ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU PHẪU THUẬT cắt THẦN KINH LƯNG DƯƠNG vật điều TRỊ XUẤT TINH sớm tại TRUNG tâm NAM học BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

ĐẶT VẤN ĐỀXuất tinh sớm XTS là hiện tượng xuất tinh không thể kìm hãm được, hoặctrước khi hoặc ngay sau khi người nam giới đưa dương vật vào được âm đạo củabạn tình, dẫn tới sự hụt hẫng

TÔ HOÀI NAM

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU PHÉU THUËT C¾T THÇN KINH L¦NG D¦¥NG VËT §IÒU TRÞ XUÊT TINH SíM T¹I TRUNG T¢M NAM HäC BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

TÔ HOÀI NAM

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU PHÉU THUËT C¾T THÇN KINH L¦NG D¦¥NG VËT §IÒU TRÞ XUÊT TINH SíM T¹I TRUNG T¢M NAM HäC BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

T.S Nguyễn Quang

HÀ NỘI - 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu dương vật 3

1.1.1 Hình thể ngoài 3

1.1.2 Tổ chức bao quanh dương vật 3

1.1.3 Các tạng cương 4

1.1.4 Các mạch máu và dây thần kinh của dương vật 6

1.2 Sinh lý xuất tinh 8

1.3 Định nghĩa XTS 9

1.4 Phân loại 10

1.5 Các dạng của XTS 11

1.6 Nguyên nhân XTS 11

1.6.1 Nguyên nhân tâm lý 11

1.6.2 Nguyên nhân thực thể 12

1.7 Chẩn đoán 13

1.7.1 Công cụ chẩn đoán 13

1.7.2 Khám lâm sàng 13

1.7.3 Xét nghiệm 13

1.8 Các phương pháp điều trị XTS 14

1.8.1 Các phương pháp không dùng thuốc 14

1.8.2 Các thuốc điều trị XTS 14

1.8.3 Tình hình áp dụng phẫu thuật điều trị XTS 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Thời gian 21

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 21

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.4 Thiết kế và quy trình nghiên cứu 22

2.5 Biến số, chỉ số 23

2.5.1 Đặc điển chung 23

2.5.2 Phương pháp phẫu thuật 24

2.5.3 Đánh giá kết quả 25

2.6 Kỹ thuật và công cụ 27

2.7 Quản lý và phân tích số liệu, khống chế sai số 27

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 28

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm chung 29

3.2 Tính hiệu quả 29

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 31

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Đặc điểm chung về tuổi của bệnh nhân 29

Bảng 3.2: Đặc điểm chung về tuổi của bạn tình bệnh nhân 29

Bảng 3.3: Đặc điểm chung về trình độ học vấn của bệnh nhân 29

Bảng 3.4: Đặc điểm chung về trình độ học vấn của bạn tình bệnh nhân 29

Bảng 3.5: Đặc điểm chung về nghề nghiệp của bệnh nhân 29

Bảng 3.6: Đặc điểm chung về nghề nghiệp của bạn tình bệnh nhân 29

Bảng 3.7: Tiền sử thủ dâm 29

Bảng 3.8: Độ tuổi bắt đầu quan hệ tình dục 29

Bảng 3.9: Thời gian bắt đầu có quan hệ tình dục của bệnh nhân với bạn tình hiện tại.29 Bảng 3.10: Thời gian bắt đầu xuất hiện XTS 29

Bảng 3.11: Tiền sử bệnh lý kèm theo 29

Bảng 3.12: Tiền sử điều trị rối loạn cương 29

Bảng 3.13: Tiền sử điều trị xuất tinh sớm 29

Bảng 3.14: Số nhánh thần kinh tìm thấy trong mổ 29

Bảng 3.15: Số nhánh thần kinh cắt trong mổ 29

Bảng 3.16: Tai biến biến chứng phẫu thuật: chảy máu, nhiễm trùng 29

Bảng 3.17: Thời gian nằm viện 29

Bảng 3.18: Thời gian bắt đầu quan hệ lại sau mổ 29

Bảng 3.19: Tần suất giao hợp trung bình tuần trước và sau điều trị 29

Bảng 3.20: IELT Thời gian xuất tinh trung bình trước và sau điều trị 29

Bảng 3.21: Kiểm soát xuất tinh trước và sau điều trị 29

Bảng 3.22: Tần suất của XTS trước và sau điều trị 30

Bảng 3.23: XTS ngay khi dạo đầu trước và sau điều trị 30

sau điều trị 30

Bảng 3.26: Điểm PEDT trước và sau điều trị 30

Bảng 3.27: Thái độ của bạn tình khi bệnh nhân bị XTS trước và sau điều trị 30

Bảng 3.28: Sự né tránh quan hệ tình dục của bạn tình trước và sau điều trị 30

Bảng 3.29: Sự tác động lên mối quan hệ của bệnh nhân và bạn tình trước và sau điều trị 30

Bảng 3.30 Rối loạn cương sau mổ 30

Bảng 3.31: Điểm đánh giá chất lượng cuộc sống (QoL) trước và sau điều trị 30

Hình 1.1 Thiết đồ qua thân của dương vật 3

Hình 1.2 Dương vật 5

Hình 1.3 Các thần kinh của bộ phân sinh dục ngoài nam 8

Hình 1.4 Phẫu thuật SDN 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất tinh sớm (XTS) là hiện tượng xuất tinh không thể kìm hãm được, hoặctrước khi hoặc ngay sau khi người nam giới đưa dương vật vào được âm đạo củabạn tình, dẫn tới sự hụt hẫng của một hay cả hai người bạn tình XTS là một biểuhiện của rối loạn tình dục [1],[ 2],[ 3],[ 4]

Trong một số nghiên cứu, tỷ lệ nam giới phàn nàn về XTS có thể tới 30%[5],[ 6] Một công trình nghiên cứu tại Mỹ trên một khối lượng dân cư lớn trongcộng đồng, cho biết XTS chiếm 29% trong tổng số những người đàn ông khỏemạnh bình thường [7] Theo một nghiên cứu ở nam giới trên 18 tuổi tại Trung Quốc

là 28,86% [8] Ở Việt Nam tần suất XTS tại khu vực phía Nam là 25% [9],[ 10], tạiphòng khám Nam học – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là 14,38% [11],[ 12]

Khoảng 50% nam giới XTS kém hài lòng với đời sống tình dục của mình, ítthỏa mãn khi quan hệ tình dục và tần suất quan hệ tình dục cũng ít hơn Khoảng50% nam giới XTS mất tự tin khi quan hệ tình dục và dễ dẫn đến căng thẳng, lolắng, có khi dẫn đến trầm cảm Đối với nữ giới, sự hài lòng càng giảm khi nam giớiquá căng thẳng khi quan hệ tình dục (khoảng 80%) [13],[ 14]

Nguyên nhân gây XTS có thể là thực thể hoặc tâm lý Tuy nhiên, cơ chếchính xác vẫn chưa được biết tới, đã có nhiều giả thuyết được đưa ra[1],[ 15],[ 16]

Điều trị xuất tinh sớm bao gồm: liệu pháp hành vi – tâm lý, dùng thuốc vàphẫu thuật[1],[ 14],[ 15],[ 16] Trong đó phẫu thuật cắt bao quy đầu hoặc cắt thầnkinh lưng dương vật trong điều trị XTS chỉ được thực hiện chủ yếu ở một số nướcchâu Á còn chưa được phổ biến trên thế giới do chưa có nhiều bằng chứng khoahọc[17],[ 18],[ 19]

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về vấn đề này[20],[ 21], nhưng tạiViệt Nam hầu như chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này mà chỉ là các báo cáo lẻ tẻ

với số lượng bệnh nhân ít[22] Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết

quả phẫu phẫu thuật cắt thần kinh lưng dương vật điều trị xuất tinh sớm tại Trung tâm nam học Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm chẩn đoán của nhóm bệnh nhân xuất tinh sớm được điều trị bằng phẫu thuật cắt thần kinh lưng dương vật tại Trung tâm nam học Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 09/2017 đến tháng 06/2018.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thần kinh lưng dương vật điều trị xuất tinh sớm tại Trung tâm nam học Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu dương vật

Dương vật là một bộ phân quan trọng của cơ quan tiết niệu sinh dục, thựchiện hai chức năng: Tham gia bài tiết nước tiểu và hoạt động tình dục của namgiới[23],[ 24],[ 25]

1.1.1 Hình thể ngoài [25],[ 26]:

Dương vật gồm rễ, thân và quy đầu dương vật Rễ dương vật (root of penis)nằm ở đáy chậu và dính vào xương mu bởi dây chằng treo dương vật Thân dươngvật (body of penis) hình trụ; khi cương, mặt trên của nó gọi là mu dương vật(dorsum of penis) và mặt dưới gọi là mặt niệu đạo (urethral surface) Qui đầu dươngvật (glans penis) được bao bọc trong một nếp nửa da nửa niêm mạc có thể di độngđược gọi là bao qui đầu (prepuce; foreskin) Bao qui đầu ở trẻ em dài; ở người lớn

có trường hợp bao qui đầu hẹp không thể trật lên được gọi là bệnh hẹp bao qui đầu

Ở đỉnh quy đầu có lỗ niệu đạo ngoài Đáy của qui đầu lồi lên gọi là vành qui đầu(corona of glans) Rãnh nằm giữa thân dương vật và vành qui đầu là cổ qui đầu(neck of glans)

1.1.2 Tổ chức bao quanh dương vật[23]

Hình 1.1 Thiết đồ qua thân của dương vật

(nguồn: Atlat giải phẫu người Frank H Netter, MD)

Da: bao quanh dương vật, bên ngoài cùng là một lớp da màu hơi sẫm, mỏng,

ít mô mỡ, không có nang lông, tính đàn hồi lớn

Bao quy đầu gồm hai lá: lá ngoài có màu sắc như da dương vật, lá trong nhẵnhồng nhạt có màng nhày và nhiều tuyến bã, đặc biệt có nhiều ở vùng hãm Chất tiếtcủa tuyến bã là thành phần chính của chất bự sinh dục Chỗ tiếp nối giữa 2 lá là lỗbao quy đầu Lỗ này khi hẹp thì quy đầu trật lộn ra ngoài khó khăn, đặc biệt nếu kếthợp với hãm quy đầu ngắn thì càng khó hơn Dị tật bẩm sinh này là nguyên nhâncủa biến chứng nghẹt quy đầu, viên dính quy đầu – bao quy đầu

Cân nông (cân Dartos) nằm dưới lớp da thân dương vật, bọc xung quanh thểcương (vật hang + vật xốp) Ở gốc dương vật, cân nông tiếp nối với dây chằng treodương vật ở phía trên và cân nông của bìu ở phía dưới

Cân sâu (cân Buck) còn gọi là màng trắng Đó là một bao xơ trắng, chắc bọcriêng lẻ vật hang và vật xốp Ở gốc dương vật, màng trắng liên tiếp với dây chằngtreo dương vật và cân đáy chậu nông

và dính với nhau ở đoạn thân dương vật, nhưng tách xa nhau ở phí sau (đoạn rễ);mỗi vật hang bám chắc vào ngoại cốt (cốt mạc) của mặt trong của ngành dướixương mu ở một bên; từ đây các vật hang đi ra phí trước, lên trên và vào trong, đểcùng với vật xốp họp thành thân dương vật Phần sau (đoạn sau) của hai vật hangđược gọi là các ngành vật hang hoặc trụ dương vật (crus penis); ở đoạn thân dươngvật, giữa hai vật hang có một vách gọi là vách dương vật (septum penis), vách cónhững lỗ thủng qua đó hai vật hang thông với nhau

Hình 1.2 Dương vật

(nguồn: : Atlat giải phẫu người Frank H Netter, MD)

Trên mặt mu của dương vật có một rãnh dọc giữa gọi là rãnh mu dương vật(sulcus dorsalis), trong rãnh có tĩnh mạch mu sau dương vật (vena dorsalis penisprofunda) nằm, tĩnh mạch này có ý nghĩa quan trọng đối với cơ chế cương dương

vật, đi kèm với tĩnh mạch mu sâu dương vật có một động mạch và dây thần kinhcùng tên Về phía mặt dưới dương vật, ở giữa hai vật hang cũng hình thành mộtrãnh dọc giữa, rộng và sâu hơn, trong đó có vật xốp nằm nên gọi là rãnh dưới hanghoặc rãnh niệu đạo (sulcus urethralis) Bao bọc xung quanh mỗi vật hang có một vở

xơ, dai bền, và dày khoảng 1 mm, gọi là màng tráng vật hang (tunica albuginaecorporum cavernosorum), bên trong màng trắng là một hệ thống các bè, cấu tạo bởicác sợi liên kết, sợi chun, và sợi cơ trơn (trabeculae corpurum cavernosorum), xuấtphát từ màng trắng và từ vách dương vật Giữa các bè là một hệ thống nhưng hang(hốc) (cavernae corporum cavernosorum), kích thước không đều nhau, thành hang

có nội mô lát, các hang đều chứa đầy máu và thông thương rộng rãi với nhau Cáchang có vai trò quan trọng trong cơ chế cương dương vật, vì là cấu tạo nối tiếpđộng-tĩnh mạch đặc biệt

Vật xốp (corpus spongiosum penis) nằm ở phí mặt dưới của dương vật, dài12-16cm, bao gồm ba phần: phần giữa, nằm trong thân dương vật, được coi là vậtxốp thật sự; đầu sau phình to gọi là hành xốp hoặc hành dương vật (bulbus penis) có

cơ hành xốp (hoặc hành-hang) bám vào, ở phần này có niệu đạo đi vào vật xốp và

có ống bài xuất cảu các tuyến hành-niệu đạo chui qua vật xốp và chui qua cả thànhniệu đạo để đổ vào niệu đạo; đầu trước của vật xốp cũng phình to tạo thành quy đầu(glans penis), mặt sau quy đầu lõm trong đó có đầu trước của các vật hang chui sâuvào Ở mặt dưới, ngang với vàng quy đầu có một nếp da gọi là hãm bao quy đầu(frenulum praeputii) Vật xốp có cấu trức tương tự như vật hang, chỉ có điều khác làlớp màng tráng của vật xốp mỏng hơn, các bè và các hang ở bên trong cũng nhỏhơn, vách giữa vật xốp chỉ có ở phần hành xốp, phân chia hành thành hai bán cầu,

đó là bằng chứng về nguồn gốc phát sinh của hai vật xốp, nhưng vách không cònnữa ở phần vật xốp nằm trong thân dương vật

1.1.4 Các mạch máu và dây thần kinh của dương vật [26],[ 27],[ 28]

Động mạch của dương vật được phân biệt thành hai nhóm: các động mạchcủa các lớp vỏ (bao) và các động mạch của tạng cương Các động mạch của lớp vỏ(bao) dương vật xuất phát từ các động mạch thẹn, từ động mạch đùi và từ động

mạch mu dương vật Các động mạch của vật xốp gồm có: động mạch của phần hànhxốp là động mạch hành xốp, động mạch của phần thân vật xốp là các động mạchhành xốp và động mạch niệu đạo, động mạch quy đầu là nhánh cùng của động mạch

mu dương vật Các động mạch của vật hang là hai động mạch sau vật hang (độngmạch sâu dương vật) và hai động mạch mu dương vật Tất cả những động mạch này

có nhiệm vụ cấp máu cho tạng cương đều là nhánh của động mạch thẹn trong, vàđộng mạch thẹn trong lại là nhánh của động mạch chậu trong (hạ vị) ở trạng tháimềm (không cương), thì các động mạch này đi theo đường xoắn ốc, do đó được gọi

là các động mạch xoắn ốc hoặc hình cánh quạt (aa Helicoidae)

Các tĩnh mạch được xếp thành hai hệ thống: hệ thống tĩnh mạch nông, xuấtphát từ các lớp vỏ (bao) của dương vật và tạo nên tĩnh mạch mu dưới mạc dươngvật, tĩnh mạch này đổ vào các tĩnh mạch thẹn ngoài, các tĩnh mạch thẹn ngoài lại đổvào tĩnh mạch hiển trong, nhóm tĩnh mạch sau thì đổ vào tĩnh mạch thẹn trong

Các mạch bạch huyết cũng hình thành hai lưới mạch nông và sâu Các thânbạch huyết thu nhận bạch huyết đi tới các hạch bạch huyết bẹn nông và sâu, thuộcnhóm bên trong, các hạch này có thể bị viêm, sưng gây ra viêm hạch bạch huyếtbẹn, bạch huyết của dương vật cũng có một phần đổ về các hạch chậu ngoài

Thần kinh chi phối dương vật thuộc hai loại: các lớp vỏ (bao) của dương vậtthì được chi phối bởi các dây thần kinh sống, tức là những nhánh của dây thần kinhthẹn và của đám rối thần kinh cùng, thông qua các dây thần kinh bìu, đáy chậu, vàdây thần kinh mu dương vật; các dây thần kinh này nhận những kích thích gây racảm giác ham muốn tình dục; những tạng cương thì được chi phối bởi những nhánhcủa đám rối thần kinh hạ vị dưới và đám rối tiền liệt, những đám rối này hình thànhbởi những nhánh của các dây thần kinh sống cùng thứ 1 đến 3 Từ hai đám rối nàytách ra dây thần kinh hang (thần kinh vật hang), có tác dụng làm giãn mạch nhờnhững sợi thần kinh phó giao cảm, cũng như tác dụng co mạch nhờ những sợi thầnkinh giao cảm, nằm trong thành phần của những dây thần kình này Chính nhữngtác dụng về vận mạch này tham gia vào cơ chế cương dương vật

Hình 1.3 Các thần kinh của bộ phân sinh dục ngoài nam

(nguồn: Atlat giải phẫu người Frank H Netter, MD)

Trung tâm thần kinh chỉ huy hoạt động tình dục nằm ở đoạn tủy sống bêndưới (gọi là trung ương sinh dục tủy sống) Trung tâm này nằm dưới sự điều hànhcủa não thông qua những kích thích thị giác, khứu giác, từ đó gây ra cương dươngvật, và tiếp theo là phóng tinh do trung tâm sinh dục-tủy sống phát động

1.2 Sinh lý xuất tinh

Trong quá trình giao hợp, khi dương vật đủ cương đưa vào âm đạo ngườiphụ nữ, cùng với các “nhịp dập” đều đặn của dương vật, hiện tượng xung huyết ở

âm đạo, sự co bóp của các cơ vùng tầng sinh môn, sự co bóp âm đạo từng nhịp, bópchặt lấy dương vật gây kích thích cho người nam giới tăng dần đến độ khoái cảm vàxuất tinh [1]

Phần đầu của tinh dịch là dịch của tuyến hành niệu đạo và một ít dịch củatuyến tiền liệt Sau đó, thành phần chính của tinh dịch bao gồm tinh trùng từ màotinh và ống dẫn tinh, dịch tuyến tiền liệt và dịch túi tinh [15].

Xuất tinh gồm hai giai đoạn [1]:

Giai đoạn xuất tiết tinh dịch: các kích thích cảm giác từ dương vật tác động

vào dây thần kinh cùng, tới trung tâm ở phần trên của dây thắt lưng Các tác độngliên tiếp kích thích qua dây thần kinh giao cảm ngực - thắt lưng làm xuất tiết cácdịch từ tuyến tiền liệt, ống dẫn tinh, túi tinh, ống phóng tinh đổ vào đoạn niệu đạotuyến tiền liệt

Giai đoạn xuất tinh: Ngay sau khi tinh dịch đổ đầy vào niệu đạo tuyến

tiền liệt, lỗ cổ bàng quang đóng kín do tác động của thần kinh giao cảm vùng cổbàng quang Hệ thần kinh thân thể (thần kinh thẹn) hoạt hóa đồng thời các cơquanh niệu đạo, cơ ngồi hang, cơ hành hang, cơ nâng hậu môn, cơ vân đáy chậu

co bóp mạnh đẩy tinh dịch từ vùng niệu đạo tuyến tiền liệt hướng ra ngoài vàxuất ra khỏi dương vật

Mức độ hưng phấn cao độ (cực khoái) thường kết hợp với xuất tinh, là mộtcảm giác khoan khoái xuất phát từ não do sự tăng áp lực trong niệu đạo sau và do sự

co thắt của hành niệu đạo và các cơ quan giới tính phụ [15]

Những trường hợp xuất tinh không nhịp nhàng như các giai đoạn trên lànhững trường hợp có rối loạn xuất tinh có thể gặp các trường hợp: XTS, xuất tinhmuộn, khó xuất tinh, không xuất tinh, xuất tinh đau [1]

1.3 Định nghĩa XTS

Có rất nhiều các định nghĩa về XTS

Theo Hội Y học Giới tính Thế giới (Internationnal Society for SexualMedicine – ISSM) [2]: XTS là tình trạng rối loạn xuất tinh của nam giới với các đặctrưng như sau:

- Luôn luôn hoặc gần như luôn luôn XTS hơn hoặc trong vòng 1 phút kể từkhi đưa dương vật vào âm đạo: và

- Không có hoặc gần như không có khả năng kiểm soát xuất tinh: và

- Dẫn đến ảnh hưởng tâm lý như tự ti, căng thẳng, bực bội và né tránh quan

hệ tình dục

Những lưu ý:

- Thời gian có rối loạn trên 6 tháng

- Không có rối loạn tâm lý, bệnh toàn thân và nhiễm trùng niệu

- Yếu tố môi trường ổn định

- Không áp dụng cho quan hệ đồng tính

Theo WHO – ICD10 (Internaltional Classification of Diseases, Phân loạiQuốc tế về Bệnh tật) định nghĩa [29]: XTS là tình trạng không thể kìm hãm đượcxuất tinh đủ để quan hệ tình dục, biểu hiện bằng các tình huống như:

- Xuất tinh rất sớm trước khi hoặc ngay sau khi đưa dương vật vào âm đạo(trong vòng khoảng 15 giây trước và khi bắt đầu đưa dương vật vào âm đạo)

- XTS trước khi dương vật đủ cương cứng

Theo Hội tâm thần học Hoa Kỳ (Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders, 4th edition, revised) [30]: XTS là tình trạng kéo dài hay tái diễn mà xuấttinh xảy ra trước hay ngay khi đưa dương vật vào âm đạo, chỉ sau vài kích thíchnhẹ, và trước khi được mong muốn; tình trạng này gây ra ức chế hay khó khăn tronggiao tiếp

Các hướng dẫn và khuyến nghị hiện nay đều dựa trên định nghĩa theo Hộitiết niệu Hoa Kỳ [4] giả định không có rối loạn tình dục của đối tác: XTS là xuấttinh xảy ra sớm hơn mong muốn, trước hoặc ngay sau khi người nam giới đưadương vật vào được âm đạo của bạn tình, dẫn tới sự hụt hẫng, lo lắng, phàn nàn củamột hay cả hai người bạn tình

1.4 Phân loại [15]

XTS được phân ra 2 loại: nguyên phát và thứ phát:

- Nguyên phát: XTS xuất hiện ngay từ khi bắt đầu lần đầu tiên quan hệ tìnhdục và thường xuyên gần như luôn luôn xuất hiện khi quan hệ tình dục Thời gianxuất tinh khoảng 1 phút

- Thứ phát: XTS thứ phát xuất hiện từ từ hoặc đột ngột trên nam giới đang cócuộc sống quan hệ tình dục bình thường Thường thời gian xuất tinh không quángắn như XTS nguyên phát

1.6 Nguyên nhân XTS [1],[ 15],[ 16]

1.6.1 Nguyên nhân tâm lý

Là nguyên nhân được nhiều tác giả nhắc đến Để có thời gian giao hợp đượcbình thường phải có sự thăng bằng nhịp nhàng giữa quá trình hưng phấn và ức chế.Hưng phấn quá nhạy cảm có thể dẫn đến XTS

Trước những tình huống quá xúc động, hồi hộp mà bản thân không đủ sức đểkiềm chế nổi Nam giới ở lứa tuổi mới thành niên, trong những lần giao hợp đầutiên, vì chưa thể làm quen ngay với những xúc động hết sức mới lạ và quá kíchđộng cho nên XTS

Cũng có trường hợp đột ngột gặp gỡ người bạn tình quá hấp dẫn ngoài cả sựmong ước của mình đâm hấp tấp, luống cuống thiếu sự tự chủ rồi cũng bị XTS

Tại một số vùng trên thế giới, theo tập tục người đàn ông được quyền lấynhiều vợ và không hề quan tâm đến khoái cảm của người vợ Trong giao hợp, ngườichồng chỉ muốn kết thúc sớm để tiếp tục với người vợ khác Và cũng có thể dothiếu tri thức cho rằng thời gian XTS như vậy là một việc bình thường của cơ thểcon người

Ảnh hưởng của một số tín ngưỡng cho rằng hoạt động tình dục là một quátrình tội lỗi cho nên kết thúc càng nhanh càng tốt

Sự mâu thuẫn trong hôn nhân gia đình gây ra chán chường chăn gối coi như

đó chỉ là những tác động nghĩa vụ phải làm

Những cuộc tình vụng trộm kéo dài cần phải trốn tránh gia đình và dư luận

xã hội cho nên khi hành xử cả đôi bên đều mong muốn và giục giã nhau kết thúccho nhanh Tất cả những tâm lý đó tiếp diễn nhiều lần trong đời sống tạo thành mộtcung phản xạ có điều kiện in hằn trong vỏ não, rất khó có thể xóa bỏ được

Sự thất bại trong lần mỗi lần giao hợp dẫn đến việc xuất tinh quá sớm do mộtnguyên nhân cụ thể nào đó của từng người Điều này đã dai dẳng ám ảnh ngườibệnh gây ra bực bội, chán nản, lo lắng thành một mặc cảm vĩnh viễn không thể nàoxóa bỏ được mỗi khi nguyên nhân cụ thể đó lại xuất hiện

Những khó chịu gây ra từ phía người phụ nữ trong cuộc giao hợp Thái độlãnh cảm miễn cưỡng, sự chểnh mảng trong việc vệ sinh cơ thể gây ra những mùihôi đặc biệt làm ức chế lòng ham muốn tiếp tục Người chồng phải cố xuất tinhnhanh để kết thúc Thời gian đó lâu dần trở thành cố tật

Một nguyên nhân còn đang tranh cãi đó là việc thủ dâm Phần lớn nhữngbệnh nhân XTS có tiền sử lúc thiếu thời đã thủ dâm nhiều lần Cho đến nay, chưa cómột bằng chứng khoa học nào kết luận thủ dâm sẽ gây XTS, nhưng người ta vẫnđưa ra một giả thuyết cho rằng: Việc thủ dâm lâu dài sẽ dần đân hình thành nên mộtphản xạ XTS có điều kiện, từ đó dẫn đến việc XTS trong những lần quan hệ tìnhdục thực sự về sau

1.6.2 Nguyên nhân thực thể

Quá tăng nhạy cảm vùng dương vật: trong quá trình giao hợp dương vậtđược đưa vào âm đạo (lúc này cũng bị co bóp do kích thích) Đầu dương vật tiếpxúc với cổ tử cung như một ổ gối đệm Quá trình ma sát theo “nhịp dập’’ tạo nêncảm giác kích thích Cảm giác đó truyền tới các hạch giao cảm gần cơ quan xuấttinh rồi truyền tiếp theo cơ chế hưng phấn tăng dần Quá tăng nhậy cảm vùng dươngvật, nhất là đầu dương vật, làm cho quá hưng phấn diễn ra mau lẹ hơn dẫn tới việcxuất tinh nhanh hơn[31],[ 32]

Thay đổi giải phẫu dương vật: thay đổi giải phẫu dương vật làm dương vật bịcong do bẩm sinh (ngắn hãm quy đầu dương vật) hoặc do mắc phải (chấn thương)

có thể gây XTS

Các bệnh viêm nhiễm vùng chậu hông: Viêm tiền liệt tuyến mạn tính, trĩ tắcmạch và gây đau, trĩ nội viêm mạn tĩnh, nhiễm trùng tổ chức liên kết quanh tiền liệttuyến và rò quanh hậu môn Điều này tác động lên các xung động hướng tâm từniệu đạo sau làm giảm ngưỡng cần thiết cho sự phóng tinh qua phản xạ trung giangây nên XTS.

Một số bệnh rối loạn nội tiết: Suy sinh dục, mãn dục nam, tăng prolactinmáu, rối loạn cương dương đều gây ảnh hưởng đến chức năng cương và xuất tinh

Giả thiết về sự tăng nhạy cảm của các thụ cảm serotonin: Sự tăng nhạy cảmcủa các thụ cảm serotonin (thụ cảm 5 – HT2C và 5 – HT1A) ở thần kinh trung ươngdẫn đến hiện tượng XTS đã được nhiều tác giả thừa nhận Dựa trên giả thuyết này,

đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng các thuốc chống trầm cảm (loại ức chế tái hấp thu

có chọn lọc serotonin) để điều trị XTS cho hiệu quả khả quan [33],[ 34],[ 35],[ 36]

1.7 Chẩn đoán [14]

Chẩn đoán XTS chủ yếu dựa vào hỏi bệnh

1.7.1 Công cụ chẩn đoán: IELT + các loại bảng kiểm

IELT Thời gian xuất tinh trung bình (Intravaginal Ejaculation Latency IELT) (trước và sau điều trị) được tính từ lúc đưa được dương vật vào âm đạo đếnkhi phóng tinh Đơn vị là phút

Time-Các loại bảng kiểm: PEP, PEDT, PESI, PRO’S (phụ lục)

Nếu có cả XTS và rối loạn cương dương, có thể xét nghiệm để đánh giá nộitiết tố (testosteron, prolactin,…) và các xét nghiệm khác.

Trong một số trường hợp, có thể yêu cầu bệnh nhân đến khám sức khoẻ tâm thần

b Kỹ thuật “bấm qui đầu”:

Tương tự, nhưng bạn tình sẽ bấm mạnh vào qui đầu (để vừa có cảm giácđau) ngay trước khi xuất tinh cho đến khi người nam mất cảm giác muốn xuất tinh

Cả hai thủ thuật này thường được áp dụng trong một chu kỳ ba lần dừngtrước khi tiến tới xuất tinh

c Thủ dâm trước khi quan hệ tình dục

Phương pháp này có thể áp dụng đối những người trẻ tuổi Sau thủ dâm,dương vật sẽ giảm sự nhạy cảm dẫn đến chậm xuất tinh hơn trong lần quan hệ thực

sự tiếp theo

1.8.1.2 Liệu pháp tâm lý

Các yếu tố tâm lý liên quan đến XTS cần được giải quyết trong điều trị

Liệu pháp hành vi - tâm lý có thể có hiệu quả nhất khi được sử dụng hỗ trợcho điều trị thuốc

1.8.2 Các thuốc điều trị XTS

1.8.2.1 Dapoxetine [14],[ 37]

Dapoxetin là một thuốc thuộc nhóm ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọcvới tác dụng nhanh Dapoxetin được hấp thu nhanh, đạt nồng độ đỉnh 72 phút saukhi uống và được bài tiết nhanh chóng Nồng độ của dapoxetin trong huyết tươngsau 24 giờ là <5% so với nồng độ đỉnh Không có dữ liệu cụ thể về thời gian hiệulực của dapoxetin nhưng dữ liệu lâm sàng cho thấy dapoxetin có hiệu quả khi giaohợp xảy ra 1-3 giờ sau khi dùng thuốc

Liều khuyến cáo là 30mg, sừ dụng trước khi quan hệ 1-3 giờ Có thế tăngliều đến 60mg Nên uống với 1 ly nước đầy Một số tác dụng phụ thường gặp gồmbuồn nôn, chóng mặt, tiêu chảy và nhức đầu Tuy nhiên chỉ một số ít bệnh nhânphải ngừng thuốc do các tác dụng phụ này Hạ huyết áp tư thế là tác dụng phụ nặngnhất của thuốc, tuy nhiên tỉ lệ hiếm gặp.

Dapoxetin khi sử dụng chung với một thuốc nhóm ức chế PDE5 có thể đượcdung nạp tốt, an toàn

1.8.2.2 Nhóm thuốc chống trầm cảm ngoài danh mục phê duyệt: các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) và clomipramine [3],[ 4],[ 14],[ 33],[ 36]

Một số thuốc chống trầm cảm hiện nay được sử dụng trong điều trị XTSnhưng không được phê duyệt chính thức bao gồm:

Thuốc ức chế tái hấp thu không chọn lọc: clomipramin 25-50mg, ngày hoặc

4-24 giờ trước khi giao hợp

Thuốc ức chế hấp thu chọn lọc serotonin Fluoxetin 5-20mg/ ngày

Paroxetin 10, 20, 40 mg/ ngày hoặc 20mg 3-4 giờ trước giao hợp

Sertralin 25-200 mg/ngày hoặc 50mg 4-8 giờ trước khi giao hợp

Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs) được sử dụng đểđiều trị các rối loạn tâm thể, nhưng lại có tác dụng làm chậm xuất tinh và do đóđược sử dụng rộng rãi như là các thuốc ngoài danh mục cho điều trị XTS Cácthuốc SSRI phải được dùng trong 1-2 tuần để có hiệu quả trong điều trị XTS.Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng sử dụng paroxetin, sertralin, và fluoxetin 3-6 giờtrước khi quan hệ được cho là có hiệu quả nhất, tuy nhiên lại không hiệu quả bằnguống hằng ngày Các tác dụng phụ có thể gặp của nhóm thuốc này là mệt mỏi, gâyngáp, buồn nôn, nôn, khô miệng, tiêu chảy, đổ mồ hôi Ngoài ra người ta cũng ghinhận thuốc có thể gây giảm ham muốn tình dục, không đạt cực khoái và rối loạncương Khi điều trị với thuốc chống trầm cảm, cần lưu ý nhiều khả năng tái phátsau khi ngừng thuốc

SSRIs đã tạo nên một cuộc cách mạng trong điều trị XTS Trước khi códapoxetin, điều trị hàng ngày với các SSRIs là sự lựa chọn đầu tiên của điều trịtrong XTS Các thuốc citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin và sertralin đều

có cơ chế dược lý tương tự

Quyết định sử dụng thuốc dapoxetin uống trước khi quan hệ tình dục hoặccác thuốc ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin liều uống hằng ngày cần dựa vào

sự đánh giá của thầy thuốc

Clomipramin, một thuốc chống trầm cảm 3 vòng, lần đầu tiên được báo cáo

là có hiệu quả trong điều trị XTS vào năm 1973

1.8.2.3 Thuốc gây tê tại chỗ [3],[ 4],[ 14]

Một số loại thuốc gây tê tại chỗ làm giảm cảm giác của vùng qui đầu dẫn đếnchậm xuất tinh bao gồm:

Kem lidocain 2,5%, kem Emla hoặc prilocain 2,5% dùng 20-30 phút trướckhi giao hợp Chú ý sử dụng kem bôi lâu dài có thể gây mất khả năng cương do mấtcảm giác dương vật Nên sử dụng bao cao su để tránh khuếch tán thuốc vào âmđạo[38]

Sử dụng thuốc tê tại chỗ để làm chậm xuất tinh là hình thức lâu đời nhất củađiều trị thuốc đối với XTS Một vài thử nghiệm giả thuyết rằng các thuốc bôi làmgiảm sự nhạy cảm của qui đầu dương vật do đó có thể làm chậm xuất tinh, nhưngkhông ảnh hưởng xấu đến cảm giác xuất tinh[38],[ 39],[ 40]

1.8.2.4 Tramadol[2],[ 3],[ 14]

Người ta nhận thấy tramadol có tác dụng làm chậm sự xuất tinh

Tramadol là thuốc giảm đau tác động trung ương, thuốc kết hợp kích hoạtopioid thụ thể và ức chế tái hấp thu của serotonin và noradrenalin Tác dụng làm chậmxuất tinh của thuốc có thể được giải thích bằng khả năng kích hoạt thụ thể CNS μ-opioid và tăng 5-HT ở não bộ Tuy nhiên, hiệu quả và khả năng dung nạp của tramadolcần phải được chứng minh qua số lượng lớn bệnh nhân hơn và thời gian dài hơn

Tramadol được hấp thu dễ dàng sau khi uống và có thời gian bán hủy trong 5-7giờ Đối với mục đích giảm đau, tramadol có thể được dùng từ 3 đến 4 lần mỗi ngàyviên 50-100 mg Các tác dụng phụ được báo cáo ở liều sử dụng cho giảm đau (lên đến

400 mg mỗi ngày) bao gồm táo bón, buồn ngủ và khô miệng Cơ quan Quản lý Dược

và Thực phẩm Mỹ cảnh báo về nguy cơ gây nghiện và gây khó thở của tramadol

1.8.2.5 Thuốc khác: thuốc nhóm ức chế phospho-diesterase type 5 [4],[ 14]

Một số nghiên cứu cho thấy chỉ có sildenafil có hiệu quả trong điều trị Mặc

dù có thể thời gian giao hợp chưa được cải thiện đáng kể, tuy nhiên sildenafil tăng

sự tự tin, tăng khả năng kiểm soát xuất tinh và thỏa mãn tình dục, giảm lo lắng vàgiảm thời gian phục hồi để dương vật có thể cương cứng tiếp sau khi xuất tinh

Một số nghiên cứu cho thấy sildenafil kết hợp với một SSRI tốt hơn SSRIđơn trị liệu:

Sildenafil kết hợp với paroxetin cải thiện đáng kể thời gian giao hợp và sựhài lòng so với chỉ paroxetin

Sildenafil kết hợp với sertralin cải thiện thời gian giao hợp và sự hài lòngđáng kể so với một mình sertralin

Sildenafil kết hợp với paroxetin và tư vấn tâm lý và hành vi cải thiện đáng kểthời gian giao hợp và sự hài lòng trong những bệnh nhân mà phương pháp điều trịkhác không thành công

Cuối cùng, sildenafil kết hợp với liệu pháp hành vi cải thiện đáng kể thờigian giao hợp và sự hài lòng so với liệu pháp hành vi một mình

Có rất ít dữ liệu về hiệu quả của các thuốc nhóm ức chế PDE5 khác (tadalafil

và vardenafil) Vai trò của thuốc ức chế PDE5 ở bệnh nhân XTS không kèm rốiloạn cương dương chưa rõ

1.8.3 Tình hình áp dụng phẫu thuật điều trị XTS

Có một số phương pháp phẫu thuật: cắt da qui đầu, cắt dây thần kinh lưngdương vật…[14]

1.8.3.1 Phẫu thuật cắt da bao qui đầu

Năm 2015 Jingjing Gao và cộng sự đã nghiên cứu tại Trung Quốc về ảnhhưởng của cắt bao quy đầu ở người lớn với xuất tinh sớm Nghiên cứu được thựchiện từ tháng 12/2009 đến tháng 03/2014, tổng cộng 575 người đàn ông cắt bao quiđầu và 623 người đàn ông không cắt bao qui đầu (nhóm chứng) được đánh giá chitiết ở thời điểm trước cắt bao qui đầu và tại 3, 6, 9, 12 tháng tiếp theo sau cắt baoqui đầu Chỉ số đánh giá IELT, IIEF (International Index of Erectile Function), và