Tình trạng dinh dưỡng và chế độ nuôi dưỡng của bệnh nhân ung thư thực quản tại khoa ngoại bụng, bệnh viện k cơ sở tân triều năm 2017 – 2018

Để nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị người bệnh phẫuthuật trong đó có người bệnh phẫu thuật ung thư thực quản và hạn chế các biếnchứng, giảm chi phí y tế cũng như thời gian nằm viện

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thực quản là ung thư thường gặp, đứng hàng thứ 6 trong các ungthư ở nam giới tại Việt Nam và đứng hàng thứ 12 tại Mỹ [1] Điều trị ung thưthực quản chủ yếu dựa vào vị trí giải phẫu của khối u, giai đoạn bệnh và thểtrạng người bệnh Phẫu thuật, xạ trị, hoá trị là 3 phương pháp điều trị trong ungthư nói chung trong đó phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn đối với ungthư thực quản giai đoạn sớm

Tình trạng suy dinh dưỡng (SDD) ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố nguy

cơ làm tăng các biến chứng như: nhiễm trùng vết mổ, chậm liền vết mổ, nhiễmkhuẩn, suy hô hấp, thậm chí tử vong [2], [3] Trong khi đó tình trạng SDD trongbệnh viện vẫn chiếm tỉ lệ khá cao Ở Úc tỷ lệ SDD ở người bệnh mới vào việnchiếm khoảng 40% [4] Ở Brazil tỷ lệ SDD nằm viện là 56,5%, trong đó SDDnặng là 17,4%, SDD trung bình là 39,1% [5] Theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâmsàng châu Âu ESPEN (2006) thì tỷ lệ SDD chiếm 20 – 60% bệnh nhân nằm viện

và có đến 30 – 90% bị mất cân trong thời gian điều trị [6]

Người bệnh SDD có nguy cơ tử vong cao hơn, thời gian nằm viện dài hơn.Một nghiên cứu của Moriana M tại Tây Ban Nha năm 2013 cho thấy có 50%người bệnh SDD mới nhập viện và thời gian nằm viện của người bệnh SDD là13,5 ngày lâu hơn so với người bệnh không SDD là 6,7 ngày [7]

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ SDD cao ở những ngườibệnh phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật tiêu hoá Tại bệnh viện Bạch Mai và bệnhviện Đại học Y Hà Nội, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh (2017) cho thấy: tỷ

lệ SDD của người bệnh phẫu thuật theo SGA là 33,9% (BMI < 18,5 là 26,0%)[8] Nghiên cứu “Hiệu quả dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật ổbụng – tiêu hoá có chuẩn bị tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai năm 2013” củaChu Thị Tuyết cho thấy nuôi ăn sớm sau phẫu thuật là an toàn và khả thi, các

biến chứng nhiễm trùng là rất thấp, số ngày nằm viện ít hơn so với nuôi truyềnthống [9] Do vậy, việc cải thiện hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ và hợp lý cho bệnhnhân phẫu thuật đường tiêu hoá là công việc quan trọng và cấp thiết

Bệnh viện K là bệnh viện hàng đầu cả nước trong việc chẩn đoán và điều trịcác bệnh lý ung thư Để nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị người bệnh phẫuthuật trong đó có người bệnh phẫu thuật ung thư thực quản và hạn chế các biếnchứng, giảm chi phí y tế cũng như thời gian nằm viện cho người bệnh liên quan

đến dinh dưỡng Nghiên cứu: “Tình trạng dinh dưỡng và chế độ nuôi dưỡng của bệnh nhân ung thư thực quản tại khoa Ngoại bụng, Bệnh viện K cơ sở Tân Triều năm 2017 – 2018” được tiến hành với các mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư thực quản tại khoa Ngoại bụng, Bệnh viện K cơ sở Tân Triều năm 2017 – 2018.

2 Mô tả chế độ nuôi dưỡng của bệnh nhân ung thư thực quản tại khoa Ngoại bụng, Bệnh viện K cơ sở Tân Triều năm 2017 – 2018

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về ung thư thực quản

1.1.1 Dịch tễ học ung thư thực quản

Ung thư thực quản là ung thư thường gặp Tại Pháp, ung thư thực quảnchiếm khoảng 15% tổng số các u ác tính của đường tiêu hoá Ở Mỹ, ung thưthực quản chiếm khoảng 10% các ung thư đường tiêu hoá Theo Hiệp hội ungthư Mỹ, năm 2017 có 16940 người được chẩn đoán ung thư thực quản, trong

số đó có khoảng 15690 trường hợp tử vong [10]

Tại Việt Nam theo tài liệu mới nhất được công bố năm 2016 của Bệnhviện K thì ung thư thực quản đứng hàng thứ 6 trong các ung thư ở nam giới[11] Với những tiến bộ trong chẩn đoán tỷ lệ ung thư thực quản ở giai đoạnmuộn đã giảm đáng kể, tuy nhiên kết quả điều trị còn nhiều hạn chế không chỉ

ở Việt Nam mà còn ở các nước phát triển với tỷ lệ tử vong hàng năm còn cao

1.1.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư thực quản

Thuốc là và rượu là hai yếu tố nguy cơ phổ biến của bệnh Chính vì vậyung thư thực quản thường gặp ở nam giới ở độ tuổi 50 – 60 Ngoài ra, còn cácyếu tố nguy cơ khác như thiếu dinh dưỡng, béo phì, vệ sinh ăn uống, nhiễmvirus, bệnh thực quản trào ngược…

Ung thư thực quản chủ yếu xuất phát từ các tế bào biểu mô thực quản,phần lớn là từ tế bào biểu mô vảy, thứ đến là tế bào biểu mô tuyến Các loại

mô bệnh học khác như sarcome cơ trơn, u tế bèo Schwan ác tính, u lympho áctính và GIST… chỉ chiếm tỷ lệ dưới 1%

1.1.3 Chẩn đoán bệnh ung thư thực quản

có dấu hiệu nuốt nghẹn rõ thì bệnh đã sang giai đoạn tiến triển và vấn đề chẩnđoán không còn khó khăn nữa Dấu hiệu nuốt nghẹn tăng dần cùng với sự lớnlên của khối u, lúc đầu là nuốt nghẹn với thức ăn đặc, sau đó là với thức ănlỏng Triệu chứng nuốt nghẹn gặp ở 85 – 90% bệnh nhân UTTQ Gầy sút cângặp khoảng 70%, ngoài ra ở một số ít trường hợp có thể gặp các triệu chứng:đau rát sau xương ức, nôn, nói khàn

1.1.3.2 Cận lâm sàng

Ung thư thực quản được chẩn đoán qua soi thực quản dạ dày và sinhthiết, chụp thực quản cản quang, chụp CT ngực – bụng, PET – CT, siêu âmnội soi…trong đó tiêu chuẩn vàng là giải phẫu bệnh mô sinh thiết

Mô bệnh học:

 Ung thư biểu mô: Ung thư biểu mô vảy và ung thư biểu mô tuyếnchiếm 90 – 95%

Các khối u không phải biểu mô chiếm 5%: u mỡ, u cơ, khối u tế bào hạt, u

mô đệm đường tiêu hoá., sarcome cơ vân, sarcome Kaposi, melanome ác tính

1.1.3.3 Chẩn đoán giai đoạn

Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC (2010):

U nguyên phát (T)

 Tx: không xác định u nguyên phát

 To: không có bằng chứng của u nguyên phát

 Tis: ung thư tại chỗ.

 T1: ung thư xâm nhập niêm mạc, lớp cơ niêm hoặc hạ niêm mạc

+T1a: khối u xâm nhập lớp niêm mạc hoặc cơ niêm

+T1b: khối u xâm nhập lớp hạ niêm mạc

 T2: u xâm lấn lớp cơ

 T3: u xâm lấn lớp ngoại mạc

 T4: u xâm lấn các cấu trúc xung quanh

+T4a: khối u có thể phẫu thuật được xâm lấn màng phổi, màng timhoặc cơ hoành

+T4b: khối u không thể phẫu thuật được xâm lấn các cấu trúckhác, như động mạch chủ, thân đốt sống, khí quản…

 Mx: không xác định được di căn xa

 M0: không có di căn xa

 M1: di căn xa

Giai đoạn TNM của ung thư thực quản tế bào vảy:

M0M0

2 – 3

1, X

Bất kỳThấp, X

IIA T2 – 3

T1 – 2

N0N0

M0M0

1, X

2 - 3

Trên, giữaThấp, X

IIB T2 – 3

T1 – 2

N0N1

M0M0

2 – 3Bất kỳ

Trên, giữaBất kỳ

IIIA

T1 – 2T3T4a

N2N1N0

M0M0M0

Bất kỳBất kỳBất kỳ

Bất kỳBất kỳBất kỳ

IIIC

T4aT4bBất kỳ

N1 – 2Bất kỳN3

M0M0M0

Bất kỳBất kỳBất kỳ

Bất kỳBất kỳBất kỳ

Giai đoạn TNM của ung thư thực quản tế bào tuyến:

M0M0

M0M0

Bất kỳBất kỳ

IIIA

T1 – 2T3T4a

N2N1N0

M0M0M0

Bất kỳBất kỳBất kỳ

IIIC

T4aT4bBất kỳ

N1 – 2Bất kỳN3

M0M0M0

Bất kỳBất kỳBất kỳ

1.1.4 Điều trị bệnh ung thư thực quản

Điều trị ung thư thực quản chủ yếu dựa vào vị trí giải phẫu của khối u,giai đoạn bệnh, thể trạng người bệnh Phẫu thuật, xạ trị, hoá trị là 3 phươngpháp chủ yếu điều trị ung thư thực quản Đối với ung thư thực quản sớm ở 1/3giữa, dưới, điều trị phẫu thuật nắm vai trò chủ đạo Những trường hợp khác,điều trị phối hợp các phương pháp là xu hướng phổ biến hiện nay

1.1.4.1 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn đối với ung thư thực quảngiai đoạn sớm Với những khó khăn nhất định về kỹ thuật để đảm bảo tính

triệt căn, cũng như để giảm thiểu tối đa tai biến, biến chứng và tỷ lệ tử vong,cần tuân thủ chặt chẽ những chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật thựcquản như sau:

 Chỉ định: phẫu thuật ngay từ đầu chỉ dành cho những trường hợpT1/N0/M0 Đối với những trường hợp có hoá, xạ trị bổ trợ trước, chỉ địnhphẫu thuật có thể mở rộng ra ở T3/N0-1/M0 và một số trường hợp T4a

 Chống chỉ định tương đối cần thận trọng: tuổi cao, bệnh phối hợp

1.1.4.2 Điều trị tia xạ

- Điều trị tia trước mổ và sau mổ

- Thử nghiệm ngẫu nhiên, so sánh kết quả điều trị tia với điều trị phẫu thuậtđơn thuần lại cho thấy rằng khả năng cắt u và thời gian sống 5 năm sau

mổ giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê

1.1.4.3 Điều trị hoá chất

Rất nhiều công thức phối hợp các hoá chất ung thư được áp dụng và tỷ

lệ đáp ứng của các công thức cũng rất khác nhau Các công thức có phối hợpvới Cisplastine (gồm: Cisplastine – Bleomycine – Vindesine; Cisplastine –Vindestine – Mitoguazone; Cisplastine –5 FU; Cisplastine – Carboplatine – 5FU) là được áp dụng nhiều nhất

1.2 Tác động của phẫu thuật và ung thư đối với tình trạng dinh dưỡng

1.2.1 Tác động của phẫu thuật đối với tình trạng dinh dưỡng

Phẫu thuật gây ra stress đối với cơ thể Phẫu thuật ảnh hưởng tới tìnhtrạng dinh dưỡng của bệnh nhân bởi nhiều yếu tố: do nhịn ăn trước phẫu thuật

và nhịn ăn sau phẫu thuật, tăng năng lượng chuyển hóa Ngoài ra các biếnchứng sau mổ cũng có thể tác động tới dinh dưỡng của bệnh nhân như sốt,nhiễm trùng, tắc ruột, dò miệng nối, mất đoạn ruột…

Phẫu thuật thực quản là một can thiệp ngoại khoa vào một phần hay toàn

bộ thực quản, bệnh nhân phẫu thuật thực quản có nguy cơ cạn kiệt nguồn

dinh dưỡng do thay đổi về chuyển hoá, sinh lý cũng như thay đổi về thựcphẩm khẩu phần và nhiều sự thay đổi khách quan khác dẫn đến tình trạngsuy dinh dưỡng

Sau phẫu thuật, tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bị suy giảm và còntiếp tục suy giảm sau khi bệnh nhân xuất viện Bệnh nhân có thể bị giảm tớigần 10% cân nặng sau phẫu thuật 8 tuần [12], [13] Suy dinh dưỡng nặng ởbệnh nhân phẫu thuật ung thư đường tiêu hóa tăng từ 2,3% trước phẫu thuậtlên đến 26,3% sau phẫu thuật [14] Bệnh nhân lớn tuổi, nam giới, có giảm cântrước phẫu thuật, ung thư dạ dày và phẫu thuật mở là những yếu tố nguy cơcủa suy dinh dưỡng nặng sau phẫu thuật

1.2.1.1 Vai trò của dinh dưỡng đối với người bệnh phẫu thuật thực quản

Việc hỗ trợ dinh dưỡng sớm và đầy đủ cho người bệnh phẫu thuật thựcquản là một trong những khâu quyết định đến sự phục hồi của bệnh nhân Một

số tác giả nghiên cứu đã chỉ ra rằng cho ăn đường ruột sớm sau phẫu thuậtđúng và đầy đủ, bệnh nhân sẽ dung nạp tốt và hiệu quả, chức năng ruột đượccải thiện ngăn ngừa teo niêm mạc ống tiêu hoá duy trì hệ miễn dịch Khi đượcnuôi dưỡng qua đường ruột biến chứng nhiễm trùng ít hơn so với nuôi dưỡngđường tĩnh mạch hoàn toàn, giảm chi phí điều trị và thời gian nằm tại bệnhviện ngắn hơn, do đó nên nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá bất cứ khi nào cóthể Chế độ dinh dưỡng tốt trước phẫu thuật làm giảm tỷ lệ biến chứng và tửvong sau phẫu thuật Với người bệnh bị suy dinh dưỡng, hỗ trợ dinh dưỡng từ

7 – 10 ngày trước phẫu thuật, kết quả sau phẫu thuật được cải thiện rõ ràng[15], [16] Chế độ dinh dưỡng đầy đủ cả trước và sau phẫu thuật sẽ góp phầnlàm tăng sức chịu đựng của bệnh nhân cho cuộc mổ và hồi phục nhanh sứckhoẻ sau phẫu thuật

Dinh dưỡng còn nâng cao sức đề kháng tăng cường hệ miễn dịch của cơthể chống lại bệnh nhiễm khuẩn Các bằng chứng nghiên cứu cho thấy, chức

năng bình thường của dạ dày, ruột non, ruột già được phục hồi sau phẫu thuậtkhoảng 48h [17] Nuôi đường ruột sớm giúp duy trì hệ vi khuẩn bình thường,ngăn ngừa sự di chuyển vi khuẩn từ ruột vào máu và nhiễm trùng bắt nguồn

từ ruột [18], [19] Thiếu protein và năng lượng ảnh hưởng trực tiếp đến hệmiễn dịch: giảm chức năng tế bào lympho T miễn dịch qua trung gian tế bào,giảm các chức phận diệt khuẩn của bạch cầu đa nhân trung tính, bổ thể và bàixuất các globulin miễn dịch nhóm IgA [20]

1.2.1.2 Dinh dưỡng và sự lành vết thương

Chậm liền vết thương ở những bệnh nhân phẫu thuật điều trị ung thư làthường gặp Nghiên cứu thấy rằng ở những bệnh nhân được ăn bổ sung đườngmiệng sớm với công thức dinh dưỡng có chứa arginine, acid béo omega-3 vàRNA thì việc liền vết mổ tốt hơn so với nhóm chứng Điều này chứng tỏ, dinhdưỡng đúng giúp cải thiện tiên lượng ở những bệnh nhân phẫu thuật điều trịung thư

Các chất dinh dưỡng đều có sự ảnh hưởng tới quá trình liền vết thương.Suy dinh dưỡng protein - năng lượng, dạng phổ biến nhất của suy dinh dưỡngtrên thế giới dẫn đến giảm sức căng vết thương, giảm chức năng tế bàolympho T, giảm hoạt động thực bào và giảm bổ thể, kháng thể cuối cùng làgiảm khả năng đề kháng của cơ thể đối với vết thương chống lại nhiễm trùng.Trên lâm sàng, suy giảm miễn dịch tương quan với tăng tỷ lệ biến chứng vàtăng sự không lành vết thương sau phẫu thuật Suy dinh dưỡng có thể có trướcvết thương hoặc có thể thứ phát do dị hoá từ vết thương Cần cung cấp dinhdưỡng tốt nhất để đạt hiệu quả cho sự lành vết thương

1.2.2 Tác động của ung thư đối với tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng của mỗi cá thể phản ánh mức độ cơ thể đượcthoả mãn nhu cầu sinh lý về các chất dinh dưỡng Cân bằng giữa khẩu phầndinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng sẽ cho một trạng thái sức khoẻ tốt [21]

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa ra khái niệm suy dinh dưỡng muốnchỉ tình trạng năng lượng hoặc các chất dinh dưỡng đưa vào cơ thể bị thiếu,thừa hoặc mất cân đối Thuật ngữ này bao gồm 3 tình trạng: sự thiếu ăn (gồmnhẹ cân, thấp còi và suy mòn), suy dinh dưỡng có liên quan tới vi chất (baogồm thiếu và thừa vi chất), và thừa cân- béo phì và các bệnh không lây liênquan đến chế độ ăn (như bệnh tim mạch, đột quỵ, đái tháo đường và một vàiloại ung thư) [22].

Ung thư gây tác động lên dinh dưỡng theo nhiều cơ chế khác nhau, baogồm tăng năng lượng chuyển hóa, buồn nôn và nôn, giảm lượng thực phẩm ănvào hoặc do các biện pháp điều trị dẫn tới kém hấp thu Tình trạng suy dinhdưỡng thường gặp trong ung thư, hậu quả cuối cùng có thể dẫn tới suy mòn

do ung thư [23], [24], [25]

1.2.2.1 Sụt cân ở những bệnh nhân ung thư thực quản

Sụt cân rất thường gặp ở những bệnh nhân ung thư, đặc biệt là nhữngbệnh nhân ung thư đường tiêu hóa, ung thư đầu mặt cổ, ung thư phổi Tỉ lệgặp sụt cân ở các bệnh nhân ung thư có thể từ 30-80% tùy thuộc vào loại ungthư Ung thư tụy và ung thư dạ dày có tỉ lệ sụt cân cao nhất, trong khi ung thưlympho không Hodgkin, ung thư vú, bạch cầu cấp và ung thư xương gặp tỉ lệsụt cân thấp nhất [26], [27]

Sụt cân không chủ ý do ung thư không giống như sụt cân do thiếuăn/nhịn đói [25], [27], [28] Sụt cân do ung thư có đặc điểm là khối cơ xương

và mỡ mất tương đương nhau, trong khi ở tình trạng thiếu ăn/nhịn đói, cânnặng bị mất chủ yếu là do khối mỡ và chỉ có một lượng nhỏ khối cơ xương bịmất [27]

Tình trạng sụt cân ở bệnh nhân ung thư là do nhiều yếu tố gây ra Cácyếu tố này có thể bao gồm: do giảm lượng ăn vào, do kém hấp thu, tăng năng

lượng chuyển hóa cơ bản, do tác dụng phụ của điều trị, hoặc do chính khối usản xuất ra các chất gây tăng ly giải protein [28]

1.2.2.2 Suy mòn trong ung thư thực quản

Suy mòn do ung thư được định nghĩa là một hội chứng do nhiều yếu tốtác động, được đặc trưng bởi tình trạng mất khối cơ xương tiếp diễn (có thể đikèm mất khối mỡ hoặc không) mà không thể đảo ngược lại bằng hỗ trợ dinhdưỡng thông thường và dẫn tới suy giảm chức năng tiến triển [26]

Suy mòn trong ung thư là kết quả do nhiều yếu tố tác động Trong số đó,chán ăn và thay đổi chuyển hóa là những yếu tố quan trọng nhất làm giảmdinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư [23] Các yếu tố trực tiếp dẫn tới suy mòn doung thư là do lượng ăn vào bị suy giảm, rối loạn chuyển hóa các chất và dorối loạn hấp thu, do bệnh lý tại ruột làm giảm hấp thu

Suy mòn liên quan tới những bất thường chuyển hóa do bản thân khối ulên cơ thể Bên cạnh đó ảnh hưởng của các phương pháp điều trị như hóa trị,

xạ trị hay phẫu thuật cũng khiến tình trạng suy mòn tiến triển [29]

Bệnh học liên quan tới hội chứng suy mòn bao gồm: chán ăn, tăngchuyển hóa cơ bản, tăng thoái hóa kết hợp giảm tổng hợp protein cơ, mô mỡ

và các tác dụng của Angiotensin II, Glucoticoid [29], [30]

Chán ăn trong suy mòn ung thư do tác động của các chất tiết ra bởi khối

u, hay hệ thống miễn dịch của cơ thể Bao gồm các cytokin như interleukinIL-1, IL-6, yếu tố hoại tử mô TNF-α [31] Các cytokin qua được hàng ràomáu não và kích thích trực tiếp lên vùng dưới đồi gây chán ăn [32] Ngoài ra,còn có vai trò của neuropeptid Y (NPY), NPY có tác dụng kích thích hệ phógiao cảm, tăng cảm giác thèm ăn [33] Nồng độ NPY thấp hơn ghi nhân ở chuột

có khối u đặc biệt là giai đoạn tiến triển [34] Nguyên nhân do các chất tiết từkhối u gây ức chế tiết, vận chuyển, tác dụng lên các thụ thể của NPY [35]

1.2.3 Suy dinh dưỡng và ung thư

Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư là thường gặp Tỉ lệ suy dinhdưỡng thay đổi tuỳ thuộc từng nơi, loại ung thư, giai đoạn ung thư Tại Pháp,

tỉ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư là 39% trong đó có 39,3% bệnhnhân ung thư thực quản hoặc ung thư dạ dày bị suy dinh dưỡng [36] Suy dinhdưỡng ở bệnh nhân ung thư tại Hàn Quốc, Tây Ban Nha lần lượt là 61% và52% [37], [38] Tỉ lệ SDD có thể lên tới trên 86,6% ở những bệnh nhân ungthư phổi [37] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Châu Quyền và cộng

sự (2017) có tới 50,2% bệnh nhân ung thư thực quản bị suy dinh dưỡng [39].Suy dinh dưỡng làm tăng tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằmviện và tăng chi phí điều trị, làm suy giảm chất lượng cuộc sống [40]

Do vậy nhân viên y tế đặc biệt là bác sỹ dinh dưỡng cần phối hợp với cácbác sỹ điều trị phát hiện và kiểm soát tốt tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhângóp phần tăng hiệu quả điều trị, giảm thời gian làm viện, giảm chi phí, giảmcác biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

1.3 Dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư

1.3.1 Nhu cầu năng lượng

Nhu cầu về năng lượng: Theo hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng và chuyểnhóa châu Âu ESPEN năm 2016 mức năng lượng cho bệnh nhân ung thư daođộng trong khoảng 25-30 kcal/kg/ngày tùy thuộc vào tình trạng dinh dưỡnghiện tại của bệnh nhân Tuy nhiên mức độ bằng chứng thấp do chỉ ít nghiêncứu với cỡ mẫu nhỏ đánh giá tổng nhu cầu năng lượng (TEE) trên bệnh nhânung thư [41] Trong khuyến cáo cũng đề cấp việc cung cấp đầy đủ các chấtding dưỡng không làm phát triển khối u trên cơ thể người [42] Và để ướclượng tốt hơn TEE của bệnh nhân ung thư ta cần xét tới năng lượng chochuyển hóa cơ bản (REE) và năng lượng dành cho hoạt động thể lực Trongkhi REE tăng ở hầu hết các loại UT, nhưng TEE được ghi nhận trên các bệnh

nhân giai đoạn tiến triển lại thấp hơn so với người khỏe mạnh cùng lứa tuổi,

mà nguyên nhân chính là do giảm các hoạt động thể lực hàng ngày Trongmột nghiên cứu khác tại Italia, TEE cho bệnh nhân ung thư dạ dày-ruột nằmtại giường dao động từ 24-28 kcal/kg/ngày [43], [43]

1.3.2 Nhu cầu các chất dinh dưỡng sinh năng lượng

1.3.2.1 Khuyến nghị về protein

Cũng theo khuyến nghị của ESPEN năm 2016 mức protein cho bệnhnhân UT 1,2-1,5 g/kg/ngày có thể lên tới 2g trong trường hợp bệnh nhân íthoạt động thể lực và có sự hiện diện của tình trạng viêm hệ thống Với chứcnăng thận bình thường protein khuyến nghị 2g/kg/ngày được chứng minh là

an toàn Trong trường hợp có tình trạng suy thận cấp hoặc mạn khuyến nghịprotein không quá 1g/kg/ngày, 1,2g/kg/ngày tường ứng [44]

Về thành phần các acid amin: có sự đồng thuận cao trong các nghiên cứu vềviệc không cần sử dụng nhóm acid amin chuyên biệt nếu thời gian can thiệpdinh dưỡng ngắn Tuy nhiên một số nghiên cứu trên bệnh nhân lại chỉ ra việc

bổ sung đường tĩnh mạch với công thức giàu acid amin chuỗi nhánh (BACC)giúp cải thiện tổng hợp albumin, cân bằng leucin trong cơ thể [45] Trongnghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng của Deutz và cộng sự đã chỉ ranhóm bệnh nhân UT giai đoạn tiến triển không có SDD được cung cấp 40gacid amin (0.48g/kg) bằng cách sử dụng các sản phẩm giàu leucin và acid béoN-3 tăng tổng hợp khối cơ khi so sánh trên bệnh nhân dùng với 24g Vai tròcung cấp sản phẩm giàu glutamin vẫn còn nhiều tranh cãi, và trong mộtnghiên cứu gần đây đánh giá hiệu quả sử dụng glutamin trên bệnh nhân UTđiều trị bằng hóa chất cho kết quả 6/12 nghiên cứu bổ sung bằng đường tĩnhmạch cho hiệu quả [47]

1.3.2.2 Khuyến nghị về lipid

Khuyến nghị ESPEN năm 2014 về tỷ lệ lipid là 35-50% đối với cácbệnh nhân UT giai đoạn tiến triển và có tình trạng sụt cân Và khuyến cáonăm 2016 của ESPEN cũng nhấn mạnh tăng năng lượng từ lipid thay vìglucid trong trường hợp bệnh nhân có sụt cân và sự đề kháng với insulin.Nguyên nhân là do hệ thống viêm của toàn cơ thể được kích hoạt trong cơ thểbệnh nhân UT ảnh hưởng tất cả các con đường chuyển hóa sinh năng lượngtrong đó có tình trạng giảm dung nạp đường huyết do đề kháng với insulin,tuy nhiên con đường oxy hóa acid béo vẫn được duy trì thậm chí là tăng lêntrong trường hợp bệnh nhân có sụt cân [41] Và các acid béo không no nhiềunối đôi EPA (acid eicosapentanoic) được hiệp hội dinh dưỡng Hoa KỳASPEN khuyến cáo nên dùng với liều 2g/ngày có tác dụng trong điều trị hộichứng suy mòn trong ung thư [48]

1.3.2.3 Khuyến nghị về glucid

Theo Viện Dinh dưỡng năm 2012 khuyến cáo năng lượng do glucidcung cấp chiếm 56-70% tổng nhu cầu năng lượng của cơ thể đối với ngườibình thường Tuy nhiên do tình trạng kém dung nạp đường huyết do khánginsulin kích thích bởi hệ thống viêm trên bệnh nhân UT nên tỷ lệ giảm hơntùy theo nhu cầu của protein và lipid theo khuyến nghị trên

1.3.3 Nhu cầu các chất dinh dưỡng không sinh năng lượng

ESPEN năm 2016 khuyến nghị về các vitamin và chất khoáng cho bệnhnhân UT tương đương nhu cầu khuyến nghị cho người bình thường Đối vớinuôi dưỡng qua đường tiêu hóa, nhu cầu hàng ngày có thể áp dụng khuyếnnghị của WHO/FAO cũng như của từng quốc gia Trong khuyến cáo cũngnhấn mạnh rằng không khuyến khích dùng liều cao các vitamin và chấtkhoáng nếu bệnh nhân không thiếu đặc biệt Ước tính trung bình có khoảng50% bệnh nhân ung thư có sử dụng các sản phẩm thương mại hoặc thực phẩm

chức năng đặc biệt là các vitamin tổng hợp Nghiên cứu rộng với 230000bệnh nhân ung thư có sử dụng các chất chống oxy hóa như vitamin E, vitamin

A, β-caroten lại có tỷ lệ tử vong tăng nhẹ.Trong nghiên cứu dọc trên bệnhnhân UT đại tràng sớm, sử dụng vitamin tổng hợp đưa ra kết quả không làmcải thiện tỷ lệ tái phát cũng như thời gian sống toàn bộ

1.3.3.1 Nhu cầu Vitamin

Theo khuyến nghị của Viện Dinh dưỡng năm 2014 [50]

Nhóm

tuổi

Ca (Calcium) (mg/ngày)

Iốt (µg/ngày )

Sắt (mg/ngày) theo giá trị sinh học khẩu phần

P (Phospho) (mg/ngày) 5% * 10% ** 15% ***

**Loại khẩu phần có giá trị sinh học sắt trung bình (khoảng 10% sắt được hấpthu): Khi khẩu phần có lượng thịt hoặc cá từ 30g - 90g/ngày hoặc lượngvitamin C từ 25 mg - 75 mg/ngày

***Loại khẩu phần có giá trị sinh học sắt cao (khoảng 15% sắt được hấp thu):Khi khẩu phần có lượng thịt hoặc cá > 90g/ngày hoặc lượng vitamin C > 75mg/ngày.

1.3.3.2 Nhu cầu các chất khoáng

Trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu đánh giá TTDD của bệnh nhân

UT Như nghiên cứu tại Malaysia của Kavitha Menon (2014) cho kết quả cóđến hơn một phần ba bệnh nhân UT bị nhẹ cân, thiếu dinh dưỡng tại thờiđiểm chẩn đoán bệnh Trong đó, 39% có BMI dưới 18,5; tỷ lệ đối tượngnghiên cứu có hemoglobin thấp (<120 g/l) là 62% và 26% có albumin huyếtthanh dưới 38 g/dL Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy trung bình chu vi cánhtay, bề dày nếp gấp da cơ tam đầu và BMI của đối tượng nghiên cứu lần lượt

là 24,1 ± 5,5 cm; 17,6 ± 7,9 mm và 21,1 ± 3,9 kg/m2 Tương tự, theo nghiêncứu của Bauer sử dụng phương pháp PG-SGA trong đánh giá TTDD trên 71bệnh nhân UT trong độ tuổi từ 18 – 92 cho kết quả: 24% bệnh nhân được nuôi

dưỡng tốt; 59% bệnh nhân SDD hoặc nghi ngờ SDD và 17% bệnh nhân SDDnặng [51] Cũng với phương pháp PG-SGA nghiên cứu của Liyan Zhang(2014) trên bệnh nhân UT đường tiêu hóa cho kết quả 54% bệnh nhân cóđiểm PG-SGA ≥ 9 ( có nguy cơ SDD) trong đó nhóm bệnh nhân nam, lớn tuổi

và có tần xuất nhập viện nhiều hơn sẽ có nguy cơ cao hơn bị SDD [52]

Nghiên cứu của H Sungurtekin và CS cũng chỉ ra tỉ lệ SDD cao ở nhữngbệnh nhân phẫu thuật và tình trạng SDD còn gia tăng trong thời gian nằmviện Tỉ lệ SDD lên tới 44% và 61% bệnh nhân phẫu thuật bị suy dinh dưỡngtại thời điểm nhập viện lần lượt theo đánh giá bằng bộ công cụ SGA và NRI

Tỉ lệ suy dinh dưỡng lần lượt tăng lên 67% và 82% tại thời điểm xuất viện.Kết quả cũng cho thấy phần trăm sụt cân ở nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡngnặng cao hơn nhóm có tình trạng dinh dưỡng bình thường [53]

1.4.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hương và cộng sự năm 2013 trên cácbệnh nhân ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Bạch Mai cho tỷ lệ SDD theoBMI là 58,6% và tỷ lệ nguy cơ SDD theo phương pháp SGA là 55,7%; tỷ lệbệnh nhân có albumin huyết thanh dưới 35g/l là 31,4% và tỷ lệ thiếu máu là57,1% [54] Năm 2015, nghiên cứu của Phùng Trọng Nghị và cs tại Bệnhviện Quân Y 103 cho tỷ lệ SDD của bệnh nhân ung thư theo BMI là 25,6% vàgặp chủ yếu ở ung thư đường tiêu hóa; phân loại SDD theo albumin cho tỷ lệSDD là 23,7% [55] Một nghiên cứu khác tiến hành bởi Nguyễn Thị Nhungtrên các bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội(2015) cũng cho tỷ lệ SDD theo phân loại PG-SGA là 51,7% (trong đó43,54% ở mức độ B và 8,16% ở mức độ C) [56] Cùng thời gian này, nghiêncứu của Nguyễn Thúy Hằng tiến hành trên các bệnh nhân phẫu thuật UTđường tiêu hóa cho kết quả tỷ lệ SDD trước phẫu thuật theo phân loại PG-SGA là 56,4% và tỷ lệ SDD sau phẫu thuật phân loại theo BMI lên đến 51,3%

[57] Nghiên cứu gần đây nhất của Đào Thị Thu Hoài tại trung tâm Y học hạtnhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai cho biết tỉ lệ SDD theo phân loạiSGA là 46,7% và khẩu phần ăn của bệnh nhân UT có mức năng lượng trungbình 1327,8±494,6 Kcal/ngày và chỉ có 17,5% bệnh nhân UT đạt nhu cầukhuyến nghị về năng lượng [58] Năm 2017, nghiên cứu của Phan Thị BíchHạnh tại khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y HàNội có 58,5% bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng hoặc suy dinh dưỡngvừa và nặng (PG-SGA B và C).Như vậy, có thể thấy tại Việt Nam cũng đã cómột số nghiên đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho các bệnh nhân ung thư, tuynhiên chưa có nhiều nghiên cứu đi sâu vào tìm hiểu các phương pháp đánhgiá TTDD và các yếu tố liên quan đến TTDD cho các bệnh nhân UTTQ.Tại Việt Nam, tình trạng sụt cân ở bệnh nhân ung thư lên tới 53,9%, ungthư đầu mặt cổ hay gặp tình trạng sụt cân nhất (chiếm tới 79,5%)

Gần đây, có nhiều công trình nghiên cứu tại Việt Nam điều tra khẩuphần và nuôi dưỡng của bệnh nhân nội trú Nghiên cứu của Chu Thị Tuyết và

CS trên nhóm bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa không được can thiệp cho thấy,năng lượng trung bình của khẩu phần trước phẫu thuật là 806kcal/người/ngày, đạt 48,1% NCKN Protein trung bình khẩu phần là24g/người/ngày, đạt 41,4% NCKN [9] Nghiên cứu của Đào Thị Thu Hoàitrên những bệnh nhân ung thư nói chung, khẩu phần đạt được mức nănglượng trung bình là 1327,7 kcal/người/ngày so với mức khuyến nghị trungbình là 1844,8 kcal/người/ngày Tỉ lệ khẩu phần của bệnh nhân đạt được mứcnhu cầu khuyến nghị rất thấp Chỉ có 17,5%, 10,3% khẩu phần đạt được mứcnhu cầu khuyến nghị về mặt năng lượng và protein Về mặt vi chất dinhdưỡng, tỉ lệ các khẩu phần đạt được nhu cầu về các vi chất cũng rất thấp vàkhác nhau giữa các loại vi chất [58]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành tại 02 khoa Ngoại

bụng Bệnh viện K cơ sở Tân Triều

- Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9 năm

2017 đến tháng 6 năm 2018

2.2 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Sơ đồ nghiên cứu:

Bước 2: Khi bệnh nhân nhập viện: cân, đo, phỏng vấn bệnh nhân, điều tra khẩu phần khẩu phần 24h của ngày trước phẫu tuhật mở thông dạ dày, nồng

độ Albumin máu trước phẫu thuật.

Bước 1: Xem lịch mổ tuần của bệnh nhân để biết ngày bệnh nhân nhập viện

Bước 3: Sau phẫu thuật, điều tra thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân bao gồm nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và đường tiêu hóa trong vòng 3 ngày sau phẫu thuật, nồng độ prealbumin máu sau phẫu thuật, kết quả giải phẫu bệnh.

Bước 4 Ngày thứ 8 sau phẫu thuật, thu thập thông tin về: cân nặng, chu vi vòng cánh tay Các chỉ số hóa sinh liên quan trong thời gian nằm viện.

2.3 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân ung thư thực quản được phẫuthuật mở thông dạ dày tại khoa Ngoại bụng Bệnh viện K cơ sở Tân Triều

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu.

- Đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) là người trưởng thành từ 18 tuổitrở lên

- Đối tượng nghiên cứu được chẩn đoán ung thư thực quản có chỉ địnhphẫu thuật

- Đối tượng có thời gian nằm viện từ 7 ngày trở lên

- Đối tượng có hồ sơ lưu trữ đầy đủ tại Bệnh viện K cơ sở Tân Triều

- Đối tượng được giải thích đầy đủ và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu.

- Bệnh nhân có chỉ định mổ cấp cứu

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật kèm theo câm, điếc hoặc không thểthu thập được các thông tin, số liệu

- Hồ sơ lưu trữ ĐTNC không đầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Đối tượng không tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

n: là cỡ mẫu nghiên cứu

p: tỷ lệ bệnh nhân ung thư có nguy cơ bị suy dinh dưỡng theo SGA, lấy từ nghiên cứu trước là p = 0,5 [39]

ε : là sai số tương đối của nghiên cứu, lấy d = 0,15

 : mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05 Khi đó, Z(1-α/2) = 1,96.

Thay vào công thức tính được cỡ mẫu của nghiên cứu là n = 43 Đểđảm bảo cỡ mẫu cho phân tích nên đã cộng thêm khoảng 10% bệnhnhân bỏ cuộc Do vậy cỡ mẫu là 47, làm tròn thành 50 bệnh nhân

2.4.2 Chọn mẫu

Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuậntiện, tất cả bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại bệnh viện trong thời gian tiếnhành nghiên cứu và thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên đều được chọnvào nghiên cứu cho đến khi đủ cỡ mẫu

2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Phương pháp thu thập Thông

tin

chung

Tuổi Tuổi ĐTNC (dương lịch)

Phỏng vấnbằng bộcâu hỏi

Giới Giới tính của đối tượng

Địa chỉ Nơi ở thường trú (nông thôn/thành

phố, thị trấn, thị xã)Dân tộc Dân tộc của ĐTNC

Đối với loại nghèo và cận nghèo phải

có sự phân loại của địa phương (Giấychứng nhận)

Biến số nghiên cứu Định nghĩa

Phương pháp thu thập

Khoa Khoa nơi ĐTNC phẫu thuật

Thu thập

từ hồ sơbệnh án

Biến số nghiên cứu Định nghĩa

Phương pháp thu thập

Các thành phần dinh dưỡng từ khẩuphần ngày trước phẫu thuật và 3 ngàysau phẫu thuật

Tỷ lệ % các chất sinh năng lượngnuôi đường tiêu hoá ngày trước phẫuthuật và 3 ngày sau phẫu thuật

- Loại dịch truyền

- Tỷ lệ thành phần và số lượng dịchtruyền

Thu thập

từ hồ sơbệnh án

Tỷ lệ % các chất sinh năng lượngnuôi đường tĩnh mạch ngày trướcphẫu thuật và 3 ngày sau phẫu thuật

2.6 Một số tiêu chuẩn đánh giá

2.6.1.Tiêu chí đánh giá các chỉ số nhân trắc học

 Chỉ số khối cơ thể (BMI – Body Mass Index):

Cách tính:

Cân nặng (kg) BMI = -

Chiều cao (m)2Cân nặng: đo tại thời điểm 1 ngày trước phẫu thuật và ngày thứ 8 sauphẫu thuật Chiều cao: đo tại thời điểm 1 ngày trước phẫu thuật

Hiện nay, Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyên dùng BMI để đánhgiá phân loại TTDD BMI được nhận định theo phân loại WHO khu vựcTây Thái Bình Dương (2000) khuyến nghị cho người trưởng thành Châu

 CED độ 2: 16 – 16,99 (gầy vừa)

 CED độ 3: < 16,0 (quá gầy)

Chu vi vòng cánh tay (Mid upper Arm Circumference – MUAC):

Tiến hành đánh giá TTDD của bệnh nhân bằng cách so sánh kết quả thu

được với giá trị tham khảo tương ứng từ WHO Xác định SDD khi giá trị thu

được ở nam giới < 24 cm và nữ giới < 23 cm được đánh giá là SDD Bệnhnhân sẽ được đo vào 1 ngày trước phẫu thuật và ngày thứ 8 sau phẫu thuật



2.6.2 Phương pháp đánh giá dinh dưỡng PG-SGA (Patient – Generated Subjective Global Assessment)

PG-SGA là một phương pháp đánh giá chủ quan toàn cầu được thựchiện trên tất cả các khía cạnh bao gồm: giảm cân, khẩu phần ăn, giảm cáchoạt động và chức năng, tăng nhu cầu trao đổi chất (sốt, sử dụng corticoid)

và khám thực thể (bao gồm đánh giá teo cơ, mất lớp mỡ dưới da và phù, cổchướng):

 Sự sụt cân: cân nặng, chiều cao hiện tại; cân nặng 6 tháng trước, 1 thángtrước chia các mức độ với thang điểm 0-4 và sự thay đổi trọng lượng trong 2tuần qua cho 1 nếu giảm và 0 điểm nếu cân nặng tăng hoặc không đổi

 Khẩu phần ăn: khẩu phần ăn so với tháng trước đó không đổi, nhiềuhơn hay ít hơn thường ngày Và đánh giá loại thực phẩm trong khẩu phần ănnhư lỏng, đặc hay chỉ ăn các thực phẩm bổ sung dinh dưỡng hoặc ăn đượcrất ít tùy loại thức ăn Điểm số cho phần 0-4 tùy vào mức độ

 Các triệu chứng ảnh hưởng đến ăn uống: Bao gồm các triệu chứngliên quan đến đường tiêu hóa trong 2 tuần qua nôn, buồn nôn, táo bón, tiêuchảy, chán ăn, ăn không ngon miệng, nhiệt miệng, khô miệng, đau, khónuốt, mệt mỏi, cảm giác no sớm và các vấn đề khác Điểm được cho mỗitriệu chứng từ 0-3 tùy thuộc vào mức độ ảnh hưởng đến ăn uống

 Hoạt động chức năng: đánh giá hoạt động chức năng trong một thángqua với các điểm (0-4) tùy mức độ như bình thường, giảm một chút nhưngvẫn hoạt động bình thường, cảm thấy không có sức làm gì, nhưng vẫnhoạt động, nghỉ ngơi tại giường ít hơn nửa ngày; có thể làm một vài độngtác nhẹ nhàng, nghỉ ngơi tại giường gần như cả ngày; nghỉ ngơi hoàn toàntại giường

 Tình trạng bệnh và nhu cầu dinh dưỡng liên quan: loại ung thư, giaiđoạn, bệnh lý khác mỗi vấn đề cộng thêm 1 điểm

 Nhu cầu chuyển hóa: các vấn đề đòi hỏi nhu cầu protein và nănglượng cao hơn như: stress, sốt, sử dụng corticosteroid (xem phụ lục 3)

 Khám lâm sàng: đánh giá khối cơ (đánh giá tình trạng teo cơ tại cơthái dương, xương đòn, vai, xương bả vai, cơ giữa các xương, đầu gối, cơ tứđầu đùi và bắp chân, khối mỡ (teo lớp mỡ dưới da tại cơ tam đầu, cơ nhị đầu

và lớp mỡ dưới mắt) , đánh giá mức độ phù, cổ chướng (phù tại mắt cá chân

+ PG-SGA B (SDD nhẹ hoặc vừa hay có nguy cơ SDD): giảm 5%trong 1 tháng hoặc 10% trong 6 tháng; giảm tiêu thụ khẩu phần ăn; có sựhiện diện của các triệu chứng tác động đến dinh dưỡng; suy giảm các chứcnăng ở mức độ vừa phải; mất lớp mỡ dưới da hoặc khối lượng cơ vừa phải.+ PG-SGA C (SDD nặng): giảm >5% cân nặng trong 1 tháng hoặc

>10% trong 6 tháng; thiếu nghiêm trọng về lượng khẩu phần ăn; có sự hiệndiện của các triệu chứng tác động đến ăn uống; suy giảm các chức năng mức

độ nặng hoặc suy giảm đột ngột; có dấu hiệu rõ ràng của SDD (mất lớp mỡdưới da, teo cơ…)

Bệnh nhân sẽ được đánh giá vào 1 ngày trước phẫu thuật

2.6.3 Phương pháp đánh giá bằng chỉ tiêu sinh hoá

Prealbumin huyết thanh: Prealbumin (còn có tên là transthyretin) làmột protein giàu tryptophan, được sản xuất bởi gan Chức năng củaprealbumin là gắn và vận chuyển 30-50% các protein gắn retinol và mộtphần nhỏ thyroxine (T4) [59] Prealbumin có thời gian bán hủy (half-life)trong máu nhanh (2 ngày) hơn nhiều so với albumin (20 ngày), vì vậy nó là

một dấu ấn được sử dụng để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhânnhạy hơn so với albumin [59]. Bình thường, nồng độ prealbumin ở ngườikhỏe mạnh là từ 20 đến 40mg/dL [59].Các mức độ prealbumin huyếttương gây nguy cơ suy dinh dưỡng có thể được đánh giá như sau:

 17 - 19 mg/dL: nguy cơ suy dinh dưỡng nặng

 10 – 17 mg/dL: nguy cơ suy dinh dưỡng trung bình

 < 10 mg/L: nguy cơ nghiêm trọng của suy dinh dưỡng protein – nănglượng [59]

Prealbumin được làm vào ngày thứ 3 sau phẫu thuật mở thông dạ dày

Hemoglobin: chẩn đoán thiếu máu khi hemoglobin < 130g/l đối với

nam và < 120 g/l đối với nữ Xét nghiệm làm vào thời điểm trước phẫu thuật

mở thông dạ dày

2.7 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin

2.7.1 Kỹ thuật thu thập thông tin

Kỹ thuật thu thập thông tin: Số liệu được thu thập bằng phương

pháp phỏng vấn trực tiếp ĐTNC về các thông tin chung, thông tin về bệnh,tình trạng dinh dưỡng và tần suất tiêu thụ thực phẩm; kết hợp với phươngpháp quan sát và đo đạc các thông số về nhân trắc học, một số chỉ số cơ thểkhác theo bộ công cụ đã xây dựng sẵn Một số thông tin về kết quả cận lâmsàng của ĐTNC được lấy từ bệnh án

Kỹ thuật thu thập các thông tin nhân trắc học

- Kỹ thuật đo chiều cao: đo chiều cao đứng bằng thước gỗ không co

giãn với độ chính xác tới minimet Gót chân, mông, vai và chẩm theo mộtđường thẳng áp sát vào bước đo đứng, mắt nhìn thẳng ra phía trước theođường thẳng nằm ngang, hai tay bỏ thõng theo hai bên mình Dùng thướcvuông áp sát đỉnh đầu thẳng góc với thước đo Đọc kết quả và ghi số cm với

1 số lẻ

- Đo cân nặng: cân nặng của ĐTNC được đo bằng cân Tanita với sai

số 0,1kg; dải đo dưới 150 kg Đo thống nhất ĐTNC vào giữa buổi sáng(khoảng 9 giờ sáng) hoặc giữa buổi chiều (khoảng 15 giờ) Đọc kết quả vàghi số kg với 1 số lẻ

- Kỹ thuật đo chu vi cánh tay (MUAC):bệnh nhân đứng thẳng với

khuỷu tay thả lỏng, tay phải thõng xuống Tiến hành xác định điểm giữađoạn từ mỏm cùng vai đến mỏm khuỷu rồi dùng viết đánh dấu ở mặt saucánh tay Đặt thước dây quanh cánh tay tại điểm đã được đánh dấu, kéothước vòng quanh cánh tay một cách vừa khít sao cho mặt cánh tay tiếp xúcvới thước đo Ghi nhận số đo thu được đến giá trị mm

Kỹ thuật thu thập chỉ số hoá sinh

- Thu thập các chỉ số hoá sinh (prealbumin) và công thức máu(hemoglobin) được ghi chép trong bệnh án vào ngày trước phẫu thuật vàngày thứ 3 sau phẫu thuật

Kỹ thuật hỏi ghi 24h

Điều tra khẩu phần 24h dùng để đánh giá khẩu phần 24h của ĐTNC 1ngày trước phẫu thuật và 3 ngày sau phẫu thuật liên tiếp

Hỏi ghi tất cả các thực phẩm kể cả đồ uống được bệnh nhân ăn uốngmột ngày trước kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc đi ngủ buổi tối

Trong phương pháp này, bệnh nhân kể lại tỉ mỉ những gì đã ăn ngàyhôm trước Người phỏng vấn được huấn luyện kỹ, có kỹ năng tốt để thuđược những thông tin chính xác Trước khi phỏng vấn điều tra viên phải giảithích giải thích rõ mục đích, ý nghĩa và tầm quan trọng của cuộc điều tra vớibệnh nhân để họ hiểu và cùng cộng tác nhằm đảm bảo tính xác thực Bắt đầubữa ăn gần nhất rồi ngược lại theo thời gian Điều tra viên cần sử dụng cácđơn vị đo lường thực phẩm thông dụng, có thể sử dụng mẫu thực phẩm bằngnhựa hoặc tranh màu, ảnh chụp các mẫu thực phẩm, hay các dụng cụ đựngthức phẩm và đồ uống như bát, cốc, chén giúp bệnh nhân dễ nhớ, dễ mô tả

Điều tra viên cần phải có thái độ ân cần, cởi mở nhằm tạo cho bệnh nhâncảm giác yên tâm, luôn đặt câu hỏi để kiểm tra độ chính xác thông tin.

2.7.2 Công cụ thu thập thông tin

Công cụ thu thập thông tin là bộ câu hỏi nghiên cứu đã được xây dựngsẵn với những đặc thù cho nghiên cứu, dựa trên việc tham khảo các nghiêncứu trước đó và xin ý kiến chuyên gia Bộ công cụ bao gồm 4 phần: thôngtin chung về ĐTNC; một số chỉ số cơ thể; đánh giá nguy cơ dinh dưỡngbằng bộ công cụ PG-SGA và tần suất tiêu thụ thực phẩm của ĐTNC

Ngoài ra, các công cụ thu thập một số chỉ số nhân trắc của ĐTNC baogồm: cân tanita, bô thước dây và thước gỗ đo chiều cao

2.8 Sai số nghiên cứu

2.8.1 Các sai số có thể gặp phải

- Sai số do thiếu thông tin cần thiết trong hồ sơ bệnh án

- Sai số nhớ lại: do đối tượng là người cao tuổi hoặc người uống rượu thườngxuyên, người sa sút trí tuệ… không nhớ chính xác thông tin khi được hỏi

- Sai số do công cụ đo lường

- Sai số trong quá trình nhập liệu

2.8.2 Cách khắc phục sai số

- Xin ý kiến chuyên gia để chuẩn hóa bộ công cụ thu thập số liệu

- Đối với sai số nhớ lại: trực tiếp hỏi thông tin ĐTNC, gợi mở để đốitượng nhớ lại, kiểm tra chéo thông tin bằng cách lập lại câu hỏi, hỏi ngườinhà ĐTNC, gắn các thời điểm với các sự kiện hoặc mốc thời gian

- Chuẩn hóa bộ công cụ để tránh sai số do đo lường: tất cả ĐTNCđược đo trên cùng một loại dụng cụ và vào các thời điểm trong ngày tương

Số liệu sau khi thu thập sẽ được làm sạch và nhập vào máy tính bằngphần mềm Epidata 3.1 Các phân tích sẽ được thực hiện bằng phần mềmSTATA 12.0 Cả thống kê mô tả và suy luận đều được thực hiện với mức ýnghĩa thống kê α = 0,05 sẽ được sử dụng trong thống kê suy luận.

Sử dụng các test thống kê để đánh giá sự khác biệt giữa các tỷ lệ nhưkhi bình phương/Fisher's exact test Các biến số liên tục được khảo sát tươngquan và hệ số tương quan Sperman được dùng đối với các biến phân bốkhông chuẩn hoặc hệ số Spearson nếu các biến số phân bố chuẩn Phân tíchhồi quy đa biến được sử dụng để tìm mối tương quan giữa các yếu tố vớitình trạng dinh dưỡng

Số liệu điều tra khẩu phần được quy đổi ra thức ăn sống Giá trị dinhdưỡng được tính dựa trên bảng thành phần thực phẩm Việt Nam – Viện dinhdưỡng năm 2007 [60]

Sử dụng phần mềm Eiyokun, Access để đánh giá khẩu phần [61]

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu sẽ được giải thích rõ ràng về mục đích, ý nghĩacủa việc nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu sẽ được thông báo và quyết định tự nguyệntham gia vào nghiên cứu hay không

- Sẵn sàng tư vấn và hỗ trợ cho đối tượng

- Trong quá trình điều tra, đối tượng có thể từ chối không tham gia vàonghiên cứu bất cứ lúc nào

- Các thông tin thu thập được từ các đối tượng nghiên cứu chỉ phục vụcho mục đích nghiên cứu, không sử dụng cho mục đích khác và hoàn toànđược giữ bí mật

- Nghiên cứu được tiến hành sau khi được bệnh viện K thông qua

CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu

Bảng 3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

 Không xếp loại/không biết

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng

 Ung thư biểu mô tuyến

 Ung thư biểu mô vảy

 Khác

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn ung thư và theo giới tính

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo vị trí ung thư và theo tuổi

Vị trí ung

thư

18 – 39 tuổi 40 – 59 tuổi  60 tuổi

Chung Tần

số Tỷ lệ Tần số Tỷ lệ

Tần

số Tỷ lệ 1/3 trên

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư thực quản trước và sau phẫu thuật

3.2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo PG-SGA

Bảng 3.6 Phân loại tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước và sau

phẫu thuật theo PG-SGA

Phân loại PG-SGA Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật

Tần số Tỷ lệ Tần số Tỷ lệPG-SGA A

PG-SGA B

PG-SGA C

Bảng 3.7 Phân loại tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu

thuật theo PG-SGA và theo giới tính

Tần số Tỷ lệ Tần số Tỷ lệPG-SGA A

PG-SGA B

PG-SGA C

Bảng 3.8 Phân loại tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

trước phẫu thuật theo PG-SGA và theo tuổi

Phân loại

PG-SGA

18 – 39 tuổi 40 – 59 tuổi  60 tuổi

Chung Tần

số Tỷ lệ Tần số Tỷ lệ

Tần

số Tỷ lệ PG-SGA A

PG-SGA B

PG-SGA C

Bảng 3.9 Phân loại tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu

thuật theo PG-SGA và theo vị trí ung thư

Phân loại

PG-SGA

Vị trí ung thư n(%)

Chung 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới

PG-SGA A

PG-SGA B

PG-SGA C

Bảng 3.10 Mối liên quan % sụt cân trong 1 tháng qua với các triệu chứng

ảnh hưởng đến ăn uống của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.11 Tình trạng thay đổi cân nặng sau phẫu thuật

1/3giữa

1/3dưới

Na

SGAA

SGA B

SGACTăng cân

3.2.2 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI và MUAC

Bảng 3.12 Phân loại tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước và sau

phẫu thuật 7 ngày theo BMI và theo giới tính

Phân loại BMI

(kg/m 2 )

Chung

n (%)

Trước phẫu thuật

n (%)

Sau phẫu thuật

Bảng 3.13 Phân loại tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước và sau

phẫu thuật 7 ngày theo BMI và vị trí ung thư

PT

Sau PT

Trước PT

Sau PT

Trước PT

Sau PT

 1/3 trên

 1/3 giữa

 1/3 dưới

Bảng 3.14 Phân loại tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước và sau

phẫu thuật 7 ngày theo chu vi vòng cánh tay MUAC

Sau PT

Trước PT

Sau PT

 Có SDD

 Không SDD

3.2.3 Tình trạng dinh dưỡng theo một số chỉ số hoá sinh

Bảng 3.15 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật

theo một số chỉ số hoá sinh máu

(mg/dl)

 11 - 15

 5 – 10,9

 < 5

Hemoglobin  Có thiếu máu

 Không thiếu máu

Bảng 3.16 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật

7 ngày theo chỉ số hoá sinh máu và vị trí ung thư

Chỉ số hóa sinh

Trước PT

n (%)

Sau PT n(%)

Chung p 1/3

trên

1/3 giữa

1/3 dưới

1/3 trên

1/3 giữa

1/3 dưới Prealbu

Bảng 3.17 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân sau phẫu thuật 7 ngày

theo chỉ số hoá sinh máu và giai đoạn ung thư

Chỉ số hóa sinh

Giai đoạn 0

n (%)

Giai đoạn I – II

n (%)

Giai đoạn III – IV n(%)