ĐÁNH GIÁ tác DỤNG của cốm bổ tỳ TRONG hỗ TRỢ điều TRỊ TIÊU CHẢY kéo dài ở TRẺ EM

Tuy nhiên theo kết quả của các tác giả nghiên cứu trướccho thấy có khoảng 3-20% những đợt tiêu chảy cấp ở trẻ dưới 5 tuổi trở thànhtiêu chảy kéo dài gây ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡ

ĐÀO THỊ ÁNH TUYẾT

§¸nh gi¸ t¸c dông cña Cèm bæ tú

trong hç trî ®iÒu trÞ tiªu ch¶y kÐo dµi ë trÎ em

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐÀO THỊ ÁNH TUYẾT

§¸nh gi¸ t¸c dông cña Cèm bæ tú

trong hç trî ®iÒu trÞ tiªu ch¶y kÐo dµi ë trÎ em

Chuyên ngành : Y học cổ truyền

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Đặng Minh Hằng

HÀ NỘI – 2015 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

YHHĐ : Y học hiện đại

MĐTA : Mức độ thèm ăn

TCKD : Tiêu chảy kéo dài

WHO : World health OrganizationDĐVN : Dược điển Việt Nam

n : số bệnh nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh tiêu chảy kéo dài theo y học hiện đại 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3.Cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy kéo dài 7

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 10

1.1.5 Điều trị 13

1.2 Tiêu chảy kéo dài theo y học cổ truyền 15

1.2.1 Khái niệm về chứng tiết tả, mối liên hệ giữa chứng tiết tả với tiêu chảy kéo dài 15

1.2.2 Nguyên nhân, biện chứng 16

1.2.3 Biện chứng 17

1.2.4 Điều trị 17

1.2.5 Tình hình điều trị tiết tả bằng YHCT tại Việt Nam 18

1.3 Tổng quan về Cốm bổ tỳ 19

1.3.1 Xuất sứ 19

1.3.2 Thành phần các vị thuốc trong Cốm bổ tỳ 19

1.3.2 Điểm qua tình hình nghiên cứu, sử dụng cốm bổ tỳ trên lâm sàng.19 CHƯƠNG 2: CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG, VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1.Chất liệu nghiên cứu 21

2.1.1.Thuốc nghiên cứu 21

2.1.2 Thành phần cấu tạo gồm 21

2.1.3 Dạng bào chế 21

2.1.4 Đặc điểm của nguyên phụ liệu 21

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi theo y học hiện đại 24

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi theo y học cổ truyền 24

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhi 24

2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Quy trình nghiên cứu 25

2.3.3 Sơ đồ quy trình nghiên cứu 31

2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 31

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 35

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.1 Phân bố theo tuổi của 2 nhóm 35

3.1.2 Phân bố theo giới của 2 nhóm 35

3.1.3 Tình trạng của trẻ khi đẻ 36

3.1.4 Tình trạng nuôi dưỡng 36

3.2 Một số triệu chứng của bệnh nhi khi vào viện 37

3.3 Cân lâm sàng 39

3.3.1 Xét nghiệm máu ngoại vi 39

3.3.2 Kết quả soi phân 40

3.3.3 Đặc điểm tiêu chảy kéo dài theo YHCT của cả hai nhóm 40

3.4 Kết quả điều trị 41

3.5 Tác dụng không mong muốn 42

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 44

4.1.1 Phân bố bệnh nhi theo tuổi giữa hai nhóm 44

4.1.2 Phân bố bệnh nhi theo giới giữa hai nhóm 44

4.2 Đặc điểm của bệnh nhi trước khi điều trị 44

4.2.1 Hoàn cảnh xuất hiện bệnh của cả 2 nhóm 44

4.2.2 Các triệu chứng của tiêu chảy kéo dài 44

4.2.3 Dinh dưỡng ở trẻ mắc tiêu chảy kéo dài ở cả 2 nhóm 44

4.2.4 Các bệnh mắc phối hợp ở cả 2 nhóm 44

4.2.5 Các triệu chứng thường gặp của tiết tả thể tỳ hư ở cả 2 nhóm 44

4.3 Kết quả điều trị 44

4.3.1 Số ngày cầm tiêu chảy ở cả 2 nhóm 44

4.3.2 Mức độ tăng cân ở cả 2 nhóm 44

4.3.3 Mức độ thèm ăn ở cả 2 nhóm 44

4.3.4 Mức độ biến đổi các triệu chứng thường gặp của YHCT ở cả 2 nhóm .44 4.4 Tác dụng không mong muốn 44

4.4.1 Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng 44

4.4.2 Tác dụng không mong muốn trên cận lâm sàng 44

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Phân loại mức độ mất nước theo Tổ chức Y tế Thế giới 11

Bảng 2.1: Lượng ORS cần bù theo phác đồ A 26

Bảng 2.2: Lượng dung dịch ORS cần bù theo phác đồ B khi không có cân nặng của trẻ 27

Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi chủa 2 nhóm bệnh nhi tiêu chảy kéo dài 35

Bảng 3.2: Phân bố theo giới 35

Bảng 3.3: Tình trạng của trẻ khi đẻ 36

Bảng 3.4: Tình trạng nuôi dưỡng 36

Bảng 3.5: Hoàn cảnh xuất hiện 37

Bảng 3.6: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhi tiêu chảy cấp khi vào viện .37

Bảng 3.7: Số ngày mắc tiêu chảy 38

Bảng 3.8: Số lần đi tiêu chảy trong ngày 38

Bảng 3.9: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhi tiêu chảy kéo dài 38

Bảng 3.10: Các bệnh mắc phối hợp 39

Bảng 3.11: Xét nghiệm máu ngoại vi 39

Bảng 3.12: Kết quả soi phân 40

Bảng 3.13: Các triệu chứng y học cổ truyền thường gặp 40

Bảng 3.14: Thời gian cầm tiêu chảy của cả 2 nhóm 41

Bảng 3.15: Mức độ tăng cân của bệnh nhi ở nhóm có điều trị cốm bổ tỳ và nhóm không điều trị bằng cốm bổ tỳ 41

Bảng 3.16: Bảng đánh giá mức độ thèm ăn của nhóm nghiên cứu 41

Bảng 3.17: Sự thay đổi các triệu chứng YHCT thường gặp 42

Bảng 3.18: Các triệu chứng không mong muốn trên lâm sàng khi dùng thuốc42 Bảng 3.19: Sự thay đổi của các chỉ số huyết học 42

Bảng 3.20 Sự thay đổi các chỉ số hóa sinh: 43

Sơ đồ 1.1: Mối quan hệ giữa các yếu tố bệnh sinh trong bệnh tiêu chảy kéo dài 10

Sơ đồ 1.2: Nguyên nhân gây bệnh theo y học cổ truyền 16

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ quy trình nghiên cứu 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiêu chảy là bệnh gặp phổ biến ở trẻ em,nhất là trẻ nhỏ dưới 5 tuổi.Theothống kê của Tổ chức y tế thế giới, hàng năm trên thế giới có khoảng 1,5 tỷlượt trẻ mắc tiêu chảy và tỷ lệ tử vong ước tính khoảng 30% [1] Tại các nướcđang phát triển, trung bình mỗi trẻ dưới 5 tuổi có thể mắc 3-4 đợt tiêu chảy/năm [1] Hiện nay phần lớn các trường hợp tiêu chảy cấp có thể điều trị hiệuquả bằng chế độ dinh dưỡng hợp lý, bù nước,bù điện giải, bổ sung kẽm làmgiảm tỉ lệ tử vong Tuy nhiên theo kết quả của các tác giả nghiên cứu trướccho thấy có khoảng 3-20% những đợt tiêu chảy cấp ở trẻ dưới 5 tuổi trở thànhtiêu chảy kéo dài gây ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ [1], [2].Vấn đề điều trị tiêu chảy kéo dài còn gặp nhiều khó khăn do cơ chế, hậu quảcủa tiêu chảy kéo dài gây ảnh hưởng đến dinh dưỡng của trẻ tạo thành mộtvòng xoắn bệnh lý

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới tiêu chảy kéo dài là tình trạngtiêu chảy khởi đầu cấp tính và kéo dài trên 14 ngày Định nghĩa này đã loạitrừ các trường hợp tiêu chảy do nguyên nhân khác như bệnh Coeliac, tiêuchảy do dị ứng hoặc các bệnh lý ruột bẩm sinh.Suy dinh dưỡng và tiêu chảykéo dài tạo thành một vòng xoắn bệnh lý, tiêu chảy dẫn đến suy dinh dưỡng

và suy sinh dưỡng làm tăng nguy cơ mắc tiêu chảy làm ảnh hưởng đến sựtăng trưởng của trẻ Tử vong do tiêu chảy kéo dài chiếm 30 – 50% các trườnghợp tử vong chung của các bệnh nhi chủ yếu do mất nước – điện giải và suydinh dưỡng Mối liên quan giữa tiêu chảy kéo dài và suy dinh dưỡng là gánhnặng về kinh tế đối với các quốc gia đang phát triển, trong đó có Việt Nam.Theo thống kê của các tác giả, ở Việt Nam tiêu chảy đứng thứ nhất trong sốmười bệnh phổ biến và đứng thứ tư trong số 10 bệnh có tỉ lệ tử vong cao [1],[2],[3]

Về cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy kéo dài, nhiều ý kiến cho rằng có sựtổn thương về chức năng hoặc cấu trúc của niêm mạc ruột non Burke đã mô

tả hình ảnh “cùn’’ nhung mao niêm mạc ruột non và Schwachman thấy cóhiện tượng giảm enzyme disaccharidase của diềm bàn chải Do vậy vấn đềchính trong điều trị tiêu chảy kéo dài là phục hồi lại niêm mạc ruột đang tổn bịtổn thương Y học hiện đại đã đạt được nhiều kết quả trong điều trị với mục tiêulàm giảm triệu chứng như chế độ dinh dưỡng hợp lý, bổ sung kẽm và bù nước,điện giải làm cải thiện tình trạng của bệnh Tuy nhiên việc điều trị còn gặp khánhiều khó khăn do cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy kéo dài khá phức tạp

Ở nước ta, cạnh những thành tựu của Y học hiện đại (YHHĐ), Y học cổtruyền (YHCT) đã có nhiều đóng góp tích cực trong việc phòng và điều trịtiêu chảy kéo dài ở trẻ nhỏ Các phương pháp điều trị YHCT tỏ ra thích hợpvới chứng tiêu chảy cấp tính đơn thuần và tiêu chảy kéo dài [4]

Nhiều năm gần đây Bộ y tế đã đưa ra chủ trương khuyến khích việcnghiên cứu ứng dụng những bài thuốc đông dược vào các cơ sở y học cổtruyền nói riêng và các cơ sở y tế nói chung Năm 1973 Viện Nghiên cứuĐông y Trung ương trước đây, hiện nay là Bệnh viện Y học cổ truyền Trungương đã dùng các vị thuốc trong nước xây dựng thành công một bài thuốcchữa “tỳ hư” và đặt tên là “Cốm bổ tỳ” Từ đó, tại Bệnh viện Y học cổ truyềnTrung ương bài “Cốm bổ tỳ” đã được sử dụng thường xuyên trên lâm sàngtrong điều trị các trường hợp suy dinh dưỡng trẻ em.Bài thuốc đã được nghiêncứu và khẳng định hiệu quả điều trị suy dinh dưỡng trẻ em từ nhiều thập niêntrước Cạnh đó trong thực tiễn lâm sàng thuốc còn thường dùng trong điều trịtiêu chảy kéo dài nhưng còn thiếu những nghiên cứu khẳng định hiệu quả tácdụng này của Cốm bổ tỳ Chính vì vậy chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Đánh giá tác dụng của Cốm bổ tỳ trong hỗ trợ điều trị tiêu chảy kéo dài ở trẻ em”với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng của Cốm bổ tỳ trong hỗ trợ điều trị tiêu chảy kéo dài ở trẻ em

2 Theo dõi tác dụng không mong muốn của cốm bổ tỳ trong điều trị tiêu chảy kéo dài ở trẻ em.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh tiêu chảy kéo dài theo y học hiện đại

1.1.1 Định nghĩa

Từ trước năm 1988, định nghĩa bệnh tiêu chảy kéo dài chưa được thốngnhất Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau Năm 1983, E.M.Lebenthal [5] đã địnhnghĩa tiêu chảy kéo dài là tình trạng tiêu chảy khó kiểm soát, đến năm 1986A.Guerieri [6] lại định nghĩa tiêu chảy kéo dài là bệnh tiêu chảy mạn tính saunhiễm khuẩn Shawachman coi tiêu chảy kéo dài là bệnh mà thời gian bệnhtiêu chảy kéo dài nhưng lại không cho biết mốc thời gian [7] Cho đến mãitháng 12 năm 1987, Tổ chức Y tế Thế giới mới đưa ra khái niệm thống nhấtcho bệnh tiêu chảy kéo dài

Tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước trên 3 lần/ ngày [1]

Đợt tiêu chảy là thời gian được xác định từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy tớingày mà sau đó 2 ngày phân bình thường Nếu hai ngày sau trẻ bị tiêu chảytrở lại, thời gian này được tính vào đợt tiêu chảy mới [1]

Cần phân biệt tiêu chảy kéo dài với tiêu chảy mạn và hội chứng kém hấpthu khi đó trẻ bị tiêu chảy kèm theo các rối loạn hấp thu, rối loạn tiêu hóa kéodài do thiếu các men disacharid tiên phát, bệnh xơ nang tụy hoặc mắc phảicác bệnh Coeliac, bệnh Spru nhiệt đới [1],[6],[7]

1.1.2 Dịch tễ học

1.1.2.1 Tần suất mắc bệnh

Tần suất và tỉ lệ mắc tiêu chảy kéo dài thay đổi theo từng vùng và từngnghiên cứu

Nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tiến hành tại 5 nước châu

Á và châu Mỹ La Tinh cho thấy tỉ lệ mắc tiêu chảy kéo dài là 8 – 23% [7]

Theo kết quả nghiên cứu của Cruz và cộng sự, tỉ lệ tiêu chảy kéo dài trên

321 trẻ em ở Guatemala (0 – 35 tháng) trong thời gian theo dõi 7 tháng dọc là21% [8]

Lima và cộng sự theo dõi 189 trẻ trong 47 tháng nhận thấy tỷ lệ,mắc tiêuchảy kéo dài trong nhóm nghiên cứu là 8% và tần suất mắc tiêu chảy kéo dài

ở trẻ em là 5,25/ đợt/ trẻ/năm [9]

Ở Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu theo dõi dọc trên 1279 trẻ tuổi từ 0đến 5 tuổi của Nguyễn Gia Khánh cho thấy chỉ số mới mắc tiêu chảy là 0,63đợt/trẻ/năm Ở cộng đồng 4.3% đợt tiêu chảy cấp chuyển thành tiêu chảy kéodài và tại bệnh viện tỷ lệ này là 2,8%-5,3% Trong các bệnh nhân nghiên cứu

có 90% bệnh nhân nhi mắc tiêu chảy kéo dài ở tuổi dưới 2 tuổi [10], [11].Cũng như tiêu chảy cấp, phân bố theo mùa trong tiêu chảy kéo dài cũngthay đổi theo địa dư, ở các vùng ôn đới bệnh xảy ra nhiều vào các tháng mùalạnh trong khi đó ở các nước nhiệt đới tỷ lệ tiêu chảy cao ở các tháng mùamưa và nóng [1],[5],[10]

1.1.2.2 Đường lây truyền [1],[5],[6],[11]

Bệnh lây truyền qua đường phân - miệng: thức ăn, nước uống bị ôinhiễm bẩn do phân của người hoặc xúc vật mang mầm bệnh là nguồn lâybệnh cho cộng đồng

1.1.2.3 Yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy kéo dài

 Tuổi

Tần suất mắc tiêu chảy kéo dài cao nhất ở nhóm tuổi từ 6- 24 tháng tuổitrẻ dưới 1 tuổi chỉ số mới mắc chiếm tỉ lệ cao nhất [1],[5],[6],[8] Nguy cơmột đợt tiêu chảy cấp trở thành một đợt tiêu chảy kéo dài giảm dần theo tuổi

Tỷ lệ mắc tiêu chảy kéo dài ở trẻ trong những năm đầu là 22%, tỷ lệ này giảmxuống còn 10% ở trẻ 1 – 2 tuổi và 7% ở trẻ 2- 3 tuổi [1] Theo nghiên cứu củaPathela và cộng sự, lứa tuổi mắc tiêu chảy kéo dài cao nhất là trẻ từ 6 đến 18

tháng [12] Trong khi đó, nghiên cứu của Huttly và cộng sự cho thấy 25% cáctrường hợp tiêu chảy kéo dài xảy ra ở trẻ 5 tháng tuổi [13] Còn theo nghiêncứu của Phạm Thị Kim Ngân trên 83 trẻ mắc tiêu chảy kéo dài, 50% xảy ra ởtrẻ dưới 6 tháng [14].

có chiều cao dưới 90% và cân nặng dưới 70% so với chuẩn thì tần suất mắctiêu chảy kéo dài cao gấp 2 lần trẻ bình thường [12]

Khi trẻ bị suy dinh dưỡng nồng độ globulin miễm dịch trong huyết thanh

có thể bình thường nhưng có hiện tượng giảm sản xuất các kháng thể đặc hiệuđặc biệt là IgA tiết.Đây là globulin tham gia miễm dịch trực tiếp và tại chỗ ởniêm mạc ruột, IgA tiết càng giảm càng dễ gây tiêu chảy kéo dài nặng Ngoài

ra các phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, giảm khả năng diệt khuẩncủa bạch cầu hạt và phức hợp bổ thể ngoại trừ C4 đều giảm rõ rệt ở trẻ suydinh dưỡng [14]

Sự suy giảm miễm dịch [9]

Tình trạng miễm dịch ở trẻ sau mắc sởi, nhiễm các vius khác hoặc bị suygiảm miễm dịch mắc phải có nguy cơ mắc tiêu chảy kéo dài cao hơn trẻ bìnhthường 2-4 lần

Các bệnh lý nhiễm trùng trước đó [4],[6],[10],[15]

Nhiễm trùng tại ruột: tiêu chảy kéo dài có thể xảy ra sau một nhiễmtrùng cấp tính ngoài ruột hoặc do nhiễm khuẩn tại ruột Tình trạng này đặcbiệt nặng nề hơn ở bệnh nhân có nhiễm phối hợp nhiều loại vi khuẩn hoặc có

tiêu chảy tái diễm Điều này được giải thích do niêm mạc ruột bị tổn thươngtrong đợt tiêu chảy trước đó chưa kịp phục hồi hoàn toàn hoặc do sự thay đổisức đề kháng của cơ thể, dẫn đến khả năng bảo vệ đường tiêu hóa giảm súttạo tiền đề cho tiêu chảy kéo dài Ngoài ra còn có thể do trẻ được chăm sóckém vệ sinh tạo điều kiện cho vi khuẩn tiếp tục xâm nhập vào đường tiêu hóa.Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Phạm Gia Khánh và cộng sự 21,6% -44,2% trẻ bị tiêu chảy kéo dài có tiền sử mắc nhiều đợt tiêu chảy trước đó[10],[14],[16].

Nhiễm trùng ngoài ruột: Những đợt nhiễm trùng tái diễm là điều kiện đểkéo dài thời gian tiêu chảy hơn trẻ khác.Tiêu chảy kéo dài cũng là một trongnhững nguyên nhân gây tử vong ở những bệnh nhân này Theo nghiên cứucủa Nguyễn Thị Vĩnh, 54,4% trẻ tiêu chảy kéo dài có mắc các bệnh hô hấp vàtai mũi họng trong tiền sử, 21,5 % trẻ có bệnh kèm theo trong đó chủ yếu làviêm phế quản phổi [17]

 Yếu tố dinh dưỡng [4],[5],[10],[17]

-Tập quán nuôi dưỡng trước khi bị bệnh: không cho trẻ bú thườngxuyện, cho trẻ ăn bằng bình không hợp vệ sinh, sử dụng thực phẩm khôngđảm bảo sạch và an toàn hay tập quán cho ăn bổ sung không hợp lý

- Dinh dưỡng trong tiêu chảy: Hạn chế ăn uống trong khi trẻ bị tiêu chảy,cai sữa sớm, bú sữa bò trong thời gian tiêu chảy hoặc ăn kiêng kéo dài khi trẻ

bị tiêu chảy cấp

Sử dụng thuốc không hợp lý trong giai đoạn tiêu chảy [1],[6],[5],[10]Điều trị không thích hợp cho trẻ khi bị tiêu chảy cấp có thể kéo dài thờigian đợt tiêu chảy như sử dụng kháng sinh không đúng chỉ định hoặc kéo dài

Sử dụng các thuốc cầm ỉa có thể gây nên tình trạng tăng vi khuẩn ở phần trênống ruột non, tăng kháng kháng sinh của các vi khuẩn dẫn đến rối loạn hấpthu và rối loạn các chức năng khác của niêm mạc ruột, từ đó làm cho tiêuchảy cấp diễn biến thành tiêu chảy kéo dài Nghiên cứu ở Guatemala cho thấy

nếu sử dụng sớm Metronidazol trong điều trị tiêu chảy cấp sẽ làm gia tăngnguy cơ tiêu chảy kéo dài gấp 2 lần [6].

Yếu tố tiên lượng để đợt tiêu chảy cấp trở thành tiêu chảy kéo dài

Có một số yếu tố của tiêu chảy cấp được xem là chỉ điểm tiêu chảy cấp

có nguy cơ trở thành tiêu chảy kéo dài như số lần tiêu chảy, sự xuất hiện củahồng cầu, bạch cầu trong phân

1.1.3.Cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy kéo dài

 Sự tồn tại nguyên nhân gây tiêu chảy cấp

Nguyên nhân gây tiêu chảy cấp gồm rotavirus, vi khuẩn shigella,salmonella, e.coli gây bệnh,kí sinh trùng lamblia, giardia Những tác nhân gâybệnh này làm tổn thương tế bào niêm mạc ruột non bằng cơ chế bám dính,xâm nhập hoặc bài tiết độc tố [15]

Thời gian tiêu chảy có thể kéo dài, nếu yếu tố gây bệnh vẫn tiếp tục tồntại và trở thành nguyên nhân của tiêu chảy kéo dài.Nhiều nghiên cứu cho thấynguyên nhân gây tiêu chảy cấp còn gặp ở 60% bệnh nhân tiêu chảy kéodài.Những nguyên nhân gây bệnh là salmonella, shigella, e.coli đã được tìmthấy trong phân của những bệnh nhân tiêu chảy kéo dài tại Bangladesh Có tới50% trẻ 6 tháng đến 2 năm tuổi bị tiêu chảy do virus, trong đó 3% trẻ có thờigian tiêu chảy kéo dài trên 3 tuần [12] Tuy nhiên rotavirus đóng vai trò chủyếu đối với các đợt tiêu chảy cấp ít thấy trong tiêu chảy kéo dài [1]

Vai trò của e.coli ngày nay được chú ý hơn trong các đợt tiêu chảy cấp

và tiêu chảy kéo dài, đặc biệt là các chủng e.coli có khả năng bám dính vàoniêm mạc ruột và E.coli xâm nhập Hiếm khi tìm thấy một nguyên nhân nào

cố định trong phân của một bệnh nhân tiêu chảy kéo dài Sự phân lập đượcmột vi khuẩn mới trong phân của bệnh nhân tiêu chảy kéo dài cho thấylý dokéo dài thời gian tiêu chảy cấp là bởi nhiều quá trình nhiễm khuẩn liên tiếp donhiều nguyên nhân gây ra [10],[14],[16]

 Tổn thương và chậm phục hồi của niêm mạc ruột

Sự phục hồi và tái tạo bình thường của tế bào niêm mạc ruột non

Bình thường các tế bào ở cổ tuyến Libercun phát triển và thay thế chocác tế bào già Chu kì đổi mới của tế bào niêm mạc ruột non trung bình là 4ngày, do đó thông thường 70% các trường hợp tiêu chảy cấp khỏi bệnh sau 4ngày Trong bệnh tiêu chảy kéo dài, tác nhân gây bệnh luôn có mặt tại cáchẻm tuyến, khi những tế bào mới được biệt hóa từ những tế bào mầm chúng

sẽ bị những tác nhân này tấn công và xâm nhập vào trong tế bào.Dùng thuốcgiảm nhu động ruột và thuốc làm giảm quá trình đào thải nguyên nhân gâybệnh ra ngoài Để quá trình đổi mới và tái tạo tế bào niêm ạc ruột được bìnhthường, cần thiết phải có một chế độ ăn đầy đủ chất và đủ năng lượng

Tổn thương tế bào niêm mạc ruột non trong tiêu chảy kéo dài

Cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy kéo dài chưa thật rõ ràng, tuy vậy nhiều

ý kiến cho rằng nguyên nhân của bệnh là do tổn thương về cấu trúc hoặc chứcnăng của tế bào niêm mạc ruột non

Những nguyên nhân gây bệnh tiêu chảy thường làm tổn thương các tếbào niêm mạc ruột non ở đỉnh nhung mao hoặc bài tiết ra những độc tố gắnchặt vào những tế bào này và do đó gây ra những rối loạn cho quá trình hấpthu và quá trình bài tiết Sự tái sinh niêm mạc ruột bị chậm trễ do giảm quátrình sinh sản của các tế bào hẽm tuyến và sự di chuyển về phía đỉnh nhungmao của các tế bào hấp thu Người ta cho rằng tình trạng suy dinh dưỡngprotein – năng lượng, sự thiếu hụt các vitamin và các yếu tố vi lượng cần thiết

là những nguyên nhân gây bất thường về cấu trúc và chức năng của tế bàoniêm mạc ruột Những tổn thương hay gặp là giả bề dày niêm mạc, các nhungmao ngắn lại, bè to và giảm chỉ số phân bào [1],[11],[15]

Rối loạn hấp thu các chất tại ruột non

Kém hấp thu đường lactose hay xảy ra sau những đợt nhiễm khuẩn dạdày ruộtnặng như tiêu chảy cấp do virus Trong mọi trường hợp, phục hồi lại

tế bào niêm mạc ruột càng nhanh sẽ là phục hồi khả năng hấp thudisaccharide càng nhanh Ngược lại lượng đường không hấp thu sẽ gây tăng

áp lực thẩm thấu kéo theo nước vào lòng ruột và xuất hiện tiêu chảy phânbước Mặt khác đường không hấp thu sẽ bị vi khuẩn lên men, sản sinh acidlactic, gây tiêu chảy do tăng nhu động ruột kèm theo hiện tượng sôi bụng.Hấp thu protit còn mang tính kháng nguyên hoặc là ăn phải thức ăn mà

cơ thể mẫm cảm sẽ kích thích quá trình đáp ứng miễm dịch làm niêm mạcruột tiếp tục bị tổn thương [2],[8],[10] Protein trong sữa động vật dễ có nguy

cơ gây mẫn cảm với cơ thể và khích lệ hệ thống miễm dịch gây nên tình trạng

dị ứng tại chỗ [8],[15]

Hấp thu lipid là quá trình hấp thu rất quan trọng trong bệnh tiêu chảy kéodài Giảm hấp thu lipid sẽ kéo theo giảm hấp thu các vitamin tan trong lipid

và gây ức chế quá trình vận chuyển muối mật qua tế bào niêm mạc ruột Nồng

độ muối mật trong lòng ruột tăng cao sẽ gây tăng áp lực thẩm thấu, kéo theonước và các triệu chứng xuất hiện

- Các yếu tố khác tham gia vào cơ chế bệnh sinh

Ngoài các yếu tố chính trên còn một số yếu tố khác tham gia vào cơ chếbệnh sinh của tiêu chảy kéo dài như:

Tình trạng suy dinh dưỡng, đặc biệt là suy dinh dưỡng nặng có sự tổnthương trầm trọng của cấu trúc tế bào niêm mạc ruột non gây giảm diện tíchhấp thu, giảm sự bài tiết men tiêu hóa và do đó thời gian tiêu chảy kéo dài [5],[6],[8]

Sự mất cân bằng vi khuẩn trong lòng ruột non cũng có thể tham gia vào

cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy kéo dài [19]

Quá trình trên có thể biểu diễn bằng sơ đồ sau:

Sơ đồ1.1: Mối quan hệ giữa các yếu tố bệnh sinh trong bệnh

tiêu chảy kéo dài [20]

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng

1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng trước một trẻ bị tiêu chảy cần đánh giá các điểm sau

a Đặc điểm của tiêu chảy [1],[10],[15]

- Thời gian đợt tiêu chảy kéo dài trên 14 ngày, số lần tiêu chảy trongngày khi giảm, khi tăng

- Trẻ có tiền sử mắc nhiều đợt tiêu chảy cấp hoặc tiêu chảy kéo dài trước đó

- Phân có nhiều nước lỏng hoặc khi đi đặc khi lỏng, lổn nhổn, mùi chuahoặc khẳn, màu vàng hoặc xanh, có bọt, nhầy khi không dung nạp chấtđường, carbonhydrat hoặc mỡ

- Phân có nhiều nhầy hồng có máu, ỉa phải rặn khi tiêu chảy xâm nhập,

có liên quan tới vi khuẩn, lỵ, amip, Giardia

- Trẻ biếng ăn, khó tiêu thức ăn lạ gây tiêu chảy lại

Vi khuẩn gây bệnh quá

phát

Giảm hấp thu các chất dinh dưỡng protein năng lượngSuy dinh dưỡng

Tiêu chảy kéo dài Kéo dài tổn thương tế bào

niêm mạc ruột non

Tăng hấp thu protein lạ Phục hồi niêm mạc

ruột không hiệu quả

Giảm bài tiết hormone

của ruột

b.Tình trạng mất nước và rối loạn điện giải [1],[5],[7]

- Đánh giá tình trạng mất nước cần đặt ra trước tiên ở một bệnh nhi bịtiêu chảy Trẻ bị tiêu chảy kéo dài có thể bị các đợt tiêu chảy cấp gây mấtnước mất điện giải, tình trạng mất nước được đánh giá thành 3 mức độ theoquy định của Tổ chức Y tế Thế giới

Bảng 1.1: Phân loại mức độ mất nước theo Tổ chức Y tế Thế giới [1]

nước

Mất nước nhẹ - vừa

Mất nước nặng

thích*

Li bì, hôn mê,mệt lả*

Có ≥ 2 dấu hiệutrong đó có ≥ 1dấu hiệu*

Có ≥ 2 dấu hiệutrong đó có ≥ 1dấu hiệu *

Dấu * là những dấu hiệu quan trọng

- Các biểu hiện lâm sàng của rối loạn điện giải: chướng bụng, giảmtrương lực cơ

- Các dấu hiệu gợi ý xác định tình trạng mất nước ưu trương, đẳngtrương hay nhược trương: li bì, kích thích, co giật.

c Đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng, thiếu vitamin, và các yếu tố vi lượng[1],[6],[22]

- Tình trạng suy dinh dưỡng: cân trẻ để xác định tình trạng dinh dưỡngcủa trẻ Trẻ có thể bị suy dinh dưỡng ở các mức độ khác nhau Đánh giá mức

độ suy dinh dưỡng theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới, quần thể thamkhảo nghiên cứu năm 1981, dựa vào chỉ tiêu cân nặng theo tuổi

Không suy dinh dưỡng: cân nặng theo tuổi từ - 2SD đến +2SD cânnặng chuẩn

Suy dinh dưỡng độ I: cân nặng theo tuổi từ -3SD đến -2SD cân nặng chuẩn

Suy dinh dưỡng độ II: cân nặng theo tuổi từ -4SD đến -3SD cân nặng chuẩn

Suy dinh dưỡng độ III: cân nặng theo tuổi dưới -4 SD

- Thiếu vitamin:

+ Thiếu vitamin A làm cho khả năng quan sát kém của mắt vào lúc chậptối, khô mắt, đục thủy tinh thể và có thể làm mù mắt, ngoài ra thiếu vitamin Acòn làm cứng da hay hóa sừng chất nhờn ở mũi họng, phế quản bàng quang + Thiếu vitamin D: gây đau và sự hình thành không bình thường củaxương dẫn đến còi xương

+ Thiếu vitamin E: thường biểu hiện các bệnh thiếu máu, tổn thương hệthần kinh võng mạc

+ Thiếu Vitamin B1: gây ra ở trẻ tình trạng mệt mỏi, chán ăn, tổn thươngthần kinh

+ Thiếu kẽm gây ra tình trạng táo bón, tổn thương da, rụng tóc, chậmphát triển về xương…

d Tình trạng nhiễm trùng kèm theo [1],[5],[17]

- Nhiễm khuẩn tại ruột: các biểu hiện của hội chứng lỵ như đau quặnbụng, mót rặn

- Nhiễm khuẩn ngoài đường ruột: trẻ tiêu chảy kéo dài thường mắc cácbệnh nhiễm trùng phối hợp như viêm tai, viêm VA mãn tính hoặc nhiễm trùngnặng như nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng huyết, lao, nhiễm HIV

- Không phát hiện được những nhiễm trùng phối hợp sẽ ảnh hưởng đếnkết quả điều trị

1.1.4.2 Xét nghiệm cận lâm sàng [1],[2],[6],[15]

- Công thức máu đánh giá mức độ thiếu máu, khả năng nhiễm khuẩn kèm theo

- Soi phân: tìm hồng cầu, bạch cầu và ký sinh trùng trong phân

Tìm E.histolitica, kén, và ký sinh trùng Giardia

Tìm hồng cầu và bạch cầu đa nhân trung tính chứng tỏ tiêu chảy xâmnhập do nhiễm khuẩn như lỵ, salmonella, campylobacter

- Cấy phân: phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

Cặn dư phân tìm hạt mỡ, sợi cơ và hạt tinh bột trong phân

Tùy theo chẩn đoán lâm sàng cần làm thêm các xét nghiệm chẩn đoántình trạng rối loạn nước và điện giải, nhiễm trùng phối hợp như điện giải đồ,tổng phân tích nước tiểu, chụp tim phổi, cấy máu, cấy nước tiểu …

1.1.5 Điều trị

Mục đích điều trị là phục hồi lại cân bằng và chức năng của ruột

Nguyên tắc điều trị tiêu chảy kéo dài bao gồm:

Cung cấp đủ dịch thích hợp để dự phòngvà điều trị mất nước

Dinh dưỡng hợp lý để không làm tiêu chảy nặng thêm

Bổ sung các loại vitamin và khoáng chất, bao gồm cả kẽm trong vòng10- 14 ngày

Chỉ định kháng sinh khi có nhiễm trùng

Ngoài thực hiện những nguyên tắc điều trị như trên thì vấn đề nuôi dưỡngbệnh nhi tiêu chảy kéo dài đóng một vai trò quan trọng trong phác đồ điều trị

- Nghiên cứu y học hiện đại

Nhiều nghiên cứu về chế độ ăn trong tiêu chảy kéo dài đã được tiến hànhtại các trung tâm điều trị tiêu chảy của các nước đang phát triển Các tác giảnhận thấy nếu tiếp tục cho bệnh nhi tiêu chảy kéo dài ăn tốt, ăn đủ sẽ làm chotình trạng tiêu chảy giảm đi, tránh thiếu hụt protein năng lượng, phá vỡ vòngxoắn luẩn quẩn tiêu chảy - suy dinh dưỡng [1],[6,] mặt khác vấn đề nuôi dưỡngbệnh nhi tiêu chảy kéo dài bằng đường miệng tốt hơn, rẻ hơn, dễ thực hiện và ítbiến chứng hơn Những trẻ còn bú mẹ thì tiếp tục cho bú mẹ và bú nhiều hơn[5],[9].

- Tình hình nghiên cứu nước ngoài

S.K.Roy năm 1989 [21] dùng thịt gà nghiền nhỏ cùng với bột gạo,đường glucose, dầu thực vật làm chế độ ăn cho bệnh nhân tiêu chảy kéo dài,tác giả đã thấy khả năng hấp thu ở những bệnh nhân này còn tốt ngay cả khiniêm mạc ruột còn đang tổn thương

Năm 1991, S.K.Roy [21] sử dụng chế độ ăn lòng trắng trứng, bột gạo,đường glucose và dầu thực vật cho bệnh nhân tiêu chảy kéo dài Tác giả thăm

dò thời gian vận chuyển thức ăn qua ruột và khả năng hấp thu các chất dinhdưỡng của niêm mạc ruột thấy tương đối tốt

- Nghiên cứu ở Việt Nam

Lê Thị Ngọc Anh năm 1985 đã xây dựng công thức bột trong đó có 10%men rượi nếp dùng cho trẻ suy dinh dưỡng nặng < 1 tuổi, tác giả nhận thấytình trạng rối loạn tiêu hóa được hạn chế và trẻ tăng cân nhiều hơn

Nguyễn Văn Ngoan năm 1991 dùng chế độ ăn gồm đậu nành, bột gạo,dầuthực vật điều trị cho bệnh nhi tiêu chảy kéo dài thấy kết quả tốt hơn lô dùng sữa

bò Năm 1995, Trần Minh Điển đã dùng 2 chế độ ăn là bột thịt gà và bột sữa đậunành để điều trị cho bệnh nhi tiêu chảy kéo dài có suy dinh dưỡng nặng Tác giảcho biết kết quả tốt hơn lô bệnh nhi được nuôi dưỡng bằng bột thịt gà

Trung tâm dinh dưỡng trẻ em Thành phố Hồ Chí Minh (1996) dùng sảnphẩm ENLAZI và II làm từ bột gạo, khoai tây, mộng đại mạch, bột đậu nành,tảobiển làm thức ăn bổ sung cho trẻ suy dinh dưỡng và rối loạn tiêu hóa kéo dài

Vấn đề dùng kháng sinh trong điều trị, đây không phải là chỉ địnhthường quy cho tiêu chảy kéo dài, chỉ sử dụng kháng sinh khi trẻ có cácnhiễm khuẩn ngoài ruột và tại ruột.

Tất cả trẻ bị tiêu chảy kéo dài cần được khám toàn diện để phát hiệnnhiễm khuẩn ngoài đường tiêu hóa như: viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu,viêm tai giữa, chỉ định sử dụng kháng sinh điều trị những bệnh lý này nêntheo các hướng dẫn chuẩn

Những trường hợp nhiễm khuẩn tại ruột cần được làm kháng sinh đồ saukhi cấy phân.Các chủng có thể tìm thấy trong phân như shigella có thể dùngCiprofloxacin, ceftriaxon Lỵ amip chỉ nên điều trị khi có chẩn đoán xác địnhbằng Metronidazole.Trường hợp Giardia chỉ nên điều trị khi có kén hoặc thểhoạt động được tìm thấy trong phân

Các thuốc làm giảm nhu động ruột hoặc các chất hấp phụ đường ruột đềukhông có tác dụng mà ngược lại còn có nguy cơ gây kéo dài thời gian tiêu chảy.Những yếu tố vi lượng như sắt kẽm, acid folic và các vitamin nhóm A,Dcần thiết phải bổ sung để bù lại lượng đã mất, tiếp tục mất trong quá trình tiêuchảy và cung cấp nhu cầu hàng ngày của trẻ

Cùng với y học hiện đại thì y học cổ truyền cũng có những đóng gópnhất định trong công tác điều trị và phòng rối loạn tiêu hóa kéo dài cho trẻ

em, kế thừa và phát huy tính ưu việt của thuốc y học cổ truyền nhiều vị thuốc,bài thuốc có tác dụng kiện tỳ chỉ tả tăng khả năng thèm ăn ở trẻ giúp hỗ trợđiều trị đem lại kết quả cao

1.2 Tiêu chảy kéo dài theo y học cổ truyền

1.2.1 Khái niệm về chứng tiết tả, mối liên hệ giữa chứng tiết tả với tiêu chảy kéo dài

Theo y học cổ truyền thì tiêu chảy kéo dài được miêu tả trong chứng tiết tả Tiết có nghĩa là đi ngoài nhiều lần có lúc đi lúc không, Tả có nghĩa là đingoài như rót xuống [4],[26]

1.2.2 Nguyờn nhõn, biện chứng [4],[26]

Bệnh chủ yếu ở tỳ vị và đại trờng, gặp trong cả bốn mùa, nhng nhiều nhấtvào mùa hạ và thu Nguyên nhân gây bệnh do:

- Ngoại cảm tà khí: hay gặp nhất là hàn thấp, thấp nhiệt

- Ăn uống thất thờng: ăn nhiều thức ăn sống lạnh, ngọt béo khó tiêu Tạng phủ h nhợc: chủ yếu là tỳ vị h nhợc Nhng cũng có thể do thận d-

ơng h, mệnh môn hoả suy

Bệnh tà làm công năng vận hoá thuỷ cốc của tỳ vị bị trở ngại, thănggiáng thanh trọc mất bình thờng mà thành bệnh Hoặc ngoại tà phạm phế, từphế di xuống đại trờng do quan hệ biểu lý, làm rối loạn chức năng phân thanhtrọc của đại trờng sinh bệnh

Sơ đồ 1.2: Nguyờn nhõn gõy bệnh theo y học cổ truyền [4]

Hàn thấp, thấp nhiệt

Thức ăn sống lạnh,ngọt bộo kộo dài

Cản trở tỳ vận húa thủy thấp Phạm phế

1.2.3 Biện chứng

Hải Thượng Lón ễng núi : “Phàm nguồn gốc cỏc bệnh của trẻ em phầnnhiều do tỳ vị non yếu” [26] Sở dĩ như vậy là vỡ cơ thể trẻ em cũn non yếuthuần dương vụ õm Chõn dương non, chõn õm thiếu Khớ huyết chưa đầy đủ,hoạt động của tạng phủ cũn non nớt dễ bị tổn thương Hoặc do ăn uống thấtthường, ăn đồ bộo ngọt sống lạnh, khú tiờu làm tổn thương đến tỳ vị Tỳ hưkhụng vận húa được thủy thấp mà sinh ra ỉa lỏng ,tỳ hư khụng vận húa thức

ăn khụng tạo ra tinh hoa để nuụi cơ thể làm cho cơ thể mệt mỏi, chỏn ăn, ănkhụng tiờu, bụng đầy chướng

Thể lõm sàng [4],[26]

Trờn lõm sàng tiờu chảy kộo dài chủ yếu gặp thể tỳ hư

- Triệu chứng: đại tiện khi lỏng, khi nát, sống phân, 3-4 lần/ ngày, kéo

dài theo từng đợt Bụng chớng tức khó chịu, hễ ăn đồ nhờn béo thì số lần đạitiện lại tăng lên Ăn uống giảm sút, sắc mặt vàng ải, chân tay mệt yếu sức, cơnhục nhẽo Lưỡi nhợt bệu, rêu dày nhờn, mạch tế nhợc, chỉ văn tay đỏ nhạthoặc hơi xanh

10 g

10

08

-Cát cánhCam thảo

Sa nhân

04 g

04

04 Gia Sơn tra 6g, Thần khúc 6g tăng tác dụng tiêu tích

-Sắc uống 1 thang/ngày Hay tán mịn, uống 6-8g/lần x 2 lần/ngày, với

n-ớc Đại táo

Tỏc dụng của bài thuốc: ớch khớ kiện tỳ, thẩm thấp chỉ tả

Nếu lạnh thỡ dựng Phụ tử lý trung thang (Tiểu nhi phương luận)

Chích thảo 12 - Bạch truật 12

-Gia Ngô thù 6 g, Nhục quế 4 g

Tỏc dụng bài thuốc: ễn trung, khứ hàn

Tả lâu không chỉ, trung khí hãm xuống gây thoát giang, dùng:

Bổ trung ớch khớ thang (tỳ vị luận)

04 g

06

06

-Cam thảoBạch truật

06 g

12 Sắc uống lúc nóng 1 thang/ngày, chia 2 lần, xa bữa ăn

-Tỏc dụng: Bổ trung ớch khớ thăng dương cử hón

 Phơng pháp không dùng thuốc:

- Hào châm:

Huyệt tại chỗ: Thiên khu, Khí hải, Chỉ tả (trên Quan nguyên 5 phân)toàn thân: Túc tam lý, Tỳ du, Đại trờng du

Trẻ có giun, kèm suy dinh dỡng châm thêm Tứ phùng

- Xoa bóp, véo da cột sống lng: làm hàng ngày, để kích thích tiêu hoá, tốt nhất

là hớng dẫn mẹ trẻ làm

1.2.5 Tỡnh hỡnh điều trị tiết tả bằng YHCT tại Việt Nam

Với bài thuốc gồm những vị hoắc hương, bỳp ổi, trần bỡ phũng đụng ythực nghiệm viện y học dõn tộc Hà Nội đó nghiờn cứu trờn thực nghiệm tỡm rahoạt chất của cỏc vị thuốc cũng như liều gõy độc và cho ra kết luận thuốckhụng độc với động vật thớ nghiệm Về hiệu quả lõm sàng Phạm Khuờ vàcộng sử đó nhận thấy trờn 138 bệnh nhi tiờu chảy kết quả thấy 68 ca khỏichiếm 49,27%, tỏc dụng vừa là 40 ca, khụng kết quả là 30 ca và khụng ghinhận tỏc dụng phụ nào đặc biệt

1.3 Tổng quan về Cốm bổ tỳ

1.3.1 Xuất sứ

Cốm bổ Tỳ được viện Y học cổ truyền Trung Ương sản xuất và được

sử dụng điều trị trờn lõm sàng từ năm 1973 đến nay

1.3.2 Thành phần cỏc vị thuốc trong Cốm bổ tỳ

Bạch biển đậu 3,5g Mạch nha 1,75g Sa nhân 0,7g

1.3.2 Điểm qua tình hình nghiên cứu, sử dụng cốm bổ tỳ trên lâm sàng

Trên cơ sở kế thừa và phát huy tính ưu việt của Y học cổ truyền, kếthợp Đông – Tây y để xây dựng nền y hoc Việt Nam, đó là đường lối sáng tạo,phù hợp với nhu cầu của nhân dân và Đảng đề ra Trong nhiều năm qua Y học

cổ truyền đã có nhiều đóng góp tích cực trong việc phòng và chữa bệnh phục

vụ cho sức khỏe cộng đồng Nhiều bài thuốc được nghiên cứu và đưa vào

trong ứng dụng lâm sàng trong đó có Cốm bổ tỳ Cốm bổ Tỳ được viện Y học

cổ truyền Trung Ương sản xuất và được sử dụng điều trị trên lâm sàng từ năm

1973 đến nay Phó Đức Thuần, Lê Thành Uyên đã tìm hiểu tác dụng dược lýcủa cốm Bổ tỳ của Viện đông y tiền thân là viện Y học cổ truyền trung ươnghiện nay Qua thực nghiệm cho thấy thuốc có tác dụng làm tăng thu nhậnProtit vào cơ thể do tăng số lượng thức ăn tiêu thụ và tăng hệ số hấp thuprotit, đồng thời làm giảm đào thải Protit của cơ thể theo đường nước tiểu vàphân [27] Ngô Văn Thông, Bùi Bội Dung (1980) đã nghiên cứu thành phầnProtit của Cốm bổ tỳ cho thấy có 8,3% protein trong đó có 9 axitamin được xácđịnh là Triptophan, Leuxin, Phenylalamin, Isoleuxin, Methionin, Valin,Treonin,Arginin, Lyxin [28] Trần Văn Kỳ, Bùi Thị Xuân (1973) lần đầu tiên đã dùngcốm bổ tỳ điều trị trẻ em suy dinh dưỡng, tiêu chảy tại khoa Nhi, viện nghiên

cứu Đông y đã thu được kết quả tốt: tất cả các bệnh nhi đều ngừng tiêu chảy, ăn

khá hơn và tăng cân Vũ Đức Cần (2002) đã có nghiện cứu tác dụng của Chè tan

bổ tỳ (có xuất sứ từ Cốm bổ tỳ) trong phục hồi trẻ suy dinh dưỡng cho thấy sau 3tháng điều trị ở nhóm nghiên cứu dùng chè tan bổ tỳ có 98,76% trẻ SDD tăngcân , các triệu chứng kém ăn kém ngủ được cải thiện tốt hơn [29] Phạm thị Lý,

Lê Ngọc Diệp (1994) nghiên cứu hồi cứu điều trị rối loạn tiêu hóa kéo dài bằng

Cốm bổ tỳ, thấy thuốc có tác dụng tốt đối với thể tỳ hư, đặc biệt thuốc có tácdụng chọn lọc trên trẻ suy dinh dưỡng [30].

Phạm Minh Dương và cộng sự (1998) dùng Cốm bổ tỳ áp dụng điều trịphục hồi suy dinh dưỡng tại cộng đồng cho biết kết quả khả quan 100% trẻ ănhết xuất thuốc, 98,02% trẻ tăng cân 59,7% trẻ chuyển độ SDD và không cótác dụng phụ của thuốc Qua nghiên cứu thấy Cốm bổ tỳ rất hiệu quả trên lâmsàng tuy nhiên nghiên cứu còn đánh giá chung ở nhiều mặt bệnh khác nhauchưa cho thấy hiệu quả của thuốc trên từng bệnh riêng biệt [31]

CHƯƠNG 2

CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG, VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Chất liệu nghiên cứu

2.1.1.Thuốc nghiên cứu

Cốm bổ tỳ do khoa Dược bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương sản xuất

2.1.4 Đặc điểm của nguyên phụ liệu

Dược liệu, thành phần hóa học, tác dụng của các vị thuốc

Tên khoa học cây con làm thuốc

Thành phần hóa học

Tính vị quy kinh Tác dụng

Đạt tiêu chuẩn

1 Ý dĩ Semen

coicis

Coix lachrymal- jobi L, họ lúa Poaceae

Hydratcacbon65%

Đạm 22,7%

Chất béo 5,4%

Hơi hàn ngọt quy kinh tỳ vị

Kiện tỳ

bổ phế thanh nhiệt lợi thấp

DĐVNII tập 3 1994tr319

2 Hoài

sơn

Rhizoma Dioscoreae persimlis

Dioscorea persimlis prain

et Burkill họ củ nâu Dioscoreaceae

Hydratcacbon 63,25% đạm

Bình, ngọt quy kinh tỳ vị phé thận

Bổ tỳthận

DĐVNII tập 3, trang

1994 tr 112

Tên khoa học cây con làm thuốc

Thành phần hóa học

Tính vị quy kinh Tác dụng

Đạt tiêu chuẩn

3. Liên

nhục

Semen Nulumbii

Nelumbium specisum Willd

họ sen Neulubonaceae

Hydrat cacbon62%,Đạm 6.75% chất béo 2%, Ca 0,089%, P 0,285%, Fe 0.064%

Bình ngọt Vào kinh tâm tỳ thận

Bổ tâm

tỳ, an thần

DĐVNII tập 3

1994 tr 254

Dolichos lablab L, họ đậu Fabbaceae

Hydrat cacbon 57% Đạm 22.7%

Vitamin A,B,C,Ca,P,Fe

Hơi ôn, ngọt quy kinh tỳ vị

Bổ tỳ chỉ

tả hóa thấp

DĐVN II in lần 2 tập 2

1991 tr 42

5 Đảng

sâm

Radix Codonopri s

Campanumoea javanica Blume

họ chuông Campanulaceae

Hydrat cacbon Chất béo

Bình, ngọt.vào kinh phế tỳ

Bổ tỳ phế Ích khí

DDVNII tập 2

1994 tr 122

6 Mạch

nha

Hordeum satium Jess var Vulgare Hack

Hordeum vulgare L họ lúa Poaceae

Hydrat cacbon Đạm, chất béo,các men: amylase, Maltase.Vitamin A,B,C

Ngọt, bình Quy kinh

tỳ vị

Kích thích tiêu hóa,hạ khí tiêu ích

s amomi

Amomun – villosum họ gừng Zingiberaceae

Tinh dầu

Ôn cay vào kinh

tỳ đại trường

Kích thích tiêu hóa,hành khí

DĐVN II in lần 2 tập 2

1991 tr 88

8 Trần bì

Pericarpiu m Citridedlic iosa

Citrus deliciosa tenore, họ Cam Rutaceae

Dimomen hesperidin Vitamin A,B,C

Ôn cay đăng vào kinh tỳ phế

Hành khí hóa đờm,táo thấp hành trệ

DĐVN II tập 3 1994

tr 316

2.1.5 Quy trình sản xuất Cốm bổ tỳ [32]

Trần bì, Sa nhân

Rửa sạch, sấy khô, tán bột khổ từng vị

Hoài sơn, Đảng sâm, Ý dĩ, Liên nhục, Bạch biến đậu Mạch nha

Bột thô

Nhân Trấu

Bột hồ 10% Bột thô

Cồn thuốc, trần bì, sa nhân Cao mạch nha

Cốm khô Cồn Vanilin Vanilin Dược liệu sau chế

Thành phẩm

Khối bột mềm dẻo

Rửa sạch, ủ mềm, thái phiến, đồ chín, sấy (t0=60-700c) sao vàng

KN theo TCCS

Xay, rây từng vị qua rây số 125

Phun đều Trộn bột kép

Xay, rây qua

rây số 125

Trộn bột kép.

Để T0 = 800c/12h lọc, cô cách thủy

Trộn đều

Trộn đều

Nấu Xiro

Kiểm nghiệm bán thành phẩm Theo TCCS

Kiểm nghiệm thành phẩm Theo TCCS

Sát hạt qua rây số 2000

sửa hạt qua rây số 2000

Sây kín (T0 = 600c) đến khô

Cồn 600-700 ngâm kiệt 12h rút dịch chiết 2 lần Gộp dịch chiết

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 60 bệnh Nhi không phân biệt giới tính, được chẩn đoán tiêu chảykéo dài điều trị tại khoa Nội Nhi Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương, đápứng tiêu chuẩn chọn bệnh nhi nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi theo y học hiện đại

- Bệnh nhi dưới 5 tuổi, không phân biệt giới tính

- Được chẩn đoán xác định tiêu chảy kéo dài theo định nghĩa của tổ chức

y tế thế giới năm1988 [1] Tiêu chảy kéo dài là khởi đầu bằng 1 tiêu chảy cấp,nhưng thời gian kéo dài trên 14 ngày, đi ngoài trên 3 lần ngày phân lỏng hoặctóe nước

- Gia đình hoặc người giám hộ và bệnh nhi tình nguyện tham gia nghiêncứu và tuân thủ liệu trình điều trị

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi theo y học cổ truyền [4]

- Bệnh nhi được chẩn đoán tiêu chảy kéo dài thể tỳ hư với các triệuchứng sau

Vọng chẩn: người gầy yếu, mệt mỏi,ít chịu chơi sắc mặt vàng,đại tiệnphân sống ,lổn nhổn, lắm thức ăn không tiêu, chất lưỡi nhợt bệu, rêu dàynhờn, chỉ tay đỏ nhạt hoặc hơi xanh, hậu môn không đỏ

Văn chẩn: tiếng khóc nhỏ, nói nhỏ

Vấn chẩn: tiêu chảy ngày 3-4 lần/ ngày,bụng chướng tức khó chịu,hễ

ăn đồ nhờn béo thì số lần đại tiện lại tăng lên, ăn uống giảm sút,lười ăn

Thiết chẩn:cơ nhục nhẽo, mạch tế nhược

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhi

- Bệnh nhi đang mắc các bệnh nhiễm khuẩn khác

- Bệnh nhi mắc các bệnh kèm theo: dị tật bẩm sinh, bệnh lý đường hô hấp

- Bệnh nhi tiêu chảy kéo dài có biểu hiện nhiễm khuẩn xâm nhập, tiêuchảy mạn có rối loạn kém hấp thu

- Bỏ thuốc liên tục trong 3 ngày và không tuân thủ điều trị

2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu có chủ đích là 60 bệnh nhi đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn theoYHHĐ và tiêu chuẩn theo YHCT

2.3 Phương pháp nghiên cứu.

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng mở,

có đối chứng, có so sánh trước – sau điều trị

2.3.2 Quy trình nghiên cứu

2.3.2.1 Tuyển chọn bệnh nhi và chia nhóm nghiên cứu

- Tiếp đón bệnh nhi đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn

- Khám lâm sàng YHHĐ và YHCT theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Làm các xét nghiệm cơ bản trước khi tiến hành điều trị và kết thúc điều trị:

 Xét nghiệm máu: công thức máu đánh giá mức độ thiếu máu, khảnăng nhiễm khuẩn kèm theo

Soi phân:

+ Tìm hồng cầu, bạch cầu và kí sinh trùng trong phân

+ Tìm E.histolitica, kén và kí sinh trùng Giardia

+ Tìm hồng cầu,bạch cầu đa nhân trung tính chứng tỏ tiêu chảy xâmnhập do nhiễm khuẩn như lỵ, samonella

Cấy phân: phân lập các loại nguyên nhân và làm kháng sinh đồ khiphân có máu

Đo pH của phân xem có tình trạng kém hấp thu cacbonhydrat đặt biệt

+ Nhóm chứng: được điều trị theo phác đồ nền theo YHHĐ vàkhông dùng Cốm bổ tỳ

- Phác độ nền sử dựng điều trị cả 2 nhóm:

 Bù nước và điện giải

a Dung dịch bù nước và điện giải

Dung dịch ORS áp lực thẩm thấu (245mosmol/l)

Thành phần gồm có: glucose 111mmol/l Natri 90 mmol/l Chloride80mmol/l Kali 20 mmol/l Citrate 10 mmol/l

Dạng thuốc: bột

Cách pha: Pha 1 gói vào 1 ly 200 ml nước đun sôi để nguội.Khi phadung dịch Oresol 245 vào nước, ta được 1 dung dịch đục, luôn lắc hoặc khuấy

kỹ trước khi uống

b Bù nước và điện giải thích hợp theo các phác đồ

Phác đồ A: điều trị những trường hợp tiêu chảy chưa có biểu hiện mất nước.Nguyên tắc 1: cho trẻ uống nước nhiều hơn bình thường phòng mất nước+ Cách cho uống:

Trẻ < 2 tuổi cho uống bằng thìa, trẻ lớn hơn cho uống từng ngụm mộtbằng cốc hoặc bằng bát

Trẻ bị nôn, dừng lại đợi 5 – 10 phút sau lại tiếp tục uống

Số lượng nước uống sau mỗi lần đi ngoài

Bảng 2.1: Lượng ORS cần bù theo phác đồ A

mỗi lần đi ngoài

Lượng ORS cần cungcấp để dùng tại nhà

>10 tuổi Uống cho đến khi hết khát 2000ml/ngày

Các loại dịch bù tại nhà:

Nước cháo muối: một nắm gạo (50g) + 1 nhúm muối (3,5g) + 6 bát nướcđun sôi cho hạt gạo nở tung ra, chắt 1 lít nước cháo cho uống Nước cháo phachỉ dùng trong ngày (tốt nhất trong vòng 6 giờ)

Nguyên tắc 2:

- Cho trẻ ăn nhiều thức ăn giàu dinh dưỡng để phòng SDD

- Cho trẻ bú mẹ, không ăn kiêng

- Khi hết tiêu chảy, cho ăn thêm bữa phụ ngoài bữa chính trong vòng 2 tuần Phác đồ B: điều trị trường hợp mất nước vừa và nhẹ, cho bệnh nhi uốngORS dựa theo cân nặng và tuổi

Lượng ORS cho uống trong 4 giờ đầu (ml)

Số lượng nước (ml) uống trong 4 giờ = cân nặng bệnh nhi x 75 ml

Bảng 2.2: Lượng dung dịch ORS cần bù theo phác đồ B khi không

có cân nặng của trẻ

Tuổi < 4 tháng 4- 11

tháng

12-23tháng 2-4 tuổi 5-14 tuổi 15 tuổi

800-1200

2200

1200-4000+ Cách cho uống:

2200 Trẻ nhỏ dưới 2 tuổi thì cho uống từng thìa, cứ 1 – 2 phút cho uống 1 thìa

- Trẻ lớn hơn cho uống từng ngụm bằng chén, nếu trẻ nôn cho ngừnguống 10 phút sau đó cho uống chậm hơn

- Sau 4 giờ đánh giá lại tình trạng mất nước: nếu hết tình trạng mất nướcthì chuyển sang phác đồ A, trẻ còn mất nước vừa và nhẹ thì vẫn điều trị theophác đồ B, nếu nặng hơn thì chuyển sang phác đồ C

+ Dinh dưỡng: tiếp tục cho trẻ bú mẹ, cho ăn các thức ăn giàu dinhdưỡng và hoa quả

Phác đồ C: áp dụng cho trường hợp mất nước nặng

Truyền tĩnh mạch ngay 100 ml/kg dung dịch Ringer Lactace (hoặc dungdịch muối sinh lý) chia số lượng theo thời gian như sau:

Tuổi Lúc đầu 30ml/kg trong Sau đó 70ml/kg trong

- Ngay khi bệnh nhi uống được cho uống ORS (5ml/kg/ giờ)

- Dinh dưỡng: cho trẻ ăn ngay khi trẻ có thể ăn được tiếp tục cho bú mẹ,cho trẻ ăn thức ăn giàu dinh dưỡng

c Bù nước điện giải ở bệnh nhân SDD mắc tiêu chảy kéo dài [33]

- Bù nước bằng đường uống chậm, khoảng 70- 100ml /kg trong 12giờ.Bắt đầu bằng 10ml/kg/1 giờ, trong 2 giờ đầu.Tiếp tục với tốc độ này hoặcchậm hơn dựa vào mức độ khát của trẻ Lượng dịch để duy trì sau khi mấtnước đã được điều chỉnh theo lượng phân tiếp tục mất, như mô tả trong phác

đồ A

 Dinh dưỡng

Các thực phẩm nên dùng khi trẻ bị tiêu chảy

- Gạo (bột gạo), khoai tây