NGHIÊN cứu CHỨC NĂNG THÔNG KHÍ vòi NHĨ TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA mạn TÍNH THỦNG NHĨ có CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

Do vậy việc đánh giá chức năng của vòi nhĩ nhất làchức năng thông khí là rất cần thiết và quan trọng trong quá trình chẩn đoán và điều trị các bệnh về tai giữa.. Rối loạn chức năng thông

TRẦN HỮU TIẾP

NGHI£N CøU CHøC N¡NG TH¤NG KHÝ VßI NHÜ

TR£N BÖNH NH¢N VI£M TAI GI÷A M¹N TÝNH THñNG NHÜ Cã CHØ §ÞNH PHÉU THUËT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN HỮU TIẾP

NGHI£N CøU CHøC N¡NG TH¤NG KHÝ VßI NHÜ

TR£N BÖNH NH¢N VI£M TAI GI÷A M¹N TÝNH THñNG NHÜ Cã CHØ §ÞNH PHÉU THUËT

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng

Mã số : 60720155

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lê Công Định

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu về chức năng thông khí của vòi nhĩ 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Trong nước 4

1.2 Giải phẫu và sinh lý của vòi nhĩ 4

1.2.1 Phôi thai học 4

1.2.2 Đặc điểm chung 4

1.2.3 Giải phẫu vòi nhĩ 5

1.2.4 Cấu trúc mô học 6

1.2.5 Bộ máy vận động vòi nhĩ 7

1.2.6 Chức năng vòi nhĩ 8

1.3 Rối loạn chức năng vòi nhĩ 8

1.3.1 Khái niệm và phân loại 8

1.3.2 Nguyên nhân 10

1.3.3 Chẩn đoán rối loạn chức năng vòi nhĩ 11

1.4 Các phương pháp đánh giá chức năng thông khí của vòi nhĩ 11

1.4.1 Nội soi tai mũi họng – soi tai có bơm khí 11

1.4.2 Phương pháp Valsalva 11

1.4.3 Phương pháp Politzer 12

1.4.4 Phương pháp Toynbee 12

1.4.5 Đo trở kháng tai giữa 13

1.4.6 Phương pháp âm thanh 15

1.4.7 Phương pháp tăng giảm áp suất 19

1.4.8 Các phương pháp khác 22

1.5 Viêm tai giữa mạn tính có chỉ định phẫu thuật 22

1.5.3 Điều trị phẫu thuật VTGmt 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu 25

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 26

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 26

2.2.5 Địa điểm nghiên cứu 26

2.2.6 Các chỉ số nghiên cứu 26

2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 30

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 31

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Kết quả 32 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 39

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 32

Bảng 3.2 Phân bố theo giới 32

Bảng 3.3 Các triệu chứng cơ năng thường gặp 32

Bảng 3.4 Vị trí lỗ thủng 32

Bảng 3.5 Tổn thương niêm mạc hòm nhĩ 32

Bảng 3.6 Loại phẫu thuật 33

Bảng 3.7 Đặc điểm lâm sàng tai đối diện 33

Bảng 3.8 Loại thính lực đồ 33

Bảng 3.9 Hình dạng nhĩ đồ theo Jerger 34

Bảng 3.10 Áp lực đỉnh nhĩ đồ 34

Bảng 3.11 Số lần đóng mở vòi nhĩ 34

Bảng 3.12 Biên độ sóng đóng mở vòi nhĩ 34

Bảng 3.13 Thời gian đóng mở vòi nhĩ 35

Bảng 3.14 Giá trị của nhĩ đồ và sonotubometry trong đánh giá chức năng thông khí của vòi nhĩ 35

Bảng 3.15 Giá trị của nhĩ đồ và Tăng giảm áp suất trong đánh giá chức năng thông khí của vòi nhĩ 35

Bảng 3.16 Rối loạn chức năng thông khí vòi nhĩ qua Sonotubometry và Tăng giảm áp suất 36

Bảng 3.17 Đối chiếu tình trạng rối loạn chức năng vòi nhĩ liên quan đến tình trạng chảy mủ tai 36

Bảng 3.18 Đối chiếu tình trạng rối loạn chức năng vòi nhĩ liên quan đến vị trí lỗ thủng 36

Bảng 3.19 Đối chiếu tình trạng rối loạn chức năng vòi nhĩ liên quan đến niêm mạc đáy nhĩ 37

Hình 1.1 Giải phẫu vòi nhĩ 5

Hình 1.2 Sự đóng mở của vòi nhĩ 7

Hình 1.3 Phương pháp Valsalva 11

Hình 1.4 Phương pháp Politzer 12

Hình 1.5 Phương pháp Toynbee 12

Hình 1.6 Phân loại nhĩ đồ theo Jerger 14

Hình 1.7 Nguyên lý của phương pháp Sonotubometry 15Hình 1.8 Kỹ thuật đo phương pháp Sonotubometry 16

Hình 1.9 Kết quả hiển thị phương pháp Sonotubometry 16Hình 1.10 Hẹp tắc vòi nhĩ 17

Hình 1.11 Nguyên lý của phương pháp tăng giảm áp suất 19Hình 1.12: Kết quả hiển thị phương pháp tăng giảm áp suất 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai giữa mạn tính là bệnh rất thường gặp chiếm khoảng 40% cácbệnh lý tai mũi họng Tổ chức Y tế thế giới ước tính có khoảng 2 – 5% dân sốmắc bệnh này Theo Soontorn Antaresena Viêm tai giữa mạn tính (VTGmt)thủng nhĩ chiếm 50% tổng số các bệnh về viêm tai

Tai giữa gồm có ba phần liên quan mật thiết với nhau: Hòm nhĩ, vòi nhĩ

và hệ thống thông bào xương chũm, trong đó vòi nhĩ lạ là cầu nối giữa hòmnhĩ với vòm mũi họng Do vậy việc đánh giá chức năng của vòi nhĩ nhất làchức năng thông khí là rất cần thiết và quan trọng trong quá trình chẩn đoán

và điều trị các bệnh về tai giữa

Rối loạn chức năng thông khí là bệnh rất thường gặp trên thực tế lâmsàng, là một tác nhân quan trọng trong nhiều bệnh lý của viêm tai giữa nhưviêm tai giữa thủng màng nhĩ và viêm tai giữa không thủng màng nhĩ

Trong những năm gần đây có rất nhiều phương pháp đã được đưa ra đểđánh giá chức năng của vòi nhĩ như tympanaometry, sonotubometry, CT –Scan, MRI, tăng giảm áp suất… Tuy nhiên chưa có sự thống nhất về ứngdụng và việc sử dụng các phương pháp này trong thực tế lâm sàng Hầu hếtcác phương pháp là chủ quan và không đặc hiệu Các phương pháp kháchquan thường không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán, không sinh lý với vòi nhĩ vàthường chỉ áp dụng trong một số bệnh đặt biệt

Năm 1869, Politzer là người đưa ra nguyên lý dẫn truyền sóng âm quavòi nhĩ, đây là cơ sở để phương pháp Sonotubometry ra đời sau này Đây làphương pháp khách quan sinh lý với vòi nhĩ, đánh giá chức năng thông khíbằng cách đo âm thanh và sự thay đồi cường độ âm thanh qua sự đóng mởvòi nhĩ

Ngoài ra phương pháp tăng giảm áp suất (Inflation Deflation) là phươngpháp đánh giá chức năng đóng mở vòi nhĩ, khả năng cân bằng áp lực của vòinhĩ rất hiệu quả và phù hợp trong trường hợp bệnh nhân có thủng màng nhĩ

Phương pháp này phù hợp để đánh giá chức năng thông khí vòi nhĩ trênbệnh nhân VTGmt có thủng nhĩ mà phương pháp đo nhĩ lượng khó đánh giáđược Ở Việt Nam phương pháp này lần đầu tiên được sử dụng từ tháng 6 –năm 2016 ở khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Bạch Mai Ở Việt Nam hiệnnay chưa có nghiên cứu chức năng vòi nhĩ bằng phương pháp này trên bệnhnhân viêm tai giữa mạn tính thủng nhĩ có chỉ định phẫu thuật Do vậy chúng

tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chức năng thông khí vòi nhĩ trên bệnh

nhân viêm tai giữa mạn tính thủng nhĩ có chỉ định phẫu thuật” nhằm 2

mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, thính lực đồ và chức năng thông khí của vòi nhĩ trên bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính thủng nhĩ có chỉ định phẫu thuật.

2 Đối chiếu kết quả đo chức năng vòi nhĩ với tổn thương của tai giữa

để rút kinh nghiệm điều trị và tiên lượng.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu về chức năng thông khí của vòi nhĩ

1.1.1 Trên thế giới

Năm 1865, Politzer là người đầu tiên mô tả sự dẫn truyền âm thanh qua

vòi nhĩ Trong nghiên cứu, khi đặt âm thoa ở gần mũi, tác giả đã nhận thấy sựdẫn truyền âm thanh tăng lên khi nuốt Ông cho rằng các âm thanh này có lẽ

đã dược truyền qua vòi nhĩ trong suốt quá trình nuốt và kết quả này sớm bịquên lãng [2]

Đến năm 1932, Gyergyay đã sử dụng các loại âm thanh khác nhau đặtvào mũi và kết quả thu được đã bổ sung thêm nghiên cứu của Politzer Tuynhiên, nghiên cứu này cho rằng vòi nhĩ chỉ mở trong suốt quá trình nuốt [1].Năm 1939, Perlman nghiên cứu dẫn truyền âm thanh qua vòi nhĩ bằngcách dùng âm thanh 500Hz ở lỗ mũi và đặt một microphone trong tai Sau đóghi lại những âm thanh thu được Nghiên cứu này cho thấy thời gian đóng mởvòi nhĩ nhưng số liệu quá khác nhau Đến năm 1951, ông tiếp tục sử dụng các

âm thanh tần số 100Hz và nhận thấy rằng cường độ âm tăng lên khoảng 20dBkhi nuốt Đây được coi là dụng cụ cơ bản để hình thành nên phương phápSonotubometry sau này

Năm 1985, Jonathan và cộng sự đã nghiên cứu trên 51 bệnh nhân (18-60tuổi) so sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của Sonotubometry và nhĩ lượng Kếtquả khẳng định rằng đánh giá chức năng thông khí vòi nhĩ bằngSonotubometry có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn sự khác biệt này có ỷnghĩa thống kê (p < 0.001) [11]

Năm 2003, Hiroya Utahashi đã nghiên cứu ở 70 trẻ em (3-15 tuổi) đượcđặt ống thông khí và nạo VA Kết quả cho thấy chức năng thông khí ở vòi nhĩđược cải thiện ở những trẻ được nạo VA sớm [14]

Năm 2015, Vilma Beleskienne đã đo chức năng thông khí của vòi nhĩ ở

105 người lớn khỏe mạnh cho thấy 98,1% trường hợp có hình tháiSonotubometry bình thường với thời gian đóng mở vòi trung bình là 284±100

ms, biên độ mở vòi nhĩ trung bình là 13,9 ±6,7 dB [4]

1.1.2 Trong nước

Năm 2000, Nguyễn Tấn Phong nghiên cứu về 120 nhĩ đồ của 80 bệnhnhân trong đó 3/4 là trẻ em Tác giả đưa ra kết quả về các hình thái nhĩ đồthường gặp trên bệnh nhân bị viêm VA [10].

Năm 2001, Nguyễn Lệ Thủy nghiên cứu trên 82 tai bị tắc vòi nhĩ chothấy: nhĩ đồ dạng bẹt gặp nhiều nhất 45 tai chiếm 54,9%, nhĩ đồ hình đồi vànhĩ đồ dạng đường thẳng chếch trái về vùng áp lực âm gặp ít hơn (26 tai và 11tai chiếm 31,7% và 13,4%) [12]

Năm 2003, Lương Hồng Châu đưa ra kết quả nhĩ đồ của 168 tai đượcchẩn đoán viêm tai giữa không thủng màng nhĩ thấy nhĩ đồ dạng bẹt gặpnhiều nhất chiếm 77,98% (131 tai bệnh), nhĩ đồ dạng đường thẳng chếch gặp

ở 21 tai chiếm 12 5% và nhĩ đồ hình đồi gặp ở 16 tai chiếm 9,5% [6].

Hiện nay chưa có nghiên cứu nào liên quan đến phương phápSonotubometry, tăng giảm áp suất và các rối loạn chức năng vòi nhĩ trên bệnhnhân viêm tai giữa mạn tính có chỉ định phẫu thuật

1.2 Giải phẫu và sinh lý của vòi nhĩ

1.2.1 Phôi thai học

Niêm mạc hòm nhĩ là lá thai trong nhô ra khỏi khe mang trong 1, sau

đó ống biểu mô xâm nhập vào trung bì, tiến về phía mê nhĩ Sụn loa vòi xuấthiện từ tháng thứ 4 Phần xương xuất hiện từ tháng thứ 5 từ mầm của xươngnhĩ và xương đá [5]

1.2.2 Đặc điểm chung

Hướng: Ở người lớn, vòi nhĩ chếch vào trong, ra trước và xuống dưới

tạo với mặt phẳng đứng dọc và ngang 1 góc khoảng 30 – 400 Do vậy miệngvòi ở họng thấp hơn miệng vòi ở hòm nhĩ khoảng 15mm Ở trẻ em vòi nhĩnằm ngang hơn, tạo với mặt phẳng ngang 1 góc khoảng 100

- Cấu tạo: Vòi nhĩ là sự tiếp nối của 2 hình nón cụt; Phần xương

sau-ngoài phụ thuộc hòm nhĩ, phần xơ - sụn trước trong phụ thuộc vòm họng Chỗtiếp nối là vị trí hẹp nhất, gọi là eo vòi.

- Kích thước: Vòi nhĩ người lớn dài trung bình 36mm, trong đó 1/3

đoạn xương, 2/3 là đoạn xơ sụn

- Kích thước của lòng vòi: đoạn xương cao 3 - 4mm, rộng 2mm; eo vòi

cao 2mm, rộng lmm; lỗ vòi ở họng cao 8mm, rộng 5mm khi mở

1.2.3 Giải phẫu vòi nhĩ

Hình 1.1 Giải phẫu vòi nhĩ

Vòi nhĩ - Eustachian là một ống xương sụn, nối liền thành trước hòm nhĩvới thành bên họng, ở người lớn dài khoảng 36mm (31- 38mm), hướng chếchvào trong, ra trước và xuống dưới tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 45° [8].Vòi nhĩ chia làm 2 phần: 1/3 sau trên là phần xương dài khoảng 12mmnằm hoàn toàn trong phần đá của xương thái dương liên tiếp với thành trướccủa hòm nhĩ, 2/3 trước dưới là phần sụn và màng dài khoảng 24 mm, chỗ tiếpnối hẹp nhất gọi là eo vòi

- Phần xương (osseus, protympcmic, aurai portion): nằm ngay dưới ống

cơ búa, liên tiếp với thành trước của hòm nhĩ [7] Cấu tạo của phần này bao

gồm: 3/4 trên trong là một rãnh sâu, tạo thành ở mặt ngoài - trước của xương

đá, 1/4 dưới - ngoài là 1 mảnh từ xương nhĩ

- Phần sụn (cartilaginous portion): Là phần chính thức của vòi nhĩ Phần

sụn có hình lòng máng, lõm phía dưới, tạo thành bờ sau trong và trên của vòi.Phần xơ nối liền 2 mép sụn Có nhiều dường rạn nứt theo trục dọc của vòi

chia sụn thành 4 - 6 mảnh riêng biệt, nối liền nhau bằng tổ chức xơ và xếp

chồng lên nhau như ngói lợp

+ Lòng vòi: có thể chia làm 3 phần Tầng trên là vòm, tầng giữa hẹphơn là cổ, tầng dưới là đáy có các nếp niêm mạc dọc lộ hoặc xóa mở tùy theovòi đóng hay mở

+ Lỗ họng của vòi nhĩ: là một lỗ chuyển động, giãn nở được, mở ra ởthành bên của họng, loe và nhô ra ở lòng vòm họng Khi mở có hình tam giác,khi đóng có hình vạch thẳng đứng

1.2.4 Cấu trúc mô học

- Phần vòi sụn: Được bao phủ bởi lớp niêm mạc

+ Biểu mô trụ có lông chuyển chứa nhiều tế bào nhầy đôi khi tập hợpthành tuyến nhầy

+ Lớp đệm: rất phát triển ở vùng hầu họng, chứa nhiều sợi chun, mạchmáu chủ yếu là tĩnh mạch các ống tuyến nang - ống tiết thanh dịch nhầy

+ Mô lympho ở miệng loa vòi có khi phát triển thành đám gọi làamidan vòi hay amidan Gerlach

- Phần vòi xương: niêm mạc mỏng hơn biểu mô với các tế bàothấp hơn, lông chuyển thưa hơn, lớp đệm mỏng hơn, tuyến tiết ít hơn,không có mô lympho - đó là kiểu niêm mạc chuyển tiếp giữa niêm mạcđường hô hấp và niêm mạc hòm nhĩ

1.2.5 Bộ máy vận động vòi nhĩ

Khi nghỉ ngơi vòi nhĩ được đóng lại thụ động Vòi nhĩ được mở ratrong suốt quá trình ngáp, nuốt hoặc hắt hơi; cho phép cân bằng áp lực giữatai giữa và áp lực không khí trong vòm mũi họng Cơ đóng vai trò quan trọngnhất trong quá trình này là cơ căng màn hầu, có thể có sự hỗ trợ của cơ nângmàn hầu [3].

- Cơ căng màn hầu: Khi cơ kéo phần trước – ngoài của phầnsụn xuống dưới và ra ngoài làm vòi sụn giãn nở

- Cơ nâng màn hầu: xuất phát từ phần thấp nhất của xương

đá đi qua cơ xiết họng và bán tận vào khẩu cái mềm Khi cơ co thì nângnền vòi và mở rộng vòi bằng cách kéo tấm giữa và gờ loa vòi ra sau vàvào trong

- Các thành phần khác

+ Bản lề elastin: Phần mái chỗ nối giữa thành giữa và thành bên củasụn vòi rất giàu sợi elastin tạo thành bản lề, bằng cách kéo giật lên nó có tácdụng giữ cho vòi nhĩ đóng khi các cơ giãn ra

+ Lớp mỡ Ostmann (Ostmann’s fat pad): Nằm ở dưới phần màng củavòi nhĩ, giữa cơ căng màn hầu và vòi nhĩ Do áp lực bị động, nó giúp cho sựđóng vòi nhĩ và bảo vệ tai giữa khỏi sự trào ngược dịch từ mũi họng [7]

1.2.6 Chức năng vòi nhĩ: Có 3 chức năng cơ bản

- Bảo vệ chống áp lực âm và chất xuất tiết từ mũi họng lên hòm nhĩ

- Dẫn lưu các chất xuất tiết ở hòm nhĩ vào vòm mũi họng

- Thông khí làm cân bằng áp lực không khí giữa tai giữa và bên ngoài,đổi mới bù lại lượng oxy đã được hấp thu ở tai giữa Trong đó chức năngthông khí là quan trọng nhất

Bình thường lúc nghỉ ngơi vòi nhĩ xẹp lại và không hoạt động Khi vòinhĩ hoạt động bình thường sự giãn ra từng lúc ngắt quãng 1 cách chủ động đểduy trì áp lực trong tai giữa cân bằng với môi trường xung quanh Khi vòi nhĩkhông giãn ra đủ (do xẹp hoặc tắc) sẽ gây ra áp lực âm trong tai giữa

1.3 Rối loạn chức năng vòi nhĩ (Eustachian tube Dysfuntion – ETD)

1.3.1 Khái niệm và phân loại

- Rối loạn chức năng vòi nhĩ là một hội chứng bao gồm các triệu chứng

gợi ý tình trạng rối loạn chức năng vòi nhĩ

- Dựa theo chức năng vòi nhĩ, rối loạn chức năng vòi nhĩ được định

nghĩa là không thực hiện được ít nhất một trong ba chức năng của vòi nhĩ

(thông khí, bảo vệ, dẫn lưu) Tuy nhiên trong thực tế lâm sàng, rối loạn chức

năng vòi nhĩ thường được đề cập đến các vấn đề liên quan đến thông khí của

tai giữa Như vậy rối loạn chức năng vòi nhĩ được định nghĩa là các triệu

chứng của sự rối loạn cân bằng áp lực thông khí trong tai giữa.

a Phân loại cổ điển

Trước đây phân loại rối loạn chức năng thông khí của vòi nhĩ được chia

thành: not open (không mở được), too close (đóng quá chặt), too open (mở quá to), too floppy (quá mền) too sniff (quá cứng), too short (quá ngắn) Tuy

nhiên cách phân loại này chưa hệ thống và khó áp dụng

b Theo thời gian xuất hiện triệu chứng

- Cấp tính: triệu chứng lâm sàng xuất hiện dưới 3 tháng

- Mạn tính: triệu chứng lâm sàng xuất hiện trên 3 tháng

c Phân loại mới (2014)

Theo một nghiên cứu tổng quát được thực hiện bởi UK NIHR (UnitedKingdom National Institute for Health Research) HTA (Health TechnologyAssessement), rối loạn chức năng vòi nhĩ đuực phân loại thành:

- Rối loạn chức năng vòi nhĩ do đóng mở vòi nhĩ: được chẩn đoán khi soi

tai có túi co kéo ở màng nhĩ và/hoặc trên nhĩ lượng gợi ý có áp lực âm trong taigiữa Rối loạn chức năng vòi nhí do đóng mở vòi được phân loại thành:

+ Rối loạn tắc nghẽn giải phẫu: là các rối loạn do tắc nghẽn tại vòi nhĩ

(phần xương hoặc sụn) hoặc hai đầu của vòi nhĩ (tại tai giữa hoặc vòm mũihọng) Nguyên nhân từ trong vòi nhĩ có thể xảy ra do nhiễm trùng hoặc dịứng Nguyên nhân từ bên ngoài có thế do chèn ép bởi VA quá phát hoặc uvòm mũi họng Tại hòm nhĩ có thế gặp do polyp, cholesteatoma

+ Rối loạn tắc nghẽn chức năng (functional obstruction): Một trong

những rối loạn thường gặp nhất là phần sụn của vòi nhĩ không mở ra khi nuốt.Điều này có thế giải thích do cấu tạo sụn quá mềm, các cơ tham gia không mởđược vòì nhĩ hoặc cả hai, thường gặp ở trẻ em

+ Rối loạn chức năng hoạt động của cơ (dynamic dysfunction)

- Rối loạn chức năng vòi liên quan đến áp lực: thường gặp là cảm giác

đầy, óc ách, đau hoặc khó chịu trong tai - khi áp lực không khí thay đổi.Thường xuất hiện khi lặn hoặc xuống dốc từ độ cao, đôi khi xuất hiện ngay ởmôi trường ít có biến động Các triệu chứng này thường hết khi bệnh nhânquay trở về mặt đất, mặc dù một số trường hợp gây ra tràn dịch hoặc chảymáu trong tai giữa

- Doãng rộng vòi nhĩ (patulous ETD)

- Ở tai giữa

+ U lành tính: Polip hõm nhĩ, u xương

+ U ác tính: Ung thư tai

c Chấn thương xương thái dương và chấn thương hàm mặt

d Dị tật bẩm sinh: khe hở môi – vòm miệng

e Nguyên nhân khác

1.3.3 Chẩn đoán rối loạn chức năng vòi nhĩ

1.4 Các phương pháp đánh giá chức năng thông khí của vòi nhĩ

1.4.1 Nội soi tai mũi họng – soi tai có bơm khí (pneumatic otoscopy)

Thăm khám soi tai, quan sát màng nhĩ hòm nhĩ, lỗ vòi nhĩ là phươngpháp đơn giản và cổ điển nhất đế đánh giá chức năng của vòi nhĩ Dùng ốngsoi tai có bơm hơi kiểu Siege có thể phát hiện được ứ dịch hoặc áp lực âmtrong hòm nhĩ nhưng không xác định được là tắc nghẽn vòi nhĩ chức năng hay

cơ học, cũng như không xác định được mức độ rối loạn [7]

1.4.2 Phương pháp Valsalva (Valsalva test – 1704)

Hình 1.3 Phương pháp Valsalva

- Nguyên lý: Bệnh nhân được yêu cầu bịt mũi nhưng mím miệng, và thổi

mạnh lên tai, sẽ tạo ra áp lực dương tính cao ở hốc mũi và vòm mũi họng đểđánh giá sự đóng mở của lỗ vòi nhĩ (khoảng 2000 mmH2O)

- Kết quả: Nếu vòi nhĩ thông thoáng, hòm nhĩ không có dịch thì sẽ thấy

- Đo EFT: Có rối loạn chức năng vòi

NS: màng nhĩ phồng khi thở

Rối loạn CNVN mạn tính

Khi thay đổi áp suất

>3 tháng

Khi thở hoặc nói

Rối loạn CNVN

do áp lực

Doãng rộng vòi nhĩ

Rối loạn CNVN cấp tính

màng nhĩ phồng ra ngoài (có thể quan sát qua ống soi tai hoặc nội soi).

- Ưu điểm: Dễ thực hiện

- Nhược điểm: Khi vòi nhĩ có chức năng bình thưòng, theo nghiên cứu của

Elner và cộng sự chỉ có khoảng 85% người bình thường có kết quả dương tính

1.4.3 Phương pháp Politzer (Politzer test – 1863)

Hình 1.4 Phương pháp Politzer

- Nguyên lý: Cho bệnh nhân phát âm “ê ê ê” liên tục, trong khi đó

dùng 1 quả bóp cao su Politzer có van cản 1 chiều và nút mũi hình quảtrám để bơm hơi vào một lỗ mũi và bịt lỗ mũi bên kia Trong khi đó, cóthể soi tai, quan sát chuyển động của màng nhĩ

- Kết quả: Khi bơm hơi vào mũi, tạo áp lực dương ở vòm họng,

nếu vòi nhĩ thông thoáng thì sẽ có dòng khí sẽ qua vòm họng đi vào taigiữa, sẽ nghe tiếng thổi hoặc tiếng xì rất đặc trưng

- Ưu điểm: Đơn giản, dễ thực hiện.

- Nhược điểm: cần sự phối hợp nhịp nhàng giữa bệnh nhân và thầy thuốc.

1.4.4 Phương pháp Toynbee

Hình 1.5 Phương pháp Toynbee

- Nguyên lý: Yêu cầu bệnh nhân bịt mũi, ngậm miệng và nuốt, trong khi

đó thầy thuốc quan sát sự di động của màng nhĩ

- Ưu điểm: Đơn giản, phù hợp với sinh lý thông thường của vòi nhĩ

- Nhược điểm: Khó thực hiện với trẻ nhỏ và không cho biết mức độ suy

giảm chức năng của vòi nhĩ

1.4.5 Đo trở kháng tai giữa (Tympanometry – 1946)

- Nguyên lý: Đưa một âm thanh vào ống tai ngoài đã được bịt kín và đánh

giá năng lượng âm thanh bị hấp thu bởi màng nhĩ dưới các tình trạng khác nhaucủa áp lực Độ thông thuận lớn nhất khi áp lực ống tai ngoài và tai giữa cânbằng, âm thanh được truyền qua tai giữa là nhiều nhất - tai nghe tốt nhất

- Thông số cơ bản

+ Thể tích ống tai ngoài (ECV - Equivalent Ear Canal Volume): là thểtích không khí được đo giữa đầu dò âm thanh (đầu nút tai) và màng nhĩ Bìnhthường, ECV ở người lớn từ 0,6 - 1,5cc, ở trẻ em 0,4 - 1,0cc

+ Áp lực tai giữa (MEP - Middle Ear Pressure): là áp lực tương ứng vớiđỉnh của nhĩ lựợng, lúc nàv áp lực trong hòm tai và trong ống tai ngoài bằngnhau và độ thông thuận của tai giữa là lởn nhất MEP bình thường từ -50daPađến + 50daPa

+ Độ thông thuận SC (Static Compliance): bình thường từ 0,3 - 1,6ml,trẻ em từ 3 - 5 tuổi từ 0,2 - 0,9ml

- Kết quả

+ Theo theo phân loại theo Jerger (1970) nhĩ đồ được chia ra các dạng A, B,

C trong đó nhĩ đồ dạng B, C thường gợi ý tình trạng rối loạn chức năng vòi nhĩ + Nhĩ đồ dạng A: nhĩ đồ bình thường có đỉnh nhọn, cân đối, áp lực đỉnh,

độ thông thuận bình thường

+ Nhĩ đồ dạng B: nhĩ đồ là đường thẳng Tùy theo thể tích ống tai (ECV) Nếu ECV bình thường gợi ý ứ dịch hòm tai

Nếu ECV nhỏ: bít ống tai do ráy tai do chạm thành ống tai Nếu ECVlớn: màng nhĩ thủng, đặt ống thông khí.

+ Nhĩ đồ dạng C: đỉnh nhọn, áp lực đỉnh âm Nhĩ đồ thể hiện áp lực âmtrong hòm tai do rối loạn chức năng vòi, có thể không hoặc kèm theo tiết dịchtrong hòm tai

Hình 1.6 Phân loại nhĩ đồ theo Jerger

- Ngoài ra còn có một số cách phân loại khác như phân loại theoCantekin và cộng sự (1980) chia ra nhiều dạng nhĩ đồ hay theo Gates

và cộng sự (1985) phân chia theo khả năng có ứ dịch tai giữa

- Trên bệnh nhân viêm VA có thể gặp những hình thái nhĩ đồ sau:

+ Nhĩ đồ tắc vòi không hoàn toàn: nhĩ đồ có đỉnh nhọn, áp lực đỉnh âm,

độ thông thuận bình thủng (dạng 1)

+ Nhĩ đồ có dịch keo trong hòm tai

Nhĩ đồ hình đồi, áp lực đỉnh âm do có tắc vòi kèm theo

Nhĩ đồ hình đồi, áp lực đỉnh bình thường (dạng 3)

Nhĩ đồ hình đồi, áp lực đỉnh dương (dạng 4)

+ Nhĩ đồ tắc vòi hoàn toàn: đường thẳng chếch về bên trái

+ Nhĩ đồ dính màng nhĩ: Đường thẳng nằm ngang sát trục hoành

Trên một bệnh nhân có thể gặp nhiều dạng nhĩ đồ khác nhau, dạng nọ có

thể chuyển sang dạng kia, thể hiện sự thay đổi bệnh lý tai giữa Quá trìnhthường bắt đầu bằng hiện tượng bán tắc vòi, xuất hiện dịch trong hòm tai vàkết thúc bằng hiện tượng dính màng nhĩ vào trong hòm tai nếu bệnh tiến triểnnặng thêm hoặc chuyển dần về bình thường nếu bệnh khỏi dần Sự chuyểndạng và quá trình tuần hoàn của nhĩ đồ rất cố ý nghĩa trong chẩn đoán và theodõi điều trị bệnh lý tai giữa, có ý nghĩa khác biệt với các phân loại nhĩ đồ củacác tác giả nước ngoài.

- Ưu điểm: thăm dò tai giữa một cách khách quan; cho phép ta đánh giá

sự toàn vẹn của hệ thống truyền âm tai giữa, áp lực trong tai giữa và chứcnăng vòi tai

- Nhược điểm Không đánh giá được rối loại chức năng vòi trực tiếp.

1.4.6 Phương pháp âm thanh (Sonotubometry)

Hình 1.7 Nguyên lý của phương pháp Sonotubometry

a Nguyên lý:

Đánh giá sự truyền tải âm thanh qua vòi nhĩ Khi nuốt vòi nhĩ mở chủđộng Như vậy âm thanh từ khoang mũi họng có thể truyền qua vòi nhĩ đếntai giữa và thu được ở ống tai ngoài Phương pháp đo âm thanh giúp đánh giáđóng mở vòi nhĩ chủ động khi nuốt

b Quy trình đo:

+ Bệnh nhân được đo trong phòng yên tĩnh

+ Một nguồn âm thanh (speaker) được đặt ở cửa mũi phát ra âm thanhliên tục với tần số 7KHz và cường độ 100dB

Yêu cầu: nguồn âm thanh đặt kín ở cửa mũi Mũi phải thông thoáng để

đảm bảo cường độ sóng âm thanh đến vòm mũi họng

+ Ống tai ngoài cùng bên sẽ gắn thiết bị microphone, để thu nhận sóng

âm thanh thu được ở ống tai ngoài

Yêu cầu: Ống tai ngoài được làm sạch, chọn núm ống tai vừa khít với

kích thước ống tai ngoài của bệnh nhân

+ Bệnh nhân được yêu cầu thực hiện động tác nuốt

Hình 1.8 Kỹ thuật đo phương pháp Sonotubometry

c Kết quả hiển thị của phương pháp Sonotubometry

Hình 1.9 Kết quả hiển thị phương pháp Sonotubometry

Gồm 3 phần

- Speaker: Hiển thị cường độ âm thanh phát ra từ nguồn phát đặt ở mũi

Do nguồn phát có bộ phận cảm biến, cường độ âm thanh phát ra sẽ tăng lênkhi vòi nhĩ hẹp, hoặc giảm xuống khi vòi nhĩ doãng rộng

- Sóng âm thanh thu được ở ống tai ngoài

- Sóng tạp âm ở khoang mũi họng: sóng tăng lên khi bệnh nhân nuốt

* Các thông số về sóng âm thanh

- Âm lượng: biên độ lớn nhất của sóng âm thanh thu được ở ống tai

ngoài, đơn vị là dB Bình thường âm lượng sóng > 6dB [9]

- Hình dạng sóng: Bình thường có dạng hình sin 1 đỉnh trong đó:

+ Đường đi lên: là hình ảnh mở vòi nhĩ chủ động khi nuốt Âm lượngcủa sóng âm thanh thu được ở ống tai ngoài tăng lên khi vòi nhĩ mở

+ Đường đi xuống: là hình ảnh thụ động của vòi nhĩ: Âm lượng của

sóng âm thanh thu được ở ống tai ngoài giảm dần khi vòi nhĩ đóng

- Thời gian mở vòi nhĩ: là khoảng thời gian tính từ khi bắt đầu xuất hiện

đường đi lên đến khi kết thúc đường đi xuống của sóng âm thanh, được máy

Âm thanh thu được ở

ống tai ngoài

Cường độ nguồn phát