ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHỐNG NHIỄM TRÙNG của KHÁNG SINH dự PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN hàm dưới PHÂN LOẠI THEO PARANT i

VŨ THÀNH TRUNGĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHỐNG NHIỄM TRÙNG CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI PHÂN LOẠI THEO PARANT I ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI –2018..

VŨ THÀNH TRUNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHỐNG NHIỄM TRÙNG CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI PHÂN LOẠI THEO PARANT I

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI –2018

VŨ THÀNH TRUNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHỐNG NHIỄM TRÙNG CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI PHÂN LOẠI THEO PARANT I

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số : 62720601

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Phú Thắng

HÀ NỘI – 2018

1.3 Phân loại RKHD mọc lệch, ngầm 7

1.3.1 Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant 7

1.3.2 Phân loại Pell, Gregory và Winter 12

1.4 Đánh giá, tiên lượng sự khó nhổ RKHD lệch, ngầm theo chỉ số Peterson và bổ xung của Mai Đình Hưng 13

1.4.1 Tương quan khoảng rộng xương từ mặt xa răng khôn hàm dưới đến phần cành cao xương hàm dưới phía xa răng khôn và bề rộng của răng khôn 13

1.4.2 Vị trí độ sâu: 14

1.4.3 Trục răng lệch 14

1.4.4 Chân răng 14

1.5 Các loại vi khuẩn gây viêm trong và sau phẫu thuật nhổ răng 15

1.6 Biến chứng nhiễm trùng sau nhổ răng 16

1.6.1 Viêm ổ răng 16

1.6.2 Viêm xương 17

1.6.3 Viêm mô tế bào 18

1.6.4 Sưng 18

1.6.5 Đau 18

1.6.6 Khó nuốt 18

1.7 Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật 18

1.7.3 Liều kháng sinh dự phòng: 20

1.7.4 Thời gian dùng thuốc 20

1.8 Thuốc kháng sinh augmentin 20

1.9 Dị ứng thuốc và sốc phản vệ 22

1.9.1 Khái niệm 22

1.9.2 Chẩn đoán dị ứng thuốc 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.2.3 Kỹ thuật thu thập thông tin 25

2.2.4 Công cụ thu thập thông tin 25

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 25

2.2.6 Các bước tiến hành 26

2.3 Các biến số nghiên cứu 29

2.3.1 Hình thái lâm sàng và X quang 29

2.3.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật 30

2.4 Biện pháp khống chế sai số 34

2.5 Xử lý số liệu 34

2.6 Đạo đức nghiên cứu 34

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 35

3.1 Hình thái lâm sàng, Xquang nhóm răng khôn hàm dưới mọc lệch được phẫu thuật theo Parant I cuả bệnh nhân đến khám 35

3.1.1 Đặc điểm tỷ lệ về tuổi 35

trước phẫu thuật và kháng sinh sau phẫu thuật 39

3.2.1 Tỷ lệ nhiễm trùng 39

3.2.2 So sánh mức độ đau sau phẫu thuật giữa nhóm dùng KS dự phòng và KS hậu phẫu 40

3.2.3 Tỷ lệ phản ứng hạch vùng dưới hàm 40

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

RKHD Răng khôn hàm dưới

TKRD Thần kinh răng dưới

Bảng 3.7 Đặc điểm liên quan chân răng khôn với ống thần kinh răng dưới 38

Bảng 3.8 Đặc điểm về hình dáng chân răng của RKHD 38

Bảng 3.9 So sánh tỷ lệ nhiễm trùng giữa 2 nhóm dùng KS dự phòng và KS hậu phẫu 39

Bảng 3.10 Tỷ lệ nhiễm trùng theo nhóm tuổi 39

Bảng 3.11 Tỷ lệ nhiễm trùng theo giới 39

Bảng 3.12 Tỷ lệ nhiễm trùng theo độ khó răng nhổ 40

Bảng 3.13 So sánh mức độ đau sau phẫu thuật 40

Bảng 3.14 So sánh tỷ lệ phản ứng hạch dưới hàm 40

Hình 1.1 Sơ đồ lá răng ở vùng răng hàm 3

Hình 1.2 Hình thành, phát triển và mọc răng khôn hàm dưới 4

Hình 1.3 Răng 8 lệch kẹt răng 7, hai chân tách rời 7

Hình 1.4 Răng 8 lệch kẹt răng 7, chân chụm 7

Hình 1.5 Răng 8 lệch gần ngang, kẹt răng 7, chân chụm 8

Hình 1.6 Răng 8 ngầm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân cong 8

Hình 1.7 Răng 8 ngầm sâu lệch xa 8

Hình 1.8 Răng 8 lệch lưỡi 9

Hình 1.9 Răng 8 kẹt, hai chân choãi 9

Hình 1.10 Răng 8 nằm ngang, hai chân choãi 9

Hình 1.11 Răng 8 kẹt, hai chân choãi, mảnh 10

Hình 1.12 Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bảy 10

Hình 1.13 Răng 8 mọc chìm thấp 10

Hình 1.14 Răng 8 nhiều chân choãi 11

Hình 1.15 Răng 8 to, kích thước chân lớn 11

Hình 1.16 Răng 8 lệch gần, chìm thấp 11

Hình 1.17 Tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương 12

Hình 1.18 Độ sâu răng 8 so với mặt nhai răng 7 12

Hình 1.19 Tương quan của trục răng 8 so với trục răng 7 13

Hình 1.20 Viêm xương ổ răng khô 16

Hình 1.21 Thuốc kháng sinh augmentin 1g 20

Hình 2.1 Vạt lưỡi lê 27

Hình 2.2 Thang điểm VAS (Visual Analoge Scale) có mức điểm từ 0-10 31

Hình 2.3 Đo mức độ há miệng 32

thuật ảnh hưởng tới nguy cơ nhiễm trùng sau nhổ răng như kinh nghiệm củabác sĩ phẫu thuật, tuổi bệnh nhân, sự hiện diện của bệnh lý nha chu, và sốlượng xương cần loại bỏ để lấy răng [3],[4],[5],[6] Vì vậy nhiều tác giảkhuyên nên sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nhổ răng khôn với ý nghĩagiảm các biến chứng sau phẫu thuật chẳng hạn như sưng, đau, hạn chế hámiệng, chậm hồi phục của vết thươngtrong trường hợp những triệu chứng này

có liên quan đến nhiễm trùng [7],[8],[9]

Có nhiều quan điểm sử dụng kháng sinh khác nhau trong nhổ răng phẫuthuật nhưng chưa được thống nhất Hiện nay thông thường sau khi nhổ răng,kháng sinh được bác sĩ chỉ định nhiều ngày sau đó với mục tiêu ngăn chặnnhiễm trùng xuất phát từ vết thương sau phẫu thuật Với liệu pháp kháng sinhnày việc kiểm soát bệnh nhân sử dụng kháng sinh là khó khăn, dẫn tới cáctrường hợp dị ứng thuốc, tác dụng phụ hoặc sử dụng thuốc quá liều mà không

có xử trí kịp thời Dùng kháng sinh kéo dài nhiều ngày dẫn tới nhiều tác hạinhư rối loạn tiêu hóa, làm xuất hiện hoặc tăng nặng các bệnh về dạ dày và ganmật, góp phần gia tăng tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn, tăng nguy

cơ ung thư một số cơ quan và gây tốn kém cho bệnh nhân

Gần đây, Ren YF [10] đã phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng

về hiệu quả của kháng sinh dự phòng và đưa ra kết luận rằng ‘kháng sinh toànthân được sử dụng trước khi phẫu thuật có hiệu quả trong việc giảm sự xuấthiện củaviêm xương ổ răng và nhiễm trùng vết thương’ Trên thế giới đã cónhiều nghiên cứu của Kaczmarzyk T [11], , Monaco G [13], Olusanya AA

[14], với dùng kháng sinh nhiều ngày sau phẫu thuật nhổ răng khôn Các kếtquả nghiên cứu đều cho thấy không có sự khác nhau về tỉ lệ cũng như mức độnhiễm trùng sau phẫu thuật giữa nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh dựphòng và nhóm dùng kháng sinh hậu phẫu

Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu cụ thể nào về hiệu quả sử dụng khángsinh dự phòng trong phẫu thuật nhổ răng khôn vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả chống nhiễm trùng của kháng sinh

dự phòng trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới phân loại theo parant I” với mục tiêu:

1 Mô tả hình thái lâm sàng, Xquang răng khôn hàm dưới mọc lệch phân loại theo Parant I tại Trung tâm kỹ thuật cao, khám chữa bệnh răng hàm mặt và Trung tâm nha khoa 225 thuộc Viện đào tạo Răng Hàm Mặt năm 2018 – 2019.

2 So sánh hiệu quả chống nhiễm trùng giữa 2 nhóm bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật và kháng sinh nhiều ngày sau phẫu thuật.

nhất và thứ hai Từ tuần thứ 16 bào thai, từ bó tự do phía xa của lá răng nguyênthuỷ hàm sữa thứ 2, xuất hiện một dây biều bì Đó là nụ biểu bì của mầm rănghàm lớn vĩnh viễn thứ nhất Sau biểu bì vẫn tiếp tục phát triển lan về phía xa,cho nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ 2 vào tháng thứ 9 thai nhi Cuốicùng nụ biểu bì của mầm răng khôn được hình thành khoảng 4 - 5 tuổi, mầmrăng này chỉ xuất hiện trên phim Xquang lúc 8 - 9 tuổi.

Hình 1.1 Sơ đồ lá răng ở vùng răng hàm [16]

1 Lá răng tiên phát

2 Lá răng thứ phát

3 Đoạn kéo dài ra sau của lá răng để cho các răng hàm lớn

Hình 1.2 Hình thành, phát triển và mọc răng khôn hàm dưới [16]

1: Niêm mạc lợi 2: Lá răng

3: Túi răng4: Nhú trung bì5: Cơ quan menNhư vậy mầm răng 8 nằm sau mầm răng 7 Mầm răng 8 dưới có dâynang răng không chỉ nối với lợi mà còn nối với cả dây nang răng của mầmrăng 6 và 7 Nhưng vì nó mọc sau cùng trên cung hàm lúc 18 - 25 tuổi, vì vậyRKHD khi mọc lên thì chuyển động thêo chiều từ dưới lên trên, hướng từ sau

ra trướcvà sự mọc răng nằm theo mép đường cong lõm ra phía sau Mặt khác

do sự phát triển của xương hàm dưới ở góc hàm về phía sau khiến nó luôn có

xu thế lệch gần góc nhiều nhất Chính hướng mọc răng này quyết định hìnhdạng chân răng 8 mọc sau này

Sự can xi hóa răng khôn bắt đầu lúc 8 - 9 tuổi và hoàn tất quá trình nàyvào 2 giai đoạn:

- Hoàn tất sự can xi hóa thân răng lúc 12 - 15 tuổi

- Hoàn tất sự can xi hóa chân răng lúc 18 - 25 tuổi

Trong quá trình mọc răng 8 bao gồm 2 chuyển động

Tuy nhiên do dây nang răng bị kéo và xương hàm có xu hướng pháttriển về phía sau, nên mặt nhai răng hàm thường có xu hướng húc vào cổ răng

7, chân răng 8 thường có xu hướng kéo về phía sau

Liên quan của RKHD mọc lệch, ngầm với tổ chức giải phẫu lân cận:

- Phía sau: Liên quan với ngành lên xương hàm dưới, RKHD có thểnằm ngầm một phần trong ngành lên

- Phía trước: Liên quan với răng số 7 đây là trở ngại tự nhiên cho mọcrăng 8

- Hai bên: Liên quan với xương ổ răng

Mặt trong: Qua lớp xương mỏng liên quan đến thần kinh lưỡi

Mặt ngoài: Liên quan với một lớp xương dày

- Phía trên: Tùy từng trường hợp mà có sự liên quan với khoang miệnghay còn một lớp xương, niêm mạc

- Phía dưới: Liên quan với ống răng dưới, ở trong ống răng dưới cóchứa mạch máu và thần kinh, chân răng có thể nằm sát ống răng dưới đôi khiống răng dưới đi qua giữa các chân răng nhưng thường nằm lệch về phía tiềnđình của chân răng

1.2 Những nguyên nhân răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm

1.2.1 Nguyên nhân tại chỗ [17]

Có nhiều yếu tố liên quan tới quá trình mọc răng như: Mầm răng,xương ổ răng, niêm mạc lợi, sự phát triển sọ mặt

1.2.1.1 Mầm răng không có đủ các yếu tố để mọc [18]

- Răng có hình thái bất thường: Bất thường cả về thân và chân răng mànguyên nhân thường do các chấn thương trước đó

- Răng nằm ở các vị trí bất thườngdo các nguyên nhân:

+ Nhổ răng sữa sớm

+ Các răng kế bên nghiêng

+ Mất tương quan về vị trí giữa mầm răng vĩnh viễn và mầm răng sữatrong quá trình mọc răng sữa

- Quá trình mọc răng bị rối loạn do có thêm các yếu tố phát triển như Urăng, răng thừa, nang quanh thân răng

Những vật cản này sẽ tạo ra một lực cản, cản trở quá trình nở rộng củabuồng tủy, dẫn đến tình trạng vi xung huyết và thoát huyết thanh Hậu quả làtạo ra những vùng hoại tử nhỏ,vai trò của sự nở rộng buồng tủy trong quátrình mọc răng bị mất đi, khả năng mọc răng bị giảm hay mất hoàn toàn

1.2.2 Nguyên nhân toàn thân

- Do còi xương suy dinh dưỡng, do hormon nội tiết rối loạn, thiếu máu,giang mai

- Do những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt

Theo Pell, Gregory và Winter dựa vào lâm sàng và X quang để phân loại.

1.3.1 Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant

Loại I: nhổ răng chỉ cần mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho

bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8 Phương pháp này ápdụng cho các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùnglực xoay và kéo răng lên Chỉ định cho các trường hợp:

- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7,

hai chân tách rời nhưng thuôn và

thuận chiều bẩy răng (Hình 1.3)

Hình 1.3 Răng 8 lệch kẹt răng 7,

hai chân tách rời

- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7,

chân chụm, cong xuôi chiều bẩy

(Hình 1.4)

Hình 1.4 Răng 8 lệch kẹt răng 7,

chân chụm

Loại II: nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng:

Kỹ thuật: Dùng mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó dùngbẩy để lấy một phần thân răng và chân răng 8 lên Chỉ định:

- Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm, thẳnghay cong (Hình 1.5)

Hình 1.5 Răng 8 lệch gần ngang, kẹt răng 7, chân chụm

- Răng 8 ngầm đứng nằm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân conghình móc câu (Hình 1.6.)

Hình 1.6 Răng 8 ngầm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân cong

- Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang (Hình 1.7)

Hình 1.7 Răng 8 ngầm sâu lệch xa

- Răng 8 lệch phía lưỡi (Hình 1.8.)

Hình 1.8 Răng 8 lệch lưỡi

Loại III: nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân

răng Chỉ định cho các trường hợp sau:

- Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều nhau (Hình 1.9.)

Hình 1.9 Răng 8 kẹt, hai chân choãi

- Răng 8 ngầm, nằm ngang, hai chân choãi ngược chiều nhau (Hình 1.10.)

Hình 1.10 răng 8 nằm ngang, hai chân choãi

- Răng 8 kẹt, hai chân doãng ngược chiều nhau, chân răng nhỏ (Hình 1.11.)

Hình 1.11 Răng 8 kẹt, hai chân choãi, mảnh

- Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bẩy (Hình 1.12.)

Hình 1.12 Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bảy

Loại IV: răng nhổ khó cần mở xương, chia cắt răng tùy từng trường hợp:

- Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6 (Hình 1.13.)

Hình 1.13 Răng 8 mọc chìm thấp

- Răng 8 nhiều chân, mảnh, choãi ra theo các hướng khác nhau, khóxác định trên phim Xquang (Hình 1.14)

Hình 1.14 Răng 8 nhiều chân choãi

- Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng(Hình 1.15)

Hình 1.15 Răng 8 to, kích thước chân lớn

- Răng 8 lệch gần ít, nhưng rất thấp (Hình 1.16)

Hình 1.16 Răng 8 lệch gần, chìm thấp

- Răng 8 nằm ngay trên ống răng dưới, hay ống răng dưới nằm ở giữa 2chân răng 8, chân răng 8 cong ôm lấy ống răng dưới Chân răng 8 dính vàoxương ổ răng

1.3.2 Phân loại Pell, Gregory và Winter: Dựa vào 3 tiêu chuẩn

* Theo chiều ngang: tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xươnggiữa mặt xa răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới phủ phía xa răng 8

Hình 1.17 Tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương [19]

- Loại I: Khoảng a giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao bằng hoặc

lớn hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (b) a  b (hình 1.17.1)

- Loại II: Khoảng a < b: khoảng giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành

cao nhỏ hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (hình 1.17.2)

- Loại III: Răng 8 hoàn toàn ngầm trong cành cao xương hàm (hình 1.17.3)

* Theo chiều đứng: độ sâu của răng 8 so với mặt nhai răng 7.

Hình 1.18 Độ sâu răng 8 so với mặt nhai răng 7 [19]

- Vị trí A: Điểm cao nhất (H) của răng 8 nằm ngang hay cao hơn mặt nhai

răng số 7 (hình 1.18.1)

- Vị trí B: Điểm H nằm ở giữa mặt nhai và cổ răng số 7 (hình 1.18.2).

- Vị trí C: Điểm H nằm thấp hơn cổ răng 7 (hình 1.18.3).

* Theo tương quan của trục răng số 8 so với trục răng số 7.

Có 7 tư thế lệch của trục răng số 8 so với trục răng số 7 Trong 7 tư thếnày có thể phối hợp với sự xoay [19]

Hình 1.19 Tương quan của trục răng 8 so với trục răng 7 [19]

(1) Răng lệch gần – góc (5) Răng lệch má – góc

(2) Răng lệch xa – góc (6) Răng lệch lưỡi - góc

(3) Trục răng thẳng (ngầm đứng) (7) Trục răng lộn ngược ngầm(4) Trục răng nằm ngang (ngầm ngang)

Có thể có 3 tư thế xoay phối hợp:

- Xoay phía má

- Xoay phía lưỡi

- Xoay vặn trên trục chính của răng số 8

1.4 Đánh giá, tiên lượng sự khó nhổ RKHD lệch, ngầm theo chỉ số Peterson và bổ xung của Mai Đình Hưng.

Để đánh giá và tiên lượng sự khó nhổ RKHD lệch ngầm dựa vào bốntiêu chí [20], [21], [22], [23]

1.4.1 Tương quan khoảng rộng xương từ mặt xa răng khôn hàm dưới đến phần cành cao xương hàm dưới phía

xa răng khôn và bề rộng của răng khôn.

§iÓm

- Lo¹i I: Kho¶ng réng x¬ng > Réng th©n r¨ng kh«n 1

- Lo¹i II: Kho¶ng réng x¬ng < Réng th©n r¨ng kh«n 2

- Lo¹i III: R kh«n ngÇm hoµn toµn trong x¬ng hµm 3

1.4.2 Vị trí độ sâu:

§iÓm

- A1 §iÓm cao nhÊt cña RKHD n»m ngang hay cao h¬n mÆt nhai

r¨ng hµm lín thø hai (nhng kh«ng kÑt) 1

- A2 §iÓm cao nhÊt cña RKHD n»m nh A1 (nhng cã kÑt) 2

- B §iÓm cao nhÊt cña RKHD n»m ë gi÷a mÆt nhai vµ cæ r¨ng hµm lín

- Mét ch©n r¨ng hay nhiÒu ch©n chôm thon xu«i chiÒu bÈy 1

- Hai ch©n d¹ng xu«i chiÒu hay mét ch©n cã phÇn chãp m¶nh 2

- Ba ch©n d¹ng xu«i chiÒu, mét hay nhiÒu ch©n chôm ngîc chiÒu, mét

- Hai hay nhiÒu ch©n d¹ng ngîc chiÒu nhau 4

Đánh giá tiên lượng sự khó nhổ của RKHD lệch, ngầm:

+ Ít khó 1- 5 điểm

+ Khó trung bình 6 -10 điểm

+ Rất khó 11- 15 điểm

Răng có độ khó nhổ cao nhất là 15 điểm

1.5 Các loại vi khuẩn gây viêm trong và sau phẫu thuật nhổ răng

khử trùng và môi trường phẫu thuật xung quanh thông thoáng, xungquanh phẫu trường được che phủ bằng toan lỗ đã hấp khử khuẩn thìviêm nhiễm từ nguyên nhân này khó xảy ra

+ Vi khuẩn từ môi trường trong miệng, mảng bám răng và rãnh lợi cóthể xâm nhập vào huyệt ổ răng và vạt mô mềm và là nguyên nhân gâyviêm nhiễm sau phẫu thuật nhổ răng Các loại vi khuẩn nhiều nhất làthuộc họ streptococcus và actinomyces, nhiều vi khuẩn gram dương,hiếu khí Lượng trực khuẩn di động và xoắn khuẩn rất ít [50] Các vikhuẩn nhóm này có thể xâm nhập số lượng lớn vào vùng tổn thươngsau nhổ răng nhưng chúng được cho là ‘ít gây hại’ do độc lực thấpthậm chí một số loại được cho là có lợi do giúp cơ thể ngăn các lọa vikhuẩn có hại sinh sôi Có thể giảm lượng vi khuẩn trong miệng xâmnhập vào vùng phẫu thuật nhờ súc miệng nước betadine pha loãng vàclohexidin 1,2% trong vòng 1 phút ngay trước khi nhổ răng [25]

+ Vi khuẩn từ các viêm nhiễm tại chỗ của răng như lỗ sâu, viêm tủy,quanh răng, chóp răng, viêm lợi trong nhóm này có nhiều vi khuẩngram âm, kị khí như AA, P gingivalis, treponema denticola, và có tỉ

lệ đáng kể trực khuẩn di động và xoắn khuẩn đây là các vi khuẩn cóđộc lực cao và khó ngăn chặn chúng xâm nhập vào vết thương sau nhổrăng do chúng tồn tại sát xung quanh vị trí phẫu thuật hoặc ngay tại vịtrí phẫu thuật

1.6 Biến chứng nhiễm trùng sau nhổ răng [26]

Sự nhiễm khuẩn xảy ra sau khi nhổ răng có thể liên hệ đến xương ổ

răng, xương lân cận hay tổ chức tế bào.

1.6.1 Viêm ổ răng (Alveolitis ).

Là một sự viêm xương có giới hạn có 2 loại :

* Viêm ổ răng khô :

Hình 1.20 viêm xương ổ răng khô

 Nguyên nhân được cho là tăng hoạt động phân hủy fibrin tại ổ răng vừanhổ Hoạt động phân hủy fibrin gây tan rã cục máu đông làm lộ xương TheoBirn H đây là biểu hiện của nhiễm trùng sau nhổ răng Viêm ổ răng khô saunhổ răng thường hiếm gặp, chiếm khoảng 2%

 Chứng viêm này thường xảy ra vào ngày thứ 3, 4 sau khi nhổ răng vàtình trạng kéo dài 2-3 tuần lễ triệu chứng chính là đau vừa, có khi đau nhức

dữ dội và theo mạch đập, đau lan nửa mặt thường không có biểu hiện sốt,sưng

 Khám ổ răng thấy 1 hốc rỗng, không có cục máu đông, xương lộ màuhơi xám, rất nhạy cảm với kích thích, ổ răng có mùi hôi Lợi xung quanh ổrăng bình thường, không có phản ứng hạch

 Triệu chứng:

+ Toàn thân bệnh nhân sốt 38- 39°C, đau nhức liên tục tại ổ răngnhổ hoặc đau lan lên nửa mặt cùng bên, có hạch tương ứng, diđộng và ấn đau

+ Khám thấy bờ lợi sưng có thể che phủ ổ răng, và nó được lấp bởinhững nụ tổ chức hạt rớm máu và có mủ chảy ra Trái với viêm ổrăng khô, bệnh nhân ít đau đớnChụp X quang hay khám ổ răng

sẽ phát hiện được những thành phần còn sót lại sau khi nhổ, vàchính chúng gây nhiễm khuẩn ổ răng

 Xử trí: sát khuẩn, gây tê tại chỗ, nạo ổ răng, rửa sạch ổ răng bằng nướcmuối, õy già, dùng kháng sinh, giảm đau, giảm viêm 5-7 ngày

1.6.2 Viêm xương (Osteitis).

- Là sự tiếp xúc lan rộng của viêm xương ổ R có mủ không điều trị khỏi.Hoặc do viêm xương dã có sẵn mặc dù có nhổ răng hay không

- Viêm xương biểu hiện có xương mục và tạo lỗ dò ra ngoài da hay niêmmạc, toàn trạng có ảnh hưởng Viêm xương xuất phát từ viêm nhiễm tại

ổ răng thường là biến chứng muộn xuất hiện sau nhiều tuần

1.6.3 Viêm mô tế bào (Cellulitis).

- Thông thường là do sự tiến triển của bệnh trước khi nhổ răng

- Điều trị dùng kháng sinh liều cao, giảm đau, giảm phù nề, vitamin

1.6.4 Sưng.

 Trong đó sưng, đau và hạn chế há miệng là biến chứng sau phẫu thuậtphổ biến Những biến chứng này có thể trầm trọng hơn do quá trìnhnhiễm trùng hoặc rối lọan quá trình lành thương của mô mềm [27]

 Có thể xảy ra ít hay nhiều tiếp theo gần như bất cứ một sự nhổ răngnào Sưng có thể chỉ do đụng dập chấn thương sau khi răng mà khôngphải do nhiễm khuẩn nếu không đau nhức và không sốt

 Trường hợp nhổ răng khó, lâu, bảy nhiều thường bị sưng, thông thường

sự sưng bắt đầu ngày thứ 2, thứ 3, ngày thứ 4 bắt đầu xẹp dần

1.6.5 Đau.

Thường do nhổ răng khó, nhất là khi nhổ có sự đè ép nhiều lên đáyxương Trong trường hợp có viêm nhiễm xương ổ răng hoặc viêm, sưng nềnhiều cũng gây đau

1.6.6 Khó nuốt

 Nuốt khó, nuốt đau sau nhổ răng do sưng nề tại chỗ, xung quanh làmhẹp vùng họng hầu gây nuốt khó, nuốt đau nên được coi là 1 biếnchứng có liên quan đến nhiễm trùng [28]

1.7 Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật [29]

 Phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trò trị liệu.KSDP không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đãxảy ra không phát triển.

1.7.2 Lựa chọn kháng sinh dự phòng:

 Kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chínhthường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tạiđịa phương, đặc biệt trong từng bệnh viện

 Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại,độc tính của thuốc càng ít càng tốt Không sử dụng các kháng sinh cónguy cơ gây độc không dự đoán được và có mức độ gây độc nặngkhông phụ thuộc liều (VD: kháng sinh nhóm phenicol và sunfamid gâygiảm bạch cầu miễn dịch dị ứng, hội chứng Lyell)

 Kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê (VD:polymyxin, aminosid)

 Kháng sinh ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh vàthay đổi hệ vi khuẩn thường trú

 Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạtnồng độ thuốc cao hơn nồng kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gâynhiễm

 Kháng sinh họ Beta-lactam nên được lựa chọn đầu tiên làm thuốc dựphòng và thay thế bằng kháng sinh khác nếu bệnh nhân dị ứngpenicillin hoặc cephalosporin.

 Liệu pháp kháng sinh dự phòng có chi phí hợp lý, thấp hơn chi phíkháng sinh trị liệu lâm sàng

1.7.3 Liều kháng sinh dự phòng

 Liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó

1.7.4 Thời gian dùng thuốc

 Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng nên trong vòng 60 phút trướckhi tiến hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch da

1.8 Thuốc kháng sinh augmentin ( amoxicillin và clavunalat)

Hình 1.21 thuốc kháng sinh augmentin 1g

 Có nhiều ngiên cứu đánh giá hiệu quả chống nhiễm trùng sau nhổrăng của các loại kháng sinh khác nhau như amoxicillin, amoxicillin phối hợpclavulanat, clindamycin, moxifloxacin, ceftazidime, clohexidine tại chỗ [33],[34],[35] Theo Sabiston CB [49], nhóm penicillin là thuốc được lựa chọn đầutiên để dự phòng và điều trị các nhiễm trùng trong miệng vì nó nhạy cảm với

VK gram dương và VK kỵ khí trong miệng, là những loại VK chủ yếu gây áp

xe quanh xương ổ răng, áp xe nha chu và hoại tử bã đậu Cả hai vi khuẩn hiếukhí và kị khí đều nhạy cảm nhóm penicillin

sau nhổ răng Poeschl PW [38] cho rằng kháng sinh phối hợp amoxicillin vàclavulanate là lựa chọn đầu tiên để điều trị và dự phòng các nhiễm trùng trongmiệng Vì vậy chúng tôi lựa chọn kháng sinh phối hợp Augmentin 875mg/125mg (875 mg amoxicillin/125mg kali clavulanat) cho nghiên cứu này để

dự phòng nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ răng

 Cơ chế diệt khuẩn và dược động học augmentin [39]:

+ Amoxicillin và clavulanat là một phối hợp có tác dụng diệt khuẩn Sựphối hợp này không làm thay đổi cơ chế tác dụng của amoxicillin( ứcchế tổng hợp peptidoglycan màng tế bào vi khuẩn) mà còn có tác dụnghiệp đồng diệt khuẩn, mở rộng phổ tác dụng của amoxicillin chống lạinhiều vi khuẩn tạo ra beta-lactamase trước đây kháng lại amoxicillinđơn độc do acid clavulanic có ái lực cao gắn vào beta-lactamase của vikhuẩn để ức chế

+ Dược động học: Cả amoxicillin và clavulanat đều hấp thu tốt quađường uống, vững bền với acid dạ dày, nồng độ thuốc trong huyếtthanh đạt tối đa sau 1-2,5 giờ Sự hấp thu thuốc không bị ảnh hưởng bởithức ăn và các chế phẩm phối hợp thông thường, tuy nhiên dạng viênnén giải phóng chậm cho tác dụng tốt nhất khi uống thuốc ngay trướcbữa ăn

 Liều lượng và thời gian dùng thuốc:

+ Liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó [29].+ Theo Lacasa JM [12], López-Cedrún JL [15] dự phòng amoxicillin nêndùng liều tối đa 2g trong vòng 1-2 giờ trước khi phẫu thuật diễn ra

1.9 Dị ứng thuốc và sốc phản vệ

1.9.1.Khái niệm

 Dị ứng thuốc (drug allergy) là phản ứng quá mức, bất thường, có hại

cho cơ thể người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc (có sự kết hợp dịnguyên với kháng thể hoặc yếu tố tương đương), do đã có giai đoạn mẫn cảm

Dị ứng thuốc không phụ thuộc vào liều lượng thuốc, có tính mẫn cảm chéo,với một số triệu chứng và hội chứng lâm sàng nhất định, thường có biểu hiệnngoài da và rất ngứa Nếu dùng lại thuốc đó hoặc họ hàng với nó thì phản ứng

dị ứng sẽ xảy ra nặng hơn và có thể tử vong

 Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài

giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnhcảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng

 Sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ

hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút

1.9.2.Chẩn đoán dị ứng thuốc

 Có quá trình dùng thuốc

 Phản ứng dị ứng xảy ra sau dùng thuốc

 Có các triệu chứng, hội chứng của dị ứng thuốc (ngứa là dấu hiệu quan trọng)+ Tiền sử dị ứng (tiền sử dị ứng thuốc hoặc dị ứng cá nhân, gia đình).Xétnghiệm (XN): có một XN (+) trở lên tuỳ theo thể lâm sàng hoặc loạiphản ứng (phản ứng thoát hạt (degranulation) tế bào mast, tiêu bạch cầuđặc hiệu, test chuyển dạng lympho bào, RAST, …)

+ Theo thông tư số 51 Bộ y tế ban hành năm 2017 [40]: Không thử phảnứng ( test) cho tất cả các loại thuốc Chỉ có chỉ định tiến hành test datrước khi sử dụng thuốc hoặc dị nguyên nếu người bệnh có một trong 2đặc điểm sau:

+ tiền sử dị ứng với thuốc hoặc dị nguyên có liên quan( thuốc, dị nguyên cùng nhóm hoặc có phản ứng chéo)

+ người bệnh có tiền sử phản vệ với nhiều dị nguyên khác nhau

theo phân loại phẫu thuật Parant I tại Trung tâm kĩ thuật cao, Khám chữabệnh Răng hàm mặt và Trung tâm nha khoa 225 thuộc Viện đào tạo RăngHàm Mặt trường Đại Học Y Hà Nội từ ngày 1/7/2018–1/6/2019.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân nằm trong đề tài nghiên cứu đáp ứng đầy đủ các tiêuchuẩn lựa chọn sau:

- Bệnh nhân tuổi từ 16 đến 40 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, không có bệnh lý

toàn thân hoặc đang điều trị bệnh lý toàn thân tại thời điểm nhổ răng

- Bệnh nhân có răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm phân loại phẫu thuật

theo Parant I: nhổ răng chỉ cần mở một phần xương ổ răng, tạo điểmtựa cho bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8

- Tiền sử trong vòng 15 ngày không có viêm nhiễm và sưng đau, hiện tại

khám lâm sàng không có viêm tại chỗ

- Không dùng bất kỳ kháng sinh nào trong vòng 1 tuần trước phẫu thuật.

- Bệnh nhân được làm bệnh án đầy đủ.

- Được theo dõi sau phẫu thuật 7 ngày [13].

- Bệnh nhân tự nguyện hợp tác tham gia nghiên cứu.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân không được lựa chọn trong đề tài nghiên cứu khi có mộttrong các yếu tố sau:

 Bệnh nhân có kèm theo bệnh toàn thân mạn tính chưa ổn định như:+ Bệnh nhân có rối loạn về máu: bệnh bạch cầu, rối loạn yếu tố đông máu

+ Các bệnh toàn thân làm tăng nguy cơ nhiễm trùng như đái tháo đường,bệnh nhân cấy ghép tạng, bệnh nhân có bệnh tự miễn phải dùng thuốc, bệnh

lý tim mạch, thấp khớp, xơ gan,

- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng kháng sinh amoxicillin, clavulaniate hoặc

với bất kì kháng sinh nào họ beta-lactam hoặc bệnh nhân có tiền sửphản vệ với nhiều dị nguyên khác nhau

- Phụ nữ đang mang thai và cho con bú.

- Bệnh nhân có rối loạn tâm thần kinh, bệnh nhân nghiện rượu, sử dụng chất

kích thích, người nghiện hút thuốc lá (với bệnh nhân hút thuốc ít hơn 10điếu một ngày được yêu cầu dừng hút thuốc trước và sau khi phẫu thuật 1tuần)

- Bệnh nhân không tuân thủ các hướng dẫn vệ sinh răng miệng sau phẫu thuật.

- Hồ sơ bệnh án không có đủ các thông tin cần cho nghiên cứu.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng Bệnh nhân đếnkhám ngẫu nhiên có đủ điều kiện phẫu thuật sẽ được giải thích và đồng ý chấpthuận tham gia vào đề tài Các bệnh nhân sẽ được đánh số thứ tự Sử dụng bảng

số ngẫu nhiên sử dụng phần mềm Epidata 6.0 làm ngẫu nhiên hóa số thứ tự bệnhnhân Bệnh nhân số thứ tự nằm trong bảng số ngẫu nhiên được xếp vào nhómchứng là nhóm được sử dụng kháng sinh 5 ngày sau phẫu thuật và nhóm thửnghiệm là nhóm sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật 1 giờ

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

n=Z(2α, β) p1(1− p1)+p2(1− p2)

(p1−p2)2

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

p1: Tỷ lệ nhiễm trùng dùng kháng sinh dự phòng từ nghiên cứu trước

0%, α=0,1; β=0,1; Z2

(α,β)=8,6 Từ đó tính ra cỡ mẫu lý thuyết của nghiên cứu

là n= 73 bệnh nhân cho mỗi nhóm Dự đoán có 5% bệnh nhân bỏ dở nghiên cứu nên cỡ mẫu cần cho nghiên cứu là n=76 bệnh nhân.

2.2.3 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Lấy thông tin vào Bệnh án mẫu cho từng bệnh nhân.

- Mỗi bệnh nhân được phát bộ câu hỏi phỏng vấn kết quả và khám lâm

sàng sau 24h sau phẫu thuật và tái khám sau 3 ngày, 5 ngày, 7 ngày sauphẫu thuật

2.2.4 Công cụ thu thập thông tin

- Bệnh án mẫu

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu

 Bộ dụng cụ khám răng hàm mặt thông thường:

- Đồng hồ bấm giờ

- Bệnh án mẫu

- Hướng dẫn đánh giá điểm đau

- Bộ phẫu thuật nhổ răng khôn thông thường bao gồm: lưỡi dao 11, cándao, cây bóc tách, chỉ khâu Cattgut 4.0, kìm kẹp kim, kẹp phẫu tích, kéo cắt chỉ,cây nạo huyệt ổ răng, bơm tiêm bơm rửa, máy hút phẫu thuật có bình chia vạch

- Tay khoan chậm thẳng

2.2.6 Các bước tiến hành

2.2.6.1 Chọn bệnh nhân

Theo tiêu chuẩn đã nêu ở trên

2.2.6.2 Đánh giá trước phẫu thuật

- Thu thập thông tin bệnh nhân:

+ Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ

 Đo độ kích thước há miệng tối đa

 Đo kích thước mặt bên nhổ răng

 Đánh giá vị trí hình thể răng, phát hiện tình trạng viêm nhiễmtại chỗ, vết cắn răng trên niêm mạc Các triệu chứng cơ năngđau nhức, dắt thức ăn

- Đánh giá đặc điểm của răng trên phim Panorama:

+ Vị trí răng khôn: ngầm một phần hay hoàn toàn trong xương, haydưới niêm mạc

+ Hướng mọc: thẳng, lệch gần

+ Đánh giá khoảng rộng sau hàm

+ Kích thước đường vòng lớn nhất của răng

+ Số lượng chân răng, hình thể chân răng, chiều chân răng

+ Đánh giá tương quan chân răng với ống thần kinh răng dưới