SO SÁNH HIỆU QUẢ của PHENYLEPHRIN và EPHEDRIN dự PHÒNG và điều TRỊ tụt HUYẾT áp TRONG gây tê tủy SỐNG mổ THAY KHỚP HÁNG ở NGƯỜI CAO TUỔI

Không có một phương pháp gây mê nào được khuyếncáo là có ưu điểm vượt trội so với các phương pháp khác, sựlựa chọn gây mê, gây tê tủy sống, ngoài màng cứng là dựavào tình trạng củ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU XUÂN VÕ

SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA PHENYLEPHRIN VÀ EPHEDRIN DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ TỤT HUYÊT ÁP TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ THAY KHỚP HÁNG Ở

NGƯỜI CAO TUỔI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y

TÊ

LƯU XUÂN VÕ

SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA PHENYLEPHRIN VÀ EPHEDRIN DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ TỤT HUYÊT ÁP TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ THAY KHỚP HÁNG Ở

NGƯỜI CAO TUỔI

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS TRỊNH VĂN ĐỒNG

HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN

giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình nghiên cứu và vàviết luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Bộmôn Gây mê hồi sức trường Đại học Y Hà Nội, GS.TS NguyễnHữu Tú cùng các thầy cô trong bộ môn đã tận tình giảng dạy,chỉ bảo trong những ngày đầu bước vào nghề và cho đến tậnhôm nay

Tôi xin trân trọng cảm ơn Trung tâm Gây mê hồi sứcngoại khoa Bệnh viện Việt Đức, GS.TS Nguyễn Quốc Kính cùngcác bác sĩ trong trung tâm đã dìu dắt, chỉ bảo và tạo điều kiệncho tôi được thực hiện nghiên cứu này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, các khoa phòngvà tập thể nhân viên trong bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điềukiện cho tôi thực hiện luận văn này

Cuối cùng xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã giúp

đỡ, động viên tôi trong thời gian vừa qua

Hà Nội, ngày tháng năm

Lưu Xuân Võ

Tôi là Lưu Xuân Võ, là học viên lớp Bác sĩ nội trú khóa 41, chuyên

ngành Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nôi, ngày tháng năm

Tác giả

Lưu Xuân Võ

ASA American society of Anesthesiologists

Phân loại sức khỏe bệnh tật theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

SpO 2

Saturation peripheral oxygen (bão hòa oxy mao

mạch)VAS

Visual Analog Scale(Thang điểm đo độ đau bàng nhìn hình đồng

dạng)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một vài nét về giải phẫu và sinh lí ở người cao tuổi 3

1.1.1 Giải phẫu cột sống 3

1.1.2 Các tổ chức giải phẫu: 4

1.1.3 Tủy sống: 5

1.1.4 Dịch não tủy: 6

1.1.5 Đặc điểm sinh lí ở người cao tuổi: 6

1.2 Thay khớp háng ở người cao tuổi 7

1.2.1 Giải phẫu khớp háng: 8

1.2.2 Bệnh lí khớp háng: 8

1.2.3 Chỉ định thay khớp háng: 9

1.2.4 Phân loại khớp háng nhân tạo: 9

1.2.5 Các phương pháp thay khớp háng: 9

1.3 Gây mê hối sức cho bệnh nhân người cao tuổi: 9

1.3.1 Tim mạch: 10

1.3.2 Hô hấp: 10

1.3.3 Thận: 10

1.3.4 Gan: 11

1.3.5 Thần kinh trung ương: 11

1.4 Tê tủy sống trong mổ thay khớp háng: 11

1.4.1 Tác dụng vô cảm của tê tủy sống: 13

1.4.2 Ảnh hường lên huyết động của TTS: 13

1.4.3 Chỉ định của tê tủy sống: 14

1.5.1 Khi chọc tủy sống: 15

1.5.2 Sau khi chọc tủy sống: 15

1.6 Các thuốc dùng trong tê tủy sống: 16

1.6.1 Bupivacain: 16

1.6.2 Fentanyl 16

1.6.3 Ephedrin 18

1.6.4 Phenylephrine: 20

1.6.5 Một số nghiên cứu về dự phòng tụt huyết áp trong TTS: 23

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trư 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 24

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu 24

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.2.5 Các thông số nghiên cứu: 28

2.2.6 Các tiêu chí nghiên cứu: 28

2.3 Xử lí kết quả nghiên cứu: 31

2.4 Đạo đức nghiên cứu 31

Chương 3 - DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm bệnh nhân: 32

3.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng 32

3.1.2 Giới tính: 32

3.2 Liều lượng thuốc tê sử dụng: 34

3.3 Một số yếu tố liên quan đến cuộc mổ: 34

3.4 So sánh sự ổn định tuần hoàn giữa nhóm 1 với nhóm 2 35

3.4.1 Thay đổi tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu 35

3.4.2 Thay đổi huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu 36

3.5 Sử dụng thêm vận mạch của BN ở 2 nhóm nghiên cứu 39

3.6 So sánh sự ổn định hô hấp giữa nhóm 1 với nhóm 2: 39

3.7 Hiệu quả vô cảm trong mổ: 39

3.8 Thời gian đạt tiêu chuẩn Aldrete để chuyển khỏi phòng hồi tỉnh 40

3.9 Mức độ giảm đau sau mổ 40

3.10 Các tác dụng không mong muốn của hai nhóm nghiên cứu 41

3.11 Biến động tuần hoàn liên quan đến bơm xi măng: 41

Chương 4 - DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42

4.1 Đặc điểm bệnh nhân 42

4.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng 42

4.1.2 Giới tính 42

4.1.3 Các bệnh lí kèm theo và phân loại ASA 42

4.1.4 Các bệnh lí phẫu thuật 42

4.2 Liều lượng thuốc tê sử dụng 42

4.3 Một số yếu tố liên quan đến cuộc mổ 42

4.4 So sánh sự ổn định tuần hoàn giữa nhóm 1 với nhóm 2 42

4.4.1 Thay đổi tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu 42

4.4.2 Thay đổi huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu 42

4.5 Sử dụng thêm vận mạch của bệnh nhân ở 2 nhóm nghiên cứu 42

4.6 So sánh sự ổn định hô hấp giữa nhóm 1 với nhóm 2 42

4.9 Mức độ giảm đau sau mổ 42

4.10 Các tác dụng không mong muốn của hai nhóm nghiên cứu 42

4.11 Biến động tuần hoàn liên quan đến bơm xi măng 42

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Phân bố tuổi, chiều cao, cân nặng 32

Bảng 3.2 Phân bố giới tính trong nhóm nghiên cứu 32

Bảng 3.3 Phân loại ASA 33

Bảng 3.4 Các bệnh lí kèm theo 33

Bảng 3.5 Tỷ lệ các bệnh lý phẫu thuật 33

Bảng 3.6 Liều lượng thuốc tê sử dụng: 34

Bảng 3.7 Một số yếu tố liên quan đến cuộc mổ 34

Bảng 3.8 Thay đổi tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu 35

Bảng 3.9 Thay đổi HATB tại các thời điểm nghiên cứu 36

Bảng 3.10 Thay đổi HATĐ tại các thời điểm nghiên cứu: 37

Bảng 3.11 Thay đổi HATT tại các thời điểm nghiên cứu 38

Bảng 3.12 Tỷ lệ BN cần dùng thêm thuốc vận mạch 39

Bảng 3.13 Hiệu quả vô cảm trong mổ theo thang EVS 39

Bảng 3.14 Điểm Aldrete 40

Bảng 3.15 Điểm đau VAS ở một số thời điểm sau mổ 40

Bảng 3.16 Các tác dụng không mong muốn của hai nhóm nghiên cứu 41

Bảng 3.17 Biến động tuần hoàn liên quan đến bơm xi măng 41

Hình 1.1 Giải phẫu cột sống 3

Hình 1.2 Phân vùng cảm giác các khoanh tủy 6

Hình 1.3 Giải phẫu khớp háng 8

Hình 2.1 Hình thước đo độ đau VAS 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay khi tuổi thọ trung bình của loài người ngàycàng tăng thì số lượng bệnh nhân cao tuổi ngày càng cao.Theo tuổi tình trạng thoái hóa xương diễn ra ngày càng nhanhvà nhiều, trong đó khớp háng là một khớp bị ảnh hưởng nhiềunhất, do đó tình trạng gãy xương thường xuyên xảy ra ở ngườicao tuổi Tỉ lệ tử vong là từ 14-36% trong năm đầu tiên saugãy khớp háng [1]

Không có một phương pháp gây mê nào được khuyếncáo là có ưu điểm vượt trội so với các phương pháp khác, sựlựa chọn gây mê, gây tê tủy sống, ngoài màng cứng là dựavào tình trạng của bệnh nhân [2], [3] Các bệnh nhân cao tuổithường có nhiều bệnh lí đi kèm như tăng huyết áp, đái tháođường, xơ vữa mạch máu, mạch vành, rối loạn mỡ máu do đógây mê cho bệnh nhân người cao tuổi sẽ là một thách thứcthực sự cho bác sĩ gây mê Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằngbệnh nền của bệnh nhân làm tăng tỉ lệ tử vong của bệnhnhân [4] Ở một nghiên cứu nếu điều trị bệnh nền thì sẽ giảm

tỉ lệ tử vong từ 29% xuống còn 2,9% [5] Gây tê tủy sống làmột phương pháp có nhiều ưu điểm nhưng cũng có nhữngnguy cơ nhất định một trong số đó là gây rối loạn huyết độngmà tụt huyết áp là biểu hiện thương gặp [6], [7]

Có nhiều thuốc được sử dụng để nâng huyết áp trong têtủy sống tuy nhiên thường sử dụng những thuốc có tác dụngnhanh, thời gian tác dụng ngắn, không gây tăng huyết áp quá

mạnh Trong tê tủy sống, bệnh nhân thường có mạch chậm,tụt huyết áp, do đó Ephedrine đã được sử dụng trong nhiềunghiên cứu là một trong những thuốc rất được ưa chuộng vìkhông những có tác dụng nâng huyết áp mà còn nâng mạchlên [8], [9] Tuy nhiên ở những bệnh nhân cao tuổi, nếu mạchtăng quá nhanh thì sẽ tăng nhu cầu oxy cơ tim, không tốt chonhững bệnh nhân cao tuổi Phenylephrin lại có một ưu điểm lànâng huyết áp mà không gây mạch nhanh.

Nazir Iqra (2012) nghiên cứu trên 100 sản phụ thì thấyrằng tác dụng dự phòng tụt huyết áp của phenylephrin vàephedrin là khác nhau không có ý nghĩa thống kê nhưngephedrin gây mạch nhanh hơn trong 10 phút đầu [10]

Aziz Nighat (2013) nghiên cứu trên 134 sản phụ thì thấyrằng tỉ lệ tụt huyết áp khi dự phòng phenylephrin và ephedrinlà khác biệt không có ý nghĩa thống kê [11]

Rahman Abbasivash (2016) nghiên cứu rằngphenylephrin có tác dụng dự phòng tụt huyết áp tốt hơn làephedrin trong vòng 10 phút đầu sau gây tê tủy sống [12]

Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Sầm Thị Quy nghiêncứu tác dụng của phenylephrin trong dự phòng tụt huyết áptrong sản khoa thì tỉ lệ tụt huyết áp ở bệnh nhân dùng dựphòng phenylephrin thấp hơn nhiều so với không dùng [13] ỞViệt Nam có đề tài nào nghiên cứu trong tê tủy sống thaykhớp háng ở người cao tuổi do vậy tôi tiến hành đề tài: “ Sosánh hiệu quả dự phòng tụt huyết áp của phenylephrin so với

ephedrin ở bệnh nhân tê tủy sống thay khớp háng ở người caotuổi” với mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả dự phòng tụt huyết áp của phenylephrin so với ephedrin tiêm tĩnh mạch ở bệnh nhân tê tủy sống thay khớp háng ở người cao tuổi.

2 So sánh tác dụng điều trị tụt huyết áp của phenyleprin và ephedrin tiêm tĩnh mạch lên bệnh nhân tê tủy sống thay khớp háng ở người cao tuổi.

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một vài nét về giải phẫu và sinh lí ở người cao tuổi

Tuổi cao không phải là một chống chỉ định của phẫu thuật, tuy nhiênnhững nguy cơ về tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong là cao hơn ở người già Ngườicao tuổi có những thay đổi về giải phẫu và sinh lí kèm những bệnh lí khiếncho gây mê cho người cao tuổi thực sự là một thách thức không hề nhỏ đốivới người bác sĩ gây mê hồi sức

1.1.1 Giải phẫu cột sống

Cột sống gồm 32 đốt sống gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốtsống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và cụt Cộtsống của người bình thường cong hình chữ S, hình dáng cộtsống ảnh hưởng đến sự lan truyền của thuốc tê

Hình 1.1 Giải phẫu cột sống [14].

Ở người cao tuổi, xương bị thoái hóa, trong đó các đoạn

cổ và thắt lưng là vùng dễ bị thoái hóa nhất, dẫn đến các khekhớp hẹp và dính liền với nhau, các đốt sống thì bị xẹp có thểdây biến dạng cột sống, các dây chằng bị vôi hóa, xơ cứng sẽgây khó khăn cho quá trình gây tê tủy sống

1.1.2 Các tổ chức giải phẫu:

Khi đi từ ngoài vào trong, các lớp giải phẫu sẽ gặp là:

- Da và tổ chức dưới da

- Dây chằng trên gai:

- Dây chằng liên gai: nối các gai của đốt sống

Hình 1.2 Giải phẫu đốt sống thắt lưng [15]

- Dây chằng vàng: là lớp dây chằng vững chắc nhất,khi kim đi qua dây chằng vàng sẽ có cảm giác

“hẫng” rất rõ Là dấu hiệu đã đi vào khoang dịch nãotủy

Các khoanh tủy có vùng chi phối cảm giác nhất định trên

cơ thể, một vài mốc thường dùng đánh giác vùng phong bếcảm giác của tê tủy sống:

- D4: mức ngang núm vú, nếu thuốc tê ảnh hưởng từđốt này trở lên có thể gây ức chế thần kinh tim

- D6: mỏm xương ức

- D8: ngang bờ dưới xương sườn 10

- D10: ngang rốn, là mốc đánh giá thường phải đạtđược trong mổ sản khoa, chi dưới

- D12: tương ứng với nếp lằn bẹn

Hình 1.2 Phân vùng cảm giác các khoanh tủy [14].

1.1.4 Dịch não tủy:

Dịch não tủy được tạo ra chủ yếu từ đám rối mạch mạcnão tủy, một phần nhỏ được tạo ra từ tủy sống, dịch não tủyđược hấp thu chủ yếu của cơ thể là qua các tiểu thể Pachioni

Thể tích của DNT là 120-150ml dịch, khoảng 2-3ml/kg,trong đó não thất chứa 25ml Tốc độ thay đổi dịch não tủy làkhoảng 30ml/h

1.1.5 Đặc điểm sinh lí ở người cao tuổi:

Hệ tim mạch: Sự xơ vữa, giảm độ đàn hồi của hệ thốngmạch máu, suy giảm chức năng cơ tim, giảm khả năng co bóp

của thất, giảm phản xạ cảm áp của thụ cảm quan, giảm đápứng kích thích của hệ giao cảm dẫn đến tình trạng dễ rối loạnhuyết động khi TTS và giảm đáp ứng với các thuốccathecholamin Đặc biệt ở người với nhiều bệnh lí như tănghuyết áp, đái tháo đường sẽ càng nhạy cảm với các thuốc sửdụng trong gây TTS.

Hệ hô hấp: Người cao tuổi với sự thoái hóa của xương vàcác cơ hô hấp yếu đi dẫn đến sự giảm sự đàn hồi của phổi vàlồng ngực, giảm khả năng dự trữ O2, ứ động CO2 nên đáp ứngkém với tình trạng thiếu oxy

Hệ thần kinh: Các biến chứng thần kinh sau mổ rấtthường gặp, ác rối loạn thường gặp là rối loạn tập trung, rốiloạn trí nhớ, nguyên nhân ít khi được xác định, có nhiều yếu

tố tham gia Để hạn chế sự lẫn lộn sau mổ ở người cao tuổicần sử dụng nhiều các biện pháp: cho thở dự trữ O2, an ủi,động viên bệnh nhân, hạn chế sử dụng thuốc trong gây TTSnhất là các thuốc dễ gây loạn thần như Midazolam,…

Thận: Giảm độ thanh thải creatinin đến 40% giữa 20 tuổivà 90 tuổi, khối lượng của thận giảm 20% là yếu tố dược họcquan trọng

Gan: Giảm kích thước, giảm 40% lưu lượng máu qua gan.Điều hòa thân nhiệt: Hạ thân nhiệt thường xảy ra ở bệnhnhân lớn tuổi do chuyển hóa cơ bản giảm, giảm khả năng sinhnhiệt do giảm dự trữ khối lượng cơ xương bị teo và thay thếbằng mô mỡ

1.2 Thay khớp háng ở người cao tuổi

Thay khớp háng là một phẫu thuật lớn để điều trị các

bệnh lí khớp háng mà không thể điều trị bằng các biện phápđiều trị nội khoa khác Thay khớp háng không chỉ giúp ngườibệnh vận động đi lại được đồng thời còn tránh được các nguy

cơ của hội chứng bât động như loét do tì đè, viêm phổi, huyếtkhối,… Tuy nhiên phẫu thuật thay khớp háng là một phẫuthuật lớn do đó có nhiều nguy cơ, như mất máu, thuyên tắckhí, dị ứng với kim loại,… Theo một nghiên cứu hệ thống tổnghợp 32 nghiên cứu với 1 129 330 bệnh nhân thì tỉ lệ tử vongsau 30 ngày mổ thay khớp háng là 0,30%, sau 90 ngày là0,65% [16]

1.2.1 Giải phẫu khớp háng:

Hình 1.3 Giải phẫu khớp háng

1.2.2 Bệnh lí khớp háng:

Các bệnh lí khớp háng thường gặp là:

-Thoái hóa khớp háng: Là tình trạng thoái hóa, biến dạng,

Sôn viÒn æ cèi

Mì trong hè æ cèi

§éng m¹ch bÞt Nh¸nh tríc Nh¸nh sau

§éng m¹ch æ cèi

Mµng bÞt D©y ch»ng ngang

æ cèi

ô ngåi MÊu chuyÓn bÐ

làm hẹp khe khớp, giảm một phần hay mất hoàn toàn chứcnăng vận động của khớp, tuổi càng cao tỷ lệ thoái hóa khớpháng càng cao.

-Gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển xương đùi:Thường gặp ở người cao tuổi do bị loãng xương và sau các tainạn sinh hoạt tư ngã hoặc tai nạn giao thông Nguyên nhângãy cổ xương đùi ở người cao tuổi thường do ngã trong tai nạnsinh hoại kết hợp với các yếu tố thuận lợi: loãng xương, ít vậnđộng, các bệnh phối hợp trước đó như tai biến mạch não, hậuquả của cơn thiếu máu não thoáng qua

-Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi: Là tình trạng chỏmxương đùi bị phá hủy mà nguyên nhân là thiếu nuôi dưỡng, cóthể gặp trong bệnh lao, sử dụng corticoid để điều trị các bệnh

lí khác

1.2.3 Chỉ định thay khớp háng:

Thay khớp háng thường được chỉ định trong một số bệnh

lí mà các phương pháp điều trị nội khoa khác không có hiệuquả như trong các bệnh: thoái hóa nặng khớp háng, hoại tử

vô khuẩn chỏm xương đùi, viêm khớp dạng thấp làm dínhkhớp háng, gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển xương đùi

do tai nạn, u xương, lao khớp háng,…

1.2.4 Phân loại khớp háng nhân tạo:

Phân loại khớp háng có nhiều loại, trong đó chủ yếu làphân loại khớp háng có bơm xi măng và không bơm xi măng.Khớp háng có bơm xi măng thường dùng cho người lớn tuổi vìchất lượng xương kém do loãng xương, tuy nhiên trong cuộc

mổ giai đoạn bơm xi măng dưới áp suất cao để cố định khớp

có thể gặp nhiều tai biến như: phản ứng phản vệ, tụt huyết

áp, tắc mạch do xi măng vào mạch máu Cần theo dõi sáttrong quá trình mổ nhất là giai đoạn bơm xi măng.

- Thay khớp háng bán phần lưỡng cực là loại có chỏm lớnkim loại bên ngoài bao lấy một chỏm nhỏ bên trong, chỏmnhỏ này găm với chuôi cắm vào thân xương đùi, khi vận độngchỏm con sẽ quay quanh chỏm lớn hạn chế sự cọ sát củachỏm lớn với ổ cối, giảm đau cho bệnh nhân

1.3 Gây mê hối sức cho bệnh nhân người cao tuổi:

Tụt huyết áp và nhịp tim chậm là các phản ứng phụ phổ biến đượcthấy trong ức chế thần kinh trung ương với tỉ lệ 8-33% [17] Chứng tụt huyết

áp có thể có hại, đặc biệt là ở những bệnh nhân cao tuổi chức năng tim mạchhạn chế Tuổi và mức ức chế thần kinh cao là hai yếu tố chính được biết đếnđóng một vai trò trong sự hạ huyết áp sau khi tê tủy sống [18] Ở người caotuổi, thoái hóa dần dần các dây thần kinh ngoại biên và trung tâm, thay đổigiải phẫu của đốt sống thắt lưng và ngực, sự thiếu hụt dịch não tủy có thể gópphần làm tăng sự ức chế giao cảm

1.3.1 Tim mạch:

Việc duy trì sự cân bằng giữa nhu cầu và cung cấp oxy cho cơ timcũng như cung cấp oxy cho toàn cơ thể có lẽ quan trọng hơn kỹ thuật gây mêhay thuốc gây mê được chọn Điều quan trọng là tránh thay đổi quá mức và

kéo dài về tần số tim và huyết áp (20%) [19].

Người cao tuổi thường có xu hướng hạ huyết áp trong phẫu thuật,đặc biệt khi khởi mê và ít khả năng bù đủ

Giảm tính đáp ứng với ẞ-receptor như ephedrin

1.3.3 Thận:

Nếu phải chịu một cuộc phẫu thuật lớn, nhiều stress nặng, thận củangười cao tuổi không có khả năng đào thải một số thuốc mê và một số dượcchất, mất khả năng cân bằng toan kiềm, ít có khả năng điều chỉnh sự thay đổi

pH, dễ đưa đến tình trạng toan chuyển hóa hay hô hấp

Chức năng ống thận kém đi dẫn đến giảm đáp ứng renin –aldosteron, giảm độ nhạy ADH và giảm khả năng cô đặc nước tiểu Hậu quả

là chức năng ổn định nội môi của thận bị giảm, nên bệnh nhân cao tuổi kémdung nạp với thưa hoặc thiếu thể tích tuần hoàn

Do đó truyền dịch cần chú ý ở người cao tuổi vì: Thận có thay đổi vềđáp ứng với các chất vận mạch : Tác động của các chất co mạch thì khôngđổi, các chất dãn mạch thì giảm Thận ít đáp ứng với hocmon chống lợi niệu

và aldosterone [20]

1.3.4 Gan:

Mặc dù chức năng tế bào gan tương đối được bảo tồn ở người khỏemạnh nhưng giảm kích thước gan làm giảm độ thanh thải thuốc và kéo dài tácdụng các thuốc được chuyển hóa và được bài tiết ở gan như các opioid,propofol, benzodiazepin và các thuốc giãn cơ không khử cực.

Giảm nồng độ albumin làm thay đổi sự phân bố của nhiều thuốc gắnvới protein Giảm cholinesterase huyết tương làm chậm chuyển hóa củamivacurium và suxamethonium [20]

1.3.5 Thần kinh trung ương:

Người cao tuổi có ngưỡng đau tăng, có nhu cầu ít hơn về thuốc giảmđau opioid và an thần, cũng dễ bị ức chế tri giác và hô hấp hơn

Loạn thần sau mổ xảy ra trên 20% ở bệnh nhân trên 65 tuổi biểu hiệnvài ngày đầu sau mổ và thường nhất thời Đây là biến chứng thường xuyênnhất sau phẫu thuật ở người cao tuổi Tỉ lệ này có thể giảm ở nhóm bệnh nhâncao tuổi nguy cơ cao nếu họ được giám sát chặt chẽ bởi bác sĩ phẫu thuật, bác

sĩ gây mê, bác sĩ nội khoa [19]

1.4 Tê tủy sống trong mổ thay khớp háng:

Gây tê vùng thường được ưa chuộng ở người cao tuổi vì

nó làm giảm nguy cơ mê sảng, ngăn ngừa huyết khối tĩnhmạch sâu và làm giảm nguy cơ hô hấp, nhiễm trùng sau mổ[21]

Năm 1895 nhà thần kinh học người Mỹ đã phát hiện raphương pháp TTS do sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoangdưới nhện của chó trong khi làm thực nghiệm gây tê dây thầnkinh đốt sống và ông gợi ý có thể áp dụng nó vào phẫu thuật

Vào năm 1904, Einhorn tìm ra procain (Novocain), từ đónhiều thuốc tê ít độc tính đã được tổng hợp và có tác dụng tốtnhư: Tetracain (1931), Lidocain (1943), Mepivacain (1957)

Bupivacain được tổng hợp vào năm 1963, đến năm 1966bupivacain đã được Ekbom và Vidlman sử dụng GTTS cho thấykết quả rất tốt bởi thời gian gây tê kéo dài.

Năm 1982, Giáo sư Tôn Đức Lang và cộng sự, đã áp dụnggây tê tủy sống bằng Dolargan [22]

Năm 1984, Công Quyết Thắng áp dụng gây tê tủy sốngbằng Dolargan để mổ cho 313 bệnh nhân và thấy giảm đautốt để mổ, thấy hiệu quả về giảm đau trong mổ [23]

Năm 1984 Bùi Ích Kim báo cáo kinh nghiệm sử dụngMarcain gây tê tủy sống, cho thấy nó có tác dụng giảm đaukéo dài, ức chế vận động tốt [24]

Năm 2011, Lê Văn Chung báo cáo sử dụng Bupivacainliều thấp trong mổ thay khớp háng ở người cao tuổi [25]

Năm 2012, Nguyễn Văn Chinh và cộng sự báo cáo sửdụng Bupivacain trong mổ thay khớp gối, khớp háng [26]

Năm 2014, Nguyễn Thị Nhâm sử dụng Bupivacain liềuthấp trong tê tủy sống, cho kết quả vô cảm tốt trong phẫuthuật và tỉ lệ tụt huyết áp thấp [9]

Năm 2015, Nguyễn Đăng Thứ tiến hành sử dụngRopivacain trong TTS thay khớp háng ở người cao tuổi, tỉ lệ vôcảm cao, tỉ lệ tụt huyết áp là 20,1% [27]

1.4.1 Tác dụng vô cảm của tê tủy sống:

Thời gian để thuốc tê ngấm vào tổ chức thần kinh xảy ranhanh và đạt được tối đa nhanh trong vòng 5-10 phút đầutiên sau khi tiêm thuốc tê

Cơ chế chủ yếu là các rễ thần kinh xuất phát trực tiếp từtủy sống không được phủ vỏ myelin tiếp xúc trực tiếp với thuốc

tê trong dịch não tủy, vì vậy dẫn truyền xung động thần kinhhướng tâm và li tâm bị ức chế Thuốc tê dù cũng ức chế bềmặt tủy sống nhưng chỉ đóng vai trò nhỏ trong gây tê tủysống.

Có 3 loại cảm giác cần đánh giá trong gây tê tủy sống:

- Cảm giác nhận biết không bao giờ mất đi

- Cảm giác nóng lạnh mất cùng cảm giác đau

- Cảm giác đau do kẹp đôi khi lầm với cảm giác sờ, do

đó cần hỏi bệnh nhân xem có đau không

1.4.2 Ảnh hường lên huyết động của TTS:

Tác động chủ yếu của gây tê tủy sống bằng các thuốc têlà do ức chế hệ thần kinh giao cảm, gây giãn mạch máu ngoại

vi, tụt huyết áp Mức độ ức chế dẫn truyền thần kinh càngcao, tụt huyết áp càng nặng và khi ức chế thần kinh vượt trênmức ngực T4 gây ức chế dẫn truyền trong tim nếu không đượcđiều trị kịp thời có thể gây ngừng tim [28],[29]

Tụt huyết dễ xảy ra hơn đối với các bệnh nhân thiếu khốilượng tuần hoàn, mất nước hoặc chèn ép tĩnh mạch chủ (do

có thai, do u), hoặc các bệnh nhân bị cường phó giao cảm dophản ứng với thuốc tê Bệnh nhân người cao tuổi do khả năng

co bóp cơm tim giảm, trương lực thành mạch kém nên càng

dễ tụt huyết áp Tỉ lệ tụt huyết áp thay đổi khác nhau trongnhiều nghiên cứu, phụ thuộc vào liều thuốc và các biện phápkết hợp, thuốc dự phòng Theo Lê Văn Chung (2011) sử dụngBupivacain liều thấp, tỉ lệ tụt huyết áp là 1/162 bệnh nhân[25] Theo Nguyễn Văn Chinh khi sử dụng Bupivacain liều10mg thì tỉ lệ tụt huyết áp là 19,1% [26]

Để dự phòng và điều trị tụt huyết áp có thể áp dụng một

số biện pháp sau: truyền dịch trước khi gây tê, giảm liềuthuốc tê, giảm tốc độ khi tiêm thuốc tê, sử dụng thuốc comạch trước hoặc trong khi gây tê.

Có thể gặp chậm nhịp tim trong TTS, dùng atropin khicần thiết tùy thuốc vào mức độ mạch chậm và mạch nền củabệnh nhân Nếu BN có mạch <50 lần/phút thì cần tiêm 0,5 –1mg atropin tĩnh mạch

1.4.3 Chỉ định của tê tủy sống:

- Phẫu thuật bụng dưới: ngang rốn trở xuống, ví dụ: cắtruột thừa, thoát vị bẹn,…

- Các phẫu thuật sản phụ khoa: cắt tử cung, cắt u nangbuồng trứng, thông vòi trứng, mổ lấy thai

- Các phẫu thuật chi dưới: chỉnh hình, mạch máu cắtcụt, ghép da

- Các phẫu thuật tiết niệu: cắt nội soi u phì đại tuyếntiền liệt qua đường niệu đạo, sỏi niệu quản, sỏi thận

- Các phẫu thuật tầng sinh môn, trực tràng: nứt hậumôn, trĩ

1.4.4 Chống chỉ định:

1.4.4.1 Chống chỉ định tuyệt đối:

- Bệnh nhân từ chối

- Thiếu khối lượng tuần hoàn chưa bù đủ, sốc

- Rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông

- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc nhiễm khuẩn huyết

- Bất thường giải phẫu mà không thể chọc tủy sốngđược

- Bệnh tim nặng (suy tim, hẹp van động mạch chủ khít),

tăng huyết áp tâm thu nặng (huyết áp tâm thu

>200mmHg, huyết áp tâm trương >110mmHg)

- Tăng áp lực nội sọ

- Dị ứng thuốc tê

1.4.4.2 Chống chỉ định tương đối:

- Đau đầu và cột sống

- Viêm xương khớp, ung thư di căn vào xương

- Bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim

- Xơ mạch máu não

1.5.2 Sau khi chọc tủy sống:

-Bí tiểu: thường do tác dụng phụ của thuốc tê, nhất làthuốc họ morphin.

-Đau chỗ chọc vùng lưng: do tổn thương dây chằng hoặc

tổ chức da và dưới da

-Các biến chứng thần kinh: tổn thương một hay nhiều rễthần kinh gây hiện tượng loạn cảm hoặc tăng cảm giác đa,hội chứng đuôi ngựa

1.6.1.2 Ảnh hưởng của Bupivacain lên cơ thể:

Khi thuốc vào hệ thống tuần hoàn sẽ xuất hiện dấu hiệunhiễm độc thần kinh trung ương và tim mạch:

Tác dụng trực tiếp lên tim mạch bao gồm làm chậm dẫntruyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim Tácdụng gián tiếp lên tim mạch là làm giãn mạch thông qua ứcchế hệ thần kinh giao cảm, gây tụt HA chậm nhịp tim [22],[23] Độc tính trên tim: Bupivacaine có độc tính trên tim mạnhhơn lidocaine 15 đến 20 lần ở các thực nghiệm trên súc vật vàtrên quả tim cô lập [23] Giai đoạn sớm: tăng nhịp tim, tăng

huyết áp nếu trong dung dịch có adrenalin, nếu không có thểxảy ả nhịp chậm, tụt huyết áp Giai đoạn muộn: phân ly nhĩthất, nhịp chậm, ngừng tim.

Độc tính trên hệ thần kinh trung ương: Ngưỡng độc trênthần kinh trung ương là rất thấp Giai đoạn sớm: bệnh nhâncảm thấy tê lưỡi, môi, có vị mặn kim loại, ù tai chóng mặt,kích thích vật vã Giai đoạn muộn: co giật, lú lẫn cuối cùng làhôn mê, ngừng thở và tử vong

Phân phối và thải trừ: hấp thu nhanh ở những nơi cónhiều mạch máu như: não, thận, tim, phổi, lách và kém hấpthu ở các khu vực ít mạch máu Thuốc có thời gian bán thảikhoảng 3,7giờ ở người lớn, khoảng 2 giờ ở trẻ em Do thuốctan nhiều trong mỡ nên thuốc qua hàng rào máu não nhanh,

vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn

Chuyển hoá: Thuốc được chuyển hoá ở gan 70 - 80% nhờ

hệ thống Monooxygenase và phản ứng thuỷ phân để tạo racác chất không hoạt động

Đào thải: Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạngchuyển hoá không hoạt động và 6% dưới dạng không thayđổi, một phần qua mật

1.6.2.2 Dược lực học:

Fentanyl là thuốc giảm đau nhóm opioid, tác động chủyếu trên thụ thể M-opioid, tác dụng chủ yếu của thuốc là giảmđau và gây ngủ.

Tác dụng lên hệ TK trung ương: Khi tiêm thuốc vào TM cótác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút vàkéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều nhẹ và duy nhất Thuốc cótác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 100 lần, có tác dụnglàm dịu, không gây ngủ gà, tuy nhiên fentanyl làm tăng tácdụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao, thuốc cóthể gây tình trạng quên nhưng không thường xuyên

Tác dụng trên tim mạch: Fentanyl có tác dụng rất kín đáolên huyết động ngay cả khi dùng liều cao (75 μg/kg) Thuốckhông làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nênkhông gây tụt HA lúc khởi mê Vì thế nó được dùng để thaythế morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch Fentanyl làmchậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin.Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơtim

Tác dụng trên hô hấp: Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liềuđiều trị do ức chế trung tâm hô hấp, làm giảm tần số thở,giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao Thuốc gây tăngtrương lực cơ, giảm compliance phổi Khi dùng liều cao vànhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồngngực có thể gây suy hô hấp

Các tác dụng khác

- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin

- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bìnhthường

- Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăngcatecholamin.

- Gây táo bón, bí tiểu, giảm ho

Tác dụng không mong muốn: Gây suy hô hấp, buồn nôn,nôn, táo bón, hạ HA, chậm nhịp tim, buồn ngủ, đau đầu, lúlẫn, ảo giác, sảng khoái, ngứa, đổ mồ hôi và bí tiểu Phản ứngda: Mẩn đỏ, ban đỏ

1.6.2.3 Sử dụng thuốc trong lâm sàng

Dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc anthần, thuốc ngủ

Dùng giảm đau trong TTS hoặc NMC: phối hợp fentanylvới marcain hoặc lidocain có thể dùng fentanyl liều 0,1 – 0,15μg/kg [30],[31],[32]

1.6.3.2 Tính chất dược động học:

Ephedine có pH: 5,0-7,0, sau khi tiêm tĩnh mạch,ephedrine có đầy đủ về mặt sinh học, và sau khi uống, tínhchất sinh học của ephedrine đã được báo cáo là trên 90%

Sự bài tiết phụ thuộc vào nước tiểu pH: Từ 73 đến 99%(trung bình: 88%) trong nước tiểu có tính axit Từ 22 đến 35%(trung bình: 27%) trong nước tiểu kiềm.

Sau khi uống hoặc uống, 77% ephedrine được bài tiếtdưới dạng không đổi trong nước tiểu

Thời gian bán hủy phụ thuộc vào pH nước tiểu: khi nướctiểu được axit hóa ở pH = 5, thời gian bán hủy là 3 giờ; khinước tiểu bị kiềm ở pH = 6,3, thời gian bán hủy khoảng 6 giờ

Chống chỉ định

- Quá mẫn với Ephedrine Hydrochloride

- Kết hợp với các tác nhân giao cảm gián tiếp khác như

phenylpropanolamine, phenylephrine, pseudoephedrine vàmethylphenidate

- Kết hợp với Thuốc ức chế Oxidase Monoamine khôngchọn lọc (MAOI) hoặc trong vòng 14 ngày sau khi cai

Thận trọng khi sử dụng: Ephedrine nên được sử dụng cẩnthận ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh tim vì gây tăng