TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNGVÀ một số yếu tố LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN HIVAIDS TẠIPHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2019

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮTAIDS : Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải Acquired Immuno Deficiency SyndromeARV : Thuốc điều trị kháng vi-rút Antiretrovial VirusART : Liệu pháp điều trị kháng v

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG ĐỨC NGỌC

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ

BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

Hà Nội – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG ĐỨC NGỌC

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ

BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2019

Chuyên ngành : Dinh dưỡng

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS Chu Thị Tuyết

Hà Nội – Năm 2019

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS : Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

(Acquired Immuno Deficiency Syndrome)ARV : Thuốc điều trị kháng vi-rút

(Antiretrovial Virus)ART : Liệu pháp điều trị kháng vi-rút

(Antiretrovial Therapy)HIV : Vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở người

(Human Immuno-deficiency Virus)

(Out Patient clinic)BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CED : Chronic Ennergy Deficiency (Thiếu năng lượng trường diễn)

(Tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ngơi)SGA : Subjective Global Assessment (Đánh giá tổng thể chủ quan)TTDD : Tình trạng dinh dưỡng

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

USAID : Cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kỳ

(United States Agency for International Development)

(Standard deviation)

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đại dịch HIV không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng của từng cánhân mà còn ảnh hưởng đến kinh tế, văn hóa, xã hội, nòi giống của mỗi quốcgia cũng như của cả loài người [1] Bất chấp những nỗ lực của toàn thế giới,dịch HIV/AIDS vẫn không ngừng gia tăng Theo ước tính tổng số người sốngvới HIV trên toàn cầu năm 2012 đã tăng lên 35,3 triệu người [2]

Theo báo cáo công tác phòng, chống HIV/AIDS năm 2017 và nhiệm vụtrọng tâm năm 2018 của Bộ Y Tế , năm 2017 Việt Nam có khoảng 208.371người nhiễm HIV và tổng số người tử vong do HIV từ đầu dịch đến nay đượcbáo cáo là 91.840 trường hợp [3]

Đánh giá, tư vấn và hỗ trợ dinh dưỡng là một phần không thể thiếu đượctrong việc chăm sóc toàn diện cho người nhiễm HIV/AIDS Nhiễm HIV lànguyên nhân làm trầm trọng thêm tình trạng suy dinh dưỡng vì nó làm tăngnhu cầu năng lượng của cơ thể, trong khi đó thì các triệu chứng có liên quanđến HIV và điều trị thuốc kháng virus (ART) cũng góp phần làm giảm sựthèm ăn cũng như làm giảm khả năng hấp thu và sử dụng các chất dinh dưỡngcủa cơ thể Suy dinh dưỡng kết hợp với hệ thống miễn dịch suy yếu làm chongười nhiễm HIV dễ mắc các nhiễm trùng cơ hội, đáp ứng kém với điều trị

Do đó một chế độ dinh dưỡng cân bằng, đầy đủ hoặc điều trị suy dinh dưỡngvới các liệu pháp dinh dưỡng phù hợp là yếu tố quan trọng để phục hồi cânnặng đã mất, tăng cường hệ thống miễn dịch của cơ thể, cũng như kiểm soáttốt các triệu chứng liên quan đến HIV, nâng cao hiệu quả điều trị và cuối cùng

kéo dài thời gian chuyển từ giai đoạn nhiễm HIV sang AIDS [4].

Sớm nhận ra tầm quan trọng của dinh dưỡng đối với người nhiễm HIV, năm

2005 tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra bằng chứng về sự cần thiết của dinh dưỡng baogồm cả chất đa lượng và vi lượng đối với người nhiễm HIV/AIDS [5], [6]

Tại Việt Nam, các chương trình hỗ trợ dinh dưỡng cho người nhiễm HIV vẫncòn hạn chế và thường không được cung cấp cho bệnh nhân tại phòng khám ngoạitrú (PKNT) mặc dù tỷ lệ suy dinh dưỡng vẫn còn cao [7], [8], [9] Nghiên cứunhằm cung cấp các bằng chứng về tình trạng dinh dưỡng, các yếu tố liên quan để

có những giải pháp hữu hiệu giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng của người cóHIV, cung cấp sự chăm sóc toàn diện đặc biệt dinh dưỡng cho người nhiễmHIV/AIDS và giúp họ có được hệ miễn dịch tốt hơn, khả năng sống lâu hơn Phòngkhám ngoại trú (OPC) ở bệnh viện Bạch Mai là một trong những OPC có lượngbệnh nhân đến khám đông nhất, hàng tháng tiếp nhận hàng nghìn bệnh nhân đếnkhám và điều trị, đối tượng khách hàng có đủ các thành phần trong xã hội Đề tài:

“Tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Bạch Mai năm 2019”

được tiến hành nhằm hai mục tiêu sau:

1. Mô tả tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân HIV/AIDS điều trị tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Bạch Mai năm 2019.

2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân HIV/AIDS điều trị tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Bạch Mai năm 2019.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về HIV/AIDS

1.1.1 Dịch tễ học HIV/AIDS

1.1.1.1 Lịch sử phát hiện HIV

Tháng 6/1981 Bác sỹ Michael Gottlieb đã mô tả 5 ca bệnh là những namthanh niên đồng tính luyến ái bị viêm phổi nặng do Pneumocystis carinii ởLos Angeles (Mỹ) [10]

Trước đó, 3/1981 nhiều trường hợp ung thư da Sarcoma Kaposi là mộtbệnh vốn lành tính mà gây tử vong, đã được báo cáo ở New York

Điều đặc biệt là những bệnh nhân này đều thấy suy giảm miễn dịch trầmtrọng cả về số lượng và chức năng của tế bào miễn dịch mặc dù trước đó họhoàn toàn khỏe mạnh với hệ thống miễn dịch phát triển bình thường

Những năm sau đó người ta thấy căn bệnh tương tự ở những người mắcbệnh ưa chảy máu được truyền máu nhiều lần (Hemophylie, Hemogenie), ởnhững người nghiện chích ma túy, những người dân Haiti có quan hệ tình dụckhác giới và những đúa con sinh ra từ những người mẹ trong nhóm bị bệnh.Các bệnh án này chứng minh giả thuyết căn nguyên gây bệnh là do một loạivirus (tương tự như virus viêm gan) lan truyền qua đường máu, đường sinhdục và từ mẹ sang thai nhi

Tháng 5/1983 Lucmotagnier và cộng sự ở Viện Paster Paris đã phân lậpđược virus gây bệnh khi sinh thiết hạch ở một bệnh nhân bị viêm hạch toànthân và đặt tên là LAV (Lymphadenophathy Associated Virus) thuộc họRetrovirus

Tháng 5/1984 Robert Gallo và cộng sự cũng phân lập được virus tương

tự ở tế bào lympho T ở người bệnh được gọi tên là HTLV III (Human TLymphocytotropic Virus type III) Cũng trong năm đó J Levy phân lập đượcvirus có liên quan đến AIDS và đặt tên là ARV (AIDS Related Virus)

Năm 1986 Hội nghị định danh quốc tế họp ở Geneve thống nhất tên gọicho Virus này là HIV-1 (Human Immunodeficiency Virus nhóm 1) [11], [12].Cũng năm 1986, Montagnier và cộng sự lại phân lập được HIV-2 ở TâyPhi có cùng phương thức lây truyền, nhưng thời gian ủ bệnh dài hơn HIV-1 vàchủ yếu gặp ở tây Phi

Tháng 3/1985 người ta bắt đầu sử dụng các bộ sinh phẩm để phát hiệnkháng thể kháng HIV bằng kỹ thuật gắn men ELISA

Như vậy, HIV tuy phân lập được từ năm 1983 nhưng khi thử lại với

HIV-1, HIV-2 trên huyết thanh của những bệnh nhân ở Zaire được cất giữ từ năm

1959 và trên bệnh phẩm của một bệnh nhân Zaire cất giữ từ năm 1976 người

ta thấy dương tính với HIV-1 Điều này chứng tỏ HIV có thể đã xuất hiện từthập kỷ 60-70 của thế kỷ trước, nhưng phải đến những năm của thập kỷ 80mới bùng nổ thành đại dịch [1], [13]

1.1.1.2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới

Nhiễm HIV ở người được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xem như đạidịch Việc chủ quan với HIV càng tăng nguy cơ lây bệnh Cho dù những nămgần đây chúng ta đã đạt được nhiều tiến bộ trong công tác phòng chốngAIDS, bao gồm cả việc tiếp cận điều trị ART và chăm sóc người nhiễmHIV/AIDS ở nhiều khu vực trên thế giới, nhưng trong năm 2009 đại dịchAIDS vẫn lấy đi 1,8 triệu sinh mạng, trong đó có khoảng 260.000 trẻ em [14]

Dù trong hai năm qua số ca tử vong có liên quan đến AIDS đã giảm từ 2,2

triệu xuống còn 2 triệu ca trong năm 2007 (dao động từ 1,9 triệu - 2,6 triệuxuống còn 1,8 triệu - 2,3 triệu).Tuy nhiên, AIDS vẫn tiếp tục là nguyên nhân

tử vong hàng đầu ở châu Phi nơi chiếm tới 67% trong tổng số ngýời sống vớiHIV trên toàn cầu Ở châu Phi, 60% người sống với HIV là phụ nữ và cứ 4thanh niên sống với HIV trẻ tuổi thì có 3 người là phụ nữ

Nhìn chung đến năm 2009, dịch HIV đã bị hạn chế ở mức ổn định tạinhiều khu vực trên thế giới, tuy nhiên tỷ lệ hiện nhiễm HIV vẫn tiếp tục giatăng ở một số khu vực khác như Đông Âu, Trung Á và một số vùng của châu

Á do tỷ lệ mới nhiễm HIV còn ở mức cao Ở khu vực châu Á – Thái BìnhDương, đại dịch HIV/AIDS vẫn tiếp tục gia tăng Theo dự báo, số trường hợpnhiễm HIV/AIDS ở châu Á có thể lên đến 10 triệu người vào năm 2010, vàmỗi năm sẽ có thêm khoảng 500.000 trường hợp mới nhiễm HIV nếu cácquốc gia không tăng cường các hoạt động nhằm ngăn chạn sự lây lan của loại

vi rút này Khu vực cận Sahara của châu Phi vẫn là nơi chịu ảnh hưởng nặng

nề nhất bởi dịch HIV/AIDS Gần 71% tổng số trường hợp mới nhiễm HIVtrong năm 2009 là dân của các nước trong khu vực này (với khoảng 1,9 triệungười mới nhiễm), tiếp theo, vị trí số 2 vẫn là khu vực Nam và Đông Nam Á,với 260.000 người mới nhiễm HIV trong năm vừa qua, cao hơn 110.000người so với khu vực Tiếp theo là Mỹ La Tinh, mới có 170.000 người mớinhiễm HIV trong năm 2008 [15]

1.1.1.3 Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam

Tại Việt Nam, ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện tại thành phố HồChí Minh vào tháng 12 năm 1990 Đến năm 1993 dịch bùng nổ ở nhómnghiện chích ma túy tại thành phố Hồ Chí Minh với số người phát hiện là11.480 người Từ đó đến nay, con số người mới nhiễm và số người chết doAIDS không ngừng tăng lên

Theo báo cáo của cục phòng chống AIDS Việt Nam; Trong quý 3 năm

2017, cả nước có 208.371 người nhiễm HIV/AIDS đang còn sống được báocáo, trong đó có 90.493 bệnh nhân AIDS và tổng số người nhiễm HIV tửvong từ đầu dịch đến nay được báo cáo là 91.840 người Cho đến nay, đã cótrên 74% số xã, phường và 97,8% số quận/huyện trong toàn quốc đã có báocáo về người nhiễm HIV/AIDS

Tính riêng trong 9 tháng đầu năm 2017, toàn quốc đã phát hiện mới6.883 người nhiễm HIV, 3.484 bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS và1.260 người tử vong do AIDS Phân tích hình thái nguy cơ lây nhiễm chothấy, trong số những người mới được phát hiện nhiễm HIV trong 9 tháng đầunăm có 32% bị nhiễm qua đường máu, 58% qua đường tình dục, 2,6% quađường mẹ - con và 8% không rõ đường lây Tỷ lệ người nhiễm HIV là namchiếm 78% và nữ chiếm 22% Phần lớn người nhiễm HIV được phát hiệntrong 9 tháng qua ở nhóm tuổi 20-29 (chiếm 82%) [16] Số người mới đượcphát hiện nhiễm HIV giảm 1,1%, số mới chuyển thành AIDS (bệnh nhânAIDS mới) giảm 39%, số trường hợp mới tử vong do AIDS giảm 15% so vớicùng kỳ năm năm 2016 Tuy nhiên số liệu báo cáo đến tháng 9/2017 chưaphản ánh hết tình hình nhiễm HIV/AIDS trên phạm vi toàn quốc do một sốđịa phương chưa báo cáo về Bộ Y tế

Dịch lan rộng ở hầu khắp các tỉnh thành phố trên cả nước, tập trung ởcác nhóm đối tượng có nguy cơ cao: nghiện chích ma túy, gái mại dâm, bệnhnhân lao… Qua điều tra, khoảng 60% người nhiễm HIV ở Việt nam là do tiêmchích ma túy, số còn lại phát sinh từ gái mại dâm và các đối tượng khác Hành

vi tình dục không an toàn và sử dụng ma túy theo con đường tiêm chích chính

là yếu tố làm dịch HIV lan tràn ở Việt Nam Ước tính vào năm 2012 tổng sốngười nhiễm HIV tại Việt nam sẽ là khoảng 280.000 [17]

1.1.2 Sinh lý bệnh của người nhiễm HIV

Nhiễm HIV gây suy giảm miễn dịch, tiến triển tiềm tàng làm mất sức đềkháng của cơ thể cuối cùng dẫn tới bệnh lý nhiễm trùng cơ hội hoặc bệnh lýung thư (giai đoạn AIDS) và tử vong HIV có ái tính chủ yếu với tế bào T-CD4 Ngoài ra nó còn có thể xâm nhập vào các tế bào lympho B, đại thực bào,

tế bào nguồn, tế bào xơ non và các tế bào hình sao HIV hủy diệt tế bào T-CD4,

nó làm giảm lượng tế bào T-CD4 qua ba cơ chế chính: đầu tiên vi rút trực tiếpgiết chết các tế bào mà nó nhiễm vào, sau đó làm tăng tỷ lệ chết rụng tế bào ởnhững tế bào bị chết bệnh, bước ba là các lympho T độc CD8 giết chết cáclympho bào T-CD4 bị nhiễm bệnh Khi số lượng T-CD4 giảm xuống mức giớihạn nào đó, miễn dịch qua trung gian tế bào bị vô hiệu và cơ thể dần dần yếu đitạo điều kiện cho các nhiễm trùng cơ hội Đồng thời việc hủy diệt các tế bào T-CD4 gây suy giảm miễn dịch cả miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào Do đógây ra các rối loạn đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân HIV/AIDS [18]

Hậu quả của các rối loạn đáp ứng miễn dịch này là bệnh nhân bị cácnhiễm trùng cơ hội (thường do nấm, vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng sinh sảntrong tế bào) hoặc các loại ung thư đặc biệt ( Sarcoma Kaposi) Hầu hếtnhững người nhiễm HIV nếu không được điều trị sẽ tiến triển sang giai đoạnAIDS Người bệnh thường chết do bệnh nhiễm trùng cơ hội hoặc bệnh ác tínhliên quan đến sự suy giảm hệ thống miễn dịch [19], [20] HIV tiến triển sangAIDS theo một tỷ lệ biến thiên phụ thuộc sự tác động của vi rút, bản thân cơthể người bệnh (tình trạng sức khỏe, dinh dưỡng cũng như bệnh tật kèmtheo ) và yếu tố môi trường; Hầu hết chuyển sang AIDS sau 10 năm: một sốsớm hơn còn một số lâu hơn [21], [22], [23]

Do vậy, tình trạng dinh dưỡng không phù hợp càng khiến cho sức khỏe

họ giảm sút, hệ miễn dịch càng suy yếu và họ dễ bị tử vong vì nhiễm trùng cơhội nhiều hơn là do bệnh AIDS [24], [25], [26], [27]

1.1.3 Chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV [28], [18]

1.1.3.1 Chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS (lâm sàng và cận lâm sàng)

Lâm sàng: Khác với các nhiễm trùng khác, mầm bệnh chỉ tồn tại một

thời gian ngắn trong cơ thể, HIV một khi đã tích hợp vào bộ gen của tế bàochủ nó sẽ tồn tại cùng với vật chủ cả đời Thậm chí sau khi tử vong, HIV vẫntiếp tục sống trong tử thi vài ngày, do vậy, người nhiễm HIV có thể truyềnbệnh cho người khác suốt cả đời mình Nghiên cứu lịch sử tự nhiên củabệnh, người ta thấy nhiễm HIV diễn biến qua nhiều giai đoạn từ sơ nhiễmqua giai đoạn cửa sổ đến giai đoạn nhiễm HIV không có triệu chứng, rồixuất hiện bệnh hạch dai dẳng toàn thân và cuối cùng là các biểu hiện cậnAIDS và AIDS Thời gian từ khi nhiễm HIV đến khi diễn biến thành trungbình khoảng 5-7 năm Trong khi đó, người nhiễm HIV mặc dù không cóbiểu hiện gì trên lâm sàng vẫn luôn có khả năng lây nhiễm cho người khác.Đến khi có biểu hiện của AIDS và được phát hiện thì người đó đã gây bệnhcho nhiều người [29]

Cận lâm sàng: Cách duy nhất để khẳng định một người bị nhiễm HIV

hay không phải dựa vào kết quả xét nghiệm máu

1.1.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng đếm tế bào CD4

Xét nghiệm máu đếm tế bào T-CD4: Hàng ngày, cơ thể chúng ta bị tấncông bởi rất nhiều loại mầm bệnh nhưng sở dĩ chúng ta không thường xuyên

bị ốm là do cơ thể có hệ thống miễn dịch chống lại các mầm bệnh này Hệthống miễn dịch của cơ thể có nhiều yếu tố, trong đó tế bào bạch cầu lympho

T-CD4 đóng vai trò chỉ huy, huy động các yếu tố miễn dịch chống lại tác nhângây bệnh mỗi khi chúng xâm nhập vào cơ thể Khi virut HIV vào cơ thể,chúng chủ yếu xâm nhập vào tế bào T-CD4, nhân lên trong đó và dần dần phá

vỡ các tế bào này Khi số tế bào T-CD4 bị phá huỷ càng nhiều so với tế bào

mà cơ thể mới sản sinh ra thì khả năng huy động hệ thống miễn dịch của cơthể để chống lại mầm bệnh càng yếu và cơ thể càng dễ mắc bệnh Quá trìnhnày diễn ra từ từ trong vòng nhiều năm [18], [11]

1.1.3.3 Chẩn đoán nhiễm trùng cơ hội [18], [11].

Nhiều loại mầm bệnh hiếm khi gây bệnh ở những người có hệ thốngmiễn dịch bình thường nay nhân cơ hội hệ thống miễn dịch bị suy yếu để gâybệnh Những bệnh nhân này được gọi là nhiễm trùng cơ hội Ở một số người,một số loại nhiễm trùng như zona và lao bắt đầu xuất hiện khi lượng T-CD4còn dưới 350 tế bào trong 1ml máu Nhưng nhiễm trùng cơ hội đặc biệt bùngphát khi T-CD4 còn dưới 200 Các nhiễm trùng thường gặp trong giai đoạnnày bao gồm nấm miệng, nấm thực quản, viêm phổi do Pneumocystic carinii(gọi tắt là viêm phổi PCP), bạch sản dạng lông ở lưỡi… khi CD4 giảm thấphơn nữa, khoảng dưới 50, cơ thể dễ bị tấn công bởi các bệnh nguy hiểm dễgây tử vong hơn như viêm màng não, viêm võng mạc…

Tuy nhiên, một số người vẫn khoẻ mạnh mạc dù lượng CD4 đã giảmthấp Những người này một khi bị các nhiễm trùng cơ hội thì thường rất nặng

và tử vong nhanh do lượng CD4 còn rất ít, khả năng miễn dịch của cơ thể rấtkém Do vậy, lượng CD4 vẫn được coi là một chỉ báo quan trọng về tình trạngsức khoẻ của người có HIV

1.1.3.4 Các giai đoạn lâm sàng [30], [18]

- Giai đoạn 1 (không có triệu chứng)

+ Hạch to toàn thân

- Giai đoạn 2 (triệu chứng nhẹ)

+ Sút cân không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể)

+ Viêm hầu họng, mũi

+ Zona, herpes, viêm bã nhờn, nhiễm nấm móng

+ Viêm miệng tái diễn, Phát ban sẩn ngứa

- Giai đoạn 3 (Triệu chứng tiến triển)

+ Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (>10% trọng lượng cơ thể)

+ Tiêu chảy, sốt không rõ nguyên nhân

+ Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn, lao phổi

+ Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn

+ Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi

+ Thiếu máu (Hb < 80g/l), giảm bạch cầu trung tính hoặc và giảmtiểu cầu mạn tính

- Giai đoạn 4 (triệu chứng nặng)

+ Hội chứng suy mòn do HIV (sụt cân > 10%, sốt > 1 tháng hoặctiêu chảy > 1 tháng không rõ nguyên nhân)

+ Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)

+ Candida thực quản hoặc phế quản, phổi

+ Tiêu chảy mạn tính

+ Nhiễm trùng huyết tái diễn…

1.1.3.5 Điều trị nhiễm HIV và AIDS

Hiện nay chưa có thuốc điều trị khỏi HIV/AIDS do vậy việc điều trị hiệnnay chủ yếu nhằm:

Hạn chế sự nhân lên của HIV bằng cách dùng các thuốc ức chế men saochép ngược và phục hồi miễn dịch Điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội,nâng cao thể trạng Những người nhiễm HIV/AIDS cũng chính là nhóm đốitượng có nguy cơ cao với tình trạng bệnh tật, đặc biệt là các bệnh nhiễm trùng

và thiếu dinh dưỡng Để giúp cho cải thiện tình trạng dinh dưỡng và sức khỏecủa người nhiễm HIV, bộ Y tế đã có Quyết định số 5418/QĐ-BYT ngày

01/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế “Hướng dẫn điều trị và chăm sócHIV/AIDS” [30].

1.2 Mối liên quan giữa dinh dưỡng và HIV

Sự liên quan giữa HIV và suy dinh dưỡng đã được nhiều nghiên cứu trênthế giới chứng minh theo như nghiên cứu ở Malawi năm 2005 ước tính có14.4% người nhiễm HIV và có khoảng 5% dân số dưới 5 tuổi bị suy dinhdưỡng nặng trong đó có rất nhiều trẻ em bị nhiễm HIV [31]

Theo nghiên cứu của Green năm 1995 thì tình trạng suy dinh dưỡng ởngười nhiễm HIV/AIDS là khá phổ biến [32] Những người bị nhiễm HIV cónguy cơ cao bị sụt cân và trở thành suy dinh dưỡng Họ có rủi ro dễ mắcnhiều chứng bệnh và đặc biệt là mắc bệnh lao dẫn đến tử vong Nhiều nghiêncứu trên thế giới cho thấy tình trạng suy dinh dưỡng và mất cân nặng thường

do ba nguyên nhân: do ăn vào không đủ nhu cầu năng lượng, nhu cầu về nănglượng tăng lên do mắc các bệnh nhiễm trùng và giảm hấp thu các chất dinhdưỡng [33], [34], [35], [36] HIV có thể gây ra hoặc ảnh hưởng tới tình trạngSDD và do vậy càng gây tổn hại hơn cho hệ miễn dịch vốn đã bị vi rút HIVtấn công, tăng khả năng bị nhiễm trùng cơ hội Các bệnh nhân không ăn uốngtốt sẽ rất khó sử dụng ARV do họ thường bị những tác dụng phụ gây khó chịu

và có rủi ro cao khiến họ rất dễ dẫn tới bỏ thuốc điều trị Do vậy rõ ràng

nhiễm HIV gây hậu quả xấu tới tình trạng dinh dưỡng Đặc biệt có nghiên cứu

cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa thiếu hụt vi chất (nhất là kẽm) và tế bàoTCD4 Điều này cho thấy vai trò quan trọng của kẽm trong việc hỗ trợ miễndịch [37] Tuy nhu cầu vitamin và khoáng chất chỉ chiếm một lượng nhỏ trongchế độ ăn hàng ngày nhưng chúng là những chất thiết yếu

Ảnh hưởng của sụt cân và suy dinh dưỡng với người nhiễm HIV:

Nguyên nhân chính khiến người nhiễm HIV bị sụt cân và suy dinh

dưỡng là do: nhu cầu năng lượng gia tăng do bị nhiễm trùng, hàm lượng cácchất dinh dưỡng và năng lượng đưa vào không đủ nhu cầu như khuyến cáo vàgiảm hấp thu các khoáng chất.

Việc thiếu hụt năng lượng cũng như vi chất đều gây tổn hại đến hệ miễndịch và dẫn tới các nhiễm trùng cơ hội Khi trọng lượng sụt giảm 5% họ đều

có biểu hiện gia tăng tình trạng bệnh tật cũng như tỷ lệ tử vong [38], [39].Tình trạng suy dinh dưỡng, hội chứng suy kiệt còn khiến cho hàm lượngkhoáng chất bị sụt giảm, do đó gây thay đổi hằng tính nội môi và càng làmcho người nhiễm HIV dễ bị tử vong hơn Suy dinh dưỡng và sự hao mòn cũnglàm cho hệ miễn dịch của người nhiễm HIV càng suy yếu hơn, giảm tế bào T-CD4 [40], làm cho họ dễ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội [41], đặc biệt ởnhững người mới bắt đầu được điều trị bằng ARV [42], thêm nữa sự phân bố

mỡ trong cơ thể cũng bị biến đổi gây ảnh hưởng xấu đến sức khỏe [34], [35].Khi suy dinh dưỡng và hội chứng hao mòn được coi như một tình trạngsức khỏe cần được quan tâm trong chứng bệnh HIV/AIDS, thì các vấn đềkhác liên quan đến dinh dưỡng cần phải theo dõi: như hội chứng chuyển hóa,hàm lượng cholesterol và lượng glucose máu, cấu trúc xương bị hư tổn cũngnhư các bệnh khác cũng đồng thời xuất hiện

Được thể hiện qua sơ đồ của USAID, WHO: vòng xoắn bệnh lý của suydinh dưỡng và HIV [43] Và tổ chức lương nông thế giới đã đưa ra các lờikhuyên cũng như các tác động của dinh dưỡng kém với người nhiễmHIV/AIDS

Hình 1.1 Vòng xoắn bệnh lý giữa HIV và dinh dưỡng kém [44]

Vì thế, điều cấp thiết là người nhiễm HIV/AIDS cần phải tuân theo mộtchế độ dinh dưỡng giúp tái tạo các tế bào, khối lượng chất béo và cơ bắp đã bịmất Mục tiêu ngắn hạn cũng như dài hạn là cung cấp đủ nhu cầu năng lượngcũng như các vitamin, khoáng chất (đặc biệt các vi chất tăng cường hệ miễndịch như kẽm, vitamin A, vitamin C ) cho người nhiễm HIV giúp họ hệ miễndịch được tốt hơn nhằm giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội nhưlao, tiêu chảy, nấm…

Chiến lược về dinh dưỡng bao gồm cả sự lựa chọn thực phẩm phù hợp,cũng như là đảm bảo an ninh lương thực và việc sử dụng thuốc men đúng liềulượng không những làm tăng hiệu quả điều trị mà còn kiểm soát được cáctriệu chứng về tiêu hóa [45]

Do vậy việc tuân thủ một chế độ dinh dưỡng hợp lý, cân đối, đầy đủ theokhuyến nghị là hết sức cần thiết cho người nhiễm HIV [46],[47] Theo kết quảnghiên cứu của Swaminathan S và cộng sự tại Ấn Độ, việc cung cấp đủ nănglượng từ các chất sinh năng lượng cho người nhiễm HIV đã khiến họ tăngcân, tăng BMI, tăng vòng cánh tay…cũng như việc cung cấp đủ các chất dinh

dưỡng khác như vi chất như vitamin A, selen, vitamin E, kẽm, calci, vitamin

D [48], [49] ngoài việc làm giảm tần suất mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội nócũng làm giảm nguy cơ tim mạch, loãng xương [36], [50], [14] và nâng caochất lượng cuộc sống của họ [39] Tại Việt Nam, cũng đã có một vài dự án hỗtrợ các phụ nữ nhiễm HIV bằng cách dạy họ nấu ăn giúp họ tự chăm sóc đượcbản thân và gia đình cho đầy đủ, cân đối và phù hợp với thực tế Kết quả làsau 10 bài giảng các phụ nữ đều lên trung bình 1,2 kg và còn tiếp tục duy trìcân nặng (sau 12 tháng), một số người còn tăng cân tiếp [51], [8] Đồng thời

dự án còn đưa ra các gợi ý về dinh dưỡng giúp người nhiễm HIV tăng cân vàxây dựng thực đơn cho người bệnh [52]

Hình 1.2 mối liên quan giữa dinh dưỡng tốt và HIV[44]

Như vậy, một chế độ dinh dưỡng hợp lý, cân đối và đầy đủ là hết sức cầnthiết cho người nhiễm HIV: giúp họ tăng cân trở lại, duy trì cân nặng, giúptăng cường hệ miễn dịch do vậy cải thiện được khả năng chống lại vi rút HIV

và các bệnh nhiễm trùng cơ hội, giảm tần suất mắc các bệnh nhiễm trùng cơhội và làm ngắn thời gian mắc các bệnh này lại do vậy cũng làm chậm quátrình tiến triển sang AIDS Điều này rất có ý nghĩa với người nhiễm HIV – nó

khiến cho tuổi thọ của họ được kéo dài hơn Và như vậy sẽ cắt đứt được vòngxoắn bệnh lý do thiếu hụt dinh dưỡng gây ra Chế độ dinh dưỡng tốt khôngchỉ giúp người nhiễm HIV kéo dài tuổi thọ mà còn duy trì một cuộc sốngkhỏe mạnh, giảm thiểu sự thay đổi hình thức bên ngoài do các phản ứng phụcủa thuốc đặc trị bệnh, giảm tình trạng gầy mòn, giảm sự tiêu hao khối nạccủa cơ thể cũng như giảm tình trạng suy dinh dưỡng.

1.3 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng [53], [54].

Đánh giá dinh dưỡng là quá trình thu thập và phân tích thông tin số liệu

về tình trạng dinh dưỡng và nhận định tình hình trên cơ sở các thông tin sốliệu đó Một số phương pháp chính sử dụng đánh giá dinh dưỡng:

- Phương pháp nhân trắc học

- Phương pháp điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống

- Các thăm khám thực thể, dấu hiệu lâm sàng

- Các xét nghiệm cận lâm sàng chủ yếu là hóa sinh ở dịch thể và các chấtbài tiết (máu, nước tiểu ) để phát hiện mức bão hòa chất dinh dưỡng

1.3.1 Phương pháp nhân trắc học

Nhân trắc học dinh dưỡng là đo các biến đổi về kích thước cơ thể và các

mô cấu trúc nên cơ thể theo tuổi và mức độ dinh dưỡng khác nhau [54], [55]

Ở những người trưởng thành dựa vào chỉ tiêu nhân trắc để nhận định tìnhtrạng dinh dưỡng là khó khăn hơn so với trẻ nhỏ Nhưng vẫn được sử dụngđặc biệt trong các trường hợp có mất cân bằng trường diễn giữa năng lượng

ăn vào và nhu cầu cơ thể Cân nặng và chiều cao riêng rẽ không đánh giáđược tình trạng dinh dưỡng mà phải cần phối hợp giữa cân nặng và chiều cao

và các kích thước khác, Cấu trúc cơ thể và các dự trữ về năng lượng vàprotein, thông qua các mô mềm bề mặt: chu vi vòng cánh tay, lớp mỡ dưới da

và cơ

Thuận lợi của phương pháp này là:

- Các bước tiến hành đơn giản, an toàn và có thể dùng ở mọi nơi

- Các phương tiện, chi phí rẻ

- Thu được thông tin về TTDD trong một thời gian dài trước đó một cáchtin cậy

- Có thể dùng để đánh giá thay đổi dinh dưỡng theo thời gian

- Như một test sàng lọc để phát hiện nguy cơ cao với suy dinh dưỡng

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index, BMI): là chỉ số cơ bản của cân nặng

trên chiều cao, thường được sử dụng để nhận định về tình trạng dinh dưỡngcho người trưởng thành BMI là một chỉ số được dùng để ước đoán lượng

mỡ của cơ thể BMI thường được sử dụng để phân loại thừa cân và béo phì ởngười lớn Đây cũng là chỉ số đo lường hữu dụng nhất cho cộng đồng đểchẩn đoán thừa cân béo phì vì BMI là chỉ số đơn giản, không bị ảnh hưởngbởi tuổi, giới Tuy nhiên, BMI cũng chỉ nên được coi là chỉ số mang tínhđịnh hướng vì nó có thể không tương xứng với cùng mức béo phì ở những cáthể khác nhau [56],[57]

Hiện tại WHO khuyến cáo nên dùng BMI để nhận định về tình trạngdinh dưỡng, đánh giá mức độ béo gầy [38], [58]

như một phân tử vận chuyển cho các chất khoáng, hormone, sắc tố, acid béo,

…và tạo áp tời khoảng 80% suất keo trong các mao mạch Hơn 50% nằmngoài mao mạch, chỉ khoảng 5% được sản xuất tại gan hàng ngày [59] Do đómức tiêu thụ protein trong một ngày hầu như không ảnh hưởng đến mứcalbumin của bệnh nhân [60] Tuy nhiên, Albumin được xem như một chất âmtính của phản ứng pha cấp, nó bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm và thuốc, đặcbiệt là bị ảnh hưởng bởi chức năng gan như suy gan, sốt, nhiễm trùng máu,chấn thương, sau phẫu thuật, hay ung thư đã được chứng minh có khả nănglàm giảm Albumin huyết thanh Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra Albumin khôngđáng tin cậy để được sử dụng như một dấu hiệu chẩn đoán suy dinh dưỡngprotein – calo [61], nhưng cũng có bằng chứng chứng minh Albumin là công

cụ hữu ích để chẩn đoán suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ghép tim và chỉnh hình Ngoài ra, các hiệu ứng liên quan đến tư thế (nằm ngửa, ngồi, đứng, tập thểdục) với nồng độ Albumin cũng được báo cáo, do liên quan tới sự thay đổi áplực thủy tĩnh và áp lực keo theo tư thế của cơ thể [62] Vì vậy, Albumin khôngphải một thước đo chính xác nhất để xác định suy dinh dưỡng

 Prealbumin

Prealbumin (tên khác là transthyretin) là một protein giàu trytophan,nguồn gốc từ gan, do đó nó bị ảnh hưởng bởi một số tình trạng viêm giốngnhư nhiễm trùng và bệnh gan Là một protein vận chuyển hormon thyroid và

nó tồn tại trong tuần hoàn cùng protein gắn retinol (retinol binding protein RBP) theo tỉ lệ 1:1 - prealbumin phức hợp – tránh bị lọc bởi cầu thận Thờigian bán hủy của prealbumin ngắn hơn so với albumin (khoảng 2-3 ngày),kích thước của prealbumin cũng nhỏ hơn rất nhiều so với albumin Nếu sự bổsung vitamin A đầy đủ và chức năng thận bình thường thì transthyretin và

-RBP biến đổi đều đặn Nồng độ transthyretin thường được dùng như một chỉdấu đối với tình trạng protein bởi nó thời gian bán hủy ngắn, thành phầntryptophan cao cũng như chứa nhiều acid amin cần thiết và không cần thiết.Đây là chất âm tính của phản ứng pha cấp Transthyretin tăng trong bệnh thậnmạn, các thuốc corticosteroid, chống viêm không steroid và trong bệnhHodgkin [62] Transthyretin giảm trong phản ứng viêm, ung thư, xơ gan vàtrong các bệnh lí gây mất protein Ngoài ra, do là protein vận chuyển thyroxin(hormone tuyến giáp) trong tình trạng tăng quá mức của hormone nàyprealbumin gắn trung hòa với hormone, làm lượng prealbumin trong huyếtthanh giảm; ngược lại, prealbumin tăng trong suy giáp [62],[63]

 Transferrin

Transferin cũng là một protein huyết thanh được sử dụng để đánh giádinh dưỡng Là một protein vận chuyển sắt, ở tình trạng thiếu máu mất máumạn tính, mức độ transferrin tăng lên do lượng sắt hấp thu tăng lên, ngược lại,giảm trong tình trạng quá tải sắt Giống như prealbumin, mức độ transferrincũng tăng trong suy thận Thuốc tránh thai hoặc các thuốc estrogen, corticoidcũng làm thay đổi nồng độ transferrin huyết thanh [63],[62]

Bảng 1.1 So sánh các chỉ số hóa sinh trong đánh giá dinh dưỡng [62]

Đánh giá

Giá thấp.

Khả năng tái sản xuất

Dự đoán tốt về kết quả sauphẫu thuật

Đáp ứng nhất quán với cáccan thiệp

Giảm trong nhiễm trùng, bỏng,quá tải dịch, suy gan, bệnh lýgan, hội chứng thận hư

Prealbumin

Thời gian bán hủy ngắn hơn (2-3 ngày )

Đáp ứng nhanh với nhữngthay đổi về chế độ dinh dưỡng

Tăng trong rối loạn chức năngthận, sử dụng thuốc corticoid,

…Giảm trong: Stress sinh lý,nhiễm trùng, suy giảm chứcnăng gan,…

…Không đáng tin cậy trong đánhgiá suy dinh dưỡng nhẹ và đápứng của nó với can thiệp dinhdưỡng

phát triển và sử dụng rộng rãi trong các quần thể người bệnh khác nhau SGA

là một công cụ sàng lọc lâm sàng có độ lặp lại, có tương quan tốt với nhữngphép đo khác về tình trạng dinh dưỡng, dự đoán những biến chứng, tử vongliên quan Nội dung đánh giá gồm 2 phần dựa trên tiền sử y học của ngườibệnh và qua thăm khám thực thể với 7 chỉ tiêu như sau: (1) thay đổi cân nặngtrong vòng 6 tháng qua; (2) khẩu phần ăn; (3) biểu hiện của các triệu chứng:rối loạn tiêu hoá,… (4) tình trạng sức khoẻ, thể lực; (5) sự suy giảm lớp mỡdưới da; (6) dấu hiệu teo cơ; (7) hội chứng phù [64]

Cách tính điểm SGA:

- Phương pháp SGA không phải tính điểm bằng số

- Điểm nguy cơ dinh dưỡng tổng thể không dựa vào mối nguy cơ riêng lẻ

- Không nên sử dụng thang điểm cứng nhắc cụ thể

1.3.4 Phương pháp điều tra khẩu phần, tập quán ăn uống

Một số phương pháp hay dùng hiện nay là hỏi ghi 24 giờ qua (trong 1ngày hoặc trong nhiều ngày), hỏi tần suất xuất hiện thực phẩm, hỏi tần suấtxuất hiện thực phẩm bán định lượng, điều tra hộ gia đình…

Điều tra cá thể: hay dùng phương pháp hỏi ghi khẩu phần 24 giờ qua vàtần suất xuất hiện thực phẩm Hai phương pháp này nhằm đưa ra một bứctranh toàn cảnh của đối tượng đặc biệt là ở người nhiễm HIV, dựa vào phươngpháp này chúng ta có được sự phản ánh sự có mặt của một hoặc nhiều chấtdinh dưỡng trong khẩu phần của đối tượng, định lượng được các chất dinhdưỡng đưa từ thực phẩm trong 24 giờ qua

Tập quán ăn uống: phản ánh được thói quen ăn hay không ăn loại thức

ăn nào đó, cách chế biến thực phẩm, số lượng các bữa trong ngày (có ăn đủ 3bữa chính hay không), tính chất vùng miền…

1.4 Các yếu tố khác có liên quan đến tình trạng dinh dưỡng và sức khoẻ.

Kinh tế, văn hóa, xã hội, môi trường, sinh học,khí hậu,…và công tác y tếcũng như bệnh tật kèm theo

1.4.1 Điều kiện kinh tế

Điều kiện kinh tế ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng dinh dưỡng của ngườinhiễm HIV Ở các nước giàu, họ thường được điêu trị ARV trước khi giảmcân và do đó họ ở trạng thái tương đối khỏe mạnh.Còn ở các nước nghèo đặcbiệt như châu Phi, thì việc tiếp cận thực phẩm là khó khăn cho nhóm ngườithu nhập thấp Hầu hết các rắc rối khi điều trị kháng virut đều có liên quan tớidinh dưỡng hoặc yêu cầu điều trị dinh dưỡng [65] Và điều này khiến cho việcđiều trị của bác sĩ gặp nhiều khó khăn hơn

1.4.2 Bệnh nhiễm trùng cơ hội

Hầu hết người nhiễm HIV đều rất dễ bị các bệnh nhiễm trùng cơ hội nhưbệnh phổi, tiêu chảy, tiêu hóa, thần kinh, da,… do hệ miễn dịch của họ suyyếu và rối loạn [18] Từ các chứng bệnh này càng khiến cho người nhiễm HIVcàng bị sụt cân và thiếu năng lượng trường diễn (CED) thêm Và khi đó tạo ravòng xoắn bệnh lý: CED → hệ miễn dịch suy yếu → bệnh nhiễm trùng cơ hội

→ CED

1.4.3 Kiến thức về dinh dưỡng

Kiến thức về dinh dưỡng rất quan trọng, người có kiến thức về dinhdưỡng tốt hơn sẽ biết chăm sóc cho bản thân và gia đình hơn Đặc biệt ởngười nhiễm HIV, dinh dưỡng liên quan chặt chẽ đến tình trạng sức khỏe của

họ Có nhiều nghiên cứu về kiến thức, thái độ và thực hành dinh dưỡng ởngười nhiễm HIV cho thấy đa số trong số họ vẫn chưa hiểu được sự liên quan

chặt chẽ giữa dinh dưỡng và bệnh tật; cũng như họ chưa thấy được rằng dinhdưỡng tốt cũng là điều trị chưa phân biệt được các nhóm thực phẩm, chưaquan tâm đến sử dụng vitamin và khoáng chất [8], [9] Các bằng chứng từ cácnghiên cứu này cho thấy chế độ ăn của họ còn thiếu kẽm và mối liên giữathiếu vi chất và tế bào T-CD4 [37] Do vậy kiến thức về dinh dưỡng rất quantrọng đối với người bệnh đặc biệt là bệnh nhân HIV/AIDS Việc cung cấpkiến thức dinh dưỡng tốt sẽ giúp họ có được chế độ dinh dưỡng phù hợp vớibệnh tật và điều kiện sống Điều này thể hiện rõ nhất qua dự án hỗ trợ phụ nữnhiễm HIV tại HN năm 2005 của Hòa và cộng sự [19], [37] kết quả của dự áncải thiện tình trạng dinh dưỡng qua tăng cường kiến thức và thực hành nấu ănhợp lý đã giúp các phụ nữ tăng cân và hỗ trợ chế độ chữa trị kháng vi-rútđược tốt hơn.

1.5 Dinh dưỡng cho bệnh nhân HIV/AIDS

1.5.1 Nhu cầu năng lượng

Nhu cầu năng lượng: theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) nhu cầu nănglượng khuyến nghị cho bệnh nhân HIV/AIDS chưa có triệu chứng tăng lên10% so với người trưởng thành để đảm bảo duy trì trọng lượng cơ thể và hoạtđộng thể chất Bệnh nhân HIV có triệu chứng và giai đoạn AIDS nhu cầunăng lượng tăng lên 20% đến 30% để duy trì trọng lượng cơ thể [47] Khuyếncáo cũng chỉ ra năng lượng thấp kết hợp với nhu cầu năng lượng tăng donhiễm HIV và các bệnh nhiễm trùng là nguyên nhân chính dẫn đến giảm cânkhông chủ ý và suy dinh dưỡng Dựa trên mức tiêu hao năng lượng khi nghỉngơi (REE) được quan sát trong các nghiên cứu về người trưởng thành nhiễmHIV, khuyến nghị nhu cầu năng lượng tăng lên 10% so với người trưởngthành khoẻ mạnh Mặc dù các nghiên cứu không cho thấy sự gia tăng tổng

tiêu hao năng lượng (TEE), đây có thể do cá nhân bù đắp bằng cách giảm tiêuhao năng lượng do hoạt động thể lực (AEE) Tăng tiêu hao năng lượng 20%-30% được khuyến cáo cho bệnh nhân HIV có triệu chứng hoặc nhiễm trùng

cơ hội để duy trì trọng lượng cơ thể Điều này có thể do sự gia tăng của REEvới các bệnh nhiễm trùng liên quan đến HIV

1.5.2 Khuyến nghị về Protein

Theo khuyến nghị của ESPEN năm 2006 mục tiêu cung cấp lượngprotein là 1,2g/kg cân nặng/ngày trong các giai đoạn ổn định của bênh, có thểtăng lên 1,5g/kg cân nặng/ngày trong giai đoạn bị bệnh cấp tính Các nghiêncứu về cân bằng nitơ sử dụng đồng vị ổn định đã chứng minh cân bằng nitơdương tính ở bệnh nhân HIV có triệu chứng với lượng protein từ 1,2 –1,8g/kg cân nặng/ngày [66]

1.5.3 Khuyến nghị về lipid

Theo WHO, không có bằng chứng cho thấy tổng nhu cầu chất béo tănglên vượt quá nhu cầu bình thường do hậu quả của nhiễm HIV Tuy nhiên,những chỉ định đặc biệt về lượng chất béo để phù hợp bệnh nhân trải qua điềutrị bằng thuốc kháng virus, tiêu chảy kéo dài hoặc tình trạng bệnh lý có liênquan đến lượng chất béo [47]

1.5.4 Khuyến nghị về Glucid

Theo Viện Dinh dưỡng năm 2012 khuyến cáo năng lượng do glucid cungcấp chiếm 56-70% tổng nhu cầu năng lượng của cơ thể đối với người bìnhthường Trên bệnh nhân HIV không có bằng chứng cho thấy có sự tăng haygiảm nhu cầu glucid so với người bình thường không nhiễm

1.5.5 Khuyến nghị về vitamin và khoáng chất

Theo khuyến cáo WHO, bệnh nhân HIV nên có chế độ dinh dưỡng đadạng và lạnh mạnh để đảm bảo lượng vi chất dinh dưỡng ở mức khuyến nghị.Tuy nhiên, chế độ dinh dưỡng các vi chất dinh dưỡng có thể không đủ để điềuchỉnh sự thiếu hụt dinh dưỡng ở người nhiễm HIV Một số nghiên cứu chothấy có bằng chứng bổ sung vitamin như vitamin nhóm B, C, E, kẽm có thểcải thiện tình trạng miễn dịch, ngăn ngừa tiêu chảy và viêm phổi ở trẻ em.

Nhu cầu các chất khoáng

Theo khuyến nghị của Viện Dinh dưỡng năm 2014 [67]

Nhóm

tuổi

Ca (Calcium) (mg/ngày)

Iốt (µg/ngày)

Sắt (mg/ngày) theo giá trị sinh học khẩu phần

P (Phospho) (mg/ngày)

**Loại khẩu phần có giá trị sinh học sắt trung bình (khoảng 10% sắt đượchấp thu): Khi khẩu phần có lượng thịt hoặc cá từ 30g - 90g/ngày hoặc lượngvitamin C từ 25 mg - 75 mg/ngày

***Loại khẩu phần có giá trị sinh học sắt cao (khoảng 15% sắt được hấpthu): Khi khẩu phần có lượng thịt hoặc cá > 90g/ngày hoặc lượng vitamin C >

75 mg/ngày

Nhu cầu các vitamin

1.6 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Theo nghiên cứu của Elizabeth Nafula Kuria và cộng sự năm 2008 trên

439 người trưởng thành Được chia làm 2 nhóm, 1 nhóm 174 bệnh nhân sốngchung với HIV/, 1 nhóm 265 người không nhiễm HIV/AIDS tại hai quậnThika và Bungoma của Kenya cho kết quả tỷ lệ BMI <18,5 của nhóm nhiễmHIV/AIDS chiếm 23,6%, còn nhóm không nhiễm là 13,9% Nghiên cứu cũngchỉ ra người trưởng thành dương tính với HIV có nhiều nguy cơ bị suy dinhdưỡng hơn so với những người không nhiễm sự khác biệt này có ý nghĩathống kê [68]

Theo nghiên cứu của Nnyepi và cộng sự (2008) trên 145 bệnh nhânHIV/AIDS cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị suy dinh dưỡng có BMI < 18,5 chiếm28,5% và có tới 47,5% bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy dinh dưỡng (SGA ≥4) khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SGA Nghiên cứucũng chỉ ra rằng bệnh nhân có BMI > 18,5 vẫn có nguy cơ cao bị suy dinhdưỡng với các triệu chứng giảm cân không chủ ý, các rối loạn liên quan đến

tiêu hoá như táo bón, tiêu chảy, giảm khẩu phần ăn hay teo lớp mỡ, lớp cơdưới da Do đó cần sàng lọc và đánh giá và xác định bệnh nhân có nguy cơ đểcan thiệp dinh dưỡng sớm ngăn ngừa suy dinh dưỡng tiến triển [69].

Theo nghiên cứu của Maryline Sicotte và cộng sự năm 2015 tạiATARAO và ANRS ở Tây Phi cho kết quả bệnh nhân nhiễm HIV có tìnhtrạng suy dinh dưỡng là phổ biến trên tất cả các chỉ số: BMI, hemoglobin vàalbumin Trong đó, tại ATARAO 36% đối tượng có BMI < 18,5, tỷ lệ đốitượng nghiên cứu có hemoglobin thấp (<11 g/dl) là 58,1% và 48% có albuminhuyết thanh dưới 3,5 g/dl [70]

1.6.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Huỳnh Nam Phương và cộng sự năm 2011 trên đốitượng người trưởng thành nhiễm HIV/AIDS tại một số phòng khám ngoại trú

ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng theo BMI là 26,8%, trong đó có18,4% suy dinh dưỡng nhẹ, 5,3% suy dinh dưỡng vừa và 3,1% nghiêm trọng.Khẩu phần năng lượng trung bình của đối tượng nghiên cứu là 1849,8 ± 737,8đạt 77,1% so với nhu cầu khuyến nghị của Viện Dinh dưỡng 2012 cho ngườitrưởng thành nhiễm HIV chưa có triệu chứng [71] Theo nghiên cứu của TrầnXuân Bách và cộng sự tiến hành trên 1054 bệnh nhân đang điều trị ART tại

Hà Nội và Nam Định năm 2013 cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng là 22,3%, tỷ lệbéo phì là 11,3% Kết quả nghiên cứu cho thấy cần có các can thiệp chăm sócdinh dưỡng cho bệnh nhân điều trị ART, đặc biệt trong giai đoạn sớm [72].Một nghiên cứu khác của Lê Anh Tuấn và Nguyễn Thị Bích Đào (2004) trên

300 bệnh nhân nhiễm HIV tại Hà Nội cho kết qủa cân nặng trung bình củangười nhiễm HIV là 52,7 ± 5,1 kg [73] Nghiên cứu của Đặng Thuý Nga năm

2011 trên đối tượng người trưởng thành nhiễm HIV tại Hà Nội và thành phố

Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng theo BMI là 23,4% và khẩu phầnnăng lượng trung bình của đối tượng là 1731,7 ±594,5 kcal/ngày và chỉ đạt78,7% so với nhu cầu khuyến nghị của viện dinh dưỡng năm 2007 [74].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Phòng khám ngoại trú Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian: 7/2019 – 5/2020

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh viện quản lý khoảng hơn 1000 bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

- Đối tượng tham gia: Người trưởng thành (từ 18 tuổi trở lên) nhiễmHIV/AIDS, không có thai, không cho con bú, đã đăng ký tại phòng khámngoại trú bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những người nhiễm HIV không đủ điều kiện trên hoặc không sẵn sàngtham gia nghiên cứu, không hợp tác sau khi đã giới thiệu mục đích nghiêncứu và không tham gia đủ các yêu cầu kỹ thuật điều tra

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

2.3.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Cỡ mẫu nghiên cứu được chọn theo công thức ước lượng một tỷ lệ:

n =

Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

: Sai lầm loại 1 = 1.96 với mức tin cậy 95%

p: tỷ lệ CED từ nghiên cứu trước, p =0.223 [75]

Sau khi tính, cỡ mẫu: n= 266, tỷ lệ dự phòng bỏ cuộc là 10% (do vấn đềnhạy cảm) Cỡ mẫu làm tròn là 300

Cỡ mẫu cho điều tra khẩu phần 24 giờ qua theo công thức [76]:

n: là cỡ mẫu nghiên cứu

t = 1,96 (phân vị chuẩn hóa ở xác xuất 0,954)

Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện

Tiến hành điều tra khẩu phần 24 giờ qua trên 101 bệnh nhân bất kỳ

2.3.3 Các biến số nghiên cứu

2.3.3.1 Nhóm biến số/chỉ số về thông tin chung của người bệnh bao gồm:

- Thông tin chung về nhân khẩu học xã hội bao gồm: tuổi (tính theo nămdương lịch); giới; trình độ học vấn; nghề nghiệp; xếp loại kinh tế gia đình;nơi ở