ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI TRƯỚC và SAU CAN THIỆP QUA DA tổn THƯƠNGTẮC HOÀN TOÀN mạn TÍNH ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG SIÊU âm ĐÁNH dấu mô cơ TIM

Các nhánh động mạch vành [11] Phân nhánh ĐMV phải: - Nhánh nón động mạch: nhánh bên đầu tiên - Nhánh nút xoang nhĩ: tiếp sau nguyên ủy nhánh nón - Các nhánh nhĩ: phân bố chủ yếu vào mặt

ĐẶNG THỊ VŨ DIỆU

§¸NH GI¸ CHøC N¡NG THÊT TR¸I TR¦íC Vµ SAU CAN THIÖP QUA DA TæN TH¦¥NG T¾C HOµN TOµN M¹N TÝNH §éNG M¹CH VµNH

B»NG SI£U ¢M §¸NH DÊU M¤ C¥ TIM

Chuyên ngành: Nội Tim mạch

Mã số: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1.GS.TS Đỗ Doãn Lợi 2.TS Nguyễn Thị Thu Hoài

HÀ NỘI – 2017BẢNG DANH MỤC VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Cơ sở giải phẫu và sinh lý 3

1.2 Cơ sở bệnh học 8

1.2.1 NMCT cấp có ST chênh lên: 9

1.2.2 NMCT không ST chênh và ĐNKÔĐ: 16

1.2.3 Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 16

1.3 Tổn thương hoàn toàn mạn tính ĐMV 16

1.4 Speckle tracking echocardiography 17

1.4.1 Siêu âm tim đánh giá chức năng thất trái 17

1.4.2 Siêu âm tim đánh giá chức năng tâm thất phải 19

1.4.3 Siêu âm đánh dấu mô cơ tim (STE) – Phương pháp mới đánh giá chức năng tim 20

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 25

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 25

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 26

2.4 Các biến số nghiên cứu 26

2.4.1 Các biến số về đặc điểm đối tượng nghiên cứu 26

2.4.2 Các biến số về đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 27

2.4.3 Các biến số của điện tâm đồ và Xquang tim phổi: 27

2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 32

2.6 Xử lý số liệu 32

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 34

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mạch vành là một loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển

và có xu hướng gia tăng rất nhanh ở các nước đang phát triển trong nhữngnăm gần đây Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, năm 2004 thế giới có

72 triệu người (chiếm 12,2%) tử vong vì bệnh mạch vành [1], trong đó hơn 3triệu người nhồi máu cơ tim ST chênh lên, 4 triệu người bị hội chứng vànhcấp ST không chênh lên [2] Đến năm 2008 trong tổng số 57 triệu người tửvong trên toàn thế giới thì bệnh tim mạch là 17,3 triệu người (31%), trong đó

do bệnh mạch vành chiếm 46% ở nam và 38% ở nữ [3] Dự đoán đến 2030 thìcon số này khoảng 30%, trong đó 14,9% ở nam và 13,1% ở nữ tử vong vìbệnh mạch vành [4]

Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân có xu hướng gia tăng nhanh chóng Nếunhư những năm 1950 NMCT là bệnh rất hiếm gặp thì hiện nay hầu như ngàynào cũng gặp bệnh nhân NMCT nhập viện (tại Viện Tim mạch) Số bệnhnhân NMCT cấp tại viện đã tăng từ 2% (năm 2001) tới 7% (năm 2007) trongtổng số bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú [5] Có nhiều nguyên nhân khiếnbệnh mạch vành ngày càng tăng như mắc một số bệnh tăng huyết áp, đái tháođường, rối loạn lipid máu, béo phì, hút thuốc lá, tiền sử gia đình có người mắcbệnh động mạch vành…

Tắc mạch vành hoàn toàn mạn tính (CTO) là tổn thương tắc 100%ĐMV, kéo dài trên ba tháng Đây là những tổn thươg trên những bệnh nhânmạn tính ổn định, với các mức độ biểu hiện khác nhau Sau khi điều trị ĐMVthủ phạm, bệnh nhân với hội chứng vành cấp có thể có các tổn thương tắcmạn tính ở các nhánh động mạch khác không gây ra biến cố lần này, nhữngtổn thương này được gọi là tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính Tỷ lệ CTOcủa ĐMV ở bệnh nhân tiến hành chụp mạch rất thay đổi, khoảng từ 18 –

52% tùy theo dữ liệu lâm sàng Với sự ra đời của đơn vị can thiệp ĐMV, canthiệp qua da đang dần trở thành một biện pháp điều trị thay thế phẫu thuật;cùng với nhiều tiến bộ trong can thiệp, tỷ lệ thành công tổn thương CTOngày càng tăng.

Với vai trò quan trọng trong chẩn đoán, bên cạnh các phương pháp siêu

âm tim cơ bản, siêu âm Doppler mô cho phép đánh giá các biến đổi chức năngtim sớm, ngay tại các phần nhu mô cơ tim với độ chính xác cao Từ siêu âmDoppler mô xung, siêu âm Doppler mô màu và gần đây là siêu âm đánh dấu

mô cơ tim – cho phép đánh giá chi tiết chức năng tim toàn bộ và chức năngriêng biệt từng vùng mô cơ tim Nguyên lý của siêu âm đánh dấu mô cơ timdựa trên tương tác của các vùng cơ tim với sóng siêu âm Các vùng cơ tim cóđặc điểm cản âm riêng biệt sẽ được định danh bằng một đốm xám trên hệthống máy tính, tương tự dấu vân tay Sự chuyển động của các đốm xám nàythể hiện sự chuyển động của vùng cơ tim tương ứng

Tại Việt Nam, siêu âm đánh dấu mô cơ tim bước đầu triển khai tại một

số trung tâm trong chẩn đoán bệnh tim mạch Từ nhu cầu thực tiễn và khảnăng áp dụng phương pháp siêu âm tim đánh dấu mô, chúng tôi đề xuất thực

hiện đề tài “ Đánh giá chức năng thất trái trước và sau can thiệp qua da tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim” với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá sự biến đổi chức năng thất trái trước và sau can thiệp qua

da tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa các thông số siêu âm đánh dấu mô cơ tim với các thông số siêu âm tim kinh điển trong đánh giá chức năng thất trái ở bệnh nhân tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Cơ sở giải phẫu và sinh lý: [6] [7] [13]

Tim đảm nhiệm vai trò trạm đầu mối của các vòng tuần hoàn phổi vàvòng tuần hoàn hệ thống Hình thể ngoài tim như hình tháp với ba mặt (mặt

ứa sườn hay mặt trước, mặt hoành hay mặt dưới, các mặt phổi phải và trái),một đỉnh và một nền Hình thể trong tim có bốn buồng, hai buồng tâm nhĩphải và trái ở trên, hai buồng tâm thất phải và trái ở dưới Đảm bảo cho timhoạt động là tuần hoàn vành, vừa là tuần hoàn dinh dưỡng cung cấp oxy vàchất dinh dưỡng, vừa chịu ảnh hưởng của hoạt động tim vì tim co bóp tốngmáu vào động mạch chủ - nơi xuất phát của động mạch vành Tuần hoànvành quan trọng, đảm bảo cho tim hoạt động tức là đảm bảo tưới máu chotoàn cơ thể

Tuần hoàn vành gồm hai động mạch là ĐMV phải và ĐMV trái, xuấtphát từ lá vành trái và lá vành phải của động mạch chủ ĐMV trái chia ra hainhánh lớn: động mạch liên thất trước và động mạch mũ, do vậy thường gọi là

ba thân ĐMV để nuôi cơ tim ĐMV trái chủ yếu cung cấp máu cho mặt trước

và mặt bên tâm thất trái, ĐMV phải cung cấp máu cho toàn bộ thất phải vàmặt sau thất trái Tuần hoàn vành là độc lập (không nối tiếp với động mạchcủa cơ quan khác) và có rất ít hệ thống nối thông các động mạch với nhau

Tuần hoàn vành có động học thay đổi nhịp nhàng theo co bóp cơ tim Ởtâm thất trái co bóp mạnh hơn nên thay đổi theo nhịp hoạt động của tim nhiềuhơn ở tâm thất phải Tâm thất trái máu tưới chỉ có ở thì tâm trương, thì tâmthu hầu như không có Tâm thất phải máu tưới đều, tuy vậy thì tâm thu lượngmáu tới cũng ít hơn Lưu lượng mạch vành người bình thường khi nghỉ 225

ml/ph (80 ml/100 g/ph), khi gắng sức có thể tăng 4 – 5 lần Mức sử dụng oxycủa cơ tim là cao nhất trong các mô cơ thể (10 ml/100 g/ph)

Điều hòa lưu lượng vành bằng cơ chế thần kinh và thể dịch, trong đóvai trò của oxy là quan trọng và cơ bản nhất Ở trạng thái cơ thể nghỉ, cơ tim

sử dụng 65 –70% lượng oxy động mạch vành Khi oxy máu giảm gây giãnmạch vành, tăng lượng máu đến cơ tim

Theo giải phẫu:

Hình 1.1 Các nhánh động mạch vành [11]

Phân nhánh ĐMV phải:

- Nhánh nón động mạch: nhánh bên đầu tiên

- Nhánh nút xoang nhĩ: tiếp sau nguyên ủy nhánh nón

- Các nhánh nhĩ: phân bố chủ yếu vào mặt trước tâm nhĩ phải

- Các nhánh thất: gồm nhánh trước và nhánh sau thất phải

- Nhánh bờ phải: kích thước lớn, đi dọc bờ phải giữa mặt hoành và mặt

ức sườn, hướng về mỏm tim

- Nhánh nút nhĩ thất: tách ra khi đến vùng điểm (vùng giao giữa rãnhvành và rãnh liên thất sau), 80% từ ĐMV phải, 20% từ ĐM mũ, phân bố nuôidưỡng nút nhĩ thất

- Nhánh liên thất sau: nhánh tận ĐMV phải, đi vào rãnh liên thất sau rồitận hết ở mỏm tim, nơi nó tiếp nối với ĐM liên thất trước

- Nhánh thất trái sau: đi trong rãnh vành sang trái rồi cho các nhánh vàomặt sau thất trái

Phân nhánh ĐM liên thất trước: cùng ĐM mũ là nhánh tận của thânchung ĐMV trái, đi sang phải trong rãnh liên thất trước hướng về mỏm tim,

có thể tận hết trước mỏm hoặc vượt quá mỏm đi vào rãnh liên thất sau Trêndường đi ĐM đi giữa lớp cơ và lá tạng màng ngoài tim, bao quanh bởi mô

mỡ, đôi khi biến dạng về đường đi của ĐM đi xuyên vào bề dày thành cơ tim,

bị cơ tim vây quanh thay vì mô mỡ (được mô tả là cầu cơ)

- Các nhánh chéo: là nhánh bên, 2 – 9 nhánh, tách từ đoạn gần và đoạngiữa ĐM liên thất trước, đi hướng xuống dưới và sang trái

- Nhánh vách: đi xuống dưới và ra sau, phân nhánh nuôi dưỡng 2/3 trướcvánh liên thất Trong các nhánh vách, nhánh đầu tiên thường hằng định và cókích thước lớn nhất, các nhánh khác nhỏ dần về phía mỏm, số lượng biến đổiPhân nhánh ĐM mũ: đi vòng sang bên trái theo rãnh vành đến mặt sau,67% tận hết ở ranh giới giữa bờ trái và vùng điểm, 13% tận hết tại bờ trái, 3%trước bờ trái, tách ra các nhánh cấp máu cho thành trước và thành bên thấttrái Trong số các nhánh bên, nhánh bờ tù xuất hiện 90% số trường hợp

Theo các nhà lâm sàng tim mạch và ngoại khoa:

- Phân chia 15 đoạn và nhánh (Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ AHA - 1975):+ Thân chung (LM): từ xoang ĐMC trái đến chỗ phân chia ĐM liên thấttrước và ĐM mũ

+ ĐM liên thất trước:

Đoạn gần (P – LAD): từ thân chung đến nhánh vách đầu tiên

Đoạn giữa (M – LAD): nửa trên đoạn từ nhánh vách 1 đến mỏm timĐoạn xa (D – PAD): đoạn còn lại

Nhánh chéo 1 (D1), nhánh chéo 2 (D2) tách từ LAD chạy sang trái, hợpvới thân một góc nhọn

+ ĐM mũ:

Đoạn gần (P – LCx): từ thân chung đến nhánh bờ tù 1 (OM1)

Đoạn giữa (M – LCx): từ nhánh bờ tù 1 (OM1) đến nhánh bờ tù 2(OM2)

Đoạn xa (D – LCx): đoạn còn lại

Nhánh bờ tù là nhánh tách từ ĐM mũ đi vào thất trái, hợp với thân mạchchính một góc tù

+ ĐM vành phải:

Đoạn gần (P – RCA): từ lỗ nguyên ủy đến nhánh bờ nhọn 1

Đoạn giữa (M – RCA): từ nhánh bờ nhọn 1 đến nhánh bờ nhọn 3

Đoạn xa (D – RCA): đoạn còn lại (từ nhánh bờ nhọn 3 đến vùng điểm)

ĐM liên thất sau (PDA): tách từ ĐMV phải hay trái chạy trong rãnh liênthất sau

Hình 1.2 Các nhánh động mạch vành [11]

- Phân chia 27 đoạn và nhánh: Các nhà ngoại khoa tim mạch (CASS)vẫn dựa trên nền tảng AHA chia hệ ĐMV thành 27 đoạn và nhánh [10] [12].Nhóm nghiên cứu tái tưới máu bằng tạo hình bắc cầu đã mô tả thêm hainhánh là nhánh phân giác (Ramus Intermedius) tách từ thân chung ĐMV trái

và nhánh chéo 3 từ ĐM liên thất trước [11] Theo bảng sau:

4 Nhánh liên thất sau 14 Đoạn xa 21 Nhánh bờ tù 2

5 Nhánh nhĩ thất sau 15 Nhánh chéo 1 22 Nhánh bờ tù 3

6 Nhánh sau bên 1 16 Nhánh chéo 2 23 Nhánh rãnh nhĩ thất

7 Nhánh sau bên 2 17 Nhánh vách 24 Nhánh sau bên 1

8 Nhánh sau bên 3 28 Nhánh chéo 3 25 Nhánh sau bên 2

9 Nhánh vách sau 29 Nhánh phân giác 26 Nhánh sau bên 3

Tuần hoàn vành thất phải:

- Thất phải được cấp máu bởi nhánh bờ thất phải của ĐM vành phải và

có thể bởi nhánh nhỏ của ĐM liên thất trước cho phần giữa thất phải

Ưu thế ĐMV: [13]

Đây là khái niệm xác định xem ĐMV phải hay trái chiếm ưu thế trongviệc cấp máu cho tim nói chung Có nhiều quan điểm tùy theo các nhà lâmsàng hay giải phẫu

+ Nếu xét theo vùng cơ tim được cấp máu thì ĐM nào cấp máu cho phầnsau của vách liên thất và mặt hoành của thất trái, tức là ĐM nào cho nhánhliên thất sau thì ưu thế thuộc về ĐM đó Như vậy phần lớn ưu thế mạch thuộc

về ĐMV phải, số ít thuộc về ĐMV trái

+ Nếu xét theo tầm quan trọng của vùng cơ tim được cấp máu thì ĐMVtrái chiếm ưu thế

+ Nếu xét theo sự phân bố của các ĐM trên bề mặt tim thì chia thành 2 dạng: ĐMV cho nhánh liên thất sau và cấp máu cho tất cả hay một phần mặthoành tâm thất bên đối diện thì ưu thế thuốc về ĐM đó

Khi hai ĐMV đảm bảo cấp máu cho mỗi buồng tâm thất riêng thì lúc

đó hai ĐMV được coi là cân bằng

Kích thước ĐMV: [14]

Trên người trưởng thành bình thường trong thì tâm trương:

+ ĐMV phải: đường kính trong rãnh vành khoảng 1,5 – 7 mm (TB 4 mm)+ ĐMV trái: đường kính thân chung 3,5 – 6mm (TB 4,5 mm)

+ ĐM liên thất trước: TB 2 mm

+ ĐM mũ: đường kính đoạn trước chia nhánh 2 – 5mm (TB 3 mm)

+ Cấc nhánh chéo, nhánh bờ: đường kính TB 2 mm

Bất thường ĐMV:

Theo So Yeon Kim, phân chia thành các nhóm [15]:

Bất thường nguyên ủy Bất thường đường đi Bất thường hình

thức tận hết

Xuất phát cao Động mạch đôi

Xuất phát thấp Động mạch nhỏ bất thường

1.2 Cơ sở bệnh học: [5] [8] [9] [10] [11] [12]

Bệnh mạch vành chia ra hội chứng mạch vành cấp và bệnh tim thiếumáu cục bộ mạn tính (bệnh mạch vành ổn định hay đau thắt ngực ổn định).Trong đó hội chứng mạch vành cấp gồm: (1) NMCT cấp có ST chênh lên(hoặc có sóng Q), (2) NMCT cấp không có ST chênh lên (không Q), (3) Đauthắt ngực không ổn định (ĐNKÔĐ) Trong đó (2) và (3) được xếp vào cùng

bệnh cảnh gọi là Hội chứng mạch vành cấp không có đoạn ST chênh lên vìcách chẩn đoán và xử trí như nhau

1.2.1 NMCT cấp có ST chênh lên:

Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1971 chẩn đoán xácđịnh NMCT cấp khi có ít nhất hai trong ba tiêu chuẩn sau:

+ Cơn đau thắt ngực điển hình của NMCT cấp

+ Điện tâm đồ biến đổi điển hình

+ Các marker sinh học đặc hiệu cơ tim hoại tử biến đổi điển hình

Tiêu chuẩn này tiếp cận đơn giản và thực tế trong chẩn đoán nhưng chỉphù hợp cho NMCT cấp lần đầu, diễn biến tự nhiên và điển hình

Theo định nghĩa toàn cầu năm 2012 (WHO/WHF/ESC/AHA/ACC),tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên nền tảng là thay đổi marker sinh học đặc trưngcho hoại tử cơ tim:

+ Tăng và/hoặc giảm marker sinh học cơ tim ít nhất ở giới hạn trên99% bách phân vị của nó

+ Và ít nhất một trong số các đặc điểm sau: Có cơn đau thắt ngực điểnhình trên lâm sàng/ Thay đổi điện tâm đồ điển hình/ Rối loạn vận động vùng

do thiếu máu cơ tim mới xảy ra phát hiện bằng chẩn đoán hình ảnh (siêu âmtim, MRI…)/ Có bằng chứng huyết khối trong động mạch vành trên phimchụp động mạch vành qua đường ống thông hoặc bằng chứng mổ tử thi

Theo định nghĩa này, NMCT được chia làm các thể:

+ Type 1: NMCT cấp thể tự nhiên do nứt vỡ mảng xơ vữa gây huyếtkhối tắc hoàn toàn ĐMV

+ Type 2: NMCT do nguyên nhân bên ngoài gây mất cân đối giữa cung

và cầu của cơ tim (thiếu máu, bệnh hô hấp, co thắt ĐMV…)

+ Type 3: NMCT bệnh nhân đột tử trước khi có xét nghiệm

+ Type 4: NMCT sau can thiệp ĐMV (lâm sàng gợi ý và marker sinhhọc tăng ít nhất 5 lần mức trên 99% bách phân vị/ Hoặc huyết khối trong stenttrên hình ảnh chụp ĐMV, mổ tử thi)

+ Type 5: NMCT sau phẫu thuật cầu nối ĐMV (marker sinh học tăng ítnhất 10 lần giới hạn trên 99% bách phân vị)

Cơ chế chủ yếu của NMCT cấp là do sự không ổn định và nứt vỡ củamảng xơ vữa rồi hình thành huyết khối lấp toàn bộ lòng mạch, ngừng đột ngộtdòng máu nuôi cơ tim gây hoại tử cơ tim

1.2.1.1 Marker sinh học trong huyết thanh:

b Troponin: gồm Troponin I và T, marker chuẩn trong chẩn đoán NMCT cấp

- Tăng khá sớm sau NMCT (3 – 12h), đạt đỉnh 24 – 48h, kéo dài 5 – 14 ngày

- Được coi là tăng khi trên 99% bách phân vị phân bố giá trị chuẩn

- Giá trị chẩn đoán, tiên lượng, đặc hiệu cho cơ tim

c Transaminase SGOT và SGPT: ít đặc hiệu cơ tim, SGOT tăng nhiều hơn

d LDH: 5 isoenzyme, gặp ở mọi mô

- Tăng 8 – 12 h sau nhồi máu, đỉnh 24 – 48h, kéo dài 10 – 14 ngày

- LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT

e Myoglobin: giải phóng khi cơ tim hoại tử, đạt đỉnh 1 – 4 h, độ đặc hiệu thấptrong chẩn đoán

1.2.1.2 Cơn đau thắt ngực điển hình:

Yếu tố quan trọng nhất trên lâm sàng

- Vị trí: thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải mộtđiểm), có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng (hay gặp là lan lênvai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, ngón 4 – 5)

- Tính chất: cơn đau thường diễn biến theo đỉnh (có tăng và giảm dần),mức độ dữ dội, đau thắt lại, bó nghẹt, như đè nặng trước ngực, đôi khi cảmgiác buốt giá Trong y văn mô tả cơn đau như có con voi giẫm lên ngực

- Thời gian: thường kéo dài > 20 phút và không đỡ khi dùngNitroglycerin

- Hoàn cảnh: thường sau gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ănnhiều, hút thuốc lá Một số về đêm, thay đổi tư thế, kèm cơn nhịp nhanh

- Triệu chứng khác kèm theo: khó thở, vã mồ hôi, hồi hộp đánh trốngngực, nôn/buồn nô, lú lẫn… rối loạn tiêu hóa hay gặp trong NMCT sau dưới

- NMCT thầm lặng: BN không hoặc ít cảm giác đau, hay gặp ở ngườigià, sau mổ, ĐTĐ/THA nhiều

- Phân biệt cơn đau thắt ngực (đau ngực kiểu ĐMV):

3 yếu tố: (1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình (2) xuất hiện sau gắng sức hoặc xúc cảm

(3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates

Đau thắt ngực điển hình: cả 3 yếu tố

Đau thắt ngực ít điển hình: gồm 2 yếu tố

Đau thắt ngực không điển hình/ không phải đau thắt ngực: có một hoặckhông có yếu tố nào nói trên

1.2.1.3 Điện tâm đồ:

Giá trị chẩn đoán và định khu, thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thờigian có nhiều giá trị

a Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp:

- Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (>0,1 mV) ở ít nhất 2trong số các miền chuyển đạo: D2, D3, aVF/ V1 đến V6 (đối với V2 và V3

ST phải chênh lên ít nhất 2 mm với nam và 1,5 mm với nữ)/ D1 và aVL

- Hoặc xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên ST (rộng ít nhất 30

ms hoặc sâu 0,2 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên

Sóng Q thường xuất hiện sau trung bình 8 – 12 h, một số trường hợpkhông có sóng Q mà chỉ có sự biến đổi ST (NMCT không Q – NMCT dướinội tâm mạc)

- Hoặc xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâmsàng thiếu máu cơ tim

Nếu không có ĐTĐ cũ, nghĩ tới NMCT khi có ST chênh lên ít nhất 1

mm đồng hướng với QRS, hoặc ST chênh xuống ít nhất 1 mm ở V1, V2, V3,hoặc ST chênh ít nhất 5 mm và ngược hướng QRS

- Trường hợp NMCT do tắc động mạch mũ biến đổi ST trên V7, V8, V9 màcác chuyển đạo thường quy không thấy NMCT thất phải trên V3R đến V6R

- Trường hợp bloc nhánh phải hoàn toàn, NMCT trước bên có thể thấyhình ảnh sóng T chênh đồng hướng QRS ở V1 đến V4

b Các giai đoạn biến đổi trong NMCT cấp:

Trong NMCT có các hình thái: vùng cơ tim hoại tử, vùng cơ tim tổn thương,vùng cơ tim thiếu máu tương ứng với hình ảnh sóng Q, ST chênh, T âm

Trong NMCT cấp: T cao nhọn  ST chênh lên T âm

Khởi phát nhồi máu/vài giờ đầu: tổn thương dưới nội tâm mạc và thiếumáu, chưa hoại tử (ST chênh lên và sóng T cao)

Ngày đầu tiên: tổn thương và thiếu máu lan rộng đến thượng tâm mạc,xuất hiện cơ tim hoại tử (giảm biên độ sóng T, ST chênh lên nhiều hơn, sóng

Q xuất hiện nhưng chưa sâu)

Ngày đầu tiên và ngày thứ hai: NMCT gần như xuyên thành hoàn toàn(bắt đầu đảo ngược sóng T – sóng T hai pha, ST còn chênh ít, sóng Q sâu,sóng R hầu như biến mất)

Sau 2 – 3 ngày: NMCT xuyên thành hoàn toàn (sóng T âm sâu, STđẳng điện, sóng Q sâu rõ, sóng R biến mất)

Sau vài tuần hoặc vài tháng: mô nhồi máu thay bằng mô sợi, có thểphình vách thất (sóng T âm nhưng không sâu, ST còn chênh nếu phình váchthất, sóng Q hoại tử thường không mất)

c Chẩn đoán định khu:

- Dựa vào chuyển đạo có đoạn ST chênh lên và sóng Q hoại tử, đoạn STchênh xuống không có giá trị chẩn đoán định khu và đánh giá NMCT theo cácmiền chuyển đạo

NMCT trước bên cao: V5, V6

+ Thành dưới: phần lớn do ĐMV phải cấp máu, một số do ĐM mũ Biếnđổi trên chuyển đạo DII, DIII, aVF

Tắc RCA: ST chênh xuống ở DI, do đó ST chênh lên ở DIII nhiều hơn DII Tắc LCX: ST chênh lên ở DI, do đó ST chênh lên ở DII nhiều hơn DIII+ Thành bên: do ĐM mũ cấp máu, biến đổi ở V5, V6, DI, aVL

+ Thành sau: hiếm gặp, chẩn đoán qua hình ảnh soi gương thành trước,thường kèm tổn thương khác như thành dưới và nuôi dưỡng bở ĐMV ưu năng

- ST chênh lên aVR: tổn thương ba thân, tiên lượng nặng

Đoạn gần của ĐM liên thất trước

mũ (NMCT sau dưới rộng)

ST chênh lên DII, DIII, aVF và kèmtheo 1 trong các chuyển đạo: V1,V3R, V4R/ V5,V6

Đoạn xa của ĐMV phải hoặc ĐM mũ

(NMCT sau dưới nhỏ)

R/S>1 ở V1, V2 hoặc ST chênh lênchỉ ở DII, DIII, aVF

d Nhồi máu thất phải:

- Phần lớn xảy ra đồng thời với NMCT thành dưới Luôn ghi ĐTĐ bênphải trong NMCT thành dưới để phát hiện NMCT thất phải

- ĐTĐ bên phải: ST chênh lên V2 – V6R, đặc biệt là V4R, V2R trùng vịtrí V1

- ĐTĐ bên trái: ST chênh lên ở V1 (ST chênh ở V1 hơn ở V2 hay ST ởV1 chênh kín đáo nhưng ST chênh xuống ở V2), có thể ST chênh lên ở V2 –V5 khi nhồi máu rộng, có thể ST chênh xuống ở V5, V6 là hình ảnh soigương của chuyển đạo bên phải

1.2.1.4 Siêu âm tim:

- Siêu âm 2D là một trong các thăm dò có độ chính xác khá cao, antoàn trong phát hiện vị trí cơ tim bị thiếu máu (rối loạn vận động vùng) vàđánh giá đáp ứng vùng cơ tim lành, từ đó dự báo nhánh ĐMV nào tắc, vị trítắc, số nhánh tổn thương Ngoài ra phát hiện sớm các biến chứng (huyết khối

buồng tim, tràn dịch màng tim, thủng vách tim…) và các tiến triển nặng(phình vách tim, hở hai lá do đứt dây chằng…)

- Tiêu chuẩn chẩn đoán: cơ tim bị rối loạn vận động vùng (giảm vậnđộng/ không vận động/ vận động nghịch thường) và/hoặc cơ tim bị thay đổi

độ dày trong thì tâm thu (giảm độ dày/không thay đổi/mỏng đi)

- Có tương quan tốt giữa siêu âm và điện tâm đồ khi phân tích theo 3vùng cơ bản: thành trước, thành bên và thành dưới

- Phình thành tim: từ vùng cơ tim nhồi máu hình thành một túi phình,nối tiếp với thất trái bằng một diện rộng, làm biến dạng thất trái trong thì tâmtrương và gây ra vận động nghịch thường trong thì tâm thu Khác với vùng cơtim vận động nghịch thường chỉ làm biến dạng thất trong thì tâm thu

- NMCT thất phải: đơn độc hiếm gặp, nghiên cứu giải phẫu bệnh thấy

có khoảng 24% NMCT sau dưới có lan sang thất phải NMCT thất phải có80% NMCT sau dưới, 20% thành tự do hoặc trước bên, nhưng phần đáy VLTluôn cùng bị nhồi máu Siêu âm phát hiện NMCT thất P từ 22 – 34%, tương

tự Giải phẫu bệnh, cao hơn lâm sàng Trong NMCT sau dưới, chẩn đoán NMthất P với độ nhạy 82%, độ đặc hiệu 93% Siêu âm giúp phân biệt dấu hiệusuy thất P trong NMCT sau dưới là NM 2 thất, NM phổi hay ép tim

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Thất P: Giãn thất phải (tăng tỷ lệ giữa ĐK thất P/thất trái cuối tâmtrương >0.6, tăng diện tích thất P cuối tâm trưởng mặt cắt 4 buồng)

Không vận động/ vận động nghịch thường thành hoành và có thể thànhbên thất P

Giảm phân số co ngắn cơ

+ Vách liên thất: Mất đồng bộ về co cơ, vận động nghịch thường trên

M – mode Không vận động vách liên thất vùng sau đáy

+ Thất T: Không vận động thành sau dưới

Giảm diện tích thất T cuối tâm trương

1.2.2 NMCT không ST chênh và ĐNKÔĐ:

1.2.3 Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (ĐNÔĐ):

1.3 Tổn thương hoàn toàn mạn tính ĐMV (CTO):

- Định nghĩa:

- Dịch tễ: tuổi, giới, yếu tố nguy cơ mạch vành

- Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: gặp ở bn NMCT, ĐNKÔĐ,ĐNÔĐ,

NMCT cũ, đau ngực không điển hình

- Tổn thương CTO trên chụp mạch:

- Chỉ định và chống chỉ định can thiệp qua da

- Kỹ thuật can thiệp qua da

- Biến chứng can thiệp

- Tiên lượng

- Vai trò can thiệp CTO:

+ Giảm triệu chứng đau ngực

+ Cải thiện chức năng thất trái

+ Giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim mới mắc

+ Giảm biến cố rối loạn nhịp

+ Tránh phẫu thuật abwcs cầu chủ vành

+ Giảm thuốc giãn mạch cần sử dụng

1.4 Speckle tracking echocardiography (STE – siêu âm theo vùng cơ được đánh dấu dạng đốm)

Siêu âm Doppler mô cơ tim: Việc đánh giá sức căng cơ tim bằngphương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim giúp đánh giá được độ co giãn của

cơ tim, qua đó lượng hoá được chức năng vùng thành tim, phát hiện sớm bấtthường co bóp cơ tim Vì sức căng cơ tim được phân bố đều trên toàn bộ cơtim nên việc phát hiện một thay đổi kín đáo của sức căng cơ tim cũng giúpđánh giá rối loạn co bóp vùng cơ tim Sự giảm vận tốc vòng van ba lá trênsiêu âm Doppler mô cơ tim tương quan chặt chẽ với phân suất tống máu thấtphải ở bệnh nhân có TAĐMP Cơ tim biến dạng đồng thời theo ba chiều,nhưng chỉ có biến dạng dọc theo chùm tia siêu âm mới có thể được đánh giábằng hình ảnh Doppler mô [22]

1.4.1 Siêu âm tim đánh giá chức năng thất trái

- Chức năng tâm thu thất trái: Phân suất tống máu (EF) là chỉ số đánhgiá chức năng tâm thu (CNTT) thất trái, được tính toán dựa trên sự thay đổithể tích cuối tâm trương (EDV) và thể tích cuối tâm thu (ESV), công thức: EF

= [(EDV–ESV)/EDV] x 100% Giá trị bình thường EF thất trái là 52 – 72%,điểm cut-off là 52% Hội siêu âm Hoa Kì khuyến cáo sử dụng EF biplaneđánh giá chức năng tâm thu thất trái [23]

- Chức năng tâm trương thất trái: siêu âm Doppler đã trở thành phươngtiện chủ yếu để thăm dò chức năng tâm trương (CNTTr) thất trái Rối loạnCNTTr liên quan đến bất thường giãn thất trái Khi CNTTr giảm làm áp lựctrong kỳ tâm trương của thất trái tăng lên, độ chênh áp nhĩ- thất giảm, nêndòng máu từ nhĩ trái đổ vào thất trái khó khăn hơn Kết quả là áp lực trong nhĩtrái cũng tăng theo Điều này sẽ cản trở máu từ các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩtrái CNTTr thất trái do 2 yếu tố quyết định: khả năng thư giãn (Relaxation)

và độ chun giãn hay độ cứng của cơ tim (Compliance or stiffness) Bấtthường về khả năng giãn xảy ra sớm