NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH XQUANG THƯỜNG QUY, SIÊU âm và CỘNG HƯỞNG từ KHỚP gối THOÁI hóa được PHẪU THUẬT tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh lý thoái hóa khớp gối là bệnh thường gặp trong nhóm bệnh lýmạn tính của khớp, tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa của sụnkhớp gây mòn và rách sụn khớp, phối

NGUYỄN THỊ HỒNG LƯƠNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM H×NH ¶NH XQUANG TH¦êNG QUY, SI£U ¢M

Vµ CéNG H¦ëNG Tõ KHíP GèI THO¸I HãA §¦îC PHÉU THUËT

T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

NGUYỄN THỊ HỒNG LƯƠNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM H×NH ¶NH XQUANG TH¦êNG QUY, SI£U ¢M

Vµ CéNG H¦ëNG Tõ KHíP GèI THO¸I HãA §¦îC PHÉU THUËT

T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 60720166

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS BÙI VĂN LỆNH

HÀ NỘI - 2015DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

KGNT : khớp gối nhân tạoPTNS : phẫn thuật nội soiTHKG : thoái hóa khớp gối

SA : siêu âm

XQ : X quang

BN : Bệnh nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU KHỚP GỐI 3

1.2 ĐẠI CƯƠNG THOÁI HÓA KHỚP GỐI 5

1.2.1 Định nghĩa bệnh thoái khớp 5

1.2.2 Phân loại bệnh thoái hóa khớp gối 5

1.2.3 Nguyên nhân bệnh thoái hóa khớp 6

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp gối 7

1.2.5 Chẩn đoán và điều trị bệnh thoái hóa khớp gối 16

1.3 X-QUANG TRONG CHẨN ĐOÁN THOÁI HÓA KHỚP GỐI 21

1.3.1 Kỹ thuật chụp X-quang khớp gối 21

1.3.2 Các hình ảnh tổn thương thoái hóa khớp gối trên X- quang 21

1.4 SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN THOÁI HÓA KHỚP GỐI 22

1.4.1 Kỹ thuật siêu âm khớp gối 22

1.4.2 Các hình ảnh tổn thương thoái hóa khớp gối trên siêu âm 22

1.5 CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN THOÁI HÓA KHỚP GỐI 22

1.5.1 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khớp gối 22

1.5.2 Các hình ảnh tổn thương thoái hóa khớp gối trên cộng hưởng từ 24

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TRONG BỆNH LÝ THOÁI HÓA KHỚP GỐI 25

1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG XQUANG, SIÊU ÂM, CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐỊNH HƯỚNG LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TRONG BỆNH LÝ THOÁI HÓA KHỚP GỐI 27

1.7.1 Trên thế giới 27

1.7.2 Ở Việt Nam 27

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Các phương tiện nghiên cứu 29

2.2.3 Các biến nghiên cứu 30

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 33

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 34

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 34

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 34

3.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh: 34

3.1.4 Đặc điểm vị trí khớp gối đau 34

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 34

3.3 ĐẶC ĐIỂM GIAI ĐOẠN X-QUANG 35

3.4 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRÊN SIÊU ÂM 35

3.5 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRÊN CHT 36

3.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 36

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Nguyên nhân gây đau khớp 11

Bảng 3.1 Đặc điểm tiền sử bệnh 34

Bảng 3.2 Vị trí khớp gối đau 34

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng 34

Bảng 3.4 Đặc điểm giai đoạn X-quang 35

Bảng 3.5 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm 35

Bảng 3.6 Đặc điểm tổn thương trên CHT 36

Bảng 3.7 Các phương pháp phẫu thuật 36

Bảng 3.8 Mối tương quan giữa lâm sàng, XQ, SA, CHT với chỉ định phẫu thuật khớp gối 37

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối 3

Hình 1.2: Thoái hóa sụn đùi - chày 15

Hình 1.3: Tư thế chụp khớp gối 21

Hình 1.4: Các tổn thương thoái hóa khớp gối trên phim XQ 21

Hình 1.5: Các lát cắt siêu âm khớp gối 22

Hình 1.6: Các tổn thương thoái hóa khớp gối SA 22

Hình 1.7: Tư thế chụp CHT khớp gối 24

Hình 1.8: Hình ảnh các tổn thương thoái khớp trên CHT 25

Hình 1.9: Khớp gối nhân tạo toàn bộ 27

Hình 2.1: Hệ thống máy chụp XQ 29

Hình 2.2: Hệ thống máy SA 29

Hình 2.3: Hệ thống máy chụp CHT 29

Hình 2.4: hình ảnh phân độ thoái hóa khớp theo Kellgren và Lawrence 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý thoái hóa khớp gối là bệnh thường gặp trong nhóm bệnh lýmạn tính của khớp, tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa của sụnkhớp gây mòn và rách sụn khớp, phối hợp với những thay đổi ở phần xươngdưới sụn và màng hoạt dịch [1], hậu quả là bệnh gây đau, giảm, mất chứcnăng vận động chủ yếu tác động đến người ở tuổi trung niên và ở tuổi già.Ngày nay bệnh trở thành mối quan tâm đặc biệt ở các nước có tuổi thọ trungbình cao và nền kinh tế phát triển

Chẩn đoán thoái hóa khớp gối không khó khăn khi dựa vào lâm sàng,Xquang qui ước, siêu âm, cắt lớp vi tính Từ nhiều năm nay cộng hưởng từ đãđược sử dụng hữu hiệu trong chẩn đoán các bệnh lý về cơ xương khớp nóichung và bệnh lý thoái hóa khớp gối nói riêng [2, 3]; với các ưu điểm vượttrội là đánh giá các tổn thương sụn khớp, dây chằng, phần mềm và bao hoạtdịch khớp gối, là phương pháp không xâm nhập, và giá thành ngày nay khôngcòn cao so với các giá trị mà cộng hưởng từ đem lại

Điều trị thoái hóa khớp gối có nhiều phương pháp, dựa vào các triệuchứng cơ năng của bệnh nhân mà lựa chọn những phác đồ hợp lý Việc phẫuthuật khớp gối trong điều trị thoái khớp ngày nay càng áp dụng phổ biến hơn,khi các phương pháp điều trị khác thất bại và giảm nhiều hoặc mất chức năngcủa khớp gối [4]

Đã có nhiều nghiên cứu trong nước đánh giá về giá trị của xquang hoặcsiêu âm hoặc cộng hưởng từ trong chẩn đoán bệnh lý thoái hóa khớp gối[5,6] Song chưa có một nghiên cứu chính thức nào viết về các đặc điểm hìnhảnh tổn thương của thoái hóa khớp gối bằng 3 phương pháp trên và mối liênquan với các chỉ định phẫu thuật khớp gối

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm

hình ảnh Xquang thường quy, siêu âm và cộng hưởng từ khớp gối thoái hóa được phẫu thuật tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với 2 mục tiêu sau:

1 Một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang thường quy, siêu âm và cộng hưởng từ thoái hóa khớp gối.

2 Mối tương quan giữa lâm sàng, Xquang thường quy, siêu âm và cộng hưởng từ với chỉ định phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU KHỚP GỐI [7, 8]

Khớp gối là khớp phức tạp, bao gồm khớp bản lề giữa xương đùi vàxương chày (khớp đùi chày); xương đùi và xương bánh chè (khớp đùi chè)

Khớp gối gồm các thành phần: đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày,xương bánh chè, sụn chêm, hệ thống gân cơ dây chằng và bao khớp [1, 9]

- Đầu dưới xương đùi

Do hai lồi cầu cấu tạo thành Lồi cầu giống như hai bánh xe có sụn bọc,phía sau hai lồi cầu tách riêng ra, phía trước hai lồi cầu liền nhau, mặt nôngcủa lồi cầu có thể sờ thấy dưới da, lồi cầu trong hẹp và dài hơn lồi cầu ngoài

- Đầu trên xương chày

Trông như hai mâm có hai lồi cầu nằm trên, mâm lõm thành hai ổ chảo,

ổ chảo ngoài rộng, phẳng, ngắn hơn ổ chảo trong, giữa hai ổ có hai gai chày

- Hệ thống dây chằng

+ Dây chằng ngoài bao khớp:

▪ Phía trước có dây chằng bánh chè

▪ Hai bên có dây chằng bên mác và dây chằng bên chày giữ cho gốikhông trượt sang hai bên

▪ Phía sau có dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung

+ Dây chằng trong khớp

Gồm dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau, hai dây chằng nàyrất chắc và bắt chéo nhau trong hố gian lồi cầu, giữ cho gối không bị trượttheo chiều trước sau

▪ Dây chằng chéo trước: Đi từ mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùichạy xuống dưới và ra trước bám vào diện gian lồi cầu trước xương chày

▪ Dây chằng chéo sau: Đi từ mặt ngoài của lồi cầu trong xương đùichạy xuống dưới và ra sau bám vào diện gian lồi cầu sau xương chày

- Các gân cơ

Gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, cơ bám gân, cơ bám màng

ở phía trong, gân cơ nhị đầu đùi ở phía ngoài, gân cơ sinh đôi ở phía sau Các

cơ này tham gia vào sự vận động của khớp gối và đảm bảo gối giữ vững chắc

ở tư thế động

- Bao khớp

Bao khớp đi từ đầu dưới xương đùi đầu trên xương chày Ở đầu dướixương đùi bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và diện ròngrọc Ở đầu trên xương chày bao khớp bám vào dưới hai diện khớp lồi cầu Ởkhoang giữa bao khớp bám rìa ngoài sụn chêm và các bờ xương bánh chè

- Sụn chêm

Sụn chêm nằm giữa đầu xương đùi và xương chày Có hai sụn chêm:sụn chêm trong hình chữ C, sụn chêm ngoài hình chữ O Sụn chêm dính vào

bao khớp ở bờ chu vi Sụn chêm có ý nghĩa rất lớn trong động tác của khớp.

Nó di chuyển ra sau khi gấp cẳng chân, di chuyển ra trước khi duỗi cẳng chânlàm giảm bớt sụn không tương xương của các diện khớp và bớt đi các vachạm khi vận động khớp

- Màng hoạt dịch

Màng hoạt dịch bao phủ mặt trong của khớp, màng mỏng giàu mạchmáu và mạch bạch huyết Mặt hướng vào khoang khớp nhẵn bóng có lớp tếbào biểu mô bao phủ Các tế bào này tiết ra dịch khớp Dịch khớp có vai tròbôi trơn ổ khớp, giảm ma sát giữa các bề mặt sụn khớp khi cử động và dinhdưỡng trong ổ khớp

Khi màng hoạt dịch thoát vị qua bao khớp hoặc do các nang bám màng

ở quanh khớp bị giãn tạo thành kén Baker ở vùng khoeo chân

- Sụn khớp

Sụn khớp bình thường dày 4- 6mm màu trắng ánh xanh nhẵn bóng, ướt,

có độ trơ, có tính chịu lực và tính đàn hồi cao Sụn khớp bao bọc các đầu xương,bảo vệ các đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp

1.2 ĐẠI CƯƠNG THOÁI HÓA KHỚP GỐI [1, 9]

1.2.1 Định nghĩa bệnh thoái khớp

Thoái hóa khớp là tổn thương thoái hóa của sụn khớp, do quá trình sinhtổng hợp chất cơ bản của tế bào sụn có sự bất thường Đặc trưng của bệnh làquá trình mất sụn khớp của tế bào dưới sụn, tổ chức xương cạnh khớp tân tạo

1.2.2 Phân loại bệnh thoái hóa khớp gối

- Thoái hóa khớp gối nguyên phát

Sự lão hóa là nguyên nhân chính Bệnh thường xuất hiện muộn ở ngườitrên 50 tuổi Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với cáctác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm Nguyên nhân của sự thay đổi này

có thể là do lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hưởng tới

việc nuôi dưỡng sụn; sự phân bố chịu lực của khớp bị thay đổi thúc đẩy quátrình thoái hóa.

- Thoái hóa khớp gối thứ phát

Thoái hóa khớp gối thứ phát thường là hậu quả của những quá trìnhbệnh lý sau:

+ Sau chấn thương: gãy xương khớp, can lệch, tổn thương sụn chêmhoặc sau cắt sụn chêm, vi chấn thương liên tiếp, biến dạng trục chân (cong rahoặc cong vào)

+ Sau các bệnh lý xương sụn: hoại tử xương, hủy hoại sụn do viêm,viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget

+ Bệnh khớp vi tinh thể: Gút mạn tính, canxi hóa sụn khớp

+ Hemophielie

+ Bệnh nội tiết: đái tháo đường, to viễn cực, cường giáp trạng, cườngcận giáp

+ Bệnh khớp do chuyển hóa: Alcaptol niệu, bệnh nhiễm sắc tố

1.2.3 Nguyên nhân bệnh thoái hóa khớp

Nguyên nhân thực sự của bệnh thoái hóa vẫn chưa được xác định Quátrình dẫn đến bệnh thoái hóa phát sinh từ nhiều yếu tố của sự chuyển hóa sụn

mà trong đó hoạt động thoái hóa vượt trội hơn hoạt động tổng hợp (tuổi già,béo phì, di truyền, các chấn thương do thể thao và nghề nghiệp, rối loạnchuyển hóa) Hai giả thiết bệnh học được đưa ra và không thể tách rời nhau:

Các yếu tố cơ học được coi là hiện tượng ban đầu của các vết nứt hình

sợi khi soi dưới kính hiển vi, các vi gãy xương do suy yếu các đám collagendẫn tới hư hỏng các chất proteoglycan (PGs)

Thuyết tế bào cho rằng các yếu tố tấn công cơ học tác động trực tiếp

lên mặt sụn đồng thời gây ra sự hoạt hóa và sự giải phóng enzym trong quátrình thoái chất cơ bản gây ra rung và sau đó phá hủy sụn khớp Sự biến chất

chức năng sụn dẫn đến việc tạo sụn khớp bị suy giảm Sự mất thăng bằnggiữa tổng hợp và thoái hóa sụn khớp đã kéo theo sự tăng hàm lượng nước, từ

đó làm giảm độ cứng và độ đàn hồi của sụn Các mảnh vỡ của sụn bị rơi vàotrong ổ khớp kích thích phản ứng viêm của màng hoạt dịch Các cytokin vàcác yếu tố viêm bị hoạt hóa làm gia tăng sự mất cân bằng giữa tổng hợp vàthoái hóa sụn khớp Đó chính là nguyên nhân thứ 2 gây ra sự thoái hóa sụn.Thuyết tế bào còn cho rằng có nhiều yếu tố khác nhau gây tổn thương sụn

- Chất trung gian Interlekin 1 (IL1) và yế tố hoại tử khối u Chất trunggian IL1 tiết ra từ bạch cầu hạt, có tác dụng ngăn chặn tế bào sụn tổng hợp PGtrong chất căn bản sụn

- Tế bào sụn giải phóng ra các enzym metalloprofease, collagenase,protease phá hủy PG và mạng collagen dẫn tới sự thay đổi đặc tính sinh hóacủa sụn gây hiện tượng fibrin hóa làm vỡ tổ chức sụn, gây tổn thương sụn,mất sụn làm trơ đầu xương dưới sụn thúc đẩy tiến triển của bệnh

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp gối

1.2.4.1 Sự già đi của sụn khớp và bệnh thoái khớp

Tổn thương ban đầu tại sụn là những vùng nứt nhỏ, vết nứt có thể dạngcột, màu xám và sần sùi trong khi sụn bình thường có màu trắng, sáng bóng,

ẩm ướt và trơn nhẵn

Theo thời gian, thương tổn nhỏ đầu tiên này sẽ lan rộng và ăn sâu thêm.Các vết nứt, lúc đầu chỉ ở trên bề mặt và ăn ngang sẽ càng ngày càng nứt sâuxuống và ăn theo chiều dọc, tình trạng nứt ngày càng tiến sâu hơn và vết loét

sẽ ăn tới phần xương dưới sụn

Các biến đổi già đi của sụn khớp cũng thường xuyên gặp ở nhữngngười chưa bao giờ có bệnh về khớp nên bình thường rất khó phát hiện ra dấuhiệu bệnh

Bên cạnh sự rạn nứt của bề mặt sụn, sự biểu lộ rõ nét nhất của quá trìnhgià đi của sụn là sự đổi màu vàng toàn bộ sụn, sụn khớp trở nên mỏng hơn vớitrẻ em và thanh niên Như vậy, ở trung niên và người già, người ta nhận thấy

có các nếp sợi collagen ở trong vùng giữa và vùng đáy của sụn Vùng dưới bịcanxi hóa của sụn khớp bị mỏng đi và vùng chuyển tiếp với sụn không bịcanxi hóa trở nên không đều và thường xuyên phân đôi Mật độ tế bào sụncủa sụn khớp cũng giảm dần ở tuổi trung niên

Shucket cho rằng có sự thay đổi rõ rệt về sinh hóa trong sụn khớp bị lãohóa, làm sụn bị suy yếu khi chịu tải và dẫn tới thoái hóa khớp Sự suy giảm về

số lượng tế nào có thể tới 50% nếu so sánh giữa những người bệnh trên 80tuổi với những người dưới 40 Điều này đặc biệt rõ trong vùng bề mặt khớpchịu lực, thậm chí cả các phần khớp không chịu lực như đầu dưới xương đùi.Những thay đổi trong cấu tạo hóa học của sụn khớp đã xảy ra trước tuổi dậythì và tiếp tục diễn ra dần dần ở tuổi trung niên

Thêm vào đó, so với các tế bào trẻ, các tế bào già tổng hợp rất ít protein

và collagen dẫn tới sự suy giảm của độ bền sụn khớp và giảm khả năng táitạo Như vậy, nếu các tế bào sụn già không khôi phục lại một cách nhanhchóng, các vết nứt cực nhỏ xuất hiện ở vùng đáy của sụn, thương tổn ban đầuxuất hiện và dần dần sẽ chuyển thành thoái khớp

1.2.4.2 Vai trò của miễn dịch học và các thành phần sụn

Thành phần chính của sụn khớp gồm:

- Collagen

Các sợi collagen kiểm soát khả năng chịu đựng sức co giãn của sụn.Đặc trưng của sụn là collagen typ II Nó chiếm tới 90% collagen của sụnthường và sụn thoái khớp Chất collagen có 1 cấu trúc phức tạp, được tạo bởi

từ 3 dải polypeptid quấn vào nhau chằng chịt tạo thành 1 bộ ba chân vịt Chỉ

có collagenase mới có khả năng phá hủy collagen tự nhiên qua pH sinh học.Hoạt động của collagenase thường có trong sụn thoái khớp mà không có ởsụn thường.

- Proteoglycans

Tạo nên thành phần cơ bản thứ 2 của sụn, chịu trách nhiệm về mức độchịu đựng sức ép và giữ lại một lượng lớn dung môi Chúng được tạo thành từ 1protein với các dải bên glycosaminoglycan (GAG) rất giàu tế bào sụn vàkeratane sulfate Cấu trúc này tạo nên những đám lớn kết nối với nhaubằng 1 dải axit hyaluronic được cố định qua 1 protein liên quan Số lượngcác proteoglycan tăng lên từ trên bề mặt xuống đến đáy sụn

- Tế bào sụn

Tế bào sụn là các thành phần cơ bản tạo nên sụn, có chứa rất nhiềuproteoglycan, fibrin, sợi collagen Các tế bào sụn phân biệt với các loại tế bàokhác qua 3 yếu tố:

+ Các mô sụn luôn sống trong môi trường kị khí

+ Ở tuổi trưởng thành, nếu bị phá hủy, chúng sẽ không thể thay thế Tuynhiên, trong một số trường hợp suy biến, người ta lại thấy có sự gián phân

Sơ đồ 1.1 Tóm tắt cơ chế bệnh sinh trong bệnh thoái hóa khớp gối

Howell 1988 [1,9]

1.2.4.3 Nguyên nhân gây đau trong bệnh thoái hóa khớp gối.

Trong bệnh thoái hóa khớp gối đau là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnhnhân đi khám [9] Sụn khớp không có hệ thần kinh, vì vậy đau có thể do các

cơ chế sau :

Bảng 1.1: Nguyên nhân gây đau khớp

Nguồn gốc Cơ chế đau

1.2.4.4 Nguyên nhân gây viêm khớp trong bệnh thoái hóa khớp gối.

a Sinh lý học thay đổi dịch khớp và màng hoạt dịch trong thoái khớp

Thoái hóa khớp thuộc nhóm bệnh khớp không do viêm nhưng trên lâmsàng hiện tượng viêm vẫn xảy ra, theo Huskisson 73% thể hiện bằng dấu hiệuđau và tràn dịch khớp Viêm có thể do các mảnh sụn vỡ, hoại tử trở thành vậtthể lạ trôi nổi trong ổ khớp gây phản ứng viêm thứ phát của màng hoạt dịch

Mặt khác, dịch khớp trong bệnh thoái khớp chứa rất nhiều enzym cóvai trò quan trọng trong sự thoái hóa của sụn hay làm cho bệnh nặng thêm

Đó là các enzym trypsin, pepsin, thrombine, nó cũng chứa inteleukin 1 và cácchất có gốc oxy tự do Tất cả những “tác nhân” này đều có thể có trong dịch

viêm, theo 2 mức: độ tập trung ít hơn và hoạt động của chúng bị hạn chế bởicác chất ức chế của các enzym dương.

Vai trò của các vi tinh thể hydroxyapatic trong quá trình viêm hay tiếntrình thoái khớp và có thể là trong sự phát triển dần lên của các thương tổnthoái hóa được phát hiện qua rất nhiều kết quả nghiên cứu mới đây

Các tinh thể hydroxyapatic trong dịch hoạt dịch có kích thước rất nhỏ(1nm), qui tụ thành từng đám không định hình, được phát hiện dưới kính hiển

vi điện tử Theo Schumacher, các tinh thể luôn định vị hoặc trong các tế bàohoặc trong bào chất của các tế bào bạch cầu đơn nhân

- Màng hoạt dịch

Ngay cả khi các thương tổn màng hoạt dịch trong thoái khớp khôngtrầm trọng như các thương tổn trong viêm khớp khác (viêm khớp dạng thấp,viêm màng hoạt dịch thể lông nốt, lao khớp ), màng hoạt dịch trong thoáikhớp vẫn có nhiều thay đổi Tùy theo các mức độ mà thấy những hình ảnh về

sự giảm mạch quá mức, sự thâm nhiễm bạch cầu, sự bắt đầu của một quátrình viêm toàn bộ và tiến triển trên mức độ bán cấp hay mãn tính

Nhìn chung, màng hoạt dịch thoái khớp có thể được xác định qua tínhkhông đồng nhất vì ta có thể quan sát thấy toàn bộ sự khác biệt giữa hoạt dịchbất thường và hoạt dịch viêm nặng mà theo Schumacher, nếu hiện tượng nàycàng tăng, bệnh thoái khớp càng nghiêm trọng [10]

b Sinh lý học thay đổi sụn khớp trong thoái hóa khớp:

- Tổn thương sụn khớp trong thoái hóa khớp:

Những thương tổn đầu tiên trong bệnh lý thoái hóa khớp xảy ra ở sụn khớp

+ Sụn khớp bình thường bao bọc ở các đầu xương, có chức năng sinh lý

là bảo vệ đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp, dàykhoảng 4-6mm màu trắng xanh, nhẵn bóng, ướt, có độ trơ, có tính chịu lực vàtính đàn hồi cực cao, được tạo nên bởi một loại tế bào có tên là tế bào sụn và

chất tạo keo (collagen) tạo nên phần lớn khối lượng của mô Các thành phầncấu trúc tạo ra tính đán hồi của mạng lưới tạo keo Các sợi tạo keo được tạo bởichủ yếu các sợi đan chéo nhau, collagen typ 2 và một số ít các loại collagenkhác, chức năng của chúng vẫn chưa được biết một cách rõ ràng Sự tổng hợp

và thoái hóa của những đại phân tử trong tổ chức sụn là một quá trình đượcđiều khiển chặt chẽ bởi các thành phần hóa học của chất liên kết sụn, ở ngườilớn chúng thường giữ ở mức ổn định và chỉ thay đổi rất ít khi có tuổi

Trong tổ chức sụn không có thần kinh và mạch máu Là vùng vô mạchnên sụn khớp nhận các chất dinh dưỡng nhờ sự khuếch tán từ tổ chức xươngdưới sụn và từ mạch máu của màng hoạt dịch thẩm thấu qua dịch khớp Sụnkhớp bảo đảm cho việc chuyển động trượt giữa các khoang xương khớp vớimột hệ số ma sát rất thấp Đó là một phần đệm tốt để giúp giảm sức nén

Trong bệnh thoái hóa các thương tổn ở phần đầu xương dưới sụn có thểxuất hiện từ rất sớm trong tiến trình bệnh lý và có thể tồn tại độc lập với cácthương tổn phần sụn quan trọng khác Mỗi loại thương tổn (đặc xương dướisụn và gai xương, thậm chí là thêm cả yếu tố thứ 3: khuyết xương dưới sụn),đều có thể tự phát triển đơn độc ngay từ gai đoạn đầu của bệnh

+Các tổn thương sụn trong thoái khớp: có 2 quan niệm được nêu raĐầu tiên là các thương tổn tại sụn: các thương tổn ở xương dưới sụn sẽxảy ra khi phần sụn bị hư hại không thể đảm nhiệm chức năng bảo vệ xương.Khi đó, hình thái học của xương sẽ phát triển một cách bất thường Ban đầu,phần xương dưới sụn có phản ứng lại với sự tăng lực nén và các tác động cơhọc, nhưng phần sụn lại chịu đựng rất kém với tác động này Theo lý thuyếtcủa Radin thì dưới những tác nhân này, các vết rạn nứt nhỏ trên sụn và xươngdưới sụn sẽ tăng lên

Bên cạnh đó, chất collagen có trong hoạt dịch lại có khả năng làm tăng

độ biến chuyển của xương, gián tiếp gây ra các thay đổi Quá trình phản ứng

tác động tới xương đã giải thích sự kết đặc xương dưới sụn và các chồi gaixương Trong tập hợp này, cả 3 vùng sụn, hoạt dịch và xương dưới sụn đềuphải chịu tác động của quá trình dị hóa enzym.

- Hiện tượng xơ xương dưới sụn: chính là hiện tượng khô đặc của lớpxương dưới sụn khi chụp Xquang, nó có dạng một tấm ken dày đặc tại phầnxương ngay dưới sát lớp sụn, tức là sự tạo xương bị gia tăng quá mức, cùngvới việc tạo mới các lá mỏng xương ống Have và các tua vách xương xốp.Các yếu tố này tồn tại cùng với các tế bào tạo xương

Ở phần nối giữa lớp xương dưới sụn và sụn khớp tồn tại một vùng sụnvôi, được giới hạn với sụn bằng một đường lượn sóng có màu xanh dohematoxyline và được gọi là đường ngăn cách Rất sớm trong tiến trình củabệnh thoái khớp, đường ngăn cách này thường phân đôi ra và vùng sụn vôi trởnên dày hơn và gây hại cho lớp trong của sụn Đồng thời, các chồi mạch nằmtrong các vùng tủy dưới sụn sẽ tăng sinh và xuyên vào trong lớp sụn vôi đivào phần sụn trong Xung quanh chúng khi đó sẽ xuất hiện các nguyên bàoxương và dẫn đến hiện tượng hóa xương của sụn

Khi quan sát ta thấy sự xơ xương dưới sụn thường nằm ở vùng tì đèhoặc vùng tăng lực ép, ví dụ như ở vùng trước- trên đầu dưới xương đùi trongtrường hợp bị thoái khớp Mặt khác, người ta lại nghĩ rằng chính sự tăng áplực này đã kích thích quá trình tạo xương nhanh hơn, trong một số trường hợp

sự xơ xương lại lan rộng dưới bề mặt của sụn và bắt đầu xảy ra ngay phần sụn

bị phá hủy hoàn toàn Đầu tiên là sự xuất hiện một vùng xương bị khô đặcngay dưới phần sụn, có hình oval hoặc tam giác, sau đó những dấu hiệu đầutiên của bệnh thoái khớp sẽ xuất hiện hiện tượng hẹp khe

- Gai xương

Sự phát triển của gai xương tiến triển nhanh như với chứng đặc xươngdưới sụn, nhưng lại có sự thay đổi về nơi khu trú Ở thời gian đầu sự tạo

xương diễn ra từ trong phần sụn, tại các rìa bờ khớp Giai đoạn tiếp theo,chúng sẽ sinh ra hiện tượng hóa xương ở sụn, xung quanh các gai Giai đoạn

3, phần gai xương đó sẽ tăng sinh, chọc và hướng ra ngoài, nơi mà nó khôngphải chịu một áp lực nào Trong một số trường hợp, nó lại đi vào khoangkhớp Ở giai đoạn cuối, gai xương đã chiếm chỗ hoàn toàn phần sụn Cũngnhư hiện tượng xơ xương, gai xương có thể có hoặc không đi kèm với hiệntượng hẹp khe khi nhìn trên phim X quang

- Khuyết xương hay hốc xương dưới sụn

Các khuyết xương hay hốc xương dưới sụn là những hạt hình cầu, cóđường kính từ 1- 10mm, ít nhiều bị giới hạn bởi một vỏ xương hình lá mỏng,nằm dưới bề mặt khớp Khi mới hình thành, các hốc xương này đều có chứacác tế bào màng nhầy trong Sau đó, lớp màng này có thể sẽ bị hóa lỏng, do

đó, các hốc nang sẽ bị rỗng Một số hốc còn chứa các sợi, một số khác thìchứa các mảnh hoại tử

Các khuyết xương dần dần sẽ xâm lấn vào ổ khớp qua một lỗ nhỏ xuyênqua xương, vẫn được coi như là một vết rạn dưới sụn Hốc xương chính là mộtvết rạn và phát triển dần lên do sức ép của hoạt dịch trong ổ khớp

Hình 1.2: Thoái hóa sụn đùi - chày.

1.2.4.5 Hình thái giải phẫu bệnh trong bệnh thoái hóa khớp gối [10]

- Đại thể: những thay đổi sớm của thoái khớp bao gồm sự ăn mòn bềmặt Quan sát qua nội soi khớp có thể thấy được sự phồng lên của sụn cùng

với sự tăng thể tích nước là những thay đổi sớm nhất trong thoái khớp Khi bịtổn thương thoái hóa, sụn khớp chuyển sang màu vàng nhạt, mất dần tính đànhồi, mỏng, dãn, khô và nứt nẻ Những thay đổi này tiến triển cùng với sự nặnglên của bệnh, cuối cùng làm xuất hiện những vết loét, mất dần tổ chức sụnlàm trơ ra các đầu xương phía dưới, phần diềm xương và sụn mọc thêm cácgai xương Các khuôn calci ở vùng đầu xương giáp với sụn bị xơ hóa dày lên,các bè xương bị nứt gãy, tổ chức sụn ngày càng bị ăn mòn dần dần biến mấthoàn toàn và để lại chỗ đó một tổ chức xương trơ trọi.

- Vi thể: phì đại và tăng sản của tổ chức sụn khớp thành từng đám tếbào Xuất hiện sự không liên tục của bề mặt với các vết rạn nứt theo chiềuthẳng đứng, sự hình thành sợi xơ và phân bố bất bình thường của tế bào.Nhiều chỗ bắt màu nhuộm với Hematoxylin và eosin giảm, sự đổi màu là dấuhiệu của suy giảm chất cơ bản có nguồn gốc protein và có sự tăng dịch trongchất cơ bản do proteoglycans bị biến mất

Các tế bào sụn: bằng phương pháp soi hiển vi điện tử thấy được các tếbào sụn được bao quanh bởi các sợi mịn và mảnh, lớp màng tế bào phân cách

tổ hợp chất tế bào Nhân hình oval và dài, được bao bọc qua lớp màng kép.Lõi nhân có chứa 1 hạt nhân Chất gian bào được bao quanh bởi 1 dãy các hạtrisosome có chứa phần lớn ARN của tế bào Vai trò chính của bộ máy Golgi

là tổng hợp và vận chuyển các yếu tố hóa học đã được tế bào sụn chế tiết Cáckhoang nước và nang nhỏ đều nằm trong tế bào

1.2.5 Chẩn đoán và điều trị bệnh thoái hóa khớp gối

1.2.5.1 Triệu chứng lâm sàng:

Đau khớp gối cả 1 bên và hai bên trong tiền sử hoặc hiện tại

- Tuổi từ 40 trở lên

- Có dấu hiệu phá gỉ khớp

- Có tiếng lạo xạo khi cử động

- Tăng cảm giác đau xương

- Sờ thấy phì đại xương

- Nhiệt độ da vùng khớp bình thường hoặc ấm lên không đáng kể.Trong các triệu chứng trên đau khớp gối là dấu hiệu lâm sàng chính.Đau gối 1 bên là triệu chứng rất thường gặp, đau tăng khi vận động và đỡ đaukhi nghỉ ngơi [11]

1.2.5.2 Các triệu chứng xét nghiệm giúp chẩn đoán thoái hóa khớp gối

- Xét nghiệm máu và nước tiểu của bệnh nhân THK gối ít bị thay đổi

- Xét nghiệm dịch khớp: dịch màu vàng hoặc trong Độ nhớt bìnhthường hoặc giảm nhẹ, có 1000- 2000 tế bào/ 1mm³ (50% là bạch cầu đa nhântrung tính)

- Một số xét nghiệm tìm sản phẩm thoái hóa của sụn khớp trong dịchkhớp, tìm sự có mặt của IL1, yếu tố hoại tử u α (TNFα) Đây là những xétα) Đây là những xétnghiệm khó thực hiện thường quy ở Việt Nam

1.2.5.3 Các phương pháp thăm dò hình ảnh để chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp gối.

* Chụp X- quang thường

Đây là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, ít tốn kém, được sử dụng đểđánh giá mức độ tổn thương và trong suốt chiều dài lịch sử của ngành điệnquang, thì giá trị của Xquang trong chẩn đoán THK vẫn còn nguyên vẹn

* Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)

Chụp CT có thể phát hiện được những tổn thương nhỏ của sụn khớp vàphần xương dưới sụn Không ưu thế đánh giá tổn thương phần mềm, dâychằng và bao hoạt dịch

* Chụp bơm thuốc cản quang vào ổ khớp, đĩa đệm: hiện tại ít sử dụngphương pháp này

* Siêu âm khớp gối