NGHIÊN cứu ứNG DụNG BUộC CHỉ ốNG cổ túi mật TRONG PHẩU THUậT nội SOI cắt túi mật tại BệNH VIệN đại học y hà nội

Hiện nay cắt túi mật nội soi CTMNS đả được tiến hành rộng rãitại các tỉnh thành trong cả nước, nhiều trung tâm y tế tuyến huyện đả thựchiện thường quy kỷ thuật này tài liệu Phẩu thuật nộ

BÙI ĐỨC THẢO

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG BUỘC CHỈ ỐNG CỔ TÚI MẬT TRONG PHẨU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT TẠI

BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018

BÙI ĐỨC THẢO

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG BUỘC CHỈ ỐNG CỔ TÚI MẬT TRONG PHẨU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT TẠI

BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên ngành: Ngoại Khoa

Mã số: CK 62 72 07 30

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PSG TS TRẦN BẢO LONG

HÀ NỘI - 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẨU ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN, TÚI MẬT, VÙNG TAM GIÁC GAN MẬT 3

1.1.1 Đường mật chính 4

1.1.2 Giải phẩu túi mật 7

1.1.3 Mạch máu và thần kinh đường mật 8

1.1.4 Giải phẩu tam giác gan mật, tam giác Calot 9

1.2 NHỮNG BIẾN ĐỔI GIẢI PHẨU 11

1.2.1 Biến đổi giải của túi mật 11

1.2.2 Biến đổi giải phẩu của ống túi mật 12

1.2.3 Biến đổi giải phẩu của động mạch túi mật, động mạch gan 13

1.2.4 Ống gan phụ lạc chộ 16

1.3 MÔ HỌC VÀ SING LÝ TÚI MẬT 16

1.3.1 Mô học túi mật 16

1.3.2 Chức năng của túi mật 17

1.4 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ TÚI MẬT 18

1.4.1 Sỏi túi mật.(3,10,18,42,72) 18

1.4.2 Viêm túi mật 20

1.5 ĐẠI CƯƠNG VỀ CẮT TÚI MẬT NỘI SOI (R ) 20

1.5.1 Chỉ định và chống chỉ định 21

1.5.2 Biến chứng của cắt túi mật nội soi 22

1.6 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CẮT TÚI MẬT NỘI SOI TRONG BỆNH LÝ TÚI MẬT 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.1.3 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mậu và cách chọn mấu 25

2.2.3.Phương pháp thu thập thông tin 25

2.2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 25

2.3 PHẨU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT 26

2.3.1 Trang thiết bị phẩu thuật và phẩu thuật viên 26

2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân và nhóm phẩu thuật viên 26

2.3.3 Tiến hành phẩu thuật 26

2.3.4 Chăm sóc và điều trị sau mổ 28

2.3.5 Chăm sóc điều dưỡng và theo dõi 28

2.3.6 Dùng thuốc sau mổ 28

2.3.7 Cho bệnh nhân ra viện và hẹn tái khám 28

2.4 CÁC CHỈ SỐ VÀ BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 29

2.4.1 Các chỉ số và biến số với mục tiêu 1 29

2.4.2 Các chỉ số và biến số của mục tiêu 2 32

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 35

Chương 3: DỮ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 36

3.1.1 Giới 36

3.1.2 Tuổi 36

3.1.3 Nghề nghiệp: 37

3.1.4 Địa dư: 37

3.2.2 Triệu chứng cơ năng: 39

3.2.3 Triệu chứng thực thể: 39

3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 40

3.3.1 Xét nghiệm công thức máu: 40

3.3.2 Xét nghiệm sịnh hóa máu: 40

3.3.3 Hình ảnh siêu âm: 41

3.3.4 Các cận lâm sàng khác: 41

3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẨU THUẬT 42

3.4.1 Chẩn đoán trước mổ: 42

3.4.2 Chỉ định mổ: 42

3.4.3 Tai biến trong mổ: 43

3.4.4 Thời gian phẩu thuật: 43

3.4.5 Biến chứng sau mổ: 44

3.4.6 Ngày điều trị: 45

3.4.7 Thời gian phục hồi lưu thông ruột: 45

3.4.8 Đau sau mổ: 45

3.4.9 Dùng thuốc giảm đau sau mổ: 46

3.4.10 Dùng kháng sinh sau mổ: 46

3.4.11 Phân loại kết quả phẩu thuật sớm: 46

3.4.12 Phân loại kết quả xa: 47

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 49

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 36

Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp 37

Bảng 3.3 Phân bố theo địa dư 37

Bảng 3.4 Tiền sử bệnh Ngoại khoa 38

Bảng 3.5 Tiền sử bệnh Nội khoa 38

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân 39

Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể của bệnh nhân 39

Bảng 3.8 Chỉ số xét nghiệm bạch cầu 40

Bảng 3.9 Các xét nghiệm bất thường về sinh hóa 40

Bảng 3.10 Kết quả siêu âm 41

Bảng 3.11 Các chẩn đoán hình ảnh khác 41

Bảng 3.12 Chẩn đoán trước mổ 42

Bảng 3.13 Hoàn cảnh phẩu thuật 42

Bảng 3.14 Những tai biến trong mổ 43

Bảng 3.15 thời gian mổ 43

Bảng 3.16 liên quan TG mổ với chẩn đoán trước mổ 44

Bảng 3.17 Biến chứng sau mổ 44

Bảng 3.18 ngày điều trị sau mổ 45

Bảng 3.19 ngày trung tiện 45

Bảng 3.20 đau sau mổ 45

Bảng 3.21 ngày dùng giảm đau sau mổ 46

Bảng 3.22 Kháng sinh dùng sau mổ 46

Bảng 3.23 Phân loại kết quả sớm 46

Bảng 3.24 Phân loại kết quả xa 47

Hình 1.1 Sơ đồ đường mật ngoài gan 3

Hình 1.2 Đường mật và liên quan 5

Hình 1.3 Các loại hình đường mật ngoài gan 6

Hình 1.4 Đường mật, động mạch gan và liên qua 9

Hình 1.5 Tam giác gan mật 11

Hình 1.6 Tam giác gan mật và tam giác Calot 11

Hình 1.7 Các dạng của ống túi mật 13

Hình 1.8 Các dạnh của ống túi mật 13

Hình 1.9 Các dạng của động mạch túi mật 15

Hình 1.10 Các ống gan phụ 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẩu thuật nội soi cắt túi mật được P.Morret thực hiện thành công lầnđầu tiên tại Luon năm 1987 (tài liệu) Ở nước ta cắt túi mật nội soi được thựchiện lần đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 1992 và tại bệnh viện Việt Đứcnăm 1993 Hiện nay cắt túi mật nội soi (CTMNS) đả được tiến hành rộng rãitại các tỉnh thành trong cả nước, nhiều trung tâm y tế tuyến huyện đả thựchiện thường quy kỷ thuật này (tài liệu)

Phẩu thuật nội soi cắt túi mật được thừa nhận với các ưu điểm như ítđau, thời gian nằm viện ngắn,mau phục hồi sức khỏe, đạt yêu cầu thẫm mỹ vàđem lại sự hài lòng cao cho người bệnh, CTMNS hầu như đã hoàn toàn thaythế kĩ thuật mổ mở kinh điển, trở thành tiêu chuẩn vàng cho phẩu thuật cắt túimật (tài liệu)

Bệnh viện đại học Y Hà Nội đả tiến hành phẩu thuật cắt túi mật nội soi

từ lúc thành lập, trải qua 10 năm (từ năm 2008 tới năm 2018) với hàng ngànlượt bệnh nhân

Tuy nhiên phương phát CTMNS dùng 3 hoặc 4 troca, trong đó dùng 2troca 10 mm và sử dụng clip titan để kẹp cổ túi mật (tài liệu) để lại sẹo lớn, dịvật trong cơ thể, hậu quả của nó đả được y văn đề cập như đau, clip di chuyểntạo sỏi…(tài liệu) Để khắc phục nhược điểm này có các kỷ thuật nhưCTMNS bằng dụng cụ nhỏ, dùng clip tiêu, phẩu thuật dùng một troca, phẩuthuật qua lỗ tự nhiên…(tài liệu) Tuy nhiên do hạn chế về trang thiết bị và kỷthuật nên các kỷ thuật này không được áp dụng rỗng rãi

Để khắc phục những nhược điểm trên, chúng tôi thực hiện kỷ thuậtCTMNS với 1 troca 10 mm và 2 troca 5 mm dùng chỉ tiêu buộc ống cổ túimật và cầm máu động mạch túi mật bằng dao lưỡng cực, là những phương

tiện được trang bị ở hầu hết tại các trung tâm có trang bị dàn máy phẩu thuậtnội soi

Đề tài “Nghiên cứu ứng dụng buộc chỉ ống cổ túi mật trong phẩu thuật nội soi cắt túi mật tại bệnh viện đại học Y hà Nội” chúng tôi tiến

hành nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trong mổ các trường hợp buộc chỉ ống cổ túi mật trong cắt túi mật nội soi tại bệnh viện đại học Y Hà Nội từ tháng 1 năm 2017 tới tháng 12 năm 2018.

2 Đánh giá kết quả của phẩu thuật ở những bệnh nhân nghiên cứu.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẨU ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN, TÚI MẬT, VÙNG TAM GIÁC GAN MẬT

Đường mật ngoài gan gồm ống gan chung được tạo bởi ống gan phải vàống gan trái, thoát ra ở cửa gan

Túi mật tích lũy mật và ống túi mật nối túi mật với đường mật chính Ống mật chủ hợp nhất ống gan chung và ống túi mật rồi đổ vào tá

trạng đoạn D2 tại bóng Vater cùng ống tụy

Hình 1.1 Sơ đồ đường mật ngoài gan.

1.1.1 Đường mật chính.

1.1.1.1 Ống gan chung.

Ống gan chung (OGC) tạo nên bởi sự hợp nhất của ống gan phải và ốnggan trái ở trước – trên và hơi lệch sang phải chộ chia đôi tĩnh mạch cửa Ốnggan phải nhận mật ở nửa gan phải và một phần thùy đuôi, ống gan trái nhậnmật ở nửa gan trái và phần lớn thùy đuôi Từ chộ hợp nhất OGC đi trongcuống gan ở bờ phải của mạc nối bé, nó bắt chéo trước ngành phải của độngmạch gan riêng, ở trước – phải thân tính mạch cửa, bên phải động mạch gan.Dài khoảng 2 – 4 cm, đường kính khoảng 5 mm Tới gần bờ trên tá tràngOGC gặp ống túi mật Hai ống chạy song song với nhau khoảng vài milimetnhư hai nòng súng, rồi hợp lại thành ống mật chủ

1.1.1.2 Ống mật chủ.

Ống mật chủ (OMC) tạo bởi sự hợp lưu của ống gan chung và ống túimật, thường ở gần bờ trên tá tràng Ống mật chủ dài khoảng 5 – 6 cm, đườngkính khoảng 6 cm, chộ hẹp nhất ỏ bóng Vater khoảng 2 – 3 cm, chộ rộng nhất

ở sau tá tràng Ống có thể dãn to khi bị tắc ở dưới

Ống mật chủ được chia là bốn đoạn: Đoạn trên tá tràng, đoạn sau tátràng, đoạn sau tụy, và đoạn thành (nằm trong thành tá tràng) OMC tận hếtbằng một lộ đổ chung với ống tụy chính vaog bóng Vater

Ống mật chủ ban đầu chạy theo hướng của ống gan chung, chếchxuống dưới, ra sau và hơi sang phải, trong bờ phải mạc nối nhỏ, ở phía trước– phải tĩnh mạch cửa, bên phải động mạch gân riêng Đoạn sau tá tràng đi sauphần trên (khúc I) tá tràng, cùng động mạch vị tá tràng bên trái Đoạn sau tụyOMC chạy trong một rãnh ở sau đầu tụy, đôi khi đi sâu hẳn trong mô tụy theomột đường hơi cong sang phải, ở đây OMC có thể đi sát thành tá tràng haycách một đoạn khoảng 2 cm Phía sau OMC là mạc dính Treitz, và qua mạcnày OMC liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch thận phải, tĩnh mạch

tinh phải và tĩnh mạch thượng thận phải Đoạn thành, ống mật chủ hợp vớiống tụy chính cùng đổ vào khúc II tá tràng trong một hóc giãn rộng ở thành tá

tràng gọi là bóng Vater, cách môn vị khoảng 10 cm

Hình 1.2 Đường mật và liên quan ( Hình minh họa )

Hình 1.3 Các loại hình đường mật ngoài gan (Theo B Kourias

a Ống nối gan- túi mật đơn; b Ống nối gan- túi mật kép; c Ống nối

gan- ống túi mật; d Ống gan- mật chủ; e Ống gan với ba nhánh; f Ống gan với bốn nhánh; g Ống túi mật- ống gan phải; h Ống túi mật đổ ở vị trí cao;

i Các loại hình nguyên ủy đường mật chính; j Ống túi mật- ống gan trái; k.

Ống túi mật đổ ở vị trí thấp; l Ống túi mật xoắn ốc ở phía trước; m Ống túi mật xoắn ở phái sau; n Ống túi mật xoắn hai vòng; o Không có ống gan chung; p Các ống gan đổ vào túi mật; q Ống mật đổ vào tá tràng ở hai chộ;

r Tương tự như trường hợp q; s Ống mật chủ chẻ đôi ở đoạn cuối; t Túi

thừa ở đoạn cuối của ống mật chủ; u nang bẩm sinh của ống mậ chủ

1.1.2 Giải phẩu túi mật.

1.1.2.1 Túi mật.

Túi mật (TM) hình quả lê, nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng của gan.Dài 7 – 10 cm, rộng nhất 3 cm, dung tích 30 – 50ml Túi mật gồn 3 phần: đáy,thân, cổ Đáy túi mật phình to, nằm hướng xuống dưới, ra trước và sang phải,thường nhô ra khỏi bờ dưới gan ở khuyết túi mật, đối chiếu lên thành bụngtrước là nơi gặp nhau giữa bờ ngoài cơ thẳng bụng và bờ sườn phải Thân TMnằm ở dưới gan trong hố TM, hướng lên trên ra sau và sang trái, tới gần đầuphải cửa gan thì tiếp với cổ TM, Giữa mặt trên của thân túi mật và mặt dướicủa gan có một lớp mô liên kết xơ trong đó có những tĩnh mạch cửa phụ Mặtdưới và hai bên có phúc mạc phủ liên quan với phần phải đại tràng ngang vàhành tá tràng

Cổ túi mật hẹp, cong lên trên và ta trước, rồi quặt ra sau và xuống dưới,liên tiếp với ống túi mật và bị thắt hẹp ở đó.Cổ dính vào gan bởi mô liên kếtlỏng lẻo trong đó có động mạch túi mật, phía trên cổ thường có hạch bạchhuyết mascagni

1.1.2.2 Ống túi mật.

Ống túi mật gấp khúc ở cổ túi mật, từ cổ tuí mật đi xuông dưới, sangtrái, và ra sau, tới sườn phải của ống gan chung tạo với ống này một gócnhọn, ống túi mật thường hợp với ống gan chung trên khúc I tá tràng khoảng1– 1,5cm tạo thành ống mật chủ Ống túi mật dài khoảng 3- 4 cm, hẹp ở đầukhoảng 2,5cm và rỗng ở cuối khoảng 4- 5cm

Niêm nạc ống túi mật có nếp van hình xoắn ốc( van Heister ) ở phầnxoắn của ống Ống túi mật liên quan với tĩnh mạch cửa ở sau, ống gan chungbên phải

Những bất thường giải phẩu của TM chủ yếu là do bất thường củaống túi mật, sự bất thường này gây nên những khó khăn cho phẩu thuật cắt

túi mật, đôi khi những bất thường này gây nên những tai biến trong cắt TMnội soi.

1.1.3 Mạch máu và thần kinh đường mật.

Đường mật chính củng như TM và ống TM đều đước cấp máu từ cácnhánh của động mạch thân tạng

1.1.3.1 Động mạch đường mật.

Túi mật được cấp máu bởi động mạch (ĐM ) túy mật, một nhánh củangành phải động mạch gan riêng Nó củng có thể xuất phát từ những nguyên

ủy bất thường khác nhau ở thấp hơn như (động mạch gan riêng, động mạch vị

tá tràng, từ một động mạch gan phải tách từ động mạch mạc treo tràng trên,hay trực tiếp từ động mạch mạc treo tràng trên…), Động mạch đi từ dưới lêntrên, sang phải, ra trước chia nhánh cho TM và ống cổ TM

Phần dước của ống mật chủ được cấp máu bởi các nhánh của độngmạch tá – tụy trên sau Còn phần trên OMC và các ống gan, ống túi mật, đượccấp máu bởi các nhánh nhỏ của động mạch túy mật, của động mạch gan, vàngành phải của nó Các ống mật trong gan được cấp máu bởi các nhánh nhỏcủa các nhánh trong gan của động mạch gan

Giữa các nhánh ĐM ở gần và ở xa có những nối tiếp với nhau tạo thànhđám rối tiểu ĐM quanh mạch mật trong bao xơ quanh mạch, liên tục trênkhắp đường đi của bộ ba cửa, ở ngoài gan cũng như ở trong gan Mạnhđộngmạch nhỏ quanh mạch mật ở cuông gan cunhr có thể phát triển thànhmột đường tuần hoàn bàng hệ khi thắt độngmạch gan

1.1.3.2 Tĩnh mạch đường mật.

TM được dẫn lưu chủ yếu bởi các tĩnh mạch đi kèm theo ĐM, tập trungthành động mạch TM đổ vào mặt trước thân tĩnh mạch cửa Một phần qua cáctĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào gan ở giường TM

Các tiểu tính mạch phần trên OMC và các ống gan đổ vào nhứng tĩnhmạch cửa phụ nhỏ ở trong cuống gan, đi qua cửa gan đổ thẳng vào trong gan

và nối tiếp với các nhánh nhỏ của tĩnh mạch cửa ở cửa gan

Hình 1.4 Đường mật, động mạch gan và liên qua.

1.1.4 Giải phẩu tam giác gan mật, tam giác Calot.

Tam giác gan – mật được tạo bởi cạnh goài là ống TM và TM, cạnhtrong lag OGC và cạnh trên là bờ dưới gan phải Nhánh phải của động machgan đi chéo qua tam giác mày để chui vào rốn gan

Động mạch túi mật, ống túi mật và ống gan chung tạo thành tam giácCalot (Calot mô tả từ năm 1891).

Trong phẫu thuật nội soi cắt TM thì tam giác gan - mật thường hằngđịnh và rất hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật Tam giác Calot haythay đổi hơn do những bất thường của động mạch TM

Vị trí nguyên uỷ của động mạch TM trong tam giác gan mật chiếmkhoảng 72% Những biến đổi của động mạch TM trong nội soi là khoảng22% và có một động mạch chạy dưới ống TM là 6%

Trong tam giác Calot có những động mạch Calot, đó là những nhánhnhỏ xuất phát từ động mạch TM, cung cấp máu cho ống TM, mặc dù khôngquan trọng trong phẫu thuật mở cắt TM, nhưng những nhánh này có thể chảymáu gây khó khăn trong khi phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật Bìnhthường động mạch TM xuất phát từ động mạch gan phải trong tam giác ganmật và chạy ngay phía đầu của ống TM đến TM, rồi cho một nhánh nông vàmột nhánh sâu Nhánh sâu chạy trong hố TM giữa gan và TM, nhánh nôngchạy dọc theo bề mặt phúc mạc bên trái TM Có thể nhận biết nó như mộtthừng căng lồi lên ở tam giác Calot và túi Hartmann khi kéo TM lên, cung cấpmáu cho mặt tự do có phúc mạc phủ của TM Khi nội soi, màn hình videothấy động mạch TM chạy trong tam giác gan mật ở phía trên và hơi sâu hơn

so với ống TM

Hình 1.5 Tam giác gan mật

Hình 1.6 Tam giác gan mật và tam giác Calot.

1.2 NHỮNG BIẾN ĐỔI GIẢI PHẨU.

1.2.1 Biến đổi giải của túi mật

Những biến đổi bất thường về giải phẫu của TM thường liên quan đến

số lượng, hình dạng và vị trí của TM Ngoài ra các trường hợp hiếm gặp khácnhư TM trong gan hay TM nằm ở bên trái dây chằng tròn TM đôi với haibuồng riêng biệt và hai ống TM riêng là khoảng 1/4000 TM phụ có thể gặp ởbên trái và ống TM của nó thường đổ vào ống gan trái

TM có thể tìm thấy ở những vị trí bất thường khác nhau đặc biệt có ýnghĩa trong cắt TM nội soi như: TM "lơ lửng" tự do trong ổ bụng khi TMhoàn toàn được bao bọc bởi phúc mạc mà không được treo vào gan Trongmột vài trường hợp rất hiếm mà TM dính rất ít vào gan thì phúc mạc bọcquanh túi và tạo nên một mạc như một mạc treo, treo thân TM vào gan, cổcủa TM ở giữa hai lá của mạc nối nhỏ, hai lá này nối cổ TM vào gan và tạothành một mạc treo rõ rệt Trong mạc treo có động mạch TM, thân và đáy gầnnhư tự do Tình trạng này gặp khoảng 5% trường hợp và thường dễ dẫn đếnxoắn gây hoại tử TM Trường hợp khác TM cũng có thể nằm một phần hoặchoàn toàn trong gan liên quan đến gia tăng tỷ lệ sỏi TM.

1.2.2 Biến đổi giải phẩu của ống túi mật.

Các dạng hợp nhất của ống TM với OGC có thể là tạo góc, song songhoặc xoắn Dạng tạo góc thường gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp, ống

TM có thể chạy song song với OGC và dính vào OGC khoảng 20% trườnghợp, ống TM xoắn trước hoặc sau rồi đổ vào đường mật chính bên trái gặpkhoảng 5% Những trường hợp không có hoặc ống TM rất ngắn thường gâykhó khăn cho việc phẫu tích nhất là trong mổ nội soi và dễ xảy ra tai biến gâytổn thương đường mật Trường hợp ống TM dài hợp nhất thấp với OGC thìphần mỏm cụt thường bị để lại dài sau cắt túi mật nội soi, nó có thể bị viêmhoặc sót sỏi tại chỗ sau mổ Ngoài ra có thể gặp các dạng khác như: ống TM

đổ vào ống gan phải, ống TM đổ vào mặt trước OMC, ống TM có ống ganphụ đổ vào hoặc có hai TM đổ cùng một ống hay hai ống TM

Hình 1.7 Các dạng của ống túi mật.

Hình 1.8 Các dạnh của ống túi mật

( A- G: P Kamina; Trịnh Văn Minh 1972 )

1.2.3 Biến đổi giải phẩu của động mạch túi mật, động mạch gan.

Những bất thường của động mạch gan và động mạch TM gặp khoảng50% trường hợp Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràngtrên chiếm 20% trường hợp và khoảng 5% trường hợp có hai động mạch gan,một xuất phát từ động mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc

treo tràng trên Động mạch gan phải có thể tổn thương trong phẫu thuật cắt

TM, nhất là khi nó chạy song song và dính vào ống TM hoặc khi nó nằm ởtrong mạc treo TM (gặp 6% - 12%) Trong trường hợp động mạch gan phảingoằn ngoèo, uốn khúc dễ tưởng nhầm với động mạch TM và sẽ bị cặp cắttrong mổ cắt TM nội soi, nó thường cho nhiều nhánh nhỏ nuôi TM hơn là chỉmột nhánh động mạch TM duy nhất

Khi mổ nội soi nếu thấy một động mạch "túi mật" to bất thường cầnphải thận trọng khi phẫu tích vì có thể bị tổn thương do đốt điện hoặc cặp cắt.Động mạch gan phải phụ gặp khoảng 80% các trường hợp, thường chạy dướigần với ống gan trái hoặc từ chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và phải vớiđộng mạch gan chung Trong khoảng 15% trường hợp động mạch TM chạytrước OGC Trường hợp động mạch TM xuất phát từ động mạch mạc treotràng trên hay động mạch vị tá tràng, nó thường chạy đến TM sớm và sẽkhông nằm trong tam giác gan mật mà nằm dưới ống TM Trong trường hợp

"hoán vị" này có thể gặp trong cắt TM nội soi, phân biệt với ống TM vì khẩukính nhỏ hơn và đập theo nhịp mạch Trường hợp có hai động mạch TMchiếm 15 - 25% và cả hai có thể xuất phát từ động mạch gan phải hoặc mộttrong hai động mạch có thể có nguồn gốc bất thường

Hình 1.9 Các dạng của động mạch túi mật.

1.2.4 Ống gan phụ lạc chộ.

Sự có mặt của ống gan phụ lạc được ghi nhận khoảng 15% các trườnghợp Ống lớn thường đơn độc, có thể đi từ một phân thuỳ gan phải hoặc gantrái đổ vào OMC hay ống TM Những ống nhỏ (ống Luschka) thường đổ trựctiếp từ gan vào TM Trên thực tế, nếu không chú ý những ống này khi mổ cắt

TM thì đây chính là nguyên nhân rò mật sau mổ

Hình 1.10 Các ống gan phụ.

1.3 MÔ HỌC VÀ SING LÝ TÚI MẬT.

1.3.1 Mô học túi mật.

TM là một tạng rỗng, mặt trong TM không phẳng, có những chỗ lõmxuống tạo thành hốc, thành túi (còn gọi là túi Luschka) Ở hai đầu của vùng

cổ TM có hai nếp niêm mạc nổi gờ lên, trông giống như hai cái van Vùng

ống cổ TM thấy các nếp niêm mạc gấp lại tạo thành những van xoắn (vanHeister) có tác dụng điều chỉnh lưu lượng tiết mật.

Thành TM dày khoảng 2mm, từ ngoài vào trong gồm có 4 lớp:

a) Thanh mạc: là lớp vỏ cơ có nhiều sợi chun, mạch máu và bạch huyết.

Ngoài cùng là lớp trung biểu mô phủ, trừ nơi giáp với giường TM

b) Tổ chức liên kết và cơ trơn: cơ trơn gồm các sợi dọc và sợi xiên, tập

trung nhiều ở vùng thân và vùng cổ TM, ở đáy không có cơ trơn

c) Tổ chức đệm: chứa nhiều lymphocyte.

d) Niêm mạc: ở trong cùng gồm các tế bào hình trụ cao, có khả năng

hấp thụ cao Dưới là tổ chức đệm liên kết có nhiều mạch máu Ngoài ra cònmột vài tuyến nhỏ gồm những tế bào hình tròn, tập trung ở vùng cổ và có tácdụng bài tiết dịch nhầy Niêm mạc tạo thành nhiều nếp gấp nhô vào lòng TMkhi rỗng và phẳng khi chứa đầy dịch mật

1.3.2 Chức năng của túi mật.

TM có các chức năng sinh lý sau:

a Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: Đây là chức năng

chủ yếu, đảm bảo cho áp lực đường mật không bị tăng lên, cấu trúc vềgiải phẫu và mô học cho thấy rõ chức năng này Dung tích TM chỉkhoảng 30- 60ml Tuy nhiên dịch mật trong TM cô đặc gấp 5- 20 lầndịch mật trong OMC, do niêm nạc túi mật liên tục hấp thu nước và cácchất điện giải Do đó TM có thể dự trử một lượng dịch mật tươngđương dịch mật do gan tiết ra trong 12 giờ (khoảng 450 ml) Đây là nơi

có độ hấp thu cao nhất cơ thể nếu tính trên một đơn vị diện tích Nước

và điện giải như Na+, Cl-, K+, Ca++ được hấp thu mạnh Dịch mật ở đâygồm muối mật chiếm khoảng 50%, còn lại là nước, điện giải,cholesterol, bilirubin, lecithin

b Chức năng bài tiết: Dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h,

dịch này do những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ TM tiết ra, nó có vai tròbảo vệ niêm mạc TM và làm cho dịch mật qua cổ một cách dễ dàng.Tuy nhiên, khi dịch này tăng lên sẽ làm tăng nguy cơ tạo sỏi TM vì nóđóng vai trò như xi măng trong việc tích tụ các tinh thể cholesterol

c Chức năng trong hoạt động tiêu hóa: Trong bữa ăn, TM

co bóp đẩy phần lớn dịch mật vào OMC và xuống tá tràng ngay từnhững phút đầu của quá trình tiêu hoá Sự vận động này thường nhịpnhàng với sự mở của cơ Oddi Chức năng này thực hiện được nhờ kíchthích của dây thần kinh X và chất cholecystokinin được tiết ra từ tátràng

Muối mật giúp tiêu hóa thức ăn béo nhờ hai tác dụng: (1) nhũ trươnghóa chất béo, giúp chật béo có thể hòa tan trong nược, (2) tạo thành phức hợpmicel với các chất béo, nhờ đó các chất béo có thể hấp thu qua niêm nạc ruột.Thiếu muối mật, có thể đến 40% chất béo ăn vào bị thải ra phân

Sau ăn, túi mật có thể tống xuất 50 – 70% dung tích trong vòng 30 – 40phút Sau đó túi mật có thể được làm đầy dần trở lại trong vòng 60- 90 phút.Muối mật khi đến đoạn cuối hồi tràng có khoảng 94% được hấp thu sẻ theotĩnh mạch cửa về gan và tái bài tiết vào trong dịch mật

1.4 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ TÚI MẬT.

1.4.1 Sỏi túi mật.(3,10,18,42,72)

Sỏi TM rất phổ biến ở phương tây Tại Mỹ, có khoảng 20 triệu người

có sỏi TM chiếm 10% dân số và mỗi năm phát hiện thêm 1 triệu mắc mới Tỷ

lệ mắc sỏi TM ở châu Phi là thấp nhất dưới 5% ở châu Á từ 5 đến 10% TạiViệt Nam tỷ lệ sỏi TM đơn thuần chiếm một tỷ lệ ngày càng tăng so với sỏiđường mật nói chung Phần lớn các trường hợp sỏi túi mật không có triệuchứng Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam Cân nặng và nguy cơ sỏi TM có liên hệ với

nhau, và tuần suất tăng dần theo tuổi, tuy nhiên sỏi TM có thể gặp bất kỳ lứatuổi nào [A,B,C,D]

1.4.1.1 Các yếu tố thuận lợi.

Những yếu tố thuận lợi cho sự hình thành sỏi TM

mỡ, người được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch, lối sống tĩnhtại…[A, E, G]

1.4.1.2 Bệnh sinh của sỏi túi mật.

o Sỏi cholesterol

Do mật quá bảo hòa, tích tụ các tinh thể cholesterol và hình thành nhâncủa sỏi, dần thành cục sỏi Trước khi sỏi mật hình thành luôn có sự hình thànhbùn mật chứa chất nhầy, sắc tố mật, tinh thể cholesterol- lecithin và tinh thểcholesterol monohydrate Sự hình thành nhân cholesterol của sỏi mật dườngnhư luôn xảy ra ở lớp nhầy trên bề mặt niêm mạc

Cholesterol là chất béo không hòa tan trong nước Cholesterol được hòatan trong dịch mật dưới tác dụng của muối mật và lecithin hòa tan trong nước.Trong túi mật, cholesterol hợp với muối mật và lecithin hình thành hỗn hợp

dễ tan trong nước Khi nồng độ cholesterol hòa tan trong dịch mật tăng lên,hay niêm nạc túi mật tăng hấp thu nước hoặc lecithin và muối mật giẩmxuống, do tăng hấp thu, do viêm biểu mô túi mật…thì các tinh thể cholesterol

sẻ hình thành và tạo nên sỏi về sau.[H, I]

Các giai đoạn hình thành sỏi cholesterol liên quan đồng thời đến 4 yếu tố:

 Dịch mật quá bảo hòa với cholesterol.

 Túi mật giảm co bóp là yếu tố đẩy nhanh quá trình hình thành sỏi

 Sự hình thành nhân cholesterol của sỏi được gia tốc

 Túi mật tăng tiết chất nhầy, làm các tinh thể cholesterol mắc kẹttrong chất nhầy, tạo điều kiện thuận lợi để hình thành sỏi

o Sỏi sắc tố mật.

Sỏi sắc tố mật là một hỗn hợp phức tạp giữa muối calcium của bilirubin

tự do và muối calcium vô định hình Khi có nhiễm trùng đường mật men glucoronidase được vi khuẩn tiết ra sẻ thủy phân bilirubin kết hợp, bilirubinglucoronides, thành bilirubin tự do không hòa tan Bilirubin sẽ kết hợp vớicalcium tạo thành calcium bilirubinate dưới dạnh sỏi bùn Quá trình nhiễmtrùng lập đi lập lại, đường mật bị xơ hóa, pH dịch mật giảm, làm tăng hoạttính men β-glucoronidase làm tăng quá trình tạo sỏi Vì vậy, khi nhiễm trùngđường mật xảy ra, do các tác nhân như E coli, giun đữa, sán lá gan…sẻ làmtăng khả năng hình thành sỏi sắc tố mật Tình trạng suy dinh dưỡng, chế độ ănthiếu đạm củng là yếu tố làm giảm khả năng tạo ra men ức chế β-glucoronidase từ gan Sự mất cân bằng giữa các chất này làm tăng nguy cơ

β-tạo sỏi sắc tố ở đường mật.[ H ]

1.4.2 Viêm túi mật.

1.4.2.1 Nguyên nhân và sinh lý bệnh học của viêm túi mật.

1.4.2.2 Giải phẩu bệnh học của viêm túi mật.

1.4.2.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sành.

* Viêm túi mật do sỏi.

* Viêm túi mật không do sỏi.

* Viêm túi mật mãn tính.

1.5 ĐẠI CƯƠNG VỀ CẮT TÚI MẬT NỘI SOI (R )

Năm 1882 Langenbuch là người thực hiện thành công đầu tiên phẫuthuật cắt túi mật

Năm 1987, Philippe Mouret là người đầu tiên thành công ca cắt TM nộisoi đầu tiên tại Lyon Kỹ thuật này nhanh chóng được chấp nhận và phất triểnrộng rãi trên khắp thế giới và trở thành “ tiêu chuẩn vàng ” trong điều trịngoại khoa của cắt túi mật [48], [Error: Reference source not found] Phẩuthuật nội soi cắt túi mật có nhiều ưu điểm như ít đau, hồi phục sức khoẻnhanh, thời gian nằm viện ngắn và đảm bảo yêu cầu thẩm mỹ [28], [34].

Ở Việt Nam, phẩu thuật nội soi cắt TM được thực hiện đầu tiên ở bệnhviện Chợ Rẫy vào ngày 23 _9_1992 bởi thầy Nguyễn Tấn Cường, bệnh việnViệt Đức năm 1993 [48] Đến nay phẩu thuật nội soi cắt TM ở nước ta đẩđược triển khai tại tất cả các bệnh viện tuyến tỉnh và nhiều bệnh viện tuyếnhuyện đả thực hiện thường quy kỷ thuật này Kỷ thuật này ngày càng đượchoàn thiện và có nhiều cải tiến mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh

1.5.1 Chỉ định và chống chỉ định.

1.5.1.1 Chỉ định cắt túi mật nội soi.

Viêm TM cấp hoặc mạn tính

Sỏi TM có triệu chứng (đau hạ sườn phải, sốt…)

Sỏi TM gây viêm túi mật cập

Nhiều sỏi TM hay sỏi TM lớn

Rối loạn vận động túi mật

Polyp túi mật (polyp có triệu chứng, đa polyp TM, polyp TM lớn…)

1.5.1.2 Chống chỉ định cắt cúi mật nội soi.

Bệnh lý nội khoa không chịu được gây mê toàn thân

Xảy ra khi đặt troca hoặc do bơm hơi ổ phúc mạc

Tổn thương mạch máu trong ổ bụng Tổn thương mạch máu thành bụngnơi chọc troca (ta có thể tránh tổn thương bằng cách soi camera lên thành bụng)

Tổn thương các tạng: thường gặp là ruột non, đại tràng, tá tràng,bàng quang, và hiếm gặp hơn là gan, lách Các yếu tố làm tăng nguy cơ tổnthương các tạng và mạch máu là có sẹo mổ cụ, tiền sử viêm phúc mạc, ruộtchướng hơi

Bơm hơi ngoài ổ phúc mạc, tràn khí dưới da

Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi: biến chứng này thường xảy rakhi áp lực lớn, đôi khi do các cơn co thành bụng khi gây mê nông và có thểthoát khí qua khoang tổ chức sau phúc mạc

Tắc mạch khí: Là biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm, có thể tửvong do CO2 được bơm và máu

1.5.2.2 Biến chứng trong mổ.

 Tổn thương đườn mật chính.

Các nguyên nhân đưa đến tai biến này có thể là:

Thiếu kinh nghiệm mổ nọi soi

Thống kê của hiệp hội phẩu thuật viên miền nam Hoa Kỳ cho thấy taibiến thường xảy ra khi phẩu thuật viên mới mổ 13 ca đầu (tai biến khoảng 2,2

%, trong khi từ ca mổ thứ 14 trở đi thì tỷ lệ này giảm còn 0,1 %)

Ở trong nước thống kê của bệnh viện TW quân đội tỷ lệ tổn thươngOMC (1,48 %) Tỷ lệ của bệnh viện Bình Dân là 3/ 474 (0,6 %) Bênh viện đa

khoa Cần Thơ có 4/ 143 (2,8 %) Nguyễn Hoàng Bắc báo cáo có 10/ 1028 (1

%) tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện đại học Y Dược Hồ Chí Minh giaiđoạn 1992 - 1996

Các nguyên nhân khác như.

Phẫu trường không rõ ràng

Kéo túi mật không đứng chiều

Túi mật viêm mãn tính có vách dầy

Sỏi kẹt cổ túi mật

Nhận định sai các mốc giảu phẩu giữa cổ túi mật và ống mất chủ.

Bất thường về giảy phẩu

Phân loại tổn thương đường mật.

Phân loại tổn thương đường mật hay sử dụng nhất là phân loại củaBismuth năm 1982 và phân loại của Strasberg năm 1995

- Phân loại Bismuth:

Kiểu I: tổn thương cách rốn gan trên 2 cm.

Kiểu II: tổn thương cách rốn gan dưới 2 cm.

Kiểu III: tổn thương hết ống gan chung, nhưng hai ống gan còn thông nhau Kiểu IV: tổn thương chộ hội tụ hai ống gan, ống gan phải và ttais tách rời Kiểu V: tổn thương ống gan phải đơn độc, có hoặc không tổn thương