ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, các yếu tố NGUY cơ đột QUỴ của NHỒI máu não cấp ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM

Rung nhĩ làm tăng 3 lần nguy cơsuy tim, tăng 2 lần nguy cơ tử vong Khuyến cáo hội tim mạch ViệtNam 2016.Trên thế giới có những báo cáo và các công trình nghiên cứutrong chẩn đoán cũng nh

tỷ lệ này còn tiếp tục tăng theo tuổi Rung nhĩ làm tăng 3 lần nguy cơsuy tim, tăng 2 lần nguy cơ tử vong (Khuyến cáo hội tim mạch ViệtNam 2016).

Trên thế giới có những báo cáo và các công trình nghiên cứutrong chẩn đoán cũng như trong tiên lượng nhồi máu não có rung nhĩkhông mắc bệnh van tim dựa vào sử dụng thang điểm Cha2DS2 -VASc các thang điểm NIHSS, Glasgow để tiên lượng mức độ nặngcủa đột quỵ, cùng với nhiều kỹ thuật hình ảnh học ra đời như CTscan, MRI…giúp thể hiện hình ảnh cụ thể về vị trí tổn thương nhồimáu não, phục vụ cho việc chẩn đoán nguyên nhân, điều trị, tiênlượng Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu sâu nàotrong lĩnh vực do đó cần thiết tiến hành một nghiên cứu để làm sáng

tỏ mối quan hệ giữa CHA2DS2-VAS mức độ nghiêm trọng tại thờiđiểm nhập viện, kết quả lâm sàng, và mạch bị tắc Xuất phát từ thực

tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ đột quỵ của nhồi máu não cấp ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim” với hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhồi máu não cấp ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim.

2 Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ đột quỵ và xây dựng mô hình tiên lượng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp có rung nhĩ không do bệnh van tim.

Tính cấp thiết của luận án

Đột quỵ là biến chứng hàng đầu của rung nhĩ Các nghiêncứu lâm sàng Framingham, Regional Heart Disease và Whitehall cho

thấy rung nhĩ làm tăng nguy cơ tương đối đột quỵ lên từ 2 đến 7 lần

và làm tăng nguy cơ tử vong lên từ 1,9 đến 2,5 lần Mặc dù có nhiềuthể lâm sàng của rung nhĩ như: Rung nhĩ cơn, rung nhĩ kéo dài, rungnhĩ vĩnh viễn nhưng nguy cơ đột quỵ và nguyên tắc mạch hệ thốngthật sự không khác nhau

Nếu như thể lâm sàng rung nhĩ không ảnh hưởng đến nguy

cơ tương đối của biến chứng đột quỵ thì các yếu tố lâm sàng và cácbệnh kèm theo lại được chứng minh làm tăng nguy cơ đột quỵ: tuổicao làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 1,4 lần, suy tim làm tăng nguy cơđột quỵ lên 1,4 lần, tăng huyết áp 1,6 lần và tiền căn đột quỵ hoặccơn thiếu máu não thoáng qua làm tăng nguy cơ tái đột quỵ lên 2,5lần

Đây là cơ sở cho sự ra đời của việc đánh giá nguy cơ đột quỵbằng thang điểm CHADS2 và Cha2DS2 - VASc qua đó quyết địnhhướng xử trí trong điều trị phòng ngừa đột quỵ

Những đóng góp mới của luận án

1 Luận án đã mô tả được những đặc điểm lâm sàng và cận lâmsàng cơ bản của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não rung nhĩkhông do bệnh van tim

2 Tìm thấy một số yếu tố nguy cơ liên quan trực tiếp đến tiênlượng của bệnh nhân

3 Xây dựng được mô hình tiên lượng tử vong của bệnh nhânđột quỵ nhồi máu não cấp ở bệnh rung nhĩ không do bệnhvan tim Trong số 12 mô hình phân tích được đưa ra theophân tích hồi quy Bayesian, chúng tôi chọn được 5 mô hìnhtốt nhất (số biến ít nhất, giải thích được nhiều nhất phươngsai và có hệ số BIC thấp nhất)

Cấu trúc của luận án

Luận án bao gồm các phần: đặt vấn đề (3 trang), tổng quan(40 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (25 trang), kết quả(50 trang), bàn luận (48 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị : 1 trang

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm

Đột quỵ thiếu máu (ischemic stroke) được định nghĩa là tình

trạng chết tế bào não, tủy sống hoặc võng mạc do thiếu máu, dựa trêngiải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh thần kinh và các bằng chứng tổnthương vĩnh viễn được ghi nhận trên lâm sàng

Rung nhĩ là một rối loạn nhịp trên thất với đặc trưng bởi tình

trạng mất đồng bộ điện học và sự co bóp cơ tâm nhĩ với các đặc điểmđiện tâm đồ: Các khoảng R-R không đều nhau (khi dẫn truyền nhĩthất còn tốt), không còn dấu hiệu của sóng P, các hoạt động bấtthường của sóng nhĩ (Khuyến cáo Hội tim mạch học Việt nam 2016).Năm 2016, Hội Tim mạch học Việt Nam đã đưa ra phân loại

rung nhĩ dựa vào thời gian xuất hiện gồm: 1) Rung nhĩ cơn: kết thúc

nhanh chóng hoặc tồn tại trong vòng 7 ngày kể từ khi xuất hiện Các

cơn có thể xuất hiện trở lại với tần suất khác nhau 2) Rung nhĩ bền bỉ: xuất hiện liên tục kéo dài > 7 ngày 3) Rung nhĩ dai dẳng: xuất hiện kéo dàiliên tục > 12 tháng 4) Rung nhĩ mãn tính: rung nhĩ không thể chuyển nhịp và/hoặc duy trì nhịp xoang 5) Rung nhĩ không do bệnh van tim: rung nhĩ xuất hiện khi không có hẹp van 2

lá do thấp, không có van tim cơ học hoặc sinh học hoặc sửa hẹp van

2 lá

1.2 Hình thành huyết khối trong rung nhĩ

Hơn 150 năm trước Rudolf Virchow đã đưa ra tam chứnghình thành huyết khối là: Sự bất thường thành mạch, sự bất thườngdòng chảy, sự bất thường của các thành phần máu Thế kỷ 21, chúng

ta đã phát triển tam chứng Virchow gồm: thương tổn nội mạc (liênquan đến bất thường cấu trúc tim: thay đổi cấu trúc tâm nhĩ), ứ trệmáu bất thường (đặc biệt ở tiểu nhĩ trái, những bất thường về sự cầmmáu, tiểu cầu, sự phân hủy fibrin, bất thường đông máu, yếu tố viêm,yếu tố von Willebrand, những bất thường này thường thấy rõ ràngtrong rung nhĩ…Do vậy cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ

là do sự biến đổi của nội mạc, tiểu cầu và các yếu tố đông máu tronghuyết tương thêm vào đó có các yếu tố thuận lợi

1.3 Nguyên nhân

- Bất thường tổ chức mạch máu và nội mạc

- Biến đổi tiểu cầu

- Bất thường trong quá trình đông máu

- Sự thay đổi nồng độ VWF

- Các bất thường trong quá trình tiêu fibrin

1.3.1 Yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc

Tuổi: Tỷ lệ đột quỵ kèm rung nhĩ tăng theo tuổi.

Giới: So với dân số nói chung, RN tăng nguy cơ đột quỵ ở

nam giới (nguy cơ tương đối 2,4) và nữ (nguy cơ tương đối 3,0)

Loại rung nhĩ: Trong số các bệnh nhân bị rung nhĩ kịch

phát, khoảng 90 phần trăm có cơn thường xuyên rung nhĩ, và lên đến

90 phần trăm cơn không được phát hiện Ngoài ra, các cơn không cótriệu chứng kéo dài hơn 48 giờ không phải là hiếm, xảy ra trong 17phần trăm bệnh nhân trong một báo cáo có sử dụng điện tâm đồ giámsát liên tục

Nguy cơ thuyên tắc khi kiểm soát nhịp và tần số: Các thử

nghiệm AFFIRM và RACE chứng minh rằng sự kiện tắc mạch xảy ravới tỷ lệ như nhau bất kể chiến lược kiểm soát nhịp hoặc kiểm soáttần số, và xảy ra thường xuyên nhất sau khi điều trị dừng điều trịchống đông đường uống với warfarin hoặc khi chỉ số INR là bìnhthường

Bệnh thận mãn tính: Mặc dù không có trong rất nhiều các

mô hình dự báo nguy cơ đột quỵ, bệnh thận mạn tính là một yếu tố

dự báo mạnh mẽ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ

Tăng huyết áp: Tăng huyết áp ở bệnh nhân rung nhĩ có liên

quan đến giảm vận tốc dòng chảy tiểu nhĩ trái, âm cuộn nhĩ trái vàhình thành huyết khối Rối loạn tâm trương thất trái có thể là ảnhhưởng tiêu cực của tăng huyết áp trên hoạt động nhĩ trái Tiền sửtăng huyết áp và huyết áp tâm thu >160 mmHg là yếu tố tiên lượngđộc lập của đột quỵ

Đái tháo đường: các phân tích về loại, thời gian hoặc kiểm

soát về bệnh đái tháo đường không chắc chắn cải thiện được giá trịtiên lượng của nó đối với tắc mạch do huyết khối ở bệnh nhân rungnhĩ

Bệnh động mạch vành: Là một yếu tố tiên lượng không

thay đổi đột quỵ của bệnh nhân nguy cơ thấp khác Nó không chothấy giá trị tiên lượng độc lập đối với đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ

Suy tim lâm sàng: Là một yếu tố tiên lượng không chắc chắn

đối với đột quỵ ở bất kỳ nghiên cứu nào về rung nhĩ Trong nghiên cứuSPAF I và II, suy tim hoặc suy giảm chức năng tâm thu thất trái (EF <25%) mới xảy ra (trong vòng 3 tháng) là một yếu tố tiên lượng độc lậpquan trọng, tương tự như bệnh nhân điều trị giả dược trong một sốnghiên cứu

1.3.2 Phân tầng nguy cơ đột quỵ theo thang điểm Cha 2 DS và Cha 2 DS 2 – VASc

Năm 2006, thang điểm CHADS2 ra đời gồm chữ cái viết tắtcủa C: Congestive heart failure (suy tim hoặc phân suất tống máu thấttrái ≤ 40%), H: Hypertension (tăng huyết áp), A: Age (tuổi ≥ 75), D:diabetes (đái tháo đường), S: Stroke (tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếumáu não thoáng qua) Như chúng ta đã thấy đột quỵ làm tăng nguy

cơ tái nhồi máu não lên 2,5 lần trong rung nhĩ, vì vậy đột quỵ haycơn thoáng thiếu máu não được cho 2 điểm và các yếu tố nguy cơcòn lại được cho 1 điểm Theo thang điểm này thì nếu bệnh nhân có 0điểm CHADS2 sẽ có nguy cơ đột quỵ mỗi năm là 1,9%; 1 điểm cónguy cơ 2,8%; 2 điểm có nguy cơ 4%; 3 điểm có nguy cơ 5,9%; 4điểm có nguy cơ 8,5%; 5 điểm có nguy cơ 12,5%; 6 điểm có nguy cơ18,2% [97] Và như thế, nếu bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ(CHADS2 = 0 điểm) sẽ được điều trị phòng ngừa bằng Aspirin, bệnhnhân có một yếu tố nguy cơ trung bình (CHADS2 = 1 điểm) sẽ đượcđiều trị bằng Aspirin hoặc kháng đông, bệnh nhân có yếu tố nguy cơcao hoặc 2 yếu tố nguy cơ trung bình (CHADS2 ≥ 2 điểm) sẽ đượcđiều trị bằng thuốc kháng đông

Năm 2010, Hội Tim mạch châu Âu tổng hợp 12 nghiên cứulâm sàng về nguy cơ đột quỵ trong rung nhĩ và nhận thấy rằng cầnphải bổ sung một số yếu tố làm tăng nguy cơ đột quỵ trong thangđiểm CHADS2 Từ đó, thang điểm CHA2DS2-VASc ra đời để đánhgiá nguy cơ đột quỵ chi tiết hơn trong rung nhĩ

Bảng 1.1 Phân tầng nguy cơ đột quỵ theo thang điểm

Cha 2 DS 2 – VASc

C: Suy tim/Rối loạn chức năng thất trái 1

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 289 đối tượng vào khoa Cấpcứu Bệnh viện Bạch Mai từ 1 tháng 3 năm 2013 đến 31 tháng 12 năm

2017 chia làm 2 nhóm: Nhóm nghiên cứu: 133 bệnh nhân được chẩnđoán nhồi máu não cấp không mắc bệnh van tim và Nhóm chứng 156đối tượng bệnh nhân nhồi máu não cấp không có rung nhĩ và không

có bệnh van tim

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm nghiên cứu

Những bệnh nhân được chẩn đoán là nhồi máu não cấp córung nhĩ không mắc bệnh van tim

2.1.1.1 Chẩn đoán nhồi máu não cấp

Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp, khi thỏa mãncác tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ của Tổ chức Y tế Thế Giới: Khởiphát đột ngột với các biểu hiện lâm sàng của rối loạn chức năng thầnkinh khu trú hoặc toàn thể của não kéo dài hơn 24 giờ hoặc dẫn đến

tử vong mà không có nguyên nhân rõ ràng nào ngoài tổn thươngmạch máu não

Đánh giá độ nặng qua thang điểm NIHSS là thang điểm độtquỵ của Viện sức khỏe Hoa Kỳ và hoặc có hình ảnh tổn thương nhồimáu não trên phim chụp cắt lớp vi tính và/hoặc phim chụp cộnghưởng từ sọ não

Thời gian khởi phát cho đến khi đến viện ≤ 24h

2.1.1.2 Chẩn đoán rung nhĩ

- Rung nhĩ được đánh giá theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạchHoa Kỳ, Hội Tim mạch Châu Âu ACC/AHA/ESC 2006 bằng điệntim đồ :

+ Các khoảng RR hoàn toàn không đều

+ Không có sóng P rõ rệt trên điện tâm đồ Một số hoạt độngđiện nhĩ đều rõ có thể nhìn thấy ở một vài chuyển đạo điện tâm đồ,thường gặp ở V1

+ Độ dài chu kỳ nhĩ thường thay đổi và <200 ms (>350 chu kỳ/phút)

2.1.1.3 Chẩn đoán rung nhĩ không do bệnh vam tim

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam2016:

Rung nhĩ không do bệnh van tim là không có hẹp van hai lá do thấp,không có van tim cơ học, sinh học, sửa hẹp van hai lá

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nhóm nghiên cứu

- Bệnh nhân xuất huyết não, phụ nữ có thai

- Bệnh nhân nhồi máu não đã qua giai đoạn cấp, nhồi máu não

do u, chấn thương

- Những bệnh nhân nhồi máu não có rung nhĩ do bệnh van tim.Rung nhĩ do bệnh van tim theo khuyến cáo của Hội Timmạch Hoa Kỳ năm 2006 như sau;

Hẹp hở van hai lá do thấp

Hẹp hở van động mạch chủ do thấp

Có van cơ học hoặc sinh học

Sau phẫu thuật sửa van tim

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm chứng

Những bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp không córung nhĩ và không mắc bệnh van tim:

- Chẩn đoán nhịp xoang dựa vào dấu hiệu sau:

 Có sóng P đứng trước phức bộ QRS

 Sóng P đó cách QRS một khoảng PQ không thay đổi và dàibình thường,11 - 0,2s

 Sóng P dương ở DI, V5 và âm ở aVL

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nhóm chứng

Như tiêu chuẩn loại trừ nhóm nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang

có phân tích

Cỡ mẫu

Nghiên cứu được thực hiện dựa theo cách tính cỡ mẫu thuận tiện

2.3 Các bước tiến hành

Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích đầy

đủ về lợi ích và nguy cơ khi tham gia nghiên cứu và chấp nhận đượckhai thác thông tin trong bệnh án điều trị

- Khám lâm sàng

- Đo các chỉ số sinh tồn: M, nhiệt độ, HA, nhịp thở, đo chỉ số BMI

- Đánh giá thang điểm NIHSS ( Phụ lục)

- Đánh giá điểm hôn mê Glasgow( Phụ lục)

- Lấy xét nghiệm công thức máu Sinh hóa, đông máu cơ bản.

- Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo

- Khai thác bênh sử tỉ mỉ , tập trung vào các yếu tó nguy cơ như : suytim, tăng huyết áp, đái tháo đường, đột quỵ và các bệnh mạch máu

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não hoặc chụp cộng hưởng tử sọ não

- Siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm mạch máu

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được nhập bằng phần mềm SPSS 20.0 của Tổ chức Y

tế Thế giới Ý nghĩa thống kê được xác định với giá trị p<0,05 Thờigian và địa điểm tiến hành nghiên cứu

2.4 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu triển khai sau khi được Hội đồng khoa học củatrường Đại học Y Hà Nội thông qua và phê duyệt

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng chung của bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi trung bình bệnh nhân nghiên

cứu Nhóm bệnh nhân Tuổi trung bình (X ´± SD) (tuổi)

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét : Bệnh nhân nam bị bệnh nhiều hơn bệnh nhân nữ

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng trước can thiệp

3.2.1.1 Đặc điểm triệu chứng khởi phát khi phát hiện nhồi máu não cấp

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm triệu chứng khởi phát

Nhận xét: Kết quả biểu đồ trên: ở cả 2 nhóm, triệu chứng cơ

năng thường gặp nhất là liệt nửa người, đau đầu, chóng mặt, nói khó

Biểu đồ 3.3 Thời gian khởi phát đến lúc nhập viện

Nhận xét:Kết quả bảng 3.8 cho thấy, ở cả 2 nhóm, thời gian

khởi phát đến lúc được can thiệp tập trung chủ yếu ở nhóm > 3 –4,5giờ (NNC là 45,7% và NC là 31,8%), thấp nhất ở nhóm ≤ 3 giờ(NNC là 11,6% và NC là 25,6%) Nhóm nghiên cứu có 18,1% bệnhnhân có thời gian khởi phát đến lúc nhập viện > 6 giờ và nhóm chứng

có 16,6% bệnh nhân

3.2.1.3 Đặc điểm triệu chứng thực thể lúc nhập viện

Bảng 3.2 Phân loại điểm NIHSS lúc nhập viện

Mức độ nhẹ (1 – 4 điểm) 1 0,7 5 3,3Mức độ trung bình (5 – 15 điểm) 84 60,9 119 78,8Trung bình đến nặng (16 – 20 điểm) 17 12,3 3 2,0Rất nặng (21 – 42 điểm) 36 26,1 24 15,9

Nhận xét:NIHSS vào viện của NNC nặng hơn NĐC

Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.9 :ở cả 2 nhóm, điểm NIHSS tập

trung cao nhất ở mức 5 – 15 điểm Ở mức 16-20 điểm nhóm nghiên cứucao hơn nhóm chứng

3.2.1.4 Đặc điểm điểm Glasgow lúc nhập viện

Bảng 3.11 Đặc điểm điểm Glasgow trung bình bệnh

nhân nghiên cứu

Nhóm bệnh nhân Tổng điểm Glasgow trung bình (X ´± SD)

(điểm)

Nhận xét: Mức độ hôn mê của ở nhóm nghiên cứu nặng hơn

nhóm đối chứng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân

3.2.2.1 Đặc điểm vị trí tổn thương tắc mạch não

Bảng 3.3 Đặc điểm vị trí tổn tương tắc mạch não

Hình ảnh học NNC n=111 NC n =117 n % n %

Tắc động mạch não giữa đoạn M1 46 41,4 38 32,5

Tắc động mạch não giữa đoạn M2 32 28,8 24 20,5

Tắc động mạch não giữa đoạn M3 8 16,2 18 15,4

Tắc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ 34 30,6 20 17,1

Tắc động mạch nhỏ dưới lều 7 6,3 9 7,7

## Một bệnh nhân có thể tắc nhiều đoạn/động mạch phối hợp

Nhận xét: Kết quả bảng 3.17 cho thấy, bệnh nhân tắc động

mạch não giữa đoạn M1 chiếm tỷ lệ cao nhất với 41,4% ở NNC và32,5% ở NC Tiếp theo là nhóm bệnh nhân tắc động mạch cảnh trongđoạn trong sọ (30,6% ở NNC và 17,1% ở NC) Tỷ lệ thấp nhất ởnhóm bệnh nhân tắc động mạch não sau (4,5% ở NNC và 2,6% ởNC) So sánh 2 nhóm thấy tắc động mạch não lớn như động mạchnão giữa đoạn M1 và động mạch cảnh trong ở nhóm nghiên cứu có tỷ

lệ cao hơn so với nhóm chứng

3.2.3 Một số yếu tố nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân nhồi máu não cấp rung nhĩ.

Đặc điểm bệnh kèm theo của bệnh nhân nghiên cứu.

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh kèm theo ** của bệnh nhân

Tỷ lệ %

**Một bệnh nhân có thể mắc cùng lúc nhiều bệnh phối hợp, chẩn đoánbệnh kèm theo tại thời điểm bệnh nhân nhập viện (thời điểm bắt đầutiến hành nghiên cứu)

Nhận xét: Kết quả : bệnh kèm theo thường gặp nhất là bệnh

lý tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và đái tháo đường

3.3 Đặc điểm thang điểm Cha 2 DS 2 -VASc ở bệnh nhân nhồi máu não cấp có rung nhĩ không do bệnh van tim trong nghiên cứu

3.3.1 Đặc điểm điểm Cha 2 DS 2 -VASc của bệnh nhân nhóm nghiên cứu

Bảng 3.5 Điểm Cha 2 DS 2 -VASc trung bình ở bệnh nhân

Biểu đồ 3.4 Phân bố điểm Cha 2 DS 2 -VASc của bệnh

nhân nghiên cứu

Nhận xét: Biểu đồ 3.31 cho thấy, ở nhóm bệnh nhân nhồi

máu não do rung nhĩ không mắc bệnh van tim, ở nam giới, phân bốđiểm Cha2DS2-VASc cao nhất nằm trong khoảng từ 1 – 2 điểm Ở

nữ, dao động này nằm trong khoảng từ 3 – 4 điểm

Biểu đồ 3.5 Liên quan giữa điểm Cha 2 DS 2 -VASc với giới tính và khoảng dao động 95%CI của điểm NIHSS

vào viện ở bệnh nhân NNC

Nhận xét: Biểu đồ 3.32 cho thấy, dao động 95%CI của điểm

NIHSS vào viện tỷ lệ thuận với điểm Cha2DS2-VASc và có sự khácbiệt giữa nhóm bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ

Biểu đồ 3.6 Liên quan giữa điểm Cha 2 DS 2 -VASc và điểm NIHSS vào viện với tuổi ở bệnh nhân NNC

Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.33 : điểm Cha2DS2-VASc cómối liên quan thuận với điểm NIHSS vào viện Biểu đồ chia thành 2nhóm rõ rệt, nhóm thứ nhất là các bệnh nhân có NIHSS < 20 điểm,chủ yếu có Cha2DS2-VASc từ 0 – 5 điểm (tỷ lệ cao nhất ở nhóm 3 – 4điểm), độ tuổi từ 40 – 70 tuổi Nhóm thứ 2 là các bệnh nhân cóNIHSS > 20 điểm, tập trung chủ yếu các bệnh nhân > 70 tuổi, điểmCha2DS2-VASc từ 4 – 5 điểm.

3.3.2 Mối liên quan giữa rung nhĩ và nguy cơ tái phát nhồi máu não ở bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa rung nhĩ và nguy cơ tái phát nhồi máu não cấp ở bệnh nhân nghiên cứu Tiền sử đột quỵ

(1,93 – 8,95) < 0,001

Nhận xét: Bảng 3.39 : bệnh nhân rung nhĩ có tiền sử đột quỵ

cũ có nguy cơ tái phát nhồi máu não cao gấp 4,16 lần bệnh nhânkhông rung nhĩ (95%CI = 1,93 – 8,95) Kết quả có ý nghĩa thống kêvới p < 0,001

3.4 Mô hình tiên lượng tử vong sau 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu não cấp

3.4.1 Lựa chọn biến tiên lượng đưa vào mô hình

Mô hình tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não cấp

có rung nhĩ không mắc bệnh van tim được xây dựng dựa trên cơ sởcác biến: nhóm bệnh nhân nghiên cứu, giới, tuổi, tăng huyết áp và độtquỵ cũ, điểm Glasgow, điểm NIHSS lúc nhập viện, thời gian từ khikhởi phát đến lúc được can thiệp, hiệu số điểm NIHSS, phương phápcan thiệp, rung nhĩ và bệnh van tim theo mô hình BMA

3.4.1.1 Phân tích BMA

Biểu đồ 3.7 Tần suất xuất hiện của các biến tiên

lượng trong mô hình

Nhận xét: Biểu đồ 3.34: vùng màu xanh biểu thị cho các hệ

số hồi quy âm tính và phần màu đỏ biểu diễn cho các hệ số hồi quydương tính Trong biểu đồ này, các biến điểm NIHSS ở thời điểm 24giờ sau can thiệp, điểm Glasgow lúc nhập viện có tần suất xuất hiện100% trong tất cả các mô hình tiên lượng, riêng biến thời gian từ lúckhởi phát đến khi được can thiệpxuất hiện 96,9%, phương pháp phântích Bayes cho ra 12 mô hình, trong đó có 5 mô hình tốt nhất

Tiền sử tăng huyết

áp

Tiền sử đột quỵ cũ

Bảng 3.7 Mô hình tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày của bệnh nhân nhồi máu não cấp có rung nhĩ không mắc bệnh van tim (5 mô hình tốt nhất)

Biến số xuất hiện Tần suất

(%)

Mô hình 1 Mô hình 2 Mô hình 3 Mô hình 4 Mô hình 5

NIHSS 24 giờ 100 3,692×10 -1 4,029×10 -1 3,803×10 -1 3,789×10 -1 3,830×10 -1Phương pháp

R 2 là tỷ lệ % giải thích phương sai của điểm chất lượng cuộc sốngSS-QOL dựa trên các biến được đưa vào nghiên cứu, tính bằng hàm

“lrm” do mô hình xây dựng là logistic

BIC là chỉ số “phạt” cho mô hình, chỉ số này càng thấp, mô hình

càng có ý nghĩa

Xác suất hậu định là xác suất xuất hiện mô hình trong 100 phép thử

lặp lại

Nhận xét:Trong 12 mô hình phân tích BMA đưa ra, có 5 mô

hình tốt nhất, trong đó, mô hình 1 với 3 biến (điểm NIHSS 24 giờ,điểm Glasgow và thời gian khởi phát đến khi được can thiệp) là môhình khả dĩ nhất để đánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhồi máunão cấp Với hệ số hồi quy cho từng biến như sau: Điểm NIHSS sau

24 giờ là3,692×10-1; điểm Glasgow vào viện là -8,495×10-1; thời giankhởi phát đến khi được can thiệp là 2,197×10-1; mô hình này giảithích được 93,3% phương sai của nguy cơ tử vong ở bệnh nhân độtquỵ và chỉ số BIC thấp nhất với -1,550×103

3.4.2 Mô hình tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày sau can thiệp ở bệnh nhân NNC và NC biểu diễn qua nomogram cho phân tích hồi quy logistic

Biểu đồ 3.8 Nomogram biểu diễn mô hình tiên lượng

tử vong trong vòng 30 ngày sau can thiệp ở tất cả

bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Biểu đồ 3.39 mô hình tiên lượng tử vong được

xây dựng dựa trên 3 yếu tố chính: Điểm NIHSS sau 24 giờ, điểmGlasgow vào viện và thời gian khởi phát đến khi được can thiệp Mỗibiến tiên lượng của từng hạng mục tùy theo số điểm sẽ được chấmđiểm tương ứng trên thang “Điểm” Tổng điểm của 3 yếu tố sẽ đượcxác định trên “Tổng điểm” và đối chiếu xuống thang “Tiên lượngnguy cơ tử vong” để xác định xác suất tử vong trong vòng 30 ngàysau can thiệp

Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng chung bệnh nhân nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với CaoPhi Phong (2016) (phân bố tuổi bệnh nhân nghiên cứu từ 18 – 80tuổi) Với khoảng tuổi trải dài từ trên 18 tuổi (phụ thuộc vào thiết kếnghiên cứu), kết quả nghiên cứu cho thấy có một tỷ lệ khá lớn bệnhnhân trên 50 tuổi Tỷ lệ bệnh nhân trẻ trong nghiên cứu của chúng tôichiếm tỷ lệ khá khiêm tốn 22/289 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 7,6 %) và

độ tuổi trung bình ở nhóm bệnh nhân trẻ là có khác biệt khá rõ vớinghiên cứu của tác giả Vũ Anh Nhị (2016), khi độ tuổi trung bình củanghiên cứu này là 38 tuổi Tuy nhiên, do thiết kế nghiên cứu của VũAnh Nhị có đối tượng đích là nhồi máu não ở người trẻ và n = 122bệnh nhân

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu

4.2.1.1 Đặc điểm lâm sàng trước can thiệp

4.2.1.2 Thời gian và địa điểm khởi phát

Thời điểm khởi phát thường là ban đêm (66,7% ở NNC và70,2% ở NC) Nghiên cứu của Mai Duy Tôn (2012) và của NguyễnVăn Huy (2014) thời gian khởi phát chủ yếu vào ban ngày, sở dĩ có

sự khác biệt này là hai tác giả đó đã chỉ lựa chọn thời gian xảy ra độtquỵ não xảy ra từ 6h sáng đến 24h vì đây là thời điểm có thể xác địnhđược chính xác thời gian có thể tiêu huyết khối của nghiên cứu

Thời gian khởi phát đến lúc được can thiệp tập trung chủ yếu

ở nhóm > 3 – 4,5 giờ (NNC là 45,7% và NC là 31,8%), thấp nhất ởnhóm ≤ 3 giờ (NNC là 11,6% và NC là 25,6%) Nhóm nghiên cứu có18,1% bệnh nhân có thời gian khởi phát đến lúc nhập viện > 6 giờ vànhóm chứng có 16,6% bệnh nhân Xác định chính xác thời gian xảy