NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và VAI TRÒ của cắt lớp VI TÍNH 64 dãy TRONG CHẨN đoán UNG THƯ túi mật tại BỆNH VIỆN VIỆT đức năm 2013 2016

ĐẶT VẤN ĐỀUng thư túi mật UTTM là một bệnh lý đã được mô tả từ lâu, trong ungthư đường mật nó chiếm khoảng 60% [1].. Ngày nay với sựđóng góp của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, nhất

TRẦN VĂN BÁU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ VAI TRÒ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

NĂM 2013 - 2016

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015

TRẦN VĂN BÁU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ VAI TRÒ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

NĂM 2013 - 2016

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số : 60720166

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Duy Huề

Hà Nội - 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu, mô học và sinh lý túi mật 3

1.1.1 Giải phẫu túi mật 3

1.1.2 Mô học 5

1.1.3 Sinh lý túi mật 6

1.2 Đại cương về bệnh ung thư túi mật 6

1.2.1 Bệnh căn - giải phẫu bệnh lý 6

1.2.2 Các biểu hiện lâm sàng và sinh hóa 10

1.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán UTTM 11

1.3.1 Siêu âm ổ bụng 11

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): 14

1.3.3 Chụp cộng hưởng từ: 20

1.3.4 Siêu âm nội soi 21

1.3.5 Chụp túi mật không có thuốc cản quang 21

1.3.6 Chụp túi mật có thuốc cản quang 21

1.3.7 Chụp nhấp nháy (Scintigraphy) 22

1.3.8 Chụp mạch máu 22

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 22

1.4.1 Một số nghiên cứu trên thế giới về UTTM 22

1.4.2 Một sô nghiên cứu trong nước về UTTM 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 26

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 27

2.4.1 Các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 27

2.4.2 Các đặc điểm về hình ảnh siêu âm: 27

2.4.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu trên chụp CCVT: 28

2.4.4 Đóng góp của chụp CLVT 64 dãy trong chẩn đoán ung thư túi mật 29

2.4.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu kết quả phẫu thuật 30

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 30

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: 31

3.1.1 Tuổi, giới 31

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 31

3.1.3 Các loại vi thể của UTTM 32

3.2 Đặc điểm hình ảnh 32

3.2.1 Đặc điểm hình ảnh tại túi mật 32

3.2.2 Đặc điểm ngoài túi mật 37

3.3 Kết quả của siêu âm và chụp CLVT trong chẩn đoán UTTM 38

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Tuổi, giới 31

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng 31

Bảng 3.3 Loại vi thể của UTTM 32

Bảng 3.4 Sỏi túi mật 32

Bảng 3.5 Hình dạng túi mật 33

Bảng 3.6 Các thể UTTM trên siêu âm 33

Bảng 3.7 Các thể UTTM trên chụp CLVT 34

Bảng 3.8 Cấu trúc âm UTTM 34

Bảng 3.9 Tỷ trọng của UTTM 35

Bảng 3.10 Đặc điểm ngấm thuốc cản quang 35

Bảng 3.11 Kích thước khối lồi vào lòng túi mật 36

Bảng 3.12 Đặc điểm dày thành túi mật 36

Bảng 3.13 Đặc điểm ranh giới với nhu mô gan của UTTM trên siêu âm 36

Bảng 3.14 Đặc điểm ranh giới với nhu mô gan của UTTM trên chụp CLVT 37

Bảng 3.15 Tình trạng di căn của UTTM trong ổ bụng trên siêu âm 37

Bảng 3.16 Tình trạng di căn trên chụp CLVT 38

Bảng 3.17 chẩn đoán của siêu âm 38

Bảng 3.18 Chẩn đoán của chụp CLVT 38

Bảng 3.19 Đối chiếu giữa chẩn đoán chụp CLVT với chẩn đoán siêu âm trong nhóm bệnh nhân được làm cả 2 phương pháp này 39

Hình 1.1 Giải phẫu túi mật 3

Hình 1.2 Vị trí của túi mật 4

Hình 1.3 Các thể UTTM 7

Hình 1.4 Hệ thống tình mạch dẫn lưu và đường bạch huyết của TM 8

Hình 1.5 Hình ảnh siêu âm cắt dọc và ngang túi mật bình thường 12

Hình 1.6 Hình ảnh túi mật bỉnh thường trên chụp CLVT 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư túi mật (UTTM) là một bệnh lý đã được mô tả từ lâu, trong ungthư đường mật nó chiếm khoảng 60% [1] Trong ung thư đường tiêu hóa nóchiếm 3% và xếp ở vị trí thứ 5 sau các ung thư của dạ dầy, gan, đại tràng vàthực quản [2], [3]

Ung thư túi mật có tiên lượng rất xấu, do tính chất di căn nhanh vào gan[4] Tỷ lệ sống sau 5 năm phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn tiến triển củabệnh Theo nghiên cứu của Frezza E.E và Mezghebe H ở giai đoạn muộn chỉ

có dưới 10% sống sau 5 năm [5] Nhưng nếu phát hiện được ở giai đoạn sớmthì tỷ lệ sống sau 5 năm rất cao từ 50-60% Theo nghiên cứu của CunninghamC.C và cộng sự ở giai đoạn muộn bệnh nhân chỉ sống được từ 3-6 tháng saukhi phát hiện bệnh [6]

Tại Bệnh viện Việt - Đức theo nghiên cứu của Đỗ Tuấn Anh và cộng sự[7] trong 6 năm (1991 - 1995) qua 934 ca mổ cắt túi mật có 13 ca (1,38%) làUTTM; tại Bệnh viện Chợ Rẫy theo nghiên cứu của Nguyễn Đình Hối vàNguyễn Tấn Cường [8] phát hiện được 7 ca UTTM do tình cờ trong mổ nộisoi 2256 ca cắt túi mật Một điều đáng lưu ý là tất cả các ca UTTM của 2nghiên cứu này chỉ được phát hiện ra trong khi mổ hoặc sau khi làm giải phẫubệnh lý Điều đó đã gây rất nhiều khó khăn cho các nhà phẫu thuật trongchiến lược điều trị, và ảnh hưởng tới tiên lượng của bệnh Ngày nay với sựđóng góp của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, nhất là siêu âm và CLVTtrong chẩn đoán bệnh lý gan mật được dễ dàng hơn

Mặt khác do trình độ chuyên môn của bác sỹ chẩn đoán hình ảnh ngàycàng được nâng cao, các phương tiện có chất lượng cao đang được áp dụngnhiều từ tuyến huyện đến tuyến tỉnh Vì vậy để có chẩn đoán chính xác vềUTTM từ đó có kế hoạch điều trị phù hợp cho người bệnh, chúng tôi đặt

vấn đề nghiên cứu về chẩn đoán UTTM thông qua đề tài "Nghiên cứu đặc

điểm hình ảnh và vai trò của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán ung thư túi mật tại Bệnh viện Việt Đức" với những mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy của ung thư túi mật.

2 Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư túi mật.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu, mô học và sinh lý túi mật

1.1.1 Giải phẫu túi mật

1.1.1.1 Túi mật

Túi mật là nơi lưu giữ dịch mật, trước khi dịch mật được lưu thông xuống

tá tràng Túi mật nằm ép sát vào mặt dưới san, trong giường túi mật Trongtình trạng sinh lý túi mật có hình dạng quả lê, kích thước chiều dài từ 6cm đến8cm; đường kính ngang từ 3cm đến 4cm gồm có 3 phần: đáy, thân và cổ túimật (Hình 1.1)

Hình 1.1 Giải phẫu túi mật [9]

+ Đáy túi mật nằm ở phía trước, tại chỗ khuyết của bờ trước gan phải, mộtphần của đáy túi mật nằm lồi hẳn ra phía trước bờ của gan Đối chiếu trênthành bụng thì nó tương ứng với giao điểm của bờ dưới sườn phải với bờngoài cơ thẳng to Đáy túi mật là nơi phình ra lớn nhất sau đó thon nhỏ từ đáyđến thân và cổ (nếu mất đi sự thon nhỏ này là báo hiệu có hiện tượng giãn túimật).

+ Thân túi mật: Hướng lên trên và ra sau, giữa thân túi mật và giường túimật có tổ chức liên kết trong đó có các tĩnh mạch dẫn lưu đi vào nhu mô gan

ở hạ phân thùy IV - V

+ Cổ túi mật: ở phía mặt sau dưới của cổ túi mật phình ra tạo thành phễu

cổ túi mật (túi Hartmann) Tại phễu cổ túi mật có hạch bạch huyết Mascagni

Túi mật nằm ở giường túi mật, áp sát vào mặt dưới của gan (hình 1.2),giường túi mật được xác định bởi mặt phẳng đứng dọc đi qua tĩnh mạch gangiữa và tĩnh mạch chủ dưới (khe giữa) Túi mật gần như tiếp xúc trực tiếp vớigan qua giường túi mật, hai hạ phân thùy liên quan trực tiếp đến túi mật là hạphân thùy IV và V Tại giường túi mật có rất nhiều tĩnh mạch dẫn lưu đi từ túimật đến hạ phân thùy IV và V Ở phía trong túi mật tiếp xúc với tá tràng đoạn

II, phía sau dưới thì có liên quan đến đại tràng góc gan và đại tràng ngang.Ngoài vị trí bình thường như trên ta có thể gặp một dạng đặc biệt khác, là túimật nằm sâu trong nhu mô gan, được nhu mô gan bọc lấy Một dạng khác nữa

là đáy túi mật gập lại ngay trên nó do vậy khi thăm khám siêu âm phải chú ýthay đổi tư thế bệnh nhân để xóa đi hình ảnh này [10], [11]

1.1.1.4 Động mạch túi mật

Là một nhánh của động mạch gan riêng, kích thước rất thay đổi Độngmạch đi trong tam giác Calot là tam giác được xác định bởi ống gan chung ởphía trong, ống túi mật ở ngoài, động mạch túi mật và bờ dưới gan ở trên.Động mạch đi từ dưới lên trên, sang phải ra trước chia nhánh cho túi mật vàống túi mật [10], [11]

1.1.2 Mô học

Túi mật là một tạng rỗng, tích trữ dịch mật giữa các bữa ăn khi cơ oddiđóng kín

Thành túi mật dày khoảng 3 mm, gồm có 3 lớp:

- Lớp niêm mạc ở trong cùng, gồm biểu mô trụ đơn cao, dưới là tổ chứcđệm liên kết có nhiều mạch máu Niêm mạc tạo thành nhiều nếp gấp nhỏ lồivào lòng túi mật khi rỗng, và phẳng khi đầy dịch mật

- Lớp cơ gồm những bó cơ trơn xen kẽ với vách liên kết có nhiều sợichun

- Thanh mạc là lớp vỏ xơ có nhiều sợi chun, mạch máu và bạch huyết,ngoài cùng là lớp trung biểu mô phủ trừ nơi giáp với giường túi mật, nơi đâytúi mật tiếp xúc gần như trực tiếp với gan [12].

1.1.3 Sinh lý túi mật

Túi mật có chức năng tích trữ dịch mật từ ống gan xuống và cô đặc dịchmật Túi mật hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước và một số muối vô cơ.Trong bữa ăn khi thức ăn xuống đến ruột non, hỗng tràng sẽ tiết ra hoạt chấtCholecystokinin gây co bóp túi mật và mở cơ vòng oddi để đưa dịch mật chứatrong túi mật xuống tá tràng; thường thì túi mật co bóp và làm rỗng khi cókích thích của thức ăn, nhưng trong bệnh lý của túi mật thì sự co bóp giảm đi

vì vậy qua gián tiếp đo thể tích tồn dư của dịch mật người ta đánh giá chứcnăng của túi mật [13], [14]

1.2 Đại cương về bệnh ung thư túi mật

1.2.1 Bệnh căn - giải phẫu bệnh lý

1.2.1.1 Bệnh căn

- Ung thư túi mật là một bệnh lý hiếm gặp, chiếm 3% trong ung thư tiêuhóa và gặp chủ yếu ở người trên 60 tuổi, tỷ lệ mắc ở nữ nhiều hơn từ 3 đến 4lần so với nam UTTM gặp nhiều ở bệnh nhân có sỏi túi mật Sự hiện diện khácao của sỏi túi mật 60-80% trong ung thư túi mật và gặp khoảng 1% ở nhữngbệnh nhân có sỏi túi mật Số lượng sỏi và kích thước của sỏi (sỏi lớn hơn 2cm)

là những yếu tố có liên quan đến UTTM, tuy nhiên chưa có chứng cứ nào về sựliên quan và sự hình thành UTTM với sỏi túi mật Ngoài ra có liên quan đếndạng túi mật sứ (do vôi hóa thành túi mật), người ta thấy có tới 30% túi mật sứ

có biến chứng ung thư [15], [16], [17], [18], [19], [20], [1], [21]

1.2.1.2 Giải phẫu bệnh

-Tổn thương giải phẫu bệnh lý:

I II IIIUTTM thể thâm nhiễm thành túi mật: II

UTTM thể khối: Loại khối lồi vào lòng túi mật: I

Loại khối chiếm chỗ túi mật: III

Hình 1.3 Các thể UTTM

+ Đại thể UTTM có 2 thể (Hình 1.3) [22], [3]:

- Thể thâm nhiễm: biểu hiện thành túi mật dày, lan tỏa hoặc khu trú,thường là dày không đều thể này chiếm từ 15 - 20%

- Thể khối có hai loại:

Loại khối lồi vào lòng túi mật: kích thước khối thường là lớn hơn 2cm, cóchân rộng liên tiếp với thành túi mật, bờ không đều, loại này chiếm 20 - 30%.Loại khối làm biến dạng và lấp đầy túi mật, loại này hay gặp nhất chiếm

tỷ lệ 40 - 50%

+ Về vi thể bao gồm [23]:

- Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma): 80 - 90%

- Ung thư biểu mô phủ (Epidermoid Carcinoma)

- Ung thư liên bào vẩy (Squamous cell carcinoma)

- Ung thư thể bè (Trabecula Carcinoma)

- Loại không biệt hóa

1.2.1.3 Sự lan tràn và di căn của UTTM: Khối u phát triển trên thành túi mật

sau đó lan tràn ra xung quanh theo những con đường sau [24], [25] (Hình1.4):

a Các tĩnh mạch dẫn lưu từ giường TM vào

e Hạch phía trên khối tá - tụy

f Hạch phía sau khối tá - tụy

g Hạch dọc động mạch gan riêng

h Hạch mạc treo tràng trên

Hình 1.4 Hệ thống tình mạch dẫn lưu và đường bạch huyết của TM [24]

+ Xâm lấn trực tiếp: hay gặp nhất là gan (60%), sau đó đến đường mật,đại tràng, tá tràng, tụy Với tính chất như vậy thì gan là cơ quan bị xâmlấn nhanh nhất

+ Theo đường mạch máu: do có một số tĩnh mạch nhỏ đi từ giường túi mậtvào gan qua hạ phân thùy IV và V, chính vì vậy mà một số trường hợp UTTMmới ở giai đoạn sớm (chưa qua thành túi mật) thì gan đã bị di căn, do vậy màngay cả khi phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, một số nhà phẫu thuật đã có chỉđịnh cắt hạ phân thùy IV và V kèm theo cắt túi mật

+ Theo đường bạch huyết có 3 đường bạch huyết chính:

Đường bên phải dây chằng gan-tá tràng

Đường bên trái dây chằng gan-tá tràng.

Đường bạch huyết đi về phía rốn gan

Với hai đường bên phải và bên trái của dây chằng gan - tá tràng là đườngdẫn tới di căn hạch vùng đầu tụy

Với đường bạch huyết đi về phía rốn gan là đường dẫn tới di căn hạch cổtúi mật và hạch rốn gan

+ Theo đường mật: khối u từ thành túi mật, ống túi mật xâm lấn vào ốngmật chủ, đây là con đường xâm lấn của các khối u thể nhú vào lòng túi mật

- Phân chia giai đoạn của UTTM theo giải phẫu bệnh: có 3 cách thườngđược áp dụng [26], [27], [28]:

+ Theo phân loại của Ne vin [27]:

Giai đoạn I : Ung thư khu trú ở niêm mạc

Giai đoạn II : Ung thư lan tới tổ chức cơ

Giai đoạn III : Ung thư lan tới thanh mạc (toàn bộ thành túi mật) nhưng

chưa có đi căn gan, hạch

Giai đoạn IV : Ung thư xâm lấn cả 3 lớp, ngoài ra còn có di căn hạch rốn

gan Giai đoạn V: Ung thư đã di căn vào gan, phổi, phúc mạc + Phân loại của AJCC (American Joint Committee on Cancer) theo hệthống TNM [28]:

pTl: U ở lớp niêm mạc

pT2: U ở lớp cơ, chưa xâm lấn qua thanh mạc

pT3: U đã vượt qua lớp thanh mạc, vào tổ chức xung quanh, vào gan dưới2cm

pT4: u xâm lấn vào gan trên 2cm hoặc vào các cơ quan khác

pN0: Không có di căn hạch

pN1: Di cãn hạch ở cổ túi mật, hạch cuống gan, hạch rốn gan

pN2: Hạch quanh tá tràng, đầu tụy, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ bụng

+ Phân loại của Myazaki [26]: áp dụng từ pT3.

Type I (a,b) : xâm lấn gan có hoặc không có xâm lân vào đường tiêu hóa.Type n (a,b) : xâm lấn ống mật chủ có hoặc không có xâm lấn vào đường

tiêu hóa

Type IU (a,b): xâm lấn gan và ống mật chủ có hoặc không có xâm lấn vào

đường tiêu hóa

Type IV: Chỉ có đường tiêu hóa bị xâm lấn

Các cách phân chia giai đoạn như trên nhằm để các nhà phẫu thuật cóchiến lược điều trị bệnh phù hợp với từng giai đoạn [29]:

+ pTl: cắt túi mật đơn thuần

+ pT2: cắt túi mật mở rộng (cắt túi mật kết hợp với cắt gan ở giường túimật, nạo vét hạch dây chằng gan tá tràng, trên sau tụy) có thể kèm cắt bỏđường mật ngoài gan

+ pT3 và pT4: cắt túi mật kèm cắt HPT IVb, V; cắt IV b, V, vin, gan phải

1.2.2 Các biểu hiện lâm sàng và sinh hóa

- Ở giai đoạn đầu UTTM thường không có biểu hiện lâm sàng, nó chỉđược phát hiện tình cờ khi thử giải phẫu bệnh lý, theo một số nghiên cứu thì

có từ 0,8 đến 4,5% UTTM là do phát hiện sau khi mổ cắt túi mật vì bệnh cảnhkhác [30]

- Ở giai đoạn muộn hơn có thể có biểu hiện lâm sàng nhưng cũng khôngđặc hiệu [16], [31], [1]:

+ Đau hạ sườn phải hoặc đau bụng vùng thượng vị (50-60%)

+ Chán ăn, nôn hoặc buồn nôn (60%)

+ Thể trạng gầy sút, vàng da (50%) do lan tràn của u gây tắc mật

+ Có thể sờ thấy khối cứng dưới hạ sườn phải (20-30%)

- Trong 50% UTTM thường không có thay đổi về sinh hóa; có thể cótăng bạch cầu đa nhân, phophataza kiềm tăng, bilirubin máu tăng, CAI9-9tăng [20].

1.2.3 Điều trị - tiên lượng bệnh

Ngoại trừ ở giai đoạn sớm (giai đoạn I và II của Nevin), còn ở giai đoạnmuộn (giai đoạn IV, V của Nevin) [27] UTTM có tiên lượng rất xấu Phần lớnbệnh nhân tử vong sau 6 tháng được chẩn đoán là UTTM Khả năng sống sótsau 5 năm là 5 - 10% Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật, điều trị hóa chất vàtia xa rất ít có hiệu quả đối với UTTM [32]

Đối với điều trị phẫu thuật ở giai đoạn I chỉ cần cắt túi mật đơn thuần, giaiđoạn II - III cắt túi mật kèm theo cắt rộng rãi gan ở hạ phân thùy IV và V.Giai đoạn IV và V cắt túi mật kết hợp cắt gan, nạo vét hạch rộng rãi Nhìnchung trong phẫu thuật cắt túi mật để phát hiện ra UTTM ở giai đoạn sớm thìcần phải thử giải phẫu bệnh một cách có hệ thống [5], [20]

1.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán UTTM

1.3.1 Siêu âm ổ bụng

- Trong bệnh lý gan mật thì siêu âm là phương pháp hình ảnh được ưu tiênhàng đầu Cơ sở kỹ thuật ghi hình siêu âm chính là sự tương tác của chùm tiasiêu âm với các tổ chức trong cơ thể Với lợi thế của siêu âm là: phương phápkhông xâm phạm, không độc hại, rẻ tiền có giá trị chẩn đoán cao Với các lớpcắt liên tục, linh hoạt theo nhiều hướng khác nhau nhằm đánh giá một cách tốtnhất tổn thương Vì vậy nó đang được ứng dụng một cách rộng rãi ở trên thếgiới cũng như ở Việt Nam

- Thăm khám siêu âm được thực hiện tốt nhất khi bệnh nhân nhịn ăn trước

8 giờ để túi mật đủ căng (đối với trẻ em có thể nhịn ăn trước 3 giờ) Bệnhnhân thường ở tư thế nằm ngửa, khi cần cho bệnh nhân nằm nghiêng trái hoặc

tư thế ngồi ngửa người tay chống ra sau, hoặc ở tư thế đứng, tốt nhất là chobệnh nhân hít sâu rồi nín thở để gan xuống thấp dễ dàng cho thăm khám.Đối với người lớn dùng đầu dò 3,5 MHz, trẻ em và người lớn gầy dùngđầu dò 5 MHz Sử dụng các đường cắt dọc, cắt ngang hoặc dùng đường kẽgian sườn để bộc lộ túi mật [33], [34].

Hình 1.5 Hình ảnh siêu âm cắt dọc và ngang túi mật bình thường

- Hình ảnh siêu âm túi mật bình thường (Hình 1.5): trên các lớp cắt dọctrục túi mật có hình dạng quả lê, rỗng âm, phần lớn nhất là đáy túi mật Trênmặt cắt ngang túi mật có hình ảnh cấu trúc rỗng âm, hình tròn hoặc bầu dục.Thành túi mật thường dày dưới 3mm (nếu khi đã ăn thì cũng không quá4mm) Thành túi mật có mức phản âm vừa phải, ranh giới với nhu mô gan rất

rõ, trên các lớp cắt quặt ngược dưới sườn phải bên phải túi mật là hạ phânthùy V, bên trái là hạ phân thùy IV Ống cổ túi mật bình thường không nhìnthấy trên siêu âm

- Hình ảnh siêu âm của UTTM: có 2 thể (thể thâm nhiễm, thể khối) [22].+ Thể thâm nhiễm dày thành túi mật lan tỏa hoặc khu trú, loại tổnthương này do u thâm nhiễm dọc theo thành túi mật, thành túi mật dày trên4mm với biểu hiện tăng hoặc giảm âm, dấu hiệu quan trọng nhất là xem còn

sự rõ nét của thành túi mật với nhu mô gan hay không Dấu hiệu dày thành túi

mật thường không đặc hiệu vì có thể gặp trong: viêm túi mật mạn, viêm gan

do virus, tăng sản cơ tuyến túi mật Tuy nhiên trong UTTM thành túi mật dàynhiều với đặc tính không đều đặn, kèm theo hình ảnh xóa mất ranh giới rõ nétvới nhu mô gan hoặc có hình ảnh di căn gan, đi căn hạch kèm theo Thể nàychiếm 15 - 20% trong UTMM

+ Thể khối có hai loại hình ảnh:

Loại khối lồi (nhú) vào lòng túi mật: biểu hiện trên siêu âm là hình tăng

âm, không có bóng cản, không di động khi thay đổi tư thế bệnh nhân Khốinày liên tục với thành túi mật, với hình ảnh chân khối rộng, kích thướcthường lớn hơn 2cm Có thể có phá huỷ thành túi mật, xâm lấn nhu mô gantương ứng vùng chân của khối Khối này thường là giảm âm hơn so với nhu

mô gan, tùy theo vị trí của khối, nếu khối ở vùng cổ và phễu túi mật sẽ xâmlấn chèn ép làm cho túi mật căng to và dễ xâm lấn sang đường mật Đối vớithể này cần chẩn đoán phân biệt với sỏi túi mật không có bóng cản, bùn mật,khối máu cục trong túi mật bằng cách thay đổi tư thế bệnh nhân và phân tích

kỹ hình ảnh thành túi mật tương ứng với vị trí của khối Thể này thường gặp

20 - 30%

Loại khối chiếm chỗ vị trí túi mật: do khối u phát triển lấp đầy lòng túimật, xóa mất thành túi mật, ranh giới với nhu mô gan không rõ ràng Trênhình ảnh siêu âm không thấy hình ảnh túi mật nữa mà thay vào đó là cấu trúcgiảm âm hoặc âm hỗn hợp, bên trong khối có thể thấy hình ảnh của sỏi (tăng âm

có bóng cản) Kích thước của khối thường lớn hơn 5cm và lồi ra ở mặt dưới củasan, cần chẩn đoán phân biệt vói u san Thể này chiếm tỷ lệ từ 40 - 60%

- Ngoài ra trên siêu âm còn thấy được hình ảnh: sỏi túi mật, giãn đườngmật trong và ngoài san, các khối di căn gan, hạch vùng rốn gan, hạch vùngquanh đầu tụy, hạch dọc các mạch máu lớn, dịch ổ bụng

- Tuy nhiên siêu âm cũng có một số hạn chế như phụ thuộc nhiều vàokinh nghiệm, trình độ của bác sĩ thực hiện Khó thăm khám khi ổ bụng trướnghơi, túi mật teo, túi mật vôi hóa (túi mật sứ), túi mật chứa đầy sỏi Đây là cácyếu tố có thể làm ta bỏ sót tổn thương ở thành túi mật và chẩn đoán nhầm vớimột số bệnh lý khác [33].

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):

1.3.2.1 Vài nét về lịch sử

Năm 1917, J Radon, nhà toán học người Áo đã chứng minh rằng vậtthể hai hay ba chiều có thể được dựng lại từ vô số hình chiếu quanh vật này

Lý thuyết này sau đó được ứng dụng vào thiên văn, công nghiệp và y học

Năm 1961, Oldendorf và Cormack đã hiểu khái niệm “chụp hình cắtlớp vi tính” và họ đã xây dựng được mô hình thực nghiệm

Năm 1968, Kuhl và Ewards đã chế tạo máy quét cắt lớp dùng trong lĩnhvực khảo sát hạt nhân, nhưng họ chưa phát triển ý tưởng đó vào hình ảnh y học Năm 1972, Godfrey Hounsfield, là một kỹ sư người Anh của trung tâmnghiên cứu thí nghiệm dùng tia X của hãng EMI, giới thiệu máy chụp cắt lớp

1.3.2.2 Nguyên lý cấu tạo của cắt lớp vi tính

Cấu tạo chung : Trong máy CT có một nguồn phát ra tia X Nguồn pháttia X này có thể xoay tròn quanh bộ phận cần chụp Tia X sẽ chiếu qua bệnhnhân và đến được các đầu dò hay đầu tiếp nhận (detector) Tia X khi chiếuqua bệnh nhân sẽ bị hấp thụ một phần bởi các cơ quan Đầu dò sẽ chuyểnnăng lượng tia X thành các tín hiệu điện Bóng phát tia X và đầu tiếp nhậnđược cố định bằng khung kim loại và hai bộ phận này quay quanh vùng cầnchụp của cơ thể nằm giữa chùm tia Máy tính sẽ dùng các thuật toán để tái tạilại hình ảnh của phần cơ thể được chụp và hiển thị cho bác sĩ.

Nguồn: Tia X được tạo ra khi dòng electron từ dây tóc bị đốt nóng đậpvào bản dương cực làm bằng vật liệu Tungsten, hay Vonfram trong môitrường chân không Có hai loại tia X: tia X bức xạ hãm (Bremsstrahlung) vàtia X đặc trưng (Characteristic X-ray) Thông thường, người ta dùng tia X bức

xạ hãm ở các khoảng năng lượng thích hợp (thường từ 25 keV đến 120 keV)

Tia X phát ra từ nguồn có thể có dạng song hay dạng quạt

Bệnh nhân: Khi chiếu tia X qua cơ thể, do các loại tế bào khác nhau cómật độ vật chất khác nhau, nên chúng sẽ hấp thụ tia X ở mức độ khác nhau

Cơ sở của sự hấp thụ này chính là tương tác giữa tia X và các chất trong tếbào Kết quả là tia X bị suy giảm cường độ Trong cơ thể người, xương là cấutrúc đặc nhất so với các mô khác nên chúng sẽ hấp thụ tia X nhiều nhất, còn

mô mềm sẽ hấp thụ ít hơn

Đầu dò (detector): Tia X sau khi đi qua cơ thể sẽ được phát hiện bằngđầu dò Đầu dò sẽ có tác dụng chuyển năng lượng tia X nhận được thành tínhiệu điện Đầu dò được dùng có thể là đầu dò sử dụng khí hiếm Xenon ở ápsuất cao (khoảng 25 atm), hoặc đầu dò bán dẫn (solid-state detector)

Đầu dò bán dẫn gồm một lớp phát quang (scintillator) ghép với mộtphotodiode Tia X sẽ tác dụng lên lớp phát quang tạo ra ánh sáng Ánh sángnày sẽ được photodiode chuyển thành tín hiệu điện Lớp phát quang được

dùng gồm vật liệu CdWO4, nguyên tố Ytri (Yttrium), nguyên tố gadoli(gadolinium) thuộc họ Lanthan, và những vật liệu khác tuỳ theo nhà sản xuất.Đầu dò bán dẫn có nhiều ưu điểm hơn đầu dò Xenon như: hệ số hấp thụ tia Xtốt hơn, bề mặt đầu dò phẳng nên góc thu nhận rộng hơn đầu dò Xenon vốn

có bề mặt cong Trong các thiết bị CT thế hệ mới, người ta dùng nhiều dãyđầu dò; vì vậy, khả năng ứng dụng trong chẩn đoán của CT được mở rộng rấtnhiều lần

Máy tính: Tín hiệu điện thu được từ đầu dò được đưa đến máy tính để

xử lý Máy tính sẽ dùng các thuật toán để tái tạo hình ảnh của phần cơ thểđược chụp và hiển thị ảnh lên màn hình Máy tính phải rất mạnh để thực hiệntái tạo ảnh song song với quá trình thu dữ liệu, nhằm giảm thời gian trễ giữalúc kết thúc thu tín hiệu và hiển thị ảnh

Tín hiệu thu được sẽ được khuyếch đại, lượng tử hoá (số hoá), lọc vàsau đó mới được xử lý Dữ liệu thu được là dữ liệu thô (raw data) Dữ liệu thô

sẽ được hiệu chỉnh trong quá trình tiền xử lý Sở dĩ dữ liệu phải được hiệuchỉnh, thứ nhất là do hệ số hấp thụ tuyến tính hiệu dụng của mô giảm theokhoảng cách so với nguồn phát Lý do của sự suy giảm mang tính chuyên sâu,không được giải thích đây Sự suy giảm này nếu không được hiệu chỉnh sẽdẫn đến ảnh giả (artifact), ảnh không mong muốn, trong quá trình tái tạo ảnh

có thể gây ra chẩn đoán sai Yếu tố thứ hai cần phải hiệu chỉnh là sự khôngđồng đồng đều về độ nhạy của từng đầu dò và các kênh đầu dò trong trườnghợp dùng đa dãy đầu dò Nếu không hiệu chỉnh yếu tố này sẽ dẫn đến ảnh giảvòng (ring artifact or halo artifact)

Trên đây chỉ là những khái niệm cơ sở về kỹ thuật chụp cắt lớp CT.Một trong những phần nghiên cứu quan trọng trong CT là nghiên cứu sựtương tác của tia X với cơ thể, đo độ hấp thụ tia X của mô Các nghiên cứu

này sẽ là cơ sở cho quá trình xử lý tín hiệu, tái tạo ảnh ngược, cải thiện chấtlượng ảnh, tốc độ xử lý…

1.3.2.3 Các thế hệ máy cắt lớp vi tính

Thế hệ thứ nhất:

Bộ cảm biến chỉ có một đơn vị Bóng phía tia X và bộ cảm biến kết hợpvới nhau rất chặt chẽ và tiến hành chậm chạp từng bước động tác tịnh tiến rồiđộng tác quay Chùm tia X rất nhỏ chiếu qua một bộ phận của cơ thể mộtphần để rồi tới bộ cảm biến Khi bóng tia X quay được 1 độ thì phải tịnh tiến

để rồi phát ra tia X quét ngang một bộ phận của cơ thể Bóng phát tia X và bộcảm biến phải quay quanh cơ thể 360 và tiến hành chậm chạp như thế nên để

có một quang ảnh phải mất vài phút

Thế hệ thứ hai:

Máy hoạt động vẫn theo nguyên tắc quay và tịnh tiến như trên nhưngchùm quang tuyến X có độ mở rộng hơn (khoảng 10 độ) và đối diện với độcảm biến có nhiều đơn vị hơn (từ 5 đến 10 đơn vị) Do chùm quang tuyến Xrộng hơn và độ cản biếm có nhiều đơn vị hơn nên giảm bớt được số lần tịnhtiến: Thời gian để có một quang ảnh được rút ngắn hơn, mất khoảng từ 6 đến

20 giây

Thế hệ thứ ba (CLVT xoắn ốc: spinal hay helical CT):

Máy hoạt động chỉ còn động tác quay xung quanh bệnh nhân, khôngcòn động tác chuyển dịch tịnh tiến Chùm quang tuyến X được mở rộng, cóthể trùm toàn bộ bộ phận cơ thể cần chụp Bộ cảm biến có từ 200 đến 400 đơn

vị ghép thành một cung đối diện với bóng X quang Bóng X quang vừa quayvừa phát tia, bộ cảm biến quay cùng chiều với bóng và ghi kết quả Thời gian

để có một quang ảnh mất từ 1 đến 4 giây

Thế hệ thứ tư (CLVT đa dãy đầu dò: MDCT-Multidetector Computed Tomography hay MSCT-Multislice Computed Tomography):

Một dãy bóng X quang quay quanh bệnh nhân, nhưng có tới2,4,6,8, 64 dãy đầu thu nhận tín hiệu Với các thế hệ máy này cho phép ghihình bộ phận chụp ở các mặt phẳng khác nhau; thăm khám tim, mạch vành,mạch máu não, mạch máu vùng bụng cũng như ngoại vi …

Đến nay, với nhiều cải tiến kỹ thuật và phầm mềm vi tính đã cho ra đờithế hệ thứ ba và thứ tư được sử dụng phổ biến hiện nay Hiện đang còn pháttriển với máy CLVT hai nguồn phát tia X và CLVT kết hợp với PET(Positron Emission Tomography)

Chính vì vậy chụp cắt lớp vi tính là phương pháp được chỉ định ngàycàng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lý gan mật Nó có thể phát hiện được tổnthương, đánh giá chính xác vị trí, liên quan, mức độ xâm lấn và lan tràn củakhối u Nó khắc phục được các hạn chế của siêu âm như: trướng hơi trong ổbụng, bệnh nhân quá béo và không phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm cũngnhư trình độ của người thực hiện

- Về kỹ thuật [35],[36] bệnh nhân nhịn ăn trước 8h, có thể uống cảnquang tiêu hóa trước khi chụp Bệnh nhân khi chụp nằm ngửa, hai tay giơ caođặt cạnh đầu; các lớp cắt thống nhất thực hiện ở thì thở ra hoặc ở thì thở vào.Vùng cắt thông thường từ đốt sống LI (trên mũi ức 2cm) đến mỏm gan là đủ,nếu chưa hết sẽ quét bổ sung, độ dầy lớp cắt 5 mm, tốt nhất là dùng cắt lớpxoắn ốc Chụp trước và sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch: thường dùng

từ 50-100 ml thuốc cản quang Bắt đầu chụp từ giây thứ 25 sau khi tiêm thuốccản quang tĩnh mạch tiếp theo chụp ở thì tĩnh mạch cửa (giây thứ 60) và chụp

ở thì muộn hơn để đánh giá mức độ ngấm thuốc ở từng thì của tổn thương

Hình 1.6 Hình ảnh túi mật bỉnh thường trên chụp CLVT

- Hình ảnh chụp cắt lớp túi mật bình thường (Hình 1.6): trên các lớp cắtngang qua vùng san, thấy túi mật có hình tròn hoặc hình bầu dục Đường kínhngang chỗ rộng nhất không quá 4cm, dịch mật trong đồng nhất, tỷ trọng củadịch mật từ 10-15 UH Thành túi mật hơi tăng tỷ trọng so với nhu mô gan,ranh giới rất rõ nét với phần nhu mô gan ở giường túi mật, độ dày của thànhtúi mật không quá 4mm Sau tiêm thuốc cản quang thành túi mật ngấm thuốcvừa Nằm phía bên trái túi mật là hạ phân thùy IV, bên phải túi mật là hạ phânthùy V của gan

- Hình ảnh UTTM trên chụp CLVT: cũng như hình ảnh gặp trên siêu âmUTTM gồm 3 thể:

+ Dày thành túi mật lan tỏa hoặc khu trú, thường thành túi mật dàykhông đều Phần dày giảm tỷ trọng, ngấm thuốc cản quang ít sau khi tiêm,ranh giới giữa thành túi mật với nhu mô gan không rõ ràng, có khi khôngcòn phân kiệt được thành túi mật nữa, đây là dấu hiệu hết sức có giá trị củachụp cắt lớp vi tính Thể này cần chẩn đoán phân biệt với viêm túi mậtmạn Thành túi mật trong viêm túi mật mạn dày đều, dày vừa phải, ngấmthuốc cản quang mạnh