TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và KHẨU PHẨN ăn THỰC tế của BỆNH NHÂN SUY THẬN mạn tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2017

Nhiều nghiên cứu cho thấy suy dinh dưỡng protein - năng lượng có liên quan đến các tình trạng bệnh lý và tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn [6].Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân đều được chẩn

HOÀNG THỊ QUỲNH

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ KHÈU PHÈN ¡N THùC

TÕ CñA BÖNH NH¢N SUY THËN M¹N T¹I BÖNH VIÖN

B¹CH MAI N¡M 2017

Ngành đào tạo: Cư nhân dinh dưỡng

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo, bộ môn Dinh dưỡng trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các anh chị bác sĩ, điều dưỡng tại khoa Thận- tiết niệu đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu của tôi

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới hai giảng viên,

Bác sĩ, hướng dẫn của tôi TS.BS Chu Thị Tuyết và PGS.TS Trần Thị Phúc Nguyệt, hai cô đã nhiệt tình dành thời gian hướng dẫn, đưa ra các ý kiến, đóng

góp quý báu và hỗ trợ tôi trong suốt quá trình làm khóa luận Những điều này đã góp phần rất lớn để tôi hoàn thành bài luận văn của mình.

Xin gửi lời cảm ơn chân thành của tôi đến tất cả các bệnh nhân tại khoa Thận- Tiết niêu Bệnh viện Bạch Mai đã sẵn lòng trả lời bộ câu hỏi cũng như tiến hành cân đo để tôi có thể thu thập thông tin và hoàn thành được khóa luận của mình.

Tôi cám ơn rất nhiều và tỏ lòng kính trọng của tôi đến tất cả các thầy cô tại bộ môn Dinh dưỡng và các bạn cùng lớp của tôi đã hỗ trợ liên tục cho tôi

để hoàn thành luận án này!

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Sinh viên làm khoá luận

Hoàng Thị Quỳnh

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong luận văn là có thật, do tôi tiến hành thu thập và điều tra tại khoa Thận - Tiết niệu cho phép thực hiện.

Số liệu, kết quả của nghiên cứu nêu trong khóa luận được nhập và tính toán trung thực, chính xác và chưa được công bố trong công trình tài liệu nào.

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Sinh viên làm khoá luận

Hoàng Thị Quỳnh

BMI : Body Mass Index

NHANES : National health and Nutrition Examination Survey

(Khảo sát đánh giá dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia)

(Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan )

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những thập kỉ gần đây, cùng với đái tháo đường và tăng huyết áp,bệnh lý suy thận mạn tính đang trở thành một trong các bệnh thời sự của toàn cầubởi tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng, hậu quả nặng nề có chi phí điều trị tốn kém Các nghiên cứu tại Mỹ và Châu Á cho thấy khoảng 9-13% dân số thế giớimắc bệnh thận mạn và cần điều trị thay thế bằng ghép thận hoặc lọc máu (thận nhântạo và lọc màng bụng) [1] Hiện nay trên thế giới có 1,5 triệu người mắc bệnh thậnmạn giai đoạn cuối đang được điều trị thay thế Trong báo cáo của NHANES ở Hoa

Kỳ về tỷ lệ suy thận mạn từ 1999 đến 2004 là 64 triệu (13%) trong khoảng 200 triệudân Hoa Kì tuổi từ 20 tuổi trở lên Theo báo cáo gần đây nhất của USRDS, giaiđoạn 2011-2014, tỷ lệ chung của BTM (giai đoạn 1-5) trong dân số người lớn ở Mỹ

là 14,8% bệnh thận mạn giai đoạn 3 là phổ biến nhất Tại Việt Nam chưa có số liệuthống kê chính thức song ước tính có khoảng 5 triệu người bị suy thận Mỗi năm cókhoảng 8000 ca bệnh mới và bệnh ngày càng có xu hướng tăng lên [2] Mặc dù cónhững cải tiến đáng kể trong kỹ thuật điều trị thay thế thận nhưng tỷ lệ bệnh tật và

tử vong ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối vẫn còn duy trì ở mức cao[3] Trong số các yếu tố ảnh hưởng bất lợi trên kết quả lâm sàng của những đốitượng bệnh nhân này, tình trạng suy dinh dưỡng protein - năng lượng đóng vai tròquan trọng [4], [5] Nhiều nghiên cứu cho thấy suy dinh dưỡng protein - năng lượng

có liên quan đến các tình trạng bệnh lý và tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn [6].Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân đều được chẩn đoán ở giai đoạn muộn và bắt đầulọc máu với tình trạng dinh dưỡng kém do hội chứng urê máu cao, kèm theo mộtchế độ ăn kiêng đạm kéo dài trước đó Những biến chứng lâu dài như: tăng huyết ápkhông kiểm soát được, biến chứng tim mạch, hô hấp, thiếu máu, loãng xương vàđặc biệt biến chứng suy dinh dưỡng là phổ biến hơn cả

Ở trên thế giới cũng như trong nước đã có nhiều nghiên cứu khảo sát tìnhtrạng dinh dưỡng trên các đối tượng bệnh nhân bệnh thận mạn đang điều trị lọc máuhay thẩm phân phúc mạc định kỳ Theo nghiên cứu của Mitch WE năm 2002 công

bố kết quả nghiên cứu tại Mỹ có tới 50% số bệnh nhân lọc máu chu kì có những dấuhiệu, hội chứng lâm sàng, biểu hiện của suy dinh dưỡng [7] Ở nước ta theo nghiêncứu của Nguyễn Thị Vân Anh (2008) tỷ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng nhẹ là 77%,suy dinh dưỡng nặng là 3% của những bệnh nhân lọc máu [8] và nghiên cứu của

Vũ Thị Thanh (2012), kết quả nghiên cứu cho thấy nguy cơ suy dinh dưỡng mức độnhẹ có 44%, nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng là 18% [9] Ở các đối tượngbệnh nhân suy thận mạn chưa lọc máu mới chỉ có nghiên cứu của Trần Văn Vũ ghinhận tỷ lệ suy dinh dưỡng được xác định dao động từ 22,2% đến 78,9% [10]

Như vậy hiện nay trong nước đã có một số nghiên cứu đánh giá tình trạngdinh dưỡng và nghiên cứu một số liệu pháp dinh dưỡng đối với bệnh nhân suy thậnmạn chủ yếu là các bệnh nhân suy thận nặng đã lọc máu chu kỳ hoặc thẩm phânphúc mạc Tuy nhiên, tình trạng dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn ở cácgiai đoạn sớm hơn chưa phải điều trị thay thế thận, hay điều trị bằng các phươngpháp lọc máu chu kì chưa được quan tâm và ít được thực hiện nghiên cứu trên nhómđối tượng này Vì vậy để xác định tình trạng dinh dưỡng trên đối tượng bệnh nhânnày và mong muốn nâng cao tình trạng dinh dưỡng sớm, nâng cao hiệu quả điều trị,góp phần ngăn chặn suy thận tiến triển nặng hơn, giảm thiểu gánh nặng cho bệnh

nhân và xã hội, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tình trạng dinh dưỡng và

khẩu phẩn ăn thực tế của bệnh nhân suy thận mạn tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017”.

Với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân STM tại khoa Thận - Tiết

niệu bệnh viện Bạch Mai năm 2017.

2 Mô tả khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân STM tại khoa Thận - Tiết niệu

bệnh viện Bạch Mai năm 2017.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về suy thận mạn tính và các phương pháp điều trị

1.1.1 Bệnh thận mạn

Người bệnh được chẩn đoán bệnh thận mạn (BTM) khi có một trong hai tiêuchuẩn sau đây:

- Tổn thương thận kéo dài 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc và/ hoặc rối loạn

chức năng thận, có hoặc không kèm giảm mức lọc cầu thận (MLCT) biểu hiện

bằng: tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận Có bằng chứng

tổn thương qua xét nghiệm máu, nước tiểu, hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh

- Mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/ph/1,73m2 da, liên tục 3 tháng, có hay không kèmtổn thương cầu thận đi kèm Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trongnhững dấu ấn thường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương trongthực hiện lâm sàng [11], [12], [13]

1.1.2 Suy thận mạn

Suy thận mạn (STM) là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồiphục theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về sốlượng và chức năng của các nephron Khái niệm BTM đã bao hàm cả STM STMđược xác định khi bệnh nhân bị BTM có mức lọc cầu thận < 60 ml/ph/1,73m2 [1] Mức độ suy thận được đánh giá dựa vào MLCT và nồng độ creatinin máu Tùytheo mức độ suy thận, thái độ và phác đồ điều trị khác nhau Hiện nay ở Việt Nam,vẫn áp dụng phương pháp phân loại theo cố giáo sư Nguyễn Văn Xang năm 2012(bảng 1.1)

Bảng 1.1: Phân loại mức độ suy thận mạn tính

Mức độ

suy

thận

MLCT mL/

phút

Creatinin máu

mgmol/L µmol/L

Độ I 60- 41 1,2 - 1,49 106 - 129 Gần như bìnhthường Bảo tồn

Độ II 40- 21 1,5 - 3,4 130 - 229 Gần như bìnhthường Bảo tồn

Độ IIIa 20- 11 3,5 - 6,9 300 - 499 Chán ăn, thiếu

Hệ số k = 1,00 (đối với nam) và k = 0,85 (đối với nữ)

1.1.3 Các phương pháp điều trị suy thận mạn tính

• Điều trị nội khoa:

Mục tiêu điều trị là phòng và ngăn chặn các đợt tiến triển nặng lên của suythận, làm chậm tiến triển và kéo dài thời gan ổn định, có kế hoạch để bắt đầu điềutrị thay thế thận khi suy thận tiến tới giai đoạn cuối [15] Điều trị nội khoa gồmnhững điểm cơ bản sau:

+ Dự phòng và loại trừ các yếu tố làm nặng bệnh như tăng hay tụt huyết áp,nhiễm khuẩn, rối loạn nước điện giải, dùng các thuốc hoặc các chất gây độc chothận, tắc nghẽn đường dẫn tiểu

+ Chế độ ăn hạn chế protein, giàu năng lượng, đủ vitamin và các yếu tố vilượng, đảm bảo cân bằng muối nước, ít toan, ít kali, đủ canxi, nghèo phosphate[16], [17] Điều trị triệu chứng tăng huyết áp, thiếu máu, loạn dưỡng xương, rối loạnnước - điện giải và thăng bằng toan kiềm

• Phương pháp điều trị thay thế thận suy:

+ Lọc màng bụng: là sử dụng lá phúc mạc làm màng lọc ngăn cách giữa

khoang máu và khoang phúc mạc Phương pháp dựa trên hai nguyên lý cơ bản làkhuyếch tán và thẩm thấu

+ Lọc máu thận nhân tạo: là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể sử dụng quá

trình lọc nhân tạo dựa trên nguyên tắc khuyếch tán và đối lưu, các chất độc hòa tantrong nước sẽ từ máu ra dịch lọc Cũng như lọc màng bụng phương pháp này chỉ cótác dụng lọc các chất độc ra khỏi cơ thể và trao đổi tạo cân bằng điện giải chứkhông thay thế được chức năng nội tiết của thận [18]

+ Ghép thận: là điều trị thay thế thận bằng ghép thận được chứng minh là

phương pháp có nhiều ưu điểm hơn so với các phương pháp điều trị khác Khi ghépthận thành công, chất lượng cuộc sống của người bệnh (NB) được cải thiện rõ rệt vìghép thận không những thực hiện được chức năng lọc và bài tiết các chất độc rakhỏi cơ thể mà còn có khả năng điều hòa huyết áp, bài tiết hormone, điều chỉnh rốiloạn nước- điện giải, phục hồi chức năng sinh dục

1.1.4 Tình hình dịch tễ học bệnh suy thận mạn tính

1.1.4.1 Trên thế giới

Theo các báo cáo Y tế Toàn cầu về bệnh thận năm 2017, trên thế giới có 10%dân số thế giới mắc suy thận mạn, như vậy cứ 10 người thì có một người mắc bệnhsuy thận mạn tính Trên thế giới có khoảng 1,5 triệu người mắc BTM giai đoạn cấpđang được điều trị thay tế và ước đoán con số này sẽ tăng lên gấp đôi vào năm 2020[1] Theo hội thận học quốc tê quốc tế (KDIGO) năm 2012, tỷ lệ mắc BTM ở dân sốtrưởng thành ở Mỹ là 11% (19,2 triệu) Theo giai đoạn, ước tính có 5,9 triệu người

(3,3%) có giai đoạn 1 (albumin niệu liên tục với GFR (độ lọc cầu thận - Glomerular

Filtration rate) bình thường); 5,3 triệu (3,0%) có giai đoạn 2 (albumin niệu dai dẳng

với GFR từ 60 đến 89 mL / phút / 1,73 m 2); 7,6 triệu (4,3%) có giai đoạn 3 (GFR,

30 đến 59 mL / phút / 1,73 m 2 ); 400.000 cá nhân (0,2%) có giai đoạn 4 (GFR, 15đến 29 mL / phút / 1,73 m 2 ), và 300.000 cá nhân (0,2%) có giai đoạn 5 hoặc suythận [19]

Tại Anh Quốc, năm 2007 có tỷ lệ mắc BTM giai đoạn 3-5, năm 2007 là 8,5%[20] Tại Trung Quốc, nghiên cứu khảo sát vừa công bố kết quả vào năm 2012, chothấy tỷ lệ mắc BTM ước tính khoảng 119,5 triệu người [21] Ở Nhật, theo tác giảIsackiK, tỷ lệ mắc BTM giai đoạn cuối 2000/1 triệu dân và khoảng 10% dân số

người lớn có MLCT < 60ml/phút/1,73 m2 da [22].

1.1.4.2 Tại Việt Nam

Tỷ lệ mắc STM giữa các vùng có sự khác nhau, phụ thuộc vào điều kiện kinh

tế - xã hội, tập quán của mỗi vùng và nhìn chung có chiều hướng tăng dần theo thờigian [23] Theo Trần Văn Chất và cộng sự, khảo sát 2256 BN ở khoa Thận Tiết niệuBạch Mai Hà Nội từ năm 1991 đến năm 1995 thì tỷ lệ mắc BTM chiếm 40,4% vàkhông có sự khác biệt giữa nam và nữ [24] Theo tác giả Võ Tam cho thấy tỷ lệ suythận mạn ở tỉnh thừa thiên Huế chiếm 0,92% trong số người trong cộng đồng đượckhảo sát Mới đây tháng 4 năm 2015, Trung tâm Truyền thông giáo dục sức khỏe sở

y tế thành phố Hồ Chí Minh đã tổ chức buổi hội thảo “Tìm hiểu vấn đề thiếu máu ởbệnh nhân BTM” Hội thảo đã đưa ra số liệu thống kê, có khoảng 6 triệu người mắcBTM chiếm 6,73% dân số Trong đó có khoảng 800 000 NB ở tình trạng suy thậnmạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế, nhưng chỉ có 10% NB được điều trị lọcmáu Trên thực tế, tỷ lệ này có thể cao hơn và đang càng ngày gia tăng [25]

1.2 Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.

1.2.1 Phương pháp nhân trắc học

Phương pháp nhân trắc học dinh dưỡng là đo các biến đổi về kích thước vàcấu trúc cơ thể để đánh giá tình trạng dinh dưỡng (TTDD) Đó là kết quả tổng hợpcủa các yếu tố di truyền và môi trường bên ngoài, trong đó yếu tố dinh dưỡng có vaitrò rất quan trọng [26]

Các chỉ số chính thường được sử dụng là trọng lượng cơ thể (bao gồm cảthay đổi trọng lượng cơ thể), các kích thước về dộ dài đặc biệt là chiều cao, chỉ sốkhối cơ thể cấu trúc cơ thể, dự trữ năng lượng và protein thông qua các mô mềm bềmặt, khối mỡ (vòng eo, bề dày lớp mỡ dưới da), khối cơ (vòng cánh tay, vòng bắpchân), thành phần cơ thể, lượng nước Một số đo khác có thể giúp ước tính đượcchiều cao như chiều dài xương cẳng tay, xương cẳng chân [27]

• Thuận lợi: Các bước tiến hành đơn giản, an toàn có thể dùng ở mọi nơi Các

phương tiện không đắt tiền, bền, có thể mang theo dễ dàng Thu được những thôngtin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước đó một cách tin cậy Có thể được

dùng để đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo thời gian Như là một testsàng lọc để phát hiện các cá thể có nguy cơ cao với suy dinh dưỡng.

• Hạn chế: Không thể dùng phát hiện các trường hợp này còn có một số hạn chế như:

không thể dùng phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong một thờigian ngắn, hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu Những yếu tố không phải làdinh dưỡng như bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao năng lượng, có thể làm giảm độ nhạycảm và độ đặc hiệu của phương pháp BN phù thì không đánh giá được

Chỉ số khối cơ thể (BMI - Body Mass Index): là một chỉ số đơn giản về

trọng lượng - chiều cao được sử dụng để phân loại thừa cân và béo phì ở người lớn.Chỉ số này do bác học người Bỉ Aldolphe Quetelet đưa ra năm 1832 [29]

BMI ( kg/m2) = [28]

1.2.2 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo SGA

Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (SGA - Subbject Global Assessment)

được Destsky, trường đại học Toronto (Canada) xây dựng và công bố năm 1985 [30].Cho đến nay, phương pháp SGA là một trong những công cụ sàng lọc và đánh giáTTDD trong thực hành lâm sàng được áp dụng tại nhiều nơi trên thế giới SGA đượccoi như một bộ công cụ vừa sàng lọc vừa đánh giá tình trạng dinh dưỡng đơn giản,không lấy máu, chi phí thấp, có giá trị tiên lượng tốt với độ nhạy, độ đặc hiệu cao,cho kết quả nhanh sau 15 - 30 phút tùy kỹ năng chuyên môn của nhân viên đánh giá[31] Các nghiên cứu cho tổng quan cho thấy SGA có thể sử dụng trên nhiều nhómđối tượng bệnh nhân khác nhau cả ngoại khoa và nội khoa bao gồm: phẫu thuậtđường tiêu hoá, thận, ung thư Năm 2011, theo đánh giá của Hiệp Hội dinh dưỡngđường miệng và đường tĩnh mạch của Mỹ (ASPEN), SGA là công cụ hàng đầu trong

số các công cụ được lựa chọn dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng [32]

• Ưu điểm: SGA là bộ công cụ có thể vừa sàng lọc vừa đánh giá TTDD, là phương

pháp đánh giá đối tượng tổng thể trên lâm sàng bao gồm yếu tố khách quan và chủquan có độ nhạy độ đặc hiệu cao Có thể sử dụng để sàng lọc hoặc đánh giá TTDD

để xác định các đối tượng có nguy cơ Hiệu quả khi lượng protein lưu hành trongmáu không đáng tin cậy (quá cao) Có hiệu quả đối với các bệnh nhân ngoại khoa

phẫu thuật đường tiêu hoá Sử dụng công cụ sàng lọc và đánh giá bằng SGA có chiphí thấp, không lấy mẫu, kỹ thuật đánh giá không quá khó, cho kết quả nhanh, dụng

cụ đơn giản, tiết kiệm được chi phí cho người bệnh

• Hạn chế: SGA là phương pháp đánh giá tổng thể nhưng phần nhiều mang tính chủ

quan, định tính nhiều hơn định lượng và phụ thuộc nhiều vào bệnh án và báo cáocủa bệnh nhân Ngoài ra, đánh giá mất rất nhiều thời gian Để hạn chế nhược điểmchủ quan của SGA, những nhân viên đánh giá là rất quan trọng Khi có kết quả phânloại TTDD, SGA chưa đưa ra được kế hoạch can thiệp cụ thể

1.2.3 Phương pháp hoá sinh

Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của BN mắc STM bằng phương pháp hoásinh thường sử dụng các chỉ số như: Albumin, prealbumin, transferrin, Creatinin,transferrin huyết thanh, cholesterol huyết thanh

• Albumin huyết thanh: Là một protein huyết tương chiếm 55- 65% protein toàn

phần, được tổng hợp ở gan và bài tiết vào máu Albumin là chỉ số lượng giá tìnhtrạng dữ trữ protein, không nhạy cảm trong việc đánh giá sự thay đổi tình trạng dinhdưỡng hay các can thiệp dinh dưỡng trong một số thời gian ngắn do thời gian bánhuỷ dài (20 ngày) Albumin bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi lượng protein ăn vào, bịgiảm nhanh do stress và nhiễm trùng Albumin được coi là chỉ số hữu ích nhất đểđánh giá tình trạng dinh dưỡng do kỹ thuật phân tích đơn giản, dễ dàng và có sựtương quan ý nghĩa tiên lượng NB [33], [34]

• Prealbumin: Là một protein vận chuyển phân tử, phân tử lượng 55 000 Dalton Là

tiền chất của albumin Prealbumin phản ánh lượng protein đầu vào và sự sản sinhprotein nội tạng Do thời gian bán huỷ ngắn (2-3 ngày) nên prealbumin có giá trị trongviệc đánh giá hiệu quả của can thiệp dinh dưỡng trong thời gian ngắn [33]

• Creatinin huyết thanh: Creatinin phản ánh toàn bộ khối cơ của cơ thể Nồng độ

creatinin trong máu chịu ảnh hưởng nhiều nhất của khối cơ trong cơ thể và thức ăngiàu creatinin Ngoài ra, creatinin cũng bị thải trừ một phần qua thận và lọc máu dovậy nồng độ của chỉ số này cũng bị thay đổi theo mức thận suy [35]

• Cholesterol huyết thanh: Cholesterol huyết thanh là một chất dạng sáp, mềm được

tìm thấy trong lượng lipid lưu thông trong máu và trong toàn bộ các tế bào của cơ

thể Cholesterol huyết thanh đóng vai trò quan trọng là nguyên liệu xây dựng thành

tế bào, một số loại hormone và cần thiết cho một số chức năng khác của cơ thể Đâycũng là một chỉ số quan trọng để đánh giá dinh dưỡng của BN [36]

• Hemoglobin: Một loại protein do globin tổng hợp có chứa sắt tạo thành.

Hemoglobin (Hb) tồn tại trong hồng cầu, vận chuyển oxy đến các tổ chức và cơquan, và đào thải cacbondioxit được sản sinh qua trao đổi chất ra ngoài cơ thể theođường hô hấp ở phổi Khi thiếu máu, số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobincũng giảm

Nếu trong chế độ ăn thiếu nguyên tố sắt hoặc việc hấp thu tận dụng nguyên

tố sắt kém thì sẽ dẫn đến thiếu máu do thiếu sắt, lúc này nồng độ hemoglobin giảm

đi Vì thế, có thể thông qua xét nghiệm nồng độ hemoglobin để đánh giá xem bệnhnhân có bị thiếu máu hay không Theo quy ước của tổ chức Y tế thế giới (WHO),hemoglobin dưới 12g/l ở nam trưởng thành, dưới 13g/l ở nữ trưởng thành bị coithiếu máu

1.2.4 Điều tra khẩu phần ăn

Điều tra khẩu phần ăn là một trong những phương pháp quan trọng đánh giátình trạng dinh dưỡng Thông qua việc thu thập số liệu về tiêu thụ thực phẩm và tậpquán ăn uống, nó cho phép rút ra các kết luận về mối quan hệ giữa ăn uống và tìnhtrạng sức khoẻ Phương pháp hiện điều tra khẩu phần ăn có thể tiến hành cho cánhân hoặc tập thể Các phương pháp chính là phương pháp nhớ lại 24 giờ qua, hỏighi tần suất tiêu thụ lương thực thực phẩm, phương pháp hỏi ghi 24 giờ nhiều lần.Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong phạm vi bệnh viện, chúng tôi điều khẩu phần

ăn thực tế của NB dựa vào chế độ ăn vì bệnh viện cung cấp các thức ăn dùng hàngngày của người bệnh, nên chúng tôi sử dụng phương pháp hỏi ghi 24 giờ qua đểđiều tra đánh giá tình trạng dinh dưỡng

• Ưu điểm:

Là một phương pháp dùng để thu thập những thông tin về số lượng thựcphẩm đã được sử dụng 24 giờ qua mà không cần đong đo, rất thông dụng, có thểtiến hành bằng cách hỏi 15 – 20 phút, có giá trị khi áp dụng cho số đông đối tượng

Đơn giản, nhẹ nhàng đối với đối tượng nghiên cứu do đó thường có sự hợp tác rấtcao Nhanh, rẻ tiền và có thể áp dụng rộng rãi ngay cả với những đối tượng trình độvăn hoá thấp hoặc mù chữ.

• Nhược điểm:

Phụ thuộc vào chủ quan, trí nhớ và thái độ cộng tác của người được điều tra

và cách khêu gợi vấn đề của điều tra viên: Hiện tượng trung bình hoá khẩu phần cóthể xảy ra do chính điều tra viên điều chỉnh khi phỏng vấn Cũng có thể đối tượngquên một cách cố ý với những thực phẩm tiêu thụ không thường xuyên, hoặc đồuống quà bánh Không thể áp dụng cho người có trí nhớ kém Khó ước tính chínhxác trọng lượng thực phẩm [38]

1.3 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính

1.3.1 Thực trạng dinh dưỡng của người bệnh STM

Suy dinh dưỡng là trạng thái dinh dưỡng trong đó sự thiếu hụt hoặc dư thừa(mất cân bằng) năng lượng, protein và các chất khác gây ra hậu quả bất lợi đến cấutrúc cơ thể, tổ chức (hình dáng cơ thể, kích thước và thành phần), chức phận của cơthể và bệnh tật [39] SDD xảy ra khi trạng thái cân bằng dinh dưỡng của cơ thể bịphá vỡ

NB STM thường có tỷ lệ SDD cao vì ngoài làm giảm cảm giác ngon miệngcòn ảnh hưởng đến chức năng miễn dịch, làm tăng nguy cơ bị nhiễm trùng Giảmkhả năng lành vết thương và có thể tạo buồn nôn, nôn dẫn đến suy dinh dưỡng, rốiloạn nước điện giải, quá tải dịch, tăng kali máu, toan hoá máu, tăng phosphate máu,cũng như là THA, thiếu máu, tăng lipid máu, bệnh xương, viêm màng ngoài tim,các bệnh lý thần kinh ngoại vi và thần kinh trung ương Có nhiều nghiên cứu đã chothấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa việc giảm cảm giác ngon miệng vớigiảm tỷ lệ sống còn BN STM thường được chỉ định chế độ ăn giảm protein, điềunày cũng làm tăng nguy cơ xơ vữa mạch máu vì họ có xu hướng tiêu thụ nhiều chấtbéo để duy trì năng lượng Bệnh nhân cũng có chế độ ăn giảm muối khoáng vàvitamin [40] Người bệnh thường dễ bị thiếu kẽm, vitamin B6, vitamin C và acidfolic, điều này có thể dẫn đến thay đổi sức đề kháng như giảm đáp ứng kháng thể,

rối loạn chức năng của lympho và giảm khả năng hàn gắn vết thương Thiếuvitamin D, thiếu máu, thiếu sắt cũng có thể là hậu quả của SDD và có thể dẫn tớităng số lượng và hoặc hoạt tính của tiểu cầu và tăng sự hoạt động của tuỷ xương.

Giảm khả năng đề kháng của cơ thể gây ra do PEW (Protein- Energy- Wasting) có

thể tạo điều kiện cho các bệnh viêm nhiễm như là viêm gan C Ở bệnh nhân STM,tình trạng viêm (tăng nồng độ CRP và interleukin 6) đã được chứng minh là có liênquan với tăng nguy cơ tử vong do tim mạch Viêm dẫn đến mất chức năng và pháhuỷ tế bào nội mô, tạo điều kiện hình thành các màng xơ vữa Viêm có thể lànguyên nhân và có thể là hậu quả của PEW Hơn nữa, tổn thương đường dạ dày -ruột vốn là đặc tính của SDD, với sự teo nhỏ của biểu mô ruột, giảm sự bài tiết củaruột dẫn đến những rối loạn sâu sắc hơn chức năng ruột và khả năng hấp thụ chấtdinh dưỡng Sự mất khối lượng cơ có thể dẫn tới giảm chức năng của xương, hệ hôhấp và cơ tim, có hại đến những chức năng sống còn của các hệ cơ quan này Khốngchế lượng protein trong chế độ ăn là một phần trong phác đồ điều trị suy thận mạn

đã được áp dụng trong hơn 100 năm qua Tuy nhiên cho đến tận ngày nay, mục tiêucủa chế độ điều trị giảm protein là giảm các sản phẩm của nitơ, ion H+, phosphate,

và các ion vô cơ trong khi đó duy trì đầy đủ chất dinh dưỡng để tránh làm xấu thêmchức năng thận Mỗi gam nitơ được hấp thu bởi cơ thể đều được đào thải vào nướctiểu Bởi vì, protein niệu là một yếu tố nguy cơ độc lập

1.3.2 Nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh suy thận mạn cho bệnh nhân suy thận (chưa lọc máu).

Suy thận mạn là một quá trình gây rối loạn chuyển hoá và giảm đào thải nitơphi protein như ure, acid uric, creatinin…

Chế độ ăn để điều trị STM nhằm hạn chế tăng ure máu và làm chậm bướctiến của quá trình suy thận mạn Chế độ ăn này thường được gọi là chế độ ăn

protein thấp (Low Protein Diet) và đã được nhiều tác giả, nhiều bệnh viện trên thế

giới nghiên cứu ứng dụng vào lâm sàng từ những năm 60, chúng tôi gọi là chế độ ăn

ít protein, giàu năng lượng, ký hiệu UGG [37]

1.3.2.1 Giàu năng lượng:

Cần phải cung cấp năng lượng đủ cho bệnh nhân STM và hạn chế quá trìnhgiáng hóa protein trong cơ thể do đó có thể giảm được ure máu Nên sử dụng tối đacác chất bột ít đạm như: Sắn, khoai lang, khoai sọ, khoai tây, miến dong, bột sắndây Khuyến nghị cho bệnh nhân STM giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế, mứcnăng lượng đủ khoảng 35 kcal/ngày đối với người < 60 tuổi và 30-35 kcal/kg/ngàyđối với người 60 tuổi Không nên ăn nhiều loại ngũ cốc có nhiều đạm như gạo,mì…Chỉ ăn mỗi ngày 100 - 150g tùy theo mức độ suy thận Sử dụng các loạiđường, mật ong, mật mía, kẹo ngọt…Chất béo (dầu mỡ) nên chiếm 20 - 30% tổngnăng lượng khẩu phần và có thể hơn nếu ăn được qua chế biến thức ăn [37]

1.3.2.2 Ít protein:

Giảm nhu cầu protein so với người bình thường, dùng protein quý có giá trịsinh học cao, nghĩa là đủ acid amin cơ bản và tỷ lệ hấp thu cao Nhu cầu protein là0,4 – 1g/kg ngày Không nên ăn nhiều đạm thực vật như đậu đỗ Hạn chế các thức

ăn có phosphate như gan, bầu dục… [37] Lượng protein tối thiểu cần (không nênvượt quá) phụ thuộc độ suy thận ước tính như sau [65]:

Bảng 1.2: Nhu cầu protein với bệnh nhân STM

1.3.2.3 Đủ vitamin, yếu tố vi lượng, chống thiếu máu.

Sắt, vitamin B12, acid folic, vitamin B, là phức hợp chống thiếu máu cần bổsung cho bữa ăn [20] Rau nên dùng loại ít đạm, ít chua như cải các loại, dưa chuột,bầu bí, xu hào, không nên ăn nhiều rau dền, rau muống, rau ngót vì có nhiều đạm.Quả nên dùng loại ít chua như nhãn, na, chuối chín, mít chín, quýt ngọt, mía Ngoài

ra, cần hạn chế đưa vào cơ thể những loại rau quả giàu kali như chuối, đu đủ, sầuriêng, cam quýt, mít, na, mãng cầu…các loại rau xanh đậm như (rau dền, raumuống…) và cây họ đậu Không truyền các loại dịch chứa nhiều kali [37]

1.3.2.4 Đảm bảo cân bằng nước, muối, ít toan, giàu cancil, ít phosphate

Ăn nhạt khi có phù, tăng huyết áp, suy tim Trong trường hợp nào cũngkhông nên ăn mặn Hạn chế muối ở mức 2- 4 g/ngày Bớt thức ăn giàu phosphatenhư gan, bầu dục, trứng, tăng thức ăn nhiều calci như tôm, cá, sụn Nước uống vừa

đủ, ngang lượng nước tiểu bài xuất, bằng với lượng đái ra cộng thêm với 300 500ml, ít hơn nếu có phù, nhiều hơn nếu mất nước [22], [37]

-1.3.3 Một số nghiên cứu về TTDD của bệnh nhân suy thận mạn tính

1.3.3.1 Nghiên cứu trên thế giới

Theo Pupim, L.B., Cuppari, L and Ikizler, T.A (2006) “Nutrition andmetabolism in kidney disease Semin” cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng của cái giaigiữa các báo cáo khác nhau, dao động từ 20% đến 50% ở các giai đoạn khác nhaucủa BTM [41] Nghiên cứu đánh giá toàn cầu về tình trạng dinh dưỡng của bệnhnhân STMT và bệnh thận giai đoạn cuối có lọc máu của Shruti Tapiawala, H Vora,Zamrud Patel, S Badve, B Shah năm (2012) trên 81 bệnh nhân thấy rằng 48% bệnhnhân STM, 58% bệnh nhân lọc máu chu kỳ và 50% bệnh nhân lọc màng bụng suy

dinh dưỡng từ nhẹ đến trung bình [42] Theo tác giả Sellgal và cộng sự (2009)nghiên cứu trên 149 NB chạy thận nhân tạo cho thấy có tới 89,36% NB bị SDD[43] Tại Úc, nghiên cứu trên 50 BN trước lọc máu, những NB bị SDD sẽ bị tử vonghoặc khởi đầu điều trị lọc máu cao gấp 3 lần so với BN dinh dưỡng tốt [44] Do vậySDD có thể là một trong những yếu tố dự báo khả năng cần khởi động điều trị thaythế thận Nghiên cứu trên 66 BN có tới 91% NB SDD từ mức độ nhẹ tới mức độnặng [45] Nghiên cứu của Espahbodi F và cộng sự (2014) cho thấy tỷ lệ suy dinhdưỡng cao ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ và có sự khác biệt về mức độSDD với tuổi bệnh nhân Nghiên cứu này còn chỉ ra SGA là công cụ tốt nhất đểđánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân STM [46]

Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều tập trung nghiên cứu tìnhtrạng dinh dưỡng trên đối tượng là NB mắc BTM giai đoạn cuối đang điều trị thaythế như lọc máu chu kì,lọc màng bụng, ghép thận) Dựa theo tìm hiểu của chúngtôi, nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên đối tượng là NB mắc STM chưalọc máu vẫn chưa được khảo sát

1.3.3.2 Nghiên cứu trong nước

Ở nước ta có một số nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá TTDD trênbệnh nhân mắc BTM Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu này cũng đều tập trung trênđối tượng BN chạy thận nhân tạo chu kì hoặc điều trị thay thế khác nhau mà ít chú ýđến đối tượng là BN mắc STM ở giai đoạn chưa lọc máu Nghiên cứu của Trần Văn

Vũ (2011), tại bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh, nghiên cứu trên 90 bệnhnhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế thì có 22,2% - 77,8% có SDD tùy từngphương pháp đánh giá [10] Nghiên cứu của Nguyễn An Giang và cộng sự (2013)tại bệnh viện 103 trên 144 BN suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kì thấy tỷ lệSDD là 98,6%, trong đó suy dinh dưỡng nhẹ - vừa chiếm 92,9%, nặng chiếm 7,1%[47] Nghiên cứu của Bùi Thị Quỳnh (2015) trên 100 bệnh nhân STM chưa điều trịthay thế thận cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ SDD là 71%, trong đó SDD nhẹ

là 53% và SDD nặng là 7,1% [48]

Gần đây nhất, nghiên cứu của Trần Văn Vũ (2015) tại bệnh viện Chợ Rẫy, tạithành phố Hồ Chí Minh, trên 467 BN BTM chưa điều tri thay thế thận bằng nhiềuphương pháp khác nhau cho thấy tỷ lệ SDD xác định bằng SGA - 3 thang điểm,SGA - 7 thang điểm là 36,2% [49].

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Thận- Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai, 78 đường Giải Phóng, PhươngMai, Đống Đa, Hà Nội

2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 5 năm 2018

2.3 Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh mắc bệnh STM chưa điều trị lọc máu tại khoa Thận - Tiết Niệu,bệnh viện Bạch Mai

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân nội trú đang điều trị tại khoa Thận- Tiết niệu, Bệnh viện Bạch mai

- Các bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu sau khi được nghe giải thích

rõ về mục đích nghiên cứu

- Độ tuổi từ 18 trở lên

- Có MLCT < 60 ml/phút/1,73 m2 da

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- NB không thuộc nội trú của khoa khoa Thận- Tiết niệu, Bệnh viện Bạch mai

- NB đã được điều trị thay thế: lọc máu chu kỳ, ghép thận

- NB đang trong thời kỳ phẫu thuật, liệt, gù vẹo hoặc bất động lâu ngày

- NB có phù

- Các NB đang trong thời kỳ mang thai và cho con bú

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.4.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Cỡ mẫu: sử dụng công thức cỡ mẫu ước lượng cho một tỉ lệ [50]

n =

2 ) 2 / 1 (

d

p p

- d = 0,1 là khoảng sai lệch giữa mẫu và quần thể

- Thay vào công thức được n = 98 Lấy 10% bỏ cuộc số mẫu tối thiểu là

111 bệnh nhân được thu thập vào nghiên cứu

Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, các bệnh nhân vào khoa thận trong vòng

48 giờ có chẩn đoán là STM đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu cho tới khi đủ mẫu

2.5 Phương pháp thu thập số liệu và các chỉ tiêu đánh giá

2.5.1 Quy trình thu thập số liệu

- Bước 1: Lấy BN từ sổ giao ban hàng ngày

- Bước 2: Tiếp cận sàng lọc BN đạt tiêu chuẩn lựa chọn

- Bước 3: Tiến hành phỏng vấn bằng bộ câu hỏi, hỏi ghi 24h, đo đạc các chỉ sốcần thiết

- Bước 4: Tham khảo hồ sơ bệnh án và hoàn thiện bộ câu hỏi

2.5.2 Bộ câu hỏi nghiên cứu

- Phần 1: Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu gồm 11 câu: phần hànhchính như tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn và phần thông tin về bệnhnhư chẩn đoán, giai đoạn STM, nguyên nhân, hay bệnh kèm theo

- Phần 2: Đánh giá dinh dưỡng bao gồm chỉ số BMI; một số chỉ số liên quanđến dinh dưỡng và bệnh STM như hemoglobin, chỉ số albumin, transferrin, ure,creatinin, và bộ đánh giá TTDD theo SGA

- Phần 3: Phiếu hỏi ghi 24h gồm toàn bộ những gì BN đã ăn, uống trong ngàyhôm qua

- Các đối tượng được đánh giá TTDD khi mới nhập viện (trong vòng 48 giờ)bằng phương pháp nhân trắc BMI, phỏng vấn bằng phương pháp SGA và hỏi ghikhẩu phần ăn 24h.

2.5.3 Thông tin chung

- Tuổi: Tuổi dương lịch của đối tượng

- Giới: Giới tính của đối tượng nghiên cứu Gồm nam và nữ

- Kinh tế gia đình: Theo quyết định số 59/2015/QĐ-TTg

• Hộ nghèo

- Khu vực nông thôn: là hộ đáp ứng một trong hai tiêu chí sau:

+ Có thu nhập bình quân đầu người/tháng từ đủ 700.000 đồng trở xuống;+ Có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 700.000 đồng đến 1.000.000đồng và thiếu hụt từ 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội

cơ bản trở lên

- Khu vực thành thị: là hộ đáp ứng một trong hai tiêu chí sau:

+ Có thu nhập bình quân đầu người/tháng từ đủ 900.000 đồng trở xuống.+ Có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 900.000 đồng đến 1.300.000đồng và thiếu hụt từ 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội

cơ bản trở lên

• Hộ cận nghèo

+ Khu vực nông thôn: là hộ có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên700.000 đồng đến 1.000.000 đồng và thiếu hụt dưới 03 chỉ số đo lường mức độthiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản

+ Khu vực thành thị: là hộ có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên900.000 đồng đến 1.300.000 đồng và thiếu hụt dưới 03 chỉ số đo lường mức độthiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản

• Hộ có mức sống trung bình

+ Khu vực nông thôn: là hộ có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên1.000.000 đồng đến 1.500.000 đồng

+ Khu vực thành thị: là hộ có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên1.300.000 đồng đến 1.950.000 đồng.

- Nơi ở: Nơi đối tượng nghiên cứu sinh sống ít nhất 6 tháng Chia thành: thành thị

và nông thôn

- Trình độ học vấn: không đi học, cấp 1, cấp 2, cấp 3, trung cấp/cao đẳng, đại học

2.5.4 Đánh giá TTDD bằng số đo nhân trắc

• Cân nặng (kg):

Cân trọng lượng [38]: Sử dụng cân điện tử SECA có độ chính xác 0,1 kg để cântrọng lượng Khi bệnh nhân mặc quần áo gọn nhất, không mang giày, dép, khôngđội mũ Cân được đặt ở vị trí ổn định và bằng phẳng Điều chỉnh về số 0 trước khi

đo Bệnh nhân đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, trọng lượngphân bố đều cả hai chân Kiểm tra với một vật chuẩn để kiểm tra độ chính xác và độnhạy của cân Trọng lượng cơ thể được tính bằng kg với 1 số lẻ sau dấu phẩy

- Tỷ lệ thay đổi trọng lượng cơ thể

Thay đổi cân nặng (%) = [Trọng lượng trước đây (kg) – Trọng lượng hiện tại(kg)] x 100 / Trọng lượng trước đây

Công thức này được sử dụng để tính toán tỷ lệ trọng lượng cơ thể giảm đihơn là tỷ lệ tăng lên, bởi vì tỷ lệ giảm đi là một chỉ tiêu quan trọng để xác định nguy

cơ SDD của bệnh nhân Sử dụng “tỷ lệ giảm cân” như là một thông số để can thiệpdinh dưỡng khi: Bệnh nhân sụt cân không mong muốn < 10% trong vòng 3 đến 6tháng hoặc bệnh nhân có BMI < 18.5 và có sụt cân không mong muốn > 5% trong 3đến 6 tháng [23] Quá trình cân đo và phỏng vấn diễn ra tại phòng bệnh của khoaThận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai cho tất cả các bệnh nhân STM đến nhập viện

• Chiều cao (m):

- Đo chiều cao đứng: sử dụng thước đứng bằng gỗ 3 mảnh có độ chia chính xác tớimilimet Thước được đặt theo chiều thẳng đứng, vuông góc với mặt phẳng nằmngang Bệnh nhân bỏ guốc, dép, đi chân không, bỏ tất cả các trang sức trên tóc, bỏbúi, buộc tóc nếu có, đứng quay lưng vào thước đo 2 gót chân, 2 bắp chân mông, 2vai, đầu (9 điểm chạm) theo một đường thẳng nằm ngang vuông góc với trục của cơ

thể, hai tay bỏ thõng Kéo cái chặn đầu của thước từ trên xuống dưới, khi áp sát đếnđỉnh đầu và vuông góc với thước đo, nhìn vuông góc vào thước và đọc kết quả.Chiều cao được ghi bằng cm và lấy 1 số lẻ sau dấu phẩy.

- Chỉ tiêu đánh giá TTDD: đánh giá bằng chỉ số BMI bằng cân nặng (kg) chia bìnhphương của chiều cao (m)

- Mức đánh giá BMI, theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) [51], [52]:

Bảng 2.1: Phân loại BMI theo WHO

• Tiền sử bệnh: Bao gồm 6 tiêu chí đánh giá:

1 Thay đổi trọng lượng trong 6 tháng: sụt cân các mức độ dưới 5% ổn định hoặc tăng câncho điểm A, sụt cân từ 5 đến 10% cho điểm B, sụt cân 10% cho điểm C

2 Thay đổi trọng lượng trong vòng 2 tuần qua: Tăng cân cho điểm A, cân nặng ổnđịnh cho điểm B, sụt cân cho C

3 Sự thay đổi trong chế độ ăn và khẩu phần ăn: Không có vấn đề về thay đổi chế độ

ăn hoặc khẩu phần ăn cho điểm A, thay đổi một chút nhưng không nặng cho điểm

B, thay đổi nhiều hoặc nặng cho điểm C

4 Hiện diện của triệu chứng dạ dày- ruột như là buồn nôn, tiêu chảy, chán ăn kéo dàitrên 2 tuần: không có các triệu chứng trên cho điểm A, có một trong các triệu chứngtrên nhưng nhẹ cho điểm B, nặng cho điểm C

5 Thay đổi hoạt động chức năng cơ thể: Đi lại hoạt động bình thường không thay đổicho điểm A, có thể đi lại được hoặc ngồi cho điểm B, nằm tại giường không đi lạiđược cho điểm C

6 Nhu cầu chuyển hóa liên quan đến stress bệnh lý: Nhu cầu chuyển hóa cho điểm A,tăng chuyển hóa cho điểm B, tăng cao cho điểm C

- Thăm khám lâm sàng: Bao gồm 4 tiêu chí đánh giá là:

1 Đánh giá việc mất lớp mỡ dưới da tại cơ tam đầu, cơ nhị đầu và lớp mỡ dưới mắt:không mất lớp mỡ dưới da cho điểm A, mất lớp mỡ dưới da nặng cho điểm C.

2 Đánh giá tình trạng teo cơ tại thái dương, xương đòn, vai, xương bả vai, cơ giữa cácxương, đầu gối, cơ tứ đầu đùi và bắp chân: không teo cơ cho điểm A, teo cơ nhẹ đếntrung bình cho điểm B, teo cơ nặng cho điểm C

3 Đánh giá mức độ phù tại mắt cá chân và vùng cùng cụt: không phù cho điểm A, phùnhẹ đến trung bình cho điểm B, phù nặng cho điểm C

4 Đánh giá có hay không dịch cổ chướng và mức độ của nó nếu nếu có: không códịch cổ chướng cho điểm A, có dịch cổ chướng nhẹ đến trung bình cho điểm B, códịch cổ chướng rất nhiều cho điểm C

+ Điều tra viên khám phát hiện các dấu hiệu SDD như giảm lớp mỡ dưới da, giảmkhối cơ, phù (liên quan đến dinh dưỡng) như sau:

cm (trục của nếp da trùng với trục của khối cơ đó)

• Khám giảm khối cơ:

- Vị trí: cơ delta hoặc cơ tứ đầu đùi

- Khám: quan sát khối cơ vùng cơ đó, sờ nắn để phát hiện các dấu hiệu teo cơ

• Khám phát hiện phù:

- Vị trí: vùng mặt trước xương chày hoặc vùng mu bàn chân

- Cách khám: Điều tra viên dùng ngón tay ấn vào các vị trí trên để tìm dấu hiệu lõm

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A” hoặc ít nguy cơ dinh dưỡng

- Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại

- Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn

- Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất

- Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiều

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “ B ” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

- Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5 - 10%)

- Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường < 50%)

- Mất lớp mỡ dưới da, giảm nhiều hoặc mất khoảng 2 cm

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

- Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10 % cân nặng bình thường).

- Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%)

- Mất lớp mỡ >2 cm Giảm khối lượng cơ nặng

* Cách đánh giá này là chủ quan, không cần tính toán Quan trọng nhất là giảmcân, khẩu phần ăn, sụt cân/dự trữ mỡ Tất cả gồm 10 tiêu chí, mỗi tiêu chí đượcđánh giá 3 mức độ A, B, C Tùy theo mức độ thay đổi của các tiêu chí mà lựa chọnmức đánh giá phù hợp Trong trường hợp lưỡng lự giữa A và B chọn B, lưỡng lựgiữa B và C chọn B

* Mức đánh giá SGA

• SGA: A - không có nguy cơ SDD

• SGA: B - Nguy cơ SDD từ nhẹ đến trung bình

• SGA: C - Nguy cơ SDD nặng

 Phiếu đánh giá tình trạng dinh dưỡng SGA (Phụ lục2)

2.5.6 Đánh giá bằng chỉ số hóa sinh

Các mẫu xét nghiệm được lấy vào buổi sáng lúc đói, thu thập qua hồ sơ bệnh

án của từng BN rồi tiến hành so sánh đánh giá dinh dưỡng dựa vào các chỉ số bìnhthường

Bảng 2.2: Chỉ số Albumin đánh giá TTDD của bệnh nhân STM

Xét nghiệm Trị số bình thường Trị số thiếu ở các mức độ khác nhau Albumin 35 - 50 g/l SDD protein: Albumin < 35 g/l

2.5.7 Kĩ thuật điều tra và đánh giá khẩu phần ăn

Khẩu phần ăn được hỏi từ bệnh nhân hoặc người trực tiếp chăm sóc bệnhnhân, đánh giá bằng phương pháp hỏi ghi 24 giờ qua, sử dụng album các món ănthông dụng của Viện Dinh dưỡng và quyển ảnh dùng trong điều tra khẩu phần trẻ

em 2 - 5 tuổi [53] Sau đó, quy đổi ra lượng sống sạch dựa vào tỷ lệ sống, chín và sửdụng bảng thành phần thực phẩm Việt Nam [54], phần mềm nhập khẩu phần Access

để nhập và phân tích

2.6 Sai số và phương pháp khống chế sai số

- Sai số chọn mẫu: sử dụng hệ số thiết kế để tăng cỡ mẫu, hạn chế sai số chọn mẫu

- Sai số hệ thống: khống chế sai số hệ thống bằng cách thường xuyên kiểm tracân trước mỗi ngày bằng 1 vật có cân nặng chuẩn Số liệu được nhập 2 lần để kiểmsoát sai số do nhập liệu

2.7 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu

- Số liệu được nhập bằng phần mềm Epidata 3.1, sử dụng phần mềm Access đểnhập đánh giá khẩu phần, sau đó được làm sạch và đưa vào phân tích bằng phầnmềm STATA 13

- Điều tra khẩu phần 24h qua: Ghi phiếu và sử dụng quyển ảnh dùng cho điều trakhẩu phần của Viện Dinh dưỡng năm 2014 [53], số liệu điều tra khẩu phần đượcquy đổi ra thức ăn sống sạch dựa trên album các món ăn thông dụng của Viện DinhDưỡng Giá trị dinh dưỡng được tính dựa trên bảng thành phần thực phẩm Việt Nam

- Viện Dinh dưỡng năm 2007 [54]

2.7 Đạo đức nghiên cứu

- Quá trình thu thập số liệu để phục vụ nghiên cứu cho nghiên cứu đã được sựđồng ý của khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai

- Đề tài đã được thông qua tại hội đồng bảo vệ đề cương của Bộ môn Dinh

dưỡng và an toàn thực phẩm.

- Tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được giải thích rõ ràng vềnghiên cứu và đều tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Các câu hỏi không mang tính chất riêng tư, không ảnh hưởng đến cuộc sống

cá nhân của bệnh nhân tham gia nghiên cứu

- Tất cả các thông tin mang tính chất cá nhân của bệnh nhân tham gia nghiêncứu đều được bảo mật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới

Nhận xét: Bảng 3.1 cho thấy, tuổi trung bình là 53,4 16,5 tuổi, trong đó ít

tuổi nhất là 18 tuổi, cao tuổi nhất là 88 tuổi Tuổi thường gặp nhất là từ 35 - 60chiếm 47,8%, tỉ lệ này tương đương ở cả nam và nữ Chiếm tỉ lệ thấp nhất là nhóm

tuổi 18- 34 tuổi chỉ chiếm 12,6% Tỷ lệ BN nam giới chiếm tỷ lệ nhiều hơn BN nữ

giới với tỷ lệ tương ứng là 55,9% và 44,1%

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân suy thận mạn theo khu vực sống

Nhận xét: Theo biểu đồ 3.1, tỷ lệ BN ở nông thôn cao hơn ở thành thị trong

đó có 56,7% bệnh nhân sống tại nông thôn và 43,3% bệnh nhân sống tại thành thị

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn (n=111)

Nhận xét: Biểu đồ 3.2 cho thấy, có 32 BN học hết cấp 1 chiếm tỷ lệ nhiều

nhất chiếm 28,8% Số lượng BN học hết cấp 2, cấp 3 và trung cấp/cao đẳng chiếm

tỷ lệ cao hơn và tương đương nhau lần lượt là 18,1%, 19,8%, 18,9% Số BN không

đi học và học đến Đại học đều có tỷ lệ thấp và chiếm 7,2%

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo kinh tế gia đình