ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và ỨNG DỤNG của cắt lớp VI TÍNH 64 dãy TRONG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG cột SỐNG cổ CAO

Tuy nhiên vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào đầy đủ về đặc điểm hìnhảnh của cắt lớp vi tính 64 dãy và xác định các chỉ số giải phẫu trên cắt lớp vitính 64 dãy ứng dụng trong phẫu thuậ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -LÊ VIẾT DŨNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ ỨNG DỤNG CỦA CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG PHẪU THUẬT

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ CAO

Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh

Mã số :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN DUY HUỀ

HÀ NỘI - 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu cột sống cổ cao 3

1.2 Hình ảnh chấn thương cột sống cổ cao tren CLVT 64 dãy 10

1.3 Xác định các chỉ số giải phẫu cột sống cổ cao ứng dụng trong phẫu thuật……… 28

1.4 Tình hình nghiên cứu chấn thương cột sống cổ cao trên thế giói và Việt Nam ……… 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.2 Địa điểm nghiên cứu 37

2.3 Thiết kế nghiên cứu 37

2.4 Phương tiện nghiên cứu 38

2.5 Các bước tiến hành 38

2.6 Các biến số nghiên cứu 38

2.7 Các kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 44

2.8 Phân tích và xử lý số liệu 44

2.9 Đạo đức nghiên cứu 44

MỤC LỤC CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

KẾT LUẬN 61

TÀI LIỆU THAM KHẢO

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BẢNG

•

Bảng 3.1 Phân bố nghề nghiệp 46

Bảng 3.2 Nguyên nhân chấn thương 47

Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng 48

Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể 48

Bảng 3.5 Tổn thương thần kinh theo Frankel 49

Bảng 3.6 Phân loại tổn thương giải phẫu 50

Bảng 3.7 Đánh giá chỉ số Spence……… 50

Bảng 3.8 Phân loại vỡ C1 trên phim CLVT 51

Bảng 3.9 Đánh giá tổn thươn ĐM đốt sống………51

Bảng 3.10 Phân loại tổn thương trật C1-C2 trên CLVT 52

Bảng 3.11 Phân loại gãy mỏm nha trên CLVT 52

Bảng 3.12 Đặc điểm di lệch mỏm nha so với thân C2 trên CLVT trong tổn thương gãy mỏm nha 53

Bảng 3.13 Hướng đường gãy của tổn thương gãy mỏm nha loại 2 54

Bảng 3.14 Phân loại gãy Hangman 54

Bảng 3.15 Đặc điểm hình ảnh gãy Hangman trên CLVT 55

Bảng 3.16 Phân loại vỡ thân C2 55

Bảng 3.17 Chỉ số giải phẫu khối bên và cung sau C1………

56 Bảng 3.18 Chỉ số giải phẫu vòm C1……… 56

Bảng 3.19 Chỉ số giải phẫu cuống C2………56

Bảng 3.20 Chỉ số giải phẫu ĐM đốt sống……… 56

Bảng 3.21 Các chỉ định mổ………57

Bảng 3.24 Tình trạng cố định và liền xương saumổ………58

Hình 1.2 Đốt trục 5 Hình 1.3 Dây chằng chữ thập……… 7

Hình 1.4 Các khớp đội trục 8 Hình 1.5 ĐM đốt sống………

…9

Hình 1.6 Các tổn thương vỡ C1 và cơchế………10

Hình 1.27 Đốt sống C1 nhìn từ phíasau……… 29

Hình 1.28 Đốt sống C1 nhìn từ phía bên

………29

Hình 1.29 Đốt sống C1 nhìn từ phíatrước……… 29

Hình 1.30 Đốt sống C1 nhìn từ trênxuống……… 29

ADI Khoảng cách từ cung trước C1 đến mỏm nha

ĐẶT VẤN ĐÊ

Cột sống cổ cao có cấu trúc giải phẫu phức tạp, bao gồm lồi cầu xươngchẩm (Co), đốt đội (C1) và đốt trục (C2) Vùng cột sống này linh hoạt vềchức năng nhưng lại yếu về cấu trúc giải phẫu Do vậy khi gặp chấn thương,tổn thương giải phẫu của cột sống cố cao cũng đa dạng và riêng biệt Nguyênnhân chấn thương phần lớn do tai nạn giao thông Theo y văn tỉ lệ chấnthương cột sống cổ cao chiếm 22% trong chấn thương cột sống cổ nói chung.Tổn thương giải phẫu chấn thương cột sống cổ cao đa dạng và phức tạpnhưng triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, nhiều trường hợp lại rất nghèonàn Do vậy chấn đoán lâm sàng thường khó khăn, dễ bỏ sót tổn thương, đặcbiệt các thương tổn mất vững sẽ di lệch thứ phát, dẫn đến di chứng nặng nềkhó sửa chữa thậm chí tử vong [1, 2]

X Quang thường qui là một thăm dò chấn đoán hình ảnh rất có ý nghĩatrong chẩn đoán ban đầu chấn thương cột sống cổ cao và cũng là phươngpháp an toàn, hiệu quả, chi phí thấp, thực hiện được ở mọi cơ sở khám chữabệnh Tuy vậy ở những vị trí bản lề của cột sống như vùng cổ chẩm hay cổngực X Quang cho kết quả hạn chế, khó đánh giá tổn thương Khi đó chụpcắt lóp là một thăm dò chẩn đoán cần thiết để đánh giá tổn thương cũng nhưphân loại tổn thương giải phẫu Với sự phát triển mạnh mẽ của các phươngtiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như cắt lớp vi tính, đã giúp cho các bác sỹlâm sàng chẩn đoán nhanh chóng, chính xác tổn thương, cũng như quyết địnhthái độ điều trị phù họp

Tại Việt Nam, việc sử dụng cắt lớp vi tính để phát hiện chấn thươngcột sống cổ cao đã được tiến hành tại nhiều trung tâm với hiệu quả chẩn đoánrất cao

1

Tuy nhiên vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào đầy đủ về đặc điểm hìnhảnh của cắt lớp vi tính 64 dãy và xác định các chỉ số giải phẫu trên cắt lớp vitính 64 dãy ứng dụng trong phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao Vì vậychúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ ỨNGDỤNG CỦA CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG PHẪU THUẬT CHẤNTHƯƠNG CỘT SỐNG CỔ CAO” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của chấn thương cột sống cổ cao trên CLVT 64 dãy

2 Xác định các chỉ số giải phẫu trên cắt lớp vi tính 64 dãy ứng dụng trong phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu cột sống cổ cao

Cột sống cổ cao là vùng bản lề cổ chẩm, bao gồm lồi cầu xương chẩm(Co) và hai đốt sống cổ trên cùng: đốt đội (C1) và đốt trục (C2), các thànhphần giải phẫu này liên kết với nhau bằng hệ thống khớp và dây chằng

1.1.1 Cẩu trúc xương

Đốt đội: có hình chiếc nhẫn, gồ ghề, không bằng phẳng Hai khối bên

rộng tạo nên do sự tiếp nối của hai cung trước và sau Không có thân và mỏmgai Đốt đội có chiều ngang lớn nhất trong tất cả các đốt sống, trung bìnhchiều ngang 69,37 mm, chiều cao cung trước 10,33mm, chiều cao cung sau8,61 mm, chiều trước sau 45,93 mm Đường kính trung bình trước sau ốngtủy C1 khoảng 31,7mm chiều ngang khoảng 26,89 mm, trong ống tủy chứatủy sống, mỏm nha và dây chằng ngang [8]

Phần dày nhất của cung trước C1 ở chính giữa gọi là củ trước để dâychằng bám kích thước khoảng 6,4 mm Mặt sau củ trước có diện tiếp khớpvới mỏm nha của đốt trục C1 cung trước mỏng dần về hai bên, nơi tiếp giápvới khối bên là nơi mỏng nhất do vậy đây là điểm yếu, dễ gãy khi bị chấnthương Phần dầy nhất của cung sau ở chính giữa gọi là củ sau kích thướckhoảng 0,8 mm, cung sau cũng mỏng dần về hai bên, chỗ tiếp giáp với khốibên mỏng nhất do vậy vị trí này cũng yếu dễ gãy khi bị chấn thương Phíatrước trên cung sau, ngay sau khối bên có rãnh ĐM đốt sống [11]

Khối bên nơi gặp nhau của cung trước và cung sau, phía ngoài là mỏmngang, ở giữa mỏm ngang có lỗ ngang nơi động mạch đốt sống chui qua vàohộp sọ Trong cùng mặt trên là diện khớp lõm lòng chảo tạo nên ổ khớp vớilồi cầu xương chẩm gọi là khớp cổ chẩm, mặt dưới tương đối tròn và phẳng làdiện khớp với đốt trục

Lỗ đốt sống của đốt đội rất rộng.[8]

Hình 1.1 Đốt đội [7]

Đốt trục: có cấu trúc xương rất đặc biệt, giống hình con ngỗng, phía

trước ở giữa mặt trên của thân nhô lên một mỏm gọi là mỏm nha Trên cùngmỏm nha gọi là đỉnh nha, mặt trước của đỉnh nha có diện khớp tiếp khớp vớihõm khớp của mặt sau cung trước đốt đội và mặt sau đỉnh nha có diện khớptiếp khớp với dây chằng ngang

Mỏm nha: hình cột trụ, hướng thẳng lên trên-tận hết bởi đỉnh nha, cao

khoảng 14,6 mm, được cố định bởi ổ khớp của mỏm nha với phía trước là

cung trước đốt đội và phía sau là dây chằng ngang Khoảng cách trung bìnhgiữa đỉnh mỏm nha và đường giữa khoảng 29mm Mỏm nha được coi như làphần thân đốt đội dính vào đốt trục, có tác dụng như một trục để xương sọ vàđốt đội quay quanh [15].

Thân và cuống: phía trên liên tục với mỏm nha, mặt trên thân đốt trục

ở hai bên của mỏm nha có diện tiếp khớp với đốt đội, mặt dưới là diện tiếp

khớp với C3 Bề rộng cuống C2 trung bình khoảng 10 mm [15]

Hình 1.2 Đốt trục [7]

1.1.2 Các khớp của cột sống cổ cao

1.1.2.1 Khớp chẩm - đội

Là khớp hoạt dịch, cấu thành bởi lồi cầu xuơng chẩm và diện khớp trêncủa đốt đội, các diện khớp lõm của đốt đội vừa khít với các lồi cầu Khớp nàycho phép vận động cúi ngửa khoảng 13 độ, nghiêng hai bên khoảng 8 độ.Không có cử động quay ở khớp này [8]

1.1.2.2 Khớp đội trục

Có 3 khớp hoạt dịch giữa đốt đội và đốt trục gồm: khớp đội trục giữa

và hai khớp đội trục bên đảm bảo 50% chức năng vận động quay của cột sống

cổ []

Khớp đội trục giữa

Là khớp giữa mỏm nha đốt trục với một vòng tròn do cung truớc đốtđội và dây chằng ngang đốt đội [15] (là dải ngang của dây chằng chữ thập tạonên)

Dây chằng hình chữ thập, gồm hai phần, dây chằng ngang nối mặt

trong của hai khối bên đốt đội, các bó dọc nối bờ trên của dải ngang vớixương chẩm và bờ dưới của dải ngang với đốt trục Dây chằng hình chữ thậpgiữ cho

mỏm nha áp vào mặt sau cung trước đốt đội và chia lỗ đốt sống của đốt độilàm hai phần Phần sau chứa tuỷ sống, phần trước chứa mỏm nha Mặt saudây chằng chữ thập có màng mái từ mặt sau thân đốt trục chạy lên hoà lẫn vớimàng cứng của sọ não và là thành phần tiếp tục của dây chằng dọc sau [20] Ởtrước dây chằng ngang, mỏm nha được cố định bởi hai dây chằng:

Dây chằng đỉnh nha: từ đỉnh mỏm nha đến bờ trước lỗ lớn xươngchẩm

Dây chằng cánh: ở hai bên và đi từ bờ bên của đỉnh nha đến mặt tronglồi cầu xương chẩm Dây chằng này hạn chế cử động xoay ở khớp đội trụcgiữa.

Dây chằng ngang: đốt đội khoẻ hơn mỏm nha, do vậy khi gặp chấn

thương, mỏm nha thường bị gãy trước khi rách dây chằng này Tuy vậy dâychằng ngang ở một số người không khoẻ như bình thường và là một trongnhững nguyên nhân bệnh lý gây ra mất vững của khớp đội trục

Các dây chằng cánh yếu hơn, các cử động gấp và xoay đầu kết họp cóthể làm đứt một hoặc cả hai dây chằng cánh Đứt một bên sẽ làm tăng tầmxoay 30% về phía đối diện

Đường kính trước sau của đốt đội khoảng 3cm, mỏm nha khoảng 1 cm,tuỷ chiếm lcm, còn lại là các tổ chức phần mềm bao quanh tuỷ sống [15]

Hình 1.3 Dây chằng chữ thập [15]

Hình 1.4 Các khớp đội trục [7]

Khớp đội - trục bên

Là khớp hoạt dịch phẳng giữa diện khớp trên đốt trục với diện khớp dướiđốt đội Các cử động của khớp đội - trục xảy ra đồng thời cả ba mặt khớp vàhầu như chỉ là cử động xoay Tầm xoay quanh trục bình thường của khớp đội

- trục là 47° nghiêng khoảng 10° [15]

1.1.3 Động mạch đốt sống

ĐM đốt sống tách ra từ mặt trên của ĐM dưới đòn, nó chui qua lỗ ngangcủa 6 đốt sống cổ trên lỗ lớn xương chẩm vào trong sọ, ở rãnh hành-cầu, nóhợp với ĐM bên đối diện tạo ĐM nền Có thể tạm chia đường đi của ĐMthành 4 đoạn Đoạn 1: từ nguyên ủy đến lúc vào lỗ ngang, đoạn 2: đi qua 6 lỗngang đốt sống cổ đoạn 3: tiếp theo và đi qua lỗ lớn xương chẩm, đoạn 4:

phần thoát qua xương chẩm đến lúc hợp với ĐM đốt sống bên đối diện Bờtrên C1 cung sau C1 có rãnh cho động mạch đốt sống đi qua, trường hợp rãnhnày nông, ĐM đốt sống sẽ có hình ảnh cưỡi ngựa ( trèo cao).

Hình 1.5 Rãnh ĐM đốt sống và đường đi/ phân đoạn của ĐM đốt sống [20]

1.2 Chẩn đoán chấn thương cột sống cổ cao

1.2.1 Phân loại tổn thương cột sống cổ cao

1.2.1.2 Tổn thương vỡ C1

Tổn thương vỡ C1 gặp 1-2% trong các tổn thương gãy cột sống và chiếm tỷ lệkhoảng 15% gãy cột sống cổ Năm 1822, Cooper lần đầu tiên mô tả gãy C1 sau khi mổ tửthi Đến năm 1927, Jefferson mô tả tổn thương [18]

Đây là loại thương tổn gây ra do lực nén theo trục ngang giữa lồi cầu chẩm và C2tạo ra gãy cung trước và sau và mảnh vỡ di lệch sang bên Thông thường di lệch sang haibên, đôi khi di lệch một bên nếu đầu bị xoay khi bị sang chấn [18]

Hình 1.6 : Các tổn thương

vỡ C1 và cơ chế [21]

1 2.1.3 Tổn thương trật C1-C2

Trật C1-C2 thường gặp trong chấn thưong, viêm khớp dạng thấp và dịdạng bẩm sinh mỏm nha, là tổn thương mất vững

Levine và Edwards cho rằng trật C1-C2 và trật xoay C1-C2 hiếm khi xẩy

ra ở người lớn mà thường gặp ở trẻ em Cơ chế cúi - ưỡn quá mức kết hợp vớilực xoay Thường phối hợp với gãy C1 và C2

Chấn thương gãy mỏm nha nếu không được điều trị đúng cách sẽ hìnhthành khớp giả mỏm nha và dẫn tới trật C1 - C2 Thời gian hình thành khớpgiả thường trên 6 tháng Trên hình ảnh chụp cắt lóp vi tính tổn thương hìnhảnh của khớp giả mỏm nha biểu hiện có mảnh rời mỏm nha bị gãy, phần thânC2 còn lại nơi ổ gãy mỏm nha cũ đã có dấu hiệu tạo màng xương [4]

1.2.1.4 Tổn thương đốt trục C2

Gãy mỏm nha

Chiếm 10 - 15% tổn thương cột sống cổ và 75% chấn thương cột sống cổ

ở trẻ em, gặp ở nhiều nhóm tuổi Cơ chế tổn thương do lực ép đứng dọc phốihợp với lực di lệch ngang [12]

Tổn thương gãy chân cuống hai bên C2( Gãy Hangman)

Loại gãy này được Wood - Jones mô tả đầu tiên vào năm 1913 ở những

nạn nhân bị kết án treo cổ Vỡ C2 chiếm 12 - 18% trên tổng số gãy cột sống cổ Tổn thương được tạo ra bởi cơ chế ưỡn quá mức và giật đứt gây gãy C2 ở chân

cuống, cắt tuỷ gây tử vong Trên thực tế cơ chế và tiên lượng loại gãy này cókhác với cơ chế treo cổ [19]

Gãy Hangman là sự phối hợp của cơ chế ưỡn quá mức và dồn ép chủ yếu

do tai nạn giao thông, đường gãy qua 2 chân cuống với giật đứt C2 Khi cơ chế

ưỡn chiếm ưu thế, dây chằng dọc trước bị rách kèm đứt kèm theo đứt mảnhxương nhỏ ở vành ngoài của C2 hoặc C3 Khi ưỡn nhiều hơn làm rách cả đĩađệm và dây chằng dọc sau làm thân C2 trật ra trước và mất vững Tuy nhiêncung sau C2 vẫn ở nguyên vị trí vì chân cuống bị gãy hai bên, ống tuỷ được

mở rộng ra và không gây thương tổn tuỷ

Tổn thương vỡ thân C2

Thân C2 được giới hạn từ chân mỏm nha tới sát 2 bên chân cuống của

thân C2 Năm 1994, Benzel phân loại vỡ thân C2 thành 3 loại khi đánh giá 15 tổn thương vỡ thân C2 [22] Tới năm 1996, Fujimura chia tổn thương vỡ thân

C2 thành 4 loại và đánh giá kết quả điều trị 31bệnh nhân này [23]

1.2.2 Lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của chấn thương cột sống cổ cao thườngnghèo nàn Chủ yếu là các dấu hiệu đau vùng cổ gáy, cứng cổ, đau lan vùngchẩm, hạn chế vận động quay và cúi cổ Những bệnh nhân có tổn thương tủynặng thường tử vong trước khi đến viện do tổn thương tủy cổ cao dẫn đến tổnthương các trung tâm hô hấp, tuần hoàn tại hành tủy gây suy hô hấp, trụy timmạch và tử vong ngay sau tai nạn Trong y văn có nói đến tổn thương vỡ C1phức tạp có thể gặp triệu chứng nuốt vướng do đau, nói giọng mũi do sưng nềvùng hầu họng Mặt khác các tổn thương gãy mỏm nha, trật C1-C2 di lệchnhiều làm căng ép vào động mạch đốt sống gây tình trạng thiếu máu não, do đóbệnh nhân có cảm giác đau đầu Phần lớn bệnh nhân không muốn thay đổi tưthế, thường hai tay ôm đầu Tỉ lệ tổn thương thần kinh trong chấn thương cộtsống cổ cao rất thấp do kích thước ống tủy vùng này rộng Các thương tổn nàytùy mức độ, lâm sàng có thể gặp tình trăng liệt vận động chi hoàn toàn hoặckhông hoàn toàn, rối hoạn cảm giác Tóm lại, tổn thương trên lâm sàng của cộtsống cổ cao không tương xứng với tổn thương thực thể vì vậy chấn đoán trênlâm sàng rất khó khăn, cần có sự hỗ trợ của các phương pháp chấn đoán hìnhảnh

1.2.3 Chẩn đoán hình ảnh

1.2.3.1 X Quang thường quy

Chụp X Quang cột sống cổ là chỉ định đầu tiên và bắt buộc khi thăm khám tổn thương cột sống cổ X Quang thường quy phải tiến hành trên tất cả bệnh nhân nghi ngờ có tổn thương, đặc biệt những bệnh nhân đa chấn thương, bị hôn mê, khó đánh giá lâm sàng

X Quang cột sống cổ gồm 5 tư thế cơ bản: thẳng, nghiêng, C1-C2 ở tưthế há miệng, chếch 3/4 phải và chếch 3/4 trái Tuy nhiên trong những trườnghợp chấn thương nặng, đặc biệt bệnh nhân có đa chấn thương, chỉ định chụp XQuang cột sống cổ chỉ bao gồm tư thế thẳng, nghiêng và C1-C2 ở tư thế hámiệng Các tư thế này đều có thể chụp ở tư thế nằm do đó thực hiện dễ dàng vàthuận lợi trong các trường hợp cấp cứu Trong chấn thương cột sống cổ cao,bệnh nhân cần phải chụp C1-C2 ở tư thế há miệng mục đích để lấy hình ảnhmỏm nha, khối khớp C1-C2, đốt đội, đốt trục, từ đó phát hiện tổn thương như

vỡ xương, trật khớp[2]

Ưu điểm của chụp X-quang là tiến hành nhanh, trang thiết bị sẵn có,cung cấp được các thông tin cơ bản của thương tổn Nhược điểm là khôngcung cấp được đầy đủ thông tin, phân loại mức độ nặng của thương tổn, phảixoay trở bệnh nhân nhiều lần với các tư thế chụp khác nhau, nhiều bệnh nhânnặng không chụp được tư thế há miệng Trên phim thẳng ta không thể đánh giáđược hình ảnh của khớp chẩm đội, đốt đội, đốt trục do các cấu trúc này bị chekhuất bởi xương chẩm và khối xương hàm mặt

1.2.3.2 Cắt lớp vỉ tính

Hệ thống máy cắt lớp vi tính phát triển trên nền tảng tia X ( được phát minh bởi Rontgen năm 1895) và máy vi tính Bệnh nhân đầu tiên được chụp CLVT vào năm 1971 tại BV Atkinson Morley ở London, Anh bởi hệ thống máy scanner phát triển bởi Godfrey Hounsfield và cộng sự tại trung tâm nghiên cứu EMI ở phía Tây London Hệ thống máy lúc bấy giờ cho ma trận ảnh 80x80 và mất 5 phút cho mỗi látcắt Ngày nay, các thế hệ máy CLVT mới có thể tạo ma trận ảnh 1024x1024 và chỉ cần chưa đến 0,3 giây cho mỗi lát cắt Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, ứng dụng các phát kiến trong các lĩnh vực vật lý, công nghệ thông tin, máy CLVT càng ngày càng trở nên hoàn thiện Năm 1975, EMI lần đầu phân phối thương mại máy CLVT với máy CT5000, vào thời điểm này, thời gian cho mỗi lát cắt được rút xuốngcòn 20 giây, và cho ma trận ảnh 320x320.[22]

Vào năm 1979, Housfield và McCormark được trao giải Nobel Y học Toàn thế giới có khoảng 1000 máy CLVT Năm 1985, chỉ tốn 1 giây cho mỗi lát cắt Năm 1987, các máy CLVT có thể tạo ma trận ảnh 1024x1024 Vào năm 1989, thế

hệ CLVT xoắn ốc đầu tiên được trình làng bởi hãng Siemens Đức

Năm 1992, hãng Haifa, Israsel cho ra mắt máy CLVT Elscint CT Twin, thế hệmáy cắt lớp vi tính đa dãy đầu tiên, mỗi lát cắt bé hơn 1mm Năm 1998, có máy CLVT 4 dãy, với mỗi lát cắt chỉ mất 0,5 giây Các máy CLVT 8 và 16 dãy được trình làng vào năm 2002 Máy CLVT 64 dãy ra đời một năm sau đó, 2003 [6]

Tại Việt Nam, máy CLVT đầu tiên vào năm 1991 tại BV Hữu Nghị BV Việt Đức được trang bị máy CLVT vào năm 1995, hiện nay BV đã có 2 máy CLVT 64 dãy, cùng các máy 16 dãy và 2 dãy

Chụp cắt lóp vi tính có ưu thế trong việc bộc lộ các tổn thương xương khớp Trên phim chụp cắt lóp vi tính thực hiện các lóp cắt mỏng kết hợp với tái tạo hình ảnh trên các mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang không những giúp chúng ta mô tả chính xác tỉ mỉ các cấu trúc giải phẫu mà còn có khả năng thăm dò ở những vị trí mà

X Quang còn hạn chế như bản lề cổ chẩm.[2]

Tuy nhiên, chụp cắt lóp vi tính cũng có những hạn chế khi đánh giá thương tổnthần kinh gián tiếp qua phân tích thương tổn ống sống, đĩa đệm, dây chằng.

Kỹ thuật chụp CLVT

Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân được đặt đúng tư thế và bất động để tránh nhiễu

Tháo bỏ các vật dụng cản quang tại vùng thăm khám

Thuốc cản quang: Xenetix ( Iobitridol) hoặc Omnipaque ( Iohexol), hoặc

Iopamiro (Iopamidol) Sử dụng bơm tiêm máy Liều 1,5-2 ml/ kg

Lựa chọn các thông số kĩ thuật như kv, mAs, độ dày lát cắt, thời gian phù hợp.Thông thường; 120 kV, 250 mA

Độ dày lát cắt 5mm, tái tạo 0, 625mm

Tái tạo hình ảnh đa bình diện (MPR): từ các lớp cắt ngang có thể tái tạo hình ảnh theohướng đứng dọc bao phủ hết hai bên mặt khớp, hướng đứng ngang bao phủ từ bờ trướcthân đốt sống ra sau đến hết mỏm gai

Tái tạo ảnh không gian ba chiều

Dựng hình Động mạch đốt sống

Lịch sử điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao: [14]

- Năm 1910, Mixter và Osgood điều trị gãy mỏm nha bằng kỹ thuật buộc vòngcung sau C1-C2

- Năm 1930, Gallie điều trị 30 trường hợp gãy mỏm nha bằng kỹ thuật làmcứng khớp C1-C2

- Năm 1979, Margel thực hiện phẫu thuật vít qua khớp C1-C2

Điều trị phẫu thuật chấn thương mất vững C1-C2 có nhiều phương pháp tùy thuộc vào tổn thương giải phẫu, trang thiết bị, cũng như kinh nghiệm phẫu thuật viên

Các phương pháp phẫu thuật cố định cổ-chẩm

Các kỹ thuật buộc vòng cung sau C1-C2:

- Kỹ thuật Mixter-Osgood

- Kỹ thuật Gallie

- Kỹ thuật Brooks-Jenkins

- Kỹ thuật Sonntag

Phẫu thuật vít trực tiếp mỏm nha

Phẫu thuật vít qua khớp C1-C2:

- Qua đường cổ trước

- Qua đường cổ sau

Kỹ thuật vít khối bên C1 và cuống C2 ( Harms)

Khớp chẩm- đội, lồi cầu xương chẩm

Cung trước và cung sau C1

Mỏm nha, thân, cuống sống và gai sau của C2

Chỉ số ADI: khoảng cách giữa bờ trước mỏm nha đến điểm giữa mặt saucung trước C1 Bình thường <3mm ở người lớn và <5mm ở trẻ em

Chỉ số PADI hay SAC: khoảng cách giữa bờ sau mỏm nha đến điểm giữamặt trước cung sau C1 Bình thường < 14mm ở người trưởng thành

Khoảng cách phần mềm trước cột sống bình thường trước C1 là 10mm,trước C2 đến C4 là 5-7mm

Chiều trước - sau của ống sống: ngang C1 >21mm, ngang C2 > 7 mm,ngang C3> 17mm, ngang C4 -C7< 14mm

- Khối bên hai bên C1

- Mỏm nha, thân, cuống sống hai bên C2

- Mỏm ngang hai bên C1, C2

- ĐM đốt sống

Hình 1.9 CT cột sống cổ trên mặt phẳng đứng ngang[18]

Các chỉ số bình thường:

- Chỉ số Spence đánh giá tình trạng của dây chằng ngang gián tiếpdựa trên chỉ số Spence Chỉ số này được tính bằng tổng khoảng cáchgiữa bờ ngoài khối bên C1 và bờ ngoài khối bên C2 đo được ở haibên, bình thường <6,9mm [13]

- Khoảng cách cân xứng giữa mỏm nha và hai khối bên của C1

Hình Chỉ số Spence [21]

Hình 1.11 Trật chẩm-đội trên CLVT Chỉ số Power 1,57[22]

Hình ảnh chấn thương cột sống cổ cao trên CLVT Tồn

thương khớp chẩm đội

Chụp cắt lóp vi tính chẩn đoán xác định tổn thương trật chẩm - đội dựa vào chỉ số Powers

Chỉ số Powers được tính bởi tỷ lệ của khoảng cách giữa điểm B

(Basion) bờ trước lỗ chẩm và bờ trước cung sau C1 (C) với khoảng cách giữa điểm o ở bờ sau lỗ chẩm (Opisthion) và điểm giữa bờ sau cung trước C1 (A)

(BC/AO) Bình thường Powers trong khoảng 0.6 - 1.0, trung bình khoảng 0.8,Powers >1.0 chẩn đoán xác định trật đội - chẩm [18]

Năm 1986, Traynelis và cộng sự phân loại trật khớp chẩm đội thành 4loại dựa theo vị trí tương quan giữa lồi cầu chẩm và C1

-Type 1: Lồi cầu chẩm di lệch ra trước-Type 2: Lồi cầu chẩm di lệch theo trục dọc-Type 4: Lồi cầu chẩm di lệch ra sau

Phân loại tổn thưong giải phẫu theo Anderson và Montesano [18]:

Hình 1.12 Phân loại vỡ lồi cầu chẩm theo Anderson và Montesano ( 1988)

Type 1: Vỡ vụn chỗ bám dây chằng cánh

Type 2: Vỡ chỗ bám dây chằng cánh, ít di lệch (vỡ nền xương chẩm)

Type 3: Vỡ chỗ bám dây chằng cánh, có mảnh rời ( gãy giật)

Tổn thương vỡ C1

CLVT chẩn đoán xác định và phân loại tổn thương giải phẫu vỡ C1 Theophân loại của Levin và Edwards [31], vỡ C1 được chia ra 3 loại tổn thương giảiphẫu cơ bản:

-Loại I: vỡ cung sau C1 đơn thuần, tổn thương thường gặp nhất, gãy vững, không tổn thương dây chằng ngang

Hình 1.13 Minh họa các tổn thương vỡ C1[21]

- Loại II: gãy kết hợp một cung trước và một cung sau do lực ép thẳng

trục phối hợp với nghiêng đầu Thương tổn ít gặp nhất của vỡ C1 Hậu quả làm bửa một khối bên C1

-Loại III: vỡ vụn Cl (gãy Jefferson) Tổn thương thường gặp sau gãyloại I, cơ chế do lực nén thẳng trục với tư thế đầu trung gian, tổnthương gãy 2 điểm cung trước và 1 hoặc 2 điểm ở cung sau

Tổn thương trật C1-C2

Chẩn đoán xác định trật C1-C2 bằng chỉ số ADI (atlantodensinterval) dựa trên hai lóp cắt ngang và đứng dọc Chỉ số này đượctính bằng khoảng cách giữa bờ trước mỏm nha và bờ sau cungtrước C1 Khi ADI > 3mm ở người lớn, > 5mm ở trẻ em thì có tổnthương trật khớp đội trục giữa [12]

Hình 1.14: Hình ảnh CLVT Sagital trật C1 - C2[21]

Đánh giá tổn thương: dựa vào chỉ số Spence trên hình ảnh đứng ngang.Chỉ số này được tính bằng tổng khoảng cách giữa bờ ngoài khối bên C1 và bờngoài khối bên C2 đo được ở hai bên

Khi chỉ số Spence > 6.9 chẩn đoán xác định đứt dây chằng ngang, tổnthương mất vững

Phân loại tốn thương giải phẫu, đặc biệt với chụp cắt lớp tái tạo hình ảnh trên khônggian ba chiều.

Chấn đoán xác định các tổn thương xương kèm theo: vỡ diện khớp, khớp giả mỏm nha,thiểu sản mỏm nha, vỡ C1, C2

Hình 1.15 Trật xoay C1-C2 trên chụp cắt lớp vi tính[18]

Dựa trên cắt lớp vi tính và cơ chế tổn thương, Fielding và Hawkins chia

trật C1-C2 thành 4 loại [13]:

Loại 1: trật nhẹ diện khớp, ADI < 3mm

Loại 2: đứt dây chằng ngang, ADI 3-5 mmLoại 3: đứt dây chằng ngang, dây chằng cánh, ADI > 5mmLoại 4: trật C1 ra sau so với C2, thường phối hợp gãy mỏm nha hoặc

vỡ cung trước C1

Hình 1.16 Phân loại tốn thương xoay C1 - C2[13]

Tổn thương gãy mỏm nha C2

Cắt lớp vi tính chẩn đoán xác định tổn thương theo phân loại của

Anderson và D’Alonzo [13]:

Loại 1: Gãy chéo qua mỏm nha.

Hình 1.17 Hình ảnh CLVT coronal gãy mỏm nha loại 1[21]

Loại 2: Đường gãy qua nền mỏm nha, nơi tiếp giáp với thân C2

Cắt lớp vi tính chẩn đoán xác định gãy mỏm nha, phân loại tổn thương

giải phẫu, đo chính xác khoảng cách di lệch mỏm nha với thân C2 trên lát cắt

đứng dọc

Hình 1.18 Hình ảnh CLVT coronal và Sagital gãy mỏm nha loại 2[21].

Loại 3: Đường gãy chéo thân

Cắt lớp vi tính chẩn đoán xác định tổn thương

Hình 1.19 Gãy mỏm nha loại 3[21]

- Lát cắt đứng dọc: xác định đường gãy, khoảng gian đĩa C2 – C3, mức

độ di lệch cuống C2, đo được góc gãy của cuống C2

Có nhiều cách phân loại, theo Levine và Edwards phân chia gãy trật C2

Loại 3: Vỡ thân C2 nhiều mảnh

Loại 4: Vỡ qua thân C2 với đường vỡ đứng ngang hoặc đứng dọc

Hình 1.23 Minh họa 4 loại vỡ thân C2 theo Fujimura[13]

Chỉ số nghiên cứu giải phẫu C1 ứng dụng trong phẫu thuật

Các chỉ số bình thường:

- Chỉ số Spence đánh giá tình trạng của dây chằng ngang gián tiếp dựa trênchỉ số Spence Chỉ số này được tính bằng tổng khoảng cách giữa bờ ngoài khốibên C1 và bờ ngoài khối bên C2 đo được ở hai bên, bình thường <6,9mm

- Đánh giá chiều rộng và chiều cao của khối bên C1

- Đánh giá chiều rộng cung sau C1

- Bề rộng của vòm C1

- Chiều cao trung bình từ vòm C1 đến khối bên C1

- Khoảng cách cân xứng giữa mỏm nha và hai khối bên của C1 [2]

Hình 1.25 Chiều rộng và chiều cao

của khối bên C1[9]

Hình 1.26 Chiều rộng cung sau C1[9]

Các chỉ số giải phẫu đóng vai trò rất quan trọng cho các phẫu thuật viên lựachọn phương pháp điều trị chỉnh hình, vị trí nẹp vít, góc bắt vít…đối với các trườnghợp chấn thương cột sống cổ cao có chỉ định mổ Mặc dù có nhiều cải tiến về dụng cụchỉnh hình, robot, máy C-arms,…song vẫn tiềm ẩn nhiều nguy cơ như: bắt vít thất bại,lỏng vít, tổn thương ĐM đốt sống do cấu trúc xương không đảm bảo, hay biến đổi giảiphẫu C1, C2 Trong một nghiên cứu quy mô của Christiensen và cộng sự tiến hànhtrên 120 tử thi độ tuổi từ 17 đến 87, cho kết quả: Khoảng cách trước sau (chiều rộng)khối bên đo trên cung sau trung bình là 15, 03mm, đo ở dưới cung sau trung bình là13,15mm Chiều cao trung bình của khối bên đo ở phía trong là 5,25mm, đo ở ngoài là

12, 32mm. [9]

Hình 1.28 Đốt sống cổ C1, nhìn từ phía bênLMAP sup: Khoảng cách trước sau khối bên C1

đo ở trênLMAP inf: Khoảng cách trước sau khối bên C1

đo ở dưới

Vị trí bắt vít lý tưởng: 10-15 độ so với mặt phẳng ngang[15]

Hình 1.27 Đôt sống cổ C1, nhìn từ phía sau

LMH med: chiều cao khối bên đo phía

trong

LMH lat: chiều cao khối bên đo phía ngoài

PRH: chiều cao cung sau[15]

Hình 1.30 Đôt sống cổ C1 nhìn từ trên xuốngART: chiều rộng cung trước

PRT: chiều rộng cung sauODS: khoảng cách trước sau đốt sốngODL: khoảng cách ngang đốt sống

Vị trí bắt vít lý tưởng: 5-10 độ so với mặt phẳng đứng dọc[15]

Hình 1.29.Đôt sống cổ C1 nhìn từ

phía trước

ARH: Chiều cao cung trước C1[15]

là 40,5 độ Để tiến hành bắt vít 3,5mm qua cuống C2 một cách an toàn, các tác giả đềuđồng thuận rằng chiều rộng cuống C2 tối thiểu là 5mm [16]

Hình 1.32 CLVT lát cắt ngang qua C2Đường màu xanh: khoảng cách trục C2[17]

Hình 1.31 CLVT lát cắt ngang qua C2

Đường màu xanh: chiều rộng cuống

C2[17]