NGHIÊN cứu các THAY đổi tế bào và ĐÔNG máu HUYẾT TƯƠNG ở BỆNH NHÂN SAU điều TRỊ THAY HUYẾT TƯƠNG tại KHOA HUYẾT học – TRUYỀN máu và TRUNG tâm CHỐNG độc BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Trong tuần hoàn ngoài cơ thể, căn nguyên huyết khối không chỉ do hoạtđộng đông máu tại màng lọc mà con do các yếu tố: dây lọc, bẫy khí, catheter,phương thức lọc, phân số lọc, tốc độ máu,

PHẠM THỊ LAN HƯƠNG

NGHI£N CøU C¸C THAY §æI TÕ BµO Vµ §¤NG M¸U

HUYÕT T¦¥NG ë BÖNH NH¢N SAU §IÒU TRÞ THAY HUYÕT T¦¥NG T¹I KHOA HUYÕT HäC – TRUYÒN M¸U Vµ TRUNG T¢M CHèNG §éC

BÖNH VIÖN B¹CH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

PHẠM THỊ LAN HƯƠNG

NGHI£N CøU C¸C THAY §æI TÕ BµO Vµ §¤NG M¸U

HUYÕT T¦¥NG ë BÖNH NH¢N SAU §IÒU TRÞ THAY HUYÕT T¦¥NG T¹I KHOA HUYÕT HäC – TRUYÒN M¸U Vµ TRUNG T¢M CHèNG §éC

BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành: Huyết học – Truyền máu

Mã số: 60720151

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1.TS Trần Thị Kiều My

2 PGS.TS Hà Trần Hưng

HÀ NỘI – 2017

APTT thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa

HMWK kininogen trọng lượng phân tử cao

PEX (plasma exchange) Thay huyết tương

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Kỹ thuật thay huyết tương 3

1.1.3 Các phương pháp thay huyết tương 5

1.1.4 Biến chứng của thay huyết tương 8

1.2 Đông cầm máu và sự liên quan trong thay huyết tương 8

1.2.1 Sinh lý đông cầm máu 8

1.2.2 Giai đoạn cầm máu ban đầu 9

1.2.3 Giai đoạn đông máu huyết tương 9

1.2.4 Quá trình tiêu fibrin 14

1.2.5 Rối loạn đông máu trong thay huyết tương 16

1.2.6 Chất chống đông sử dụng trong thay huyết tương 17

1.3 Nghiên cứu trong và ngoài nước 20

1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới 20

1.3.2 Nghiên cứu trong nước 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 23

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 23

2.2.4 Vật liệu nghiên cứu 23

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.2.6 Các biến số nghiên cứu 24

2.2.7 Các kỹ thuật áp dụng và tiêu chuẩn đánh giá 25

2.2.8 Quy trình thay huyết tương 29

2.4 Sai số và cách khắc phục sai số 34

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 35

3.1 Đặc điểm chung 35

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 35

3.1.2 Đặc điểm thể bệnh 35

3.1.3 Đặc điểm số lần PEX của nhóm đối tượng nghiên cứu 36

3.1.4 Các thông số PEX 36

3.2 Sự thay đổi một só chỉ số xét nghiệm sau PEX 37

3.2.1 Sự thay đổi chỉ số tế bào trong vòng 1h sau PEX 37

3.2.2 Sự thay đổi một số chỉ số đông máu huyết tương trước và sau PEX 38

3.2.3 Sự thay đổi một số yếu tố đông máu trước và sau PEX 41

3.2.4 Sự thay đổi một số chỉ số sinh hóa trước và trong vòng 1h sau PEX 42

3.3 Mối liên quan của một số yếu tố đến sự thay đổi chỉ số đông máu sau PEX 43

3.3.1 Mối liên quan giữa dịch thay thế và một số chỉ số đông máu huyết tương trong vòng 1h sau PEX 43

3.3.2 Mối liên quan giữa số lần PEX và các chỉ số đông máu sau thay huyết tương 45

3.3.3 Mối liên quan giữa phương pháp và mức độ giảm các chỉ số đông máu ngay sau thay huyết tương 48

3.3.4 Mối liên quan giữa thể tích chống đông và mức độ giám các chỉ số đông máu huyết tương ở nhóm 1 50

3.3.5 Mối liên quan giữa thể tích citrate và mức độ giảm Ca, Ca2+ 51

3.3.7 Mối tương quan giữa thể tích trao đổi với mức độ thay đổi PT và

APTT, fibrinogen 533.3.8 Mối tương quan giữa tốc độ rút máu và mức độ giảm tiểu cầu, một

số chỉ số đông máu 53

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 54

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Các yếu tố đông máu 11

Bảng 3.1 Đặc điểm số lần PEX của nhóm đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.2 Các thông số PEX 36

Bảng 3.3 Sự thay đổi chỉ số tế bào trong vòng 1h sau PEX 37

Bảng 3.4 Mức độ thay đổi thành phần tế bào máu trong vòng 1h sau PEX .37 Bảng 3.5 Sự thay đổi một số chỉ số đông máu huyết tương trước và sau PEX ở nhóm 1 38

Bảng 3.6 Sự thay đổi một số chỉ số đông máu huyết tương trước và sau PEX ở nhóm 2 39

Bảng 3.7 Sự thay đổi PT sau PEX ở nhóm 2 40

Bảng 3.8 Tỷ lệ APTT kéo dài sau PEX 40

Bảng 3.9 Sự thay đổi một số yếu tố đông máu trước và sau PEX 41

Bảng 3.10 Mức độ thay đổi một số yếu tố đông máu trước và sau PEX 41

Bảng 3.11 Sự thay đổi một số chỉ số sinh hóa trước và trong vòng 1h sau PEX 42

Bảng 3.12 Sự thay đổi canxi trước và trong vòng 1h sau PEX 42

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa loại dịch thay thế và một số chỉ số đông máu huyết tương trong vòng 1h sau PEX 43

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa số lần PEX và mức độ thay đổi các chỉ số đông máu ngay sau PEX 45

Bảng 3.15 So sánh tỷ lệ các mức độ thay đổi PT trong vòng 1h sau PEX giữa các lần PEX ở nhóm 1 46

Bảng 3.16 So sánh tỷ lệ các mức độ thay đổi PT trong vòng 1h sau PEX giữa các lần PEX ở nhóm 2 46 Bảng 3.17 So sánh tỷ lệ APTT (b/c) kéo dài trong vòng 1h sau PEX giữa

máu ngay sau thay huyết tương 48Bảng 3.19 So sánh tỷ lệ APTT (b/c) kéo dài trong vòng 1h sau PEX giữa 2

kỹ thuật PEX 49Bảng 3.20 Mối liên quan giữa thể tích chống đông và mức độ giám các chỉ

số đông máu huyết tương ở nhóm 1 50Bảng 3.21 Mối liên quan giữa thể tích citrate và mức độ giảm Ca, Ca2+ 51Bảng 3.22 Mối tương quan giữa thời gian mỗi lần PEX với mức độ thay đổi

PT và APTT, fibrinogen 52Bảng 3.23 Mối tương quan giữa thể tích trao đổi với mức độ thay đổi PT và

APTT, fibrinogen 53Bảng 3.24 Mối tương quan giữa tốc độ rút máu và mức độ thay đổi tiểu cầu,

một số chỉ số đông máu 53

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới 35

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo thể bệnh 35

Biểu đồ 3.3 Mức độ giảm tiểu cầu trong vòng 1h sau PEX 38

Biểu đồ 3.4 Mức độ giảm PT sau PEX ở nhóm 1 39

Biểu đồ 3.5 Mối tương quan giữa thể tích dịch thay thế và mức độ thay đổi PT 44

Biểu đồ 3.6 Mối liên quan giưa thể tích dịch thay thế và mức độ giảm APTT 44

Biểu đồ 3.7 Mối liên quan giưa thể tích dịch thay thế và mức độ thay đổi Fibrinogen 44

Biểu đồ 3.8 So sánh sự thay đổi PT ngay sau PEX giữa 2 kỹ thuật PEX 49

Biểu đồ 3.9 Mối tương quan giữa thể tích citrate và mức độ giảm Canxi .51 Biểu đồ 3.10 Mối tương quan giữa thể tích citrate và mức độ giảm Ca2+ 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 1914, thuật ngữ plasmapheresis ra đời để chỉ phương pháp tách(lọc) huyết tương [1] Đây chính là phương pháp lấy bỏ huyết tương và truyềntrả lại khối hồng cầu cho người cho Tuy nhiên do khó khăn về kỹ thuật vàchưa tìm được mục đích sử dụng nên phương pháp này đã bị lãng quên.Trong vòng 20 năm gần đây, phương pháp này mới được phát triển mạnh mẽ

và ứng dụng của phương pháp này ngày càng rộng rãi hơn

Thay huyết tương (plasma exchange – PEX) là phương pháp loại bỏphần huyết tương và các chất có trong đó như: kháng thể tự miễn, phức hợpmiễn dịch, cryoglobulin, các chất gắn vào protein, nội độc tố, ngoại độc tố,bilirubin, các thuốc hay độc chất đang lưu hành trong huyết tương…màkhông có khả năng giải quyết bằng các phương pháp điều trị nội khoa Mộtphần các chất được loại bỏ cùng với huyết tương của người bệnh và giúp chongười bệnh được phục hồi nhanh chóng Phương pháp thay huyết tương(plasma exchange – PEX) được coi là một biện pháp điều trị không đặc hiệu,bất cứ chất độc nào hoặc bệnh nào có tác nhân gây bệnh là những thành phầntrong huyết tương đều có thể dung biện pháp thay huyết tương để điều trị.Ngoài vai trò loại trừ tác nhân gây độc hoặc miễn dịch, trong quá trình bệnh

lý, PEX còn có hữu ích trong việc làm cân bằng nội môi trong cho cơ thể, làmgiảm nhanh chóng các thành phần độc hại Đối với những bệnh nhân RLĐMnặng, khi dùng PEX chúng ta sẽ có cơ hội truyền trả lại cho bệnh nhân một sốlượng khá lớn huyết tương có chứa nhiều yếu tố đông máu

Tuy nhiên, khi thay huyết tương, máu sẽ được đưa vào hệ thống các ốngdẫn, mâm ly tâm của máy hoặc qua màng lọc Khi đó tiểu cầu được hoạt hóakhi tiếp xúc với bề mặt lạ và dẫn đến hoạt hóa các chất trung gian của conđường đông máu Đồng thời khi kết dính trên bề mặt lạ các tế bào bạch cầu

trung tính giải phóng các chất chứa trong hạt của chúng và khi bạch cầu đoạntrung tính và mono được hoạt hóa sẽ bộc lộ TF – một tiền chất hoạt hóa dòngthác đông máu Cùng với hoạt động của các tế bào, thì sự tiếp xúc của máuvới bề mặt nhân tạo mang điện tích âm sẽ gây ra hoạt động sâu rộng củađông máu huyết tương Bên cạnh sự hoạt hóa con đường nội sinh là chủ yếuthì quá trình lọc máu cũng gây hoạt hóa con đường đông máu ngoại sinh [2] Trong tuần hoàn ngoài cơ thể, căn nguyên huyết khối không chỉ do hoạtđộng đông máu tại màng lọc mà con do các yếu tố: dây lọc, bẫy khí, catheter,phương thức lọc, phân số lọc, tốc độ máu, cấu tạo vật liệu màng…[2], [3].Chất chống đông được sử dụng nhằm mục đích để duy trì dòng chảy của tuầnhoàn ngoài cơ thể trong quá trình lọc Tuy nhiên, khi sử dụng thuốc chốngđông sẽ gây ra một số nguy cơ cho người bệnh như chảy máu, hạ canxi máu,giảm tiểu cầu.

Như vậy, sự hoạt hóa đông cầm máu ở tuần hoàn ngoài cơ thể có thểgây giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch, giảm các yếu tố đôngmáu, thay đổi các chất kháng đông sinh lý, fibrinogen [4] Trong khi hiện nay,

ở Việt Nam các nghiên cứu về thay huyết tương mới chỉ đi sâu vào đánh giáhiệu quả điều trị của phương pháp này ở mộ số bệnh cụ thể, chưa có nghiêncứu về đặc điểm đông máu ở những bệnh nhân sau PEX Do vậy, chúng tôi đã

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu các thay đổi tế bào và đông máu huyết tương ở bệnh nhân sau điều trị thay huyết tương tại khoa Huyết học – Truyền máu và Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai” với 2

mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu một số thay đổi tế bào, đông máu huyết tương và môt số chỉ số sinh hóa ở BN sau điều trị thay huyết tương.

2 Tìm hiểu mối liên quan của một số yếu tố đến sự thay đổi chỉ số đông

máu sau thay huyết tương.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Kỹ thuật thay huyết tương [5].

Ở người bình thường, huyết tương là dịch lỏng trong máu, chứa cácthành phần protein, các chất điện giải, vitamin, hoocmon, các yếu tố đôngmáu… Trong nhiều tình trạng bệnh lý, khi có các độc chất hoặc tăng quámức kháng thể hòa tan trong máu, cần phải loại bỏ, các phương pháp loại bỏchất độc này gặp rất nhiều khó khăn và hiệu quả còn nhiều hạn chế Trước khi

có máy trao đổi huyết tương tự động, để loại bỏ độc chất, ngoài những thuốcđiều trị đặc hiệu chỉ có cách truyền huyết tương cho bệnh nhân, quá trình nàygóp phần giảm bớt độc tố trong máu theo cơ chế pha loãng mà không thể gạn

bỏ các chất có hại trong huyết tương một các trực tiếp, tuy nhiên phương phápgây nên sự quá tải tuần hoàn

Khi sử dụng máy trao đổi huyết tương tự động, máu từ bệnh nhân sẽđược đưa vào máy tự động để ly tâm hoặc đi qua màng lọc, sau đó tách riêngthành phần huyết tương loại bỏ, lượng huyết tương mất đi này sẽ được thaythế bởi huyết tương của người khỏe mạnh hoặc dịch thay thế khác Phươngpháp này giúp loại bỏ nhanh chóng các độc chất gắn với protein và albumintrong huyết tương của bệnh nhân, quy trình này không những giúp đào thảinhanh chóng các chất độc hại đồng thời lượng huyết tương lấy ra tương đồngvới lượng huyết tương truyền vào giúp cho người bệnh không bị quá tải tuầnhoàn mà vẫn đạt được mục đích của điều trị

1.1.1 Nguyên lý thay huyết tương [6]

Tách huyết tương từ máu của người bệnh bỏ đi và đồng thời truyền trảcác thành phần hữu hình của máu cùng với huyết tương thay thế cùng nhómcủa người khoẻ mạnh hoặc các dung dịch thay thế khác

Sơ đồ 1.1 Nguyên lý thay huyết tương

1.1.2 Dịch thay thế [6].

Dịch thay thế thường được chọn là huyết tương tươi của những ngườicho máu khỏe mạnh hoặc là albumin, dung dịch cao phân tử

1.1.2.1 Huyết tương tươi đông lạnh

- Ưu điểm: có đầy đủ các yếu tố đông máu và miễn dịch

- Nhược điểm: nguy cơ phản ứng dị ứng, nhiễm bệnh lý do virus dotruyển nhiều plasma

1.1.2.2 Albumin 5%

- Ưu điểm: không có nguy cơ dị ứng

- Nhược điểm: không cung cấp các yếu tố đông máu và miễn dịch nên

dễ rối loạn đông máu và nhiễm trùng

1.1.2.3 Dung dịch cao phân tử

- Ưu điểm: ít gây phản ứng phụ, tiết kiệm chi phí

- Nhược điểm: không cung cấp các yếu tố đông máu và miễn dịch nên

dễ rối loạn đông máu và nhiễm trùng

1.1.3 Các phương pháp thay huyết tương

Thay huyết tương được thực hiện trên máy gạn tế bào hay trên các máyvới quả lọc chuyên dụng đều được tiến hành với cùng một nguyên lý Tuynhiên, sự khác nhau giữa 2 phương pháp này nằm ở giai đoạn tách huyếttương Việc tách huyết tương có thể được thực hiện bằng quay ly tâm hay sửdụng màng lọc

1.1.3.1 Thay huyết tương được thực hiện trên máy gạn tế bào.

Phương pháp này sử dụng nguyên lý ly tâm liên tục, dựa vào sự chênhlệch tỷ trọng của các tế bào máu và huyết tương Máy sử dụng hệ thống ốngrỗng luân chuyển máu và ly tâm liên tục để tách các thành phần máu Đây làmột hệ thống ống kín với các ống, túi nhựa và mâm ly tâm Máu của bệnhnhân được lấy ra và trả về liên tục qua hệ thống của máy Thể tích máu ngoài

cơ thể luôn đảm bảo không vượt quá 15% tổng lượng máu nhằm hạn chế tìnhtrạng tụt huyết áp do giảm thể tích trong lòng mạch [7], [8], [9], [10]

Máy được cài đặt chương trình tự động tùy theo yêu cầu của thủ thuậtnhư gạn bạch cầu, gạn tiểu cầu hay trao đổi huyết tương Thể tích máu ly tâmtrong quá trình trao đổi huyết tương được tính dựa vào giới tính, chiều cao,cân nặng, hematocrit của bệnh nhân Các thông số có thể thay đổi tùy thuộcvào diễn biến trong quá trình làm thủ thuật Nhưng để đảm bảo hiệu quả thểtích máu trao đổi phải đạt từ 1,5-2 lần thể tích máu toàn phần [8], [11], [12]

1.1.3.2 Thay huyết tương được thực hiện trên các máy với quả lọc chuyên dụng [13], [14]

Phương pháp này sử dụng màng siêu lọc với kích thước lỗ lọc chỉ chohuyết tương đi qua và giữ lai các tế bào máu thông qua vòng tuần hoàn máungoài cơ thể Đặc điểm phương pháp này một giờ có thể tách được nhiều hơn500ml huyết tương

Sơ đồ 1.2 Nguyên lý thay huyết tương bằng quả lọc

Cấu tạo màng lọc: Màng tách huyết tương là màng bán thấm, bao gồm

hệ thống nhiều ống đặt song song Trên mỗi ống có cấu trúc lỗ lọc kích thước

lỗ lọc 0,2 – 0,6µm, chỉ cho huyết tương đi qua mà không cho các tế bào máu

đi qua

Hiệu quả của mỗi lần PEX phụ thuộc vào tốc độ máu qua màng, kíchthước lỗ lọc, áp lực xuyên qua màng và hematocrit Lượng máu rút ra ngoàikhoảng 200 – 500ml Tốc độ rút máu trung bình khoảng 100ml/phút Mỗi lầnthay huyêt tương có thể đổi mới được từ 2-5 lít huyết tương của bệnh nhântùy theo chỉ định trong từng trường hợp cụ thể Có thể tính thể tích cần thaythế trong một lần lọc theo công thức sau (đơn vị là lít)

EPV = 0,065 x P(kg) x (1 – Ht)Trong đó EPV là thể tích huyết tương cần thay thế ước tính, P là trọnglượng cơ thể, Ht là chỉ số hematocrit của bệnh nhân trong thời điểm cần thayhuyết tương

Chỉ định và chống chỉ định thay huyết tương [15], [16], [17].

1.1.3.3 Chỉ định thay huyết tương.

 Các bệnh lý có sự lưu hành kháng thể trong máu:

- Bệnh lý viêm đa rễ thần kinh mất myelin cấp và mãn

- Bệnh lý đa dây thần kinh myelin có IgG và IgA

- Hội chứng Guillain – Barre

- Bệnh viêm mất myelin cấp tính hệ thần kinh trung ương

- Nhược cơ

- Hội chứng (HC) nhược cơ Lambert- Eaton

- Hội chứng Goodpasture

- Bệnh tiểu cầu huyết khối (TTP)

- Ban xuất huyết sau truyền máu

- Tán huyết sơ sinh

- Bệnh ngưng kết lạnh

- Những chất ức chế yếu tố đông máu

- Viêm cầu thận tiến triển nhanh

- Lupus ban đỏ hệ thống

- Hội chứng Raynaud

- Xơ cứng đa ổ tiến triển

- Thiếu máu do tán huyết tự miễn

- Viêm mạch

 Các chỉ định khác

- Suy gan cấp

- Tăng bilirubin máu nặng, có nguy cơ đe dọa tính mạng

- Tình trạng rối loạn đông máu nặng do giảm các yếu tố đông máu

- Cơn bão giáp

- Ngộ độc hoặc quá liều thuốc

- Bệnh ứ đọng axit phytanic

- Tăng cholesterol, lipoprotein máu

- Hội chứng tăng độ nhớt máu

- Suy thận cấp do bệnh đa u tủy xương

- Hội chứng tan máu do urê huyết

1.1.3.4 Chống chỉ định

 Không có chống chỉ định

 Thận trọng trong những trường hợp sau:

- Bệnh nhân đang hạ huyết áp; phải nâng huyết áp về giá trị bìnhthường của người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật

- Bệnh nhân đang có rối loạn đông máu: cần chú ý trong quá trình đặtống thông tĩnh mạch để lọc máu Phải bù plasma tươi trước đảm bảo PT >50% hoặc truyền tiểu cầu khi TC < 50 G/L

- BN có tiền sử dị ứng với huyết tương tươi đông lạnh

1.1.4 Biến chứng của thay huyết tương [18]

- Tụt HA: có thể xẩy ra khi bắt đầu tiến hành lọc

- Dị ứng: mẩn ngứa, nặng có thể gây sốc phản vệ

- Hạ canxi máu 1,5 - 9%

- Có thể có tan máu, rối loạn đông máu

- Tắc màng lọc, bẫy khí, lọt khí hệ thống PEX

- Kiềm chuyển hóa

- Nhiễm khuẩn ống thông TM, nhiễm khuẩn máu

1.2 Đông cầm máu và sự liên quan trong thay huyết tương.

1.2.1 Sinh lý đông cầm máu.

Đông cầm máu là một hệ thống duy trì sự cân bằng giữa quá trình đôngmáu và chống đông máu trong cơ thể nhằm đảm bảo: (1) tạo trạng thái lỏng

và duy trì sự lưu thông của máu trong lòng mạch; (2) ngăn ngừa chảy máu khi

có tổn thương mạch máu

Các yếu tố tham gia: tế bào nội mạc mạch máu, tiểu cầu, các yếu tố đôngmáu, các yếu tố tham gia vào quá trình tiêu fibrin và các chất ức chế đôngmáu [19], [20], [21]

Quá trình đông cầm máu gồm ba giai đoạn đan xen với nhau: cầm máu

ban đầu (giai đoạn thành mạch và giai đoạn tiểu cầu), đông máu huyết tương

và tiêu sợi huyết Sự phối hợp đúng mức ba giai đoạn này có tác dụng làmngừng chảy và khôi phục lại tuần hoàn [19], [21]

1.2.2 Giai đoạn cầm máu ban đầu

1.2.2.2 Giai đoạn tiểu cầu [23], [24]

Thành mạch tổn thương bộc lộ tổ chức dưới nội mạc như collagen,màng nền, vi sợi, chất chun… Tiểu cầu dính vào lớp dưới nội mạc với sự cómặt của yếu tố Von- Willebrand và yếu tố GPIb trên màng tiểu cầu Tiểu cầutrở nên hoạt hóa, phồng to lên, bào tương trải rộng, hình chân giả Chúngphóng thích ra những chất chứa trong hạt tiểu cầu như ADO, serotonin,epinephrine, các dẫn xuất của prostaglandin, đặc biệt là thromboxane A2-chất có tác dụng co mạch và gây ngưng tập Sự tác động của ADP vàthromboxane A2 làm tiểu cầu ngưng tập tiếp them vào chỗ tổn thương Tiểucầu hoạt hóa bộc lộ các receptor GPIIb/IIIa trên bề mặt và gắn với fibrinogen.Như vậy fibrinogen có tác dụng như cầu nối giữa các tiểu cầu, gây ngưng tậptiểu cầu thứ phát, hình thành nút cầm máu trắng bít tạm thời chỗ tổn thươngcủa thành mạch Các phản ứng dính, bài tiết, ngưng tập gắn bó xen kẽ và thúcđẩy nhau

1.2.3 Giai đoạn đông máu huyết tương

Đông máu huyết tương bao gồm hai quá trình cân bằng nhau: hoạt hóađông máu và ức chế đông máu Khi mất sự cân bằng này sẽ gây ra huyết khốihoặc chảy máu

1.2.3.1 Hoạt hóa đông máu:

Ngay khi thành mạch tổn thương, quá trình đông máu lập tức khởi độngtheo hai con đường nội sinh và ngoại sinh [24] Quá trình đông máu huyếttương được chia thành 3 thời kỳ:

- Thời kỳ hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hệprothrombinase) bằng đường nội sinh và ngoại sinh

- Thời kỳ hình thành thrombin

- Thời kỳ hình thành fibrin

a) Các yếu tố đông máu

Trước đây người ta cho rằng có 12 protein trong huyết tương tham giavào quá trình đông máu và được ủy ban danh pháp quốc tế năm 1954 đã đặttên cho các yếu tố đó bằng các chữ số La mã Tuy nhiên về sau đã có sự thayđổi, một số yếu tố bị bỏ đi (như yếu tố III, IV, VI) vì không tương ứng vớimột protein riêng biệt nào Nhưng bên cạnh đó lại có một số yếu tố khác đượcphát hiện thêm, như Prekallikrein, Kininogen có trọng lượng phân tử cao(HMWK) [25], [26], [27]

Dựa vào những đặc điểm tương đối giống nhau của một số yếu tố đông máu, có thể chia 3 nhóm [23], [24], [28], [29]:

- Nhóm 1: gồm các yếu tố I, V, VIII, XIII có đặc điểm chung là chịu sựtác động của thrombin, bị tiêu thụ trong quá trình đông máu cho nên không cómặt trong huyết thanh (trừ yếu tố VIII) Yếu tố V, VIII mất hoạt tính tronghuyết tương lưu trữ

- Nhóm 2: còn gọi là nhóm prothrombin gồm các yếu tố II, VII, IX, X cóđặc điểm chung là khi tổng hợp cần vitamin K, dòi hỏi Ca++ trong hoạt hóa,không bị tiêu thụ hoàn toàn trong quá trình đông máu Vì vậy còn có tronghuyết thanh (trừ yếu tố II), nó bền vững, tồn tại trong huyết tương lưu trữ.-

- Nhóm 3: còn gọi là nhóm tiếp xúc, gồm yếu tố XI, XII, prekallikrein,

có đặc điểm chung là không đòi hỏi Ca++ trong hoạt hóa, bền vững và tồn tạitrong huyết tương lưu trữ.

Bảng 1.1: Các yếu tố đông máu [23], [24]

bán hủy

Nơi sản xuất

Yếu tố I (fibrinogen) Cơ chất đông máu 90 giờ Tế bào ganYếu tố II (prothrombin) zymogen 60 giờ Tế bào ganYếu tố V (Proaccelerin) Đồng yếu tố 12-36 giờ Tế bào ganYếu tố VII

Yếu tố VIII (anti

hemophilia A factor) Đồng yếu tố 12 giờ Tế bào ganYếu tố IX (anti

Yếu tố X (stuart factor) Zymogen 24 giờ Tế bào gan

Yếu tố XII (Hageman

Yếu tố XIII (fibrin

tabilizing factor) Chuyển amydase 3-5 ngày Tế bào ganPrekallikrein (Fletcher

HMWK (Fitzgerald

Ion canxi đóng vai trò quan trọng trong đông máu vì nó tạo điều kiệnthuận lợi cho các yếu tố phụ thuộc vitamin K kết hợp với phospholipid Đồngthời nó cũng cần thiết cho một số phản ứng của một số yếu tố không phụthuộc vitamin K như thể hiện hoạt tính men của XIIIa, ổn định yếu tố V vàphức hệ yếu tố Willebrand và VIII – C

b) Cơ chế đông máu

Có rất nhiều giả thuyết về cơ chế đông máu được đưa ra, cơ chế đông

máu của Alexander Schmidl mô tả lần đầu tiên năm 1896 Sau đó năm 1905,Morawitz đưa ra một sơ đồ đông máu tóm tắt Chúng tôi xin giới thiệu về cơchế đông máu của M.A.Laffan và A.E.Bradshaw in trong “Praticalhematology” (1994) [23].

Trong cơ chế có 2 con đường đông máu nội sinh và ngoại sinh

Sơ đồ 1.4 Cơ chế đông máu nội sinh và ngoại sinh [23]

 Thời kỳ hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hệ prothrombinase) bằng đường nội sinh và ngoại sinh

 Con đường đông máu nội sinh [23], [24]

Khi thành mạch tổn thương các sợi collagen được bộc lộ, nhom các yếu

tố tiếp xúc XII, prekallikrein, HMWK được cố định lên bề mặt điện tích âmcủa lớp nội mạc làm hoạt hóa yếu tố XII thành XIIa Sau đó yếu tố XIIa sẽxúc tác chuyển prekallikrein thành kallikrein nhờ vai trò trung gian của

HMWK Kallikrein lại xúc tác trở lại chuyển XII thành XIIa nhiều hơn XIIatiếp tục xúc tác chuyển XI thành XIa XIa hoạt hóa yếu tố IX thành IXa Dướitác dụng của Thrombin (IIa) yếu tố VIII được hoạt hóa thành yếu tố VIIIa.Yếu tố IXa trong phức hợp liên kết với đồng yếu tố VIIIa, ion canxi vàphospholipid của tiểu cầu sẽ xúc tác cho sự chuyển X thành Xa (phức hệprothrombinase).

 Con đường đông máu ngoại sinh [24], [30]

Yếu tố tổ chức TF (là các lipoprotein màng tế bào được bộc lộ sau khi tếbào bị tổn thương) có ái tính cao với yếu tố VII nên khi có tổn thương thànhmạch, với sự có mặt của ion canxi mà yếu tố VII được hoạt hóa thành VIIa.Phức hợp TF- VIIa cùng với sự có mặt của ion canxi có tác dụng xúc tác hoạthóa trực tiếp yếu tố X thành Xa, tạo cầu nối quan trọng giữa con đường đôngmáu nội sinh và ngoại sinh

 Thời kỳ hình thành thrombin [23], [24]

Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) được thựchiện nhờ phức hợp prothrombinase (gôm Xa, Va, ion canxi và phospholipid).Thrombin đóng vai trò quan trọng trong các phản ứng của quá trình đôngmáu Thrombin hoạt hóa nhiều cơ chất, tác động vào nhiều khâu của quá trìnhđông máu với mục đích chủ yếu là tạo thành fibrin như:

 Chuyển fibrinogen thành fibrin

 Hoạt hóa làm tăng tốc độ hình thành chính nó

 Hoạt hóa yếu tố XIII để ổn định sợi huyết

Hoạt hóa yếu tố VIII, V như vậy làm gia tốc sự hình thành yếu tố Xa bằng cả 2 con đường nội sinh và ngoại sinh

Hơn nữa, nó tác động lên tế bào bằng cách cố định lên tế bào và hoạthóa chúng như: hoạt hóa tiểu cầu, kích thích tế bào nội mạc sản xuất raprostacyclin ức chế hoạt hóa plasminogen do nội mạch sản xuất và tăng sựphát triển tế bào do nội tiết tố sinh trưởng đặc hiệu, nó kích thích tăng sinh tếbào non (fibroblast)

 Thời kỳ hình thành fibrin [23], [24].

Thrombin tác động thủy phân fibrinogen thành fibropeptid A và B.Như vậy fibrinogen được chuyển thành fibrin monomer Với sự thay đổi vềđiện tích, xuất hiện các lực hút tĩnh điện fibrin monomer thành fibrinpolymer

Cũng dưới sự tác động của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa đểtạo thành XIIIa, sự hoạt hóa này tăng cường khi có ion calci Yếu tố XIIIalàm cho fibrin polymer trở thành không hòa tan qua việc liên các đồng hóa trịgiữa cá fibrin monomer đứng kề nhau và còn tạo ra mối liên kết không hồiphục giữa các protein khác nữa (fibronectin, α2 antiplasmin…) nhờ đó mà cụcđông vững chắc hơn Đến đây cục máu đông hình thành, bít chỗ thành mạchtổn thương, hoàn thành một chức năng của quá trình đông máu

1.2.3.2 Ức chế đông máu [21], [31].

Quá trình đông máu trong huyết tương được kiểm soát liên tục bởi các chất

ức chế trong huyết tương: antithrombin III (ATIII), heparin, protein C (PC),protein S (PS), α2 – macroglobulin, chất ức chế esterase C1, α1 – antitrypsin vàα2 – antiplasmin Đây là hệ thống tự vệ, nhằm ngăn chặn những hiện tượng đôngmáu không cần thiết xảy ra ở trong cơ thể có thể gây ra tắc mạch

1.2.4 Quá trình tiêu fibrin [21], [32], [33], [34]

Cục máu đông hình thành khi fibrinogen chuyển thành fibrin Khi đượchình thành thì fibrin lại có tác động chuyển plasminogen thành plasmin vàplasmin có tác dụng tiêu fibrin Quá trình tiêu fibrin nhằm hạn chế hình thànhcục đông sau khi thành mạch bị tổn thương Quá trình này có sự tham gia củacác yếu tố: plasminogen, plasmin, các chất ức chế plasminogen, hoạt hóaplasminogen và antiplasmin

Plasmin được hình thành từ sự hoạt hóa plasminogen sẽ phân hủyfibrinogen, fibrin, yếu tố V, VIII và vWF để tạo thành các sản phẩm thoáigiáng mất hoạt tính đông máu Plasmin gây phân hủy cả Fibrinogen và Fibrin

thành các sản phẩm được gọi là đoạn X, Y, D và E hòa tan trong máu ở cácmức độ khác nhau Trong đó đoạn D và E là chất thoái giáng cuối cùng, còncác đoạn trung gian X và Y có thể tiếp tục được thoái giáng thành đoạn D và

E Các sản phẩm thoái giáng của Fibrinogen và Fibrin đa số giống nhau, chỉ

có đoạn E (gồm cả đoạn A và B là sản phẩm của đoạn X) là kết quả thoáigiáng của fibrinogen, còn thoái giáng fibrin không có

Quá trình tiêu fibrin có sự tham gia của các chất hoạt hóa và ức chế tiêu fibrin:

- Hoạt hóa tiêu fibrin

Hoạt hóa ngoại sinh: được hoạt hóa bởi các yếu tố tổ chức, khả nănghoạt hóa mạnh hơn con đường nội sinh Có thể chia hoạt hóa tiêu plasminngoại sinh thành 2 nhóm chính: tissue – plasminogen activator (t-PA) vàurokinase – plasminogen activator (u-PA) Cả hai trực tiếp hoạt hóaplasminogen bằng cách cắt ở vị trí Arg – 560 –Val – 561

Hoạt hóa nội sinh: Các protein lưu hành trong huyết tương như tiềnchất không hoạt động Được hoạt hóa trực tiếp hoặc gián tiếp bởi yếu tố XIIathông qua yếu tố prekkalikrein, yếu tố XI

- Chất ức chế tiêu fibrin

Antiplasmin là chất ức chế tiêu fibrin trực tiếp, trong đó antiplasmin là chất ức chế quan trọng nhất Nồng độ α2-antiplasmin giảmtrong bệnh gan, đông máu rải rác trong lòng mạch Α2-antiplasmin ức chế sựtiêu fibrin bằng cách hình thành phức hợp cân bằng hóa học 1:1 với plasmin

α2-Plasminogen activated inhibitor (PAI): chủ yếu là PAI-1 PAI-1 cótác dụng ức chế t-PA và u-PA bằng cách tạo phức hợp với các chất này tương

tự như α2-antiplasmin, chất ức chế C1, AT III và α-antitrypsin PAI chủ yếuđược tổng hợp trong tế bào nội mạc Nó là một protein pha cấp, tăng rất caotrong nhiễm khuẩn huyết (20 lần), đông máu rải rác trong lòng mạch và phẫuthuật Ngoài ra cũng tăng trong huyết khối tĩnh mạch sâu, khi mang thai và

nhồi máu cơ tim.

Chất ức chế tiêu fibrin khác là: PAI-2, α2- macroglobulin, antiplasmin, chất ức chê C1, ATIII, chất ức chế hoạt hóa tiêu sợi huyết(Thrombin activated fibrinolysis inhibitor – TAFI)

α1-1.2.5 Rối loạn đông máu trong thay huyết tương

Khi thay huyết tương, máu sẽ được đưa vào hệ thống các ống dẫn, mâm

ly tâm của máy hoặc qua màng lọc Khi đó tiểu cầu được hoạt hóa khi tiếpxúc với bề mặt lạ và dẫn đến hoạt hóa các chất trung gian của con đườngđông máu Dòng máu chảy chậm, tiểu cầu gắn fibrinogen kết dính vào bề mặtnhân tạo qua receptor GPIIb/IIIa (glycoprotein) và tăng hoạt hóa tiểu cầu do

sự tương tác giữa GPIb với yếu tố vWF [35], [36] Tiểu cầu được hoạt hóacùng với sự có mặt của Thrombin sẽ gây ngưng tập tiểu cầu, giải phóng cácsản phẩm của tiểu cầu và hoạt hóa dòng thác đông máu Tiểu cầu bị kết dínhgiải phóng các chất chứa trong hạt α (yếu tố 4 tiểu cầu, β-thromboglobulin)đồng thời thể hiện các protein màng (P-selectin) cho phép kết dính tiểu cầuvới bạch cầu đoạn trung tính và bạch cầu đoạn mono, hiệu quả kết dính nàymột phần còn phụ thuộc loại màng sử dụng Khi kết dính trên bề mặt lạ các tếbào bạch cầu trung tính giải phóng các chất chứa trong hạt của chúng, đồngthời bạch cầu đoạn trung tính và mono được hoạt hóa sẽ bộc lộ TF – một tiềnchất hoạt hóa dòng thác đông máu [2]

Cùng với hoạt động của các tế bào, thì sự tiếp xúc của máu với bề mặtnhân tạo mang điện tích âm sẽ gây ra hoạt động sâu rộng của đông máu huyếttương Cục đông hình thành trên bề mặt nhân tạo chủ yếu xảy ra chủ yếu quacon đường đông máu nội sinh (hoạt hóa tiếp xúc) Mức độ hoạt hóa phụ thuộcvào dòng chảy và nồng độ yếu tố XIIa tại chỗ Đây là cơ chế hoạt động chínhgây ra đông màng ở tuần hoàn ngoài cơ thể [2], [37]

Tiếp xúc với bề mặt điện tích âm dẫn tới hoạt hóa kininogen trọng lượngphân tử cao, Prekallikrein và yếu tố XII thành XIIa Yếu tố XIIa sẽ khởi đầu

một dây chuyền phản ứng enzyme theo con đường nội sinh và cuối cùng tạofibrinogen Các phức hợp enzyme ở trên hoạt động cần có sự tham gia củaphospholipid và ion canxi (Ca++) [2], [38].

Bên cạnh sự hoạt hóa con đường nội sinh là chủ yếu thì quá trình lọcmáu cũng gây hoạt hóa con đường đông máu ngoại sinh Sự hoạt hóa này tạimàng lọc là do bạch cầu mono được hoạt hóa khi tiếp xúc với bề mặt lạ sẽ bộc

lộ TF, từ đó:

+ TF có tác dụng chuyển yếu tố VII thành VIIa

+ Phức hợp TF – VIIa có chức năng hoạt hóa yếu tố X và yếu tố IX tạothành Xa và IXa – là các yếu tố trung tâm hoạt hóa con đường chung để tạothành cục đông [2], [35]

Trong tuần hoàn ngoài cơ thể, căn nguyên huyết khối không chỉ do hoạtđộng đông máu tại màng lọc mà con do các yếu tố: dây lọc, bẫy khí, catheter,phương thức lọc, phân số lọc, tốc độ máu, cấu tạo vật liệu màng…[2], [3].Như vậy, sự hoạt hóa đông cầm máu ở tuần hoàn ngoài cơ thể có thể gâygiảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch, giảm các yếu tố đông máu,thay đổi các chất kháng đông sinh lý, fibrinogen [4]

1.2.6 Chất chống đông sử dụng trong thay huyết tương

Chất chống đông được sử dụng trong thay huyết tương nhằm mục đíchduy trì dòng chảy của tuần hoàn ngoài cơ thể trong quá trình lọc Theo các tácgiả, thuốc chống đông sử dụng tùy thuộc vào tách huyết tương bằng phươngpháp siêu lọc hay máy ly tâm Chống đông heparin phù hợp cho sử dụngmàng siêu lọc và chống đông citrate thích hợp cho máy ly tâm [39], [40]

1.2.6.1 Chống đông heparin

Heparin là một mucopolysaccharid có trọng lượng phân tử từ

3000-30000 dalton trong đó có 40 phân tử glucose, heparin chứa nhóm sulphat nên

nó mang điện tích âm Khi được giải phóng cùng histamine chứa nhómsulphat nên nó mang điện tích âm Khi được giải phóng cùng histamine nó

nhanh chóng bị phá hủy bởi đại thực bào Heparin được thải trừ chủ yếu quagan, một phần qua thận ở dạng không chuyển hóa [41].

Cơ chế tác dụng: heparin chống đông nhờ gắn vào ATIII (phần lớn hơn)

và làm tăng tác dụng của ATIII lên nhiều lần Phức hợp heparin – ATIII ứcchế nhiều yếu tố đông máu hoạt hóa như thrombin, yếu tố Xa, IXa, XIa vàXIIa Heparin cũng làm tăng ngưng tập tiểu cầu nhưng lại làm giảm kết dínhcủa tiểu cầu với các tế bào nội mạch [41]

Hiệu quả chống đông nhanh trong vài phút, làm kéo dài APTT [37].Thời gian bán thải ngắn, phụ thuộc liều: liều 100UI/kg, thời gian bánthải là 1 giờ, liều 400UI/kg, thời gian bán thải là 2,5 giờ, liều 800 UI/kg, thờigian bán thải là 5 giờ Thời gian bán thải kéo dài trong suy thận Khi vào máu,nồng độ heparin sẽ cực đại ở thời điểm 4-6 giờ sau tiêm [37]

Chất kháng với heparin là protamine sulfate; 1mg protamine sulfatetrung hòa được 100 UI heparin, nhưng protamine sulfate cũng là một chấtchống đông có tác dụng lên tiểu cầu, fibrinogen và một số yếu tố đông máukhác, vì vậy có thể gây chảy máu thêm nếu dung quá liều cần thiết [37], [42].Liều heparin trong thay huyết tương được khuyến cáo là bolus 25-30 UI/

kg lúc bắt đầu, tiếp theo liều 500-2000 đơn vị/giờ và dừng trước khi kết thúcbuổi lọc ít nhất 1 giờ

Tóm lại heparin tiêu chuẩn có các ưu và nhược điểm sau:

- Ưu điểm: Hiệu quả chống đông tốt trong thời gian ngắn, thời gian bánthải ngắn, theo dõi tiện lợi bằng APTT, có chất đối kháng hiệu quả protamine,

có nhiều kinh nghiệm sử dụng trên lâm sang, giá rẻ

- Nhược điểm: chảy máu, không thể dự đoán thời gian bán thải và dượcđộng học, hoạt hóa tiểu cầu, giảm tiểu cầu (HIT: heparin-inducedthrombocytopenia), phụ thuộc ATIII [43]

1.2.6.2 Chất chống đông citrate [44], [45], [46], [47].

- Cơ chế chống đông của Citrate nhờ tạo phức càng cua với ion canxi,

một yếu tố quan trọng trong hoạt hóa các yếu tố đông máu Vitamin K có vaitrò đồng yếu tố cần thiết cho enzyme ở gan là γ-glutamyl carboxylase gắn gốccarboxyl (-COO) vào amino acid của các yếu tố đông máu để thành chất cóhoạt tính Các yếu tố đông máu này gồm yếu tố II, VII, IX, X, Protein C,Protein S Citrate liên kết với cation hóa trị 2 do đó ức chế thác đông máu ởcác mức độ khác nhau bằng cách chặn liên kết ngang giữa canxi và γ-glutamyl carboxylase với các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K Vì vậythiếu ion canxi sẽ làm máu không đông được.

- Trong cơ thể bình thường 40% ion canxi được gắn với protein(albumin), 13% gắn với anion nội sinh như phosphate, lactate, 47% ở dạng tự

do Ion canxi tự do rất cần trong nhiều hoạt động tế bào như quá trình đôngmáu, co dãn cơ, ổn định tế bào

- Mức ion canxi bình thường trong cơ thể là 1,1 – 1,4 mmol/L

- Trong cơ thể citrate truyền vào nhanh chóng được chuyển hóa qua chutrình kreb ở gan, giải phóng ra canxi và bicarbonate Khoảng 18 – 20% citratethải qua thận Bình thường khoảng sau 4h ngừng truyền citrate sẽ đượcchuyển hóa hết qua gan và thận

- Liều lượng citrate sử dụng trong tách huyết tương bằng phương pháp lytâm duy trì 1 – 1,8 mg/kg/phút

- Tác dụng phụ chủ yếu của citrate là gây hạ canxi máu Có nghiên cứucho thấy cứ tăng mỗi 0,5-0,6 mmol/L citrate trong huyết tương sẽ gây giảm0,1mmol/L ion canxi Nhưng việc gây giảm ion canxi còn phụ thuộc chứcnăng gan thận Giảm ion canxi máu làm tăng tính kích thích của màng tế bàothần kinh vận động gây ra khử cực Tùy vào mức độ hạ canxi máu mà có cácbiểu hiện sau:

 Mức độ nhẹ: thường thoáng qua như đau đầu nhẹ, choáng, lo lắng,buồn nôn, nôn, tê môi, lưỡi, đầu ngón chân tay

 Mức độ vừa: Sự co cơ, co cứng các khớp bàn tay, bàn chân nặng

hơn có biểu hiện cơn tetani.

 Mức độ nặng: gây rối loạn nhịp tim, có thể dẫn đến rung thất, blocknhĩ thất Trên điện tim điển hình của hạ canxi máu có song QT và

ST kéo dài

- Chất chống đông sử dụng ở khoa Huyết học Bạch Mai là ACD-A (Acid– Citrate- Dextrose Formula A) gồm thành phần 3% Citrate Trong mỗi500ml dung dịch ACD-A chứa 10665 mg (77mmol) citrate Theo nhiềunghiên cứu cho thấy với tỉ lệ chất chống đông 0,8; 1; 1,2ml ACD-A /phúttrong 1 lít máu toàn phần sẽ làm giảm 10-15%, 15-20% và 20-35% ion canxitương ứng

1.3 Nghiên cứu trong và ngoài nước

1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của tác giả J.B Orlin và E.M Berkman năm 1980 về việc sửdụng albumin làm dịch thay thế trong thay huyết tương đã chỉ ra rằng trongquá trình trao đổi huyết tương PT và APTT càng kéo dài khi khối lượng huyếttương được trao đổi tăng lên Fibrinogen giảm 25%, yếu tố VIII và IX vẫnhoạt động trên 50% trong suốt quá trình trao đổi huyết tương ATIII, yếu tố

X, XI cũng giảm Tuy nhiên tất cả đều hồi phục sau khi kết thúc trao đổi 72h [48]

48-Năm 2015, tác giả Gerold Thölking, Rolf Mesters và cộng sự nghiên cứutrên 10 bệnh nhân được tiến hành thay huyết tương với dung dịch thay thế làalbumin cho thấy, ngay sau PEX, số lượng hồng cầu máu giảm 2%, nồng độhemoglobin máu giảm 5%, bạch cầu máu tăng 6%, tiểu cầu máu giảm 11%,PT% giảm 37%, APTTs tăng 60% và fibrinogen giảm 54% [49]

1.3.2 Nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Tấn năm 2013 về nghiên cứu hiệuhiệu quả điều trị của thay huyết tương trong điều trị hội chứng Guillain-Barre

đã chỉ ra tình trạng giảm đông máu ngay sau khi PEX (PT% 80,43 ± 15,397

và tăng nhẹ aPTT 54,02 ± 29,836 giây), do liên quan đến sử dụng chống đông

heparin trong quy trình PEX, và không gây ra chảy máu trên lâm sàng SauPEX, chỉ số RBC, Hb, Hct, tiểu cầu giảm ngay sau PEX và hồi phục sau PEX6h [50] Kết quả này cũng tương đồng với kết quả tác giả Man Thị ThuHương khi nghiên cứu trên nhóm đối tượng viêm thận lupus được điều trịbằng phương pháp thay thế huyết tương [51].

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân có chỉ định thay huyết tương tạikhoa Huyết học – Truyền máu và trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai từ8/2017 đến 8/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- BN có chỉ định thay huyết tương (Dựa theo quy trình thay huyết tương

ở bệnh viện Bạch Mai) [5]

 Bệnh lý thần kinh

 Bệnh nhược cơ nặng

 Bệnh viêm mạn tính đa dây thần kinh mất myelin

 Hội chứng Guillain- Barré

 Bệnh về thận

 Hội chứng Goodpasture

 Viêm cầu thận ác tính

 Bệnh về máu

 Hội chứng tăng độ quánh máu do tăng  globumin quá mức

 Thiếu máu tan máu tự miễn

 Ban xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch (TTP)

 Ban xuất huyết giảm tiểu cầu sau truyền máu

 Thiếu máu tan máu ở trẻ sơ sinh do bất đồng nhóm máu mẹ – con

 Bệnh chuyển hoá

Tăng cholesterol hoặc Tăng tryglycerid

 Ngộ độc thuốc và các hoá chất

Thuốc digitalis, asen, quinine…

- Gia đình và bệnh nhân đồng ý làm thủ thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

- BN có chống chỉ định tuần hoàn ngoài cơ thể như: suy tim, tụt huyết

áp, phù phổi cấp

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Huyết học – Truyền máu và Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả và phân tích

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu thuận tiện dựa vào số lượng bệnh nhân thay huyếttương tại khoa Huyết học – Truyền máu và Trung tâm chống độc bệnh việnBạch Mai từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018

2.2.4 Vật liệu nghiên cứu

Máu ngoại vi để làm các xét nghiệm:

- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: mẫu máu xét nghiệm là máu tĩnhmạch chống đông bằng EDTA 1mg/ml (ethylene – diamin – tetra – acetic)

- Các xét nghiệm đông cầm máu: mẫu xét nghiệm là máu tĩnh mạch,chống đông bằng citrate 3,8% với tỷ lệ 9 thể tích máu/1 thể tích chống đông

- Các xét nghiệm sinh hóa: mẫu xét nghiệm là máu tĩnh mạch, chốngđông bằng heparin

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu.

- Chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu

- Thu thập thông tin theo một mẫu bệnh án thống nhất gồm: thông tin chungcủa người bệnh, xét nghiệm trước khi tiến hành kỹ thuật PEX, phương pháp PEX,các thông số trong quá trình PEX, thu thập kết quả xét nghiệm sau PEX

2.2.6 Các biến số nghiên cứu

2.2.6.1 Thông tin chung

 Xét nghiệm đông máu:

- Thời gian prothrombin (Prothrombin time – PT)

- Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (Activated Partial Thromboplastin Time – APTT)

- Định lượng Fibrinogen

- Định lượng yếu tố đông máu: II, V, VII, VIII, IX, X

- Định lượng Antithrombin III (ATIII)

- Thời gian 1 lần trao đổi huyết tương

2.2.7 Các kỹ thuật áp dụng và tiêu chuẩn đánh giá.

2.2.7.1 Các thông số đánh giá thay đổi tế bào máu ngoại vi [52], [53], [54], [55].

 Hồng cầu: Các chỉ số HC theo tiêu chuẩn hằng số sinh người Việt Nam

2003 và Diagnostics Hematology 1998

- Số lượng hồng cầu (RBC) (T/L): bình thường là nam 4,2-5,4; nữ 4-4,9

- Lượng huyết sắc tố (Hb) (g/l): bình thường là nam 130-160 ; nữ 125-142

- Hematocrit (Hct): bình thường là nam 0.42-0,47; nữ 0,37-0,45

 Bạch cầu: số lượng bạch cầu bình thường là 4 – 10 G/l

 Tiểu cầu: số lượng tiểu cầu bình thường là 150 – 450 G/l

Đánh giá mức độ giảm tiểu cầu

Giảm nặng: < 30 G/l

Giảm vừa: 30 – 100 G/l

Giảm nhẹ: 100 – 150 G/l

2.2.7.2 Các thông số đánh giá thay đổi đông máu [55], [56], [57].

a Chỉ số bình thường các thông số này được dựa vào Lothar

- PT: bình thường 70 – 140% INR bình thường: 0,8 -1,2

o Đánh giá kết quả:

+ Thời gian giây+ Chỉ số APTT (rAPTT) rAPTT = APTT bệnh / APTT chứng

 Định lượng fibrinogen

o Nguyên lý: theo phương pháp Clauss: khi cho thừa thrombin, thờigian đông của huyết tương được pha loãng thích hợp (1/10) tỉ lệ trực tiếp vớinồng độ fibrinogen huyết tương

o Đánh giá kết quả: gam/l

 Định lượng các yếu tố đông máu: II, V, VII, X

o Nguyên lý: sau khi pha trộn với tỉ lệ 1/1 giữa huyết tương và thuốcthử cung cấp đầy đủ các yếu tố cần thiết ngoại trừ yếu tố cần định lượng, thìtiến hành làm như xét nghiệm PT Khi đó thời gian đông chỉ phụ thuộc vàohoạt tính yếu tố đông máu cần đo trong huyết tương bệnh nhân

Huyết tương bệnh nhân và huyết tương chứng được pha loãng với tỉ lệ1/10 để tăng độ nhạy với yếu tố đông máu cần đo và giảm ảnh hưởng của yếu