phân li.Thường kèm theo tổn thương thần kinh

+ Lác ngoài do tổn hại thị lực: gặp ở trẻ 5 tuổi hoặc người lớn, do cáctổn thương: Sẹo giác mạc, đục thể thủy tinh, teo thị thần kinh, tổn hại hoàngđiểm, lệch khúc xạ

c.Lác đứng:

Lác đứng đơn thuần rất hiếm gặp mà thường kèm theo lác ngang Lácđược gọi là lác đứng khi góc lác lớn hơn 10∆ hoặc lớn hơn góc lác ngang Tùytheo vị trí của nhãn cầu mà người ta gọi là lác lên trên hay lác xuống dưới

1.4.4 Điều trị lác

a Mục tiêu chung của điều trị lác cho trẻ em:

Điều trị lác cho trẻ em nhằm đạt được 2 mục tiêu chung quan trọng nhất là:

- Lập lại sự cân bằng 2 mắt (hết lác)

- Phục hồi và củng cố chức năng thị giác hai mắt

b Phức hợp điều trị lác cơ năng trẻ em:

* Điều trị chỉnh quang:

Bệnh nhân lác thường kèm theo tật khúc xạ nên chỉnh kính là một khâurất quan trọng trong điều trị lác Ngoài giải quyết yếu tố điều tiết thì đeo kínhcòn giúp trẻ nhìn hình ảnh rõ nét và tạo điều kiện thuận lợi cho sự phối hợpcủa thị giác hai mắt

Đeo kính phải đảm bảo các yếu tố: Phù hợp với tật khúc xạ và hình tháilác, có thể tùy theo phương pháp điều trị nhược thị đặc hiệu Kính phải đảmbảo chất lượng hình ảnh, đúng các tiêu chuẩn kỹ thuật như khoảng cách đồng

tử, khoảng cách đỉnh… Kính phải nhẹ, đeo thoải mái dễ chịu, không gây dịứng da…

* Điều trị nhược thị:

Nhược thị là tình trạng giảm thị lực ở một mắt hoặc hai mắt (thị lực dướimức 8/10) hoặc có sự khác biệt thị lực giữa hai mắt trên 2 dòng dù đã đượcđiều chỉnh kính tối ưu

Tập nhược thị trước phẫu thuật trên những bệnh nhân có nhược thị làbước rất quan trọng để tăng thị lực hai mắt, giúp hạn chế lác tái phát sau phẫuthuật, mở rộng thị trường hai mắt, tạo điều kiện phục hồi thị giác hai mắt.Nguyên tắc điều trị nhược thị là hạn chế sử dụng mắt lành và kích thích, tạođiều kiện cho mắt nhược thị được sử dụng

Có rất nhiều phương pháp tập nhược thị như phương pháp bịt mắt (toànphần hay một phần), phương pháp gia phạt (gần, xa, toàn bộ), phương phápphục thị… Cần lựa chọn phương pháp tập nhược thị thích hợp và hiệu quảdựa vào các yếu tố: tình trạng nhược thị, tuổi bị nhược thị, hình thái lác, tậtkhúc xạ, kiểu định thị của mắt, điều kiện kinh tế, địa lý của người bệnh và giađình Khi đã tập nhược thị tích cực và đúng phương pháp mà không đạt đượckết quả tốt thì vẫn có thể phẫu thuật lác cho trẻ và có thể tiếp tục tập nhược thịsau khi đã mổ lác

* Phẫu thuật lác:

- Các phẫu thuật làm yếu cơ:

+ Phẫu thuật lùi cơ: sau khi cắt cơ khỏi chỗ bám thì đính lại đầu cơ vàocủng mạc lùi theo thân cơ cách chỗ bám cũ vài mm, tùy thuộc vào chỉ địnhđịnh lượng độ lác và loại cơ được lùi

+ Cắt buông cơ: thường được áp dụng cho các cơ chéo.

+ Phẫu thuật cắt bờ cơ hình zic zắc hay cắt một phần bờ cơ (hình tam giác):đôi khi được áp dụng, nhất là trong trường hợp mổ bổ xung lác can thiệp vào các

cơ trực ngang, khi mổ mới phát hiện được là cơ đã được lùi ở lần phẫu thuật trướcđây nhưng vẫn cần làm yếu thêm cơ để giải quyết nốt độ lác nhỏ còn lại

+ Phẫu thuật Faden: cố định bờ cơ vào củng mạc sau xích đạo nhãn cầubằng chỉ không tiêu cách chỗ bám cũ trung bình khoảng 13mm, kỹ thuật nàyhay được sử dụng nhất đối với cơ trực trong và cơ trực trên Có thể được chỉđịnh trong các trường hợp DVD, định thị ngoại tâm

- Các phẫu thuật làm khỏe cơ:

+ Phẫu thuật rút ngắn cơ: cắt bớt 1 đoạn đầu gân cơ và khâu trở lại chỗbám cũ, thường dùng cho các cơ thẳng

+ Gấp cơ: khâu gấp chồng 1 đoạn cơ hoặc gân cơ nhằm tăng cường sứcmạnh của cơ, hay được áp dụng cho cơ chéo trên và có khi cho cả cơ thẳng

+ Tiến cơ ra trước: khâu cơ vào củng mạc tiến ra trước đường bám, haydùng để tăng cường tác dụng của cơ trực trước đó đã được lùi Ngoài ra còn

áp dụng cho cả cơ chéo dưới

- Phẫu thuật chuyển chỗ bám và di thực cơ:

Phẫu thuật chuyển chỗ bám của cơ hay được áp dụng cho các cơ chéo

và một số hội chứng lác đặc biệt (hội chứng chữ cái, hội chứng Duane…)

Đây là những bài tập phù hợp với từng trạng thái bệnh lý và dựa trênviệc sử dụng các loại máy như Synoptophore, Haploscope.

1.5 Tình hình nghiên cứu về thị giác lập thể và lác cơ năng ở trẻ em

11 tuổi Đối với nhóm trẻ lác ngoài cố định: trước phẫu thuật thị giác lập thểnhìn gần tốt, thị giác lập thể nhìn xa và thị giác lập thể ở khoảng cách trunggian rất kém; sau phẫu thuật thị giác lập thể trung gian cải thiện đáng kể [18]

Năm 2006, Almubrad đã nghiên cứu mức độ thị giác lập thể trên 1383trẻ em khỏe mạnh từ 6 đến 12 tuổi bằng bảng Titmus Kết quả cho thấy mức

độ thị giác lập thể của những trẻ em này là từ 40 dây cung đến 100 dây cung,giá trị trung bình của thị giác lập thể có mối quan hệ nghịch với độ tuổi củatrẻ Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng không phải tất cả trẻ đều đạt ngưỡng thị giáclập thể của người lớn (40 dây cung) khi 12 tuổi nhưng 99% trẻ từ 6 tuổi trởlên đạt ngưỡng 80 dây cung[19]

Năm 2007, Murray và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu sự thay đổi vềchức năng thị giác hai mắt ở trẻ lớn và người lớn bị lác trong bẩm sinh nhưng

phẫu thuật muộn Kết quả cho thấy: trước phẫu thuật, tất cả đối tượng đềukhông có đồng thị (thử nghiệm ống nhòm Bagolini); sau phẫu thuật 88% cóđồng thị, nhưng không có bệnh nhân nào có hợp thị và thị giác lập thể (sửdụng bảng Titmus) [20].

Năm 2009, nhằm xác định độ tuổi giới hạn ở trẻ em cho sàng lọc ởcộng đồng, Trager và cộng sự đã tiến hành đo thị giác lập thể bằng bảngRandot trên 1542 trẻ em từ 6 đến 72 tháng, kết quả cho thấy khả năng kiểmtra là 82,2%, khả năng này tăng lên theo độ tuổi (p < 0,0001), bé gái có tỷ lệkiểm chứng cao hơn bé trai (p = 0,008) [21]

Năm 2012, một nhóm các nhà nghiên cứu ở đại học London vươngquốc Anh đã tiến hành nghiên cứu mối liên quan giữa thị lực, hiệu ứng đámđông và thị giác lập thể trên 72 trẻ em từ 4 đến 9 tuổi có hoặc không có nhượcthị, kết quả cho thấy sự mất thị giác lập thể liên quan đến sự gia tăng mức độchênh lệch khúc xạ 2 mắt và hiệu ứng đám đông với p <0,05 [22]

Năm 2012, các nhà điều tra từ Trung tâm nghiên cứu bệnh mắt trẻ emSydney đã tiến hành nghiên cứu khả năng chẩn đoán và giới hạn độ tuổi để ápdụng một số phương pháp khám mắt thông thường ở trẻ em lứa tuổi mẫu giáo,trong đó có phương pháp khám thị giác lập thể Nghiên cứu đã sử dụng bảngRandot cho trẻ mẫu giáo, bảng Lang II và bảng Stereo Smile II Kết quả chothấy bảng Lang II có thể được sử dụng ở trẻ em từ 6 tháng tuổi và đạt khảnăng kiểm tra lớn nhất (94,4%) so với 3 loại test; Với bảng Randot, trẻ em datrắng đạt hiệu quả tốt hơn so với trẻ em của một số dân tộc khác (p = 0,007),trẻ em gái hoạt động tốt hơn so với trẻ em trai (p = 0,01) [23]

Năm 2013, Afsari và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu xác địnhngưỡng thị giác lập thể bình thường ở trẻ em lứa tuổi mẫu giáo Nghiên cứu

đã sử dụng bảng Lang II để thu thập số liệu trên 1606 trẻ em từ 24 đến 72

tháng, kết quả cho thấy giá trị thị giác lập thể trung bình ở lứa tuổi này là

200 dây cung [24]

Năm 2015, hai nhà khoa học người Hàn Quốc Kyung Tae Kang và SeYoup Lee trong một nghiên cứu đã sử dụng test Titmus để đo thị giác lập thểcho 44 trẻ lác ngoài luân hồi đã được phẫu thuật lác, độ tuổi trung bình củađối tượng nghiên cứu là 8 tuổi, cho kết quả là 57,50 ± 23,01 dây cung[5].Trước đó, vào năm 2008, cũng tại Hàn Quốc, một nhóm các nhà nghiên cứucũng đã sử dụng test Titmus để đo thị giác lập thể cho 94 trẻ lác ngoài luânhồi nhưng chưa được phẫu thuật, độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu

là 7 tuổi, cho kết quả là 143,1 ± 207,9 dây cung [25] Đây chính là cơ sở đểnhóm nghiên cứu chúng tôi tính toán cỡ mẫu cho nghiên cứu này

Năm 2016, De la Cruz và cộng sự đã tiến hành một thử nghiệm vớimục đích đánh giá độ nhạy và sai số âm tính giả của Fly test, nghiên cứu đượctiến hành trên 321 trẻ em từ 3 đến 12 tuồi, kết quả cho thấy độ nhạy là 81%(khoảng tin cậy 95%: 0,75 - 0,86) và tỷ lệ âm tính giả là 19% [26]

Như vậy có thể thấy trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về thị giác lậpthể ở trẻ em nhưng nghiên cứu trên đối tượng có lác, sau phẫu thuật thì chưa

có nhiều, chủ yếu các nghiên cứu là định tính, ít có nghiên cứu định lượng

1.5.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu về thị giác lập thể ở ở trẻ em sau mổ lác ở Việt Nam chưađược quan tâm đúng mức Kết quả một số nghiên cứu đã tiến hành ở ViệtNam như sau:

Năm 1998, Phạm Văn Tần đã nghiên cứu về điều trị phục hồi thị giáchai mắt trong phức hợp điều trị lác cơ năng với 220 bệnh nhân tuổi từ 4 đến

17 Kết quả với 110 bệnh nhân có điều trị chỉnh thị sau mổ theo dõi thấy80% có đồng thị, 67,27% có hợp thị, 39,09% có phù thị, chỉ có 20% không

có thị giác hai mắt Cũng trong nghiên cứu này, nhóm 110 bệnh nhân không

được chỉnh thị sau mổ tỷ lệ phục hồi thị giác hai mắt thấp hơn hẳn: đồng thị30,91%, hợp thị 22,73%, phù thị 13,64%, không có thị giác hai mắt là69,09% [2].

Như vậy, việc nghiên cứu về sự phục hồi thị giác lập thể ở trẻ em sauđiều trị lác cơ năng là vấn đề thiết thực nhưng cũng rất mới mẻ ở Việt Nam,

đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Trẻ em từ 4 đến 15 tuổi bị lác cơ năng được điều trị và phẫu thuật tạibệnh viện Mắt trung ương từ tháng 9/2017 đến tháng 7/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân từ 4 đến 15 tuổi được chẩn đoán và phẫu thuật lác cơ năngtrong thời gian tiến hành nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có các bệnh lý khác ở mắt ảnh hưởng đến thị lực và rối loạn vận nhãn:Lác liệt, lác kèm rung giật nhãn cầu, lác có hội chứng chữ cái Bệnh lý củacác môi trường trong suốt (giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính), bệnh đáy mắt,bệnh lý thị thần kinh…

- Bệnh nhân không hợp tác trong quá trình khám và theo dõi

2.2 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.1 Chọn cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu kiểm định hai giá trị trung bình:

n= Z2 (α,β) 2s2

∆2

Trong đó:

- N: cỡ mẫu của nghiên cứu

- α: mức ý nghĩa thống kê Lựa chọn α= 0,05 ứng với độ tin cậy là 95%

- β: Xác suất của việc phạm phải sai lầm loại II Lựa chọn β= 0,05

- Z2

(α,β) = 13,0 ( tra từ bảng Z)

- s: Độ lệch chuẩn ước tính từ nghiên cứu trước s= (s1 + s2)/2

- ∆: Sự khác biệt giữa giá trị trung bình của hai nhóm ∆=µ1 -µ2.

Từ các nghiên cứu [5],[25], giá trị thị giác lập thể trước phẫu thuật là143,1 ± 207,9 dây cung, giá trị thị giác lập thể sau phẫu thuật là 57,50 ± 23,01dây cung, thay số vào tính ra được N= 47

Dự trù 10% bệnh nhân bỏ cuộc trong quá trình nghiên cứu, cỡ mẫu củachúng tôi là 62 bệnh nhân

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Bảng đo thị lực: tùy theo từng lứa tuổi mà sử dụng loại bảng khác nhau.

- Dụng cụ khám lác: Lăng kính, máy Synoptophore.

Hình 2.1: Khám lác trên máy Synoptophore

- Thuốc liệt điều tiết: Atropin 0,5%

- Bảng thị giác lập thể Titmus (Stereo Optical Co, Chicago, IL, USA).

Hình 2.2: Bảng Titmus

- Bộ dụng cụ phẫu thuật lác: bộ dụng cụ mổ, chỉ khâu, bông băng, thuốc

nhỏ mắt, thuốc kháng sinh, thuốc chống viêm

2.3 Nội dung nghiên cứu

Hỏi bệnh sử:

- Thời gian xuất hiện lác: được khai thác từ bố mẹ/ người chăm sóc trẻhoặc từ những bức ảnh cũ của trẻ

- Lác xuất hiện tự nhiên hay sau mắc bệnh gì, liên tục hay từng lúc

- Gia đình có ai bị lác mắt, tật khúc xạ như bệnh nhân không

- Xác định khúc xạ:

+ Đo khúc xạ máy