NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của CHỤP cắt lớp VI TÍNH 64 dãy đối CHIẾU với PHÂN SUẤT dự TRỮ lưu LƯỢNG (FFR) ở BỆNH NHÂN THIẾU máu cục bộ cơ TIM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VIỆT HÀ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY ĐỐI CHIẾU VỚI PHÂN SUẤT DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG FFR Ở

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VIỆT HÀ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY ĐỐI CHIẾU VỚI PHÂN SUẤT DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG (FFR)

Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VIỆT HÀ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY ĐỐI CHIẾU VỚI PHÂN SUẤT DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG (FFR)

Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS.Nguyễn Quốc Dũng

HÀ NỘI – 2015

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CAG : Coronary AngioGraphy (chụp động mạch vành cản quang)

CFR : Coronary Flow Reserve (Dự trữ lưu lượng động mạch vành) ĐMV : Động Mạch Vành

FFR : Fractional Flow Reserve (Phân suất dự trữ lưu lượng)

ICA : Invasive Coronary Artery

IVUS : IntraVascular UltraSound (Siêu âm nội mạch)

LAD : Left Anterior Descending (Động mạch vành xuống trái trước) LCX : Left Circumflex (Động mạch vành mũ)

LMCA : Left Main Coronary Artery (Thân chung động mạch vành trái)

MI : Myocardial Infarction (Nhồi máu cơ tim)

QCA : Quantitative Coronary Angiography

(Phân tích động mạch vành định lượng) PDS : Percentage Diameter Stenosis (Phần trăm hẹp đường kính)

RCA : Right coronary artery (Động mạch vành phải)

rCFR : relative Coronary Flow Reserve

(Dự trữ lưu lượng mạch vành tương đối) RVD : Reference Vessel Diameter (Đường kính mạch máu tham chiếu) PCI : Percutaneous Coronary Intervention (can thiệp động mạch vành qua da) SPECT : Single Photon Emission Computer Tommography

(Chụp cắt lớp điện toán xạ hình đơn photon)

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chụp mạch vành xâm lấn (Invasive Coronary Artery-ICA) hiện là tiêuchuẩn vàng để đánh giá, chẩn đoán BĐMV Hiện nay chỉ có khoảng 50%trường hợp được chỉ định chụp mạch vành xâm lấn nhằm phục vụ cho côngtác chẩn đoán và điều trị can thiệp, tuy nhiên phương pháp này cũng có một

số rủi ro và biến chứng như: rối loạn nhịp, đột quỵ, vỡ động mạch vành, bệnhnghẽn mạch máu hoặc nhiễm trùng…với tỷ lệ biến chứng khoảng 1,8%, trong

đó tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 0,1% […], có thể ảnh hưởng nghiêm trọng vàcuộc sống có khả năng bị đe dọa hoặc có thể xảy ra di chứng Hơn nữa, đặtống thông gây ra một số khó chịu và nhiệm vụ thường xuyên là theo dõi vàchăm sóc bệnh nhân Do đó, ICA có chỉ định nghiêm ngặt dưới sự thực hiệnhoặc phối hợp chặt chẽ của các bác sỹ lâm sàng

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT: multi-slice computer tomography)

mà đặc biệt là CLVT 64 dãy là kỹ thuật không xâm hại đầu tiên cho phép khảosát trực tiếp lòng mạch để biết mức độ hẹp lòng mạch, đồng thời đánh giá đượccác tính chất mảng xơ vữa động mạch với độ phân giải cao Trong những nămgần đây, cùng với những phương tiện chẩn đoán hiện đại khác, các máy chụpcắt lớp điện toán xoắn ốc đa dãy đầu dò được nhiều cơ sở y tế trang bị đã gópphần nâng cao khả năng chẩn đoán các bệnh lý tim mạch trong đó có bệnh lýmạch vành Với sự cải tiến về độ phân giải không gian và thời gian, các máyCLVT 64 dãy (ra đời năm 2004, vào Việt Nam năm 2006) đã khắc phục đượcnhững hạn chế của các thế hệ máy trước kia Đặc biệt gần đây một số hãng sảnxuất đã giới thiệu phần mềm đánh giá áp lực dòng máu qua ĐMV với phầnmềm FFR có thể cho phép nhận biết mức độ thiếu máu cơ tim

Ở nước ngoài đã có nhiều nghiên cứu về khả năng phát hiện bệnh độngmạch vành của CLVT 64 dãy và có những đối chiếu với ICA Tuy nhiên với

số liệu nhỏ, ở nước ta cho đến nay vẫn chưa có công trình nào nghiên cứu vềvấn đề này với cỡ mấu lớn và chưa có các nghiên cứu đối chiếu CLVT 64 vớiFFR Vì thế chúng tôi tiến hành đề tài nhằm tìm hiểu khả năng ứng dụngphương tiện này trên người Viêt Nam một cách an toàn và hợp lý, nhằm đưa

ra những chẩn đoán chính xác nhất mà không phải chịu sự xâm lấn, cũng nhưtiết kiệm được về mặt giá thành

Như vậy với sự ra đời của của các thế hệ máy chụp CLVT đa dãy cũngnhư những tính năng vượt trội, việc khảo sát tổn thương động mạch vành(ĐMV) đã trở nên đơn giản hơn và đem lại sự chính xác hơn rất nhiều, giúpcho các nhà lâm sàng có được cái nhìn toàn diện hơn các tổn thương tại độngmạch vành để từ đó có được chiến lược tốt nhất cho bệnh nhân Với mongmuốn nâng cao chất lượng chẩn đoán đối với bệnh tim thiếu máu cục bộ

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và

giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đối chiếu với phân số dự trữ dòng chảy (FFR) trên những người bị thiếu máu cục bộ cơ tim”

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này được chúng tôi đặt ra với hai vấn

đề chính:

1 Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh động mạch vành BN đau ngực không

ổn định được chụp FFR tại BV Hữu Nghị.

2 Đánh giá giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đối chiếu với phân số

dự trữ dòng chảy vành (FFR)

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu hệ động mạch vành [1-5]

Tim được cấp máu bởi hai ĐMV: ĐMV phải và ĐMV trái Hai độngmạch này tạo thành một hệ thống riêng không tiếp nối với các nhánh của cácđộng mạch khác

Hình 1.1: Giải phẫu hệ động mạch vành [6]

1.1.1 Động mạch vành phải (Right coronary artery-RCA)

Tách từ động mạch chủ ngay trên bờ bám của van bán nguyệt phải vào

lỗ động mạch chủ

Từ nguyên uỷ, đầu tiên động mạch chạy ra trước sang bên phải giữa thânđộng mạch phổi và tiểu nhĩ phải rồi chạy xuống dưới sang phải trong phần phảicủa rãnh vành xuống mặt hoành Từ đây động mạch chạy sang trái, tới gần rãnhliên thất sau, tiếp nối với động mạch vành trái và tận hết bởi nhánh liên thất sau(right posterior descending), chạy trong rãnh liên thất sau tới mỏm tim tiếp nốivới nhánh liên thất trước (nhánh của động mạch vành trái) Nhánh liên thất saucho các nhánh vách gian thất cấp máu cho 1/3 sau vách gian thất

Động mạch vành phải cấp máu chủ yếu cho nhĩ phải, phần lớn thất phải

và một phần thất trái ở phía thành sau sát cơ hoành, một phần cho thành saubên và vách liên thất sau

1.1.2 Động mạch vành trái

Lớn hơn động mạch vành phải, tách ra từ động mạch chủ ngay trên bờbám vào lỗ động mạch chủ của van bán nguyệt trái, có thân chung (left main-LM) dài khoảng 1,5 cm Từ nguyên uỷ động mạch chạy ra trước trong rãnhgiữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái, khi tới rãnh vành thân chung độngmạch vành trái chia làm hai nhánh chính:

+ Động mạch liên thất trước (left anterior descending artery-LAD) chạytrong rãnh liên thất trước tới mỏm tim, vòng ra sau tiếp nối với nhánh liên thấtsau Động mạch liên thất trước cho các nhánh vách liên thất cấp máu chovách liên thất, thành trước bên của thất trái và mỏm tim, một số nhánh nhỏkhác cấp máu cho một phần thành trước thất phải

+ Động mạch mũ (left circumflex artery-LCx) chạy vòng sang trái, rasau trong rãnh vành tới mặt hoành của thất trái Động mạch mũ tách ra cácnhánh bờ nuôi dưỡng cho mặt bên, mặt sau thất trái và nhánh mũ của nhĩ tráicấp máu cho nhĩ trái

Giải phẫu ứng dụng động mạch vành:

Các động mạch vành phải, động mạch mũ, động mạch liên thất trướcchia thành các đoạn gần (proximal), đoạn giữa (middle) và đoạn xa (distal)

Động mạch vành phải (RCA): Xuất phát từ bờ phải xoang vành, chạy

trong rãnh giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ phải, cho nhánh đầu tiên làđộng mạch nón hay nhánh chéo 1 Từ chỗ xuất phát đến đây là đoạn gần(proximal) của động mạch, sau đó cho vài nhánh bờ trước cấp máu cho bờ tự

do thất phải, nhánh bờ nhọn nối đoạn giữa (middle) với đoạn xa (distal), đoạn

xa cho nhánh động mạch gian thất sau và nhánh sau thất trái Hoặc chia thành

ba đoạn gần - giữa - xa theo chiều cong chữ C của động mạch

Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV phải [7]

Động mạch vành trái:

Thân chung (Left main): tách từ bờ trái xoang vành, dài khoảng 1,5 cm,đường kính không thay đổi, chia thành hai nhánh: động mạch liên thất trước(LAD) và động mạch mũ (LCx), một số trường hợp còn tách thêm nhánhphân giác (Ramus)

Động mạch liên thất trước (LAD): cho nhánh đầu tiên là nhánh chéo 1(Diagonal1-D1) cấp máu cho bờ tự do thất trái, đây là đoạn gần, sau đó cho

các nhánh gian thất cấp máu cho vách gian thất trước, từ nhánh chéo 1 (D1)đến nhánh chéo 2 (D2) là đoạn giữa, sau đó là đoạn xa.

Động mạch mũ (LCx): cho các nhánh bờ (OM), từ chỗ xuất phát đếnnhánh bờ 1 (OM1) là đoạn gần, từ nhánh bờ 1 (OM1) đến nhánh bờ 2 (OM2)

là đoạn giữa, sau đó là đoạn xa

Hình 1.3: Giải phẫu ĐMV trái [7]

1.1.3 Hiện tượng ưu thế (Dominant) [1]

ĐMV nào tách ra nhánh xuống sau (PDA) và nhánh sau thất trái thìđược gọi là động mạch ưu thế

- Ưu thế động mạch vành phải: Chiếm 70% các trường hợp

- Ưu thế động mạch vành trái: Chiếm 10% các trường hợp Động

mạch gian thất sau và/hoặc nhánh sau thất trái xuất phát từ động mạch mũ.Lúc này, ĐMV trái cấp máu cho toàn bộ thất trái ĐMV phải thường nhỏhơn ĐMV trái

- Động mạch vành phải và trái cùng ưu thế: chiếm 10% còn lại Váchliên thất được cấp máu bởi cả ĐMV phải và trái

1.2 Đại cương về bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim

1.2.1 Bệnh tim thiếu máu cục bộ

Định Nghĩa:

Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) là tình trạng mất cân bằng giữacung cấp và nhu cầu oxy cơ tim Có nhiều thể lâm sàng khác nhau như: cơnđau thắt ngực ổn định, không ổn định, cơn đau ngực thể Prinzmetal, thiếumáu cơ tim thể không đau và nhồi máu cơ tim Nguyên nhân chủ yếu là dovữa xơ động mạch, ngoài ra còn có thể do co thắt, tổn thương động mạchvành do giang mai, và một số nguyên nhân ít gặp hơn như: dị dạng độngmạch vành, chấn thương, hoặc tắc mạch do cục máu đông từ nơi khác đến

Các thể lâm sàng của bệnh tim thiếu máu cục bộ

- Cơn đau thắt ngực ổn định

- Cơn đau thắt ngực prinzmetal: Đau ngực khi nghỉ, lúc vận động thì hết, có khixảy ra vào ban đêm, cường độ đau dữ dội, hay tái phát Điện tâm đồ có hìnhảnh thiếu máu dưới thượng tâm mạc: Sóng R cao, QRS giãn rộng, ST chênhlên cao so với đường đẳng điện Hình ảnh này sẽ hết ngay khi hết cơn đau.Thể này có thể chuyển thành nhồi máu cơ tim hoặc đột tử Nguyên nhânthường do hẹp thân ĐMV và liên quan đến yếu tố co thắt

- Thiếu máu cơ tim thầm lặng: Bệnh nhân có hình ảnh điện tim điển hình củathiếu máu cơ tim nhưng không có cơn đau ngực

1.2.2 Các phương pháp thăm khám hệ mạch vành trên bệnh tim thiếu máu cục bộ

1.2.2.1 Chụp ĐMV qui ước (invasive coronary artery-ICA)[8-9]

Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV haykhông về vị trí cũng như mức độ hẹp Được coi là ‘tiêu chuẩn vàng’ trongchẩn đoán bệnh lý hẹp mạch vành

Tuy nhiên, phương pháp này cũng có những hạn chế nhất định:

+ Là một biện pháp xâm lấn, có thể gây biến chứng cho bệnh nhân (bóctách lớp nội mạc thành mạch, tắc mạch cấp )

+ Hình ảnh xơ vữa là hình ảnh gián tiếp của hẹp mạch vành chứ khôngnhìn thấy trực tiếp như trên CLVT, không đánh giá đúng bản chất của mảng

xơ vữa, có khả năng bỏ sót các mảng xơ vữa ngoài lòng mạch

+ Thời gian thăm khám dài, phải chuẩn bị bệnh nhân thật tốt (tốt nhất làbệnh nhân nội trú), giá thành cao

1.2.2.2 Siêu âm trong lòng mạch (intravascular Ultrasound) [2]

Là phương pháp phát hiện mảng xơ vữa động mạch bằng cách sử dụngchuyển đổi với quay gương phản xạ ở đỉnh đầu dò, có thể thu được hình ảnhcắt ngang của động mạch, cung cấp thông tin không chỉ về lòng mạch mà còn

độ dày và mô mềm thành mạch Xơ vữa vôi hóa là hình tăng âm kèm bóngcản Mảng xơ không vôi hoá là vùng giảm âm không có bóng cản Nhượcđiểm: là phương pháp xâm nhập và chỉ thực hiện được trong chụp ĐMV Do

đó nó có vai trò không lớn trong đánh giá bệnh mạch vành

Như theo tác giả Schuetz và cộng sự nghiên cứu về giá trị của CHTtrong chẩn đoán hẹp ≥ 50% ĐMV, độ nhạy và độ đặc hiệu là 87% và 70%.Hay theo tác giả Hamdan A và cộng sự với nghiên cứu tương tự, độ nhạy, độđặc hiệu và độ chính xác của CHT là 87%, 77% và 83%

Tuy nhiên, ưu điểm của CHT tim là cho phép đánh giá động học vàchức năng tim qua các thì tâm trương và tâm thu, đặc biệt là sự vận độngthành thất, đánh giá chính xác tốc độ dòng chảy và đánh giá các vùng van tim.Như vậy, CHT tim có ưu thế vượt trội trong chẩn đoán xác định, hướng dẫnđiều trị và theo dõi bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hơn là trongphát hiện và đánh giá bệnh lý hẹp ĐMV

1.2.2.4 Kỹ thuật chụp cắt lớp đa dãy hệ ĐMV[2-11-14-20]

Cho tới nay, kỹ thuật chụp mạch ĐMV chọn lọc vẫn được cho là “ tiêuchuẩn vàng” trong chẩn đoán và điều trị Tuy nhiên, đây là một kỹ thuật khó,

có tai biến, không thích hợp cho thăm dò hình thái ĐMV

Chụp hệ ĐMV bằng phương pháp chụp cắt lớp là phương pháp thăm dòkhông chẩy máu và hầu như không có biến chứng, kỹ thuật này không nhữngđánh giá được hình thái giải phẫu ĐMV mà còn cho phép đánh giá tình trạngtắc nghẽn, mảng xơ vữa của ĐMV

Các thế hệ máy chụp cắt lớp không ngừng cải tiến và nâng cấp từ máy4.6.8.16.32.64.256 dãy đầu thu tín hiệu cho phép thời gian thực hiện mỗi vòngquay dưới mức giây và độ dầy của mỗi lát cắt đạt dưới mức mm Năm 2004

máy chụp cắt lớp 64 dãy với hai nguồn phát tia ra đời cùng với kỹ thuật dựng

ảnh không gian ba chiều cho phép tái tạo lại hình ảnh có chất lượng cao, chophép chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh lý ĐMV

Hình 1.4: Hình ảnh các ĐMV qua máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy

Tuy nhiên, với thế hệ máy hiện tại, để có hình ảnh tốt thì vẫn yêu cầunhịp tim của bệnh nhân dưới 65 lần/phút Hình ảnh thu được sẽ được xử lý vàdựng lại nhờ máy tính Với máy chụp 64 đầu dò, hai nguồn phát tia ra đời , nhiềutác giả NC bệnh lý ĐMV có đối chứng với kỹ thuật chụp mạch số hoá, qua đókhẳng định giá trị của máy chụp 64 đầu thu tín hiệu (Joseph U Schoepf,Christoph R.Becker, Bernd M.Ohnesorge, vµ E.Kent Yucel (2004) cho kết quả

là có những tình trạng bệnh lý khác cũng có thể cho ra những dấu hiệu điệntâm đồ giống như thiếu máu cơ tim đã cho ra.

1.2.2.6 Siêu âm tim [2]

Tình trạng thiếu máu cơ tim làm ảnh hưởng đến sự co bóp của tim Thiếumáu cơ tim ở vùng nào thì cơ tim ở vùng đó sẽ bị rối loạn Siêu âm tim là mộtphương tiện giúp cho BS thấy được sự co bóp của cơ tim Vì vậy, những vùnggiảm động do thiếu máu cơ tim gây ra sẽ được phát hiện bởi siêu âm tim

1.2.2.7 Điện tâm đồ và siêu âm tim lúc gắng sức

Với tình trạng lòng động mạch vành chỉ hẹp ở một mức độ vừa phải thìtriệu chứng thiếu máu cơ tim chỉ xảy ra khi gắng sức Nghĩa là bệnh nhân chỉđau ngực khi gắng sức và những thay đổi về điện tâm đồ và về siêu âm timchỉ xuất hiện khi bệnh nhân gắng sức mà thôi Vì vậy, có những bệnh nhân bịthiếu máu cơ tim mà điện tâm đồ và siêu âm tim hoàn toàn bình thường.Trong những trường họp này, điện tâm đồ họăc siêu âm tim thực hiện lúcgắng sức sẽ giúp chẩn đoán được tình trạng thiếu máu cơ tim

1.2.2.8 Xạ hình tưới máu cơ tim

Nghiên cứu tưới máu cơ tim được thực hiện bằng chất phóng xạ đặc hiệu(thường dùng chất Thalliumzoi và Technectium 99m) gắn với cơ tim để đođược mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc SPECT Vùng giảmtưới máu cơ tim đặc hiệu khi gắng sức bằng thể lực hoặc bằng thuốc có giá trịchẩn đoán và định khu động mạch vành bị tổn thương Độ nhậy và độ đặchiệu của phương pháp này trong chẩn đoán bệnh ĐMV khá cao (89% và76%) Độ nhậy và độ đặc hiệu của phương pháp có thể bị giảm ở những bệnhnhân béo phì, bệnh hẹp cả 3 nhánh ĐMV, block nhánh trái, nữ giới

- Bình thường: hình ảnh thể hiện rõ sự phân bố chất xạ đồng đều ở cơtim của thất trái cả hai pha nghỉ và gắng sức

- Thiếu máu cơ tim do giảm lưu lượng ĐMV: sự giảm bắt xạ khi gắng

sức và trở lại bình thường hoặc có cải thiện ở giai đoạn hồi phục

-Sẹo sau nhồi máu cơ tim: thiếu hụt bắt xạ cả khi gắng sức và khi nghỉ

1.3 Tiêu chuẩn trong đánh giá bênh tim thiếu máu cục bộ

1.3.1 Chụp ĐMV qui ước (invasive coronary artery-ICA) [8-9]

1.3.1.1 Kỹ thuật

Phương pháp này được Mason Sones tiến hành lần đầu tiên năm 1959

Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách luồn ống thông từ ĐM đùi hay ĐMquay, đẩy ngược dòng tới ĐMC, sau đó đầu ống thông được lái chọn lọc vào

lỗ của ĐMV trái hay phải Bơm thuốc cản quang vào ĐMV và quay phim đểquan sát sự lưu chuyển của chất cản quang trong lòng mạch Thời gian bơmchỉ khoảng 2 – 3 giây nhưng thời gian chụp phải đủ dài để chất cản quang cóthể đến được tất cả các nhánh nhỏ và các nhánh nối thông

1.3.1.2 Đánh giá mức độ hẹp

Đánh giá hẹp lòng mạch dựa trên hình ảnh cắt ngang, đo % đường kínhngang chỗ hẹp (phương pháp NASCET)

Hình 1.5: Hình minh họa cách tính % hẹp lòng mạch theo NASCET

Các mức độ hẹp được chia theo các mức sau

1.3.1.3 Chỉ định điều trị dựa trên kết quả chụp ĐMV quy ước

Hẹp động mạch có ý nghĩa lâm sàng khi hẹp > 50% lòng mạch Khihẹp >75% thì có chỉ định tiến hành can thiệp mạch Khoảng 50-75% cần theodõi sát các yếu tố nguy cơ

1.3.2 Phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV (FFR) [21]

Khi không có hẹp ĐMV, áp lực ĐMV bằng hiệu số giữa áp lực độngmạch chủ (Pa) và áp lực tĩnh mạch (Pv) Do đó, khi không hẹp ĐMV thì áplực tưới máu ĐMV là (Pa – Pv) Lưu lượng máu tưới ĐMV bình thường là tỷ

số của áp lực tưới máu ĐMV và kháng lực mao mạch (Pa – Pv)/R1

Trong trường hợp hẹp ĐMV thì áp lực tưới máu ĐMV bị hẹp là hiệu số

giữa áp lực đoạn xa ĐMV bị hẹp (Pd) với áp lực tĩnh mạch (Pd – Pv) Lưulượng máu tưới ĐMV bị hẹp là tỷ số của áp lực tưới máu ĐMV bị hẹp vàkháng lực mao mạch (Pd – Pv)/R2 Phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV là tỷ sốgiữa lưu lượng lúc giãn mạch tối đa qua ĐMV bị hẹp với lưu lượng đối đa lýthuyết (ĐMV bình thường)

Hình 1.6 Minh họa ĐMV bình thường và ĐMV bị hẹp.[22]

Trong quá trình giãn mạch tối đa, do kháng lực R1, R2 là rất thấp vàxem là bằng nhau Áp lực tĩnh mạch vành (Pv) luôn luôn rất thấp, ảnh hưởngkhông có đáng kể và gần bằng 0 Điều này dẫn đến chỉ số FFR lâm sàng đơngiản hóa của áp lực ĐMV đoạn xa trung bình chia áp lực động mạch chủ

trung bình (FFR = Pd/Pa) Giá trị bình thường bằng 1,0

Qua các công trình nghiên cứu của các tác giả De Bruyne, Pijls thìngưỡng xác định thiếu máu cục bộ cơ tim của FFR là < 0,75 so với các phươngpháp không xâm lấn trên bệnh một nhánh ĐMV và loại trừ trên bệnh nhân MI cũhoặc phì đại thất Giá trị FFR từ 0,75 – 0,80 được xem là giá trị trung gian và cóthể gây thiếu máu cục bộ cơ tim, đặc biệt trên bệnh phì đại thất trái

Chỉ số này có thể giúp đánh giá ngay lập tức ảnh hưởng chức năng củaĐMV bị hẹp để quyết định điều trị bệnh ĐMV ngay trong phòng thông tim vàchỉ số này không bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi lưu lượng lúc nghỉ Tương tựnhư vậy, bởi vì chúng chỉ yêu cầu đo áp lực ĐMV lúc giãn mạch, FFR có thểđược sử dụng để đánh giá kết quả chức năng của ĐMV bị hẹp tồn lưu sau khi

can thiệp ĐMV qua da

Hình 1.7 Hạn chế của chụp DSA động mạch vành 1.3.2.3 Vai trò phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV (FFR)

Những công trình nghiên cứu của Pijls và De Bruyne (nghiên cứuFAME) đã chứng minh vai trò của FFR trong trường hợp hẹp vừa ĐMV FFR

có tương quan chặt chẽ với tình trạng thiếu máu cơ tim, và có thể được dùng

để tiên lượng biến cố tim mạch của người bệnh Ngưỡng chẩn đoán thiếu máu

cơ tim được các tác giả thống nhất là FFR<0,8 FFR<0,8 chứng tỏ tổn thươnghẹp có ý nghĩa và cần tái tưới máu, trong khi FFR≥0,8 thì có thể điều trị bảotồn mà không làm tăng nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân [22-24]

Trong thực tế lâm sàng, đánh giá bằng mắt thường mức độ tổn thươngĐMV trên phim chụp mạch cản quang vẫn là cơ sở để can thiệp tái tưới máu

Ở nhiều trung tâm tim mạch can thiệp, đây là biện pháp duy nhất sẵn có Mặc

dù đánh giá theo kết quả chụp ĐMV nhanh chóng và tương đối chính xác,nhất là với những thầy thuốc nhiều kinh nghiệm nó vẫn có sai số và kết luậnthu được không phải lúc nào cũng đồng nhất Theo Fisher và cộng sự, cácthầy thuốc thường chỉ thống nhất với nhau trong khoảng 70% trường hợp hẹpĐMV, đặc biệt là nếu hẹp ĐMV mức độ vừa.

Nghiên cứu DEFER thực hiện trên 325 BN hẹp một động mạch vànhmức độ vừa và nặng được chẩn đoán trên DSA, các BN sau đó được đo FFR.Toàn bộ các BN có FFR <0,75 được can thiệp mạch vành qua da, các BNFFR ≥0,75 được phân ngẫu nhiên vào hai nhóm điều trị nội khoa và can thiệpmạch vành Kết quả cho thấy đối với nhóm FFR ≥0,75 được điều trị nội khoa,

tỉ lệ tử vong và có nhồi máu cơ tim cấp sau 5 năm chỉ chiếm 3,3% so với7,9% ở nhóm can thiệp mạch vành (p=0,02) và 15,7% ở nhóm FFR <0,75(p<0,03) [24] Kết quả này chứng minh cho lợi ích của việc sử dụng FFR đểđịnh hướng điều trị tổn thương mạch vành, tuy nhiên chưa chứng minh đượcliệu sử dụng FFR có tốt hơn so với sử dụng chụp mạch vành qua da trong lựachọn phương án điều trị hay không do chưa được kiểm chứng với các BN cóbệnh lý hẹp nhiều động mạch vành

Nghiên cứu FAME được thiết kế để trả lời câu hỏi trên Nghiêncứu được thực hiện trên các 1005 BN có hẹp ≥50% lòng mạch ở ít nhất haiđộng mạch vành, các BN sau đó được phân ngẫu nhiên vào hai nhóm: canthiệp dựa trên kết quả chụp mạch vành thường quy (n=496) và can thiệp dựatrên chỉ số FFR (n=509) Kết quả thu được cho thấy so với nhóm can thiệpdựa trên chụp mạch, nhóm can thiệp dựa trên FFR có số stent đặt ít hơn(1,9±1,3 so với 2,7±1,2, p<0,001), tỉ lệ xuất hiện biến cố tim mạch sau 1 nămthấp hơn (13,2% so với 18,4%, p=0,02), tỉ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim íthơn (7,3% so với 11%, p=0.04) [23] Một điểm thú vị nữa là đối với các BN

có hẹp ba thân mạch vành trong nhóm FFR, chỉ 14% có ảnh hưởng tới huyết

động của cả ba động mạch vành còn 86% chỉ có ảnh hương huyết động của ≤

2 động mạch vành [25]

Kết quả các nghiên cứu cho thấy ưu điểm vượt trội của sử dụng FFRtrong lựa chọn phương án điều trị bệnh động mạch vành FFR hiện là tiêuchuẩn vàng để lựa chọn hướng điều trị cho các BN hẹp mạch vành mạch vành(khuyến cáo IA theo Hội tim mạch Châu Âu và khuyến cáo IIA theo Hội timmạch Hoa Kỳ) [26-27]

1.4 Giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy

1.4.1 Vai trò của cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành

Chụp CLVT đa dãy ĐMV là biện pháp không xâm nhập, đánh giátương đối chính xác về khả năng phát hiện hẹp mạch và mức độ hẹp so vớichụp mạch vành qui ước Tránh cho bệnh nhân có những cơn đau thắt ngực

ổn định phải trải qua chụp mạch vành xâm nhập

Hội tim mạch Mỹ và hội điện quang Mỹ đã khuyến cáo việc sử dụngcắt lớp vi tính đa dãy ĐMV thay cho chụp mạch vành quy ước đối với cácbệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhưng không có dấu hiệu trên ĐTĐ gắngsức hoặc không thể chụp mạch

1.4.2 Giá trị cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ

Chụp ĐMV bằng máy cắt lớp vi tính đa dãy đánh giá được điểm vôi hoá

và trạng thái mảng xơ vữa, dự đoán nguy cơ xảy ra bệnh mạch vành trong tươnglai Điều này đặc biệt quan trọng với bệnh nhân và các nhà tim mạch học, có kếhoạch điều trị và phòng ngừa hội chứng mạch vành cấp Ngoài ra, còn phát hiệnđược các bất thường bẩm sinh, các bất thường giải phẫu động mạch…

1.4.3 Chỉ định và chống chỉ định chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành

* Chỉ định :

+ Bệnh nhân có khả năng bị bệnh ĐMV mức độ vừa bằng các thăm dòtrước đây, được thể hiện trên điện tâm đồ và NPGS.

+ Bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh ĐMV nhưng chưa thấy có biếnđổi rõ trên điện tâm đồ hoặc không thể làm được NPGS

+ Bệnh nhân có khả năng bị bệnh ĐMV nhưng điện tâm đồ không cóbiến đổi và men tim không tăng

+ Bệnh nhân có nhiều khả năng bị bệnh ĐMV, điện tâm đồ có STchênh lên và/hoặc men tim tăng

+ Bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh ĐMV (thang điểmFramingham)

+ Nghi ngờ có bất thường ĐMV

+ Cần đánh giá tình trạng cầu nối chủ - vành và giải phẫu ĐMV ở bệnhnhân có đau ngực

+ Đau ngực ở bệnh nhân đã đặt Stent ĐMV trước đó

+ Cần đánh giá tình trạng tái hẹp trong Stent và giải phẫu ĐMV saucan thiệp ĐMV qua da

hướng cắt khác nhau và tạo hình ảnh Hình ảnh thu được từ kỹ thuật này có thể

mô tả được hình thể ngoài, đường đi và liên quan của toàn bộ hệ ĐMV

Hình 1.8 Hình ảnh ĐMV qua máy chụp cắt lớp đa đầu dò trên VR.

MIP (maximum intensity projection): là kỹ thuật dùng hiển thị đậm độcao nhất từ các thể tích khối của lát cắt theo các hướng chiều khác nhau Kỹthuật sử dụng chủ yếu cho hình ảnh mạch máu Dựa vào hình thu được ta cóthể mô tả đường đi, liên quan, các nhánh của từng đoạn

Hình 1.9 Hình ảnh ĐMV qua máy chụp cắt lớp đa đầu dò và dựng lại.

VRT (volume rendering transparent) là kỹ thuật cho phép hiển thị tốtthể tích vật thể dưới dạng bán trong suốt, các vật thể khác nhau vẫn thấyđược, không bị chồng mất nhau trên hình

1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.5.1 Trên thế giới

Theo Ko và cs (2014) nghiên cứu giá trị của CLVT 320 dãy đối chiếuFFR cho độ nhạy 94%, giá trị dự báo âm tính 94% cho các tổn thương có FFR

≤0,8 Tuy nhiên độ chính xác chung trong nghiên cứu này chỉ đạt 70% và giátrị dự báo dương tính chỉ đạt 65% [28].

1.5.2 Tại Việt Nam

Theo Hoàng Thị Vân Hoa và cộng sự nghiên cứu phát hiện hẹp ĐMVtrên CLVT 64 dãy đối chiếu với chụp mạch vành qui ước, độ nhạy, độ đặchiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính tương ứng là 87,7%;88,7%; 86,2%; 89,9% [2]

Theo Phùng Bảo Ngọc nghiên cứu trên máy CLVT 256 dãy 2 nguồnnăng lượng đối chiếu với chụp mạch vành quy ước:

- DSCT có giá trị cao trong chẩn đoán hẹp ĐMV với độ nhạy, độ đặchiệu, giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính là:

+ Theo bệnh nhân: 97,9%; 94,4%; 99,3%; 85% và 97,6%

+ Theo nhánh mạch vành: 92,9%; 97,2%; 95,7%; 95,2% và 95,4% + Theo đoạn mạch: 90,3%; 91,4%; 67,3%; 97,9% và 91,2%

- DSCT có giá trị cao trong chẩn đoán tắc mạn tính ĐMV (CTO) với độnhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính là:

+ Theo bệnh nhân: 92,1%; 92,5%; 81,4%; 97% và 92,4%

+ Theo đoạn mạch: 89,9%; 99,3%; 80,5%; 99,7% và 99%

Theo hiểu biết của chúng tôi, hiện chưa có nghiên cứu nào ở VN nghiên

cứu giá trị chẩn đoán của CLVT mạch vành lấy FFR làm tiêu chuẩn vàng.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân được chụp ĐMV bằng cắt lớp vi tính 64 dãy vàchụp động mạch vành qua da đo phân suất dự trữ lưu lượng dòng chảy vànhFFR tại khoa Chẩn đoán hình ảnh và khoa Tim mạch can thiệp - Bệnh việnHữu Nghị Hà Nội

- Hình ảnh chụp cần được lưu trữ đầy đủ bằng một trong các phươngtiện sau: đĩa CD, phần mềm Efilm hoặc mạng PACS

- Có bệnh án lưu trữ đầy đủ tại phòng lưu trữ hồ sơ BV Hữu Nghị

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bênh nhân

- Các bệnh nhân không thỏa mãn một trong các tiêu chuẩn lựa chọn ở trên

2.1.3 Phương tiện nghiên cứu

- Máy cắt lớp vi tính 64 dãy Light Speed của hang GE (Mỹ) tại Bệnhviện Hữu Nghị

- Máy bơm thuốc cản quang tĩnh mạch tự động hai Syring

- Thuốc cản quang có độ thẩm thấu tương đương hoặc thấp hơn huyết thanh

- Phần mềm xử lý hình ảnh trên hệ thống máy vi tính kèm theo MPR,MIP, VRT Hình ảnh thu được in trên máy in nhiệt Laser và lưu trên đĩa CD

- Máy chụp mạch số hoá xoá nền FD 20 của hãng Phillips, Hà Lan.Máy một bình diện, có thể chụp ĐMV ở các góc độ cần thiết khác nhau

2.1.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Do FFR là kỹ thuật mới, chi phí cao, chưa được áp dụng phổ biến do đó

số lượng BN được chụp FFR là không nhiều

Vì lý do trên chúng tôi chọn cách lấy mẫu thuận tiện Tất cả các trườnghợp thỏa mãn điều kiện lựa chọn BN đều được đưa vào nghiên cứu.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu, đánh giá giá trịchẩn đoán

2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn theo trình

tự thời gian, không phân biệt về tuổi, giới tính cũng như tình trạng lâm sàngcủa bệnh nhân

2.2.3 Các biến nghiên cứu