ĐẶT VẤN ĐỀRối loạn sự thích ứng là hội chứng cảm xúc và hành vi xuất hiện khi cáthể đáp ứng lại với những sự kiện gây sang chấn trong cuộc sống,sự kiện này có thể đang xảy ra hoặc đã kết
Trang 1ĐINH THỊ HUYỀN
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG RèI LO¹N GIÊC NGñ
ë BÖNH NH¢N RèI LO¹N Sù THÝCH øNG T¹I VIÖN SøC KHáE T
Trang 2ĐINH THỊ HUYỀN
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG RèI LO¹N GIÊC NGñ
ë BÖNH NH¢N RèI LO¹N Sù THÝCH øNG T¹I VIÖN SøC KHáE T
¢M THÇN B¹CH MAI Tõ TH¸NG 10/2017 §ÕN TH¸NG 10/2018
Chuyên ngành: Tâm thần
Mã số: 60720147
ĐỀ CƯNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS Nguyễn Doãn Phương
TS Nguyễn Văn Tuấn
HÀ NỘI – 2017CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Trang 3NIH : National Institutes of Health
NREM : Non rapid eye movement
REM : Rapid eye movemnet
SCN : Suprachiasmatic Nucleus
SWS : Slow Wave Sleep
PSQI : Pittsburgh Sleep Quality Index
ISI : Insomnia Severity Index
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ 6
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 KHÁI NIỆM VÀ TÁC ĐỘNG CỦA STRESS TỚI CƠ THỂ 3
1.1.1 Các khái niệm 3
1.1.2 Phân loại stress 4
1.1.3 Các giai đoạn của phản ứng stress 5
1.1.4 Sinh lý học của stress 6
1.2 RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG 7
1.2.1 Khái niệm và phân loại 7
1.2.2 Chẩn đoán rối loạn sự thích ứng 8
1.2.3 Yếu tố nguy cơ của rối loạn sự thích ứng 10
1.2.4 Đặc điểm lâm sàng rối loạn sự thích ứng 10
1.2.5 Đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ trong rối loạn sự thích ứng 13 1.3 RỐI LOẠN GIẤC NGỦ 14
1.3.1 Khái niệm ngủ 14
1.3.2 Giấc ngủ bình thường 15
1.3.3 Các yếu tố nguy cơ của mất ngủ 24
1.3.4 Các thang đánh giá rối loạn giấc ngủ 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 28
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28
2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 28
2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 28
2.4 CỠ MẪU 28
Trang 52.6.1 Nhóm biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 29
2.6.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ 30
2.6.3 Yếu tố liên quan mất ngủ không thực tổn 33
2.7 KỸ THUẬT VÀ CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU 34
2.7.1 Kỹ thuật thu thập số liệu 34
2.7.2 Công cụ thu thập số liệu 34
2.8 SAI SỐ VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ 34
2.8.1 Sai số do chọn mẫu 34
2.8.2 Sai số chọn 34
2.8.3 Sai số quan sát 34
2.9 QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 35
2.10 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 35
2.11 CÁCH THỰC HIỆN TEST PSQI Ở BỆNH NHÂN 35
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1 THÔNG TIN CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 37
3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ : 39
3.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN RỐI LOẠN GIẤC NGỦ 43
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 49
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6Bảng 1.2 Nhu cầu ngủ theo lứa tuổi 18
Bảng 1.3 Thay đổi về giai đoạn giấc ngủ theo lứa tuổi 19
Bảng 3.1: Phân bố theo giới 37
Bảng 3.2: Phân bố theo tuổi 37
Bảng 3.3: Phân bố theo trình độ học vấn 38
Bảng 3.4: Phân bố theo nghề nghiệp 38
Bảng 3.5: Phân bố theo tình trạng hôn nhân 38
Bảng 3.6: Phân bố theo điều kiện kinh tế 39
Bảng 3.7: Phân bố theo nơi cư trú 39
Bảng 3.8: Tỷ lệ các loại rối loạn giấc ngủ 39
Bảng 3.9: Tỷ lệ các loại rối loạn giấc ngủ 40
Bảng 3.10 Tỷ lệ các yếu tố sang chấn 40
Bảng 3.11: Số đêm mất ngủ/tuần 40
Bảng 3.12: Đặc điểm kiểu mất ngủ 41
Bảng 3.13: Số loại mất ngủ trên cùng bệnh nhân 41
Bảng 3.14: Chất lượng giấc ngủ 41
Bảng 3.15 : Các biểu hiện trong ngày của bệnh nhân 42
Bảng 3.16: Chất lượng công việc trong ngày 42
Bảng 3.17: điểm PSQI 42
bảng 3.18 Tỷ lệ các loại trong rối loạn sự thích ứng 43
Bảng 3.19 Mối liên quan thời gian mất ngủ theo giới 43
Bảng 3.20 Mối liên quan đặc điểm kiểu mất ngủ theo giới 44
Bảng 3.21 Mối liên quan đặc điểm kiểu mất ngủ theo tuổi 44
Bảng 3.22 Mối liên quan chất lượng giấc ngủ theo giới 45
Bảng 3.23 Mối liên quan điểm PSQI theo giới 45
Bảng 3.24 Mối liên quan điểm PSQI theo điều kiện kinh tế 46
Bảng 3.25 Mối liên quan điểm PSQI theo nơi cư trú 46
Bảng 3.26 Mối liên quan chất lượng công việc theo giới 46
Bảng 3.27 Mối liên quan tỷ lệ mất ngủ theo chẩn đoán của ICD 47
Trang 7Hình 1.1 : Cơ sở sinh lý học của stress 7
Hình 1.2: Các giai đoạn giấc ngủ trong một đêm ở người trưởng thành .15 Hình 1.3: Thay đổi điện não trong các giai đoạn giấc ngủ 16
Hình 1.4: Thay đổi nhiệt độ cơ thể khi ngủ 18
Hình 1.5: Các chất trung gian hóa học tham gia điều hòa thức-ngủ 22
Hình 1.6: Thay đổi nhiệt độ cơ thể liên quan thức-ngủ 24
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn sự thích ứng là hội chứng cảm xúc và hành vi xuất hiện khi cáthể đáp ứng lại với những sự kiện gây sang chấn trong cuộc sống,sự kiện này
có thể đang xảy ra hoặc đã kết thúc không dưới 3 tháng, và vượt quá khả năng
tự điều chỉnh hay thích ứng của cơ thể Thường gây đau khổ phiền muộn quámức không tương xứng với stress, gây suy giảm các hoạt động xã hội, nghềnghiệp, hiệu suất lao động và khả năng sáng tạo của người bệnh [1]
Theo ICD 10 rối loạn sự thích ứng là một chẩn đoán cho mọi lứa tuổi,liên quan trực tiếp với một hoặc nhiều yếu tố stress, và nhân tố cá nhân là yếu
tố nguy cơ cho rối loạn này xảy ra Khi cá thể không thể thích ứng với các sựkiện gây stress thì rối loạn này sẽ xuất hiện, các biểu hiện thường thay đổi, cóthể kết hợp nhau, bao gồm khí sắc trầm, lo âu phiền muộn, giận dữ, rối loạnhành vi, triệu chứng cơ thể, thoái triển,giảm sút có mức độ trong hiệu suất vàthói quen hàng ngày.Cùng với sự phát triển của xã hội, thì các yếu tố stresscũng thay đổi đa dạng hơn, ví dụ như căng thẳng công việc,ly hôn,khủng bố,thảm họa thiên nhiên và chiến tranh, các sang chấn tâm lý liên quan giađình là lý do khiến tỷ lệ rối loạn sự thích ứng gặp ngày càng nhiều hơn, đặcbiệt là ở những đối tượng dễ bị tổn thương như trẻ em và vị thành niên, gâyảnh hưởng đến học tập,công việc và có thể làm tăng nguy cơ các rối loạn cảmxúc, tâm lý, nghiện chất, tự sát,rối loạn nhân cách trong tương lai
Rối loạn sự thích ứng chiếm 0,9-1,4% dân số[2], 16% trẻ
em và vị thành niên trong cộng đồng [3] , là rối loạn thườnggặp thứ 3 chiếm 11-18% trong các rối loạn tâm thần[4,5,6],đây cũng là rối loạn gặp nhiều ở bệnh nhân có bệnh cơ thểmạn tính hoặc nan y
Trang 9Rối loạn giấc ngủ được phân loại theo đặc điểm triệu chứng gồm : mấtngủ, ngủ nhiều, rối loạn nhịp thức ngủ, giấc ngủ bất thường, là một triệu chứnggặp nhiều trong các rối loạn tâm thần nội sinh Mất ngủ là rối loạn thường gặpnhất, chiếm 82% các rối loạn giấc ngủ [7], mất ngủ là triệu chứng gặp trong78% các rối loạn tâm thần[8] Rối loạn giấc ngủ là biểu hiện gặp trong 43-48%các rối loạn sự thích ứng[9.10] Ngoài ra rối loạn giấc ngủ là than phiền phổbiến, gây ảnh hưởng chất lượng cuộc sống về cả mặt thể chất và tinh thần, làyếu tố khởi phát hoặc làm nặng thêm các rối loạn tâm thần ,và mất ngủ là nhân
tố quan trọng trong vòng luẩn quẩn bệnh lý của các rối loạn tâm sinh[11,12,13]
Rối loạn giấc ngủ là một trong những triệu chứng phổ biến và quan trọngtrong các rối loạn sự thích ứng song ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên
cứu, nên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân rối loạn sự thích ứng” với mục tiêu :
Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân rối loạn sự thích ứng
Trang 10CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 KHÁI NIỆM VÀ TÁC ĐỘNG CỦA STRESS TỚI CƠ THỂ
1.1 Các khái niệm
Khái niệm tress:
Quan điểm stress theo Hans Selye(1950) [14] : Stress là một phản ứngsinh học không đặc hiệu của cơ thể trước những tình huống căng thẳng haycòn gọi là tác nhân kích thích ( stressor), những phản ứng nhằm khôi phục lạitrạng thái cân bằng nội môi, khắc phục được các tình huống để đảm bảo duytrì và thích nghi thoả đáng của cơ thể trước điều kiện sống luôn biến đổi, vàkhi mất khả năng thích nghi thì stress có thể làm cho cá thể lâm bệnh Cácphản ứng sinh học của cơ thể trước tác nhân gây stress gọi là hội chứng thíchứng, bao gồm 3 giai đoạn : giai đoạn báo động, giai đoạn thích nghi và giaiđoạn kiệt quệ
Lazarus và Folkman (1984)[15]: định nghĩa stress là hệ quả của sự mấtcân bằng, khi những thách thức ( các sự kiện, tình huống, hoàn cảnh khókhăn ) vượt quá năng lực ứng phó của cá nhân
Trong điều kiện bình thường stress là một đáp ứng thích nghi về mặttâm lý, sinh học và tập tính, giúp cơ thế tạo ra một cân bằng mới sau khi chịunhững kích thích môi trường Nếu cơ thể không thể tạo ra những cân bằngmới thì những chức năng của cơ thể ít nhiều sẽ bị rối loạn, những dấu hiệubệnh lý về mặt cơ thể, tâm lý, tập tính sẽ xuất hiện,dẫn đến các rối loạn stressbệnh lý cấp tính hoặc kéo dài
Trang 11 Khái niệm thích ứng (theo Hans Selye (1950) [14] : thích ứng là phảnứng sinh học của cơ thể trước các chất độc hại hoặc các tác nhân gây stressvới mục đích bảo vệ cơ thể Qúa trình thích ứng gồm ba giai đoạn : giai đoạnbáo động, giai đoạn chống đỡ ,giai đoạn kiệt sức Khi cơ thể có thể chống
đỡ được thì một trạng thái cân bằng mới hình thành và giúp cơ thể thíchnghi tốt Nhưng nếu giai đoạn chống đỡ quá dài sẽ dẫn đến giai đoạn kiệtsức, cá thể không thể tạo ra một cân bằng mới, điều này sẽ dẫn đến sự rốiloạn hay bệnh lý
Rối loạn sự thích ứng : Rối loạn sự thích ứng là hội chứng cảm xúc vàhành vi xuất hiện khi cá thể đáp ứng lại với những sự kiện gây sang chấntrong cuộc sống,sự kiện này có thể đang xảy ra hoặc đã kết thúc không dưới 3tháng.Thường gây suy giảm các hoạt động xã hội, nghề nghiệp, giảm hiệusuất lao động và khả năng sáng tạo của người bệnh
Khái niệm nhân cách [16]: Nhân cách là tổ hợp những đặc điểm, nhữngthuộc tính tâm lý của cá nhân quy định bản sắc và giá trị xã hội của conngười Nhân cách hình thành chịu sự chi phối của nhiều yếu tố : bẩm sinh-ditruyền, môi trường tự nhiên và hoàn cảnh xã hội,giáo dục, hoạt động cánhân
Có 5 loại nhân cách đã được phân loại là : Hướng ngoại, tận tâm,dễchịu ,sẵn sàng trải nghiệm, và tâm lý bất ổn
1.1.2 Phân loại stress[14] :
Hans Selye phân loại stress thành 2 loại : Stress tích cực (Eustress) vàstress tiêu cực (Dystress)
-Stress tích cực : Là những stress bình thường, cơ thể phản ứng với stressbằng hai giai đoạn : báo động và chống đỡ.Stress tích cực giúp chủ thể đốiphó được, đó là phản ứng stress thích nghi tạo ra cân bằng mới, kích thíchnăng lực tiềm ẩn và sự mạnh mẽ của chủ thể, đây là loại stress không thể
Trang 12thiếu trong cuộc sống của con người Nếu không có stress này tâm lý sẽkhông phát triển, nói như H Selye con người tách ra khỏi stress tức là chết.-Stress tiêu cực : Còn gọi là stress bệnh lý,là stress có cả giai đoạn tiếpsau giai đoạn báo động và chống đỡ, là giai đoạn kiệt sức với khả năng thíchnghi bình thường bị thất bại Stress bệnh lý gồm 2 loại : stress bệnh lý cấptính và stress bệnh lý mãn tính
Stress bệnh lý cấp tính : Thường gặp trong các tình huống không lườngtrước, dữ dội như bị tấn công, gặp thảm họa hoặc khi được biết chính mìnhhay người thân của mình bị bệnh nặng, mất người thân
Stress bệnh lý kéo dài : Thường gặp trong các tình huống stress quenthuộc nhưng lặp đi lặp lại như những xung đột, thất vọng, không toại nguyện,những phiền nhiễu trong đời sống hàng ngày Có thể gặp ít hơn, trong các tìnhhuống stress cấp tính gây ra một phản ứng cấp diễn ban đầu, nhưng sau đókhông ổn định hoàn toàn mà chuyển sang stress bệnh lý kéo dài
1.1.3 Các giai đoạn của phản ứng stress[14]
Theo Hans Selye , phản ứng stress được chia thành 3 giai đoạn như sau :
* Giai đoạn báo động :
Các hoạt động tâm lý được kích thích, tăng cường quá trình tập trungchú ý, ghi nhớ và tư duy
Các phản ứng chức năng sinh lý của cơ thể được triển khai như tănghuyết áp, nhịp tim, nhịp thở, tăng trương lực cơ bắp
Những thay đổi tâm lý – sinh lý – tập tính giúp con người đánh giá cáctình huống stress và đề ra chiến lược đáp ứng
Giai đoạn này có thể diễn ra rất nhanh (vài phút) hoặc kéo dài vài giờ,vài ngày có thể gây chết, nếu yếu tố gây stress quá mạnh, tình huống stressquá phức tạp Nếu tồn tại được thì các phản ứng ban đầu chuyển sang giaiđoạn ổn định (hay còn gọi là giai đoạn thích nghi)
Trang 13* Giai đoạn thích nghi :
Giai đoạn này còn được gọi là giai đoạn chống đỡ, cơ thể huy động mọi
cơ chế thích ứng để chống đỡ và điều hòa các rối loạn ban đầu.Sức đề khángcủa cơ thể tăng lên, con người có thể làm chủ được tình huống stress
Trong một tình huống stress bình thường, chủ thể đáp ứng lại bằng haigiai đoạn : báo động và chống đỡ Nếu giai đoạn chống đỡ tiến triển tốt thìcác chức năng tâm, sinh lý cơ thể được phục hồi Nếu khả năng thích ứng của
cơ thể mất dần, thì quá trình phục hồi không xảy ra và cơ thể chuyển sang giaiđoạn kiệt quệ
* Giai đoạn kiệt quệ :
Giai đoạn phản ứng stress trở thành bệnh lý, khi tình huống stress quábất ngờ dữ dội hoặc quen thuộc nhưng kéo dài, lặp đi lặp lại, vượt quá khảnăng giàn xếp của chủ thể Các biến đổi tâm lý-sinh lý-tập tính của giai đoạnbáo động xuất hiện trở lại, hoặc là cấp tính và tạm thời, hoặc là nhẹ hơnnhưng kéo dài
1.1.4 Sinh lý học của stress [17] :
Có hai cách chính cơ thể phản ứng lại “stress”, thông qua hằng địnhnội môi Đó là thông qua hệ thống dưới đồi-tuyến yên và chuỗi phản ứng tủy-thần kinh giao cảm
Khi có stress, vỏ não sẽ phân tích tình huống đang bị căng thằng, chúng
sẽ truyền thông tin đến vùng dưới đồi để giải phóng nhân tố giải phóng tuyếnyên (Corticotrophin releasing factor), rồi chuyển đến tuyến yên Tuyến yên đãđược gọi là tuyến chính của cơ thể bởi vì nó giải phóng một số lượng lớnhooc môn vào máu( đặc biệt là ACTH), và sau đó sẽ điều khiển nhiều chứcnăng thiết yếu của cơ thể
Căng thẳng gây kích hoạt cả hệ thống chuỗi phản ứng tủy thần kinhgiao cảm gây tăng hoạt động của hệ giao cảm, đồng thời nó cũng kích thích
Trang 14thận tiết noradrenaline vào máu (epinephrine và norpinephrine) Adrenalineđược biết đến phổ biến như một hormone kích thích, và noradrenaline có ảnhhưởng tương tự.
Hình 1.1 Cơ sở sinh lý học của stress [17]
1.2 RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG
1.2.1 Khái niệm và phân loại[1]
Khái niệm : Rối loạn sự thích ứng là hội chứng cảm xúc và hành vixuất hiện khi cá thể đáp ứng lại với những sự kiện gây sang chấn trongcuộc sống,sự kiện này có thể đang xảy ra hoặc đã kết thúc không dưới 3tháng, và vượt quá khả năng tự điều chỉnh hay thích ứng của cơ thể.Thường gây đau khổ phiền muộn quá mức không tương xứng với stress,
Trang 15gây suy giảm các hoạt động xã hội, nghề nghiệp, hiệu suất lao động và khảnăng sáng tạo của người bệnh
Phân loại rối loạn sự thích ứng:
Theo phân loại của ICD 10 :
F43.2 : Phản ứng trầm cảm ngắn, kéo dài không quá 1 tháng
F43.21 : Phản ứng trầm cảm kéo dài : Kéo dài trên 6 tháng và dưới 2 nămF43.22: Phản ứng hỗn hợp lo âu và trầm cảm
F43.23: Rối loạn cảm xúc khác chiếm ưu thế
F43.24: Rối loạn hành vi chiếm ưu thế
F43.25: Rối loạn hỗn hợp cảm xúc và hành vi
F43.28 : Với các triệu chứng ưu thế biệt định khác
1.2.2 Chẩn đoán rối loạn sự thích ứng [1] :
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD.10 (F43.2) ( Dành cho nghiên cứu)
A Sự khởi phát các triệu chứng phải xảy ra trong vòng ba tháng kể từkhi tiếp xúc với sang chấn tâm lý xã hội có thể đồng cảm được, không phảiloại bất thường hoặc có tính thảm hoạ
B Bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng hoặc các loại rối loạn hành vigặp trong bất kỳ rối loạn cảm xúc nào (F30-F39) (ngoại trừ các hoang tưởng
và ảo giác), hoặc trong bất cứ rối loạn nào trong mục từ F40-F48 (các rối loạnbệnh tâm căn có liên quan đến stress và dạng cơ thể) và các rối loạn riêng biệtthì không được đáp ứng đầy đủ Các triệu chứng có thể khác nhau cả về dạng
Trang 16- F43.21 Phản ứng trầm cảm kéo dài
Một trạng thái trầm cảm nhẹ xẩy ra để đáp ứng sự tiếp xúc kéo dài vớimột tình huống gây stress nhưng trạng thái này có thời gian kéo dài khôngquá 2 năm
- F43.22 Phản ứng trầm cảm và lo âu hỗn hợp
Các triệu chứng trầm cảm và lo âu nổi trội, nhưng ở mức độ không caohơn những triệu chứng đặc hiệu cho rối loạn lo âu và trầm cảm hỗn hợp(F41.2) hoặc các rối loạn lo âu hỗn hợp khác (F41.3)
- F43.23 Với rối loạn ưu thế về các cảm xúc khác
Các triệu chứng thường thuộc vài loại rối loạn cảm xúc, như lo âu, trầmcảm, lo lắng, căng thẳng, và giận dữ Các triệu chứng lo âu và trầm cảm cóthể đáp ứng các tiêu chuẩn của rối loạn lo âu và trầm cảm nhưng chúng ítchiếm ưu thế đế nỗi có thể chẩn đoán thành các rối loạn lo âu hoặc trầm cảmkhác đặc hiệu hơn Mục này cũng nên được dùng đối với các phản ứng ở trẻ
có hành vi thoái triển như đái dầm hoặc mút ngón tay
- F43.24 Với rối loạn ưu thế về hành vi
Trong bệnh cảnh ưu thế là các rối loạn hành vi Đó thường là các hành vi xâmphạm hay chống đối xã hội: trốn học, đập phá, lái xe bừa bãi, đánh nhau Thểnày cần phải phân biệt với các rối loạn hành vi và rối loạn nhân cách chốngđối xuất hiện
- F43.25 Với rối loạn hỗn hợp các cảm xúc và hành vi
Cả các triệu chứng cảm xúc và rối loạn hành vi đều là các đặc trưng nổi bật
- F43.28 Với các triệu chứng ưu thế biệt định khác
C Ngoại lệ trong phản ứng trầm cảm kéo dài (F43.21), các triệu chứngkhông tồn tại dai dẳng quá 6 tháng sau khi ngừng sang chấn hoặc không cònhậu quả của nó Tuy nhiên, điều nay không ngăn cản việc chẩn đoán tạm thờinếu tiêu chuẩn này vẫn chưa được đáp ứng đầy đủ
Trang 171.2.3 Yếu tố nguy cơ của rối loạn sự thích ứng
Trẻ tuổi , trình độ học vấn thấp, độc thân, sinh viên, người sống khu vựcthành thị [18]
Căng thẳng thẳng cuộc sống sớm, tiền sử bị lạm dụng hoặc bỏ rơi lúcnhỏ[19]
Đặc điểm tính cách dễ bị tổn thương[20]
Tính lệ thuộc, sự che chở quá mức của người mẹ[21]
Các sang chấn lớn trong quá khứ, bạo lực gia đình[22]
1.2.4 Đặc điểm lâm sàng rối loạn sự thích ứng [1]:
Stress được xem là nhân tố tác động trực tiếp của rối loạn sự thích ứng,nếu không có stress thì rối loạn này không xảy ra Rối loạn sự thích ứngthường xuất hiện sau một hoặc nhiều yếu tố sang chấn, nhưng không nhấtthiết phải xuất hiện ngay sau sang chấn, thời gian có thể là trong vòng batháng kể từ khi có sự kiện sang chấn, thường kéo dài không quá 6 tháng saukhi sự kiện gây sang chấn đã mất đi Tuy nhiên nếu yếu tố sang chấn là mãntính hoặc có những hậu quả lâu dài thì rối loạn này vẫn tồn tại nhưng kéo dàikhông quá hai năm
Cường độ của sang chấn không phải luôn tương xứng với mức độ trầmtrọng của rối loạn sự thích ứng Tính chất gây bệnh của sang chấn phụ thuộcnhiều vào yếu tố : số lượng sang chấn nhiều, thời gian tác động sang chấn kéodài, khả năng hồi phục kém hay nhân cách dễ bị tổn thương của đối tượng,tiền sử từng bị sang chấn lúc nhỏ, bối cảnh môi trường bế tắc không lốithoát,sức khỏe suy yếu hoặc đang bị bệnh, các chuẩn mực và giá trị đạo đứcvăn xã hội khác biệt là yếu tố nguy cơ và làm thay đổi tác động của yếu tốsang chấn lên cá thể, đồng thời tạo ra những hình thái và nội dung và mức độtrầm trọng khác nhau của rối loạn sự thích ứng trên lâm sàng
Trang 18Rối loạn điều chỉnh không được chẩn đoán nếu rối loạn này đáp ứng cáctiêu chí cho một rối loạn tâm thần khác hoặc rối loạn là một sự làm tăng mộttình trạng tâm thần trước đây hoặc rối loạn nhân cách
Trên lâm sàng bệnh nhân có đặc điểm triệu chứng của rối loạn về mặtcảm xúc, hành vi, và rối loạn tâm căn khác, nên sự chẩn đoán phân biệt vớicác rối loạn cảm xúc, tâm căn là điều khó khăn Tuy nhiên trên lâm sàngcũng cần phải chẩn đoán phân biệt với các rối loạn sau : Rối loạn trầm cảmđiển hình, rối loạn loạn thần cấp, rối loạn lo âu lan tỏa,rối loạn cơ thể hóa, rốiloạn stress sau sang chấn
Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng của rối loạn sự thích ứng : có thể đơn độchoặc kết hợp của triệu chứng cảm xúc, hành vi, lo âu
- Ý tưởng bị tội và không xứng đáng
- Có ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát
- Hay phàn nàn hoặc có bằng chứng về sự giảm khả năng suy nghĩ hoặctập trung như thiếu quả quyết hoặc luôn giao động
- Thay đổi trong hoạt động tâm thần vận động với sự kích động hoặcchậm chạp (chủ quan hoặc khách quan)
- Rối loạn giấc ngủ bất kỳ loại nào
- Thay đổi cảm giác ngon miệng (tăng hoặc giảm) với sự thay đổi trọnglượng cơ thể tương ứng
Các triệu chứng của lo âu :
Trang 19Các triệu chứng kích thích thần kinh thực vật : (a)Hồi hộp, tim đập
mạnh, nhịp tim nhanh ; (b)Vã mồ hôi ; (c)Run; (d)Khô miệng
Các triệu chứng liên quan đến vùng ngực bụng: (a) Khó thở; (b) Cảm
giác nghẹn; (c) Đau và khó chịu ở ngực; (d) Buồn nôn và khó chịu ở bụng
Các triệu chứng liên quan đến trạng thái tâm thần: (a) Chóng mặt,
không vững, ngất xỉu hoặc choáng váng; (b) Cảm giác mọi đồ vật không thật
hoặc bản thân ở rất xa hoặc không thực sự ở đây; (c) Sợ mất kiềm chế, ‘hóa điên’ hoặc ngất xỉu; (d) Sợ bị chết.
Các triệu chứng toàn thân: (a) Các cơn đỏ mặt hoặc ớn lạnh; (b) Tê
cóng hoặc cảm giác kim châm
Các triệu chứng căng thẳng: (a) Căng cơ hoặc đau đớn; (b) Bồn chồn
không thể thư giãn; (c) Có cảm giác tù túng đang ở bên bờ vực hoặc căng thẳng tâm thần; (d) Có cảm giác có khối trong họng, hoặc khó nuốt.
Các triệu chứng không đặc hiệu khác: (a) Đáp ứng quá mức với một
sự ngạc nhiên nhỏ hoặc bị giật mình; (b) Khó tập trung hoặc “đầu óc trở nên trống rỗng” vì lo lắng hoặc lo âu; (c) Cáu kỉnh dai dẳng; (d) Khó ngủ vì lo lắng.
Các triệu chứng của hành vi : Thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên :
- Thường xuyên có cơn cáu giận trầm trọng
- Thường hay cãi người lớn
- Thường chủ động từ chối các yêu cầu của người lớn hoặc không tuântheo các luật lệ
- Cố tình rõ rệt làm những việc gây khó chịu cho người khác
- Thường đổ lỗi cho người khác
- Dễ “chạm tự ái” hoặc dễ bị làm khó chịu bởi người khác
- Thường hay cáu giận và phẫn uất
- Thường có thái độ ác ý và hận thù
- Nói dối, không giữ lời hứa để nhận quà hoặc tránh né nghĩa vụ
Trang 20- Thường hay gây sự đánh nhau.
- Sử dụng vũ khí có thể làm bị thương trầm trọng người khác
- Thường đi chơi khuya mặc cho bố mẹ ngăn cấm
- Biểu hiện tàn bạo với người khác
- Biểu hiện tàn bạo với súc vật
- Cố tình phá hủy tài sản của người khác
- Cố tình châm lửa đốt với ý định gây ra những tổn hại nghiêm trọng
- Lấy trộm đồ vật có giá trị không có sự đối mặt của người bị hại
- Hay trốn học bắt đầu trước tuổi 13
- Đã bỏ đi khỏi nhà ít nhất 2 lần hoặc 1 lần qua nhiều đêm
- Phạm tội có sự đối mặt với người bị hại (trấn lột, tống tiền…)
- Cưỡng ép người khác hoạt động tình dục
- Thường bắt nạt người khác
- Đột nhập vào nhà ở hoặc xe của người khác
1.2.5 Đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ trong rối loạn sự thích ứng
Rối loạn sự thích ứng được phân loại thành : Phản ứng trầm cảm ngắn(F43.20), phản ứng trầm cảm kéo dài (F43.21), phản ứng hỗn hợp lo âu vàtrầm cảm( F43.22), rối loạn cảm xúc khác chiếm ưu thế( F43.23), rối loạnhành vi chiếm ưu thế (F43.24), rối loạn hỗn hợp cảm xúc và hành vi (F43.25),với các triệu chứng ưu thế biệt định khác ( F43.28)
Rối loạn giấc ngủ về mặt lâm sàng được phân loại thành : mất ngủ, ngủnhiều, rối loạn nhịp thức ngủ, giấc ngủ bất thường(ác mộng, miên hành,hoảng sợ khi ngủ), trong đó mất ngủ chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 82% [7]
Phản ứng trầm cảm (F43.2 và F43.21) chiếm khoảng 27,5% [18] trongcác rối loạn sự thích ứng Rối loạn giấc ngủ gặp trong 90%[23] rối loạn trầmcảm ở người lớn và 75% trẻ em trầm cảm [24]
Phản ứng hỗn hợp lo âu và trầm cảm (F43.22) chiếm 34% trong các rối
Trang 21loạn sự thích ứng[18] Rối loạn giấc ngủ gặp trong 48% ở trẻ em[10] và mấtngủ trầm trọng gặp 63%[25] ở người lớn trong rối loạn hỗn hợp lo âu trầmcảm
Rối loạn cảm xúc khác chiếm ưu thế (F43.23) : Ơ rối loạn này, các triệuchứng có thể có là lo âu, trầm cảm, căng thẳng, giận dữ Nhưng chúng không
đủ ưu thế và rõ ràng để có các chẩn đoán khác trong nhóm này hoặc các rốiloạn ở chương khác Và triệu chứng nổi bật của nó vẫn thiên về lo âu, kết hợpthêm cảm xúc căng thẳng hoặc giận giữ Rối loạn này chiếm khoảng30%[18] các rối loạn sự thích ứng Tỷ lệ mất ngủ trong lo âu cũng chiếmkhoảng 63% [23]
Rối loạn hỗn hợp cảm xúc và hành vi : chiếm 5,5-8% [18]trong các rốiloạn sự thích ứng tùy theo mẫu nghiên cứu, là rối loạn hay gặp hơn ở thanhthiếu niên so với người lớn
Rối loạn hành vi đơn thuần hầu như không được ghi nhận trong rối loạn
sự thích ứng
1.3 RỐI LOẠN GIẤC NGỦ
1.3.1 Khái niệm rối loạn giấc ngủ [26]
Ngủ là một trạng thái sinh lý bình thường của cơ thể có tính chất chu kỳngày đêm; trong đó toàn bộ cơ thể được nghỉ ngơi, tạm ngừng hoạt động trigiác và ý thức, các cơ bắp giãn mềm, các hoạt động hô hấp, tuần hoàn chậm lại.Giấc ngủ là khoảng thời gian trong đó các trạng thái ngủ diễn ra kế tiếp Mộtgiấc ngủ tốt là giấc ngủ đảm bảo đầy đủ về số lượng, chất lượng và thời gianngủ; và khi ngủ dậy người ta cảm thấy khoan khoái dễ chịu về thể chất và tâmthần Giấc ngủ làm phục hồi lại chức năng của các cơ quan trong cơ thể
Rối loạn giấc ngủ là các rối loạn ưu thế về số lượng, chất lượng và thờigian ngủ , gây ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh nhân về cả mặt thể chất, tâm thần
và xã hội [1]
Trang 221.3.2 Giấc ngủ bình thường
- Các giai đoạn của giấc ngủ [27]
Giấc ngủ là thời gian trong đó các chu kỳ ngủ diễn ra lặp lại và kế tiếpnhau Mỗi chu kỳ ngủ bao gồm hai trạng thái ngủ riêng biệt kế tiếp nhau thểhiện rõ trên điện não đồ (EEG): Trạng thái ngủ không có cử động nhãn cầunhanh (non rapid eye movement) NREM và trạng thái ngủ có cử động nhãncầu nhanh (rapid eye movemnet) REM
Mỗi chu kỳ ngủ kéo dài khoảng 90-120 phút, bắt đầu bằng bằng trạng tháiNREM và kết thúc bằng trạng thái REM, chu kỳ ngủ được lặp lại 3-6 lần mỗi đêm
Hình 1.2: Các giai đoạn giấc ngủ trong một đêm ở người trưởng thành [27]
Trạng thái giấc ngủ NREM
Giấc ngủ NREM chiếm khoảng 75%-80% tổng thời gian trong một chu
kỳ ngủ, được đặc trưng bởi sự giảm các hoạt động sinh lý Khi giấc ngủ sâuhơn, các sóng điện não (EEG) chậm hơn và có biên độ lớn hơn, nhịp thở vànhịp tim chậm lại, huyết áp giảm xuống Trạng thái giấc ngủ NREM gồm bốngiai đoạn như sau:
• Giai đoạn 1: Chiếm 2-5% tổng thời gian, là thời gian buồn ngủ hoặc
chuyển tiếp từ trạng thái thức sang trạng thái ngủ, hoạt động cơ bắp và sóngnão bắt đầu chậm lại.Có thể bắt gặp giật cơ đột ngột trong giai đoạn này
• Giai đoạn 2: Chiếm 45-55% tổng thời gian, là giai đoạn ngủ nhẹ Mắt
dừng chuyển động, sóng điện não trở nên chậm hơn, thỉnh thoảng có các đợtsóng nhanh, cơ bắp giãn mềm, nhịp tim giảm và nhiệt độ cơ thể giảm
Trang 23• Giai đoạn 3 và 4: Giai đoạn 3 chiếm 3-8% tổng thời gian, giai đoạn 4
chiếm 10-15% tổng thời gian giấc ngủ
Giai đoạn 3 và 4 được gọi chung là giai đoạn sóng chậm (SWS), đặctrưng bởi sự xuất hiện của các sóng não chậm gọi là sóng delta xen kẽ với cácsóng nhỏ hơn và nhanh hơn Huyết áp giảm, thở chậm và thân nhiệt giảm thấphơn, cơ thể bất động Ngủ sâu hơn, không có chuyển động mắt, giảm hoạtđộng cơ, nhưng cơ vẫn không mất đi chức năng vận động của nó Trong giaiđoạn giấc ngủ sóng chậm này rất khó bị đánh thức và có thể cảm thấy lảo đảohoặc mất phương hướng trong vài phút sau khi bị thức dậy trong giai đoạnnày Một số trẻ em có thể có hiện tượng đái dầm, hoảng sợ trong khi ngủ,miên hành trong giai đoạn này
Hình 1.3: Thay đổi điện não trong các giai đoạn giấc ngủ [27]
Trạng thái giấc ngủ REM
Chiếm khoảng 20- 25% tổng thời gian, trong chu kỳ đầu REM thường có
xu hướng ngắn nhất, kéo dài không quá mười phút, những giai đoạn REM sauthường dài hơn với 15-40 phút Giấc ngủ REM là giai đoạn hoạt động củagiấc ngủ, được đánh dấu bằng hoạt động tăng cường của não, sóng não nhanh
và không đồng bộ, tương tự như lúc thức Nhịp thở nhanh hơn, không đều, và
Trang 24nông, mắt di chuyển nhanh theo các hướng khác nhau và cơ bắp tay chân trởnên liệt tạm thời Tăng nhịp tim và tăng huyết áp Các giấc mơ hầu hết xảy ratrong giai đoạn này
Bảng 1.1 Các thay đổi sinh lý trong giấc ngủ NREM và REM
Quá trình
sinh lý
Hoạt động não Giảm so với lúc thức Tăng các vùng vận động và cảm
giác, trong khi các khu vực kháctương tự như NREM
Nhịp tim Chậm so với lúc thức tăng và thay đổi so với NREMHuyết áp Giảm so với lúc thức tăng lên đến 30% và thay đổi từ
NREMHoạt động thần
kinh giao cảm
Giảm so với lúc thức Tăng đáng kể
Trương lực cơ Tương tự như lúc thức Mất
Dòng máu chảy
vào não
Giảm so với lúc thức Tăng từ NREM ,phụ thuộc vùng
não
Hô hấp Giảm so với lúc thức Tăng và thay đổi từ NREM nhưng
có thể dừng lại ngắn,ho giảm
Co thắt đường
thở
Tăng so với lúc thức Tăng và thay đổi so với lúc thức
Thân nhiệt Được điều chỉnh ở
điểm đặt thấp hơn sovới lúc thức; run ởnhiệt độ thấp hơn sovới khi thức
Không được quy định,không runhoặc đổ mồ hôi ; nhiệt độ giảmxuống so với môi trường xungquanh
Trang 25Hình 1.4: Thay đổi nhiệt độ cơ thể khi ngủ [7]
- Thay đổi về giấc ngủ theo lứa tuổi [27][28]
Nhu cầu ngủ theo từng lứa tuổi là khác nhau, càng lớn tuổi thì nhu cầungủ càng giảm, và các giai đoạn của giấc ngủ cũng thay đổi theo, người lớntuổi có giấc ngủ REM cũng ngắn hơn người trẻ tuổi
Bảng 1.2 Nhu cầu ngủ theo lứa tuổi [28]
Bảng 1.3 Thay đổi về giai đoạn giấc ngủ theo lứa tuổi [27]
Thời gian ngủ Giai đoạn 1-2(%) Giai đoạn 3-4(%) REM
Trang 26Người lớn 45-60 15-25 15-25
- Chức năng của giấc ngủ
Cho đến nay vẫn chưa có sự đồng thuận về chức năng cốt lõi của giấcngủ Các nghiên cứu đã được thực hiện thường dựa trên sự quan sát trong thờigian bệnh nhân thiếu ngủ,và chỉ đánh giá một khía cạnh của của giấc ngủ, córất ít các nghiên cứu giải thích chức năng toàn diện của giấc ngủ và giải thíchcác chức năng phân tử,cấu trúc,và điện sinh lý của giấc ngủ Các nghiên cứu
đã đưa ra kết luận về chức năng giấc ngủ như sau:
Vai trò của giấc ngủ trong phục hồi thể chất
Vai trò của giấc ngủ như là một giai đoạn phục hồi thể chất,giảm tiêuhao năng lượng, giúp cơ thể tăng trưởng.Vào giữa năm 1990, Berger vàPhilips [27,29] đã đưa ra giả thuyết rằng chức năng chính của giấc ngủ là đểbảo tồn năng lượng
Điều này được giải thích là trong thời gian ngủ các hormon tăng hormon làm tăng quá trình đồng hóa tăng tiết, trong khi các hormon làm tăngquá trình dị hóa như cortisol lại giảm tiết
trưởng-Hầu hết các xung hoocmôn sinh trưởng tăng tiết trong giai đoạn giấc ngủsóng chậm (SWS) [30] với mức hormon tăng trưởng giảm rõ rệt trong thờigian thiếu ngủ [31] Mức prolactin cao nhất được ghi nhận trong thời gian ngủ[32] và sự phóng thích testosterone tăng lên khi ngủ ở nam giới [33]
Theo Klingenberg, mặc dù lượng tiêu thụ năng lượng tăng là giải thíchphổ biến nhất, nhưng thời gian ngủ ngắn dường như không ảnh hưởng đáng
kể đến tổng chi phí năng lượng hàng ngày Mặc dù có bằng chứng hạn chế,nhưng các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến sự tăng tiêu thụ năng lượng là dotăng cường sự tiết hormone tuyến giáp và glucocorticoid lúc thức so với lúcngủ [34]
Trang 27Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng cả giấc ngủ dài và giấc ngủngắn so với bình thường đều có liên quan đến gia tăng nguy cơ tử vong domọi nguyên nhân [11][12][13].
Các chức năng điều hòa miễn dịch của giấc ngủ : Vẫn chưa được
hiểu rõ, nhưng những nghiên cứu gần đây cho thấy giấc ngủ đóng vai trò bổtrợ để tăng cường giai đoạn sớm của đáp ứng miễn dịch [35]
Giấc ngủ là điều cần thiết cho học tập và trí nhớ
Mức độ tiến bộ trong học tập có liên quan đến tỷ lệ giấc ngủ NREM[36] Marshall và cộng sự [37] chứng minh rằng sự khởi tạo và tăng cườngcủa sóng chậm là cơ sở cho việc nhớ
Hiệu quả học tập có tương quan tỷ lệ với tăng giấc ngủ REM so với mức
cơ sở [38]
Giai đoạn ngủ sóng chậm SWS và REM là cần thiết cho chức năng nhậnthức cấp cao [39] Tuy nhiên, Crick và Mitchison [40]coi giấc ngủ REM làmột loại bỏ hoặc giảm bớt ký ức về các hành vi không mong muốn
Ảnh hưởng của mất ngủ tới hiệu quả của nhận thức và công việc
Ảnh hưởng của việc mất ngủ đối với hiệu suất thần kinh là nổi bật và cấptính [41] Một số nghiên cứu thực nghiệm cho thấy trong số những người trưởngthành khỏe mạnh, hiệu quả nhận thức bị giảm sút khi thời gian ngủ ban đêmđược giới hạn dưới 7 giờ Hơn nữa, còn suy giảm về thành tích và hiệu quả côngviệc, giảm cảnh giác và giảm tập trung chú ý Khiếm khuyết về nhận thức do
mất ngủ là cấp tính và tăng dần theo thời gian [42,43]
Trang 28- Cơ chế điều hòa nhịp thức-ngủ
Hệ thống ngủ-thức được cho là được điều chỉnh bởi sự tương tác của haiquá trình chính, một quá trình thúc đẩy giấc ngủ (quá trình S) và một quátrình duy trì sự tỉnh táo (quá trình C) [51] Quá trình S là phương thức về hằngđịnh nội môi giúp cho giấc ngủ, quá trình C là thúc đẩy sự thức giấc và đượcquy định bởi hệ thống sinh học theo chu kỳ ngày đêm
Có nhiều cơ chế liên quan đến hoạt động thức-ngủ đã được nghiên cứunhư sau:
Cơ chế liên quan đến các vùng của não:
Quá trình ngủ S được khởi động bởi các nơ-ron làm tắt các hệ thốngđánh thức, do đó cho phép não ngủ Nhiều trong số các nơ-ron này được tìmthấy trong vùng preoptic của vùng dưới đồi Những nơ-ron này, chứa cácphân tử ức chế sự dẫn truyền thông tin thần kinh, tắt các hệ thống đánh thứckhi ngủ Mất các tế bào thần kinh gây ra chứng mất ngủ trầm trọng [52] Cácvùng khác của não cũng ảnh hưởng rất lớn đến hệ thống ngủ Chúng bao gồmcác phần dưới của thân não để truyền thông tin về trạng thái của cơ thể (ví dụnhư dạ dày đầy có lợi cho giấc ngủ), cũng như từ các vùng cảm xúc và nhậnthức của não trước
Khi kích thích hệ thống cấu tạo lưới vùng thân não và dưới đồi, sẽ gâytác động lên hệ limbic ở vỏ não và gây ra trạng thái thức
Cơ chế liên quan một số chất dẫn truyền
Quá trình thức giấc được khởi động có liên quan đến các chất dẫn truyềnthần kinh monoamine (norepinephrine, serotonin, dopamine, và histamin) từcác nhóm tế bào ở phần trên thân não
Orexin-A và orexin-B được tạo ra bởi một nhóm nhỏ các tế bào thầnkinh của vùng dưới đồi, hypocretin và hormon melatonin của vùng dưới đồicũng tham gia quá trình thức giấc
Trang 29Acetylcholine và gamma-aminobutyric acid của vùng não trước cũngtham gia vào quá trình thức giấc
Hình 1.5: Các chất trung gian hóa học tham gia điều hòa thức-ngủ [27]
Cơ chế liên quan đến hằng định nội môi
Somnogens là chất trung gian hóa học neuroactive thúc đẩy giấc ngủ,tích lũy trong thức và có xu hướng làm tăng độ sâu của giấc ngủ Giả thuyếthiện tại là adenosine, cytokine, prostaglandin D, dipeptides muramyl, và yếu
tố hoại tử khối u-α như chất thúc đẩy cho giấc ngủ Adenosine, có lẽ là đượcnghiên cứu nhiều nhất, là một chất mà tăng lên trong sự tỉnh táo và giảmxuống trong lúc ngủ ở các vùng não cụ thể (Caffeine tăng cường sự tỉnh táobằng cách chặn các thụ thể adenosine.)
GABA và galanin ức chế tất cả các khu vực đánh thức giấc ngủ tại đồithị và dưới đồi và các trung tâm hưng phấn ở thân não, dẫn đến sự khởi đầucủa giấc ngủ
Cơ chế nhịp điệu sinh học, đồng hồ 24 giờ
Nhịp điệu sinh học đồng nghĩa với nhịp điệu hàng ngày trong sinh lý học
và hoạt động của các cơ quan Chúng kiểm soát chu kỳ ngủ-thức, điều chỉnhhoạt động thể chất và tiêu thụ thức ăn, và điều chỉnh nhiệt độ cơ thể trong
Trang 30ngày, nhịp tim, căng giãn cơ và tiết hormon Nhịp điệu được tạo ra bởi cấutrúc thần kinh trong vùng dưới đồi, chức năng như một đồng hồ sinh học[53] Động vật và thực vật có đồng hồ nội sinh để tổ chức các nhịp điệu vềhoạt động và sinh lý hàng ngày phù hợp với chu kỳ ngày đêm bên ngoài[54] Cơ sở của các đồng hồ này được cho là một chuỗi các quá trình phân tửliên quan đến các gen "clock" được thể hiện trong nhịp điệu gần 24 giờ [55].Nhân suprachiasmatic (SCN) chịu trách nhiệm điều chỉnh nhịp sinh học
ở tất cả các cơ quan Nó nhận được các tín hiệu trực tiếp từ một lớp các tế bàothần kinh trong võng mạc có tác dụng như các máy dò độ sáng, có thể thiếtlập lại các gen đồng hồ trong SCN hàng ngày SCN sau đó truyền sang phầnnão còn lại, và các tín hiệu cơ thể mang tất cả các chu kỳ hàng ngày đồng bộvới chu kỳ ngày đêm bên ngoài
Ảnh hưởng chính của SCN đối với giấc ngủ là do thông qua một chuỗinhân của vùng dưới đồi, gây tín hiệu cho hệ thống ngủ-thức để điều phối hoạtđộng của chúng với chu kỳ ban ngày SCN cũng phối hợp các chu kỳ ănuống, hoạt động vận động, và các hoocmon, chẳng hạn như corticosteroids[56] Trong một số điều kiện (ví dụ, hạn chế của thức ăn sẵn có) khi có sựthay đổi nhiệt độ bên ngoài, hoặc thậm chí trong các điều kiện căng thẳng (ví
dụ như cần tránh kẻ săn mồi), động vật phải thay đổi chu kỳ hàng ngày để tồntại Trong những trường hợp như vậy, nhân dorsomedial có thể chuyển sangchu kỳ mới hàng ngày, có thể hoàn toàn không liên quan với SCN và chu kỳsáng-tối, và tín hiệu của nó cũng làm thay đổi chu kỳ ngủ, hoạt động, ănuống và tiết hormon corticosteroid [57]
Một điều khiển khác của SCN là một con đường kiểm soát sự tiết củamelatonin, một hoóc môn được sản xuất bởi tuyến tùng Melatonin chủ yếuđược tiết ra vào ban đêm, có tác dụng củng cố thêm nhịp sinh học nhưng chỉ
có tác dụng hạn chế trực tiếp vào giấc ngủ
Trang 31Điều chỉnh nhiệt độ cơ thể ảnh hưởng đến hệ thống sinh học Nhiệt độ cơthể của một cá nhân cao hơn ban ngày so với ban đêm Vào ban đêm, nhiệt độ
cơ thể giảm dần (gọi là pha giảm chu kỳ của cơ thể), và sự gia tăng thoátnhiệt, tất cả đều thúc đẩy giấc ngủ bắt đầu và duy trì, cũng như làn sóng EEGchậm hoạt động Ngược lại, có một sự gia tăng dần dần nhiệt độ cơ thể vài giờtrước khi thức dậy Bộ não gửi tín hiệu đến các bộ phận khác của cơ thể làmtăng sản xuất và bảo tồn nhiệt để phá vỡ giấc ngủ và thúc đẩy thức dậy [58]
Hình 1.6: Thay đổi nhiệt độ cơ thể liên quan thức-ngủ [27]
1.3.3 Các yếu tố nguy cơ của mất ngủ[59]
Có ít nhất 5 yếu tố nguy cơ dẫn đến mất ngủ
- Học tập và thay đổi nhân tố môi trường
- Suy nghĩ tiêu cực và nhận thức sai về giấc giấc ngủ
- Những bệnh cơ thể làm ảnh hưởng chu kỳ thức ngủ
- Thói quen ngủ không tốt và những hành động tiêu cực khác
- Các vấn đề tâm lý và bệnh lý tâm thần
Bên cạnh đó, một số nhóm người có nguy cơ cao hơn cho mất ngủ, bao gồm:
- Phụ nữ: Phụ nữ có nguy cơ cao hơn nam giới đối với chứng mất ngủ.Điều này có thể là do thay đổi hormone trong tuổi dậy thì, mang thai, giaiđoạn sau sinh, hoặc trong quá trình tiền mãn kinh và sau mãn kinh
- Cá nhân có các bệnh lý khác: Bệnh nhân có bệnh cơ thể hoặc tâm thần
có nguy cơ gia tăng của chứng mất ngủ Như đã đề cập, bao gồm các rối loạn
Trang 32tâm thần như trầm cảm, lạm dụng chất, hoặc lo âu và các bệnh nội khoa nhưbệnh tim, bệnh cơ xương, bệnh đường tiêu hóa, điều kiện nội tiết, suy thậnmãn tính và bệnh thần kinh.
- Người già: Người già có nguy cơ cao hơn đối với chứng mất ngủ do lốisống thay đổi kết hợp với nghỉ hưu, vấn đề sức khỏe tăng lên, và tăng sử dụngthuốc, cao tuổi các nhịp sinh học cũng có xu hướng dịch chuyển, đi ngủ vàthức dậy sớm hơn Nói chung, người già có giấc ngủ ít sâu, ngày càng phânmảnh giấc ngủ và tăng thức tỉnh-giảm ngủ sâu, tất cả đều có thể dẫn họđến mất ngủ
- Hành vi: Một số hành vi làm tăng nguy cơ của một người trải qua
chứng mất ngủ, bao gồm có thói quen ngủ không tốt và tham gia vào nhữngcông việc thay đổi
Điều quan trọng cần lưu ý là mất ngủ có thể là một cái vòng luẩn quẩn:
Yếu tố nguy cơ đó gây ra hoặc làm trầm trọng thêm chứng mất ngủ cũng cóthể là hậu quả của việc mất ngủ
1.3.4 Các thang đánh giá rối loạn giấc ngủ
- PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index)
Được phát triển vào năm 1988 , bởi Buysse và các đồng nghiệp của mìnhthuộc đại học Pittsburgh, để tạo ra một thước đo tiêu chuẩn đánh giá chất lượnggiấc ngủ [60], bao gồm bảy thành phần và cấu thành ba yếu tố lớn đó là: Hiệuquả giấc ngủ (sử dụng các biến thời gian ngủ và hiệu quả giấc ngủ), chất lượnggiấc ngủ (sử dụng biến chất lượng chủ quan về giấc ngủ, độ trễ giấc ngủ, vàthuốc ngủ), và rối loạn hàng ngày (sử dụng biến rối loạn trong giấc ngủ và rốiloạn khác vào ban ngày) [61] [62] Mỗi mục trong thang có điểm từ 0-3 điểm, sốđiểm PSQI được tính bằng cách lấy tổng bảy điểm thành phần, cho ta một sốđiểm tổng thể từ 0 đến 21, trong đó điểm số thấp hơn biểu thị một chất lượnggiấc ngủ tốt hơn
Trang 33PSQI là thang đo thông dụng và được sử dụng phổ biến nhất trên toàncầu, đã được lượng giá về độ tin cậy và tính hiệu lực trong nhiều nghiên cứutrên thế giới Một phân tích meta cho thấy rằng chín nghiên cứu chứa hệ sốCronbach alpha lớn hơn hoặc bằng 0,70 [63] Nghiên cứu ban đầu cho thấy độnhạy 89,6% [61].
Ngoài độ tin cậy đầy hứa hẹn của biện pháp, thì còn có tính hợp lệ, ngắngọn và khả năng tiếp cận của nó cho phép đo lường lớn trong thực hành lâmsàng Cho đến nay, nó đã được dịch sang 56 ngôn ngữ [64] Việt Nam cũng đã
có rất nhiều nghiên cứu về thang PSQI và cũng đã đưa nó vào áp dụng rộng rãitrong thực hành lâm sàng để đánh giá chất lượng giấc ngủ
- ESS (Epworth Sleepiness Scale)
Được giới thiệu vào năm 1991 bởi tiến sĩ Murray Johns của bệnh việnEpworth ở Melbourne, Australia, là một thang đo lường tình trạng buồn ngủban ngày bằng cách sử dụng một bảng tám câu hỏi ngắn, mỗi câu hỏi đượccho điểm từ 0 đến 3 Và kết quả điểm thấp hơn đánh giá tình trạng tốt hơn.Thang này được dùng để phát hiện chứng ngủ rũ và nguy cơ mức độ củangưng thở khi ngủ
- ISI (Insomnia Severity Index)
Là bản câu hỏi tự đánh giá bản chất, mức độ nghiêm trọng và tác độngcủa chứng mất ngủ, gồm bảy mục và mỗi mục được đánh giá điểm từ 0 đến 4.Một số thang với chức năng tương tự ISI cũng đã được đưa vào để đánh giá