Nghiên cứu một số chỉ số, số đo trên phim sọ nghiêng từ xa và ảnh mặt nghiêng chuẩn hóa của trẻ em 12 tuổi tại bình dương

Hiểu biết về sựtăng trưởng giúp cho bác sĩ chỉnh nha hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh các bấtthường sọ mặt, khi chẩn đoán có thể dựa theo các số liệu trung bình để đánhgiá tương quan bình

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xã hội đang ngày một phát triển, mức sống của người dân ngày càngđược nâng cao, vì thế một vẻ đẹp hoàn thiện đang trở thành mối quan tâmhàng đầu của con người trong đẹp thẩm mỹ khuôn mặt là một thành tố quantrọng góp phần tạo nên vẻ đẹp hoàn thiện đồng thời cũng tạo nên những đặcđiểm, tính cách riêng cho mỗi cá nhân, từ đó hình thành nên những nét đặctrưng riêng cho các chủng tộc khác nhau [1][2]

Để phân tích sự giống và khác nhau về đặc điểm hình thái khuôn mặtgiữa các chủng tộc, có nhiều phương pháp đo đạc và phân tích Trong đó phântích qua phim X-quang chụp theo kỹ thuật từ xa và ảnh chụp chuẩn hóa kỹthuật số (KTS) do tính khách quan cao, có thể phân tích được cả mô cứng và

mô mềm và dễ dàng lưu trữ thông tin Đặc biệt, cùng với sự phát triển khôngngừng của nền công nghệ số với các phần mềm đo đạc chuyên dụng có độchính xác cao, bác sĩ điều trị có thể dựa vào các chỉ số sọ - mặt trên phầnmềm để lập kế hoạch điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân [3][4]

Hiện nay, có rất nhiều phương pháp phân tích phim cephalometric như:Steiner, Downs, Ricketts, Tweed, [5][6][7][8] Tuy nhiên mỗi phương phápphân tích có ưu và nhược điểm Các phương pháp này thường được sử dụngrộng rãi bởi các nhà chỉnh nha lâm sàng và các phẫu thuật viên do đơn giản,

dễ sử dụng trong việc đánh giá tương quan giữa xương hàm trên và xươnghàm dưới theo chiều trước sau, đồng thời đánh giá được từng phần tạo nênthẩm mỹ khuôn mặt

Sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt có thể chia thành ba giai đoạn: từlúc mới sinh đến trước tuổi dậy thì, từ lúc dậy thì đến tuổi trưởng thành và sautuổi trưởng thành, mỗi giai đoạn ứng với lứa tuổi khác nhau và mang nhữngđặc thù về hình thái và kích thước Lứa tuổi 12 là thời điểm bộ răng vĩnh viễn

vừa được hoàn thiện, cũng là thời điểm bắt đầu tuổi dậy thì, là đỉnh tăngtrưởng trong sự phát triển của xương hàm.

Trên thế giới đã công bố hàng loạt các công trình nghiên cứu tăngtrưởng đầu mặt như: Bishara S E (1985), El–Batouti (1994), Blanchette M.E.(1996), Ajayi E O.(2005), Baccetti T (2011) [9][10][11][12][13][14] ỞViệt Nam cũng đã có một số công trình nghiên cứu về tăng trưởng sọ mặt,Trần Thúy Nga (2000), Đống Khắc Thẩm (2010) [15][16], song nhìn chung

đó là những nghiên cứu nhỏ lẻ, cỡ mẫu chưa lớn, chưa thể mang tính kháiquát đăc trưng cho người Việt Nam Chính vì thế việc có một bộ số liệu đầy

đủ và chính xác, phù hợp với từng lứa tuổi, từng dân tộc là một yêu cầu bứcthiết được đặt ra

Bình Dương là một tỉnh thuộc miền Đông Nam Bộ, nằm trong vùngkinh tế trọng điểm của phía Nam với diện tích 2694,4 km2 số dân 1802.500người (tổng cục thống kê - tháng 10.2014) Xã hội ngày càng phát triển, đờisống người dân ở đây ngày càng được nâng cao nhu cầu về thẩm mỹ rănghàm mặt ngày càng lớn, công tác dự phòng phát hiện và điều trị sớm lệch lạcrăng, sai lệch khớp cắn cho đối tượng trẻ em ở đây đang là vấn đề ngày càngđược quan tâm Vì vậy các chỉ số vùng đầu - mặt là những thông tin rất quantrọng trong quá trình điều trị chỉnh nha

Vì những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số chỉ

số, số đo trên phim sọ nghiêng từ xa và ảnh mặt nghiêng chuẩn hóa của trẻ em 12 tuổi tại Bình Dương” với ba mục tiêu sau:

1. Xác định một số chỉ số và số đo trên phim sọ nghiêng từ xa.

2. Xác định một số chỉ số và số đo trên ảnh mặt nghiêng chuẩn hóa.

3. Nhận xét mối liên quan giữa một số chỉ số và số đo của phim sọ nghiêng từ xa và ảnh mặt nghiêng chuẩn hóa.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Sự tăng trưởng của phức hợp sọ mặt sau khi sinh

Sọ mặt là một cấu trúc hết sức phức tạp, sự tăng trưởng và phát triển của

sọ mặt là kết quả của rất nhiêu quá trình tương tác với nhau Hiểu biết về sựtăng trưởng giúp cho bác sĩ chỉnh nha hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh các bấtthường sọ mặt, khi chẩn đoán có thể dựa theo các số liệu trung bình để đánhgiá tương quan bình thường hay bất thường; khi tiên lượng xác định được xuhướng của tăng trưởng; khi điều trị tính trước cả ảnh hưởng ba chiều của cáccâú trúc [17]

Trong phức hợp đầu - mặt, có thể chia thành bốn vùng, bốn vùng này có

sự tăng trưởng khá khác biệt nhau: vòm sọ, nền sọ, phức hợp mũi hàm trên,hàm dưới [18]

1.1.1 Sự tăng trưởng của xương vòm sọ

Vòm sọ là một phần của hộp sọ được hình thành từ xương màng, bao gồmxương trán, xương đỉnh, phần đứng của xương thái dương và xương chẩm

Khi mới sinh các xương phẳng của sọ được ngăn cách nhau khá xa bởi

mô liên kết lỏng lẻo gọi là thóp Các thóp tạo ra sự biến đổi hộp sọ tạm thờilúc sinh Trẻ sơ sinh có 6 thóp, trong đó thóp lớn nhất là thóp trước được đónglại lúc 18 tháng

Sau khi sinh, sự bồi đắp dọc theo bờ của thóp làm thu hẹp khoảng trốngkhá nhanh nhưng các xương vẫn ngăn cách nhau trong nhiều năm ở cácđường khớp và hợp lại lúc trưởng thành

Tốc độ tăng trưởng vòm sọ đi theo sự tăng trưởng của não: đạt 87% của

sọ người lớn lúc 2 tuổi, 90% ở 5 tuổi và 98% lúc 15 tuổi [19]

1.1.2 Sự tăng trưởng của nền sọ

Các xương của nền sọ được tạo thành ban đầu dưới hình thức sụn sau đóđược biến đổi thành xương bởi cơ chế hình thành xương từ sụn Những vùngphát triển quan trọng ở nền sọ là các đường khớp sụn giữa xương bướm vàgiữa các xương bướm và xương sàng Về mô học các đường khớp sụn nàygiống như bản sụn giữa hai xương chứa sụn đang tăng trưởng Đường khớpsụn này gồm có vùng tăng sản tế bào ở giữa và nhóm tế bào sụn trưởng thànhtrải dài ở hai đầu, mà sau này sẽ được thay thế bởi xương [20], [21]

Hình 1.1 Đường khớp sụn [6]

1.1.3 Sự tăng trưởng của phức hợp mũi –hàm trên

Sự tăng trưởng của xương hàm trên có ảnh hưởng lớn đến tầng giữa mặt.Tầng giữa mặt là một phức hợp gồm có xương hàm trên, xương khẩu cái,xương gò má, xương lệ, xương lá mía, xương mũi, xương cuốn mũi dưới Cácxương này tiếp khớp với nhau và với nền sọ trước bởi các đường khớp Phức

họp mũi - hàm trên trong quá trình tăng trưởng vừa có sự mở rộng toàn thểtheo ba chiều không gian, vừa có sự dịch chuyển theo hướng xuống dưới, ratrước và đi ra xa nền sọ và đồng thời có sự xoay quanh tâm xoay [3] Sự tăngtrưởng của xương hàm trên diễn ra theo ba chiều trong không gian Sự tăngtưởng theo chiều rộng là do đường khớp xương ở hai bên đường dọc giữa củahai mấu khẩu cái xương hàm trên và hai mấu ngang của xương khẩu cái,đường khớp giữa chân bướm và xương khẩu cái, đường khớp giữa xươngsàng, xương lệ, xương mũi Đồng thời sự đắp xương ở thân xương hàm ở mặtngoài và sự tạo xương ổ do mọc răng cũng góp phần giúp xương hàm trêntăng trưởng theo chiều rộng [22]

Sự tăng trưởng xương hàm trên theo chiều cao là sự phối hợp nhiều yếutố: sự phát triển của nền sọ sự tăng trưởng của vách mũi các đường khớpxương (trán – hàm, gò má – hàm trên, chân bướm – khẩu cái), sự phát triểnxuống dưới của mấu khẩu cái xương hàm trên và mấu ngang của xương khẩucái, và phần lớn là do sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai

Sự tăng trưởng của xương hàm trên theo chiều trước – sau chịu ảnhhưởng của sự di chuyển ra trước của nền sọ, chịu ảnh hưởng gián tiếp của sựtạo xương ở các đường khớp của xương sọ – mặt (vòm miệng – chân bướm,bướm sàng, gò má – thái dương, đường khớp giữa xương bướm), đường khớpgiữa xương hàm trên và xương gò má, xương khẩu cái (mảnh ngang)

Hình 1.2 Sự tăng trưởng của hàm trên [6]

1.1.4 Sự tăng trưởng của phức xương hàm dưới

Xương hàm dưới tăng trưởng màng và xương sụn sau khi xương đãthành hình, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt (lồi cầu, mỏmvẹt, góc hàm) Sau khi sinh, chỉ có sụn lồi cầu còn tồn tại và hoạt động cho tới

16 tuổi, có khi đến 25 tuổi Mặc dù sụn lồi cầu không giống bản sụn ở đầu chihay đường khớp sụn, sự tăng sản, sự tăng dưỡng và sự hình thành xương từsụn đều xảy ra ở nơi này Tất cả những vùng khác của xương hàm dưới đềuđược hình thành và tăng trưởng bằng sự bồi đắp xương/tiêu xương trực tiếp ở

bề mặt, sự tăng trưởng của xương hàm dưới ảnh hưởng đến tầng dưới củamặt Xương hàm dưới cũng giống như xương hàm trên cũng phát triển theo 3chiều trong không gian [23]

Sự phát triển theo chiều rộng thì khác với xương hàm trên, xương hàmdưới tăng trưởng theo chiều rộng chủ yếu nhờ sự đắp xương ở mặt ngoài Sau

khi sinh, sự tăng trưởng của đường khớp giữa cằm không đáng kể vì sụn nàyhóa xương từ tháng 4 đến tháng 12 Sự tăng trưởng của xương hàm dưới theochiều rộng là kết quả của 2 quá trình tiêu xương ở mặt trong và bồi đắp xương

ở mặt ngoài Khi so sánh xương hàm dưới ở người trưởng thành lớn hơnnhiều so với trẻ sơ sinh, đó là do góc tạo bởi chỗ gặp nhau của hai nhánhngang bên phải và trái giữ cố định từ nhỏ đến khi trưởng thành Chỉ có sự đắpthêm xương ở bờ sau cành lên xương hàm dưới và sự tiêu xương ở bờ trướcnhưng với tốc độ chậm hơn, và do độ nghiêng của nhánh đứng theo hướng từtrong ra ngoài làm xương hàm dưới phát triển theo chiều rộng nhiều hơn là vềphía sau (làm tăng kích thước theo chiều sâu) [4] Sự tăng trưởng theo chiềucao của xương hàm dưới là sự kết hợp sự phát triển của cành lên, sự phát triển

về mặt nhai của xương hàm trên và xương hàm dưới, xương ổ của hai hàm và

sự phát triển của nền sọ [24]

Hình 1.3 Xương hàm dưới [6]

1.1.5 Sự xoay của xương hàm

Những nghiên cứu ban đầu về tăng trưởng sọ mặt cho thấy trong quátrình thiếu niên, mặt tăng trưởng mở rộng theo ba chiều không gian, dịchchuyển xuống dưới và ra trước đi ra xa nền sọ Những nghiên cứu này thất bại

trong việc giải thích tại sao lại có sự đa dạng lớn đến thế giữa các thành phầntăng trưởng của đứa trẻ Sau đó nghiên cứu Bjork sử dụng cắm mốc bằngtitanium và chụp phim cephalometric hàng loạt để theo dõi đã cho thấy,hướng tăng trưởng của mặt theo đường cong tạo ra hiệu ứng xoay.

Sự xoay được thấy rõ và có hậu quả lớn nhất là ở xương hàm dưới, hậuquả của sự xoay với xương hàm trên không nhiều và bị che lấp bởi hoạt độngtạo hình lại ở bề mặt Với xương hàm dưới, sự xoay này rất rõ rệt và có ảnhhưởng lớn đến chiều cao mặt Xương hàm dưới xoay lên trên (hướng đóng)hay gặp hơn xoay xuống dưới (hướng mở) Một sự xoay nhẹ lên trên cuảxương hàm dưới sẽ tạo ra một khuôn mặt cân đối hài hòa

1.1.6 Sự tăng trưởng của mô mềm

Sự tăng trưởng và phát triển từ lúc sơ sinh đến trưởng thành được đặc

trưng bởi những thay đổi đa hướng về tâm lý, sinh lý và hình thái Cho tới gần

đây, mặc dù các nhà nhân chủng học ở những năm 1930 đã báo cáo có sự tăngtrưởng nhẹ tiếp tục xảy ra ở độ tuổi trung niên, mọi người nhìn chung vẫn chorằng sự tăng trưởng các xương mặt ngừng lại ở giai đoạn cuối tuổi thanh niênhoặc những năm đầu tuổi 20 Chủ yếu là mọi kích thước mặt gia tăng, nhưng

cả kích thước và hình dạng của phức hợp sọ mặt đều thay đổi với thời gian.Những thay đổi chiều cao ở người trưởng thành nổi bật hơn những thay đổitheo chiều trước sau, trong khi những thay đổi theo chiều rộng ít xảy ra nhất,

và những thay đổi quan sát được ở hệ xương mặt người lớn có vẻ như tiếp tụckiểu tăng trưởng trong thời kỳ trưởng thành Một điểm đặc biệt là sự giảm rõmức độ tăng trưởng ở nữ cuối những năm mười mấy tuổi được tiếp theo bằng

sự tăng trưởng trở lại trong những năm 20 tuổi Dường như ở phụ nữ, lần đầu

có thai tạo thêm sự tăng trưởng cho xương hàm [25]

Nghiên cứu này cũng cho thấy sự xoay của hai hàm vẫn tiếp tục diễn ra

ở người trưởng thành, cùng với những thay đổi theo chiều cao và sự mọcrăng Thông thường, hai xương hàm ở nam đều xoay ra trước, làm giảm nhẹgóc mặt phẳng hàm dưới, trong khi xương hàm ở nữ có khuynh hướng xoay

ra sau, góc mặt phẳng hàm dưới tăng Ở cả 2 giới do răng có những thay đổi

bù trừ, nên phần lớn tương quan khớp cắn được duy trì

Mô mềm mặt nhìn nghiêng thay đổi nhiều hơn hệ xương mặt Nhữngthay đổi mô mềm gồm có: mũi dài ra (thường dài ra đáng kể ở người trưởngthành), hai môi phẳng hơn và cằm trở nên nổi bật hơn

1.2 Cơ chế của quá trình tăng trưởng

Các xương thành phần của sọ mặt răng sau khi đã hình thành sẽ tăngtrưởng theo các cách

1.2.1 Sự tăng trưởng của sụn

Các tế bào xương phát triển từ tế bào liên kết của màng sụn Khối lượngxương tăng dần trong khi số lượng sụn giảm đi và sự cốt hóa diễn ra dần dần.Tạo xương từ sụn không phải là mô sụn chuyển thẳng thành mô xương màsụn chết được dần thay thế bởi xương mới xâm lấn vào mẫu sụn Các vùng ở

sọ mặt có sự tăng trưởng từ sụn là: nền sọ, vách mũi và đầu lồi cầu

1.2.2 Sự tăng trưởng ở các đường khớp xương

Sự tạo xương từ các mô liên kết của các đường ráp xương làm choxương tăng trưởng theo hướng thẳng góc với các đường khớp của chúng dođường khớp này có cả ba chiều trong không gian nên sự tạo xương giúp phứchợp sọ mặt phát triển theo tất cả các hướng

1.2.3 Sự đắp và tiêu xương bề mặt diễn ra dưới màng xương và các khoảng trống nằm giữa xương

Đây là cách tăng trưởng của phần lớn các xương phẳng của vòm sọ, đặcbiệt là xương tạo nên khung mặt

Sự tạo xương bề mặt làm gia tăng thể tích khối xương, tuy nhiên có hiệntượng tiêu xương mặt trong giúp khối xương gia tăng kích thước ba chiềutrong không gian mà không có sự gia tăng đáng kể khối lượng của nó

Sự tăng trưởng của các thành phần của phức hợp sọ mặt là kết quả củacác hoạt động phối hợp của nhiều các quá trình tăng trưởng và chúng tác độngtheo những cách khác nhau và làm thay đổi kích thước và hình dạng của cáccấu trúc sọ mặt- răng Tuy nhiên, ở một mức độ nào đó các cấu trúc sọ mặt-răng tăng trưởng một cách hài hòa với nhau Vì vậy, các tỷ lệ mặt khi đã hìnhthành sẽ ít thay đổi trong quá trình tăng trưởng

Trạng thái khi hai hàm khép lại là nói đến liên quan của các mặt nhaicác răng đối diện khi cắn khít nhau

Như vậy khớp cắn có nghĩa là những quan hệ chức năng và rối loạnchức năng giữa hệ thống răng, cấu trúc giữ răng, khớp thái dương hàm và cấutrúc thần kinh cơ

1.3.2 Khớp cắn trung tâm

Ở khớp cắn trung tâm thì hàm trên và hàm dưới ở vị trí chạm múi tối

đa, lồi cầu ở vị trí cao nhất và giữa nhất

Khi hai cung răng ở vị trí khớp cắn trung tâm có những quan hệ cácrăng theo ba hướng [22]

- Trước – sau (gần – xa):

• Núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở giữa hainúm ngoài gần và giữa của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới

• Sườn gần răng nanh trên tiếp xúc với sườn xa răng nanh dưới

• Rìa cắn răng cửa trên tiếp xúc với rìa cắn răng cửa dưới hoặc ởphía trước 1-2mm

- Ngang:

• Cung răng trên chùm ngoài cung răng dưới, sao cho núm ngoàirăng trên chùm ra ngoài núm ngoài răng dưới.

• Đỉnh núm ngoài răng dưới tiếp xúc với rãnh giữa hai núm củarăng hàm nhỏ và răng hàm lớn trên

• Hai phanh môi trên và dưới tạo nên một đường thẳng và ở giữamặt trước của khớp cắn

1.3.3 Khớp cắn bình thường theo Angle

Năm 1980 Edward H Angle công bố phân loại khớp cắn Ông lấy rănghàm lớn thứ nhất hàm trên là chía khóa của khớp cắn và tương quan khớp cắnhai hàm sẽ là: đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp vớirãnh giữa ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới và các răng còn lại sắp xếpđều trên một đường cong đều đặn và liên tục ta được một khớp cắn bìnhthường [21], [22]

1.4 Tổng quan về phim sọ nghiêng từ xa

Khi điều trị những vấn đề liên quan đến thẩm mỹ, chúng ta không thểchỉ dựa vào cảm nhận qua quan sát lâm sàng mà phải kết hợp giữa quan sátlâm sàng và những đánh giá cận lâm sàng có cơ sở khoa học

Trước đây, hình thái đầu mặt được biết đến qua phân tích trên xương sọkhô Đến năm 1899, Manouvrier và Broca đã phát triển từ đo đạc trên xương

sọ khô sang đo đạc trên cơ thể người sống.

Năm 1931, Holly Broadbent (Mỹ) và Hofrath (Đức) giới thiệu về phim

sọ nghiêng với mục đích nghiên cứu các hướng phát triển của phức hợp sọmặt đã đem lại nhiều ý nghĩa đối với chỉnh hình răng mặt Hàng loạt nhữngnghiên cứu về mặt đã được đánh giá qua phân tích trên phim Một số phântích được thực hiện với mục đích đưa ra các tiêu chuẩn đồng thời được sửdụng để xác định phương án điều trị trong chỉnh nha như các phân tích củaTweed (1954), Steiner (1960) và Ricketts (1961) [8],[5],[7]

Phim XQ sọ nghiêng chụp theo kỹ thuật từ xa giúp chúng ta nghiêncứu những thay đổi do phát triển, giúp đánh giá cấu trúc mô xương và mômềm khi chẩn đoán, lên kế hoạch điều trị, định hướng các thủ thuật điều trịchỉnh hình và phẫu thuật, và cuối cùng giúp theo dõi, đánh giá các kết quảđiều trị

1.4.1 Kỹ thuật chụp phim sọ nghiêng từ xa

Hình 1.4 Sơ đồ chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa

 Trang thiết bị

Các thiết bị cơ bản để chụp phim sọ mặt từ xa bao gồm: nguồn phát tia,

hệ thống định vị đầu có thể điều chỉnh được, bộ phận tiếp nhận hình ảnh

 Vị trí nguồn phát tia

- Nguồn tia được đặt cách mặt phẳng dọc giữa của đối tượng 152,4 cm(5 feet) Tia bắt đầu được bắn ra khi các răng ở vị trí cắn khớp trungtâm và môi ở tư thế nghỉ

- Tia trung tâm đi qua lỗ tai

 Vị trí phim

Hình ảnh thu được bị khuếch đại bởi khoảng cách từ tấm giữ phim đếnmặt phẳng dọc giữa của đối tượng Để làm giảm sai số này, tấm giữ phimcàng đặt sát đầu bệnh nhân càng tốt

 Tư thế đối tượng tại hệ thống định vị đầu

- Đối tượng được đứng thẳng hoặc ngồi Đầu được cố định bởi hai nútđịnh vị lỗ tai và thanh định vị trán tại điểm Nasion sao cho mặt phẳngdọc giữa song song với mặt phẳng phim và cùng vuông góc với nguồnphát tia

- Có nhiều cách định hướng đầu đối tượng:

o Mặt phẳng Frankfort (đi qua bờ trên ống tai ngoài và bờ dưới ổmắt) song song với sàn nhà

o Mặt phẳng Frankfort tạo với sàn nhà một góc 100

o Tư thế đầu tự nhiên khi hai mắt nhìn vào một điểm ở ngang tầmphía trước mặt

- Môi ở tư thế nghỉ

- Hai hàm răng ở tư thế khớp cắn trung tâm

1.4.2 Tiêu chuẩn của phim sọ nghiêng từ xa

Chất lượng phim sọ mặt nghiêng từ xa được đánh giá dựa trên các tiêuchí sau [31]:

 Đối quang hợp lý: Độ sáng tối và độ tương phản tốt

 Phim thể hiện đầy đủ các cấu trúc giải phẫu:

- Thấy rõ được các cấu trúc mô xương và mô mềm

- Thấy rõ các điểm mốc giải phẫu nghiên cứu

Tư thế chụp đúng:

- Hai lỗ tai trùng nhau và đường cành ngang xương hàm dưới trùng nhau

- Hàm răng ở tư thế cắn khít trung tâm

1.4.3 Các yếu tố gây sai số trong khi đo phim sọ-mặt từ xa

1.4.3.1 Sai số do quá trình chụp phim

Trong chụp phim, vật thể sẽ bị phóng đại và biến dạng Nguyên nhânphóng đại là do các tia X không song song với tất cả các điểm của vật thểđược chụp Sử dụng bóng chụp dài, khoảng cách giữa phim và vật thể ngắngiúp giảm sai số xảy ra trong quá trình chụp Ngoài ra có một số yếu tố kháccũng gây ra sự biến dạng, như: đặt sai vị trí các thiết bị chụp, hệ thống cố địnhđầu, phim và sự xoay đầu bệnh nhân ở các mặt phẳng không gian khác nhau.Nghiên cứu của Ahlqvist và cộng sự năm 1988 đã chỉ ra nếu đầu bệnh nhânxoay sai ở mức độ ± 5o thì góc biến dạng ≤ 0,5o [32]

1.4.3.2 Sai số trong quá trình đo

Tuy sai số khi đo bằng các thiết bị số hóa nhỏ nhưng người ta cũng chỉ

ra rằng các thiết bị số hóa cũng gây ra các sai số về tỷ lệ xích và sai số ởnhững vùng không bằng phẳng Nhìn chung, sử dụng các thiết bị số để đo đạc

sẽ chính xác hơn và kết quả thu được có độ tin cậy cao hơn so với phươngpháp thủ công rất nhiều

1.4.3.3 Sai số trong quá trình xác định các điểm mốc

Sai số trong giai đoạn này là nguyên nhân chủ yếu gây ra sai số kết quả

đo trên phim Có nhiều yếu tố liên quan tạo nên sai số ở giai đoạn này:

• Chất lượng phim Xquang.

• Sự chính xác của định nghĩa điểm mốc và khả năng tái lập điểm mốcmỗi lần đo

• Người đo và kỹ thuật xác định điểm mốc

Do đó khi chụp phim để đo, điều đầu tiên cần phải lựa chọn hệ thốngmáy chụp phim đạt chất lượng tốt Định nghĩa các mốc giải phẫu phải rõ ràng,

dễ hiểu [33], [34]

1.5 Các phương pháp phân tích phim sọ nghiêng

Phân tích phim sọ mặt cho phép chúng ta xác định được dạng mặt Tuy

nhiên, dạng mặt và các bất thường không phải khi nào cũng gắn liền nhau, vìnhiều trường hợp có lệch lạc xương nhưng khớp cắn hoàn toàn bình thường.Nghiên cứu về tương quan xương cũng cho phép chúng ta định hướng đượcđiều trị nhờ vào phân tích mối liên quan xương trong mặt phẳng đứng ngang

và đứng dọc giữa giúp chúng ta có thể phân biệt được lệch lạc do xương hàmhay xương ổ răng

Không giống các loại phim XQ khác, phim chụp sọ mặt từ xa có đặcđiểm hết sức riêng biệt đó là từ những điểm mốc trên phim chúng ta có thểchuyển biến thành những con số dễ hiểu, dễ phân tích và quản lý, thống kê.Các điểm mốc được định ra phải đủ hai tính chất: đặc trưng và dễ dàng xácđịnh trên phim

Phân tích trên phim sọ nghiêng có hai hướng cơ bản Một là dựa vào số

đo góc và đoạn thẳng của bệnh nhân để đưa ra những so sánh với chuẩn bìnhthường bằng phép tính toán Hai là dựa vào các dữ liệu của bệnh nhân để sosánh với các mô hình chuẩn qua đó có thể thấy được sự khác biệt với chuẩnbình thường mà không cần phải làm các phép tính toán [16] Các dạng phântích đo sọ thể hiện ở ba dạng chủ yếu:

– Các phân tích kích thước: nhằm mục đích đánh giá vị trí cấu trúckhác nhau của mặt theo sự liên hệ với các đường các mặt phẳng tham chiếu

(phân tích của Steiner, Downs, Ricketts…)

– Các phân tích thể loại dạng mặt: không nhằm so sánh một cá thể vớinhững chuẩn thống kê mà đánh giá thể loại mặt của một cá thể để từ đó địnhhướng điều trị tối ưu cho cá thể đó

Tác giả của mỗi phương pháp có một cơ sở lý luận riêng trong việcchọn các điểm chuẩn, mặt phẳng tham chiếu và cách đánh giá các đặc điểmhình thái sọ mặt cũng đa dạng Tuy nhiên, các phương pháp có những điểmđặc trưng khác nhau, cũng như có ưu và khuyết điểm riêng

1.5.1 Phân tích Downs

Downs thực hiện nghiên cứu trên 20 trẻ em nam và nữ tuổi 12–17 cókhớp cắn hoàn hảo và hài hoà về mặt sinh lý của hệ thống cơ mặt Lấy mặtphẳng Frankfort làm mặt phẳng tham chiếu và ông đo đạc 10 kích thước địnhlượng (5 về xương và 5 về răng) [35] Kết quả nghiên cứu so sánh với cácnghiên cứu tương tự đã giúp Downs đưa ra các kết luận:

Hình 1.5 Các góc trong phân tích Downs [33]

Có một mẫu đại diện cho dạng trung bình ở các cá thể có khớp cắn hoàn hảo

Có một sự dao động đáng kể ở hai bên số trung bình của mẫu đại diện Điều này cho thấy khi đánh giá sự cân bằng và hài hoà của khuôn mặt sựthay đổi với giá trị trung bình là rất thường gặp

Sự thay đổi quá mức so với trị số trung bình là bằng chứng của sự hàihoà hay bất tương xứng của những vùng riêng lẻ

Vorhies và Adams đã mô tả đa giác minh hoạ những số đo sọ theo phântích Downs và gọi là đa giác Downs

Một người có đường biểu diễn liên tục trong giới hạn của đa giác chothấy sự thăng bằng và hài hoà của khuôn mặt và ngược lại

1.5.2 Phân tích của Tweed

Hình 1.6 Tam giác Tweed [33]

Năm 1946, Tweed đưa ra phân tích của mình với ba số đo về góc (tamgiác Tweed), ba góc này được mô tả từ FMA (FH - mandibular plane angle),IMPA (Incisor - mandibular plane angle) và FMIA (FH - mandibular incisorangle) Nghiên cứu được thực hiện trên 95 cá thể có đường nét gương mặt hàihòa, trong phân tích này FH là mặt phẳng tham chiếu

Tiêu chí chẩn đoán và điều trị trong phân tích Tweed được xây dựngdựa trên mối quan hệ của răng cửa hàm dưới và mặt phẳng hàm dưới [33]

1.5.3 Phân tích Steiner

Steiner C đã chọn trong các nghiên cứu của Downs, Wylie W.,Thomson, Brodie, Riedel, Holdaway những yếu tố có ý nghĩa để giải thíchnhững vấn đề chỉnh hình răng mặt Các giá trị trung bình trong phương pháp

Steiner được rút ra từ những người có khớp cắn bình thường Để đánh giá trênphim sọ nghiêng, Steiner đã đề nghị phân tích ba phần riêng biệt: xương,răng, mô mềm Phân tích xương gồm phân tích tương quan giữa hàm trên vànền sọ, tương quan giữa hàm dưới với nền sọ và tương quan giữa hàm trên vàhàm dưới Phân tích răng gồm phân tích tương quan răng cửa trên với xươnghàm trên, tương quan giữa răng cửa dưới và hàm dưới, tương quan giữa răngcửa trên với răng cửa dưới Phân tích mô mềm đánh giá sự thăng bằng và hàihoà của nét mặt nhìn nghiêng [33] Steiner chọn mặt phẳng S-Na làm mặtphẳng tham chiếu Hai điểm chuẩn này được cho là ít bị lệch dù tư thế đầu có

bị xoay trong khi chụp phim

Hình 1.7 Các điểm chuẩn và mặt phẳng chuẩn trong phân tích Steiner [33]

1.5.4 Phân tích Ricketts

Năm 1961, trên cơ sở tổng hợp những nghiên cứu của các phân tích

trước đây, Ricketts R M đã phân tích trên mẫu lớn với nhiều điểm chuẩn

Tác giả đề ra 10 thông số nhằm tập trung đánh giá tương quan và vị trícủa xương hàm dưới so với nền sọ và đồng thời đưa ra khả năng tiên đoán sựtăng trưởng của cấu trúc sọ mặt- răng theo tuổi, định vị cằm, định vị xươnghàm trên, định vị răng, đánh giá khuôn mặt nhìn nghiêng Tương tự, Steiner,Ricketts đó tìm ra đường E hay cũng gọi là đường Ricketts và các tỷ lệ vàngtrên khuôn mặt để đánh giá thẩm mỹ [36]

Ưu điểm: một trong những điểm đáng chú ý của phân tích này là nhữnggiá trị của mỗi lần đo được hình thành với một sự điều chỉnh gắn liền với tuổitác của bệnh nhân

1.5.5 Phân tích Wits

Phép đo được giới thiệu bởi Jacobson A., mục đích để tránh nhượcđiểm của góc ANB trong việc đánh giá sự bất hài hòa chiều trước sau củaxương hàm Sự bổ sung cho phân tích Steiner rất có ích trong việc đánh giá sựphát triển bất thường của hệ thống xương hàm theo chiều trước sau và quyếtđịnh sự tin cậy của góc ANB [ 33 ]

Hình 1.8 Phân tích Wits [33]

1.5.6 Ưu nhược điểm của phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa

Phim sọ mặt nghiêng từ xa cung cấp các thông tin về kích thước, vị tríxương, các tỷ lệ, sự cân xứng của mỗi cá thể, từ đó giúp ta đánh giá sự bất hàihòa xương Phim sọ mặt nghiêng từ xa góp phần quan trọng vào chẩn đoán,lên kế hoạch điều trị thông qua các kích thước và các góc về tương quanXHT, XHD và trong mối tương quan với răng Nó đã trở thành một công cụkhông thể thiếu trong chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị [31]

Mặc dù có rất nhiều công dụng, với ưu điểm vượt trội là giúp các nhànghiên cứu quan sát được mô xương và răng bên dưới, phim sọ mặt nghiêng từ

xa cũng có những hạn chế nhất định Các sai số của phim sọ mặt nghiêng từ xa

được phân loại thành các sai số hệ thống và các sai số ngẫu nhiên Sai số hệthống là kết quả của việc sử dụng hình ảnh hai chiều để mô tả cho vật thể bachiều không gian, nó được gọi là sự biến dạng Khi các tia không songsong mà phân kì từ một nguồn phát nhỏ đến phim, nó sẽ làm hình ảnh lớnlên Mức độ phóng đại phụ thuộc vào khoảng cách tương đối từ phim đếnnguồn tia Phim càng đặt xa vật thể, thì độ phóng đại càng lớn Các sai sốngẫu nhiên có thể tăng do sự thay đổi tư thế đầu của bệnh nhân khi chụpphim Các điểm mốc trên mô mềm đặc biệt bị ảnh hưởng bởi tư thế củabệnh nhân Sự thay đổi của tỷ trọng và độ sắc nét trên phim cũng dẫn tớinhững sai số ngẫu nhiên [38].

Cùng với sự ra đời của phim sọ mặt nghiêng từ xa kỹ thuật số, việcphân tích phim trở nên dễ dàng, nhanh chóng và tiện lợi với các phần mềmphân tích phim Bên cạnh đó, liều chiếu xạ giảm xuống so với phim thườngquy, những nguy cơ do tiếp xúc với hóa chất cũng giảm xuống do không cầnphải rửa phim Chất lượng hỉnh ảnh có thể được cải thiện rõ rệt bằng cáchđiều chỉnh độ sáng, độ tương phản và độ bão hòa của hình ảnh Các nhà lâmsàng cũng có thể dễ dàng và nhanh chóng trao đổi thông tin với nhau [39]

1.6 Phân tích ảnh chụp chuẩn hóa nghiêng

Kể từ khi xuất hiện vào năm 1839, gần như cùng thời điểm với sự ra đờicủa ngành nha khoa với sự thành lập của trường Nha khoa và Hiệp hội Nha khoađầu tiên, ảnh chụp là tư liệu lâm sàng quan trọng đã và đang có nhiều đóng góptrong nhiều lĩnh vực như nhân trắc, nắn chỉnh, phẫu thuật, [40]

1.6.1 Kỹ thuật chụp ảnh chuẩn hóa nghiêng

Với vai trò là công cụ hỗ trợ trong chẩn đoán và lưu trữ thông tin, ngay

từ khi được sử dụng, một vấn đề được đặt ra cho các bức ảnh là chất lượng vềhình ảnh và độ tin cậy của chúng để có thể theo dõi và so sánh ở các thời

điểm khác nhau Yêu cầu chuẩn hóa ảnh chụp là thiết yếu và nó bao gồm cảtrang thiết bị và kỹ thuật chụp ảnh [41], [42]

 Trang thiết bị

Claman và cộng sự [43] đã chỉ ra rằng với máy ảnh với khổ phim 35 mm,ống kinh tele vừa (tiêu cự 100 mm hay 105 mm) sẽ cho hình ảnh tốt nhất

 Kỹ thuật chụp ảnh

Máy ảnh được đặt cách đối tượng 1,5 m

Chiều cao lý tưởng của máy ảnh là tâm ống kính cùng độ cao với mắtngười được chụp để tránh tạo cảm giác đầu cúi hay ngửa

Phần lớn tác giả chụp chân dung đều cho rằng ánh sáng lý tưởng đểchụp chân dung là ánh sáng tự nhiên, còn trong trường hợp chụp trong phòngchụp cần phải bố trí sao cho ánh sáng càng tự nhiên càng tốt Để loại trừ vấn

đề bóng vùng dưới cằm và dưới mũi, đối tượng được cho giữ trên tay một tấmhắt sáng hình chữ nhật ở vị trí ngang ngực, dưới xương đòn [43], [44]

 Tư thế đối tượng

Trong chuẩn hóa ảnh chụp, việc tìm được một tư thế có độ tin cậy cao,

dễ dàng xác định và tái lập trên lâm sàng đóng vai trò quan trọng Tư thế đầu

tự nhiên đã được chứng minh là một tư thế có độ tin cậy cao và dễ tái lập trênlâm sàng Đây là tư thế đạt được khi một người nhìn thẳng vào một điểm ởphía xa, ngang tầm mắt của mình hoặc nhìn vào hai mắt mình trong một tấmgương treo vuông góc với sàn nhà đặt thẳng trước mặt [44], [45]

 Tiêu chuẩn của ảnh chụp chuẩn hóa mặt nghiêng bao gồm [43]:

Tư thế đối tượng:

- Đối tượng ở tư thế đầu tự nhiên

- Mặt phẳng dọc giữa vuông góc với trục ống kính sao cho không nhìnthấy lông mày và mắt của nửa mặt bên kia

Chất lượng ảnh:

- Ảnh lấy được hết khuôn mặt của đối tượng từ đỉnh đầu đến ngang

xương đòn

- Ảnh rõ các chi tiết cần phân tích

1.6.2 Ưu nhược điểm của phân tích ảnh chụp chuẩn hóa nghiêng.

Với những ưu điểm cho phép đánh giá tốt về sự hài hòa của khuôn mặt(đặc biệt khi so sánh với khả năng đánh giá mô mềm trên phim sọ nghiêng),bệnh nhân không phải phơi nhiễm bức xạ, nhiều nhà nghiên cứu ủng hộ việcphân tích khuôn mặt bệnh nhân qua ảnh chụp Trước đây, phải mất thời gian

xử lý và rửa ảnh rồi mới có thể tiến hành phân tích Ngày nay, cùng với sựphát triển của công nghệ, máy ảnh kỹ thuật số ra đời với nhiều tính năng ưuviệt: có thể xem hình ảnh ngay sau khi chụp trên máy ảnh hay nhờ kết nối vớimáy tính, dễ dàng lưu trữ và bảo quản chỉ với một chiếc thẻ nhớ nhỏ gọn, dễdàng sao chép mà không tốn kém, trao đổi thông tin nhanh chóng giữa cácđồng nghiệp, thân thiện với môi trường, phân tích nhanh chóng với phần mềm

kỹ thuật số [40], [46], [47]

Hạn chế của phân tích hình thái sọ mặt qua ảnh chụp là nó chỉ cho phépđánh giá phần mềm Việc đánh giá cấu trúc xương bên dưới phải thực hiệnqua thao tác sờ để định vị các điểm mốc xương, và do đó làm giảm độ chínhxác của phương pháp Tương tự phim X quang, với việc sử dụng ảnh haichiều để đánh giá vật thể ba chiều, ta cũng gặp phải sự biến dạng hình ảnh docác khoảng cách từ các điểm khác nhau đến tâm ống kính là không như nhau.Ngoài ra, ảnh chụp chỉ cung cấp hình ảnh hai chiều, do đó ta gặp khó khănkhi muốn đo các bề mặt có độ cong [48]

1.7 Mối liên quan giữa các phép đo trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh kỹ thuật số chuẩn hóa

Phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh chụp khuôn mặt là haiphương tiện được sử dụng phổ biến trong đánh giá hình thái sọ mặt Một sốtác giả đã tiến hành nghiên cứu mối liên quan giữa hai phương pháp này.

 Nghiên cứu của X Zhang và cộng sự

X Zhang (2007) và cộng sự [49] đã thực hiện nghiên cứu trên trên 326đối tượng (168 người da trắng, 158 người da đen) Mỗi đối tượng được chụpphim sọ mặt nghiêng từ xa và chụp ảnh chuẩn hóa Hai điểm mốc được xác địnhbằng tay trước khi chụp ảnh là điểm bờ dưới ổ mắt và điểm góc hàm Xác địnhcác điểm mốc trên ảnh chụp chuẩn hóa, dùng giấy vẽ phim và bút chì để chuyểncác điểm mốc này sang giấy Tiến hành đo các góc và khoảng cách tương ứngtrên phim sọ mặt nghiêng từ xa và trên ảnh và so sánh kết quả Tác giả so sánhcác số đo SNA và TNA’, SNB và TNB’, SN/MP vàFH/MP, chiều cao mặt toàn

bộ và chiều cao mặt dưới trên phim và trên ảnh, chiều dài XHD Go-Gn trênphim và trên ảnh (Go-Gn và ML’, Go-Gn và Zpog’)

Hình 1.9 Các phép đo trên ảnh chụp [45]

Kết quả nghiên cứu cho thấy: Phương pháp chụp ảnh có độ tin cậytuyệt vời, với tất cả các giá trị đo được trong nhóm có hệ số tương quan trên0,9 Tuy nhiên, tương quan giữa các phép đo trên ảnh chụp và trên phim sọ

nghiêng từ xa lại thấp hơn, giao động trong khoảng từ 0,356 đến 0,643 Mốitương quan cao nhất ghi được là chiều cao tầng mặt dưới và chiều dài XHD,tương ứng là 0,643 và 0,562 Ở nhóm người da đen, hệ số tương quan giữa các

số đo chiều dài XHD, chiều cao tầng mặt dưới trên phim sọ mặt nghiêng từ xa

và trên ảnh chụp lần lượt là 0,676; 0,690 và đều cao hơn ở nhóm người datrắng, tương ứng là 0,399 và 0,577

 Nghiên cứu của D.P Patel

D.P Patel và cộng sự (2013) [50] cũng thực hiện nghiên cứu trên 60 đốitượng có khớp cắn loại I (30 nam và 30 nữ) nhằm xác định mối tương quancủa các phép đo sọ mặt trên phim sọ nghiêng và ảnh chuẩn hóa Tác giả cũngđánh giá các chỉ số tương tự như X Zhang đã thực hiện và hệ số tương quanthu được là 0,3<r<0,7 (p<0,05) cho các phép đo FMA và FH’-MP’ và caonhất cho các phép đo kích thước dọc (bao gồm chiều cao tầng mặt dưới vàchiều cao toàn bộ mặt) với r>0,7 Kết quả này cũng tương tự như ghi nhận từnghiên cứu của X Zhang [49]

Nhằm đánh giá khả năng phát hiện bất hài hòa xương loại III trên ảnhchụp mặt nghiêng, Staud và cộng sự (2009) [51] đã tiến hành so sánh cácphép đo so mặt giữa phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh chuẩn hóa mặtnghiêng trên 42 nam thanh niên da trắng (29 người có SKC loại III và 13người có khớp cắn loại I)

Các đối tượng được chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa và chụp ảnh chuẩnhóa với tư thế mặt phẳng Frankfort song song với sàn nhà Một số góc vàkhoảng cách được tác giả lựa chọn để so sánh giữa mô xương trên phim và

mô mềm trên phim và ảnh bao gồm: ANB (0) với A’N’B’(0), ANPog (0) vàA’N’Pog’(0), NA/APog (0) và N’A’/A’Pog’(0), N-ANS (mm) và N’-Sn’(mm),ANS-Me (mm) và Sn’-Me’ (mm),…

Hình 1.11 Các điểm mốc sử dụng trong nghiên cứu của Staudt [51]

Hình 1.12 Các điểm mốc và một số góc đánh giá xương và mô mềm trên

phim sọ mặt nghiêng và ảnh mặt nghiên

A ANB và A’N’B’ B ANPog và A’N’Pog’

B C NA/APog và N’A’/A’Pog’

Kết quả cho thấy các góc mô mềm có mối quan hệ chặt chẽ với các góctương ứng trên xương xác định SKC loại III (hệ số tương quan r Pearson:0,7<r<0,83, p<0,001), cao nhất là hệ số tương quan giữa NA/APog (0) vàN’A’/A’Pog’(0) với r =0,83 Tác giả cũng rút ra kết luận, ở các đối tượng namthanh niên trong nghiên cứu, khi trên ảnh góc A’N’B’ >60, nó bao hàm cótương quan loại III của xương

 Nghiên cứu của Võ Trương Như Ngọc

Võ Trương Như Ngọc (2010) [52] thực hiện nghiên cứu về đặc điểmkhuôn mặt hài hòa trên 143 sinh viên lứa tuổi từ 18-25 Với ba phương pháp

đo khác nhau: đo trực tiếp, đo trên ảnh chuẩn hóa và đo trên phim X quang

Đối với các kích thước và tỷ lệ, tác giả nhận thấy hầu hết các số đo ởcác phương pháp khác nhau đều khác nhau và rút ra kết luận là các phươngpháp này không thể thay thế cho nhau mà có thể hỗ trợ nhau Đo trực tiếp làphương pháp đo đơn giản nhất, tuy nhiên có nhiều sai số hơn, do vậy phim sọmặt vẫn là phương pháp được lựa chọn để điều trị bệnh nhân trên lâm sàng,ngược lại, ảnh chụp chuẩn hóa là lựa chọn tốt cho các nghiên cứu dịch tễ học

cỡ mẫu lớn, đặc biệt nếu nghiên cứu cần chi phí thấp, không xâm lấn

1.8 Một số đặc điểm ở Bình Dương

Bình Dương là một tỉnh thuộc miền Đông Nam Bộ, nằm trong vùng kinh

tế trọng điểm của phía Nam với số dân 1802.500 người (tổng cục thống tháng 10.2014) Địa hình tương đối bằng phẳng, hệ thống sông ngòi và tàinguyên thiên nhiên phong phú

kê-Bình Dương là cửa ngõ giao thương với Thành phố Hồ Chí Minh, trungtâm kinh tế – văn hóa của cả nước, có các trục lộ giao thông huyết mạch củaquốc gia chạy qua như quốc lộ 13, quốc lộ 14, đường Hồ Chí Minh, đườngXuyên Á … cách sân bay quốc tế Tân Sơn Nhất và các cảng biển chỉ từ

10 km – 15 km… thuận lợi cho phát triển kinh tế và xã hội toàn diện Trongnhững năm gần đây, tốc độ tăng trưởng kinh tế luôn ở mức cao, GDP tăngbình quân khoảng 14,5%/năm

Bình Dương có 1 thành phố, 4 thị xã và 4 huyện (với 41 phường, 2 thị

trấn và 50 xã): Bình Dương là một tỉnh nằm ở vị trí chuyển tiếp giữa sườnphía nam của dãy Trường Sơn, nối nam Trường Sơn với các tỉnh đồng bằngsông Cửu Long, là tỉnh bình nguyên có địa hình lượn sóng từ cao xuống thấpdần từ 10m đến 15m so với mặt biển Khí hậu ở Bình Dương cũng như chế

độ khí hậu của khu vực miền Đông Nam Bộ, nắng nóng và mưa nhiều, độ ẩmkhá cao

Bình Dương là một trong những địa phương năng động trong kinh tế, thuhút đầu tư nước ngoài Với chủ trương tạo ra một môi trường đầu tư tốt nhấthiện nay tại Việt Nam, tính đến tháng 10/2006, tỉnh đã có 1.285 dự án FDI vớitổng số vốn 6 tỷ 507 triệu USD Năm 2007, tỉnh Bình Dương đặt mục tiêu thuhút trên 900 triệu USD vốn đầu tư nước ngoài (FDI), tăng hơn 2,5 lần so vớinăm 2006 Theo bảng xếp hạng Chỉ số Năng lực cạnh tranh cấp tỉnh (PCI)năm 2006, tỉnh Bình Dương đứng đầu cả nước với 76,23 điểm, trong khi thủ

đô Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, trung tâm kinh tế lớn nhất của cảnước, lần lượt xếp thứ thứ 40 với 50,34 điểm và xếp thứ 7 với 63,39 điểm

Tính đến năm 2011, toàn tỉnh có 1.691.400 người, mật độ dân số 628người/km² Trong đó dân số nam đạt 813.600 dân số nữ đạt 877.800 người.

Tỷ lệ tăng tự nhiên dân số phân theo địa phương tăng 14,2 Trong đó dân sốsống tại thành thị đạt gần 1.084.200 người, dân số sống tại nông thôn đạt607.200 người Trên địa bàn Bình Dương có khoảng 15 dân tộc, nhưng đôngnhất là người Kinh và sau đó là người Hoa, người Khơ Me

Tình hình sức khỏe của người dân ở đây ngày càng được chú trọng nhucầu về thẩm mỹ răng hàm mặt ngày càng cao, công tác dự phòng phát hiện vàđiều trị sớm lệch lạc răng, sai lệch khớp cắn cho đối tượng trẻ em đang là vấn

đề ngày càng được quan tâm Lứa tuổi 12 là thời điểm bộ răng vĩnh viễn vừađược hoàn thiện, cũng là thời điểm bắt đầu tuổi dậy thì, là đỉnh tăng trưởngtrong sự phát triển của xương hàm Những thông số về phát triển sọ mặt ở trẻ

em cần phải được quan tâm nghiên cứu, nhằm phục vụ cho quá trình điều trịchỉnh nha

Để làm sáng tỏ hơn vấn đề tăng trưởng sọ mặt của trẻ em trong độ tuổiphát triển, nhằm phục vụ điều trị chỉnh nha, chúng tôi thực hiện đề tài

“Nghiên cứu một số chỉ số, số đo trên phim sọ nghiêng từ xa và ảnh mặt

nghiêng chuẩn hóa của trẻ em 12 tuổi tại Bình Dương”

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là một nhánh của đề tài cấp nhà nước “Nghiên cứu đăc điểm nhântrắc đầu mặt ở người Việt Nam để ứng dụng trong y học”

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Trẻ nam và nữ 12 tuổi đang học tại các trường trung học cơ sở tại tỉnhBình Dương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Có đầy đủ các tiêu chuẩn sau

- Tuổi: 12 tuổi (Sinh từ 1.1.2005 đến 30.12.2005) đang sinh sống vàhọc tập tại các trường trung học cơ sở tại tỉnh Bình Dương

- Có bố mẹ, ông bà nội ngoại là người Việt Nam

- Đã thay hết răng sữa và mọc răng số 7, các răng không bị gãy vỡ, mất

- Không mắc các dị tật bẩm sinh, các chấn thương hàm mặt nghiêm trọng,chưa từng trải qua phẫu thuật thẩm mỹ hàm mặt, chưa điều trị nắn chỉnh răng

- Không có các biến dạng xương hàm

- Tự nguyện tham gia hợp tác nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các đối tượng không đạt được tiêu chuẩn lựa chọn Đối tượng mắc cácbệnh ảnh hưởng đến sự phát triển của răng, cung hàm và mặt hoặc Đốitượng đã điều trị nắn chỉnh răng và các phẫu thuật tạo hình khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu được xác định theo đề tài cấp quốc gia, theo công thức tính cỡmẫu ước tính 1 giá trị sinh học trung bình cho nghiên cứu điều tra cắt ngangnhư sau:

n = (Zα + Zβ)2 σ2

δ2Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu

(1) Sai sót loại I (α): Chọn α = 0,05, tương ứng có ít hơn 5% cơ hội rút

ra một kết luận dương tính giả Khi đó Zα là 1,96

(2) Sai sót loại II (β) hoặc lực mẫu (power là 1- β): Chọn β = 0,1 (hoặclực mẫu=0,9), tương ứng có 90% cơ hội tránh được một kết luận âm tính giả.Khi đó Zβ là 1,28

σ : độ lệch chuẩn của chỉ số nghiên cứu trước

δ: là sai số mong muốn (cùng đơn vị với σ ) Đối với các phim sọ mặt,tất cả các phim đạt yêu cầu nghiên cứu phải được chụp rõ nét, đúng kỹ thuật,khớp cắn ở tư thế cắn khít trung tâm và được vẽ nét trên giấy vẽ nét chuyêndùng trong chỉnh hình răng mặt với viết chì đường kính tối đa 0,5 mm theophương pháp vẽ nét đã được thống nhất trên thế giới Do vậy, để đảm bảo kếtquả nghiên cứu có độ chính xác tối đa, lựa chọn sai số mong muốn là 0,5 mm

Đối với nhóm 12 tuổi:

Chọn σ= 3,84 theo kết quả nghiên cứu của Đổng Khắc Thẩm (2010),kích thước theo chiều đứng tầng mặt dưới (ANS-Me) của trẻ em 3-13 tuổi,dân tộc Kinh đo bằng phương pháp chụp phim sọ mặt là 60,87 ± 3,84 mm[16]

Thay vào công thức, có:

n = (1,96 + 1,28) 2 * 3,842/0,52 = 619 người

Cỡ mẫu tối thiểu cần điều tra cho nhóm 12 tuổi là 619 người Nghiêncứu xác định đặc điểm nhân trắc đầu mặt bằng phương pháp chụp phim sọmặt từ xa được thực hiện tại tỉnh Bình Dương

Vì đề tài của chúng tôi chỉ là một nhánh nhỏ trong đề tài nghiên cứu lớn

cấp nhà nước, nên toàn bộ đối tượng nghiên cứu của chúng tôi cũng nằmtrong phạm vi đối tượng nghiên cứu của đề tài cấp nhà nước

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ năm 09/2017- 10/2018

- Địa điểm nghiên cứu: Mẫu được lấy tại tỉnh Bình Dương, sau đóđược thực hiện tại nhà A7 Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại Học

Y Hà Nội

2.4 Phương tiện nghiên cứu

o Máy chụp phim sọ mặt kỹ thuật số ORTHOPOS XG5

o Máy ảnh kỹ thuật số Nikon D90, ống kính Nikon 18-70 mm, thướcchuẩn độ chia vạch millimet, giá đỡ thước và máy ảnh

o Máy vi tính với phần mềm AutoCAD 2013

o Các dụng cụ khác: phông nền, gương, tấm hắt sáng, bờm tóc,…

Hình 2.1 Các phương tiện nghiên cứu

A Phương tiện chụp ảnh

B Máy chụp phim sọ mặt nghiêng C Phần mềm AutoCAD 2013

2.5 Các bước tiến hành

Bước 1: Lựa chọn đối tượng nghiên cứu.

- Lập danh sách đối tượng nghiên cúu

- Phỏng vấn, khám sàng

Bước 2: Chụp ảnh kỹ thuật số chuẩn hóa nghiêng và phim sọ mặt nghiêng từ xa

Mỗi đối tượng được chụp ảnh kỹ thuật số chuẩn hóa mặt nghiêng bênphải và phim sọ mặt nghiêng từ xa kỹ thuật số ở tư thế đầu tự nhiên

Bước 3: Phân tích ảnh chuẩn hóa nghiêng và phim sọ mặt nghiêng

- Các file ảnh và phim được quản lý bởi phần mềm Adobe Photoshop Elements 10

- Chuẩn hóa thước đo trên ảnh và phim, tiến hành xác định các điểm mốc và đocác biến số nghiên cứu bằng phần mềm AutoCAD 2013

Bước 4: Nhập số liệu và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

Bước 5: Viết báo cáo đề tài

2.5.1 Lập danh sách đối tượng nghiên cứu

Lập danh sách đối tượng nghiên cứu theo đơn vị

2.5.2 Khám sàng lọc và lập danh sách đối tượng nghiên cứu

Khám sàng lọc, chọn những đối tượng đủ tiêu chuẩn, lên danh sách.Trong nghiên cứu chúng tôi lấy tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn làdân tộc Kinh, 12 tuổi, có đầy đủ các răng trong miệng, phù hợp với tiêuchuẩn lựa chọn

+ Khám ngoài miệng: Sự cân đối, hài hoà của khuôn mặt

- Mỗi đối tượng nghiên cứu được chụp ảnh chuẩn hóa mặt nhìn nghiêng bênphải

- Chụp ảnh trong điều kiện ánh sáng tự nhiên

- Tư thế đối tượng: tư thế đầu tự nhiên:

• Đối tượng ngồi thoải mái trên ghế sao cho lưng và đầu thẳng

• Mắt nhìn vào hình ảnh của mắt mình trong gương hình chữ nhậtđược treo vuông góc với sàn nhà, đặt thẳng ở trước mặt, cách đốitượng 1m

• Răng ở tư thế chạm múi tối đa Môi ở tư thế nghỉ

• Đối tượng được luyện tập cho đến khi đạt đúng tư thế yêu cầu

- Máy ảnh đặt cách đối tượng 1,5 m, trục ống kính ngang tầm mắt và vuônggóc với mặt phẳng dọc giữa của đối tượng, điều chỉnh tiêu cự ống kính 70

mm, khẩu độ và tốc độ chụp thích hợp với ánh sáng buổi chụp

- Vị trí của thước chuẩn hóa: Thước chuẩn hóa được gắn cố định lên giá đỡ, đểngang trên đỉnh đầu đối tượng chụp sao cho giọt nước chuẩn độ nằm ngang Trụccủa thước trùng mặt phẳng dọc giữa của đối tượng

- Tấm hắt sáng được đặt ngang ngực, dưới xương đòn

- Chụp ảnh nghiên cứu

- Kiểm tra ảnh trên màn hình máy ảnh

- Lưu trữ ảnh và thông tin đối tượng nghiên cứu

2.5.4 Chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa kỹ thuật số

Các đối tượng nghiên cứu được chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa kỹthuật số tại bệnh viện tỉnh Bình Dương theo các tiêu chuẩn:

- Tư thế đối tượng: Tư thế đầu tự nhiên:

 Mắt nhìn vào một điểm ngang tầm ở trước mặt

 Răng ở tư thế chạm múi tối đa

 Môi ở tư thế nghỉ

- Điều chỉnh độ cao của máy chụp cho phù hợp với chiều cao của đối tượng saocho nút định vị lỗ tai vừa với lỗ tai ngoài hai bên

- Đặt thước định vị trán vào đúng vị trí.

- Kiểm tra lại tư thế đầu, độ căng môi, cách ly và ấn nút chụp phim

- Kiểm tra phim trên màn hình Nếu chất lượng phim không đạt thì tiến hànhchụp lại Chọn phim có chất lượng tốt hơn

Hình 2.3 Giao diện phần mềm AutoCAD 2013 Chuẩn hóa thước đo:

- Trên thanh công cụ, chọn Dimension – Aligned, đo kích thước một đoạn a(mm) trên thước ta được giá trị x là độ lớn của a (mm) trên thước trong cửa sổAutoCAD

- Dùng Quick Calculator để tính tỷ lệ phóng đại của ảnh với công thức a/x

- Trên thanh công cụ, mở cửa sổ Dimension Style Manager, thay đổi giá trị ở ôMultiplier for all units (trong Alternate units) bằng giá trị vừa tính được vàchọn Precision 0.00 để lấy chính xác đến phần trăm

- Hoàn thành bước này, các giá trị đo được sẽ được tính theo đơn vị của thướcchuẩn hóa trên ảnh và phim

Xác định các điểm mốc được sử dụng trong nghiên cứu

- Dùng lệnh POINT để đánh dấu các điểm mốc nghiên cứu

Tiến hành các phép đo trên phần mềm AutoCAD 2013

- Các phép đo góc

− Sử dụng Dimension – Line để nối các điểm mốc đã xác định để có đượccác mặt phẳng tham chiếu, các đường thẩm mỹ và các góc nghiên cứu

− Sử dụng Dimension – Anglular để đo góc:

• Kích chuột để chọn hai cạnh của góc cần đo

• Kéo chuột vào khoảng giữa hai cạnh của góc, ta được giá trị góccần đo

- Các phép đo khoảng cách

− Sử dụng Dimension – Aligned để đo các khoảng cách và Dimension –Linear để đo cách kích thước theo chiều đứng

• Kích chuột để chọn hai đầu điểm mốc của đoạn cần đo

• Kéo chuột sang bên, ta được khoảng cần đo

Tiến hành đo các kích thước nghiên cứu, ghi vào Phiếu thu thập thông tin

Hình 2.4 Đo các góc và khoảng cách bằng phần mềm AutoCAD 2013

2.6 Các điểm mốc giải phẫu cần xác định cần xác định trên phim sọ nghiêng từ xa.

Khi đánh dấu các điểm mốc chúng tôi đánh dấu theo qui ước quốc tế:các mốc giải phẫu trên phim XQ bằng chữ Latin in hoa, đối với phim XQnhững mốc có tên gọi giống nhau ở mô mềm và mô cứng thì ở mô mềm khigọi tắt có thêm dấu ‘ ở góc trên bên phải [35], [36]

Các điểm mốc giải phẫu, kích thước, chỉ số cần đo trên phim sọ nghiêng 2.6.1 Các mốc trên mô cứng (hình 2.1)

1 Điểm N hoặc Na (Nasion): điểm trước nhất của bờ trên của khớp tránmũi theo mặt phẳng dọc giữa

2 Điểm S (Sella Turcica): điểm giữa của hố yên xương bướm

3 Điểm Po hoặc Pr (Porion): điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài

4 Điểm Or (Orbitale): điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt

5 Điểm ANS (Anterior nasal spine): điểm đỉnh gai mũi trước

6 Điểm PNS (Posterior nasal spine): điểm gai mũi sau

7 Điểm A (Subspinale): điểm lõm nhất ở mặt ngoài xương ổ răng hàm trên

8 Điểm B (Submental): điểm lõm nhất ở mặt ngoài xương ổ răng hàm dưới.

9 Điểm D: Điểm trung tâm của cằm, không tính đến bờ xương ổ răng vàrăng cửa

10 Điểm Pg hoặc Pog (Pogonion): điểm trước nhất của cằm trên mặtphẳng dọc giữa

11 Điểm Me (Menton): điểm dưới nhất của cằm trên mặt phẳng dọc giữa

12 Điểm Gn(Gnathion): Điểm cắt nhau của đường NPog và mặt phẳngMP

13 Điểm Go (Gonion): điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới, làđiểm cắt nhau của đường tiếp tuyến với bờ sau của cành cao xươnghàm dưới (không tính đến lồi cầu) và mặt phẳng hàm dưới

14 Điểm Ma: điểm thấp nhất của mõm chũm

Ngoµi c¸c ®iÓm mèc gi¶i phÉu nãi trªn, cßn cã c¸c

®iÓm sau lµ ®iÓm ph¸t sinh:

- Điểm Ar (Articulare): Giao điểm giữa bờ ngành xương hàm dưới và

bờ dưới của nền sọ sau (phần xương chẩm)

- Điểm E: Hình chiếu của điểm xa nhất của lồi cầu trên đường SN.

- Điểm L: Hình chiếu của điểm Pog trên SN

- Điểm DC: Điểm giữa cổ lồi cầu nơi đường nối N-Ba cắt ngang qua, đi

qua những điểm nổi bật ở mặt, mũi, cằm, gò má, môi

- Điểm CC: Điểm cắt nhau giữa trục mặt và đường N-Ba.

- Điểm CF: Điểm cắt nhau của mặt phẳng Frankfort với đường thẳng đứngtiếp tuyến với mặt sau của khe chân bướm hàm trên

Mét sè ®iÓm kh¸c

1 R1: Điểm sau nhất trên bờ trước ngành lên xương hàm dưới

2 R2: Điểm đối diện với R1 trên bờ sau ngành lên xương hàm dưới

3 R3: Điểm thấp nhất của khuyết xích-ma

4 R4: Điểm đối xứng với R3 ở góc hàm

Hình 2.5 Một số điểm mốc trên phim sọ nghiêng [53]

2.6.2 Các mốc trên mô mềm (hình 2.1)

1 Điểm Gl (Glabella): điểm lồi nhất của trán, tương ứng với bờ trên ổ mắt

2 Điểm Pn’ (Pronasale): điểm đỉnh mũi là điểm nhô nhất của mũi

3 Điểm Sn (Subnasale): điểm dưới mũi, điểm chân vách ngăn dưới mũi

và môi trên, là điểm sau nhất và cao nhất của góc mũi môi

4 Điểm Me’: là hình chiếu của điểm Me trên da

5 Điểm Pg’ (Pogonion): điểm nhô nhất của mô mềm vùng cằm

6 Điểm Ls (Lip superius): điểm môi trên

7 Điểm Li (Lip inferius): điểm môi dưới

8 Điểm B’: điểm lõm nhất của môi dưới

9. Điểm N’: Điểm sau nhất của mô mềm vùng khớp trán mũi theo mặtphẳng dọc giữa.

10. Điểm Pn(Pronasale): Điểm đỉnh mũi là điểm nhô nhất của mũi

11. Điểm Cm(Columella point): Điểm trước nhất của trụ mũi

2.6.3 Các đường thẳng và đoạn thẳng

Hình 2.6 Đường thẩm mỹ S [54] Hình 2.7 Đường thẩm mỹ E [54]

1 Đường S (đường Steiner): đường nối điểm giữa của bờ dưới mũi

(Cm) và điểm Pog’

2 Đường E (đường Ricketts): đường nối đỉnh mũi với Pog’ Theo tiêu

chuẩn đường này cách môi dưới khoảng 2mm, môi trên 4mm

3 Chiều cao tầng mặt giữa: N-ANS

4 Chiều cao tầng mặt dưới: ANS-Me

2.6.4 Mặt phẳng tham chiếu của mô cứng

1 Mặt phẳng SN (Sella-Nasion): mặt phẳng đi qua điểm S và N

2 Mặt phẳng FH (Frankfort Horizontal): mặt phẳng đi qua điểm Po và Or

3 Mặt phẳng khẩu cái (Pal): mặt phẳng đi qua điểm ANS và PNS

4 Mặt phẳng hàm dưới (MP): mặt phẳng đi qua điểm Go và Me

2.6.5 Các góc sử dụng để đánh giá mối tương quan của xương

1 Góc SNA: là góc tạo bới đường thẳng SN và đường thẳng NA, đánh

giá tương quan theo chiều trước sau của XHT

2 Góc SNB: là góc tạo bởi đường thẳng SN và đường thẳng NB, đánhgiá tương quan theo chiều trước sau của XHD

3.Góc ANB là giá trị chênh lệch giữa SNA và SNB, đánh giá độ chênhlệch giữa XHT và XHD

4 Góc SND xác định chính xác hơn vị trí trước sau của thân xươnghàm dưới

2.6.7 Các góc sử dụng để đánh giá mối tương quan giữa răng và xương

1 Góc I/Pal: Góc giữa trục răng cửa trên với mặt phẳng khẩu cái

2 Góc I/MP: Góc giữa trục răng cửa trên với mặt phẳng hàm dưới

3 Góc FMIA: Góc tạo bởi mặt phẳng Franfort và trục răng cửa dưới

4 Góc i/MP: góc tạo bởi trục răng cửa hàm dưới và mặt phẳng hàm dưới

4 Khoảng cách I-NA: khoảng cách tính từ điểm trước nhất của thân răngcửa hàm trên đến đường thẳng qua hai điểm N và A theo hướng trực giao

5 Khoảng cách i-NB: khoảng cách tính từ điểm trước nhất của thân răngcửa hàm dưới đến đường thẳng đi qua hai điểm N và B theo hướng trực giao

2.6.8 Góc sử dụng đánh giá mối tương quan răng-răng

1 Góc liên răng cửa (I/i): Góc giữa trục răng cửa trên và răng cửa dưới(đánh giá tương quan giữa răng cửa trên và răng cửa dưới)

2.6.9 Các góc mô mềm

1 Góc mũi trán (Gl-N-Pn): được xác định bởi điểm gặp của 1 đường

thẳng tiếp tuyến với trán, và một đường thẳng đi qua điểm Glabella đến điểmđỉnh mũi (Pn) Góc này khoảng 1500 – 1600

2 Góc mũi môi (Cm-Sn-Ls): là điểm giao nhau giữa một đường đi qua

điểm Cm và điểm Sn và một đường thẳng đi qua điểm Sn và điểm Ls Đườngnày không được ổn định và phụ thuộc vào sự thay đổi của chân vách mũi(Columela) Bình thường góc này vào khoảng 1000 - 1100