ĐÁNH GIÁ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI dưới mạn TÍNH ở BỆNH NHÂN SUY THẬN GIAI đoạn CUỐI có CHẠY THẬN CHU kỳ BẰNG đo ABI và SIÊU âm DOPPLER MẠCH

Đại cương bệnh động mạch chi dưới mạn tính ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có chạy thận chu kỳ...3 1.2.1.. Tỷ lệ bệnh mắc BĐMCDMT trong các bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có chạy

LÊ THỊ THÙY LINH

§¸NH GI¸ BÖNH §éNG M¹CH CHI D¦íI M¹N TÝNH ë BÖNH NH¢N SUY THËN GIAI §O¹N CUèI Cã CH¹Y THËN CHU Kú B»NG §O ABI

Vµ SI£U ¢M DOPPLER M¹CH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

LÊ THỊ THÙY LINH

§¸NH GI¸ BÖNH §éNG M¹CH CHI D¦íI M¹N TÝNH ë BÖNH NH¢N SUY THËN GIAI §O¹N CUèI Cã CH¹Y THËN CHU Kú B»NG §O ABI

Vµ SI£U ¢M DOPPLER M¹CH

Chuyên ngành: Tim mạch

Mã số: 60.72.0140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Đinh Thị Thu Hương

95% CI : Khoảng tin cậy 95%

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1.Đặc điểm giải phẫu hệ động mạch chi dưới .3

1.1.1 Động mạch chủ - chậu 3

1.1.2 Động mạch đùi chung 3

1.1.3 Động mạch đùi sâu 3

1.1.4 Động mạch đùi nông 3

1.1.5 Động mạch khoeo 3

1.1.6 Động mạch chày trước 3

1.1.7 Động mạch chày sau 3

1.1.8 Các động mạch mu chân, động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài 3

1.2 Đại cương bệnh động mạch chi dưới mạn tính ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có chạy thận chu kỳ 3

1.2.1 Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính 3

1.2.2 Dịch tễ học 3

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh BĐMCDMT ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có chạy thận chu kỳ 4

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ của BĐMCDMT ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có chạy thận chu kỳ 5

1.2.5 Đặc điểm lâm sàng BĐMCDMT ở bệnh nhân suy thận cuối có chạy thận chu kỳ 8

1.3 Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính 9

1.3.1 Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay ABI 9

1.3.4 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch – MSCT mạch máu 14

1.3.5 Chụp cộng hưởng từ mạch máu 14

1.3.6 Chụp động mạch cản quang 15

1.4 Điều trị 15

1.5 Tình hình nghiên cứu thế giới và trong nước 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Thiết kế nghiên cứu: 19

2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu: 19

2.3.1 Cỡ mẫu 19

2.3.2 Chọn mẫu 20

2.4 Các bước tiến hành 20

2.4.1 Thu thập số liệu 20

2.4.2 Các tiêu chuẩn đánh giá 23

2.5 Sai số và cách khống chế 25

2.5.1 Các sai số có thể gặp phải 25

2.5.2 Cách khắc phục sai số 25

2.6 Xử lý số liệu 26

2.7 Đạo đức nghiên cứu 26

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 28

3.2 Tỷ lệ bệnh mắc BĐMCDMT trong các bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có chạy thận chu kỳ: 29

3.3.1 Tuổi 30

3.3.2 Giới 31

3.3.3 Thời gian chạy thận: 31

3.3.4 Thể trạng: 32

3.3.5 Đái tháo đường 32

3.3.6 Hút thuốc lá 33

3.3.7 Tình trạng rối loạn lipid máu 33

3.3.8 Tăng huyết áp 34

3.3.9 CRPhs 35

3.3.10 Các xét nghiệm khác 35

3.3.11 Tiền sử bệnh tim mạch khác 36

3.4 Tính tương đồng giữa đo ABI và siêu âm Doppler mạch 36

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37

4.1 Bàn luận về tỷ lệ BĐMCDMT ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có chạy thận chu kỳ 37

4.2 Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ BĐMCDMT ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có chạy thận chu kỳ 37

4.3 Bàn luận về tương đồng giữa đo ABI và siêu âm Doppler mạch 37

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Phân loại của Fontaine và Rhutherford theo triệu chứng lâm

sàng 8

Bảng 1.2: Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sang .9

Bảng 1.3: Giá trị của ABI 10

Bảng 1.4: Phân loại mức độ hẹp theo Jager 13

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn phân độ bệnh thận mạn tính theo Hội Thận học Hoa kỳ 2002 18

Bảng 2.2: Giá trị của ABI 23

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu 28

Bảng 3.2: Tỷ lệ BĐMCDMT ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có chạy thận chu kỳ theo Fontaine 29

Bảng 3.3: Tuổi trung bình của các nhóm BN 31

Bảng 3.4: Phân bố theo giới 31

Bảng 3.5: Phân bố theo thời gian chạy thận 31

Bảng 3.6: Phân bố theo thể trạng 32

Bảng 3.7: Phân bố theo đái tháo đường 32

Bảng 3 8: Phân bố BN theo tiền sử hút thuốc lá 33

Bảng 3.9: Tỷ lệ BN có rối loạn lipid máu 33

Bảng 3.10: Phân bố BN theo THA 34

Bảng 3.11: Tỷ lệ BN có tăng CRPhs 35

Bảng 3.12: Phân bố bệnh nhân theo một số thông số xét nghiệm 35

Bảng 3.13: Phân bố BN theo tiền sử tim mạch 36

Bảng 3.14: Hệ số Kappa giữa siêu âm Doppler mạch và ABI 36

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh ĐMCDMT bằng đo ABI ở các BN suy thận giai

đoạn cuối có chạy thận chu kỳ 29Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh ĐMCDMT bằng siêu âm Doppler ở các BN suy

thận giai đoạn cuối có chạy thận chu kỳ 30Biểu đồ 3.3: Phân bố BN theo tuổi 30Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ BN có rối loạn các thành phần lipid máu 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là một vấn đề mangtính xã hội trên thế giới cũng như tại Việt Nam, gây ảnh hưởng nghiêm trọngđến đời sống kinh tế nói chung và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân do quátrình bệnh lý và các biến chứng BĐMCDMT tính gây ra

BĐMCDMT là tình trạng hẹp một phần hay tắc hoàn toàn lòng độngmạch chủ bụng và các động mạch chi dưới gây giảm tưới máu cơ và các độngmạch liên quan phía hạ lưu Bệnh diễn biến qua nhiều giai đoạn, hậu quả làchân bị thiếu máu dẫn đến triệu chứng trầm trọng loét và hoại tử chi.BĐMCDMT là một bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển và có xuhướng tăng nhanh ở các nước đang phát triển như Việt Nam với nguyên nhânchủ yếu là do xơ vữa động mạch Tại Mỹ, ước tính có khoảng 7,2 triệu ngườimắc BĐMCD [1] Các yếu tố nguy cơ của bệnh chính là các yếu tố nguy cơcủa xơ vữa động mạch bao gồm: tuổi cao, hút thuốc lá, đái tháo đường, tănghuyết áp, rối loạn lipid máu, tăng homocystein máu, tăng CRP [2], [3].Bệnhnhân bị suy thận mãn (CKD) có chỉ định chạy thận nhân tạo có tỷ lệ mắcBĐMCDMT dao động từ 16,6 đến 38,5%, so với 4,4-29% ở dân số nói chung[4], [5], [6], [6] Ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có chạy thận nhân tạo

có tỷ lệ cắt cụt chi tương đối cao

BĐMCDMT nằm trong bệnh cảnh vữa xơ động mạch nói chung, do đó

là một yếu tố dự báo các biến cố tim mạch như bệnh mạch vành, đột quỵ đồngthời có ý nghĩa tiên lượng về tử vong chung cũng như như tử vong tim mạchnói riêng [7], [8] Theo y văn, 5 năm sau kể từ khi phát hiện BĐMCDMT có

10 -15% bệnh nhân chết (75% do nguyên nhân tim mạch, 25% không donguyên nhân tim mạch) và 20% bệnh nhân bị một biến cố tim mạch nặngkhông gây tử vong [2], [9].Chính vì vậy, việc chẩn đoán sớm BĐMCDMT có

vai trò quan trọng, giúp làm chậm diễn biến bệnh, cải thiện tiên lượng chobệnh nhân Hiện nay, một số phương pháp đã được áp dụng để chẩn đoánBĐMCDMT như đo ABI, siêu âm Doppler mạch máu, chụp MSCT mạchmáu, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp mạch có thuốc cản quang Tuynhiên, đo ABI và siêu âm Doppler mạch máu là phương pháp tốt nhất, rẻ nhất,

an toàn nhất không phải can thiệp mạch máu mà vẫn cung cấp đầy đủ cácthông số

Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu BĐMCDMT bằng phương pháp đoABI và siêu âm Doppler, tuy nhiên chủ yếu nghiên cứu ở các bệnh nhân tănghuyết áp, đái tháo đường [10], [11], [12], [13] Nhưng chưa có nghiên cứuchuyên sâu nào về BĐMCDMT ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có chạy

thận chu kỳ Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu bệnh động

mạch chi dưới mạn tính ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có chạy thận chu kì bằng đo ABI và siêu âm Doppler mạch” nhằm hai mục tiêu:

1) Xác định tỉ lệ bệnh động mạch chi dưới mạn tính ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có chạy thận chu kỳ bằng đo ABI và siêu âm Doppler mạch 2) Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ bệnh động mạch ngoại chi dưới mạn tính ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có chạy thận chu kỳ và tính tương đồng giữa đo ABI và siêu âm Doppler mạch.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1.Đặc điểm giải phẫu hệ động mạch chi dưới [14]

là do mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần hoặc tắc hoàn toàn lòng động mạchgây giảm tưới máu cơ và các bộ phận liên quan phía hạ lưu khi vận động hoặckhi nghỉ [8] BĐMCDMT có thể không có triệu chứng hoặc có triệu chứngđau cách hồi hoặc triệu chứng của thiếu máu chi trầm trọng

1.2.2 Dịch tễ học

Việc xác định chính xác tỷ lệ mắc BĐMCDMT thường khó khăn và cóthể có sai số Nguyên nhân là do một số lượng đáng kể BN mắc BĐMCDMTkhông có triệu chứng đau cách hồi do bị bệnh thần kinh ngoại biên che lấp,hơn nữa các phương pháp khác nhau được sử dụng để chẩn đoán BĐMCDMTcũng ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu

Bệnh nhân bị suy thận mãn (CKD) có chỉ định chạy thận nhân tạo có tỷ

lệ mắc BĐMCDMT dao động từ 16,6 đến 38,5%, so với 4,4-29% ở dân số nóichung [7, 8, 9, 10] Ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo, BĐMCDMT có liên quanđến nhập viện tăng thêm (tỷ số nguy cơ (HR) 1,19, p <0,0001) và tăng tỷ lệnhồi máu cơ tim (MI) và đột quỵ [11, 12] BĐMCDMT đồng thời cũng là mộtyếu tố dự báo độc lập về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo (HR1.67, p = 0.004) [13]

Bệnh nhân lọc máu có tỷ lệ cắt cụt chi dưới cực kỳ cao so với dân sốnói chung[14] Trong chương trình ESRD của Medicare năm 1994, tỷ lệ cắtcụt chi là khoảng 4,3/100 người – năm (dao động từ 1,5 đến 4,9 tương ứng vớicấy ghép và chạy thận nhân tạo) đối với tất cả bệnh nhân ESRD và 13,8/100người – năm đối với bệnh nhân tiểu đường có ESRD

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh BĐMCDMT ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối

có chạy thận chu kỳ

Sự vôi hóa mạch máu xảy ra phổ biến ở những bệnh nhân lọc máu vàgóp phần vào sự phát triển của PAD Savage et al [15] quan sát thấy 75%trong số 24 bệnh nhân có ESRD có mảng xơ vữa động mạch cảnh hoặc độngmạch đùi nhưng không có bắng chứng về lâm sàng Mặc dù đã có những tiến

bộ đáng kể trong kỹ thuật lọc máu, vẫn chưa có bằng chứng cho thấy tần suất

xơ vữa mạch giảm đi trong thập niên cuối này Tỷ lệ tử vong do biến chứngtim mạch ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cao gấp 10 đến 20 lần so vớicộng đồng dân cư nói chung [16], [17], [18] Gần 50% tử vong ở các bệnhnhân chạy thận là do biến chứng tim mạch và ít nhất một nửa các bênh nhânnày có tắc mạch do xơ vữa [19].Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấyhiện tượng này có liên quan đến nồng độ phospho huyết thanh cao và cườngcận giáp trạng tăng phosphate máu và cường cận giáp đã được chứng minh làtương quan với xơ vữa động mạch vành, động mạch cảnh và động mạch đùi ởnhững bệnh nhân lọc máu [20]

Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy tình trạng viêm mãn tính đóngmột vai trò trong sinh bệnh học của xơ vữa động mạch Ridker et al đánh giátrực tiếp mối quan hệ giữa mức CRP và PAD thấy rằng mức CRP ban đầu caohơn đáng kể so với nhóm đối chứng [21].

Homocysteine thường tăng cao ở các bệnh nhân suy thận mạn tính chưalọc máu và đã được lọc máu chu kỳ Nồng độ homocysteine tăng dần songsong với giảm chức năng thận Ở bệnh nhân được chạy thận, nguy cơ xơ vữamạch tăng cao gấp 3,6 lần ở người có nồng độ homocysteine > 27 μmol/l sovới người có nồng độ homocysteine thấp hơn 27 μmol/l [22] Cơ chế củahomocysteine gây tổn thương mạch máu thì còn chưa thật sự rõ ràng, tuynhiên homocysteine có thể gây tổn thương nội mạc mạch máu, rối loạn chứcnăng nội mạc, làm tăng sinh tế bào cơ trơn và tăng kết dính bạch cầu đơn nhântại mạch máu Homocysteine gây nên gánh nặng oxy hóa là vai trò cơ bảntrong quá trình này

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ của BĐMCDMT ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có chạy thận chu kỳ

1.2.4.1 Tuổi cao:

Tỷ lệ mắc BĐMCDMT tăng dần theo tuổi Theo dữ liệu từ NHANEScho thấy tỷ lệ BĐMCDMT ở nhóm tuổi 50 đến 59 tuổi là 2,5% và tăng lên14,5 % ở nhóm tuổi > 70 tuổi [23] NHANES 1999 – 2000 tìm thấy 24%người > 40 tuổi và có độ thanh thải creatinine < 60ml/phút/ 1,73m2 có ABI <0,9 [24] Theo một nghiên cứu cứ tăng 10 tuổi thì tỷ lệ mắc BĐMCDMT ởbệnh nhân chạy thận chu kỳ tăng gấp 1,15 lần [25]

1.2.4.2 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ độc lập đối với BĐMCDMT Thuốc lálàm kích hoạt tiểu cầu đưa đến sự biến đổi quá trình hình thành prostaglandin,

giảm HDL – C và làm tổn thương trực tiếp thành động mạch Hút thuốc lá kéodài gây nhiễm độc liên tiếp các tế bào nội mô, tổn thương nội mạc mạch máu,làm tăng đông máu và tăng tiến triển mảng xơ vữa Theo nghiên cứuCardiovascular Health Study cho thấy nguy cơ tương đối của sự phát triểnBĐMCDMT ở những người đang hút thuốc cao hơn 7,5 lần người không hútthuốc lá [26] Trong nghiên cứu của O’Hare và cộng sự thấy tỷ lệ mắcBĐMCD ở bệnh nhân chạy thận có hút thuốc lá gấp 1,27 lần bệnh nhân khônghút thuốc lá [25].

1.2.4.3 Tăng huyết áp

Theo một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp (THA) ở bệnh nhânchạy thận chu kỳ là 86% [27] THA là yếu tố nguy cơ quan trọng củaBĐMCDMT THA làm tăng sinh tế bào cơ trơn, phì đại lớp áo giữa THA còntạo áp lực lên lớp nội mạc, gia tăng tính thấm nội mạc với Cholesterol và làmmảng xơ vữa dễ nứt vỡ Có nghiên cứu cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữaTHA và BĐMCDMT với tỷ lệ lên tới 50 – 92% [3] Theo nghiên cứuFramingham, THA làm tăng nguy cơ đau cách hồi 2,5 – 4 lần [28] Vì vậyphải khống chế huyết áp ở bệnh nhân chạy thận chu kỳ

1.2.4.4 Đái tháo đường

Là một yếu tố nguy cơ thường gặp của xơ vữa mạch máu Mặc dù mốiliên quan giữa đái tháo đường và BĐMCDMT chưa rõ ràng, tuy nhiên người

ta nhận thấy có tỷ lệ THA và rối loạn mỡ máu ở BN ĐTĐ Trong nghiên cứucủa O’Hare và cộng sự tỷ lệ BN mắc BĐMCDMT ở BN chạy thận chu kỳ cóđái tháo đường so với không đái tháo đường là 4,17% [25]

1.2.4.5 Rối loạn lipid máu

Trong BĐMCDMT thường gặp kiểu rối loạn lipid máu phối hợp giữagiảm HDL – C, tăng LDL – C, tăng triglyceride giống như hội chứng chuyển

hóa [29] Trong suy thận mạn tính, dạng rối loạn lipid hay gặp nhất là tăngtiglycerid, gặp ở 70% các trường hợp suy thận mạn, khi mức lọc cầu thậngiảm dưới 50ml/p hoặc ít hơn Ngược lại nồng độ cholesterol có thể bìnhthường, LDL – C bình thường trong khi HDL – C giảm và tỷ lệ HDL – C/LDL– C cũng giảm Giảm HDl – C liên quan đến tăng tần suất tỷ lệ tử vong do timmạch ở những BN được chạy thận chu kỳ [30] Kết quả nghiên cứu NHANES[23] cho thấy hơn 60% người mắc BĐMCDMTcó tăng cholesterol máu.

1.2.4.6 Tăng protein C phản ứng

Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng quá trình viêm đóng vai tròrất quan trọng trong xơ vữa ĐM cũng như BĐMCDMT CRP tham gia vàoquá trình viêm tại chỗ ở thành động mạch dẫn đến hình thành mảng xơ vữa

1.2.4.7 Tăng Hemocystein máu

Gần đây các nhà khoa học đã tìm ra một nhân tố mới liên quan đếnBĐMCDMT, đó là hemocystein Graham IM và cộng sự nhận thấy tănghemocystein làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch lên gấp 2 – 3 lần [31] Ở

BN được chạy thận, nguy cơ xơ vữa mạch tăng cao gấp 3,6 lần ở người cónồng độ hemocystein > 27 μmol/l [22] Cơ chế của hemocystein gây tổnthương mạch máu thì còn chưa thật sự rõ ràng, tu nhiên hemocystein có thểgây tổn thương nội mạc mạch máu, rối loạn chức năng nội mạc, làm tăng sinh

tế bào cơ trơn và tăng kết dính bạch cầu đơn nhân tại mạch máu Hemocysteingây nên gánh nặng oxy hóa là vai trò cơ bản trong quá trình này

1.2.4.8 Các yếu tố nguy cơ khác: Bệnh động mạch vành, hocmon PTH, béo

phì, albumin máu …

1.2.5 Đặc điểm lâm sàng BĐMCDMT ở bệnh nhân suy thận cuối có chạy thận chu kỳ

Bảng 1.1: Phân loại của Fontaine và Rhutherford theo triệu chứng lâm

sàng [2], [32]

Đau chi khi nghỉ: đau chân cả khi nghỉ ngơi, thường đau về đêm, giảm

ở tư thế ngồi

 Đau cách hồi

Là cảm giác đau rút cơ vùng mông, đùi, cẳng chân, xuất hiện khi gắngsức, sau khi đi được một quãng đường nhất định, giảm và hết đau khi dừnglại, tái xuất hiện trở lại cùng một gắng sức, ở cùng một khoảng cách đi

Vị trí đau giúp gợi ý ĐM bị tổn thương:

 Đau vùng mông hoặc đùi: tổn thương ĐM chậu

 Đau ở bắp chân: tổn thương ĐM đùi khoeo

 Đau ở bàn chân: tổn thương ĐM ở cẳng chân

 Thiếu máu chi dưới trầm trọng

- Đau chi khi nghỉ: Đau chân nặng nề cả khi nghỉ, bệnh nhân thường có

cảm giác đau rát bỏng, nặng hơn có thể dị cảm, đầu chi lạnh, yếu cơ

- Loét: Là diễn biến tiếp theo của đau chi khi nghỉ Loét thường thứ phát

sau một chấn thương nhỏ

- Hoại tử: Được đặc trưng bởi tím và mất cảm giác đau chi Hoại tử

xảy ra

khi cấp máu ĐM giảm dưới mức tối thiểu đủ để duy trì chuyển hóa

Hoại tử khô: biểu hiện bởi tổ chức khô và chắc xảy ra thường ở vị trí

đầu xa

của ngón chân, thường có ranh giới rõ với tổ chức lành

Hoại tử ướt: Được đặc trưng bởi tổn thương sưng, ướt và có bọng nước.

 Dặc điểm về bắt mạch chi dưới

Bảng 1.2: Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sang [33], [2], [34]

1.3 Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính

1.3.1 Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay ABI [35]

1.3.1.2 Phương pháp đo

Dùng máy đo thủy ngân với bang đo đúng kích cỡ Chiều rộng bang phảilớn hơn 40% đường kính cánh tay Trước tiên đo HATT 2 tay, lấy HA caonhất Sau đó đo HATT ở cổ chân: quấn băng đo HA trên mắt cá chân 5-7cm,

đo HA ở ĐM bằng đầu dò tần số 5 – 10MHz và lấy HATT cao nhất

1.3.1.3 Giá trị và hạn chế của ABI

 Giá trị của ABI

Bảng 1.3: Giá trị của ABI [35]

ABI > 1,40 ĐM kém đàn hồi (quá cứng)

0,9 ≤ ABI ≤ 1,40 Tình trạng huyết động bình thường

0,75 ≤ ABI < 0,9 BĐMCDMT mức độ nhẹ, tuần hoàn bàng hệ bù trừ tốt0,4 ≤ ABI < 0,75 BĐMCDMT mức độ vừa, tuần hoàn bàng hệ bù trừ ở

mức độ trung bình, áp lực xa chỉ đủ để đảm bảo tưới máucho nhu cầu chuyển hóa lúc nghỉ

 Hạn chế: Kết quả ABI có thể không chính xác khi thành mạch bị canxi

hóa nhiều, có thể không phát hiện được tổn thương tầng chủ chậu và khôngđịnh khu được tổn thương

1.3.2 ABI gắng sức [3]

Phương pháp này để khẳng định triệu chứng đau cách hồi của bệnhnhân là BĐMCDMT gây ra hay ro nguyên nhân khác và để lượng giá khảnăng hoạt động thể lực của bệnh nhân BĐMCDMT Nhược điểm không thựchiện được ở BN già yếu, tổn thương chi trầm trọng hoặc cắt cụt chi

1.3.3 Siêu âm Doppler mạch máu [36], [37], [38], [39]

1.3.3.1 Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch chi dưới bình thường

 Trên siêu âm 2D

Động mạch được thăm dò có dạng hai đường thẳng song song nhau, đậptheo nhịp tim Thành động mạch đều, nhẵn bao gồm 3 lớp đi từ phía tronglòng ĐM ra ngoài theo thứ tự: nội mạc đậm âm, nội – trung mạc giảm âm,ngoại mạc đậm âm hơn lớp trong

 Trên siêu âm Doppler màu

Thể hiện sự thay đổi màu theo chu chuyển tim, có đặc điểm là dòngchảy tầng

 Trên siêu âm Doppler xung: Có hình ảnh ba pha đặc trưng do tăng sức

cản ngoại vi

 Một đỉnh tâm thu nét và hẹp, bao gồm thành phần tâm thu dốc lên vàthành phần cuối tâm thu dốc xuống nhanh

 Một phổ đầu tâm trương, phản ánh sức cản ngoại vi lớn

 Một sóng dương phản hồi, không hằng định, với một vài dao động phíasau, phản ánh sức đàn hồi tốt của động mạch

1.3.3.2 Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch chi dưới tổn thương hẹp, tắc

a) Đối với tổn thương hẹp

 Trên siêu âm 2D

 Đói với các ĐM lớn và vừa, hình hẹp là hình mất sự liên tục và nhẵnđều thành mạch, thay vào đó là cấu trúc lồi vào lòng mạch

 Có thể xác định được vị trí, đo kích thước, đánh giá tình trạng bề mặt vàcấu trúc âm của mảng xơ vữa, tính chất thành mạch Đo đường kínhlòng mạch, tính tỷ lệ % đoạn hẹp

 Trên siêu âm Doppler màu

 Trong lòng ĐM tại vị trí bị hẹp: phổ Doppler màu tăng sáng, với dấuhiệu aliasing ở nơi hẹp nhất, phản ánh sự tăng vận tốc của dòng máu

 Ngay sau vị trí hẹp: có thể quan sát thấy phổ Doppler màu có dạngkhảm do dòng rối, có thể kèm theo hình ảnh artefact quanh mạch máu do dòngchảy bị hẹp gây rung các cấu trúc mô lân cận.

Siêu âm Doppler màu phối hợp với siêu âm 2D giúp phân tích kỹ đặc điểmmảng xơ vữa nhất là đối với mảng xơ vữa giảm âm ( mảng xơ vữa hay huyếtkhối), mảng xơ vữa có những vùng mất liên tục ( loét trong mảng xơ vữa)

 Trên siêu âm Doppler xung

Dấu hiệu trực tiếp

 Biến đổi phổ Doppler tại vị trí bị hẹp: tăng vận tốc tâm thu tối đa (PVS)

và độ rộng phổ là dấu hiệu đầu tiên của hẹp động mạch

 Tín hiệu âm thanh tại vị trí hẹp có dạng tiếng rít sắc nhọn

Dấu hiệu gián tiếp: Dấu hiệu gián tiếp phản ánh huyết động của tổn

thương động mạch sau vị trí hẹp Dấu hiệu gián tiếp càng rõ rang chứng tỏ hẹpcàng rõ ràng chứng tỏ hẹp càng trầm trọng Tuy nhiên còn phụ thuộc vào tuầnhoàn bang hệ và mức độ giãn của động mạch phía hạ lưu

Phần lớn các nghiên cứu đều chọn mức hẹp 50% làm mốc phân địnhmức độ hẹp, đây là mốc quan trọng và mang ý nghĩa lâm sang lớn vì hẹp trênmức này làm giảm lưu lượng và áp lực dòng chảy ở hạ lưu Bởi vậy, hẹp từ50% trở lên được xem là hẹp đáng kể về mặt huyết động

b, Đối với tổn thương tắc

 Trên siêu âm 2D

 Huyết khối mới gây tắc lòng mach động mạch thường có hình ảnh nhạt âm

 Huyết khối cũ gây tắc mạn tính thường có hình ảnh đậm âm và vôi hóa.Tắc nghẽn trong bệnh lý xơ vữa thường do huyết khối mới lẫn cũ kếthợp trên nền thành mạch xơ vữa dày

 Trên siêu âm Doppler màu

 Hình ảnh mất tín hiệu màu trong lòng động mạch bị tắc

 Sự lan truyền sóng ĐM và sự phản hồi tại vị trí tắc gây ra hình ảnh siêu

âm xen kẽ hai màu đỏ xanh Sự đảo ngược phổ màu nói trên ngay sát vị trí tắccần được thăm dò kỹ vì có thể là sự thay đổi dòng chảy liên quan đến hướngcủa một nhánh tuần hoàn bang hệ

 Trên siêu âm Doppler xung

Dấu hiệu trực tiếp: Không còn phổ Doppler trong lòng ĐM tại vị trí tắc Dấu hiệu gián tiếp:

 Ngay trước vị trí ĐM bị tắc thể hiện “ tiếng đậm thành mạch”

 Ở sau phía vị trí ĐM tắc: Không còn tín hiệu Doppler trong lòng ĐM nếunhư tuần hoàn bàng hệ chưa phát triển Nếu có tuần hoàn bàng hệ, phổDoppler ở hạ lưu thay đổi trở thành 1 pha với vận tốc đỉnh tâm thu giảm

Bảng 1.4: Phân loại mức độ hẹp theo Jager [39]

Mức độ hẹp Dạng phổ Độ rộng

phổ

PSV so với đoạn trước đó

Thượng lưu

và hạ lưu

100%

Mất phổ 3pha, giảmPSV ở hạ lưuTắc hoàn

toàn

Không có tínhiệu

1 pha, giảmPSV ở hạ lưu

1.3.3.3 Phân loại tầng tổn thương động mạch trên siêu âm

Hệ thống động mạch chi dưới được chia làm 3 tầng giải phẫu mỗi bên chi:

- Tầng chủ - chậu

- Tầng đùi – khoe

- Tầng dưới gối

1.3.3.4 Giá trị và hạn chế của siêu âm Doppler mạch

 Giá trị của siêu âm Doppler mạch

 Độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh lý hẹp, tắc độngmạch chi dưới

 Siêu âm Doppler có giá trị đánh giá và theo dõi kết quả điều trị tái tướimáu động mạch

 Hướng dẫn lự chọn đường vào thích hợp cho chụp động mạch, nhất làtổn thương xơ vữa, vôi hóa nặng

 Hạn chế: Khó đánh giá được mức độ tổn thương trong trường hợp hẹp

động mạch kèm vôi hóa nặng Khó xác định chính xác mứ độ hẹp với nhữngtổn thương lan tỏa và nhiều tầng

1.3.4 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch – MSCT mạch máu [40]

Hình ảnh tổn thương hẹp tắc ĐM là hình ảnh giảm khẩu kính đột ngộtcủa ĐM hay mất liên tục của ĐM trên một đoạn nhất định

Nhược điểm: Vùng vôi hóa nặng có thể làm chum tia hạn chế, giảm độchính xác dựng hình mạch máu Không nên áp dụng cho BN suy thận, tiền sử

1.4 Điều trị

1.4.1 Mục tiêu điều trị

 Mục tiêu đối với chi:

Cải thiện khả năng đi bộ

Cải thiện chất lượng cuộc sống

Phòng ngừa thiếu máu chi trầm trọng và cắt cụt chi

 Mục tiêu chung:

Giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim (NMCT) không tử vong và đột quỵ

Giảm tỷ lệ tử vong do NMCT và đột quỵ

 Điều trị nội khoa

- Thay đổi lối sống, kiểm soát các yếu tố nguy cơ

Bỏ thuốc lá:

Tập thể dục:

Giảm cân và thay đổi chế độ ăn hợp lý:

Kiểm soát đường máu:

Điều trị rối loạn lipid máu:

Kiểm soát huyết áp:

- Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Aspirin:

Clopidogrel:

- Thuốc điều trị đau cách hồi

Hiện tại có 2 loại thuốc được sử dụng điều trị đau cách hồi làpentoxifylline và cilostazol

- Liệu pháp sinh học

Hiện tại đang có một số nghiên cứu về vấn đề sử dụng các yếu tố sinhhọc như các yếu tố tăng trưởng TB nội mạc mạch, yếu tố tăng trưởng TBsợi, hoặc liệu pháp tế bào gốc để điều trị bệnh ĐMNB Tuy nhiên nhữngnghiên cứu này còn ở quy mô nhỏ, chưa đủ chứng cứ để đưa ra kết luận vềhiệu quả và tính an toàn của các liệu pháp này

 Điều trị tái tưới máu

- Chỉ định

Không đáp ứng hoặc dự báo BN sẽ không đáp ứng với thuốc điều trị nộikhoa và tập luyện, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống

Thiếu máu chi trầm trọng

Hình thái tổn thương phù hợp cho tái thông mạch

1.5 Tình hình nghiên cứu thế giới và trong nước

BĐMCDMT là một bệnh lý khá phổ biến trong quần thể người trưởngthành trên thế giới, chạy thận chu kỳ cũng là yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệbệnh Cho đến nay, tỷ lệ hiện mắc BĐMCDMT ở bệnh nhân chạy thận chu kỳchưa được nghiên cứu nhiều và xác định chính xác Theo một nghiên cứuDOPPS, tỉ lệ PAD là 25,3% ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo với sự thay đổi

địa lý đáng kể, trong khi tỷ lệ BĐMCDMT là 17,5% đến 37,8% ở các nướcchâu Âu, thì Nhật Bản là 11,5% [42] Trong nghiên cứu HEMO đã báo cáo tỷ

lệ 23% BĐMCDMT ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo [43] Trong một nghiêncứu BĐMCDMT được chẩn đoán bởi ABI dao động từ 16,6 đến 38,3% [44],[45], [46]

Nghiên cứu của Hiroaki và cộng sự [47] trên 315 bệnh nhân chạy thậnchu kỳ phát hiện 10,2% bệnh nhân BĐMCDMT bằng đo ABI, 23,8% bệnhnhân BĐMCDMT bằng siêu âm

Theo Keisuke Kiatura (2009), tỷ lệ BĐMCD ở bệnh nhân chạy thận chu

kỳ bằng đo ABI là 22,2%, bằng siêu âm là 59,3% trên 27 bệnh nhân [48]

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu cụ thể nào về BĐMCDMT ở bệnh nhânchạy thận chu kỳ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán suy thận giai đoạn cuối có chỉđịnh chạy thận chu kỳ điều trị nội trú tại khoa thận nhân tạo bệnh viện BạchMai từ tháng 7/2018 đến tháng 7/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Tuổi ≥ 18 tuổi

- Không có cắt cụt chi

- Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối chạy thận chu kỳ tại khoa thận nhântạo bệnh viện Bạch Mai và Viện tim mạch Việt Nam

2.1.1.1 Tiêu chuẩn bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối chạy thận chu kỳ

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn phân độ bệnh thận mạn tính theo Hội Thận học Hoa

Gđ V: MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế)

Các bệnh nhân chạy thận chu kỳ khi có MLCT < 15 ml/ph/1,73m2 

2.1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán BĐMCDMT theo tiêu chuẩn AHA/ACC 2005

- ABI < 0,9.

- Hoặc siêu âm Doppler động mạch chi dưới phát hiện tổn thương hẹp ≥

50% đường kính động mạch hoặc tắc động mạch

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân chạy thận cấp cứu

- Bệnh nhân được chạy thận bằng các phương pháp khác

- Tắc động mạch chi dưới cấp tính

- Các bệnh lý động mạch ngoại biên không phải do nguyên nhân xơ vữamạch máu gây ra (ví dụ: bệnh Takayasu, bệnh Buerger, hội chứngRaynaud, )

- Các nguyên nhân khác gây hẹp tắc lòng động mạch (khối u chèn ép,chấn thương )

- Bệnh nhân đã làm cầu tay cả 2 tay

2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

- n: số bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối chạy thận chu kỳ cần nghiên cứu

-z (1−∝/ 2)2 : giá trị giới hạn tính từ phân phối chuẩn ứng với mức ý nghĩa haiphía của sai số α đã ấn định Mức ý nghĩa thống kê α = 0,05, tra bảng ta có:

z (1−∝/ 2)❑ = 1,96

- p: Tỷ lệ bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối chạy thận chu kỳ có bệnhĐMNB Nghiên cứu của Hiroaki và cộng sự [47] trên bệnh nhân chạy thậnchu kỳ phát hiện 10,2% bệnh nhân BĐMCDMT bằng đo ABI, 23,8% bệnhnhân BĐMCDMT bằng siêu âm Do vậy, chúng tôi chọn p = 0.238

- ε : Sai số tối đa cho phép khi ước lượng tỷ lệ bệnh nhân suy thận giaiđoạn cuối chạy thận chu kỳ có PAD Chọn ε = 0,3 Thay vào công thức tính cỡmẫu, cỡ mẫu tối thiểu là 140

2.3.2 Chọn mẫu: Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu

toàn bộ, tất cả bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại khoa thận nhân tạo bệnh việnBạch Mai trong thời gian tiến hành nghiên cứu và thỏa mãn tiêu chuẩn lựachọn nêu trên đều dược chọn vào nghiên cứu cho đến khi đủ cỡ mẫu

2.4 Các bước tiến hành

Chúng tôi tiến hành thu thập các thông tin lâm sàng và cận lâm sàngtrong hồ sơ bệnh án của các BN suy thận giai đoạn cuối chạy thận chu kỳ điềutrị tại Khoa thận nhân tạo - Bệnh viện Bạch Mai và Viện tim mạch Việt Nam

từ tháng 7/2018 đến 7/2019 theo một mẫu bệnh án nghiên cứu chung (Phụlục 1)

2.4.1 Thu thập số liệu

Tất cả các BN được hỏi bệnh, khám bệnh, làm các xét nghiệm theo mộtmẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

 Hỏi bệnh

 Thông tin hành chính: tên, tuổi, giới

 Thời gian chạy thận

 Tiền sử hút thuốc lá

 Tiền sử ĐTĐ

 Tiền sử bệnh tim mạch: THA, TBMN, bệnh mạch vành, NMCT

 Triệu chứng đau chi dưới khi nghỉ, bàn chân lạnh: có hoặc không

 Triệu chứng đau cách hồi: có hoặc không, theo bảng câu hỏiEdinburg (phụ lục 2)

 Khám bệnh

 Đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số BMI

 Đo huyết áp theo Khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam:

Dụng cụ: máy đo huyết áp đồng hồ của Nhật Bản

Cho bệnh nhân nghỉ ngơi hoàn toàn ít nhất 10 phút

Đo huyết áp, xác định huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương.

BN được xác định là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHghoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg trong ít nhất 2 lần đo

 Khám chi dưới:

Quan sát, phát hiện các dấu hiệu như da khô, nhợt màu, các vếtloét bàn chân Da bàn chân nhợt màu hơn khi nâng cao chânBắt mạch đùi, mạch khoeo, mạch chày sau, mạch mu chân 2 bên

Sờ phát hiện dấu hiệu chi lạnh, so sánh 2 bên

 Xét nghiệm

- Xét nghiệm Hct : làm tại khoa Huyết học, bệnh viện Bạch Mai.

- Xét nghiệm sinh hóa máu

Làm tại khoa Sinh hóa, bệnh viện Bạch Mai bằng hệ thống máy tựđộng

- Định lượng Fibrinogen: làm tại khoa Huyết học, bệnh viện Bạch Mai

 Các phương pháp thăm dò chức năng

 Làm điện tâm đồ tại Khoa Thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai hoặcViện Tim mạch Việt Nam

 Đo ABI bằng băng đo HA kết hợp máy Doppler mạch máu cầmtay: BN nằm nghỉ ngơi tại

giường ít nhất 10 phút trước