XÁC ĐỊNH các yếu tố LIÊN QUAN đến THẤT bại lâm SÀNG TRONG điều TRỊ VIÊM PHỔI DO MYCOPLASMA BẰNG MACROLIDE tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Sự phát triển vượt bậc của kỹ thuật khuếch đạigen PCR đã giúp chẩn đoán chính xác, nhanh chóng nguyên nhân gây bệnh.Tại Việt Nam, kỹ thuật chẩn đoán PCR chỉ được làm ở một số tuyến trung

TRẦN THỊ CƯỜM

X¸C §ÞNH C¸C YÕU Tè LI£N QUAN §ÕN THÊT B¹I L¢M SµNG TRONG §IÒU TRÞ VI£M PHæI DO MYCOPLASMA B»NG MACROLIDE T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

TRẦN THỊ CƯỜM

X¸C §ÞNH C¸C YÕU Tè LI£N QUAN §ÕN THÊT B¹I L¢M SµNG TRONG §IÒU TRÞ VI£M PHæI DO MYCOPLASMA B»NG MACROLIDE T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60720135

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1.TS Lê Thị Hồng Anh

2 PGS.TS Nguyễn Thị Yến

HÀ NỘI - 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số khái niệm 3

1.2 Các nguyên nhân gây viêm phổi 4

1.3 Viêm phổi do Mycolasma pneumoniae 7

1.3.1 Lịch sử nghiên cứu 7

1.3.2 Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae 8

1.3.3 Đặc điểm vi khuẩn 12

1.3.4 Khả năng gây bệnh 12

1.4 Đặc điểm và giải phẫu sinh lý 13

1.4.1 Phân bố và sự lưu hành 15

1.5 Đặc điểm lâm sàng viêm phổi do M.pneumoniae 17

1.5.1.Toàn thân 17

1.5.2 Hô hấp 17

1.5.3 Các triệu trứng khác 19

1.5.4 Các triệu trứng ngoài phổi 19

1.6 Đặc điểm cận lâm sàng 20

1.6.1 Huyết học 20

1.6.2 Xét nghiệm vi khuẩn học 21

1.6.3 Điều trị viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae 23

1.6.4.Nghiên cứu do mycoplasma pneumonniae và các yếu tố liên quan 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 29

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 30

2.1.4 Thời gian nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.4 Phân tích và xử lý số liệu 32

2.2.5 Nội dung nghiên cứu 32

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Một số đặc điểm chung về dịch tễ học viêm phổi do Mycoplasma pnemoniae 40

3.1.1 Phân bố viêm phổi do Mycoplasma theo tuổi 40

3.2 Phân bố Bệnh nhân viêm phổi do Mycoplasma theo giới 41

3.3: Phân bố BN viêm phổi do Mycoplasma theo mùa 41

3.3.1 Đặc điểm tiền sử sản khoa, tiền sử nuôi dưỡng và phát triển 42

3.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 43

3.4.1 Đặc điểm lâm sàng 43

3.5 Triệu trứng thực thể 44

3.6 Một số yếu tố liên quan đến thất bại lâm sàng trong điều trị 46

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 48

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 48

TÀI LIỆU THAM KHẢO 49

Bảng 3.1 Tuổi mắc bệnh 40

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 40

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo mùa 41

Bảng 3.4 Đặc điểm gia đình bệnh nhân viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae 41

Bảng 3.5 Đặc điểm môi trường sống 42

Bảng 3.6: Đặc điểm tiền sử sản khoa 42

Bảng 3.7: Đặc điểm tiền sử nuôi dưỡng và phát triển 43

Bảng 3.8: Triệu trứng cơ năng 43

Bảng 3.9 Triệu trứng thực thể 44

Bảng 3.10: Đặc điểm cận lâm sàng 44

Bảng 3.11: Dịch tỵ hầu 45

Bảng 3.12: Căn nguyên vi khuẩn, virus đồng nhiễm phân lập được 45

Bảng 3.13 Kết quả điều trị 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là bệnh lý nhi khoa hay gặp ở trẻ em.Theo báo cáo của QuỹNhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) và Tổ chức y tế Thế giới (WHO), khoảng

2 triệu trẻ em tử vong vì viêm phổi mỗi năm trên toàn thế giới [1]

Căn nguyên của viêm phổi trẻ em thường do vi rút, vi khuẩn và các visinh vật khác [2] Trong đó tác nhân gây viêm phổi không điển hình chiếmmột vai trò quan trọng Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển trong đó cóViệt Nam còn chưa được nghiên cứu nhiều [3], [4] Theo Forest và cs, tỷ lệmắc viêm phổi không điển hình trong số viêm phổi mắc phải cộng đồng ởchâu Mỹ khoảng 22% và tỷ lệ được điều trị là 91% Châu Âu tỷ lệ mắc là28%, tỷ lệ được điều trị là 74% Ở châu Mỹ La tinh, tỷ lệ mắc là 21% và tỷ lệđược điều trị là 74% Tại Châu Á/Phi, tỷ lệ mắc là 20%, tỷ lệ được điều trị là10% [5]

Xu hướng viêm phổi không điển hình gia tăng nhất là các nước đangphát triển Mycoplasma pneumoniae là tác nhân đáng chú ý nhất trong viêmphổi cộng đồng với tỉ lệ 10-30% [6], [7] Thời gian qua đã có nhiều nghiêncứu về tác nhân gây bệnh này Việc chẩn đoán nguyên nhân gây viêm phổikhông điển hình khó khan do phải nuôi cấy trong môi trường đặc biệt,phương pháp huyết thanh học cho kết quả dương tính muộn ( sau 10 – 14ngày), tỷ lệ dương tính thấp Sự phát triển vượt bậc của kỹ thuật khuếch đạigen (PCR) đã giúp chẩn đoán chính xác, nhanh chóng nguyên nhân gây bệnh.Tại Việt Nam, kỹ thuật chẩn đoán PCR chỉ được làm ở một số tuyến trungương và các trung tâm y tế lớn, nên đa số điều trị viêm phổi không điển hìnhtheo kinh nghiệm Điều này làm gia tang chủng vi khuẩn kháng kháng sinh,kéo dài thời gian điều trị

Hơn nữa, do cấu tạo không có vách tế bào nên Mycoplasma pheumoniaekhông chịu sự tác động của nhóm Beta – lactam nhóm kháng sinh thườngđược sử dụng nhiều trong viêm phổi ở trẻ em Macrolide là lựa chọn ưu tiêntrong hầu hết các trường hợp Vì vậy việc chẩn đoán chính xác để lực chọnkháng sinh thích hợp sẽ mang nhiều lợi ích lớn cho bệnh nhân cũng như giađình của trẻ.

Nếu điều trị không đúng, bệnh có thể diễn biến nặng gây suy hô hấp, tửvong (khoảng 1,4%) hoặc làm giảm chứa năng hô hấp sau này

Tuy nhiên nếu điều trị đúng thì đa số các trường hợp bệnh sẽ khỏi hoàntoàn Điều trị bệnh, ngoài mục đích tiêu diệt vi khuẩn để giảm bớt triệu trứng,còn nhằm rút ngắn thời gian có triệu trứng để hạn chế lây lan Đây là mộtbệnh lý đòi hỏi quá trình điều trị lâu dài gây cho sự mệt mỏi cho trẻ và kéotheo tốn kém về kinh tế, gây tổn hại nhiều cho xã hội Vì vậy việc chẩn đoánchính xác và lực chọn kháng sinh đúng là một vấn đề quan trọng với các bác

sỹ nhi khoa, đặc biệt ở những nước đang phát triển

Ở Việt Nam các công trình nghiên cứu về thất bại trong sử dụng khángsinh đầu tay Macrolide còn ít đặc biệt ở trẻ em

Do vậy vì những lý do đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Xác định các yếu

tố liên quan đến thất bại lâm sàng trong điều trị viêm phổi do Mycoplasma bằng Macrolide tại bệnh viện Nhi trung ương” nhằm 2 mục tiêu:

1 Đánh giá mức độ điều trị viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae tại bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 5 – 2017 đến tháng 5 – 2018.

2 Xác định các yếu tố liên quan đến thất bại lâm sàng trong điều trị viêm phổi do Mycoplasma bằng Macrolide tại bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 5 – 2017 đến tháng 5 – 2018.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số khái niệm

Định nghĩa viêm phổi: Viêm phổi là tình trạng tổn thương nhiễm

trùng của các phế nang kèm theo sự thâm nhập vào nhu mô của các tế bàoviêm và tình trạng xuất tiết đáp ứng đối với sự xâm nhập của các tác nhângây bệnh [8]

Viêm phổi không điển hình

Viêm phổi do M.pneumoniae đã được công nhận từ nhiều năm trước khinhận dạng bản chất của tác nhân gây bệnh Sự thất bại trong việc sử dụngsulfonamides hoặc penicillin để điều trị viêm phổi đã phân biệt được tác nhângây viêm phổi do M pneumoniae hay viêm phổi không điển hình do phế cầu(pneumococci) Việc đáp ứng với trị liệu kháng khuẩn đã được nghĩ là “khôngđiển hình” 9 (atypical) Thuật ngữ này được sử dụng rộng rãi để nói tới bệnhviêm đường hô hấp do M pneumoniae đối với con người [9]

Viêm phổi có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi.Theo thống kê của WHO trên thế giới 150.000.000 trẻ viêm phổi/ năm trong

đó 20.000.000 case nhập viện Tại Viện Nhi TW năm 2012, tỷ lệ viêm phổinhập viện là 4288/10.222 (gần 42%)

Các nước trên thế giới đã xây dựng rất nhiều chương trình phòng bệnh,hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong cho trẻ Nhưng

do tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng cao cùng với sự phát triểncủa của vi khuẩn gây bệnh nên viêm phổi vẫn đang là 1 thách thức lớn đối vớisức khoẻ toàn cầu

Viêm phổi là trạng nhiễm trùng gây viêm ở hai lá phổi Trong đó, viêmphổi không điển hình là bệnh không phải do những vi khuẩn gây bệnh viêmphổi điển hình

1.2 Các nguyên nhân gây viêm phổi

Virus: là một bệnh rất thường gặp Ở Mỹ năm 2000 – 2001 có trên

200000 nhập viện do cúm và trên 40000 trường hợp tử vong có liên quanđến cúm

Có 4 loại virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus cúm, virushợp bào hô hấp (HSV), Adenovirus, Rhinovirrus và virus á cúm.Virus cúm Acúm B gây ra trên 50% trường hợp viêm phổi do virus trong cộng đồng,nhiễm cúm A, cúm B thường gặp vào mùa đông và mùa xuân Tỷ lệ nhiễmcúm phải nhập viện cao nhất là nhỏm trẻ trước tuổi đi học và người cao tuổi.Nhiễm virus hợp bào hô hấp (RSV) thường gặp vào mùa xuân, thường gâynhiễm khuẩn ở trẻ nhỏ và gây thành dịch lẻ tẻ tại các nhà trẻ Tại Mỹ, trungbình hàng năm có 80000 trẻ nhập viện vì viêm phổi do RSV và 500 trẻ tửvong Tỷ lệ tử vong liên quan đến khả năng đáp ứng miễn dịch Đối với trẻ cósuy giảm miễn dịch như: Parainfluenza (PIVs), Coronavirus, Herpes simplexvirus (HSV), virus sởi [11], tỷ lệ tử vong là 22% nếu được điều trị và từ 80 –100% nếu không được điều trị

Adenovirrus và virus á cúm hay gây các triệu trứng cảm lạnh, chảy mũi,viêm kết mạc mắt Adenovirus hiếm khi gây viêm phổi nặng Tuy nhiên theobáo cáo của Mỹ năm 2009 cho thấy tỉ lệ tử vong do viêm phổi gây ra bởiAdenoviruc typ 14 là 18%

Vi khuẩn: phế cầu (Streptococus pneumoniae) là vi khuẩn Gram dương,

có vỏ bọc, kích thước 0,5-1,25 mm, đứng thành cặp đôi hoặc riêng lẻ hoặcthành chuỗi ngắn Cấu trúc vỏ polysaccarid khác nhau theo typ huyết thanh

Có thể phân lập được phế cầu ở người khoẻ mạnh (người lành mang trùng),chủ yếu ở trẻ trước tuổi đi học, vào mùa xuân Có 84 typ huyết thanh, nhưngchỉ một số gây bệnh như typ 1, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 12, 14, 19 và 23, trong đó typ

3 có độc tính cao nhất

Bệnh nhân viêm phổi phế cầu thường suy giảm cơ chế bảo vệ đường thởtạm thời hoặc mạn tính, là yếu tố thuận lợi để phế cầu bị hút từ họng vào phếnang Các phế nang chứa đầy dịch tiết, tạo điều kiện cho phế cầu nhân lên vàqua lỗ Kohn, lỗ Lambert để lan rộng ra những phế nang xung quanh Sự lanrộng của phế cầu bị màng phổi tạng, màng ngoài tim giới hạn lại Trong vòngvài giờ, các phế nang bị đông đặc và chứa đầy bạch cầu đa nhân trung tính,hồng cầu Sau cùng, đại thực bào sẽ xâm nhập vào và dọn sạch phế nang Vìthành phế nang còn nguyên vẹn nên cấu trúc phổi luôn khôi phục bình thườngsau khi khỏi bệnh

Vi khuẩn không điển hình.là một tình trạng nhiễm trùng phổi gây ra bởi

nhóm vi khuẩn gồm Legionella, Mycoplasma pneumoniae và Clamydophilapneumoniae

Vi khuẩn không điển hình là tác nhân hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ lớn.Nghiên cứu ở 122 trung tâm/ 135 nước với 4300 bệnh nhân cho thấy tỷ lệviêm phổi do vi khuẩn không điển hình chiếm 20%

Viêm phổi không điển hình đôi khi được coi là “walking pneumonia” donhững trẻ mắc phải căn bệnh này thường ít khi phải nghỉ ngơi tại giường haynhập viện

Ký sinh trùng, nấm:

Pneumocystis carinii là một loại kí sinh trùng không điển hình gây viêm

nhiễm trùng phổi ở cả người lớn và trẻ em

Pneumocystis được Chagas khám phá năm 1909, ở thời điểm này tác giả

nhầm lẫn tác nhân này là trypanosome Nhiều năm sau, Delanoes định danhPneumocystis thuộc giống và loài riêng biệt, được danh dự lấy tên của Dr.Pneumocystis lần đầu tiên gây sự chú ý trong giới y khoa khi tác nhân này cóliên quan đến nguyên nhân gây viêm phổi bào tương kẽ ở trẻ em ở trung và

Đông Âu sau thể chiến thứ II Trong thập niên 60, Pneumocystis rõ ràng là

nguyên nhân quan trọng gây viêm phổi ở cá thể suy giảm miễn dịch, tuynhiên, với sự phát triển của những thuốc kháng sinh an toàn và hiệu quả, mầmbệnh này bị quên lãng Sự gia tăng gây ấn tượng về tỷ suất của bệnh này kếthợp với nhiễm HIV ở thập niên 80 làm nhóm lại sự quan tâm tác nhân gâybệnh của Pneumocystis xem như là vấn đề quan trọng của y tế và sức khỏecông cộng Suốt thập niên 90, những tiến bộ trong điều trị HIV làm giảm tầnsuất viêm phổi do Pneumocystis và các biến chứng khác Tuy nhiên,

Pneumocystis vẫn còn là tác nhân nhiễm trùng cơ hội, gây bệnh nặng và tử

vong ở đối tượng SGMD

Gây bệnh ở người là Pneumocystis carinii, còn gọi là Pneumocystisjiroveci từ lâu bệnh cảnh điển hình là viêm phổi tương bào kẽ ở trẻ sơ sinhthiếu tháng và trẻ suy dinh dưỡng Gần đây, được biết là tác nhân gây viêmphổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đặc biệt là ở những cá thể nhiễm HIV.Vấn đề phân loại học của P.carinii/jiroveci còn bàn cãi, so sánh những chuỗigene được mã hóa RNA và một trong những loại protein cho thấy KÝ SINHTRÙNG thuộc thành phần của nấm

Nấm: Loại nấm thường gặp Canida albicans gây tưa miệng có thể gây

viêm phổi Ngoài ra còn có gặp viêm phổi do nấm khác như Aspegillus,Crytococcus spp

Mặc dù y học hiện đại với rất nhiều phương tiện chẩn đoán, xét nghiệmhiện đại nhưng chỉ 40 – 50% các trường hợp viêm phổi là có thể phân lập

được căn nguyên gây bệnh Ngoài ra các căn nguyên gây bệnh ngày càngkháng nhiều hơn với các loại thuốc kháng sinh điều trị

1.3 Viêm phổi do Mycolasma pneumoniae

1.3.1 Lịch sử nghiên cứu

Vi khuẩn Mycoplasma đầu tiên được phân lập từ môi trường nuôi cấybệnh phẩm viêm phổi ở bò có tên Mycoplasma mycoides do Nocad và Rouxcông bố năm 1898 [12] Năm 1930, Klieneberger mô tả Mycoplasma là vikhuẩn dạng L, không có thành tế bào, sống cộng sinh với các vi khuẩn cóthành tế bào khác Dienes và Edsall lần đầu tiên lần đầu tiên đã phân lập đượcmycoplasma từ một ổ áp xe hạch ở người vào năm 1937 Năm 1938, Reimann

mô tả ca bệnh nhiễm Mycoplasma ở người, với thuật ngữ viêm phổi khôngđiển hình tiên phát [13] Năm 1941, Eaton đã thành công trong việc gây viêmphổi ở chuột bởi các mẫu đờm lấy từ bệnh phẩm bị viêm phổi không điểnhình tiên phát Vi sinh vật này được đặt tên là tác nhân Eaton, lúc đầu đượccho là vi rút cho đến khi Liu (1957) phát hiện các kháng sinh có thể tác độnglên nó Năm 1961, Marmion và Goodburn công nhận tác nhân Eaton là PPLO

và nó không phải là vi rút Đến năm 1963, Chanock và cộng sự đã thành côngtrong việc nuôi cấy tác nhân Eaton trong môi trường không có tế bào và gọi

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của công nghệ gen, các nhà khoa học

đã giải mã được toàn bộ gen của Mycoplasma pneumoniae Bước tiến này

đã mang lại tiền đề cho các kỹ thuật chẩn đoán gen đối với Mycoplasma

pneumoniae, năm 1989 phương pháp PCR được áp dụng để tìm độ nhạy và

độ đặc hiệu cao để trở thành một xét nghiệm được ưa chuộng giúp chấnđoán rất chính xác và nhanh chóng các trường hợp nhiễm bệnh

1.3.2 Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae.

M pneumoniae là tác nhân gây bệnh chỉ tìm thấy trên người và là tácnhân gây bệnh đường hô hấp thường gặp Trên thế giới, M pneumoniae gặp ở40% các trường hợp viêm phổi cộng đồng và 12 – 25% các trường hợp nhiễmtrùng hô hấp trong bệnh viện [15]

Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu của Đào Minh Tuấn, Phạm Thu Hiền

và cộng sự năm 2011, trên 230 bệnh nhi từ 1 – 15 tuổi có biểu hiện viêmđường hô hấp dưới cấp tính vào điều trị tại khoa Hô hấp – Bệnh viện NhiTrung ương trong thời gian từ 1/1/2011 đến 31/7/2011 được sang lọc tác nhân

gây bệnh bằng kỹ thuật Multiplex PCR, thấy tỷ lệ mắc viêm phổi không điển

hình ở nhóm trẻ trên là 22,6% và tỷ lệ nhiễm M.pneumoniae là 18,7% M.pneumoniae gây bệnh chủ yếu trẻ lớn và thanh thiếu niên

Trên thế giới, tỷ lệ nhiễm M pneumoniae là cao nhất ở lứa tuổi tiểu học,

từ 5 – 9 tuổi Tuy nhiên, trong một nghiên cứu về cộng đồng viêm phổi mắcphải ở trẻ em tại Hàn Quốc với cỡ mẫu 568 trẻ mắc M.pneumoniae thấy rằngtrẻ dưới 5 tuổi chiếm hơn 44% Trẻ sơ sinh cũng đã được ghi nhận có mắcM.pneumoniae, tuy nhiên, trường hợp này là rất hiếm [16]

1.3.2.1 Tác nhân vi sinh Mycoplasma pneumoniae

 Vị trí và phân loại Mycoplasma pneumoniae

Vào những năm 1960, Mycoplasma được xếp vào nhóm Mollicutes [9].

Phân loại hiện nay trong lớp Mollicutes bao gồm 4 dưới lớp, 5 họ, 8 bộ vàkhoảng 200 loài đã được biết đến và được phát hiện ở người, động vật cóxương sống, động vật chân đốt và thực vật M pneumoniae là một thành viêntrong họ Mycoplasmataceae và dưới lớp Mycoplasmatales [17]

1.3.2.2 Hình thái học và cấu trúc

 Cấu trúc tế bào Mycoplasma pneumoniae.

M pneumoniae là loại vi sinh vật rất nhỏ có cấu trúc 300 – 500nm Các

vi khuẩn này thiếu thành tế bào do vậy chúng có nhiều hình và mềm dẻo.Khuẩn lạc điển hình của M pneumoniae khi nuôi cấy trong môi trường đượclàm giàu như thạch SP4 hiếm khi vượt quá 100Mm và phải sử dụng kính hiển

vi đa lập thể mới quan sát được đặc điểm hình thái của chúng [9], [17]

Hình 1.1: Nhóm khuẩn lạc Mycoplasma pneumoniae hình cầu phát triển

trên môi trường thạch SP4 [9].

 Cấu trúc phân tử Mycoplasma pneumoniae

Bộ gen của M pneumoniae đã được Himmelreich giải trình tự vào năm 1996,

bao gồm 816.394bp với 687 gen Cấu trúc gen học của M pneumoniae gồm

khoảng 800-850 cặp KB, chứa một gen RNA, cấu trúc RNA được sắp xếptheo thứ tự 5’-16S -23S - 5S - 3 Trong nhân có hai loại protein rất quan trọnggây ra đáp ứng miễn dịch là protein kết dính P1 và protein kết dính gián tiếplên các tế bào bằng cách nhận diện các glycolypid trên bề mặt hoặc các

sialoglycosaccharide alpha 2-3 nằm trên các glycoprotein.

 Cấu trúc cơ quan bám dính Mycoplasma pneumoniae

M pneumoniae có khả năng bám dính lên bề mặt của tế bào vật chủ nhờcác protein bám dính, trong đó quan trọng nhất là: P1 và P30 [18], [19]

Bám dính vào biểu mô của cơ quan hô hấp là một bước quan trọng để M pneumoniae lây nhiễm và xâm nhập thành công Cơquan này nằm ở một đầu

của vi khuẩn, bao gồm một mạng các protein bám dính và các protein cầnthiết khác Vì không có thành tế bào nên M pneumoniae tiếp xúc trực tiếp với

tế bào vật chủ, dễ dàng hoà vào màng tế bào Do sống kí sinh, chúng sử dụngchất dinh dưỡng của tế bào vật chủ để sống và tiếp tục sinh sản Đồng thời sảnxuất H202 và các gốc oxy hoá gây phản ứng hoá học mạnh mẽ và làm tổnthương tế bào

Hình 1.2: Cấu trúc cơ quan bám dính của Mycoplams pneumoniae

 Cơ chế gây bệnh Mycoplasma pneumoniae

Độc lực của Mycoplasma bao gồm các yếu tố bám vào bề mặt tế bàocảm thụ, gây tổn thương trực tiếp do sinh H2O2, gốc O2, hay qua trung gianphản ứng kháng nguyên – kháng thể hoặc cạnh tranh chất dinh dưỡng

Mycoplasma sẽ tiếp xúc với màng nhầy lớp biểu mô đường hô hấp,gắn với các biểu mô tế bào, kích động sự phát triển của phản ứng gây viêmtại chỗ, sản xuất ra các enzym gây độc, gây viêm , có sư đáp ứng miễn dịch

3 – 6 tuần

Sau khi vào cơ quan chúng sẽ phá vỡ cơ chế miễn dịch cấu trúc biểu mô

nội bào, cơ chế bảo vệ thông qua giải phóng ra các cytokin:

IgM xuất hiện trong 1 tuần của giai đoạn ủ bệnh

IgA sớm đạt đỉnh và nhanh giảm

IgG Sau IgM 2 tuần

1.3.3 Đặc điểm vi khuẩn

Mycoplasma là vi khuẩn nhỏ nhất còn có khả năng sinh sản, không cóvách tế bào, khó nhuộm với thuốc nhuộm kiềm, hình thể khác nhau tùy thuộcvào thời gian nuôi cấy và thay đổi theo từng bước nhuộm, người ta có thểquan sát bằng kính hiển vi nền đen, nhuộm Giemssa Mycoplasma có thể pháttriển trên môi trường có hoặc không có tế bào sống, hiếu khí hoặc kỵ khí tuyệtđối, nhiệt độ thích hợp 35 – 370C, pH 7 - 7,8 Trên môi trường lỏng khó quansát vi khuẩn mọc vì canh khuẩn trong suốt Trên môi trường đặc mọc thànhkhuẩn lạc có trung tâm tối và dày, mọc lấn xuống thạch, rìa khuẩn lạc mỏng

và bẹt Chứa ADN và ARN, tỷ lệ ARN/ADN nhỏ hơn 1 Không có vách tếbào nhưng có vỏ mỏng như màng nguyên tương của vi khuẩn Quá trình nhânlên khá phức tạp và phụ thuộc vào môi trường, người ta quan sát thấy cả hiệntượng song phân và hiện tượng nảy chổi Trên nuôi cấy tế bào, vi khuẩn hầuhết phát triển trên bề mặt tế bào

1.3.4 Khả năng gây bệnh

Mycoplasma gây bệnh ở người, có một ái tính với niêm mạc hô hấp và

niêm mạc đường sinh dục như: Mycoplasma pneumoniae gây bệnh hô hấp.

Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium và Mycoplasma (Ureaplasma) urealyticum là tác nhân của bệnh đường sinh dục Còn các loài khác khả năng

gây bệnh chưa biết rõ

M pneumoniae có ở khắp nơi trong tự nhiên, gây ra nhiều loại bệnh ởđộng vật Ở người, M, pneumoniae không thuộc hệ vi khuẩn chí của đường

hô hấp, việc phát hiện vi khuẩn này ở đường hô hấp có ý nghĩa lâm sàng nếu

có kèm theo triệu trứng viêm đường hô hấp Vi khuẩn này sống trong họng vàdịch tiết hô hấp nhiều ngày trước khi khởi bệnh và tồn tại nhiều tuần sau đó.

Ở giai đoạn lui bệnh chúng còn hiện diện trong dịch tiết hô hấp 6 – 8 tuầnnữa Nếu bệnh nhân ho thì đây là nguồn lan truyền mầm bệnh ra cộng đồng

- M.pneumoniae là tác nhân gây bệnh viêm phổi tiên phát không điển

hình ở người Các triệu chứng chính là sốt, rét run, toát mồ hôi, ho khan dữdội, khó thở và đau ngực Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng

thường gặp ở trẻ em M.pneumoniae thường gây nên các vụ dịch nhỏ vào mùa

xuân và thu

Bệnh này thường gặp ở trẻ từ 2 – 10 tuổi

Theo ước tính có ít nhất 2 triệu ca viêm phổi do Mycoplasma hàng năm

Viêm phổi dạng này thường xảy ra ở những đối tượng sinh sống hoặclàm việc tại các khu vực có mật độ dân cư đông đúc như trường học, nhà tù,những nơi trú ẩn của người vô gia cư và khu tập thể

Tuy nhiên, nhiều trẻ vẫn có thể bị mắc viêm phổi do Mycoplasma mà

không có yếu tố nguy cơ đặc biệt nào

 Phương thức lây truyền

Nhiễm khuẩn M Pneumoniae lây truyền từ người sang người qua đường

hô hấp từ các dịch tiết đường dô hấp khi ho, hắt hơi Trẻ em tuổi đến trường làvật chủ trung gian quan trọng nhất lây lan trong và ngoài gia đình

1.4 Đặc điểm và giải phẫu sinh lý

Bộ phân hô hấp gồm các bộ phân từ mũi, họng , thanh quản, khí quản, phếquản, phổi và màng phổi So với bộ máy hô hấp người lớn, bộ máy hô hấp trẻnhỏ hơn về kích thước và có đặc điểm về giải phẫu và sinh lý riêng biệt

Lỗ mũi và ống mũi hẹp làm sự hô hấp bằng đường mũi của trẻ bị hạnchế và dễ bị bít tắc Kèm theo niêm mạc mũi mỏng mịn, giàu mạch máu Chức năng bảo vệ còn yếu bởi khả năng sát trùng với niêm dịch còn kém

nên ở trẻ nhỏ dễ bị nhiễm khuẩn mũi họng.

Tổ chức họng và cuộn mạch máu chỉ phát triển từ 5 tuổi đến khi dậy thìnên trẻ nhỏ ít khi bị chảy máu cam, các xoang phát triển và biệt hóa chậm từ 3tuổi nên trẻ nhỏ hiếm khi bị viêm xoang

Hầu họng thường ngắn, hẹp và có hướng thẳng đứng với sụn mềm, nhẵn.Vòng bạch huyết Waldayer phát triển mạnh từ 4 tuổi đến khi dậy thì Ở trẻnhỏ dưới 1 tuổi, tổ chức bạch huyết ít phát triển vì vậy chỉ thấy amidan khẩucái, từ 2 tuổi trở lên amidan khẩu cái mới phts triển và nhìn thấy được

Thanh quản với lòng tương đối hẹp và ít tổ chức đàn hồi, vòng sụn mềm

và dễ biến dạng nên trẻ thường dễ nhiễm khuẩn hô hấp, niêm mạc thanh khíphế quản dễ phù nề, xuất tiết và biến dạng

Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi, trọng lượng phổi trẻ sơ sinh là 50 – 60gram (khoảng 1/34 – 1/54 trọng lượng cơ thể) Đến 6 tháng tuổi tăng gấp 3lần, đến 12 tháng tuổi tăng gấp 10 lần so với lúc đẻ

Thể tích phổi trẻ em tăng nhanh từ 65 0 67 ml lúc mới đẻ, tăng gấp 10lần lúc 12 tuổi các phế nang lúc chào đời là những túi nhỏ với 30 triệu phếnang, đến 8 tuổi tăng gấp 10 lần và ở người lớn là 600 – 700 triệu

Phổi trẻ em nhất là trẻ nhỏ có nhiều mạch máu, các mạch bạch huyết vàsợi sơ nhẵn Vì vậy phổi trẻ em có khả năng co bóp và tái hấp thu các chấtdịch trong phế nang một cách nhanh chóng

Tuy nhiên phổi trẻ nhỏ ít tổ chức đàn hồi, nhất là xung quanh các phếnang và thành mao mạch, các cư quan lồng ngực cũng chưa phát triển đầy đủ,nên lồng ngực đi động kém, dễ bị xẹp phổi, viêm phổi thùy , giàn phế nang Nhu cầu chuyển hóa ở trẻ em mạnh hơn ở người lớn, do sự tăng chuyểnhóa trong quá trình phát triển, nhu cầu O2 của trẻ cũng rất cao Song quá trình

đó, sự sản sinh CO2 luôn có xu hướng tăng nên sự cân bằng nội môi luôn có

xu hướng toan Do đó để đáp ứng nhu cầu O2 cao và đào thải CO2 nhanh trẻphải thở nhanh Như vậy phổi cũng tham gia quá trình thăng bằng kiềm toan

Như chúng ta đã biết từ tuần thứ 4 của phôi, bộ máy hô hấp bắt dầu hìnhthành Đến ngày sinh phổi mới bắt đầu hoạt động, cấu trúc và chức năng của

hệ thống phế quản, phế nang tiếp tục phát triển cho đến tuổi trưởng thành, vìthế bệnh hô hập ở trẻ em đều khác nhau và rất khác biệt so với người lớn:

- Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: Đường hô hấp hẹp nên sức cản hô hấp cao,mao mạch lớp dưới niêm mạc nhiều nên khi viêm dễ bị phù nề, xuát tiết nhiềudẫn đến tắc, hẹp, đường hô hấp ngắn nên khi viêm dễ lan tỏa rộng và lan xanhanh vì thế dễ diễn biến nhanh và nặng

Do phế nang ít về số lượng nên khi thở hầu hết phế nang đều hoạt động.Trong khi đó nhu cầu O2 của trẻ cao hơn của người lớn nên bình thường nhịpthở của trẻ nhanh hơn của người lớn, và khi bị viêm phế nang, cơ thể phải bùtrừ tăng nhịp thở hơn nữa, có thể lên đến 80 – 100 lần/ phút nhưng không thểkéo dài mãi, cuối cùng trẻ bị kiệt sức, suy hô hấp, ngừng thở, nhất là trẻ dưới

1 tuổi

Các cơ hô hấp yếu, xương sườn mềm và sắp xếp nằm ngang nên sự giãnthể tích lồng ngực ra phía trước và phía trên là không đáng kể, trẻ thở chủ yếubằng cơ hoành

Trung tâm điều hòa hô hấp còn non kém nên trẻ sơ sinh có cơn ngừngthở tự nhiên và trẻ dưới 6 tuổi dễ bị ức chế bằng mốt số thuốc: thuốc an thần,thuốc ngủ, thuốc ho, thuốc gây mê

- Ở trẻ nhũ nhi: Dù chức năng phổi khá hơn nhưng vẫn dễ dàng viêmphổi lan tỏa, suy hô hấp kiệt sức và ngừng thở

- Ở trẻ lớn hơn: Bộ máy hô hấp phát triển nhanh, đường kính tiểu phếquản tăng nhanh, phế quản trẻ sơ sinh phân chi 16 thế hệ nay đã có 30 – 32thế hệ làm cho số phế nang tăng nhiều và trao đổi khí phế nang cũng tăngnhanh Ở trẻ lớn trên 5 tuổi khả năng bị nhiễm trùng phổi giảm, chủ yếu lànhiễm trùng thùy, phân thùy phổi

1.4.1 Phân bố và sự lưu hành

 Phân bố theo mùa

Bệnh xảy ra bất cứ thời điểm nào trong năm nhưng có xu hướng bùng phátvào cuối hè và mùa thu Ở các nước ôn đới bệnh xảy ra vào đầu mùa thu vàđỉnh cao vào mùa đông

Dịch tễ của M pneumoniae xảy ra có tính chu kỳ từ 4 - 8 năm Xu hướngthường xuyên hơn ở những quần thể kín nhu ̛ quân đội, nhà tù, trại trẻ Cácdịch bệnh có thể kéo dài 1-2 năm trong các cộng đồng lớn hơn

 Phân bố theo địa lýDịch bệnh xuất hiện ở tất cả các quốc gia Dịch tễhọc về bệnh chủ yếu được nghiên cứu ở Hoa Kỳ, châu Âu và Nhật Bản

Ở Mỹ, nhiễm trùng do M pneumoniae chiếm từ 15 - 20% các trường

hợp viêm phổi mắc phải ở cộng đồng Đặc biệt vào mùa hè có thể gây 50%trong tổng số viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

Ở châu Âu, báo cáo từ 10 quốc gia trong Liên minh châu Âu, từ cuối na ̆m

2010 đến 2012, một số nước châu Âu đã trải qua sự bùng phát nhiễm M.

pneumoniae Mộ t số dịch liên quan đến tình trạng kháng macrolid của M.

pneumoniae Dịch bệnh từ 4,1/100.000 dân (10/2010) tăng lên 23,1/100.000dân (10/2011) Ở Phần Lan từ năm 1995 đến 2011, có 22.835 trường hợp đãđược thông báo Dịch bệnh trước đó xảy ra trong những mùa đông năm 2000-

2002 và năm 2004-2006 Đỉnh cao trong năm 2005 (1881 trường hợp,36/100.000 dân)

Một nghiên cứu đa quốc gia ở châu Á (2005) cho thấy M pneumoniae là

nguyên nhân quan trọng gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong đó trẻ emchiếm 22,3%

 Giới tính

Tỷ lệ nhiễm M pneumoniae ở cả hai giới là tương đương Ở Tecumseh,

tỷ lệ nhiễm ở phụ nữ cao hơn do họ tiếp xúc gần với trẻ em

 Chủng tộc

Hầu như không có sự khác nhau về tỷ lẹ ̂ nhiễm bệnh cũng như triệuchứng lâm sàng của viêm phổi giữa các chủng tộc [9]

Nghề nghiệp

Tỷ lệ nhiễm cao trong các tân binh, các bà mẹ có con ở tuổi đến trường,

ở những người làm việc trong môi trường bệnh viện [9]

Yếu tố kinh tế xã hội

Ở những quốc gia kinh tế phát triển, có điều kiện vẹ ̂ sinh cao, phơi

nhiễm với M pneumoniae bị trì hoãn đến cuối thời thơ ấu, khi bị bệnh dễ biểu

hiện nhiều triệu chứng nặng hơn [9]

1.5 Đặc điểm lâm sàng viêm phổi do M.pneumoniae

M pneumoniae là một tác nhân gây viêm phổi với các mức độ bệnhnặng nhẹ khác nhau

Khởi bệnh từ từ là đặc điểm giúp phân biệt với những nhiễm trùng hôhâos do siêu vi như cúm và adenovirus Sau thời gian ủ bệnh kéo dài 2 – 3tuần, bệnh khởi phát với các triệu trứng:

1.5.1.Toàn thân

Sốt : thường là triệu trứng khởi phát , có thể sốt từ nhẹ đến cao, cũng là

lý do khiến trẻ nhập viện, sốt thường dao động từ 38 – 390 C, hiếm khi sốt caohơn 39,50 C, ớn lạnh, mệt mỏi, đau đầu, ăn kém ngon, ban ngoài da được ghinhận ở trẻ lớn, hạch sưng ti, rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, nôn, tiêu chảy) Tuynhiên, các triệu trứng này thường ít gặp

1.5.2 Hô hấp

1.5.2.1 Cơ năng:

Mycoplasma pneumoniae thường gây viêm đường hô hấp trên nhiều hơn

so với viêm phổi Sau một thời gian ủ bệnh, trẻ bắt đầu sốt, ho Các triệutrứng tiến triển chậm hơn so với nhiễm virus đường hô hấp Đa số các trườnghợp nhiễm Mycoplasma chỉ biểu hiện viêm nhẹ đường hô hấp trên, số ít các

trường hợp (khoảng 5 đến 10 %) biểu hiện thoáng qua viêm phế quản – khíquản hoặc viêm phổi.

Từ từ, âm thầm, không đặc hiệu

Viêm mũi họng: sổ mũi, chảy nước mũi, khò khè, trẻ lớn hay gặp đauhọng, ngứa họng, ho, khàn tiếng

Ho: là triệu trứng nổi bật nhất, ho liên tục, dai dẳng, khởi đầu là ho khan.Nặng và tăng dần trong tuần đầu tiên, sau cải thiện (2-4 tuần) Có trường hợp

ho kéo dài từ 3 – 4 tuần, triệu trứng này quan trọng và gợi ý ngay đến nhiễmMycoplasma

Đau ngực: Ít khi gặp đau ngực, thường đau ngực chủ yếu do ho kéo dài

trú ở một vùng của phổi

Biểu hiện này cũng giống như trường hợp viêm phổi không điển hìnhkhác Ngoài ra trẻ có thể viêm họng, viêm tai, thậm chí viêm xoang, tuy nhiên

ít gặp

Nghèo nàn, biểu hiện rõ khi bệnh nặng:

Thở nhanh (theo lứa tuổi)

- Nhiễm trùng đường hô hấp trên

- Viêm thanh quản

- Viêm họng

- Viêm tai giữa

- Viêm tiểu phế quản

- Hen

1.5.4 Các triệu trứng ngoài phổi

- Máu: Tan máu tự miễn, giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch

- Tiêu hóa: Viêm dạ dày - ruột, viêm gan không vàng da, viêm tụy

- Cơ xương: Viêm đa khớp, viêm một khớp, viêm khớp di chuyển

- Da, niêm mạc: Nhiều ban đa dạng, Dát sẩn: 10%, mề đay, hồng ban đadạng, hội chứng Steven – Johnson ( sau 3 – 4 ngày sau khi xuất hiện ở đường

hô hấp, kéo dài 14 ngày)

- Tim: Viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, rối loạn dẫn truyền

Thần kinh: Viêm não, viêm não – màng não, viêm tủy ngang, bệnh lýthần kinh ngoại biên và rễ TK, hội chứng Guillain – Barré, mất điều hoà tiểu

não, hội chứng cuống não, hội chứng giống bại liệt [9].

Hay gặp, ít để lại di chứng

Sau biểu hiện tại hô hấp: ~10 ngày

- Triệu chứng khác: Hạch to, lách to, viêm thận kẽ, viêm cầu thận.1.6 1.6

1.6 Đặc điểm cận lâm sàng

Hầu hết các trường hợp viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae khôngđược chẩn đoán vì trên lâm sàng rất khó để phân biệt viêm phổi doMycoplasma hay do vi khuẩn khác Người ta chỉ nghi ngờ khi bệnh kéo dài,điều kiện dịch tễ liên quan hay có những dấu hiệu ngoài phổi gợi ý

1.6.1 Huyết học

1.6.1.1 Công thức máu

Thường không giúp nhiều cho chẩn đoán:

• Số lượng bạch cầu: đa số các nghiên cứu cho thấy số lượng bạch cầu

bình thường hoặc tăn nhẹ 10000 – 20000/ mm3 Bạch cầu đa nhân trungtính thường bình thường Một số trường hợp, tăng nhẹ bạch cầu ưa axit,

có thể thiếu máu nhưng ít xảy ra khó có thể chẩn đoán thiểu máu doMycoplasma pneumoniae hay không

• CRP và máu lắng:

Tăng nhẹ nhưng không phải là triệu trứng đặc hiệu

1.6.1.2 Thay đổi về sinh hóa máu

Tăng phosphataza kiềm, tăng men gan, tăng creatinin và phosphokinaza,

hạ natri máu, hạ phosphat máu, nhưng không đặc hiệu

• Xquang phổi:

Những hình ảnh Xquang hay gặp trong viêm phổi do Mycoplasma Thâm nhiễm phổi, đông đặc thuỳ phổi, xẹp phổi, tổn thương lưới hoặcxâm nhập tổ chức kẽ: thường ở một bên phổi và chủ yếu ở thùy dưới [20]

Có thể gặp tràn dịch màng phổi 20% các trường hợp, đa số tràn dịch ởmột hoặc hai bên Tuy nhiên mốt số trường hợp có thể tràn dịch nhiều 2 bêngây suy hô hấp.

Cải thiện hình ảnh Xquang thường chậm hơn cải thiện về lâm sàng từ 5

-7 ngày Sự bất thường trên phim xquang có thể kéo dài 3- 4 tháng mới trở vềbình thường

Vách hóa màng phổi hoặc ổ cặn mủ màng phổi: hiếm gặp, ở nhữngngười có hệ miễn dịch suy giảm

1.6.2 Xét nghiệm vi khuẩn học

1.6.2.1 Nuôi cấy

Bệnh phẩm nuôi cấy là dịch tiết đường hô hấp như: đờm, dịch phổi, dịchmàng phổi Phân lập vi khuẩn đòi hỏi môi trường nuôi cấy đặc biệt (môi

trường canh thang PPLO nuôi cấy vi khuẩn M pneumoniae.

Phương pháp nuôi cấy M pneumoniae thường cho kết quả muộn sau

7-21 ngày

1.6.2.2 Phương pháp huyết thanh học

Chẩn đoán huyết thanh học đối với nhiễm khuẩn đường hô hấp do M.pneumoniae đã được nghiên cứu từ rất lâu và được ứng dụng rộng rãi tronglâm sang vì nhanh và tiện dụng

Phương pháp được sử dụng rộng rãi là phương pháp cố định bổ thể

Đo hàm lượng IgM đặc hiệu trong giai đoạn sớm và IgG trong giai đoạnmuộn của bệnh IgM xác định bằng phương pháp miễn dịch gắn men tronglần huyết thanh vào khoảng ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 của bệnh rất có ýnghĩa để chẩn đoán

Xét nghiệm huyết thanh dương tính khi

- M pneumoniae hiệu giá kháng thể tăng gấp 4 lần trong xét nghiệmhuyết thanh kép hoặc lớn hơn hoặc bằng 1/32 trong xét nghiệm đơn Tỷ lệ

dương tính từ 50 -70 % sau 7- 10 ngày bệnh nhân nhiễm bệnh

Sử dụng hiệu giá kháng thể IgG tăng > 4 lần trong giai đoạn hồi phục (2lần lấy huyết thanh vào tuần thứ nhất và tuần thứ 3 -4 của bệnh

Tuy nhiên, độ đặc hiệu của phản ứng chỉ đạt 64% do có thể dương tínhgiả trong các trường hợp phản ứng viêm, chẳng hạn như hội chứng thần kinh,viêm màng não do vi khuẩn và viêm tuỵ cấp [20] Mặc dù còn nhiều hạn chếnhưng xét nghiệm cố định bổ thể vẫn được áp dụng rộng rãi do phương phápthực hiện tương đối dễ dàng, có thể áp dụng được nhiều phòng xét nghiêm kể

cả ở các tuyến bệnh viện cơ sở

Do đó, phương pháp tốt nhất là kết hợp cả xét nghiệm PCR và xétnghiêm huyết thanh xác định IgG và IgM để chẩn đoán nhiễm M.pnemoniae

1.6.2.3 Phương pháp kháng nguyên

Các thử nghiệm phát hiện kháng nguyên của vi khuẩn gồm: miễn dịchhuỳnh quang trực tiếp, miễn dịch điện di đối lưu, miễn dịch thấm và miễndịch gắn men phát hiện kháng nguyên Những kỹ thuật này ít được sử dụng

bởi độ nhạy thấp và phản ứng chéo với các Mycoplasma khác có mặt trong

đường hô hấp

1.6.2.4 Phương pháp AND dò

Kỹ thuật lai DNA (DNA probes) để chẩn đoán nhiễm trùng do

M.pneumoniae được Razin phát triển vào những năm đầu thập niên 80 và kỹ

thuật này có độ nhạy tương đương với kỹ thuật phát hiện kháng nguyên Cácphương pháp này đã được xem xét lại bởi gen 16S rNA đã đuwocj sử dụngrộng rãi nhằm mục đích thăm dò rDNA

Nhìn chung, các xét nghiệm này thường giới hạn về độ nhạy và độ đặchiệu, cho kết quả muộn, nên ít được sử dụng chỉ có giá trị chẩn đoán hồi cứu.1.6.2.4 Phương pháp PCR

Phương pháp PCR cho phép khuếch đại, tạo một số lượng rất lớn bản sao

của gen (hay một đoạn DNA) trong một thời gian ngắn Nguyên tắc PCR dựatrên cơ sở tính chất biến tính, hồi tính của DNA và nguyên lý tổng hợp DNA PCR là một chuỗi phản ứng liên tục, gồm nhiều chu kỳ kế tiếp nhau, mỗichu kỳ gồm ba giai đoạn:

Giai đoạn biến tính (Denaturation): Ở nhiệt độ cao 90 – 950C (cao hơn

Tm của DNA khuôn), làm đứt các liên kết hydro của phân tử DNA, hai mạchphân tử DNA tách rời nhau Đoạn khuôn DNA có các đoạn dài gồm nhiềunucleotid giống nhau, hoặc tỷ lệ (G+C) càng cao, có nhiệt độ biến tính Tmcao hơn Giai đoạn này kéo dài khoảng 1 phút

Giai đoạn gắn mồi (Annealing): Ở nhiệt độ khoảng 550C – 650C để cácmồi bắt cặp với các mạch đơn DNA khuôn ở các đầu 3’ theo nguyên lýChargaff Giai đoạn này kéo dài khoảng 45 – 54 giây

Giai đoạn tổng hợp (Extension): Nhiệt độ 70 – 720C thích hợp với điềukiện hoạt động của enzym DNA polymerase Enzym DNA polymerase xúctác hoạt động tổng hợp gắn thêm các nucleotid vào cuối đoạn mồi, các mồiđược kéo dài trên cơ sở bắt cặp với mạch khuôn theo nguyên lý Chargaff, tạonên các mạch đơn DNA mới, giai đoạn này kéo dài từ 30 giây đến vài chụcphút, tùy thuộc vào kích thước của đoạn DNA Thông thường, với thời gian 2phút tổng hợp được những đoạn DNA kích thước dưới 2kb

Bởi PCR dựa trên nguyên lí khuyếch đại một đoạn gen đặc trưng cho vikhuẩn nên PCR có độ đặc hiệu rất cao Mặc dù độ nhạy của phản ứng chỉ đạt

từ 75-85% nhưng đây vẫn được coi là một xét nghiệm quan trọng nhất đểchẩn đoán bởi độ đặc hiệu và giá trị của phản ứng dương tính là 100% [64]

ưu điểm của phương pháp PCR là có thể phát hiện được AND của vi khuẩn,cho kết quả dương tính sớm, không đòi hỏi vi khuẩn phải còn sống

- PCR là nhạy cảm, hữu ích, giá rẻ và giúp chẩn đoán nhanh chóng bệnhnhân viêm phổi

1.6.3 Điều trị viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae

M pneumoniae là loại vi khuẩn không có vách nên tất cả các loại

kháng sinh họ betalactam, cephalosporin đều không có tác dụng Chúngchỉ nhạy cảm với các kháng sinh họ macrolide như: erythromycin,clarythromycin, azithromicin, họ tetracycline và họ quinolone Tuy nhiên,tetracycline không dùng cho trẻ dưới 8 tuổi và quinolone chỉ định cân nhắccho trẻ dưới 15 tuổi [21]

Do tính an toàn của các nhóm thuốc với trẻ em không cao nên Macrolide

là nhóm thuốc được lựa chọn ưu tiên cho các trường hợp viêm phổi coMycoplasma pneumoniae ở trẻ em

Kháng sinh đã được chứng minh là cải thiện các triệu chứng, rút ngắnthời gian bị bệnh và làm giảm mức độ lây nhiễm ở bệnh nhân Tuy nhiên, kếtquả nuôi cấy của vi khuẩn này có thể vẫn dương tính sau nhiều tháng dù đãđiều trị bằng kháng sinh thích hợp Có nhiều giả thiết để giải thích cho hiệntượng này Một số tác giả cho rằng Mycoplasma pneumoniae kí sinh trong tếbào nên rất khó bị tiêu diệt tận gốc Nhiều nghiên cứu khác lại thấy tỷ lệkháng kháng sinh nhóm Macrolid của vi khuẩn ngày càng tăng cao với nhữngbằng chứng rõ rệt về thay đổi kiểu gen có khả năng chống lại tác dụng củakháng sinh Đối với Erythromycin-loại kháng sinh được dùng rất phổ biến ởchâu Âu để chống lại nhóm vi khuẩn không điển hình, tỷ lệ này có thể lên tới17% Các nghiên cứu tại Châu Á còn đưa ra tỷ lệ kháng Macrolid cao hơn lêntới 30% tại Nhật Bản và 92% tại Trung Quốc Như vậy, cũng như các vikhuẩn điển hình khác, sự đề kháng kháng sinh của Mycoplasma pneumoniaecũng trở thành thách thức với các nhà Y học, đặc biệt là các bác sĩ Nhi khoa.Ngoài ra, các nghiên cứu thực nghiệm cũng đã báo cáo tác dụng có lợicủa corticosteroid trên nhiễm Mycoplasma Liều uống prednisolon 1mg/kg

trong giai đoạn sớm Nếu không tác dụng chuyển methylprednisolon 10mg/kg