Đường cong Spee: Theo nghiên cứu của Hoàng Tử Hùng và NguyễnThị Kim Anh [35], đường cong Spee ở cung răng vĩnh viễn người trẻ là mộtđường cong lõm hướng lên trên, đi qua đỉnh răng nanh v
Trang 1CHỬ THỊ THU HƯƠNG
ĐẶC ĐIỂM RĂNG VÀ CUNG RĂNG VĨNH VIỄN TRÊN TRẺ KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG 10-15 TUỔI ĐÃ PHẪU THUẬT ĐÓNG KHE HỞ PHẦN MỀM
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2018
Trang 2CHỬ THỊ THU HƯƠNG
ĐẶC ĐIỂM RĂNG VÀ CUNG RĂNG VĨNH VIỄN TRÊN TRẺ KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG 10-15 TUỔI ĐÃ PHẪU THUẬT
ĐÓNG KHE HỞ PHẦN MỀM
Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số: 60720601
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1 PGS.TS Nguyễn Thị Thu Phương
2 TS Quách Thị Thúy Lan
HÀ NỘI – 2018
Trang 3Tên tôi là: Chử Thị Thu Hương.
Học viên lớp: Bác sĩ nội trú khóa 42 - chuyên ngành Răng Hàm Mặt
Tôi xin cam đoan toàn bộ nội dung trong đề cương luận văn này là của tôi, Không có sự sao chép của người khác
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Học viên
Chử Thị Thu Hương
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe hở môi vòm miệng là một trong những loại dị tật bẩm sinh thườnggặp nhất vùng hàm mặt Tỉ lệ khe hở môi vòm miệng khác nhau tùy từngquốc gia, vùng lãnh thổ từ 1- 2,69/1000 trẻ [1] [2]
Ở Việt Nam theo tác giả Trần Văn Trường, tỉ lệ này vào khoảng 0,2% Ước tính hằng năm, có khoảng 1500-3000 trẻ mới sinh mắc dị tật này,trong đó khoảng 40% là KHVM [3]
0,1-Phần lớn khe hở môi vòm miệng xuất hiện là do sự kết hợp của các yếu
tố di truyền và môi trường
Bệnh nhân khe hở môi vòm miệng phải đối mặt với rất nhiều vấn đề và việclàm giảm bớt các tổn thương về thẩm mỹ và chức năng là một thách thức lớn Bệnh lý này gây rối loạn về hình thái giải phẫu và chức năng, đặc biệtảnh hưởng đến sự hình thành và phát triển của răng và cung răng hàm trên.Ngoài việc cung răng thường bị biến dạng, kích thước cung răng hàm trêntrong bệnh lý KHMVM hẹp hơn ở người bình thường, chủ yếu ở vùng răngtrước Rối loạn mọc răng rất hay gặp đặc biệt ở trẻ có khe hở cung hàm Cácrăng ở cạnh khe hở cung hàm là răng cửa và răng nanh thường thiếu bẩmsinh, mọc xoay lệch trục, răng hình dạng bất thường hay mọc ngầm Biếndạng cung hàm như hình bậc thang kéo theo lệch lạc răng dẫn đến khớp cắnbiến dạng Đặc biệt sau phẫu thuật đóng khe hở thường gây lép cung hàmphía trước, hẹp hàm trên dẫn đến khớp cắn ngược phía trước và cắn chéo phíasau Rối loạn mọc răng và biến dạng cung răng là tổn thương nặng và điều trịrất khó khăn và tốn kém
KHMVM không chỉ ảnh hưởng đến thẩm mỹ mà còn ảnh hưởng đếnphát triển về thể chất, ngôn ngữ Trẻ không bú được do không tạo được áp lực
Trang 9âm, ăn uống dễ bị sặc, rối loạn phát âm và rất hay gặp trẻ bị suy dinh dưỡng
do nhiều yếu tố khác nhau và mắc các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên
Ở nước ngoài đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm, kích thước cung răngcũng như các bất thường răng vĩnh viễn trên bệnh nhân KHMVM Tuy nhiên
ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đầy đủ Đánh giá chi tiết những điều nàygiúp cho bác sĩ Răng Hàm Mặt có cái nhìn tổng quát về các bất thường răng
và cung răng hay gặp trên bệnh nhân KHMVM để từ đó có kế hoạch điều trị
hợp lý Dựa trên yêu cầu này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm răng và cung răng vĩnh viễn trên trẻ khe hở môi vòm miệng 10-15 tuổi đã phẫu thuật đóng khe hở phần mềm” với hai mục tiêu sau đây:
1. Xác định đặc điểm cung răng vĩnh viễn và khớp cắn ở trẻ khe hở môi vòm miệng 10-15 tuổi đã phẫu thuật đóng khe hở phần mềm.
2. Đánh giá những bất thường về răng ở trẻ khe hở môi vòm miệng 10-15 tuổi đã phẫu thuật đóng khe hở phần mềm.
Trang 10Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Khe hở môi và vòm miệng
1.1.1 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và phân loại khe hở môi vòm miệng
1.1.1.1 Nguyên nhân
Theo Dimitrieva (1964) [4], thì có hai yếu tố có thể tác động đến bà mẹsinh con có KHMVM
a, Yếu tố ngoại lai: những yếu tố bên ngoài tác động vào quá trình mang thai
- Yếu tố vật lý: phóng xạ, tia X, cơ học, nhiệt độ…
- Yếu tố hóa học: thuốc trừ sâu, dioxin, chì,…
- Yếu tố sinh học: vi khuẩn, virus…
- Yếu tố thần kinh: stress
b, Yếu tố nội tại:
- Di truyền
- Khiếm khuyết NST
- Ảnh hưởng của tuổi, nòi giống
Theo Rosenthal [5], yếu tố ngoại lai chiếm 70% và yếu tố nội tại chiếm 30%Theo Gabka phân tích 2500 bệnh án KHMVM, thấy: [6]
- Không thấy nguyên nhân 23.2%
- Di truyền 15,1%
- Lo lắng, stress 10,9%
- Mẹ trên 40 tuổi 6,7%
- Nhiễm độc nhau thai 6,7%
- Hay chảy máu khi có thai 5,1%
- Mắc virus thời kỳ mang thai 3,4%
Trang 111.1.1.2 Cơ chế bệnh sinh
Có nhiều thuyết giải thích sự hình thành KHMVM trong quá trình mangthai, trong số đó có thuyết “nụ mầm” là được công nhận và đáng tin cậy
Thuyết “nụ mầm” giải thích quá trình hình thành môi và vòm miệng là
do các nụ mặt giáp dính với nhau Dưới tác động của các yếu tố ngoại lai vànội tại làm cho quá trình trung bì hóa không xảy ra giữa các nụ mặt nên chúngkhông giáp dính lại với nhau
Theo thuyết “nụ mầm”, ở tháng thứ 2 của thời kỳ bào thai, môi trên, mũi,vòm miệng đã được hình thành và phát triển tương đối đầy đủ Trong nhữngngày đầu của giai đoạn này, xung quanh lỗ miệng của ống phôi nguyên thủy(thuộc trung bì) xuất hiện 5 trung tâm phát triển là 5 nụ mặt gồm “nụ trán” ởgiữa, hai “nụ hàm trên”, “nụ hàm dưới” ở hai bên Từ mỗi bên của nụ tránphát triển ra 2 “nụ mũi giữa” và “nụ mũi bên” Ba nụ mũi giữa, bên và hàmtrên phát triển dần, đến gần và hợp nhất với nhau để hình thành và phát triểnthành mũi, hàm trên và môi trên Nụ hàm dưới hai bên hình thành hàm dưới
và cằm Quá trình phát triển của các cơ quan này diễn ra một cách hoàn chỉnhnếu không có tác nhân tác động vào
- Các tác nhân đã nêu ở trên tác động và ngăn cản làm chậm hoặc khôngcho các nụ mặt ở một vị trí nào đó phát triển không hoàn chỉnh, để lại các dichứng là các khe hở ở môi trên và vòm miệng Đó là các dị tật bẩm sinhKHMVM
1.1.1.3 Phân loại
Khe hở môi và vòm miệng được phân loại theo Kernahan và Stark(1958) Cách phân loại này được nhiều tác giả chấp nhận bởi nó phù hợpvới bào thai học, lấy lỗ răng cửa làm ranh giới giữa VM tiên phát và thứ phát[7] Theo đó, mỗi một dạng khe hở lại được chia thành 3 mức độ
Trang 12a Khe hở tiên phát:
Bao gồm khe hở môi và khe hở cung hàm (trước lỗ răng cửa)
* Khe hở môi:
- Độ 1: Khuyết môi đỏ
- Độ 2: Khe hở làn môi đỏ tới 1/2 da môi – mũi
- Độ 3: Khe hở môi tới hốc mũi
* Khe hở cung hàm
- Độ 1: Có vết hằn ở vùng răng cửa bên
- Độ 2: Khe hở ở vùng ổ răng
- Độ 3: Khe hở tới lỗ răng cửa
b Khe hở thứ phát (khe hở VM sau lỗ răng cửa)
- Độ 1: Khe hở từ lưỡi gà tới 1/3 sau VM cứng
- Độ 2: Khe hở tới 2/3 sau VM cứng
- Độ 3: Khe hở tới lỗ răng cửa
c Khe hở phối hợp môi – vòm miệng tiên phát và thứ phát
- Loại 1: không thông suốt: khe hở môi không toàn bộ và khe hở vòm miệng không toàn bộ
- Loại 2: Hở thông suốt từ trước ra sau
d Khe hở hiếm và khe hở trong hội chứng
Năm 1971 Kernahan đưa ra một sơ đồ phân loại và chia độ có tính biểutượng đơn giản và dễ nhìn hơn theo chữ Y như sau:
Trang 13Tỷ lệ bệnh nhân cũng thay đổi khác nhau theo từng vùng địa lý Tỷ lệcao hơn được thấy ở châu Á (Trung Quốc, Nhật Bản) và Nam Mỹ (Bolivia,Paraguay), trong khi Israel, Nam Phi và Nam Âu thấy tỷ lệ thấp hơn Châu Á
và chây Mỹ được báo cáo tỷ lệ cao nhất là 1/500 trong khi của châu Âu xấp xỉ1/1000 và châu Phi là 1/2500 [10]
1 và 4: tương ứng với môi
2 và 5: tương ứng với xương ổ răng
3 và 6: tương ứng cung hàm trước lỗ
răng cửa
7 và 8: tương ứng VM cứng
9 : tương ứng VM mềm
Trang 14Khe hở vòm miệng tỷ lệ cao nhất được ghi nhận trên thế giới là 10,0 đến14,0/10000 ở Phần Lan, tiếp theo đó là Scotland với tỷ lệ 8,0/10000.
Tỷ lệ cũng khác nhau giữa nam và nữ KHM có hoặc không kèmKHVM thì thường gặp ở nam còn KHVM riêng thì thường gặp ở nữ hơn ởcác nhóm người khác nhau, tỷ số giữa hai giới thay đổi theo mức độ nặng củakhe hở [11]
Ở người da trắng, tỷ lệ giới của trẻ KHM có hoặc không có KHVM là2:1 (nam:nữ) [11] Ở Nhật Bản, tỷ lệ KHM và KHVM chênh lệch một cách rõràng ở nữ trong khi khe hở môi đơn thuần thì không [12]
Ở người da trắng, sự tăng tỷ lệ nam mắc KHM kèm hoặc không kèmKHVM có mối liên quan rõ ràng với mức độ trầm trọng của khe hở và ít rõràng khi có nhiều hơn một anh chị em ruột bị ảnh hưởng [13],[14] Ngược lại
tỷ lệ ưu thế của nam có KHM kèm hoặc không kèm KHVM thấp hơn khi trẻ
sơ sinh mắc bệnh hệ thống khác [9] và phát hiệnmột nghiên cứu lớn cho thấy
ưu thế ở trẻ nữ khi người bố từ 40 tuổi trở lên [15]
1.1.2.2 Ở Việt Nam
Ở Việt Nam, nghiên cứu trong 10 năm (1976 – 1986) tại bệnh việnPhụ sản và Viện RHM thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Thị Kim Hương vàTrần Ngọc Quang Phi báo cáo trong 91.271 trẻ sinh ra thì trẻ bị KHMVMchiếm 0,2% Trong 1664 trường hợp KHMVM được phẫu thuật, nam chiếm
802 (48,2%), nữ chiếm 862 (51,8%) Có 53,88% là KHM kết hợp KHVM,14,2% là KHVM đơn thuần, còn lại 31,92% là KHM [16]
Nhận xét về tình hình dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt ở một số tỉnhbiên giới phía bắc, Nguyễn Nguyệt Nhã (1996) ở Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ emthấy trong số 952 trẻ được phẫu thuật có 592 trẻ bị KHM, 272 cháu bịKHMVM, chỉ có 57 trẻ bị KHVM [17]
Trang 15Tại viện RHM Hà Nội, trong 1447 cháu có dị tật bẩm sinh được phẫuthuật từ 1957 – 1974, Nguyễn Văn Thụ, Mai Đình Hưng đã đưa ra thống kê là40,1% KHM phối hợp KHVM; KHM 43%; KHVM chiếm 14,3%, còn lại làkhe hở mặt hiếm [18]
Cũng tại viện RHM Hà Nội, theo Trần Văn Trường, từ năm 1975 – 1997
có 1449 cháu bị dị tật KHMVM được phẫu thuật và năm 1998 có 134 cháuđược phẫu thuật thì hơn một nửa là KHM kết hợp KHVM (51,49%); số cònlại là KHM và KHVM đơn thuần mà trong đó KHM chiếm 56,71%, KHVM
là 43,29%
Tại bệnh viện Việt Nam – Cuba trong 6 năm (1987- 1993) Nguyễn HuyPhan và cộng sự đã phẫu thuật 216 ca, trong đó có 194 ca là KHM (89%), 22
ca là KHVM (11%) [19]
1.2 Đặc điểm cung răng và khớp cắn
1.2.1 Cung răng vĩnh viễn
1.2.1.1 Hình dạng của cung răng vĩnh viễn
Nhìn từ phía mặt nhai các răng được sắp xếp thành một cung (cungrăng) Về cấu trúc hình cung được xem là sự sắp xếp tạo nên tính ổn định vàvững chắc [20],[21]
Một bộ răng vĩnh viễn đầy đủ gồm 32 chiếc, chia đều cho hai cung răng:cung răng trên và cung răng dưới Do răng cối lớn thứ ba thường có hoặckhông (không có mầm răng), khái niệm về bộ răng gồm 28 chiếc được sửdụng trên lâm sàng Các nghiên cứu cho thấy cung răng có nhiều loại hìnhdạng, kích thước có thể thay đổi theo chủng tộc và cá thể, cũng như bị ảnhhưởng của các yếu tố về dinh dưỡng, chuyển hoá và tình trạng sức khoẻ toànthân và tại chỗ khác [22],[23],[24] Một số tác giả cho rằng hình dạng cungrăng được định sẵn bởi di truyền [25],[26],[27]
Trang 16Năm 1920, Nelson [28] đã nêu nên sự đồng dạng giữa hình dạng củahình dạng khuôn mặt, răng và hình dạng của cung răng Nếu răng có hìnhdạng hình vuông sẽ kèm theo mặt hình vuông và cung răng cũng có dạng hìnhvuông Các tác giả đã phân biệt ba dạng cung răng là hình vuông, hình oval vàhình thuôn dài.
Nghiên cứu của Đặng Thị Vỹ thì tỷ lệ cung răng hình vuông nhiều nhất
và thấp nhất là cung răng hình thuôn dài [29]
1.2.1.2 Kích thước cung răng vĩnh viễn
Năm 1979, Angle đã tiến hành đo hàng loạt mẫu để xác định các yếu
tố của hình dạng và kích thước cung răng [30] Ông đã rút ra 4 kích thước chủyếu của cung răng là:
- Chiều dài trước(chiều dài vùng răng nanh): khoảng cách từ điểmgiữa hai răng cửa tới đường nối đỉnh của hai răng nanh
- Chiều dài sau (chiều dài vùng răng hàm): khoảng cách từ điểm giữa hairăng cửa tới đường nối đỉnh của hai núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất
- Chiều rộng trước: khoảng cách giữa hai đỉnh của hai răng nanh
- Chiều rộng sau: khoảng cách của hai đỉnh của hai múi ngoài gầnrăng hàm lớn thứ nhất
Kích thước của cung răng có sự khác biệt theo giới tính và theochủng tộc, những chủng tộc càng gần nhau về nguồn gốc, khu vực địa lí sinhsống, phong tục tập quán, thì kích thước cung răng càng ít có sự chênh lệch
và ngược lại
Các tác giả cũng rút ra kết luận rằng: không có sự khác biệt về tỉ lệdạng cung răng ở nam cũng như ở nữ và cung răng ở nam lớn hơn ở nữ cả vềchiều rộng cũng như chiều dài
Kích thước cung răng khác nhau rõ rệt giữa các dạng cung răng hìnhvuông, hình ôvan và hình thuôn dài Chiều rộng ở vùng răng nanh và răng
Trang 17hàm ở cung răng dạng hình vuông là lớn nhất, rồi đến dạng cung răng hìnhôvan, hẹp nhất là cung răng dạng hình thuôn dài, nhưng ngược lại, chiều dàicủa cung răng dạng hình thuôn dài là lớn nhất, rồi đến cung răng dạng hìnhôvan, ngắn nhất là dạng hình vuông
Năm 1991, Huang S.T., Miura F., Soma K [31] đã nghiên cứu trênmẫu hàm của người Trung Quốc đã rút ra rằng kích thước cung răng của namlớn hơn nữ, người Trung Quốc có kích thước cung răng giống người Nhật hơn
là người Nam Trung Mỹ
Năm 1993, Raberin M., Laumon B., Martin J.L.[32] khoa chỉnh nhacủa trường nha Lyon ở Pháp đã nghiên cứu phân tích trên 278 mẫu thạch caocủa người Pháp trưởng thành chưa can thiệp chỉnh nha, đã rút ra kết luậnrằng không có sự khác biệt về tỉ lệ cung răng ở nam cũng như ở nữ và cungrăng của nam lớn hơn cung răng của nữ cả về chiều rộng và chiều dài
Trong nghiên cứu của Tancan Uysal (2005) đo trên mẫu của 150 bệnhnhân khớp cắn bình thường thì chiều rộng trước là 34,4 ± 2,1mm và chiềurộng sau là 50,7 ± 3,7mm, chiều dài trước là 38,6 ± 2,4mm, chiều dài sau là58,1 ±5,3 mm [33]
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Phương (2012) [34] trên
300 sinh viên đo được kích thước trung bình cung răng hàm trên như sau:chiều rộng trước là 35,3 ± 2,5mm, chiều rộng sau là 52,7 ± 4,4mm, chiều dàitrước là 8,4 ± 1,7mm và chiều dài sau là 28,2 ± 2,4mm
1.2.2 Khớp cắn
Từ trước đến nay đã có rất nhiều khái niệm khác nhau về khớp cắn Hiểumột cách đơn giản, khớp cắn chỉ sự tương quan răng của hàm trên và răng củahàm dưới khi tiếp xúc chức năng trong quá trình hoạt động của hàm dưới Răng của hàm trên và dưới tiếp xúc với nhau sao cho đảm bảo chức năng tối
Trang 18ưu, giảm tối đa chấn thương lên tổ chức nâng đỡ và cho phép phân bố toàn bộlực đều lên toàn bộ hàm răng
Đã hàng trăm năm trôi qua kể từ năm 1899, khi Edward Angle mô
tả tương quan khớp cắn bình thường và đưa ra cách phân loại sai khớp cắn.Sau đó nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để mô ta khớp cắn lí tưởng, khớpcắn chấp nhận được và khớp cắn có hại Để giúp chẩn đoán sai khớp cắn vàlên kế hoạch điều trị cầnđánh giá tình trạng chung của những cấu trúc giảiphẫu đặc trưng và những khía cạnh chức năng của khớp cắn, đối chiếu vớiquan điểm khớp cắn tối ưu
1.2.2.1.Quan niệm về khớp cắn bình thường
a Tương quan răng trong một cung hàm
- Chiều trước sau
Tất cả các răng đều tiếp xúc với nhau ở cả mặt gần và mặt xa ngoạitrừ răng khôn chỉ có một điểm tiếp xúc ở phía gần [35]
Độ nghiêng trong ngoài của răng (nhìn từ phía trước)
+ Hàm trên: Các răng sau hơi nghiêng về phía má
+ Hàm dưới: Các răng sau hơi nghiêng về phía lưỡi
Đường cong Wilson:
Là đường cong lõm hướng lên trên, đi qua đỉnh núm ngoài và trongcủa các răng sau hàm dưới Đường cong Wilson kết hợp với độ cắn sâu ởnhững răng sau cho phép những núm ngoài răng dưới trượt hài hòa trên sườntrong của núm ngoài răng trên khi đưa hàm sang bên
Độ nghiêng gần xa của răng
+ Hàm trên: Các răng trước nghiêng gần, các răng sau nghiêng xa
+ Hàm dưới: Các răng trước và sau đều nghiêng gần Các răng cối thứhai và thứ ba nghiêng về phía gần nhiều hơn các răng cối nhỏ
Trang 19Đường cong Spee: Theo nghiên cứu của Hoàng Tử Hùng và NguyễnThị Kim Anh [35], đường cong Spee ở cung răng vĩnh viễn người trẻ là mộtđường cong lõm hướng lên trên, đi qua đỉnh răng nanh và đỉnh núm ngoài củacác răng cối nhỏ và lớn hàm dưới, với nơi thấp nhất nằm ở đỉnh múi gầnngoài của răng cối lớn thứ nhất Độ sâu trung bình của đường cong Spee ởngười Việt Nam được ghi nhận ở nam là 2,019 mm, ở nữ là 1,792mm ở cả nam
và nữ là 1,912mm Đường cong Spee với độ nghiêng theo chiều trước sau củarăng nanh và những răng cối là một yếu tố quan trọng để ổn định hai hàm
b Tương quan răng hai hàm
Chiều trước sau:
Tương quan răng nanh
+ Loại I: Đỉnh của răng nanh hàm trên trùng với đường giữa răngnanh và răng hàm nhỏ hàm dưới
+ Loại II: Đỉnh của răng nanh hàm trên ở phía trước đường giữarăng nanh và răng hàm nhỏ hàm dưới
+ Loại III: Đỉnh của răng nanh hàm trên ở phía sau đường giữarăng nanh và răng hàm nhỏ hàm dưới
Tương quan răng 6:
+ Loại I: Đỉnh núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trênkhớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới
+ Loại II: Đỉnh núm ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên nằm
về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới
+ Loại III: Đỉnh núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trênnằm về phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới
Chiều đứng:
Độ cắn trùm: là khoảng cách giữa rìa cắn răng cửa trên và răng cửadưới theo chiều đứng khi hai hàm cắn khớp Trung bình độ cắn trùm bằng
Trang 201/3 chiều cao thân răng cửa dưới Độ cắn trùm thay đổi tùy theo dân tộc Độcắn trùm trung bình ở người Việt Nam là 2,89 mm (Đống Khắc Thẩm vàHoàng Tử Hùng – 2000) [36]
Chiều ngang:
Độ cắn chìa: là khoảng cách giữa rìa cắn răng cửa trên và dướitheo chiều trước sau Độ cắn chìa thay đổi theo tuổi, giới, dân tộc Độ cắnchìa trung bình ở người Việt Nam: 2,79 mm (Đống Khắc Thẩm và Hoàng TửHùng 2000) [36]
1.2.2.2 Phân loại lêch lạc khớp cắn theo Angle
Phân loại sai khớp cắn của Edward H Angle là cách phân loại cótính hữu dụng đầu tiên và ngày nay vẫn được ứng dụng rất nhiều Angle coirăng hàm lớn thứ nhất hàm trên là một mốc giải phẫu cố định và là chìa khóacủa khớp cắn
Theo Angle, khớp cắn bình thường là khớp cắn có múi ngoài gầncủa răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần củarăng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới , và các răng trên cung hàm sắp xếptheo một đường cắn khớp đều đặn [20] Angle chia sai khớp cắn thành 3 loại:
Trang 21Đỉnh núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở về phíagần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới Khớp cắn sailoại II được chia thành hai tiểu loại:
+ Tiểu loại 1: Cung răng hàm trên hẹp, hình chữ V với các răng cửatrên nghiêng về phía môi (vẩu), độ cắn chìa tăng, môi dưới thường chạm vàomặt trong các răng cửa trên
+ Tiểu loại 2: Các răng cửa giữa hàm trên nghiêng vào trong nhiều,trong khi các răng cửa bên hàm trên nghiêng ra phía ngoài khỏi răng cửagiữa, độ cắn trùm tăng, cung răng hàm trên ở vùng răng nanh thường rộnghơn bình thường
Hình 1.3: Sai khớp cắn loại II [20]
- Khớp cắn sai loại III
Đỉnh núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở về phía xa
so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới Các răng cửa dưới
có thể ở phía ngoài các răng cửa trên (cắn chéo răng cửa)
Hình 1.4: Sai khớp cắn loại III [20]
Trang 22Tóm lại, phân loại khớp cắn của Angle gồm có 4 hạng: khớp cắnbình thường, sai khớp cắn hạng I, II và III Khớp cắn bình thường và khớpcắn sai loại I có tương quan răng hàm lớn hàm trên, hàm dưới giống nhaunhưng khác nhau ở sự sắp xếp của các răng so với đường cắn khớp Đườngcắn khớp này có thể đúng hoặc không trong khớp cắn sai loại II và loại III
Ưu, nhược điểm của phân loại khớp cắn theo Angle:
* Ưu điểm: Phân loại sai khớp cắn của Angle là một bước tiến rất quantrọng, nó không chỉ phân loại một cách có trật tự các loại khớp cắn sai mà cònđịnh nghĩa đơn giản và rõ ràng về khớp cắn bình thường của hàm răng thật,bằng cách này đã có thể phân biệt được khớp cắn bình thường và khớp cắn sai Ngày nay, cách phân loại này được ứng dụng nhiều trong Răng Hàm Mặtnói chung và chỉnh nha nói riêng vì nó tương đối đơn giản, dễ nhớ và chẩnđoán nhanh
* Nhược điểm: Ngay từ giai đoạn đầu, người ta đã nhận thấy cách phânloại của Angle không hoàn thiện vì nó không bao gồm hết các thông tinquan trọng của bệnh nhân
- Không nhận ra sự thiếu ổn định của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhấthàm trên: răng hàm sữa thứ hai bị nhổ sớm sẽ làm răng hàm lớn thứ nhất
di gần
- Angle căn cứ vào răng hàm lớn thứ nhất để phân loại Như vậy,không thể phân loại được trong những trường hợp thiếu răng hàm lớn thứnhất hoặc trên bộ răng sữa
- Sai khớp cắn chỉ được đánh giá theo chiều trước sau, không đánhgiá được theo chiều đứng và chiều ngang
- Các trường hợp sai lạc vị trí của từng răng không được tính đến
- Không chú ý đến yếu tố xương hàm và nét mặt nhìn nghiêng
Trang 231.2.3 Các phương pháp đo đạc và phân tích hình thái cung răng
Công việc quan sát đánh giá răng cung răng giúp bác sĩ phân tích đượcnhững kích thước cần thiết và những bất thường cung răng Các nghiên cứucần kết hợp giữa quan sát và việc đo đạc, phân tích trên cơ sở khoa học: baogồm phân tích trên phim, mẫu hàm hoặc trực tiếp trên miệng Việc quan sátbằng mắt, phân tích trực tiếp trên miệng cho ta biết chính xác và trực quanhơn kích thước thật của răng, tình trạng khớp cắn tuy nhiên vẫn còn nhiều hạnchế: khó xác định điểm mốc trên miệng, khó đưa dụng cụ chuyên dụng vàomiệng Việc đo trên phim và ảnh chụp mặc dù nhanh chóng, hiện đại nhưng
có nhiều sai số do phụ thuộc vào tỷ lệ giữa phim và kích thước thật Do đómẫu hàm thạch cao được xem là công cụ quan trọng trong điều trị chỉnh nhacũng như nghiên cứu
1.2.3.1 Đo trên mẫu hàm số hóa
Công nghệ kỹ thuật số ngày càng phát triển cho phép bác sĩ có thể làmviệc trên mẫu hàm số hóa thay thế cho mẫu hàm thông thường Ngày nay cónhiều phần mềm tiên tiến nhưng đều dựa trên 2 loại số hóa chính: số hóa giántiếp và số hóa trực tiếp
Số hóa gián tiếp: máy sẽ ghi nhận hình ảnh và phân tích thông qua mẫuhàm nghiên cứu bằng tay (sau khi lấy dấu, đổ mẫu và gỡ mẫu)
Số hóa trực tiếp: có thể thực hiện trực tiếp ngay trong phòng khám, máytính sẽ cho phép bác sĩ có được hình ảnh cung răng 2D hoặc 3D thông quaviệc khám trực tiếp trong miệng
Một số phần mềm có thể kể đến là OrthoCAD, E Model… mà phần mềmđược sử dụng nhiều nhất và toàn diện nhất là OrthOCAD được ra đời vàokhoảng năm 2000 Phần mềm có thể thu và trình bày mẫu hàm nghiên cứutrên máy tính dưới dạng ảnh không gian ba chiều [37]
Trang 24Hình 1.5: Hình ảnh mẫu hàm trong phần mềm OrthoCAD [37]
Phần mềm này có nhiều thuận lợi: cho phép chuyển đổi toàn bộ dữ liệu,tài liệu chỉnh nha dưới dạng kỹ thuật số, việc lưu trữ không giới hạn Ngoài ra
nó còn hạn chế sai sót do xử lý thạch cao mà tiềm ẩn nhiều nguy cơ bọng, vỡ.Tuy nhiên, hình ảnh OrthoCAD mang đến là hình ảnh ba chiều nhưng vẫn chỉnhìn được hai chiều trên màn hình, do đó việc xác định điểm, trục và các mặtphẳng đo sẽ gặp khó khăn
1.2.3.2 Đo bằng thước trượt trên mẫu hàm thạch cao
Thước trượt thông thường có dộ chính xác lên đến 1/10 mm, được sửdụng nhiều trong các nghiên cứu kích thước răng và cung răng Nhiều nghiêncứu cho rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa việc đo đạc cáckích thước theo chiều gần xa của các răng ở cả hai hàm bằng phương pháp vitính so với phương pháp cổ điển (đo trực tiếp mẫu hàm thạch cao bằng thứctrượt thông thường) [37],[38] Do đó, đây là phương pháp thông dụng, chínhxác, tin cậy, có thể lặp lại
Trang 25Hình 1.6: Thước trượt thông thường
Thước trượt điện tử có tính năng tương tự với thước trượt thông thường
Ưu điểm của thước trượt điện tử so với thước trượt thông thường là độ chínhxác lên đến 1/100 mm, màn hình hiển thị số, cho phép người nghiên cứu cóthể dễ dàng xác định cũng như cho kết quả chính xác hơn
Nhiều tác giả nghiên cứu so sánh giữa phân tích trên mẫu hàm số hóa vàthước trượt điện tử đo trên mẫu hàm thạch cao thông thường thì cả hai đềucho kết quả chính xác và lặp lại được, tuy nhiên thước trượt điện tử lại đemlại kết quả chính xác hơn
Hình 1.7: Thước trượt điện tử
Nhìn chung ở Việt Nam, mẫu hàm số hóa chưa thực sự thông dụng và ápdụng cho cộng đồng còn hạn chế Do đó việc sử dụng thước trượt điện tử trênmẫu thạch cao vẫn là phương pháp hiệu quả thích hợp cho việc đánh giá kíchthước cung răng với độ chính xác cao
1.3 Các nghiên cứu về răng và cung răng ở trẻ KHMVM trước đây
1.3.1 Đặc điểm răng vĩnh viễn ở trẻ khe hở môi vòm miệng trong các nghiên cứu trước đây
Bệnh lý khe hở môi vòm miệng gây rối loạn về hình thái giải phẫu vàchức năng, đặc biệt ảnh hưởng đến sự hình thành và phát triển của răng vàcung răng hàm trên
Trang 26Có rất nhiều nghiên cứu về bất thường của răng về số lượng, kích thước,hình dạng, rối loạn mọc răng…ảnh hưởng bởi KHMVM Những nghiên cứunày đều chỉ ra rằng cả răng sữa và răng vĩnh viễn đều bị ảnh hưởng và gặpnhiều hơn ở bên có khe hở.
Hầu hết bệnh nhận đều gặp ít nhất một trong các bất thường răng hàmtrên Bất thường gặp nhiều nhất là thiếu răng ở cả nhóm khe hở môi vòm mộtbên (92,5%) và hai bên (86,4%), sau đó là răng nanh mọc ngầm (42,9% và27,3%) và răng cửa bên nhỏ [39] Ở một nghiên cứu khác của Moon CheungLai [40] lại cho rằng thiếu răng, thừa răng và ngừng phát triển răng là các bấtthường hay gặp nhất
Thiếu răng bẩm sinh
Nhiều nghiên cứu đều chỉ ra rằng răng cửa bên hàm trên là răng bị thiếunhiều nhất ở bệnh nhân KHMVM [39],[40],[41],[42]
Theo Camporesi M [42] tỷ lệ này là 27,9% ở răng cửa bên vĩnh viễn hàmtrên Ở các nghiên cứu [39],[41],[43] tỷ lệ này cao hơn từ 45,3 đến 58,6%.Dewinter và cs (2003) [44] thấy rằng thiếu răng cửa bên vĩnh viễn hàm trênbên khe hở là hơn 50% Một tỷ lệ cao cũng được báo cáo lên tới 74% ở mộtnhóm bệnh nhân KHMVM Mỹ (Shapira 1992)
Tỷ lệ cao thiếu răng gần khe hở được cho rằng do thiểu dưỡng, do ditruyền hoặc thứ phát do phẫu thuật hay sự thiếu hụt trung mô [41] CònJiroutova` and Mullerova`(1994) hay Vichi and Franchi (1995) cho rằng tỷ lệtương đối cao thiếu răng bẩm sinh ở bệnh nhân KHMVM gợi ý một mối liênquan giữa thiếu răng và tổn thương khe hở Chúng ta biết rằng gen gây ra khe
hở ảnh hưởng tới rất nhiều mô, bao gồm cả lá răng (Johnston and Pratt, 1975).Việc xảy ra khe hở và thiếu răng dường như được điều khiển bởi genhomeobox Msx-1 (Satokata and Maas, 1994) [45]
Trang 27Ở bệnh nhân KHMVM hai bên tỷ lệ thiếu răng cửa bên vĩnh viễn caohơn KHMVM một bên.
Tiếp theo răng cửa bên vĩnh viễn hàm trên là răng HNTH vĩnh viễn hàmtrên Tỷ lệ này ở trẻ KHMVM một bên theo Matteo Camporesi 2010 [42] là5,4%, theo da Silva và cs [46] là 4,6% trong khi báo cáo của Ribeiro và Rose
là từ 11,8 đến 20,2% Ở trẻ KHMVM hai bên, thiếu răng HNTH hàm trênbẩm sinh được tìm thấy ở 8,8% số ca trong đó có 1 ca thiếu cả 4 răng HNTHvĩnh viễn [41]
Bohn (1963) tìm thấy một tỷ lệ cao thiếu răng HNTH bẩm sinh ngoàivùng khe hở (48%) trong khi Hellquist (1979) thấy tỷ lệ này chỉ là 7,5%.Ngược lại, Lekkas (2000) nghiên cứu thấy không có thiếu răng bẩm sinh ởngoài vùng khe hở ở bệnh nhân trưởng thành có khe hở Các kết quả này cóthể liên quan đến việc phẫu thuật đóng khe hở vòm miệng có thể làm phá vỡ
sự hình thành mầm răng (Lekkas, 2000)
Răng nanh mọc bất thường
Răng nanh viễn viễn hàm trên ngầm gặp ở 1-3% dân số (Peck và cs 1994).Các nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ này ở trẻ KHMVM cao hơn đáng kể.Trong nghiên cứu của Celikoglu [39] tỷ lệ răng nanh mọc ngầm là 42,9% ởtrẻ KHMVM một bên và 50% ở trẻ KHMVM hai bên
Dựa vào độ nghiêng trục răng nanh có thể dự đoán được khả năng răngkẹt hay không Một vài tác giả (Power and Short, 1993) đã đề nghị rằng độnghiêng lớn hơn 30 độ có thể tăng khả năng ngầm, mặc dù nhiều tác giả khácthấy không tìm thấy vai trò của độ nghiêng trong dự đoán mức độ ngầm(Warford, 2003) 94% răng nanh nghiêng độ 1 có thể mọc tự nhiên và không
có răng nanh nào đã mọc có độ nghiêng độ 3 Mặt khác, răng nanh cần phẫuthuật bộc lộ có độ nghiêng độ 3 và độ 2, trong khi răng nanh bị kẹt nghiêng
độ 2 chiếm 85% và nghiêng độ 1 chỉ chiếm 14% [45]
Trang 28Sự hiện diện của răng cửa bên dường như không quan trọng trong việchướng dẫn răng nanh mọc theo đề cập của Enemarrk (2001), tác giả cho thấy
sự khác biệt lớn về răng nanh mọc ngầm khi chia đối tượng nghiên cứu thànhnhóm có mặt hoặc mất răng cửa bên vĩnh viễn bẩm sinh bên khe hở Vichi vàFranchi (1885) cũng đưa ra dẫn chứng rằng nguy cơ răng nanh ngầm tăng lênnếu thiếu răng cửa bên vĩnh viễn bẩm sinh Theo nghiên cứu của họ thì thiếurăng, răng nhỏ và vị trí gần của răng cửa bên bên khe hở thường xuyên liênquan đến sự mọc lạc chỗ của răng nanh vĩnh viễn [45]
Trong nghiên cứu của Lai MC [40] răng mọc lạc chỗ trong các nhómbệnh nhân khe hở từ 1,9 đến 10% Trong một nghiên cứu phim XQ của 225trẻ (Bjerklin và cs, 1993), tỷ lệ răng mọc lạc chỗ cao hơn lên đến 15,4% ở trẻKHM và cung hàm
Eslami N [47] nghiên cứu trên 91 trẻ cho thấy tỷ lệ răng lạc chỗ của răngnanh và răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên là 5,5% ở KHMVM hai bên, 8% ởtrẻ KHMVM bên phải và 3,3% với bên trái Tỷ lệ này cao hơn ở trẻ nữ (7,5%)
so với nam (3,9%) nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa Cũng không có
sự khác biệt có ý nghĩa giữa bất thường này với loại khe hở
Al Jamal GA [48] chỉ ra răng lạc chỗ được tìm thấy ở 24 ca chiếm 30,8%
và cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai giới Có sự chênh lệch nhỏgiữa KHMVM bên trái (19,2%) và phải (11,6%) nhưng cũng không có ý nghĩa
Trang 29Răng nhỏ/ hình dạng bất thường
Những nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ răng nhỏ từ 1,5 đến 2,0% dân
số Răng ở vùng có khe hở cung hàm thường bị dị tật, hình chêm, nhỏ haythiếu răng bẩm sinh( Bohn, 1963; Ranta, 1986; Vichi and Franchi, 1995; Uslu
và cs, 2009) Trong nghiên cứu của Akcam [41] tỷ lệ răng nhỏ là 1,9-4,2% bên
có khe hở trong nhóm khe hở một bên
Trong nghiên cứu của Al Jamal GA [48] tỷ lệ này là 37%, trong đó nhómhai bên là 21,8%, nhóm một bên là 15,4% sự khác biệt có ý nghĩa Hơn nữa,nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nam có xu hướng có răng nhỏ nhiều hơn nữ (nam
là 24,4% và nữ là 12,8%)
Tỷ lệ răng cửa bên hình chêm lên đến 33,3% ở KHMVM hai bên, bênphải là 28% và trái là 23,3% số ca theo nghiên cứu của Eslami N [47] Tỷ lệnày cao hơn ở bên có khe hở và khác biệt không có ý nghĩa giữa hai giới vàcác loại khe hở
Bohn (1950, 1963), Brattstrom và McWilliam (1989), Suzuki (1992) tìmthấy tỷ lệ dị dạng của răng cửa bên bên khe hở tương tự nhau (35%, 36,6% và35,5%) Ribeto (2003) chỉ ra tỷ lệ răng cửa bên hình chêm cao hơn nhiều(92,2%) Tỷ lệ thấp nhất (12%) được báo cáo bởi Slayton (2003) Có sự cáchbiệt giữa các nghiên cứu có thể do phụ thuộc vào chất lượng phán đoán khácnhau của các tác giả nghiên cứu trên bệnh nhân KHMVM [45]
Theo M Celikoglu răng cửa bên hàm trên nhỏ gặp ở 27,3% nhómKHMVM hai bên và 17.8% nhóm một bên [39]
Răng thừa
Tiếp theo thiếu răng thì răng thừa được coi là bất thường hay gặp thứ hai(Ribeiro et al., 2003) Răng thừa gặp trong dân số với tỷ lệ 0,1-3,8% (Peck et al.,1994) trong nghiên cứu của Akcam (2010) [41] tỷ lệ gặp cao từ 1,9-10% Mộtnghiên cứu khác của Celikoglu M [39] thì tỷ lệ ở nhóm KHMVM một bên là7,1% và hai bên là 4,5%
Trang 30Thiểu sản/ kém khoáng hóa men răng
Thiểu sản men là sự thay đổi chất lượng men răng, biểu hiện lâm sàngbởi bề mặt men gồ ghề, các hố, rãnh, thường được báo cáo trên các bệnh nhânKHMVM
Dixon cho rằng do chấn thương tại thời điểm phẫu thuật KHMVM làmtăng sự thay đổi màu men răng [Dixon, 1968] Thay vào đó, Malanczuk vàcộng sự cho rằng thiểu sản men có liên quan đến các quá trình bệnh lý gây rabởi chính khe hở [Malanczuk và cs, 1999]
Tỉ lệ thiểu sản men tìm thấy trong nghiên cứu của R Rullo [49] là 16,7%cho bệnh nhân KHMVM một bên, 17,7% ở các đối tượng KHMVM hai bên
Trong nghiên cứu của Celikoglu, 2015: Chiều rộng trước là 28,02 ±2,09mm với KHMVM một bên và 26,96 ± 2,82mm với hai bên, chiều rộng