CEA : Carcino Embryonic Antigan – Kháng nguyên biểu mô phôi ECOG : Liên hiệp hội ung thư học phía đông Eastern Cooperative Oncology GroupIARC : International agency for Research of Canc
Trang 1PHẠM THỊ HƯỜNG
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ UNG TH¦ PHæI KH¤NG TÕ BµO NHá GIAI §O¹N IIIB-IV B»NG PH¸C §å GEMCITABINE & CISPLATIN
T¹I BÖNH VIÖN UNG B¦íU NGHÖ AN
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2017
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Trang 2PHẠM THỊ HƯỜNG
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ UNG TH¦ PHæI KH¤NG TÕ BµO NHá GIAI §O¹N IIIB-IV B»NG PH¸C §å GEMCITABINE & CISPLATIN
T¹I BÖNH VIÖN UNG B¦íU NGHÖ AN
Chuyên ngành: UNG THƯ
Mã số: 60720149
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
HÀ NỘI - 2017
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC : American Joint Committee on Cancer
(Ủy ban phối hợp ung thư Hoa Kỳ)ASCO : American society of clinical oncology
Trang 3CEA : Carcino Embryonic Antigan – (Kháng nguyên biểu mô phôi)
ECOG : Liên hiệp hội ung thư học phía đông
(Eastern Cooperative Oncology Group)IARC : International agency for Research of Cancer
(Nhóm nghiên cứu ung thư quốc tế)
KPS : Chỉ số toàn trạng Karnofski
MBH : Mô bệnh học
MRI : Magnetic Resonance Imaging – Chụp cộng hưởng từ
RECIST : Respone Evaluation Criteria in Solid Tumour
(Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc)
UICC : Uỷ ban phòng chống ung thư quốc tế
(Union International Contre la Cancer)
UT : Ung thư
UTBM : Ung thư biểu mô
UTP : Ung thư phổi
UTPKTBN : Ung thư phổi không tế bào nhỏ
UTPTBN : Ung thư phổi tế bào nhỏ
SWOG : Hội ung thư học Tây nam (Southwest Oncology Group)
WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Orgnization)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ 3
Trang 41.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 4
1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 4
1.2.2 Cận lâm sàng 6
1.2.3 Chẩn đoán xác định 10
1.3 Chẩn đoán giai đoạn 10
1.4 Các phương pháp điều trị 12
1.4.1 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về kết quả điều trị hoá chất với các phác đồ khác nhau cho UTPKTBN giai đoạn IIIB - IV 13
1.4.2 Chiến lược mới trong điều trị UTPKTBN 14
1.5 Một số hóa chất đang sử dụng 14
1.5.1 Gemcitabine 14
1.5.2 Cisplatin 15
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.1 Đối tượng nghiên cứu 16
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 16
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16
2.2 Phương pháp nghiên cứu 16
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16
2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 16
2.2.3 Thu thập thông tin 17
2.3 Các bước tiến hành 17
2.3.1 Các thông tin chung về bệnh nhân 17
2.3.2 Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị 17
2.3.3 Phác đồ điều trị 18
2.3.4 Đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng phụ 18
2.4 Các chỉ tiêu, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 19
2.5 Kỹ thuật khống chế sai số 21
Trang 5Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23
3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 23
3.1.1 Đặc điểm về tuổi 23
3.1.2 Đặc điểm về giới 23
3.1.3 Tình trạng hút thuốc 23
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 23
3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 23
3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 24
3.2.3 Phân loại giai đoạn bệnh 24
3.3 Kết quả điều trị của phác đồ Gemcitabine- Cisplatin trên bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IIIB-IV 25
3.3.1 Đáp ứng điều trị 25
3.3.2 Thời gian sống thêm 26
3.3.3 Tác dụng phụ của phác đồ Gemcitabine- Cisplatin 26
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 28
4.1 Dự kiến bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 28
4.2 Dự kiến bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân UTPKTBN 28
4.3 Dự kiến bàn luận về kết quả điều trị 28
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 29
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 29
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng phân loại các typ mô học UTBM phổi của TCYTTG 2014 9
Bảng 1.2: Đánh giá giai đoạn bệnh 11
Trang 6Bảng 2.1: Đánh giá toàn trạng theo chỉ số Karnofsky 19
Bảng 2.2: Phân độ độc tính theo tiêu chuẩn của WHO 20
Bảng 3.1 Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi, giới 23
Bảng 3.2 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 24
Bảng 3.3 Vị trí u trên phim CT 24
Bảng 3.4 Tình trạng đáp ứng 25
Bảng 3.5 Đáp ứng theo giai đoạn, typ mô bệnh học 25
Bảng 3.6 Tác dụng phụ trên hệ tạo huyết 27
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Sống thêm toàn bộ và sống thêm trung bình 26
Biểu đồ 3.2 Thời gian sống thêm theo mô bệnh học 26
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là loại ung thư phổ biến nhất trên toàn cầu với số ca mớimắc mỗi năm tăng trung bình 0,5%.Tỷ lệ mắc ung thư phổi rất khác biệt giữa cácnước, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại Mỹ [1] Theo Globocan 2012 trênthế giới có khoảng 1,825 triệu ca mới mắc chiếm tỷ lệ 12,9% tổng số bệnh nhân ungthư, có 1,5898 triệu ca tử vong chiếm tỷ lệ 19,4% tổng số ca tử vong Tỷ lệ mắc ungthư phổi cao nhất ở Bắc Mỹ với tỷ lệ 33,8%, thấp nhất ở Tây và Trung Phi với tỷ lệ
là 1,1% và 0,8% trong đó có 58% ở các nước kém phát triển Ở Việt Nam, theothống kê có 21685 ca mới mắc chiếm tỷ lệ 24,4% và 19559 người chết vì UTPchiếm 21,8% [2]
Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới, UTP được chia làm 2 nhóm chính
là ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) và ung thư phổi tế bào nhỏ(UTPTBN), trong đó UTPKTBN chiếm 80 - 85% [3], [4]
Ung thư phổi có độ ác tính cao, tiến triển nhanh, di căn sớm vào các tạng quantrọng như não, gan, xương… Do ở giai đoạn sớm triệu chứng bệnh thường nghèonàn và không đặc hiệu, nên có khoảng 2/3 số bệnh nhân UTPKTBN đến khám khibệnh ở giai đoạn muộn (giai đoạn IIIB-IV) không còn khả năng điều trị phẫu thuật[5],[6],[7] Vì vậy, việc đánh giá chính xác giai đoạn, mức độ lan tràn của bệnh đểlựa chọn phác đồ điều trị là rất quan trọng và điều trị hóa chất là thực sự cần thiết.Trước đây, việc điều trị hoá chất cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn muộnrất kém hiệu quả và nhiều tác dụng phụ Từ những năm 1990 hầu hết các nghiêncứu trên thế giới đều cho thấy hóa trị dựa trên phác đồ chứa Platinum kết hợp vớicác thuốc được xem như thế hệ thứ ba (Gemcitabin, các Taxane, Vinorelbin) khôngnhững làm tăng tỷ lệ đáp ứng, kéo dài thời gian sống thêm mà còn cải thiện đượcchất lượng cuộc sống và kiểm soát được các triệu chứng của bệnh [8],[9],[10].Trên thế giới, phác đồ Gemcitabine kết hợp với Cisplatin đã được khuyến cáotrong điều trị bước một UTPKTBN giai đoạn muộn [11] Đây cũng là lựa chọn điềutrị hàng đầu cho nhóm bệnh nhân này tại châu Âu [12] Cho đến nay, ở nước ta vàtrên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phác đồ này với tỷ lệ đáp
Trang 8ứng cao, thời gian sống thêm kéo dài và ít tác dụng phụ Tại Bệnh viện Ung bướuNghệ An, phác đồ Gemcitabine- Cisplatin cũng đã được đưa vào sử dụng từ vàinăm nay nhưng chưa có một nghiên cứu nào đánh gía kết quả điều trị của phác đồ
này Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIb-IV bằng phác đồ Gemcitabine & Cisplatin tại bệnh viện Ung Bướu Nghệ An ” nhằm 2 mục tiêu sau:
1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIb – IV tại bệnh viện Ung Bướu Nghệ An.
2 Đánh giá hiệu quả điều trị và một số độc tính của phác đồ Cisplatin.
Trang 9
Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
1.1.1 Dịch tễ học
UTP là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nam giới tại các nước phát triển
và đang phát triển Trong năm 2002, trên thế giới có khoảng 1.400.000 ca mới mắcUTP chiếm 12,5% tổng số các ca mới mắc ung thư, nam mắc nhiều hơn nữ với tỉ lệmắc chuẩn theo tuổi (ASR) ở nam là 30,9/100.000 dân và ở nữ giới ASR là12,6/100.000 dân [13] Đến năm 2008 số người mới mắc ung thư phổi lên đến1.608.800 người, trong đó có 1.378.400 người chết do bệnh này Tỉ lệ mắc UTP rấtkhác biệt giữa các nước và tùy thuộc theo giới, nam giới có tỉ lệ mắc UTP cao nhất
ở vùng Bắc Mỹ và Châu Âu đặc biệt là vùng Trung Đông, nữ giới có tỉ lệ mắc caonhất ở vùng Bắc Mỹ, Đông Á, Bắc Âu và ở một số nước như: Trung Quốc, NhậtBản, Singapore, Anh và thấp nhất ở các nước Nam Á (Ấn Độ, Pakistan) Năm 2012,trên thế giới có khoảng 1,825 triệu ca mới mắc và1,5898 triệu ca tử vong do UTPchiếm tỷ lệ 19,4% [14],[2] Theo số liệu của các ghi nhận ung thư trên thế giới tỉ lệmắc UTP ở nam giới cao hơn nữ giới, xét riêng về yếu tố gây UTP là thuốc lá thìphơi nhiễm với yếu tố này của nam và nữ cũng rất khác nhau, tuy nhiên những nămgần đây tỉ lệ hút thuốc ở nữ có xu hướng gia tăng vì vậy làm thay đổi tỉ lệ mới mắcung thư
Tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu của các tác giả đều có chung một nhận địnhnhững loại ung thư hay gặp nhất ở nam giới là UTP, dạ dày, gan… Ghi nhận Ungthư ở Hà Nội giai đoạn 1996-1999, UTP có tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi cao nhất ởnam giới là 24,6/100.000 dân, ở nữ giới UTP đứng thứ ba sau ung thư vú và ung thư
dạ dày Tại thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh phía Bắc UTP đứng đầu ở namgiới và đứng thứ ba ở nữ giới Ở cả hai giới, tỉ lệ mới mắc UTP bắt đầu tăng nhiều ởlứa tuổi sau 40, nam tăng nhiều hơn nữ [13], [15]
Trang 101.1.2 Một số yếu tố nguy cơ
- Thuốc lá: Hút thuốc là nguyên nhân chính gây ung thư phổi Những người hútthuốc lá có nguy cơ bị UTP cao gấp 10 lần so với những người không hút, đặc biệtnhững người hút trên 1 bao thuốc 1 ngày thì nguy cơ tăng lên 15 - 20 lần Theo tổ chứcnghiên cứu UT quốc tế trong khói thuốc lá có 78 chất gây UT khác nhau, đặc biệt chứahydro cacbon thơm 3-4 benzopyren (0,5 mcg/điếu) Các tác nhân ung thư trong khóithuốc lá tương tác với các DNA và thúc đẩy các đột biến gen trong tế bào phổi dẫn đếnhình thành ung thư
Hút thuốc lá thụ động cũng làm tăng nguy cơ mắc UTP với chỉ số nguy cơtương đối khoảng từ 1,2 đến 1,5 [13],[16]
- Tuổi : Ở cả hai giới, tỉ lệ mắc UTP bắt đầu tăng dần ở lứa tuổi sau 40 Phầnlớn UTP được chẩn đoán ở tuổi 35 - 75, đỉnh cao ở lứa tuổi 55 – 65 [13],[16]
- Giới: Nam gặp nhiều hơn nữ giới, hiện nay tỷ lệ nam/ nữ là 4/1 [13],[17]
- Các yếu tố môi trường
+ Ô nhiễm môi trường: do những chất thải công nghiệp, chất thải từ động
cơ ô tô, xe máy xả vào không khí, chất đốt trong gia đình như bếp ga,than củi, các chất phóng xạ [18]
+ Một số chất hóa học: Arsen, amiang, Radon, Chloromethyl methyl ete,Bis chloromethyl ether, crom, nikel…làm tăng nguy cơ mắc UTP [13],[16],[19]
- Bệnh lý mạn tính ở phổi : các nốt vôi hóa, các sẹo cũ, tổn thương lao, cácviêm phế quản mạn có dị sản dạng biểu bì [20]
- Yếu tố gen trong UTP: UTPTBN và KTBN khác nhau về các đặc trưng
hình thái, phương pháp điều trị và tiên lượng Sự khác nhau này có liênquan đến những khác nhau về phân tử giữa các kiểu mô bệnh học, gồm cảnhững gen có ảnh hưởng đến chu kỳ tế bào
1.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.2.1 Triệu chứng lâm sàng
Những biểu hiện lâm sàng của UTP rất khác nhau Ở giai đoạn sớm bệnh
Trang 11thường không có triệu chứng, đa số các bệnh nhân UTP được phát hiện ở giai đoạnmuộn với các biểu hiện lâm sàng phong phú và được chia thành 4 loại:
* Các triệu chứng do sự phát triển tại chỗ, tại vùng của khối u:
- Các khối u ở trung tâm thường gây ho, ho ra máu, các triệu chứng bít tắc phếquản và gây viêm phế quản tắc nghẽn
- Các khối u ở ngoại vi thường không biểu hiện triệu chứng lâm sàng khi còn nhỏ.Khi khối u lớn thường có biểu hiện ho, đau ngực do viêm phổi bội nhiễm
- Các triệu chứng do khối u xâm lấn vào trung thất:
+ Đau do xâm lấn màng phổi hoặc lồng ngực: đau dai dẳng và cố định một
vùng thành ngực
+ Khàn tiếng hoặc giọng đôi khi khối u xâm lấn vào dây thần kinh quặt ngược + Nấc, khó thở do tổn thương dây thần kinh phế vị và dây thần kinh hoành.
+ Khó nuốt do u chèn ép xâm lấn thực quản.
+ Phù cổ mặt hoặc phù áo khoác do u chèn ép tĩnh mạch chủ trên (bên phải)
hoặc thân tĩnh mạch cánh tay đầu (bên trái) gây phù hố thượng đòn trái
- Hội chứng Pancoast - Tobias: đau vai và cánh tay cùng bên với dị cảm vùng
da chi phối bởi đốt sống cổ 7 (C7) và ngực 1 (D1) do u xâm lấn đỉnh phổi, phá hủyxương sườn I gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay
- Hội chứng Claude-Bernard-Horner: sụp mi, co đồng tử, lác ngoài, đau vai gáy do uđỉnh phổi xâm lấn hạch thần kinh giao cảm và đám rối thần kinh vùng cổ
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên do tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên vì các
tế bào u xâm lấn thành tĩnh mạch hoặc gây ra huyết khối
- Đau và tiêu xương sườn do ung thư xâm lấn
- Tràn dịch màng phổi ác tính
* Các hội chứng cận u:
- Các hội chứng nội tiết :
+ Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không phù hợp ADH (SIADH): gây hạ
natri trong huyết thanh, có thể dẫn đến lú lẫn, ngủ lịm hay co giật
+ Hội chứng tăng tiết ACTH: sút cân, tăng huyết áp, phù, giảm kali huyết,
ACTH huyết thanh cao
Trang 12+ Tăng calci huyết.
+ Hội chứng do tăng sản sinh βHCG: biểu hiện lâm sàng là chứng vú to ở
nam giới và dậy thì sớm ở nữ giới
+ Tăng sản sinh các hormon khác: calcitonin, prolactin, serotonin, insulin.
- Các hội chứng thần kinh:
+ Hội chứng Lambert - Eaton (hội chứng nhược cơ giả): viêm đa dây thần
kinh dẫn đến nhược cơ, yếu cơ gốc chi và mệt mỏi
+ Bệnh thần kinh cảm giác bán cấp tính.
- Hội chứng Pierre Marie: to đầu chi, đau nhức phì đại xương khớp
- Các hội chứng cận u biểu hiện ở da: viêm cơ da, dày lớp gai, chai hoặc đasừng hoá ở lòng bàn tay và gót chân
- Các biểu hiện ở tim mạch, huyết học: viêm nội tâm mạc, huyết tắc khôngnhiễm khuẩn, huyết tắc ở xa, tình trạng máu nhanh đông chiếm 10 - 15% Số lượngtiểu cầu tăng, tăng sinh sợi huyết 54% các trường hợp
- Các biểu hiện ở thận: viêm cầu thận màng và các hội chứng về thận
* Các triệu chứng di căn: UTPKTBN có thể di căn tới bất kì vị trí nào trên cơ thể
nhưng phổ biến nhất là di căn não, xương, gan, tuyến thượng thận
* Các triệu chứng toàn thân: Chán ăn, gầy sút cân, sốt, thiếu máu
Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng của UTPKTBN thường không đặc hiệunên chỉ có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán [3],[17],[6],[21]
1.2.2 Cận lâm sàng
1.2.2.1 Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp Xquang phổi thường thẳng – nghiêng: là xét nghiệm thường quy được
sử dụng trong chẩn đoán UTP, có thể xác định được vị trí, kích thước, hình thái tổnthương (u và hạch), các hình ảnh xẹp phổi, viêm phổi, áp xe, tràn dịch màng phổi,tiêu xương sườn bệnh lí Phim Xquang thường cho phép phát hiện khối u có kíchthước ≥ 1cm
- Chụp C.T Scanner : Nhằm đánh giá khối u nguyên phát (T), di căn hạch (N)
và tình trạng di căn xa (M) Phân loại này có vai trò quan trong trong xác định khảnăng phẫu thuật và tiên lượng
Trang 13+ Đối với u nguyên phát: Có thể phát hiện được khối u < 1 cm, không thấy
được tổn thương < 0,5 cm
+ Đối với hạch: Trên phim CT thấy hạch ≥ 1cm được coi là hạch bất thường,cần soi trung thất trước khi cắt bỏ khối u nguyên phát Hạch > 2 cm chắc chắn làhạch di căn Hiệu quả phát hiện sự xâm nhập vào hạch của CT thế hệ mới có độnhạy là 80 - 90% Độ đặc hiệu 63- 94% tuỳ từng nghiên cứu
- Chụp MRI (Magnetic Resonance Imaging): là một phương pháp rất có giá
trị thấy những tổn thương < 0,5cm và nhiều ổ tổn thương cùng lúc Với các trườnghợp thăm khám đỉnh phổi, cơ hoành và cột sống, màng phổi, các khối u cạnh cộtsống, đánh giá xâm lấn tại chỗ của khối u vào mạch máu, di căn xâm lấn tuỷ xương,xác định đánh giá giai đoạn UTP
- Chụp SPECT: có giá trị trong chẩn đoán đánh giá di căn hạch trung thất để
xác định giai đoạn trong UTP chính xác hơn CT và giúp chúng ta dự báo khả năngđáp ứng và theo dõi đáp ứng hóa trị Trong nhiều nghiên cứu cho thấy độ nhậy85,7-89,8%, độ đặc hiệu 100%, độ chính xác trên 90%
- Chụp PET – CT (Positron Emisson Tomography): Với nguyên lý là tế bào
ung thư hấp thu và chuyển hoá đường cao hơn 20 lần so với tế bào lành người tatiêm chất 2-(18F) fluoro-2-deoxy-D-glucose vào tĩnh mạch bệnh nhân, tế bào saukhi hấp thu sẽ phát xạ và được ghi hình Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương phápnày là 85- 90% Tuy nhiên đắt tiền nên chưa được chỉ định rộng rãi
- Siêu âm ổ bụng: tìm di căn gan, hạch ổ bụng.
- Chụp CT Scanner hoặc MRI sọ não: trong trường hợp nghi ngờ di căn não 1.2.2.2 Nội soi phế quản
Là phương pháp tương đối phổ biến và rẻ tiền, cho phép quan sát được tổnthương qua đó lấy được bệnh phẩm làm tế bào học, mô bệnh học và đánh giá khảnăng phẫu thuật Tuy nhiên, nội soi phế quản ống mềm chỉ soi được đến nhánh phếquản thứ 6 (vùng trung tâm và vùng giữa), không thấy được tổn thương ngoại vi
1.2.2.3 Nội soi trung thất
Mục đích sinh thiết chẩn đoán, đánh giá khả năng phẫu thuật vét hạch Các
Trang 14bệnh nhân có hạch trung thất quan sát được trên phim CT đều có chỉ định soitrung thất Khi có một khối u lớn ở 1/3 trong của phổi, đặc biệt với UT biểu môtuyến hoặc UT tế bào lớn thì 2/3 số trường hợp là có di căn hạch N2 qua đánhgiá bằng soi trung thất ngay cả khi kết quả trên phim CT là bình thường
1.2.2.4 Xét nghiệm mô bệnh học
Giúp chẩn đoán xác định, phân loại mô bệnh học, phân độ mô học
- Trước phẫu thuật: có thể sinh thiết qua nội soi phế quản, hoặc có thể sinhthiết kim xuyên thành ngực dưới sự hướng dẫn của CT Scanner
- Xét nghiệm MBH bệnh phẩm sau phẫu thuật
1.2.2.5 Tế bào học
Xét nghiệm tế bào học các bệnh phẩm như: đờm, dịch chải rửa phế quản, chấtquét tổn thương qua soi phế quản, phiến đồ áp các mảnh sinh thiết, bệnh phẩm sauphẫu thuật, chọc hút kim nhỏ xuyên thành phế quản hoặc chọc hút kim nhỏ xuyênthành ngực
1.2.2.6 Các xét nghiệm khác
- CEA ( BT: < 0.5 ng/ml) Nồng độ CEA có liên quan đến giai đoạn và tiếntriển của UTP Do độ nhậy của CEA trong UTP thấp nên CEA có giá trị trong tiênlượng và theo dõi nhưng ít giá trị
- SCC: Kháng nguyên ung thư tế bào vẩy, có trị số bình thường từ 0 –2,5ng/ml Trong UTPKTBN độ nhậy của SCC là 33 - 61%
- CYFRA 21-1: là mảnh vụn của cytokeratin 19 tạo ra trong quá trình giánghóa của tế bào biểu mô Theo một số tác giả độ nhạy trong chẩn đoán UTP từ 41 -68% với giá trị ngưỡng 3,3 - 3,6ng/ml
- Các kỹ thuật sinh học phân tử: FISH, CGH, PCR-RFLP, giải trình tự gen,
Scorrpions ARM hay Pyrosequencing…giúp chúng ta hiểu biết hơn về đột biến gentrong UTP đặc biệt mở ra chiến lược mới trong điều trị ung thư phổi bằng các thuốcđiều trị đích
- Các xét nghiệm máu: công thức máu, sinh hóa hóa là những xét nghiệm cơ
Trang 15bản cần thiết trong quá trình điều trị đối với tất cả bệnh nhân UTP.
1.2.2.7 Phân loại mô bệnh học
Donald L Morton (1998) đã nhận xét rất chính xác rằng: “UTP đang tăng lênmột cách đều đặn và thay đổi nhanh so với một số ung thư khác” Trong các phươngpháp chẩn đoán UTP, mô bệnh học là bắt buộc và được coi là tiêu chuẩn vàng Vìnhững tiến bộ nhanh chóng trong lĩnh vực chẩn đoán, điều trị UTBMT phổi nên cómột nhu cầu cải tiến trong phân loại các typ mô học theo tiên lượng không giốngvới các phân loại trước đó
Đây chính là cơ sở của sự ra đời phân loại mô học mới của WHO (2014) về UTP
Bảng 1.1 Bảng phân loại các typ mô học UTBM phổi của
- U cacxinoit
U cacxinoit điển hìnhUNcacxinoit không điển hình
3 UTBM tuyến
- Tổn thương tiền xâm lấn:
- UTBMT xâm lấn tối thiểu
- UTBMT xâm lấn bao gồmcác thứ typ: Lepidic /Chùmnang/ Nhú/Vi nhú/Đặc/ UTtuyến nhầy xâm nhập
Biến thể : Dạng keo/ Tuyến
thai và biến thể typ ruột
4 UTBMTB lớn 5 UTBM với các phần tử
sacôm hay dạng sacôm, đa hình
- UTBM có tế bào hình thoivà/hoặc tế bào khổng lồ
- UTBM đa hình-Saccom ung thư biểu mô
- U nguyên bào phổi
6 Các UTBM không xếp loại khác
- UTBM giống u lympho biểumô
- Ung thư biểu mô NUT
7 UTBM typ tuyến
Trang 16- UTbiểu mô-cơ biểu mô
- U tuyến đa hình
1.2.3 Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán lâm sàng phối hợp với chẩn đoán hình ảnh
- Tiêu chuẩn vàng là xét nghiệm mô bệnh học
1.3 Chẩn đoán giai đoạn
Theo phân loại TNM lần thứ 7 của AJCC năm 2009 và UICC năm 2010
T: khối u nguyên phát
T x: Không xác định được u nguyên phát, hoặc có tế bào ung thư trong dịch tiết hay dịchrửa phế quản nhưng không thấy u trên hình ảnh hoặc nội soi phế quản
T 0: không có dấu hiệu của u nguyên phát
Tis: ung thư tại chỗ.
T 1: U có đường kính lớn nhất ≤ 3cm, u được bao quanh bằng phổi hoặc lá tạngmàng phổi, không có dấu hiệu u xâm lấn tới phế quản xa và tiểu phế quản thùy khithăm khám bằng nội soi
T1a: U có đường kính lớn nhất ≤ 2cm
T1b: U có đường kính lớn nhất > 2cm nhưng ≤ 3cm
T 2: U> 3cm nhưng ≤ 7cm nhưng u có bất kỳ một trong các dấu hiệu sau:
Xâm lấn phế quản gốc, cách xa carina ≥ 2cm
Trang 17rải rác trong cùng thùy phổi.
T 4: Khối u với mọi kích thước nhưng xâm lấn vào một trong những thành phầnsau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược, thựcquản, thân đốt sống, carina, một hay nhiều nhân ung thư rải rác ở thùy phổi kháccùng bên
N: hạch vùng
Nx: hạch vùng không xác định được N 0: không di căn hạch vùng
N 1: di căn hạch cạnh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi cùng bên và hạchtrong phổi bao gồm cả những hạch di căn bằng con đường xâm lấn trực tiếp
N 2: di căn hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina
N 3: di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thangcùng hoặc đối bên, hoặc hạch thượng đòn
M: di căn xa
Mx: Không đánh giá được di căn xa
M 0 : Không có di căn xa M 1: Di căn xa
M1a: Các nhân di căn nằm ở thùy phổi đối bên, màng phổi hoặc tràn dịchmàng phổi (màng tim) ác tính
M1b: Di căn xa
Bảng 1.2: Đánh giá giai đoạn bệnh
Trang 181.4 Các phương pháp điều trị
Chỉ định điều trị UTPKTBN phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chức năng hôhấp và toàn trạng BN Các phương pháp điều trị chính là phẫu thuật, tia xạ, hóachất, trong đó điều trị bằng phẫu thuật mang lại kết quả tốt nhất Liệu pháp đa môthức (kết hợp phẫu- xạ- hóa trị) đã và đang tiếp tục được vận dụng tối đa để tăngsống thêm cho các bệnh nhân UTP Điều trị trúng đích là chiến lược mới trong điềutrị UTP hiện nay [1], [17],[16]
Giai đoạn IIIB, IV không có chỉ định mổ Tuy nhiên di căn đơn độc tới nãohay thượng thận được cắt bỏ BN có thể sống lâu hơn
Hiện nay cắt thùy phổi là phẫu thuật chuẩn giúp cắt bỏ hoàn toàn khối u.Nếu u ăn lan qua rãnh liên thùy thì có thể cắt thùy với cắt phân thùy, cắt hai thùyhoặc cắt phổi Mới đây, có sự trỗi dậy khuynh hướng cắt phân thùy đối với tổn
Trang 19thương nhỏ, hạch âm.[23]
* Hóa trị :
Phác đồ kết hợp dựa trên platinum đã trở thành chuẩn để điều trị cácUTPKTBN giai đoạn muộn Hóa trị cũng được khuyến khích dùng trong liệu pháp
đa mô thức cho căn bệnh còn trong giai đoạn sớm
Hóa trị tân bổ trợ trước mổ có hiệu quả đối với các tổn thương tiến xa tại chỗ
So với hóa trị luân phiên, hóa xạ trị đồng thời được ủng hộ, mục tiêu chính là giatăng tác dụng diệt u của xạ trị
Hóa trị có vai trò tích cực trong giai đoạn IIIA (N2) Hóa trị đơn thuần hay kếthợp với xạ trị sau mổ làm tăng tỉ lệ sống còn rõ ràng so với phẫu thuật đơn thuầnvới bệnh N2 [24],[25]
* Xạ trị
Xạ trị có vai trò quan trọng trong điều trị UTP khu trú tại vùng hoặc di căn hạchtrung thất Xạ trị có thể dùng đồng thời với hóa trị (hóa xạ trị đồng thời) và hoặc phẫuthuật, để làm teo bớt khối u nhằm giảm đau, bớt chảy máu hoặc làm thông thoángđường thở Tuy nhiên thường thì chức năng thở giảm đi, Độc tính xạ trên thực quản
và tim rất đáng quan tâm.[26]
1.4.1 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về kết quả điều trị hoá chất với các phác đồ khác nhau cho UTPKTBN giai đoạn IIIB - IV
Một nghiên cứu phân tích cho thấy sử dụng phác đồ có Cisplatin đã làm giảm 27%
tỉ lệ tử vong trong năm đầu và tăng 10% tỉ lệ sống thêm 1 năm so với nhóm điều trịtriệu chứng đơn thuần (từ 16% lên 26%) và thời gian sống thêm trung bình tăng từ 6tháng lên 8 tháng
Gần đây, sự ra đời của các tác nhân hóa chất mới đã chứng tỏ tác dụng trong việcđiều trị UTPKTBN bao gồm Taxane, Vinorelbine, Gemcitabine Irinotecan và đangngày càng được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng Tuy nhiên, việc lựa chọn ra một phác
đồ thích hợp là vô cùng khó khăn vì hiệu quả của các phác đồ gần tương đươngnhau[27],[28],[29],[30]
Bảng 1.3: Một số thử nghiệm lâm sàng so sánh phác đồ Gemcitabine
-Cisplatin với các phác đồ khác
Nghiên cứu N Phương pháp điều trị Tỉ lệ Thời gian Sống