NGHIÊN cứu CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG SIÊU âm ĐÁNH dấu mô cơ TIM TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT áp và đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 có PHÂN số TỐNG máu bảo tồn

Nghiên cứu chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim trên bệnh nhân THA – ĐTĐ có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn EF ≥50%.424.3.. Siêu âm tim là phương tiện hữu hiệu khảo sá

LÊ THỊ THẮM

NGHI£N CøU CHøC N¡NG THÊT TR¸I B»NG SI£U ¢M

§¸NH DÊU M¤ C¥ TIM TR£N BÖNH NH¢N T¡NG HUYÕT ¸P

Vµ §¸I TH¸O §¦êNG typ 2 Cã ph©n sè tèng m¸u b¶o tån

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ THẮM

NGHI£N CøU CHøC N¡NG THÊT TR¸I B»NG SI£U ¢M

§¸NH DÊU M¤ C¥ TIM TR£N BÖNH NH¢N T¡NG HUYÕT ¸P

Vµ §¸I TH¸O §¦êNG typ 2 Cã ph©n sè tèng m¸u b¶o tån

Chuyên ngành: Tim mạch

Mã số: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS PHẠM THỊ HỒNG THI

2 TS PHẠM MINH TUẤN

HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC

1.1 Đại cương về tăng huyết áp 2

1.1.1 Dịch tễ học 2

1.1.2 Định nghĩa 2

1.1.3 Nguyên nhân 3

1.1.4 Chẩn đoán và phân tầng nguy cơ tăng huyết áp 4

1.1.5 Điều trị 9

1.2 Đái tháo đường 11

1.2.1 Định nghĩa 11

1.2.2 Phân loại 11

1.2.3 Chẩn đoán xác định 12

1.2.4 Điều trị 13

1.3 Các phương pháp đánh giá chức năng thất trái 17

1.4 Sức căng cơ tim và đánh giá sức căng cơ tim trên siêu âm tim đánh dấu mô 20

1.4.1 Định nghĩa sức căng cơ tim 20

1.4.2 Đánh giá sức căng cơ tim trên siêu âm đánh dấu mô 22

1.4.3 Giá trị siêu âm đánh dấu mô 26

1.4.4 Một số nghiên cứu về siêu âm đánh dấu mô cơ tim 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 29

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 29

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.3 Thiết kế nghiên cứu 30

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 30

2.4 Các biến số nghiên cứu 30

2.4.1 Các biến số về đặc điểm lâm sàng 30

2.4.2 Các biến số cận lâm sàng 30

2.4.3 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán 31

2.4.4 Đánh giá sức căng cơ tim bằng phương pháp speckle tracking 32

2.4.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 35

2.5 Xử lý số liệu 36

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 38

3.2 Đặc điểm về sức căng cơ tim của đối tượng nghiên cứu 39

3.3 Tìm hiểu mối liên quan giữa sức căng trục dọc với một số thông số siêu âm tim kinh điển và yếu tố nguy cơ 40

3.3.1 Tìm hiểu mối tương quan giữa sức căng trục dọc thất trái với EF 40 3.3.2 Tìm hiểu mối tương quan giữa sức căng trục dọc thất trái với đường kính thất trái cuối tâm trương và tâm thu 40

3.3.3 Tìm hiểu mối tương quan giữa sức căng trục dọc thất trái với phì đại thất trái 40

3.3.4 Tìm hiểu mối liên quan giữa sức căng trục dọc thất trái của nhóm THA – ĐTĐ với rối loạn lipid máu 40

3.3.5 Tìm hiểu mối tương quan giữa sức căng trục dọc thất trái của nhóm THA – ĐTĐ với hút thuốc lá 41

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 424.2 Nghiên cứu chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim trên bệnh nhân THA – ĐTĐ có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn EF ≥50%.424.3 Tìm hiểu mối liên quan giữa sức căng cơ tim trên siêu âm đánh dấu mô cơtim với các thông số siêu âm tim kinh điển và một số yếu tố nguy cơ 42

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Khuyến cáo kỹ thuật đo huyết áp 6

Bảng 1.2: Các ngưỡng huyết áp áp dụng để chấn đoán tăng huyết áp theo cách đo 6

Bảng 1.3: Phân độ tăng huyết áp 8

Bảng 1.4: Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp 8

Bảng 1.5: Khuyến cáo mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở người > 18 tuổi 9

Bảng 1.6: Xử trí tăng huyết áp theo phân tầng nguy cơ và phân độ tăng huyết áp 10

Bảng 1.7: Các yếu biện pháp không dùng thuốc nhằm hạ huyết áp và/ hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch .11

Bảng 1.8: Chẩn đoán đái tháo đường hoặc rối loạn dung nạp glucose theo đường huyết mao mạch hoặc tĩnh mạch 13

Bảng 3.1: Đặc điểm về giới 38

Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.3: Đặc điểm về tăng huyết áp của nhóm THA - ĐTĐ 38

Bảng 3.4: Đặc điểm xét nghiệm máu giữa hai nhóm 39

Bảng 3.5: Đặc điểm về siêu âm tim giữa hai nhóm 39

Bảng 3.6: Giá trị sức căng trục dọc thất trái từng phân đoạn giữa hai nhóm bệnh nhân 39

Bảng 3.7: Giá trị sức căng trục dọc thất trái từng phân đoạn theo giai đoạn tăng huyết áp 40

Hình 1.1 Phác đồ chẩn đoán tăng huyết áp theo các kỹ thuật đo huyết áp 7

Hình 1.2 Ví dụ về biến dạng của một chủ thể 20

Hình 1.3 Mô tả biến dạng của một vật thể theo 1 chiều và 2 chiều 21

Hình 1.4 Mô tả biến dạng của một vật thể theo 3 chiều 21

Hình 1.5 Một đoạn cơ tim thể hiện trong không gian với những phần tử có màu xám còn gọi là mô hình đốm (speckle pattern) trên hình ảnh siêu âm 22

Hình 1.6 A Đường cong sức căng bình thường (đường cong màu xanh co bóp rất nhẹ ở thành bên sau đóng van ĐMC- thời gan giãn đồng thể tích) 25

Hình 1.6 B Giảm co bóp tâm thu và xuất hiện co bóp hậu tâm thu ở vùng mỏm (đường cong màu xanh), co bóp tâm thu bình thường và không co bóp hậu tâm thu ở vùng đáy 25

Hình 1.7 Hình ảnh biểu diễn kết quả đánh giá sức căng trục dọc thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim 28

Hình 2.1 Chọn điểm trên mặt cắt 3 buồng 34

Hình 2.2 Sức căng trên mặt cắt 3 buồng 34

Hình 2.3 Chọn điểm trên mặt cắt 4 buồng 34

Hình 2.4 Sức căng trên mặt cắt 4 buồng 34

Hình 2.5 Sức căng toàn bộ thất trái 34

Hình 2.6 Hình ảnh Bull’s eye 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) và đái tháo đường (ĐTĐ) là hai bệnh ngày càngphổ biến ở những nước phát triển nói chung và ở Việt nam nói riêng Haibệnh này có thể độc lập, hoặc có mối liên quan với nhau Nhiều nghiên cứucho thấy THA và ĐTĐ thường song hành cùng nhau vì chúng có cùng nhữngyếu tố nguy cơ như: thừa cân hoặc béo phì; chế độ ăn nhiều chất béo, nhiềumuối, đường; lười vận động THA là một yếu tố làm tăng mức độ nặng củaĐTĐ, ngược lại ĐTĐ cũng làm cho tăng huyết áp trở nên khó điều trị hơn.Người ta thấy rằng tỷ lệ THA ở người ĐTĐ cao gấp 2 lần so với người không

bị ĐTĐ THA và ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ gây tổn thương cơ quan đích:tim, thận, mắt, não và động mạch Trong đó tim là cơ quan ảnh hưởng đầutiên của áp lực máu Siêu âm tim là phương tiện hữu hiệu khảo sát hậu quảtrên tim do tăng huyết áp và đái tháo đường bao gồm xác định phì đại thấttrái, chức năng tâm trương, chức năng tâm thu hiệu quả và đặc hiệu Với mụctiêu phát hiện tổn thương tim sớm nên đã có một số kỹ thuật siêu âm tim được

áp dụng trong đó siêu âm đánh dấu mô cơ tim Kỹ thật này mô tả , đánh giákhách quan về số lượng biến dạng và tốc độ biến dạng của từng phân đoạn ởthành tim cũng như toàn bộ thất vớ độ chính xác cao Sức căng cơ tim có thểphát hiện sớm các rối loạn giãn cơ phân đoạn thất trái ở bệnh nhân THA –ĐTĐ trong khi các phương pháp siêu âm khác vẫn còn bình thường Do đó

chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim trên bệnh nhân tăng huyết áp - đái tháo đường typ 2

có phân số tống máu bảo tồn” nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim trên bệnh nhân THA – ĐTĐ typ 2 có phân số tống máu bảo tồn EF ≥50%.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa sức căng trục dọc trên siêu âm đánh dấu mô

cơ tim với một số thông số siêu âm tim kinh điển và yếu tố nguy cơ tim mạch.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP [1][2]

1.1.1 Dịch tễ học

Tăng huyết áp rất thường gặp ở người trưởng thành và là yếu tố hàngđầu trong mười yếu tố nguy cơ của các bệnh không lây nhiễm gây tử vong ởcác nước đã và đang phát triển Tăng huyết áp cũng rất phổ biến ở Việt Nam,

tỷ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành năm 2008 ở Việt Nam ước tínhkhoảng 25,1% [3] Tăng huyết áp ngày càng gia tăng trong những năm gầnđây, ước tính tỷ lệ hiện mắc tăng huyết áp trong quần thể tăng gần 1% / năm.Mặc dù tỷ lệ biết về tăng huyết áp, được điều trị và được kiểm soát huyết ápngày càng được nâng cao, ước tính có 1/3 dân số có tăng huyết áp, trong sốngười có tăng huyết áp 1/3 số người được điều trị và trong số người được điềutrị chỉ có 1/3 số người kiểm soát được tăng huyết áp bằng thuốc Tăng huyết

áp không được điều trị và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến tổn thương nặng cơ quanđích và gây biến chứng nguy hiểm như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim,phình tách thành động mạch chủ, suy tim, suy thận rồi dẫn đến tử vong

1.1.2 Định nghĩa

Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mm Hg và /hoặchuyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mm Hg hoặc khi đang được điều trị bằngmột thuốc hạ áp

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc là khi HATT ≥ 140 mmHg và HATTr ≤

90 mm Hg

Tăng huyết áp tâm trương đơn độc là khi HATT ≤ 140 mmHg và HATTr

≥90 mmHg

Tăng huyết áp áo choàng trắng là khi HA thường xuyên tăng tại bệnhviện hoặc phòng khám trong khi đo huyết áp hằng ngày tại nhà hoặc HAtrung bình khi đo 24 giờ lại bình thường Tỷ lệ tăng huyết áp áo choàng trắng

10 % - 30 %, chiếm 1 tỷ lệ không ít ở những người tăng huyết áp THA áochoàng trắng tăng theo tuổi và tỷ lệ này giảm đi <10 % đối với người tănghuyết áp độ 2, độ 3 khi đo tại phòng khám

Tăng huyết áp ẩn khó phát hiện hơn tăng huyết áp áo choàng trắng dù ítgặp hơn, vốn là tình trạng trái ngược lại: HA đo thấy bình thường tại phòngkhám trong khi thấy cao khi đo bằng các phương pháp khác như đo HA 24giờ hoặc đo nhiều lần tại nhà Nhóm bệnh nhân này có tổn thương cơ quanđích nhiều hơn và nguy cơ tim mạch tổng thể cao hơn kể cả những đối tượng

• Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp hoặc mạn, viêm thận

kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

• Hẹp động mạch thận

• U tủy thượng thận

• Cường Aldosterol tiên phát (hội chứng Conn)

• Hội chứng Cushings

• Bệnh lý tuyến giáp/ cận giáp, tuyến yên

• Do thuốc liên quan đến thuốc kháng viêm non – steroid, thuốc tránhthai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm

• Hẹp eo động mạch chủ: tăng huyết áp chi trên

• Takayashu.

• Nhiễm độc thai nghén

• Ngừng thở khi ngủ

• Yếu tố tâm thần

1.1.4 Chẩn đoán và phân tầng nguy cơ tăng huyết áp [4]

Chẩn đoán tăng huyết áp được thực hiện bằng phương pháp đo huyết áptheo đúng quy trình như sau:

+ Nghỉ ngơ trong phòng yên tĩnh ít nhất 5 – 10 phút trước khi đo huyết áp+ Không dùng chất kích thích (cà phê, thuốc lá, rượu bia) trước đó 2 giờ.+ Tư thế đo chuẩn: người được đo huyết áp ngồi ghế có tựa, cánh tayduỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim Ngoài ra có thể đo ở các

tư thế đứng, nằm Đối với người cao tuổi, hoặc có đái tháo đường nên đohuyết áp ở tư thế đúng nhằm xác định xem có hạ huyết áp tư thế hay không.+ Sử dụng huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết áp kếđiện tử (loại đo ở cánh tay) Các thiết bị cần được kiểm tra định kỳ Bề dàibao đo tối thiểu bằng 80 % chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu bằng 40 % chu

vi cánh tay Quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu

2 cm Đặt máy ở vị trí đảm bảo máy hoặc mốc 0 ngang với tim

+ Nếu không dùng thiết bị đo tự động trước khi đo phải xác định vị tríđộng mạch cánh tay để đặt ống nghe Bơm hơi thêm 30 mmHg sau khi khôngcòn thấy mạch đập Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đậpđầu tiên và huyết áp tâm trương tương ứng với khi mất hẳn tiếng đập

+ Không nói chuyện khi đang đo huyết áp Không bắt chéo chân

+ Lần đo đầu tiên, cần đo huyết áp ở cả hai cánh tay, tay nào có số đohuyết áp cao hơn sẽ dùng để theo dõi huyết áp về sau

+ Nên đo huyết áp ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 1- 2 phút Nếu con sốhuyết áp đo giữa 2 lần đo chênh nhau trên 10 mmHg, cần đo lại một vài lần

Chẩn đoán THA cần dựa vào: trị số HA

Quá trình chẩn đoán bao gồm các bước chính như sau:

• Đo HA nhiều lần

• Khai thác tiền sử

• Khám thực thể

• Thực hiện các khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết

Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn HA đo tại nhà hoặc phòngkhám; ví dụ, HA 24 giờ gồm cả HA trung bình ban ngày (thường từ 7-22 giờ)

và giá trị ban đêm và mức dao động HA

Bảng 1.1: Khuyến cáo kỹ thuật đo huyết áp[4]

Bảng 1.2: Các ngưỡng huyết áp áp dụng để chấn đoán tăng huyết áp

theo cách đo.[4]

Tự đo HA tại nhà được khuyến cáo áp dụng nhằm: cung cấp nhiềuthông tin cho các quyết định của bác sỹ và cải thiện sự gắn kết bệnh nhân vàochế độ điều trị

Hình 1.1 Phác đồ chẩn đoán tăng huyết áp theo các kỹ thuật đo huyết áp

Bảng 1.3: Phân độ tăng huyết áp[4]

Bảng 1.4: Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp[4]

Dựa vào phân độ huyết áp, số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch vàbiến cố tim mạch để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài

9

Bảng 1.5: Khuyến cáo mục tiêu điều trị tăng huyết áp

ở người > 18 tuổi [4]

Bảng 1.6: Xử trí tăng huyết áp theo phân tầng nguy cơ và phân độ tăng

huyết áp[4]

Bảng 1.7: Các yếu biện pháp không dùng thuốc nhằm hạ huyết áp và/

hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch [4]

1.2 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.[5], [6]

1.2.1 Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặctrưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạnchuyển hóa lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinhhọc của insulin và/hoặc tiết insulin

1.2.2 Phân loại

– Đái tháo đường typ 1: do bệnh tự miễn dịch: các tế bào β tuyến tụy

bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, sự phá hủy này có thể nhanh hoặcchậm Tiến triển nhanh gặp ở người trẻ < 30 tuổi, triệu chứng lâm sàng rầm rộkhát nhiều, uống nhiều, sút cân, mệt mỏi Xuất hiện các tự kháng thể khángđảo tụy (ICA: islet cell autoantibodies), tự kháng thể kháng insulin và tựkháng thể kháng GAD (gluctamic acid decarboxylase) trong 85 – 90% trườnghợp Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê nhiễm toan ceton Điều trị bắtbuộc phải điều trị bằng insulin, tỉ lệ gặp < 10% Thể tiến triển chậm hay gặp ở

người lớn, gọi là đái tháo đường tự miễn dịch tiềm tàng ở người lớn (LADA:latent autoimmune diabetes in adults)

– Đái tháo đường typ 2: đái tháo đường typ 2 trước đây được gọi là

đái tháo đường không phụ thuộc insulin, đái tháo đường ở người lớn, bệnh cótính gia đình Đặc trưng của đái tháo đường typ 2 là kháng insulin đi kèm vớithiếu hụt insulin tương đối Tuổi > 30 tuổi, triệu chứng lâm sàng âm thầm,thường phát hiện muộn Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê tăng áp lựcthẩm thấu Có thể điều trị bằng chế độ ăn, thuốc uống và/hoặc insulin Tỉ lệgặp 90 – 95%

– Đái tháo đường thai kì: đái tháo đường thai kì là tình trạng rối loạn

dung nạp đường huyết xảy ra trong thời kì mang thai

– Các tình trạng tăng đường huyết đặc biệt khác: giảm chức năng

tế bào beta do khiếm khuyết gen: MODY 1, MODY 2, MODY 3, đái tháođường ti lạp thể, giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen Bệnh lí tuyếntụy: viêm tụy, xơ, sỏi tụy, ung thư tụy,… Một số bệnh nội tiết: to các viễncực, hội chứng Cushing,… do thuốc, hóa chất, do nhiễm khuẩn

1.2.3 Chẩn đoán xác định

• Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA 2017 [6]

- Đường huyết (glucose máu – GM) lúc đói ≥ 1,26g/l = 7,0mmol/l (ítnhất 2 lần)

- Glucose Máu làm bất kì thời điểm nào ≥ 2g/l = 11 mmol/l có kèmtheo các triệu chứng lâm sàng hoặc GM sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăngđường huyết ≥ 11,1mmol/l

Nếu 1,1 g/l < GM < 1,26g/l: cần làm nghiệm pháp dung nạp glucose để chẩn đoán xác định

- HbA1C ≥ 6,5%

- Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L ( ≥200 mg/dL) trên bệnh có triệuchứng của đái tháo đường cổ điển.

Bảng 1.8 Chẩn đoán đái tháo đường hoặc rối loạn dung nạp glucose theo

đường huyết mao mạch hoặc tĩnh mạch

L)

Tĩnh mạch (mmol/

L)

ĐTĐ Sau 2 giờĐói ≥ 11,1≥6,1 ≥ 11,1≥7,0

Rối loạn dung

nạp glucose

Đói <6,1 <7,0Sau 2 giờ ≥7,8 ≥7,8

1.2.4 Điều trị

1 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu kiểm soát đường huyết theo ADA, 2017 [6]

- HbA1c < 7% được coi là mục tiêu chung cho cả đái tháo đường typ 1

và typ 2

- Glucose máu (GM) lúc đói nên duy trì ở mức 4,4 – 7,2mmol/l (80 –130mg/dl)

- GM sau ăn 2 giờ < 10mmol/l (< 180mg/dl)

- Điều trị các yếu tố nguy cơ đi kèm: tăng huyết áp (THA), rối loạn lipidmáu

2 Phác đồ điều trị tăng đường huyết

a Chế độ ăn

- Thực hiện chế độ ăn hợp lí, cân đối các thành phần: glucid 50- 60%,protid 15- 20%, lipid 20 – 30% tổng số calo trong ngày, nên chọn loại thựcphẩm có chỉ số tăng đường huyết (GI) thấp, nhiều chất xơ (rau 100 –200g/bữa), kiêng đồ ngọt

b Hoạt động thể lực

- Tối thiều là 30 phút/ngày, 5 ngày/tuần, lưu ý kiểm tra đường huyết,

HA, tình trạng tim mạch trước tập Các loại hình luyện tập đi bộ, bơi lội, cầu

- Là bắt buộc với đái tháo đường typ 1, đái tháo đường thai kì.

- Đái tháo đường typ 2 khi có:

+ Mất bù do stress, nhiễm trùng, vết thương cấp, tăng đường huyết vớităng ceton máu cấp nặng Mất cân không kiểm soát được

+ Can thiệp ngoại khoa

+ Có thai

+ Suy gan, thận

+ Dị ứng với các thuốc viên hạ đường huyết

+ Thất bại với thuốc viên hạ đường huyết

+ Chỉ định tạm thời ngay khi có đường huyết tăng cao > 250 – 300mg/dl(14 – 16,5mmol/l), HbA1c > 11%

- Đái tháo đường có hôn mê toan ceton hoặc tăng áp lực thẩm thấu.

- Đái tháo đường do bệnh lí tụy: viêm tụy mạn, sau phẫu thuật cắt tụy…

- Trong một số trường hợp nhu cầu insulin của bệnh nhân tăng cao: điềutrị một số thuốc gây tăng đường huyết (corticoid)

Liều tiêm insulin:

Liều Insulin cần thiết ở những bệnh nhân đái tháo đường typ 1 từ 0,5 1,0UI/kg cân nặng Liều khởi đầu thường từ 0,4 – 0,5UI/kg/ngày Liều thôngthường 0,6UI/kg, tiêm dưới da 1 – 2 lần trong ngày Sau đó căn cứ trên kếtquả đường huyết tăng hoặc giảm liều insulin từ 1 – 2UI/lần

Liều insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2: bắt đầu từ0,2UI/kg/ngày Thường 0,3 – 0,6UI/kg/ngày

- Liều insulin nền 0,1 – 0,2UI/kg

d Điều trị bằng thuốc uống

Có các nhóm thuốc sau:

• Nhóm thuốc kích thích tụy bài tiết insulin (sulphonylurea)

- Chỉ định: đái tháo đường typ 2 thể trạng trung bình hoặc gầy Phối hợp

với metformin, thiazolidinedion (TZD), acarbose, insulin

- Chống chỉ định: đái tháo đường typ 1, suy thận, suy gan nặng, đái tháo

đường nhiễm toan ceton, có thai hoặc dị ứng với sulfolilurea

- Liều lượng:

+ Gliclazid từ 30 – 120mg/ngày uống trước bữa ăn 15 – 30 phút

+ Glimepirid từ 2 – 8mg/ngày uống 1 lần trước ăn 15 – 30 phút (uống

Biguanid: thuốc duy nhất còn sử dụng là metformin.

- Chỉ định: đái tháo đường typ 2, nhất là bệnh nhân có thừa cân hoặc

béo phì

- Chống chỉ định: đái tháo đường typ 1, nhiễm toan ceton, thiếu oxy tổ

chức ngoại biên (suy tim, suy hô hấp), suy thận, rối loạn chức năng gan, cóthai, chế độ ăn ít calo (để giảm cân), ngay trước và sau phẫu thuật hoặc bệnhnhân > 70 tuổi

-Liều lượng: glucophage viên 500, 850, 1000mg; Meglucon viên

850mg Liều từ 500 – 2500mg/ngày, uống ngay sau bữa ăn

Thiazolidinedion:

- Chỉ định: điều trị kết hợp với sulfonylurea hoặc metformin hoặc insulin.

- Chống chỉ định: mẫn cảm với thuốc và các thành phần của thuốc, có

thai và cho con bú, bệnh gan (enzym ALT lớn hơn 2,5 lần giới hạn cao củabình thường), suy tim

- Liều lượng: pioglitazon (Pioz viên 15mg): liều 15 – 45mg/ngày.

Thuốc uống 1 lần trong ngày, xa bữa ăn, có thể uống trước bữa ăn sáng

• Nhóm ức chế enzyme alpha glucosidase làm giảm hấp thu glucose

- Chỉ định: tăng nhẹ đường huyết sau ăn Điều trị đơn trị liệu kết hợp

với chế độ ăn hoặc phối hợp với thuốc khác

• Nhóm Glinid

– Chỉ định: tăng đường huyết sau ăn uống thuốc 1-10 phút trước bữa

ăn, thường là bữa chính

- Liều lượng và cách dùng: meglitinid (Starlix), repaglinid (Prandin,

Novonorm viên 1 và 2mg): 0,5 -4mg/lần, uống 15 phút trước bữa ăn

• Nhóm các thuốc tác dụng trên hệ incretin

Các thuốc đồng phân GLP-1 (glucagon – like peptide 1)

- Chỉ định: đái tháo đường typ 2, tăng đường huyết sau ăn.

- Liều lượng và cách dùng: thuốc exenatid (Byeta dạng bút tiêm), tiêm

dưới da 5 hoặc 10μg,g, 2 lần/ngày, trước bữa ăn 60 phút

Thuốc ức chế DPP IV:

- Chỉ định: đái tháo đường typ 2, tăng đường huyết sau ăn.

- Liều lượng và cách dùng: thuốc sitagliptin (Januvia viên 25, 50 và

100mg) cần chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận

Đồng phân amylin:

- Chỉ định: đái tháo đường typ 1 và typ 2.

- Liều lượng và cách dùng: thuốc pramlintid (Symlin dạng bút tiêm),

tiêm dưới da 30μg,g – 120μg,g, vào ngay trước các bữa ăn chính, cần giảm liềuInsulin khi khởi đầu điều trị phối hợp 2 thuốc này

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI.

Các kĩ thuật siêu âm đáng giá hình thái và chức năng tim bao gồm:

 Siêu âm 2 chiều: thấy được những nhát cắt về mặt giải phẫu củatim

 Siêu âm Doppler: Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màugiúp cho khảo sát biến đổi hình thái, chức năng và huyết động của tim

 Siêu âm Doppler mô cơ tim: Việc đánh giá sức căng cơ tim bằngphương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim giúp đánh giá được độ co giãn

của cơ tim, qua đó lượng hoá được chức năng vùng thành tim, phát hiện

sớm bất thường co bóp cơ tim

Vì sức căng cơ tim được phân bố đều trên toàn bộ cơ tim nên việcphát hiện một thay đổi kín đáo của sức căng cơ tim cũng giúp đánh giárối loạn co bóp vùng cơ tim Sự giảm vận tốc vòng van ba lá trên siêu

âm Doppler mô cơ tim tương quan chặt chẽ với phân suất tống máuthất phải ở bệnh nhân có TAĐMP Cơ tim biến dạng đồng thời theo bachiều, nhưng chỉ có biến dạng dọc theo chùm tia siêu âm mới có thểđược đánh giá bằng hình ảnh Doppler mô

1.3.1 Siêu âm tim đánh giá chức năng thất trái

1.3.1.1 Chức năng tâm thu thất trái

Phân suất tống máu (EF) là chỉ số đánh giá chức năng tâm thu(CNTT) thất trái, được tính toán dựa trên sự thay đổi thể tích cuối tâmtrương (EDV) và thể tích cuối tâm thu (ESV), công thức: EF = [(EDV–ESV)/EDV] x 100% Giá trị bình thường EF thất trái là 52 – 72%, điểmcut-off là 52% Hội siêu âm Hoa Kì khuyến cáo sử dụng EF biplane đánhgiá chức năng tâm thu thất trái

1.3.1.2.Chức năng tâm trương thất trái

Siêu âm Doppler đã trở thành phương tiện chủ yếu để thăm dò chứcnăng tâm trương (CNTTr) thất trái Rối loạn CNTTr liên quan đến bấtthường giãn thất trái Khi CNTTr giảm làm áp lực trong kỳ tâm trươngcủa thất trái tăng lên, độ chênh áp nhĩ- thất giảm, nên dòng máu từ nhĩtrái đổ vào thất trái khó khăn hơn Kết quả là áp lực trong nhĩ trái cũngtăng theo Điều này sẽ cản trở máu từ các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái.CNTTr thất trái do 2 yếu tố quyết định: khả năng thư giãn (Relaxation)

và độ chun giãn hay độ cứng của cơ tim (Compliance or stiffness) Bấtthường về khả năng giãn xảy ra sớm Thời kỳ tâm trương được tính bắtđầu từ khi đóng van động mạch chủ đến khi đóng van 2 lá và được chiathành 4 giai đoạn:

Giai đoạn giãn cơ đồng thể tích: bắt đầu ngay sau pha tống máucủa tâm thất, từ khi đóng van động mạch chủ và kéo dài đến khi mở van 2

lá Giai đoạn này còn phụ thuộc vào tiền gánh và tuổi

Giai đoạn đổ đầy nhanh đầu tâm trương: khi áp lực trong thất tráithấp hơn áp lực nhĩ trái, van hai lá bắt đầu mở Giai đoạn này tương ứngvới thời gian sóng E.

Giai đoạn đổ đầy chậm: khi áp lực thất trái tăng lên, áp lực nhĩ tráigiảm xuống, chênh áp giữa 2 buồng tim hầu như không đáng kể Nhĩ tráiđóng vai trò dẫn máu thụ động từ tĩnh mạch phổi vào thất trái Giai đoạnnày tính từ khi kết thúc sóng E đến khi bắt đầu sóng A và phụ thuộc tần

số tim

Giai đoạn nhĩ thu: Khi tâm nhĩ thu áp lực nhĩ trái tăng lên, làmxuất hiện một chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái, tạo ra pha đổ đầy cuốitâm trương, thể hiện bằng sóng A trên siêu âm Doppler (VA) Các chỉ sốnày thường tăng dần theo tuổi Vận tốc sóng E, vận tốc sóng A và chỉ sốE/A là các thông số chủ yếu được ứng dụng để đánh giá CNTTr thất trái.Theo Nagueh 1997, giá trị bình thường của các sóng: Em 12 ± 2,8cm/s;

Am 8,4 ± 2,4 cm/s; Em > Am Rối loạn CNTTr chia thành 3 giai đoạn:giai đoạn giãn bất thường, giai đoạn giả bình thường và giai đoạn rối loạnCNTTr kiểu co thắt

Giai đoạn giãn bất thường: khả năng giãn thất trái giảm, tốc độgiãn chậm hơn bình thường, áp lực trong thất trái giảm chậm, thời gian đểđạt được độ chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái đủ có thể mở van hai lácũng kéo dài, dẫn đến van hai lá mở ra chậm, làm kéo dài thời gian dãn

cơ đồng thể tích (IVRT) Giảm độ chênh áp nhĩ - thất làm tốc độ đổ đầynhanh đầu tâm trương (VE) giảm Do pha đổ đầy nhanh giảm, tâm nhĩ sẽtăng cường co bóp bù trừ nên tốc độ sóng đổ đầy do nhĩ thu (VA) tăng.Kết quả là tỷ lệ VE/ VA giảm

Giai đoạn giả bình thường: phổ Doppler của dòng chảy qua vanhai lá không có gì thay đổi Ngoài giảm khả năng thư giãn (Relaxation),

thường đã có giảm tính chun dãn (Compliance) của cơ tim, và tăng áp lựcđáng kể trong nhĩ trái Hai yếu tố này triệt tiêu nhau trên phổ Doppler quavan 2 lá, với biểu hiện E/A > 1

Giai đoạn rối loạn CNTTr kiểu co thắt: sóng E và A nhỏ, VE >VA

1.4 SỨC CĂNG CƠ TIM VÀ ĐÁNH GIÁ SỨC CĂNG CƠ TIM TRÊN SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ (speckle tracking)

1.4.1 Định nghĩa sức căng cơ tim (strain)

Sức căng (strain): Là một thước đo biến dạng cơ tim và được định

nghĩa là sự thay đổi chiều dài bình thường với chiều dài ban đầu Khi một vậtvới chiều dài ban đầu L0 được kéo dài hay nén lại được chiều dài mới là L, sứccăng quy ước được định nghĩa bằng công thức Lagrangian[8 ],[9]:

Giá trị của sức căng không phải là số nguyên và có thể được trình bày làphân số hoặc tỷ lệ phần trăm (bằng cách nhân với 100) Sức căng là dươngnếu L lớn hơn L0, tức là các vật kéo dài ra, ngược lại là âm nếu L nhỏ hơn L0,