NHẬN xét HIỆU QUẢ PHÁC đồ CHỐNG ĐÔNG BẰNG HEPARIN TRONG kỹ THUẬT TIM PHỔI NHÂN tạo (ECMO) của KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Trong kỹ thuật ECMO, máu được rút khỏi cơ thể, bơm qua màng trao đổi oxy oxygenator và sau đó trở về tuần hoàn cơ thể, do đó có nhiều biếnchứng liên quan tới sự kích hoạt hệ thống đông m

PHẠM ĐĂNG THUẦN

NHËN XÐT HIÖU QU¶ PH¸C §å CHèNG §¤NG B»NG HEPARIN TRONG Kü THUËT TIM PHæI NH¢N T¹O (ECMO) CñA KHOA HåI SøC TÝCH CùC BÖNH VIÖN B¹CH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

PHẠM ĐĂNG THUẦN

NHËN XÐT HIÖU QU¶ PH¸C §å CHèNG §¤NG B»NG HEPARIN TRONG Kü THUËT TIM PHæI NH¢N T¹O (ECMO) CñA KHOA HåI SøC TÝCH CùC BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

Mã số: 60720122

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Đào Xuân Cơ

2 TS Nguyễn Tuấn Tùng

HÀ NỘI - 2015

ACT : Activated Clotting Time

ARDS : Acute Respiratory Ditress Syndrome

(Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) ALTMTT : Áp lực tĩnh mạch trung tâm

APTT : Activated Partial Thromboplasin Time

(Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa)

CI : Cardiac index - Chỉ số tim

CO : Cardiac out put - Cung lượng tim

ECMO : Extracorporeal Membrane Oxygenation

(Trao đổi oxy qua màng)

EF :Ejection fraction - Phân số tống máu

FiO2 : Inspired oxygen fraction - Tỷ lệ oxy khí thở vào

HA : Huyết áp

HATB : Huyết áp trung bình

HCO3 : Bicarbonat

HSTC : Hồi sức tích cực

NMCT : Nhồi máu cơ tim

PaCO2 : Arterial partial pressure of carbon dioxide

(Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch)PaO2 : Arterial partial pressure of oxygen

(Áp lực riêng phần O2 máu động mạch)PEEP : Continuous Positive Airway Pressure - Áp lực riêng cuối thì thở raP/F : Tỷ lệ PaO2 trên FiO2

PH : Potential hydrogen

TKNT : Thông khí nhân tạo

TMTT : Tĩnh mạch trung tâm

VA : Veno-arterial - Tĩnh mạch- động mạch

VCT : Viêm cơ tim

Vt : Tidal volume - Thể tích khí lưu thông

VV : Veno- venous - Tĩnh mạch-tĩnh mạch

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Kỹ thuật ECMO 3

1.1.1 Lịch sử ECMO 3

1.1.2 Các phương thức ECMO 4

1.1.3 Tuần hoàn ECMO và thiết bị 7

1.1.4 Chỉ định và chống chỉ định 10

1.1.5 Biến chứng của ECMO 12

1.2 Cơ chế đông máu trong ECMO 12

1.2.1 Sinh lý quá trình đông cầm máu 12

1.2.2 Cơ chế đông máu trong ECMO 22

1.2.3 Các thông số đánh giá sự đông màng ECMO 25

1.3 Các phương pháp chống đông sử dụng trong ECMO 26

1.3.1 Heparin không phân đoạn 26

1.3.2 Các thuốc chống đông khác 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Đối tượng nghiên cứu 38

2.2 Phương pháp nghiên cứu 38

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.2.2 Cỡ mẫu 38

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 38

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 39

2.3 Xử lý số liệu 43

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 44

3.3.1 Biến chứng chảy máu 50

3.3.2 Biến chứng giảm tiểu cầu 53

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 55

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 56

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 56

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Các yếu tố đông máu [24] 15

Bảng 2.1 Điều chỉnh liều heparin theo xét nghiệm APTTs 41

Bảng 3.1: Đặc điểm giới, kết quả điều trị, lý do, phương thức và loại màng ECMO 44

Bảng 3.2: Tuổi, ngày điều trị HSTC và thời gian chạy ECMO trung bình 45

Bảng 3.3: Tỷ lệ sử dụng heparin trong ECMO 45

Bảng 3.4: Một số đặc điểm của nhóm không dùng chống đông 45

Bảng 3.5: Phân loại nguy cơ chảy máu của nhóm có dùng heparin 46

Bảng 3.6: Xét nghiệm đông máu của các nhóm nguy cơ chảy máu 46

Bảng 3.7: Liều heparin khởi đầu của các nhóm nguy cơ chảy máu 46

Bảng 3.8: Tuổi thọ màng theo nhóm nguy cơ, loại màng 48

Bảng 3.9: Phân nhóm tuổi thọ màng 49

Bảng 3.10: Liên quan giữa nhóm nguy cơ chảy máu với tuổi thọ màng 49

Bảng 3.11: Tỷ lệ biến chứng chảy máu 50

Bảng 3.12: Vị trí chảy máu 50

Bảng 3.13: Thời gian trung bình từ khi dùng heparin đến chi chảy máu của các nhóm nguy cơ 51

Bảng 3.14: Liên quan giữa biến chứng chảy máu và nhóm nguy cơ 51

Bảng 3.15: Liều heparin và APTTs tại thời điểm vào ECMO và khi chảy máu 52 Bảng 3.16: Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền các chế phẩm máu 52

Bảng 3.17: Các chế phẩm máu phải truyền 53

Bảng 3.18: Kết quả xét nghiệm máu khi bắt đầu dùng heparin và khi kết ECMO 53

Bảng 3.19: Tỷ lệ giảm tiểu cầu của nhóm dùng heparin 53

Biểu đồ 3.1: Diễn biến liều heparin của các nhóm nguy cơ chảy máu 47

Biểu đồ 3.2: Diễn biến APTTs theo thời gian của các nhóm nguy cơ 47

Biểu đồ 3.3: Diễn biến liều heparin duy trì và APTTs 48

Bểu đồ 3.4: Diễn biến liều heparin của các nhóm tuổi thọ màng 49

Biểu đồ 3.5: Diễn biến APTTs của các nhóm tuổi thọ màng 50

Biểu đồ 3.6: Liều heparin duy trì của nhóm chảy máu và không chảy máu 51

Biểu đồ 3.7: Diễn biến APTTs của nhóm chảy máu và không chảy máu 52 Biểu đồ 3.8: Liều heparin của nhóm có giảm tiểu cầu và nhóm không giảm 54

Hình 1.1: Tuần hoàn VV- ECMO 4

Hình 1.2: Tuần hoàn VA - ECMO 6

Hình 1.3: Bơm cơ học máy Terumo 7

Hình 1.4: Màng ECMO (hãng Terumo) 9

Hình 1.5: Ống thông đường vào tĩnh mạch 9

Hình 1.6: Ống thông đường vào động mạch 9

Hình 1.7: Hiện tượng giải phóng của tiểu cầu 13

Hình 1.8: Hiện tượng kết tụ tiểu cầu 14

Hình 1.9: Phản ứng của máu với màng ECMO 22

Hình 1.10 Đo áp lực xuyên màng và sử dụng heparin trong ECMO 26

Hình 1.11: Cấu trúc heparin 27

Hình 1.12: CVVH kết hợp với ECMO 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kỹ thuật tim phổi nhân tạo - Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) là kỹ thuật được cải tiến từ máy tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫuthuật tim hở, phụ thuộc vào đường vào là tĩnh mạch - tĩnh mạch (VV- ECMO)

hay tĩnh mạch - động mạch (VA-ECMO) mà ECMO dùng để hỗ trợ chức năngphổi, chức năng tim hay cả hai ,,

Trong kỹ thuật ECMO, máu được rút khỏi cơ thể, bơm qua màng trao

đổi oxy (oxygenator) và sau đó trở về tuần hoàn cơ thể, do đó có nhiều biếnchứng liên quan tới sự kích hoạt hệ thống đông máu, nó xảy ra khi máu đi vào

và tiếp xúc với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể Vì vậy để dự phòng các cụcmáu đông hình thành trong màng trao đổi oxy và các cấu tạo khác của tuần hoànngoài cơ thể phải sử dụng duy trì một lượng lớn thuốc chống đông trong quátrình chạy ECMO Với bệnh cảnh bệnh nhân hồi sức có rất nhiều rối loạn nhất lànhững rối loạn về đông máu, hơn nữa quá trình điều trị ECMO kéo dài nên việc

sử dụng thuốc chống đông là rất khó khăn, đòi hỏi phải duy trì một sự cân bằngtinh tế giữa việc phòng ngừa huyết khối và tránh biến chảy máu ,

Thuốc được hầu hết các trung tâm sử dụng để chống đông trong quátrình chạy ECMO là heparin không phân đoạn, nhưng vấn đề sử dụng và theodõi heparin trong ECMO vẫn là vấn đề tranh cãi, chưa có phác đồ thống nhất,

ở mỗi trung tâm thì phác đồ sử dụng heparin lại khác nhau Tỷ lệ biến chứngrối loạn đông máu do dùng heparin còn cao (10% - 33%), ảnh hưởng đến tínhmạng, thời gian và hiệu quả điều trị của bệnh nhân ,

Đã có nhiều phác đồ sử dụng heparin trong quá trình chạy ECMO đượcnghiên cứu, thử nghiệm và sử dụng, mỗi phương pháp có những ưu nhượcđiểm nhất định ,, Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai trong nhữngnăm gần đây đã bước đầu áp dụng kỹ thuật ECMO thành công cho bệnh nhân,

góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân nặng Phương pháp chông đông đượclựa chọn là sử dụng heparin không phân đoạn theo phác đồ của Khoa, nhưnghiệu quả chống đông và các biến chứng khi sử dụng heparin theo phác đồ nàychưa được đánh giá một cách cụ thể Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đềtài này nhằm 2 mục tiêu:

1 Nhận xét hiệu quả phác đồ chống đông bằng heparin không phân đoạn trong kỹ thuật tim phổi nhân tạo (ECMO) của khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai

2 Nhận xét các biến chứng khi sử dụng heparin theo phác đồ của khoa Hồi sức tích cực.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Kỹ thuật ECMO

Trao đổi oxy qua màng - Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) là kỹ thuật được cải tiến từ máy tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫuthuật tim hở Phụ thuộc vào đường vào là tĩnh mạch - tĩnh mạch hay tĩnhmạch - động mạch mà ECMO dùng để hỗ trợ chức năng tim, chức năng phổihay cả hai

1.1.1 Lịch sử ECMO

Năm 1972, Donald Hill đã báo cáo việc áp dụng ECMO thành côngđầu tiên ở một bệnh nhân chấn thương trẻ tuổi có hội chứng suy hô hấp cấp(ARDS) nặng Sau đó là các báo cáo thành công khác, một nghiên cứu ngẫu

nhiên tiến cứu được bảo trợ bởi NIH (NIH-sponsored prospective randomized

trial) đã so sánh thông khí nhân tạo truyền thống với thông khí nhân tạo được

bổ sung trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể tĩnh mạch - động mạch

(VA-ECMO) ở 90 bệnh nhân có ARDS Được công bố vào năm 1979, chỉ có 4

bệnh nhân (9%) trong mỗi nhóm là sống sót và ECMO không cho thấy được

là có lợi ích sống còn

Năm 1986, Gattinoni và các đồng nghiệp đã báo cáo việc áp dụng kỹ

thuật hỗ trợ ngoài cơ thể tĩnh mạch tĩnh mạch dòng thấp (low flow veno

-venous extracorporeal support) hay còn gọi là đào thải carbon dioxide (CO2)

ngoài cơ thể (extracorporeal carbon dioxide removal hoặc ECCO2 R) với

thông khí nhân tạo tần số thấp đã cho kết quả tỷ lệ sống sót đạt 49% ở nhómbệnh nhân ARDS nặng Cải thiện tỷ lệ sống sót ấn tượng này, so với kết quả

của nghiên cứu NIH (NIH-sponsored prospective randomized trial), đã khơi dậy mối quan tâm tới kỹ thuật thỗ trợ ngoài cơ thể (extracorporeal support).

Trong thập kỷ sau, nhiều tiến bộ đã được thực hiện trong kỹ thuậtECMO, và nhiều loạt trường hợp đã báo cáo lợi ích của trao đổi oxy qua

màng ngoài cơ thể tĩnh mạch - tĩnh mạch dòng cao (high - flow veno-venous

ECMO) ở bệnh nhân giảm oxy máu dai dẳng mặc dù đã được hỗ trợ thông khí

tối đa

Năm 2009, một nghiên cứu đa trung tâm tại Anh đã chọn ngẫu nhiên

180 bệnh nhân có ARDS nặng để điều trị theo phương pháp truyền thốnghoặc giới thiệu đến trung tâm chuyên khoa để điều trị bằng trao đổi oxy qua

màng ngoài cơ thể tĩnh mạch tĩnh mạch (veno venous ECMO hoặc VV

-ECMO) Sau 6 tháng, bệnh nhân điều trị tại các trung tâm được giới thiệu tới

có nhiều khả năng sống sót mà không có di chứng (63%) hơn những bệnhnhân được điều trị theo phương pháp truyền thống (47%)

Kinh nghiệm trong vụ dịch cúm A/H1N1 năm 2009 - 2010 đã chứngminh rằng VV - ECMO có lợi ích rõ ràng cho những bệnh nhân không đápứng với các biện pháp điều trị truyền thống ,,,

1.1.2 Các phương thức ECMO

1.1.2.1 VV - ECMO

Hình 1.1: Tuần hoàn VV- ECMO

N Engl J Med 2011;365:1905-1914

VV- ECMO phương thức hỗ trợ cho phổi, máu thường đi vào hệ tuần

hoàn trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể qua một ống thông (catheter) lớn

được đặt qua da vào tĩnh mạch đùi và đi lên tĩnh mạch chủ dưới Máu trở vềtĩnh mạch chủ trên qua một ống thông được luồn vào tĩnh mạch cảnh trongphải Các ống thông tiên tiến hiện nay cho phép máu được rút ra và trở về hệtuần hoàn cơ thể qua cùng một vị trí tiếp cận mạch máu Các ống thông nàyđược đặt qua tĩnh mạch cảnh trong phải và tiến vào phần trong gan của tĩnhmạch chủ dưới Ở BN đang VV - ECMO trao đổi khí chủ yếu được thực hiện

trong màng trao đổi oxy (oxygenator) của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể

hơn là ở trong phổi, hơn nữa nó rất có hiệu quả trong việc loại bỏ CO2 và duytrì PaO2 và pH trong giới hạn bình thường nhằm hỗ trợ cho phổi trong thờigian tổn thương nặng Khi oxy hóa máu đầy đủ, mục tiêu của thông khí nhân

tạo là giữ cho phế nang mở mà không gây hư tổn thêm cho phổi tổn thương.

1.1.2.2 VA - ECMO

VA - ECMO phương thức hỗ trợ cho tim, máu được lấy ra từ nhĩ phải

và các tĩnh mạch gần nhĩ phải sau đó máu được trả về động mạch chủ, VA ECMO như là cầu nối giữa tim và phổi do vậy khác với VV - ECMO trong

-VA - ECMO không bị dòng tuần hoàn quẩn Với ống thông đặt ngoại vi máuđược dẫn ra từ đầu gần của tĩnh mạch lớn (thông qua tĩnh mạch đùi và tĩnhmạch cảnh) bằng cách mở mạch máu hoặc bằng phương pháp Seldinger và trảlại máu về động mạch chủ qua động mạch cảnh, động mạch nách hoặc độngmạch đùi VA -ECMO bao gồm ống thông dẫn máu ra qua vòng tuần hoàn vàmáu được trao đổi khí qua thiết bị (oxygenator) nơi máu được trao đổi giàuoxy và đào thải CO2 sau đó máu được trả về hệ thống động mạch Cầu nối timphổi qua da cũng là một thuật ngữ khác của VA - ECMO Cung lượng timsinh ra bởi dòng máu phổi và dòng máu của động mạch chủ trong quá trìnhECMO Chức năng tim có thể thay đổi từ không có đến có 1 phần trong cácgiai đoạn khác nhau của ECMO Áp suất khí oxy và CO2 của cung lượng tim

sẽ phản ánh sự trao đổi khí ở phổi và ưu thế phân bố khí đến mạch vành vàtuần hoàn ở nửa trên cơ thể Bởi vì CO2 chỉ được lấy ra qua tuần hoàn phổi.

Sự rối loạn phân bố của tuần hoàn trở về của hệ thống động mạch phụ thuộc vàokiểu VA - ECMO liên quan đến tuần hoàn ECMO và tuần hoàn của tim Áp suấtkhí của hệ thống tuần hoàn ECMO phản ánh tình trạng trao đổi khí qua màngoxy Trong trường hợp hỗ trợ VA - ECMO hoàn toàn (không có vai trò của tim)thì áp suất khí của hệ thống ECMO sẽ cung cấp cho hệ thống toàn mạch máu cơthể, trong giai đoạn này trên sóng động mạch gần như là đường thẳng Khi màchức năng tim hồi phục ta có thể thấy dao động của mạch trên sóng huyết ápđộng mạch và chính nó phản ánh mối quan hệ tuần hoàn của tim Với VA -ECMO đường trở về qua động đùi, trong trường hợp chức năng tim cải thiện thì

hệ thống động mạch vành và nửa trên người sẽ được cung cấp chủ yếu từ máucủa tim trái do vậy ở những BN chức năng phổi kém sẽ dẫn đến sự rối loạn phân

bố máu ở nữa trên cơ thể do vậy ở những BN hỗ trợ VA - ECMO cần theo dõitình trạng oxy máu qua động mạch ở tay phải Chênh lệch áp lực của VA -ECMO lớn hơn VV - ECMO do bản thân của áp lực hệ thống động và tĩnhmạch, kết quả là trong VA - ECMO cần phải đòi hỏi tốc độ bơm lớn hơn để đạtđược sự hỗ trợ hoàn toàn Do vậy với hệ thống VA - ECMO sẽ làm hạn chếtrong việc kết nối với máy lọc máu thông qua hệ thống tuần hoàn ECMO

Hình 1.2: Tuần hoàn VA - ECMO

Gaffney AM, wildhirt SM et al, extracoporeal life support.BMJ: 2010; 341:982-986.

1.1.3 Tuần hoàn ECMO và thiết bị

Về cơ bản, tuần hoàn ECMO bao gồm ống thông, hệ thống dây ECMO,bơm và màng trao đổi oxy

Hình 1.3: Bơm cơ học máy Terumo

Bơm cơ học có chiều dài của ống ¼ đến 5/8 inch (đường kính trong)

1.1.3.2 Màng ECMO

Từ những năm 1980 đến đầu năm 2000 các trung tâm đã sử dụng màngsilicone hoặc màng trao đổi oxy bằng sợi rỗng polypropylence trong tuầnhoàn ECMO Mặc dù các loại oxygenator này ưu điểm hơn hẳn oxygenatordạng bong bóng hoặc đĩa Thế hệ mới nhất của màng trao đổi oxy bằng sợirỗng được làm bằng polymethylpentene (PMP) Không giống như sợipolypropylence, màng PMP tách hoàn toàn giai đoạn máu và khí Màng traođổi PMP được sử dụng rộng rãi ở Châu Âu, Úc và Newzeland và gần đâycũng đã được chấp thuận tại Mỹ Màng PMP có nhiều ưu điểm hơn các loạimàng khác như dễ sử dụng, tuổi thọ màng lâu hơn, giảm nguy cơ tan máu,giảm nguy cơ giảm tiểu cầu cũng như trao đổi oxy tốt hơn Những công nghệ

kỹ thuật tốt hơn bao gồm phủ lớp thuốc sinh học tương thích trên màng giúphạn chế nguy cơ hình thành huyết khối và giảm nguy cơ gây phản ứng viêm.Hiện tại khoa HSTC sử dụng một trong hai vòng tuần hoàn và màng traođổi khí đó là màng CAPIOX EBS (Terumo) và màng Quadrox ID Adult(Maquet), chúng có đặc tính như sau:

CAPIOX EBS Quadrox ID Adult

Chất liệu Polymethylpentene PolymethylpenteneThể tích dịch mồi dây quả 470 ml 250 ml

Hiệu quả diện tích màng trao đổi khí 2,5m2 1,8 m2

Tốc độ vòng quay tối đa 3000 vòng/phút

Hình 1.4: Màng ECMO (hãng Terumo)

1.1.3.3 Ống thông ECMO

Ống thông được thiết kế để sao cho dòng lớn nhất mà làm gây tổnthương tế bào máu ít nhất Chất liệu: chất liệu làm ống thông phải dẻo vàkhông bị biến dạng Ống thông dẻo quá có thể dễ bị xoắn, gập làm cản trởdòng chảy Ống thông cản tia X nên có thể kiểm tra lại vị trí trên XQ

Hình 1.5: Ống thông đường vào tĩnh mạch

Hình 1.6: Ống thông đường vào động mạch

Lớp ngoài của ống thông: máu tiếp xúc với vật liệu nhân tạo sẽ hoạt hóaquá trình đông máu và hệ thống bổ thể, hệ thống Kalikrein - kinnin, bạch cầu

và tiểu cầu Do đó lớp áo ngoài của ống thông cần ngăn ngừa hình thànhfibrin ở ngoài ống thông và hình thành cục máu đông Một số lượng nhỏhuyết khối có thể ảnh hưởng đến dòng chảy đặc biệt khi ống thông đặt vàomạch máu nhỏ, hẹp hoặc khi lỗ bên hút máu ra của ống thông bị bít tắc sẽ ảnhhưởng đến dòng máu hút ra Ống thông hiện đại có lớp áo sinh học làm giảm sựhoạt hóa của quá trình tắc mạch Lớp áo heparin làm giảm quá trình viêm nhưnglại làm tăng nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin (HIT) do vậy ống thông có lớp áobivalirudin , và para - methoxyethylamphetamine được ra đời để thay thế, ốngthông này vừa làm giảm được phản ứng viêm thông qua bradykinin, bạch cầuđơn nhân đồng thời cũng khắc phục được quá trình giảm tiều cầu so với ốngthông có lớp áo là heparin Tiếp đến những lớp áo sinh học mới hơn đã ra đờiđược phát triển để tương thích hơn với lớp nội mạc mạch máu Ống thông đãđược phủ một lớp bên ngoài có chứa các nhóm để đẩy các protein điện tích âm

và tiểu cầu đồng thời tạo ta một lớp điện tích âm giữa máu và bề mặt của ốngthông do vậy nó giảm được nguy cơ tắc mạch cho bệnh nhân Khoa HSTC hiệnđang dùng ống thông của hãng Terumo có đặc tính như vậy

Kích thước ống thông vào tĩnh mạch: cỡ 21F có chiều dài 37cm

Kích thước ống thông vào động mạch: cỡ 16,5 F có chiều dài 15cm

Máy ECMO khoa HSTC dùng là máy của hãng Terumo và Maquet

+ Sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp.

+ Sốc tim do ngộ độc các thuốc chống loạn nhịp đặt máy tạo nhịp không

hiệu quả, các thuốc ức chế co bóp cơ tim

- Sau ngừng tuần hoàn hoặc dùng để cai máy tim phổi nhân tạo sau phẫuthuật tim

b Chống chỉ định

- Chống chỉ định trong các trường hợp sốc tim không thể hồi phục nhưsốc tim do: nhồi máu cơ tim có biến chứng thủng cơ tim, đứt giây chằng vantim gây sa van, phình tách động mạch

- Tuổi cao, béo phì, đột quỵ não, bệnh nền mạn tính với tiên lượng xấu

1.1.4.2 VV - ECMO

a Chỉ định

ARDS có giảm oxy máu dai dẳng không đáp ứng với các biện phápthông khí nhân tạo tối ưu (sử dụng chiến lược bảo vệ phổi Vt thấp, PEEP cao):

+ Trong vòng 3 giờ: PaO2/FiO2 < 50 với FiO2 > 80%

+ Hoặc trong vòng 6 giờ: PaO2/FiO2 <80 với FiO2 > 80% với pH < 7.25( tần số máy thở 35l/ph) với P plat < 32 cmH2O

+ Cân nhắc chỉ định ECMO khi PaO2/FiO2 < 100 với PEEP ≥ 10cmH2O

để chuyển đến các đơn vị sẵn sàng tiến hành ECMO

b Chống chỉ định

- Tuổi cao, có bệnh lý nặng từ trước

- Chống chỉ định sử dụng thuốc chống đông

- Suy đa phủ tạng không thể cải thiện với ECMO

- Tổn thương thần kinh không hồi phục

- Thông khí nhân tạo > 7 ngày

1.1.5 Biến chứng của ECMO

- Liên quan đến hệ thống ECMO: tan máu, suy bơm/ngừng bơm, tuộtcanuyn, vỡ hệ thống dây ECMO, tắc mạch khí, tắc màng/vỡ màng

- Liên quan đến bệnh nhân: thiếu máu chân đặt catheter động mạch,nhiễmkhuẩn tại chỗ và toàn thân, huyết khối tại chỗ, chảy máu, mất cân bằngtưới máu nửa người trên

1.2 Cơ chế đông máu trong ECMO

1.2.1 Sinh lý quá trình đông cầm máu.

Cầm máu là ngăn cản sự chảy máu Khi mạch máu bị tổn thương, quátrình cầm máu phải đáp ứng nhanh chóng, khu trú tại vùng tổn thương vàđược kiểm soát hết sức chặt chẽ Quá trình cầm máu được thực hiện qua cácgiai đoạn: co mạch, hình thành nút tiểu cầu, đông máu, tan cục máu đông vàhình thành mô xơ để cầm máu vĩnh viễn ,,,

1.2.1.1 Co mạch

Ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, thành mạch sẽ co lại làm hạnchế chảy máu ra khỏi thành mạch Mạch máu bị tổn thương càng nhiều thìmức độ co mạch càng mạnh Sự co mạch tại chỗ có thể kéo dài nhiều phúthoặc thậm chí đến vài giờ Trong thời gian này sẽ diễn ra sự hình thành núttiểu cầu và đông máu

b Tiểu cầu giải phóng các yếu tố hoạt động

Sau khi kết dính với collagen, tiểu cầu sẽ được hoạt hoá Nó phình to

ra, thò các chân giả và giải phóng một lượng lớn ADP, thromboxan A2,serotonin (hình 1.7)

Hình 1.7: Hiện tượng giải phóng của tiểu cầu

c Kết tụ tiểu cầu

ADP và thromboxan A2 vừa được giải phóng ra sẽ hoạt hoá các tiểucầu ở gần và làm chúng dính vào lớp tiểu cầu ban đầu gọi là kết tụ tiểu cầu.Rồi lớp tiểu cầu đến sau này lại giải phóng các chất hoạt động làm hoạt hoá

và dính thêm lớp tiểu cầu khác

Cứ như vậy, các lớp tiểu cầu kế tiếp nhau dính vào tổn thương càng lúccàng nhiều tạo nên nút tiểu cầu (hình 1.8)

Tuy nhiên, nút tiểu cầu là một nút cầm máu lỏng lẻo, nó chỉ hiệu quảđối với các thương tổn nhỏ của thành mạch Nếu tổn thương mạch máu lớnhơn, cần phải có cục máu đông phối hợp để cầm máu

Hình 1.8: Hiện tượng kết tụ tiểu cầu

Quá trình kết tụ tiểu cầu có vai trò quan trọng của các glycoprotein IIb,IIIa và các yếu tố fibrinogen, fibronectin ,,,

1.2.1.3 Quá trình đông máu

Bình thường, máu trong lòng mạch luôn ở dạng lỏng Tuy nhiên, khimạch máu bị tổn thương hoặc máu chảy ra khỏi cơ thể, máu sẽ chuyển sangdạng đặc Quá trình máu chuyển từ dạng lỏng sang dạng đặc được gọi là quátrình đông máu Quá trình này cần có sự tham gia của các yếu tố đông máu

Bảng 1.1 Các yếu tố đông máu

Yếu tố Chức năng Nơi sản xuất Phụ thuộc

vitamin K

Thời gian bán hủy (giờ)

Yếu tố I (Fibrinogen) Cơ chất đông máu Tế bào gan Không 90-120 Yếu tố II (Prothrombin) Zymogen Tế bào gan Có 48-120 Yếu tố V (Proaccelerin) Đồng yếu tố Tế bào gan Không 12-24 Yếu tố VII (Proconvertin) Zymogen Tế bào gan Có 2-6 Yếu tố VIII

(Anti hemophilia A factor) Đồng yếu tố Tế bào gan Không 10-12

Yếu tố IX

(Anti hemophilia B factor) Zymogen Tế bào gan Có 18-30Yếu tố X (Stuart factor) Zymogen Tế bào gan Có 24-60 Yếu tố XI (PTA) * Zymogen Tế bào gan Không 45-80 Yếu tố XII (Hageman

Đồng yếu tố Tế bào gan Không 150

(*) PTA (plasma - thromboplastin antecedent) tiền chất thromboplastin huyết tương

(**) HMWK (high molecular weigh kininogen) kininogen trọng lượng phân tử cao

Quá trình đông máu là một chuỗi các phản ứng xảy ra liên tiếp theokiểu bậc thang mà sản phẩm của phản ứng trước là chất xúc tác cho phảnứng sau

Đông máu được chia thành 3 giai đoạn như sau:

a Giai đoạn thành lập phức hợp prothrombinase

Prothrombinase được hình thành theo 2 con đường: ngoại sinh và nội sinh

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ quá trình đông máu.

 Con đường ngoại sinh

Con đường này được khởi phát bởi yếu tố III (là thromboplastin tổchức, thành phần gồm có phospholipid và lipoprotein) được giải phóng từ bềmặt các tế bào tổ chức tổn thương ngoài thành mạch Yếu tố III sẽ hoạt hoáyếu tố VII Rồi yếu tố VII hoạt hóa (VIIa: activate) cùng với thromboplastin

tổ chức và Ca2+ hoạt hoá tiếp yếu tố X

Yếu tố Xa kết hợp với phospholipid (từ tổ chức hoặc tiểu cầu) và yếu tố

Va cùng với sự có mặt Ca2+ tạo nên phức hợp prothrombinase

Thời gian tạo nên phức hợp prothrombinase theo con đường ngoại sinhxảy ra rất nhanh, khoảng 15 giây

 Con đường nội sinh

Đường ngoại sinh

Co mạch

Hóa ứng động tiểu cầu

Đông máu

Đường

chung

Nút tiểu cầu

Tổn thương mô

Yếu tố mô

Con đường này được khởi phát khi bản thân máu bị tổn thương hoặcmáu tiếp xúc với lớp collagen (được lộ ra do tế bào nội mạc tổn thương) Điềunày dẫn đến sự hoạt hoá yế tố XII và tiểu cầu hoạt hóa giải phóngphospholipid tiểu cầu Yếu tố XIIa sẽ hoạt hoá yếu tố XI, phản ứng này cần

có kininogen và kallikrein Yếu tố XIa lại hoạt hoá yếu tố IX Yếu tố VIIatrong con đường ngoại sinh cũng tham gia hoạt hoá yếu tố IX Yếu tố IXacùng với yếu tố VIIIa (được hoạt hoá bởi thrombin) và phospholipid tiểu cầu

sẽ hoạt hoá yếu tố X Yếu tố Xa kết hợp với phospholipid (từ tổ chức hoặctiểu cầu) và yếu tố Va cùng sự có mặt Ca2+ tạo nên phức hợp prothrombinase

Thời gian tạo nên phức hợp prothrombinase theo con đường nội sinhxảy ra chậm hơn, khoảng 1 - 6 phút

b Giai đoạn thành lập thrombin

Sau khi hình thành, prothrombinase sẽ cùng với một lượng lớn Ca2+chuyển prothrombin thành thrombin chỉ sau vài giây Tiểu cầu cũng đóng vaitrò quan trọng trong việc chuyển prothrombin thành thrombin

Trong phức hợp prothrombinase, yếu tố Xa là một enzym phân giảiprotein thực sự, nó chuyển prothrombin thành thrombin Một khi thrombinđược hình thành, nó sẽ hoạt hoá yếu tố V và yếu tố VIII Hai yếu tố này càngthúc đẩy tác dụng của yếu tố Xa tạo nên sự điều hoà ngược dương tính

Thrombin cũng là một enzym phân giải protein, nó cũng có thể tácđộng lên chính prothrombin để tăng tạo thrombin Ngoài ra, nó còn thúc đẩyquá trình hoạt hoá các yếu tố IX, X, XI, XII và sự kết tụ tiểu cầu

Như vậy, một khi thrombin đã hình thành, nó sẽ khởi phát quá trình điềuhoà ngược dương tính làm nhiều thrombin được tạo ra hơn nữa và quá trình đôngmáu tiếp tục phát triển rất mạnh cho đến khi có một cơ chế ngăn chặn lại

c Giai đoạn thành lập fibrin và cục máu đông

Thrombin vừa hình thành sẽ cùng với Ca2+ nhanh chóng chuyểnfibrinogen thành các phân tử fibrin đơn phân Các fibrin đơn phân này nối vớinhau tạo thành các sợi fibrin để từ đó hình thành mạng lưới của cục máu đông.Lúc đầu, các cầu nối giữa các fibrin là cầu nối hydro lỏng lẻo nên cục máu đôngyếu, dễ tan rã Sau vài phút, nhờ sự có mặt của yếu tố ổn định fibrin, các cầu nốiđồng hoá trị thay thế cầu nối hydro, đồng thời có thêm các dây nối chéo giữa cácsợi fibrin kế cận tạo nên mạng lưới fibrin bền vững Mạng lưới này giam giữ cáchồng cầu, tiểu cầu, huyết tương tạo nên cục máu đông.

Sau khi hình thành được khoảng 20 - 60 phút, cục máu đông sẽ co lại

và tiết ra một chất dịch gọi là huyết thanh

Tiểu cầu bị giam giữ trong cục máu đông đóng vai trò quan trọng trongviệc co cục máu này nhờ vào các protein co rút như thrombosthenin, actin vàmyosin Các tiểu cầu này còn tiếp tục tiết yếu tố ổn định fibrin làm tăng cườngcác cầu nối giữa các sợi fibrin kế cận Ngoài ra, sự co cục máu này còn đượcthúc đẩy bởi thrombin và Ca2+ được tiết ra từ các kho dự trữ trong tiểu cầu Cuốicùng, cục máu đông trở thành một khối nhỏ và đặc hơn ,,,

1.2.1.4 Giai đoạn tan cục máu đông – hình thanh mô xơ

Sau khi cục máu đông hình thành, quá trình sau đó sẽ diễn tiến theo 2cách sau:

a Tổ chức sẹo hình thành ngay trong cục máu đông

Các cục máu đông hình thành tại vết thương nhỏ của thành mạch sẽ bịxâm lấn bởi các nguyên bào xơ, hình thành nên tổ chức liên kết giúp liền sẹovết thương để cầm máu vĩnh viễn

b Tan cục máu đông

Các cục máu đông lớn hơn sẽ bị tan ra dưới tác dụng của hệ thống tanmáu, sau đó tổ chức sẹo mới hình thành Quá trình tan máu liên quan đến yếu

tố plasminogen

Plasminogen là một yếu tố tan máu chưa hoạt động có mặt trong huyếttương, do gan sản xuất, có trọng lượng phân tử khoảng 92.000.

Hiện tượng tan cục máu đông diễn ra như sau: khi cục máu đông hìnhthành, plasminogen cũng bị giam giữ bên trong nó Dưới tác dụng của yếu tốhoạt hoá plasminogen tổ chức (t - PA), plasminogen sẽ chuyển thànhplasmin có tác dụng tiêu protein Plasmin sẽ tiêu huỷ các sợi fibrin cũng nhưmột số yếu tố đông máu khác (I, II, V, VIII, XII) và làm cục máu đông tan

ra Yếu tố t-PA được tổ chức tổn thương hoặc tế bào nội mạc tiết ra khoảng

1 ngày (hoặc muộn hơn) sau khi cục máu đông hình thành Ngoài ra,thrombin và yếu tố XIIa cũng đóng vai trò quan trọng trong việc hoạt hoáplasminogen thành plasmin

1.2.1.5 Điều hòa quá trình đông máu

a Điều hòa khi bình thường

- Bình thường, sự đông máu trong lòng mạch không xảy ra là nhờ:

+ Máu luôn luôn lưu thông trong hệ thống tuần hoàn

+ Sự trơn láng của nội mạc

+ Lớp glycocalyx, một chất mucopolysaccharide có ở mặt trong nội mạc,

có tác dụng đẩy các yếu tố đông máu và tiểu cầu bám vào nội mạc

+ Không có các yếu tố khởi phát đông máu

- Quá trình đông máu sẽ xảy ra trong các trường hợp bệnh lý sau đây:

+ Nội mạc bị tổn thương, mất sự trơn láng

+ Sự lưu thông của máu trong hệ thống tuần hoàn bị trở ngại

+ Xuất hiện các yếu tố khởi phát đông máu

b Điều hòa khi đông máu xảy ra

Đông máu là một cơ chế tự bảo vệ của cơ thể Tuy nhiên, một khi đãphát động thì đông máu có nguy cơ lan rộng và sẽ trở nên nguy hiểm Vìvậy, bên cạnh cơ chế đông máu, trong cơ thể còn có cơ chế chống đông để

hạn chế quá trình đông máu lan rộng Cơ chế điều hòa này thông qua việckhống chế các chất đông máu đã được hoạt hóa bằng cách hòa loãng chúngtrong tuần hoàn rồi bất hoạt chúng bằng những chất ức chế trong huyếttương hay trong tế bào Các chất ức chế này là các protein và đa số do gansản xuất.

- Fibrin: Sau khi hình thành, fibrin sẽ hấp thụ một phần thrombin.

- Antithrombin III

Antithrombin III bất hoạt được nhiều yếu tố đông máu: thrombin, IXa,

Xa, XIa, XIIa do tạo với các chất này một phúc hợp làm mất tác dụng củachúng Tác dụng của antithrombin III tăng lên vài ngàn lần khi có mặt củaheparin

- Heparin

Bản thân heparin không có tác dụng chống đông hoặc chỉ có rất ít,nhưng khi kết hợp với antithrombin III nó sẽ làm tăng tác dụng chốngthrombin của antithrombin III lên vài ngàn lần

- Protein C

Bình thường lưu hành trong máu dưới dạng tiền chất không hoạt động.Nhưng khi thrombin xuất hiện trong máu, protein C sẽ được hoạt hóa và bấthoạt các yếu tố Va và VIIIa

1.2.1.6 Một số rối loạn đông cầm máu

a Suy giảm quá trình cầm máu

 Bất thường về thành mạch

- Tổn thương thành mạch do miễn dịch

- Tổn thương thành mạch do nhiễm trùng

- Thiếu vitamin C

 Do bất thường về tiểu cầu

- Giảm số lượng tiểu cầu

- Giảm chất lượng tiểu cầu: hội chứng Bernard-Soulier, bệnh Glanzmann

- Bệnh Hemophilia (bệnh ưa chảy máu)

Do thiếu các yếu tố đông máu VIII hoặc IX Bệnh nhân bị xuất huyếtsau chấn thương, có khi là chấn thương rất nhẹ không nhận biết được

- Thiếu các yếu tố đông máu vì tiêu thụ quá mức do đông máu rải rác trong lòng mạch

Do sự hiện diện của các mô chết hoặc tổn thương trong cơ thể, hoặc cóthể gặp trong sốc nhiễm khuẩn (do vi khuẩn hoặc nội độc tố của nó) Đặctrưng của bệnh là triệu chứng chảy máu do các yếu tố đông máu đã bị sử dụngtrong quá trình đông máu rải rác, không còn đủ để duy trì cầm máu

b Huyết khối

Thường gặp trong xơ mỡ mạch máu, nhiễm trùng, chấn thương hoặcmáu chảy chậm Huyết khối có thể gây thuyên tắc mạch

1.2.2 Cơ chế đông máu trong ECMO

Hoạt hóa hệ thống đông máu trong ECMO có thể được kích hoạt bởicác cơ chế phụ thuộc vào vật liệu và cơ chế không phụ thuộc vật liệu

Hoạt hóa hệ thống đông máu phụ thuộc vào vật liệu:

+ Sự tiếp xúc giữa máu và bề mặt các vật liệu như canuyn, màng lọcECMO sẽ hoạt hóa hệ thống đông máu Phản ứng đầu tiên khi máu tiếp xúcxúc với chất liệu lạ, vật liệu sẽ tiếp xúc với protein của máu, và chính điều nàytạo ra một lớp protein trên bề mặt của hệ tuần hoàn và màng ECMO mà thànhphần chủ yếu là fibrinogen, albumin và γ globulin Lớp protein bề mặt ban đầuphần lớn là protein thông qua bề mặt kỵ nước của vật liệu và vị trí ưa nước củafibrinogen Một khi fibrinogen gắn vào bề mặt vật liệu nó sẽ kích hoạt tiểu cầudính vào các vị trí gắn của fibrinogen Mặt khác các tế bào máu như fibroblast,bạch cầu, và thậm chí hồng cầu cũng tham gia vào lớp bề mặt protein này,fibrinogen được cho là protein đầu tiên của lớp bề mặt này (hình 1.9)

Hình 1.9: Phản ứng của máu với màng ECMO

Reynolds MM The artificial endothelium Organogenesis 2011; 7: 42-9

+ Đồng thời hệ thống đông máu sẽ được kích hoạt qua con đường nộisinh, yếu tố XII (Hageman factor) được hoạt hóa bởi yếu tố XII hoạt hóa dẫn

đến hoạt hóa tiền kallikrein, kininogen trọng lượng phân tử cao và yếu tố XI,tiếp theo là hoạt hóa yếu tố IX, X và prothombin (yếu tố II) để tạo thành

thrombin (yếu tố II hoạt hóa) (sơ đồ 1.2) Hoạt hóa hệ thống đông máu phụ

thuộc vào bản chất của vật liệu, hiện nay tất các các thiết bị của ECMO đều

có lớp bề mặt phủ lớp tương thích sinh học để hạn chế quá trình phản ứngnày Các biện pháp tương thích sinh học bề mặt hiện nay phần lớn dựa trênliên kết bề mặt của phân tử heparin Lớp nội mạc tự nhiên của vật liệu chứaheparin giống phân tử gọi là glycosaminoglycans (GAGs), góp phần vàotính chất chống đông của lớp nội mạc Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể cũngdựa vào liên kết bề mặt với heparin để giảm hoạt hóa hệ thống đông máu vàngăn ngừa sự bám dính của tiểu cầu cũng như đảm bảo số lượng tiểu cầu ,,,

Sơ đồ 1.2: Thành lập phức hợp prothrombinase theo con đường nội sinh

- Yếu tố mô và sản sinh thrombin:

Việc sản xuất ra thrombin do vật liệu tiếp xúc với máu ít hơn nhiều sovới thrombin sản xuất ra trong quá trình chạy tuần hoàn ngoài cơ thể ,, Thực tếyếu tố quyết định kích hoạt sản sinh ra thrombin là yếu tố mô (TF) Yếu tố môhòa tan giải phóng ra do phá hủy lớp nội mạc tế bào và sự giải phóng yếu tốnày tăng cao trong quá trình phẫu thuật Thêm vào đó yếu tố mô liên kết tế bàođược giải phóng bởi màng ngoài tim, ngoại mạc, cơ tim và xương Trong phẫuthuật tim với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể tế bào máu nhỏ từ trung thất rấtgiàu yếu tố mô, yếu tố này tái xâm nhập vào máu và đi vào hệ tuần hoàn lànhân tố chính để hình thành thrombin ,, Gần đây hệ thống hoạt hóa đông máuđược làm sáng tỏ, ban đầu một lượng nhỏ thrombin được hình thành sau khiyếu tố mô được giải phóng Tiếp theo thrombin hoạt hóa tiểu cầu qua cácreceptors PAR (giai đoạn khuếch đại) dẫn đến một lượng lớn thrombin đượchình thành trên bề mặt tiểu cầu Cuối cùng dẫn đến fibrinogen chuyển thànhfibrin (đơn phân) và được ổn định thành các lưới fibrin bởi yếu tố XIII Khônggiống như trong phẫu thuật, trong khi chạy ECMO các chuỗi phản ứng hoạthóa đông máu trên bị giới hạn bởi không có mặt liên tục của yếu tố mô hòa tan

và yếu tố mô liên kết Do đó lượng thrombin hình thành ít hơn Trong chạyECMO không hình thành thrombin cấp tính như trong mổ tim dùng hệ thốngtuần hoàn ngoại cơ thể nhưng trong quá trình chạy ECMO thường kéo dài từvài ngày đến vài tuần tạo điều kiện hình thành thrombin mạn tính Thêm vào

đó các yếu tố như phản ứng viêm, nhiễm trùng sẽ kích hoạt bạch cầu giảiphóng ra yếu tố mô

- Hệ thống ly giải fibrin:

Khi thrombin được hình thành sẽ đến giai đoạn tiền tan huyết khối, phảnứng sinh lý này sẽ hoạt hóa hệ thống phân giải fibrin, plasminogen đượcchuyển thành plasmin thông qua giải phóng chất hoạt hóa plasminogen của mô

từ tế bào nội mạc và urokinase từ đại thực bào của tuần hoàn và fibroblasts

hoặc streptokinase của vi khuẩn Plasmin bị chặt thành fibrin và giải phóng racác sản phẩm giáng hóa của fibrin Trong quá trình chạy ECMO, hậu quả củaviệc hình thành thrombin mạn tính, quá trình tăng phân hủy fibrin có thể xảy ra

và là một trong những nguyên nhân dẫn đến chảy máu

1.2.3 Các thông số đánh giá sự đông màng ECMO

- Màng ECMO bị tắc khi thời gian điều trị cho 01 màng lọc < 7 ngày, nếubệnh nhân vẫn còn chỉ định ECMO, tiến hành thay màng lọc khác

- Tiêu chuẩn ngừng ECMO: khi BN thoát sốc, lactat <2 mmol/l, ngừngđược các thuốc vận mạch, giảm dần hỗ trợ máy ECMO (CI < 0,8 l/phút.)

- Các thông số đánh giá sự đông màng:

+ Áp lực xuyên màng: Áp lực xuyên màng bằng hiệu giữa áp lực saumàng và áp lực trước màng Áp lực trước màng đo bằng cách nối đầu đo áplực trên đường lấy máu ra gần màng oxy hóa Áp lực sau màng đo bằng cáchnối đầu đo áp lực với đường máu về từ màng oxy hóa (hình 1.10) Những áplực này được theo dõi và ghi lại mỗi 6h

+ Xét nghiệm khí máu sau màng trao đổi oxy mỗi 12 giờ để đánh giáchức năng oxy hóa của màng

- Đánh giá đông màng khi: áp lực xuyên màng có xu hướng tăng dần

> 60mmHg mà không tăng lưu lượng dòng máu qua màng oxy hóa và/hoặc cógiảm chức năng oxy hóa của màng (xét nghiệm khí máu sau màng PaO2< 150mmHg)

Máu ra Máu về

Hình 1.10 Đo áp lực xuyên màng và sử dụng heparin trong ECMO

Am J Clin Pathol December 2010 vol 134 no 6 950-954

1.3 Các phương pháp chống đông sử dụng trong ECMO

1.3.1 Heparin không phân đoạn.

Dùng chống đông trong ECMO để kiểm soát hình thành fibrin để hạnchế nguy cơ huyết khối và chảy máu Hầu hết các trung tâm đều sử dụngheparin không phân đoạn để chống đông trong ECMO Heparin được truyềnliên tục trước màng trao đổi oxy (hình 1.10) ,

1.3.1.1 Nguồn gốc

- Heparin được phân lập năm 1916 bởi McLean

- Heparin được sản xuất từ tế bào Mast

- Heparin là một mucopolysaccharid được tạo thành từ một lượng cânbằng D-glucosamin và acid uranic, trọng lượng phân tử từ 3.000 – 30.000 kDtrong đó có 40 phân tử glucose cấu trúc như hình 1.5, ,,

- Heparin chứa vài nhóm sulphat nên nó mang điện tích âm

- Khi được giải phóng cùng histamin nó nhanh chóng bị phá hủy bởiđại thực bào

Áp lực trước màng

Áp lực sau màng

Heparin

§ êng chung

Nót tiÓu cÇu

Tæn th ¬ng m«

YÕu tè m«

Heparin Antithrombin III

Tổn thương

thành mạch

Hoạt hóa

do tiếp xúc Đường nội sinh

Đường ngoại sinh

Co mạch

Hóa ứng động tiểu cầu

Yếu tố mô

Heparin Antithrombin III

- Heparin làm giảm kết dính của tiểu cầu với các tế bào nội mạch và tạoliên kết với bề mặt vật liệu của hệ tuần hoàn ngoài cơ thể cũng như màngtrao đổi oxy để giảm hoạt hóa hệ thống đông máu, ngăn ngừa sự bám dínhcủa tiểu cầu lên bề mặt vật liệu do đó ngăn ngừa hình thành cục máu đôngtrong màng trao đổi oxy.

+ Tiêm dưới da: liều khởi đầu cần cao hơn 10% so với liều tiêm tĩnh mạch

- Thời gian bán thải ngắn, phụ thuộc liều:

+ Liều 100 UI/kg, thời gian bán thải là 1 giờ

+ Liều 400 UI/kg, thời gian bán thải là 2,5 giờ.

+ Liều 800 UI/kg, thời gian bán thải là 5 giờ.

+ Với liều trong ECMO thời gian bán thải khoảng 30 phút

+ Thời gian bán thải kéo dài trong suy thận và bệnh lý mạn tính.

- Thải trừ chủ yếu qua gan, một phần qua thận ở dạng không chuyển hóa

- Một đơn vị heparin là lượng heparin có thể chống đông được 1ml huyếttương cừu (được chống đông bằng citrate sau và đó bù canxi) trong 1 giờ

- Đối kháng đặc hiệu bởi protamine sulfate

+ Cơ chế tác dụng: protamin sulfat là một protein đơn giản có trọng

lượng phân tử thấp, chứa nhiều arginin và có tính base mạnh Khi dùng đơnđộc, thuốc có tác dụng chống đông máu yếu Nhưng khi có mặt heparin (làchất chống đông máu có tính acid mạnh) có sự tạo thành một phức hợp vữngbền không có hoạt tính và tác dụng chống đông máu của cả 2 chất đều mất, doprotamin gây phân ly phức heparin - antithrombinIII

+ Liều lượng và cách sử dụng: protamin sulfat được dùng để tiêm tĩnhmạch chậm hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch với tốc độ 5 mg/phút (không vượtquá 50 mg trong khoảng 10 phút) Liều protamin dùng tùy thuộc vào liềuheparin, đường dùng và thời gian kể từ khi bắt đầu dùng heparin Cứ 1 mgprotamin trung hòa xấp xỉ 100 IU heparin còn lại trong cơ thể Tuy nhiên mỗilần không tiêm quá 50 mg protamin Vì nồng độ của heparin ở trong máugiảm rất nhanh nên liều dùng của protamin cũng phải giảm nhanh theo thờigian đã trải qua kể từ khi tiêm heparin Ví dụ nếu sau khi tiêm heparin tĩnhmạch được 30 - 60 phút thì chỉ cần dùng 1/2 liều protamin qui định Nếu sau

2 giờ thì chỉ cần dùng 1/4 liều protamin qui định Nếu tiêm heparin sâu dưới

da, 1 mg protamin sulfat trung hòa khoảng 100 IU heparin; liều khởi đầu 25 - 50

mg, tiêm tĩnh mạch chậm và tiếp theo truyền nhỏ giọt để trung hòa trong 8

-16 giờ Phải điều chỉnh liều protamin sulfat theo thời gian gianthromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT) Protamin sulfate cũng là một chấtchống đông có tác dụng lên tiểu cầu, fibrinogen và một số yếu tố đông máukhác, vì vậy có thể gây chảy máu thêm nếu dùng quá liều cần thiết ,,,

1.3.1.4 Các xét nghiệm theo dõi đông máu khi dùng heparin trong ECMO:

- Thời gian đông máu hoạt hóa- Activated Clotting Time (ACT) :

+ Xét nghiệm ACT được giới thiệu đầu tiên bởi Hattersley vào năm

1966 và đưa vào sử dụng lâm sàng vào giữa năm 1970 Nó được dùng đểtheo dõi đông máu khi dùng liều cao heparin không phân đoạn trong quátrình thông tim; tim phổi nhân tạo trong phẫu thuật tim, mạch máu; ECMO

và lọc máu

+ Nguyên lý: Xét nghiệm được thực hiện ngay tại giường bệnh, lấymáu toàn phần sau màng trao đổi oxy cho ống nghiệm chứa kaolin (hoạt hóayếu tố tiếp xúc) nhưng không chứa yếu tố thay thế yếu tố 3 tiểu cầu (cephalin) + Khi dùng heparin ACT kéo dài