MÔ tả THỰC TRẠNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG hội CHỨNG ỐNG cổ TAY BẰNG các PHƯƠNG PHÁP vật lý TRỊ LIỆU tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

Trong những năm gần đây, cùng với sự pháttriển của kinh tế, không đòi hỏi nhiều về sức lao động nhưng cần sự tỉ mỉ tinh vi của bàn tay và cổ tay, tỷ lệ mắc HC OCT ngày càng có xu hướng t

PHẠM ĐÌNH PHƯƠNG

MÔ TẢ THỰC TRẠNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP VẬT LÝ TRỊ LIỆU

TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

PHẠM ĐÌNH PHƯƠNG

MÔ TẢ THỰC TRẠNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP VẬT LÝ TRỊ LIỆU

TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên ngành : Phục hồi chức năng

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Vũ Thị Bích Hạnh

HÀ NỘI – 2018

Hội điện sinh lý Hoa KỳAAOS American Academy of Orthopaedic Surgeons

Học viện phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ

FSS Thang độ chức năng ngón cái

Functional Status Scale

HC OCT Hội chứng ống cổ tay

Transcutanous electric nerve stimulation

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học và giải phẩu ống cổ tay 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Ảnh hưởng của HC OCT tới hiệu quả xã hội 4

1.1.4 Giải phẫu ống cổ tay 4

1.2 Hội chứng ống cổ tay 9

1.2.1 Sinh lý bệnh hội chứng ống cổ tay 9

1.2.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ HC OCT 12

1.3 Triệu chứng/ dấu hiệu và chẩn đoán 13

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 13

1.3.2 Cận lâm sàng hội chứng ống cổ tay 15

1.3.3 Chẩn đoán xác định 16

1.3.4 Chẩn đoán phân biệt 17

1.4 Các phương pháp điều trị HC OCT 17

1.4.1 Điều trị nội khoa 17

1.4.2 Điều trị ngoại khoa 18

1.5 Phục hồi chức năng hội chứng ống cổ tay 18

1.5.1 Vật lý trị liệu 18

1.5.2 Bài tập cổ tay 20

1.5.3 Dụng cụ chỉnh trục 21

1.6 Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về PHCN OCT 21

1.6.1 Nghiên cứu trên thế giới 21

1.6.2 Nghiên cứu về PHCN ống cổ tay ở Việt Nam 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.1.3 Cỡ mẫu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Nghiên cứu mô tả 25

2.2.2 Nghiên cứu can thiệp 27

2.2.3 Các tiêu chí đánh giá 32

2.2.4 Thời điểm đánh giá 34

2.3 Xử lý số liệu 34

2.3.1 Phân tích và xử lý số liệu 34

2.3.2 Sai số trong nghiên cứu 35

2.4 Đạo đức nghiên cứu 35

2.5 Sơ đồ nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Thực trạng hội chứng ống cổ tay 37

3.1.1 Thông tin dịch tễ học về BN 37

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ 38

3.1.3 Các triệu chứng chủ quan 39

3.1.4 Các triệu chứng khách quan của bệnh 40

3.1.5 Điện sinh lý thần kinh cơ 40

3.2 Kết quả phục hồi chức năng cho bệnh nhân bị HC OCT 41

3.2.1 Sự cải thiện các triệu chứng chủ quan 42

3.2.2 Sự cải thiện về đau và tầm vận động cổ tay- ngón cái 43

3.2.3 Cải thiện về điện sinh lý thần kinh: 43

4.1.1 Độ tuổi, giới và nghề nghiệp mắc HC OCT 46

4.1.2 Các triệu chứng chủ quan 46

4.1.3 Các dấu hiệu khách quan 46

4.2 Kết quả PHCN bệnh lý OCT sau điều trị- sau 3 tháng 46

4.2.1 Sự cải thiện cảm giác ở tay theo điểm Boston- BQ 46

4.2.2 Sự cải thiện cảm giác đau và tầm vận động khớp cổ tay và cơ lực ngón tay 46

4.2.3 Sự cải thiện các triệu chứng điện sinh lý thần kinh 46

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 47

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 47

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Thông tin tuổi giới và nghề nghiệp của BN 37

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ 38

Bảng 3.3 Triệu chứng chủ quan của BN 39

Bảng 3.4 Điểm Boston theo độ tuổi và thời gian bị bệnh 39

Bảng 3.5 Các dấu hiệu của HC OCT 40

Bảng 3.6 Tầm vận động khớp cổ tay (độ) 40

Bảng 3.7 Thực trạng rối loạn sinhlý thần kinh ở BN có HC OCT 40

Bảng 3.8 Mức độ rối loạn điện sinh lý thần kinh cơ theo tuổi 41

Bảng 3.9 Sự cải thiện điểm Boston sau điều trị 42

Bảng 3.10 Sự cải thiện chức năng ngón cái sau điều trị 42

Bảng 3.11 Sự cải thiện cảm giác đau và tầm vận động khớp 43

Bảng 3.12 Sự cải thiện tốc độ dẫn truyền cảm giác và vận động ở các độ tuổi .43 Bảng 3.13 Sự cải thiện tốc độ dẫn truyền cảm giác và vận động theo thời gian mắc bệnh 44

Bảng 3.14 Sự cải thiện tốc độ dẫn truyền cảm giác và vận động theo độ nặng của bệnh 45

Hình 1.1 Chi phối cảm giác của TK giữa 5

Hình 1.2 Gân gấp và thần kinh giữa ở ống cổ tay 6

Hình 1.3 Duỗi cổ tay 65-85độ và gập cổ tay 70-90 độ 7

Hình 1.4 Dãn dây chằng ngang cổ tay và Dạng/ Duỗi mô cái về phía quay 7

Hình 1.5 Khớp cổ tay nghiêng quay 15-25 độ và nghiêng trụ 20-40 độ 8

Hình 1.6 Quay ngửa 85 độ và quay sấp 70 độ cổ tay 8

Hình 2.1 Kỹ thuật kéo giãn DCN cổ tay 28

Hình 2.2 Kéo giãn DCN và cơ mô cái 29

Hình2.3 Rung cổ tay về phía mu tay và về phía lòng bàn tay 30

Hình 2.4 Kéo giãn rung khớp bàn ngón tay và lắc ngón tay 30

Hình 2.5 Quay sấp (A) và quay ngửa (B) cẳng tay có kháng trở 31

Hình 2.6 Bài tập tại nhà 31

Hình 2.7 Nẹp cổ tay Orbe 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng ống cổ tay (HC OCT) là một hội chứng rất phổ biến hiện nay,với tình trạng thần kinh giữa ở cổ tay bị chèn ép, dẫn đến đau, tê, rát ở bàntay, ngón tay Ở một số trường hợp nặng, có thể bị teo, yếu cơ bàn tay, nhất là

cơ mô cái

Đây là hội chứng chèn ép thần kinh hay gặp nhất, chiếm 90% trong cácbệnh lý chèn ép dây thần kinh ngoại biên Theo kết quả nghiên cứu củaAtroshi và cộng sự , cho thấy tỷ lệ người bị HC OCT trong dân số nói chung

là 3.8% theo chẩn đoán trên lâm sàng và 2.7% dựa trên phương pháp điện cơsinh lý, ở Hoa Kỳ tỷ lệ mắc lên đến 5% dân số , phụ nữ bị tổn thương nhiềuhơn là nam giới Độ tuổi từ 40-60 là hay gặp nhất, mặc dù có thể gặp ở mọilứa tuổi Ước tính ở Hoa Kỳ có khoảng một triệu người mỗi năm cần phảiđiều trị HC OCT, tổn thất do nghỉ việc, yêu cầu điều trị và chi phí cho chămsóc y tế là rất cao Năm 2002, theo Mondelli và cộng sự báo cáo, ước tính cókhoảng 276 trên 100.000 người mắc mỗi năm, chi phí cho điều trị trên 2 tỷ đô

la Mỹ

HC OCT do rất nhiều nguyên nhân, 70% là vô căn, các yếu tố liên quanliên quan đến công việc phải hoạt động nhiều, áp lực cao và rung nhiều ở cổtay, như nhân viên ngân hàng, kế toán, thợ thủ công, kỹ sư lắp ráp bộ phậnnhỏ… làm thay đổi thể tích, gia tăng áp lực ống cổ tay, mặc dù các thànhphần trong OCT không thay đổi Trong những năm gần đây, cùng với sự pháttriển của kinh tế, không đòi hỏi nhiều về sức lao động nhưng cần sự tỉ mỉ tinh

vi của bàn tay và cổ tay, tỷ lệ mắc HC OCT ngày càng có xu hướng tăng lên.Ngoài ra, các bệnh nhân chạy thận nhân tạo, gout, đái tháo đường, phụ nữ cóthai…thì các thành phần trong ống cổ tay gia tăng, làm chèn ép dây thần kinh.Hậu quả của chèn ép dây thần kinh giữa là tê bì, đau, giảm hoặc mất cảmgiác vùng da thần kinh giữa chi phối, nặng nề hơn có thể gây teo cơ mô cái,

giảm chức năng vận động bàn tay Nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịpthời thì có thể khỏi bệnh hoàn toàn Nhưng nếu phát hiện muộn thì sẽ để lại dichứng kéo dài, ảnh hưởng rất nhiều tới công việc và chất lượng cuộc sống Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay dựa trên bệnh sử, thăm khám và điệnsinh lý Từ đó, hiệp hội điện sinh lý y học Hoa Kỳ (American Association ofElectrodiagnostic Medicine- AAEM) chia thành các 6 giai đoạn là bìnhthường, rất nhẹ, nhẹ, trung bình, nặng, rất nặng Nếu bệnh nhân từ giai đoạnnặng, chỉ định phẫu thuật mở gân giải ép là chỉ định tuyệt đối để tránh biếnchứng Còn nếu vẫn ở giai đoạn nhẹ và trung bình, bệnh nhân có thể được chỉđịnh điều trị bảo tồn Nhờ sự hiểu biết về y tế, khả năng chăm sóc sức khỏebản thân ngày càng nâng cao, nên phát hiện HC OCT ngày càng sớm, vì vậychỉ định điều trị bảo tồn cho bệnh nhân cũng được đưa ra nhiều hơn

Điều trị bảo tồn HC OCT có thể bằng các phương pháp đặt nẹp, uốnghoặc tiêm corticoid phong bế tại chỗ Ngoài ra, các phương pháp vật lý trị liệu(siêu âm trị liệu, điện xung trị liệu, bài tập) cũng được sử dụng để giảm cáctriệu chứng và phục hồi lại được chức năng bàn tay Một số nghiên cứu trênthế giới, dựa vào một loạt các nghiệm pháp đánh giá như dấu hiệu Phalen, dấuhiệu Tinel, nghiệm pháp ép đường hầm cổ tay, bảng câu hỏi Boston ống cổtay, đã chứng minh được tác dụng tốt của việc phối hợp các biện pháp vật lýtrị liệu đối với HC OCT Tuy nhiên, ở Việt Nam, trong lĩnh vực Phục hồichức năng, chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Mô tả thực trạng và đánh giá kết

quả phục hồi chức năng hội chứng ống cổ tay bằng các phương pháp vật lý trị liệu tại bệnh biện Đại học Y Hà Nội” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng HC OCT tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

2 Bước đầu đánh giá kết quả phục hồi chức năng HC OCT bằng các phương pháp vật lý trị liệu tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học và giải phẩu ống cổ tay

1.1.1 Định nghĩa

Hội chứng ống cổ tay (Carpal tunnel syndrome) được mô tả lần đầu tiênbởi bác sỹ phẫu thuật người Anh James Paget năm 1854, đến bây giờ hộichứng này vẫn còn là một vấn đề khó giải thích và khó điều trị triệt để của cácnhà khớp học và các nhà phẫu thuật chỉnh hình tay Theo hướng dẫn của Học

viện phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ (AAOS) tháng 5 năm 2007 “Hội chứng ống cổ tay là một hội chứng chèn ép dây thần kinh giữa gây triệu chứng ở đoạn cổ tay, đặc trưng bởi sự gia tăng áp lực trong đường hầm cổ tay” Hội

chứng ống cổ tay có thể do nhiều bệnh, điều kiện và sự kiện khác nhau gây ra

Nó đặc trưng bởi cảm giác tê, ngứa ran, đau, yếu cơ bàn tay và cánh tay Bệnh

lý này không bị giới hạn bởi tuổi tác, giới tính, sắc tộc hoặc nghề nghiệp và

có liên quan đến hoặc gây ra bởi các bệnh hệ thống, tổn thương vùng và cácyếu tố bệnh”

1.1.2 Dịch tễ học

Hội chứng ống cổ tay là tổn thương chèn ép thần kinh thường gặp nhất,chiếm tới 90% tổng số tất cả các bệnh tổn thương thần kinh Nó được cho là

có mặt ở 3,8% dân số thế giới nói chung Cứ năm người có triệu chứng đau,

tê và cảm giác ngứa ran bàn tay thì có một người được chẩn đoán là hộichứng ống cổ tay dựa trên khám lâm sàng và điện sinh lý thần kinh cơ, hộichứng ống cổ tay tự phát là chẩn đoán phổ biến nhất ở những bệnh nhân cótriệu chứng này

Theo báo cáo của nhiều tác giả, tỷ lệ mắc lên tới 276:100000 dân mỗinăm , với tỷ lệ mắc bệnh của phụ nữ cao hơn nhiều so với nam giới, và

thường ở độ tuổi 40-60% , mặc dù nó cũng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi Tỷ lệmắc hội chứng ống cổ tay chỉ riêng ở Vương quốc Anh là 7-16% , cao hơn rấtnhiều so với tỷ lệ mắc chung của thế giới.

Ở các nước phương Tây, các báo cáo về sự gia tăng về số lượng bệnhnhân mắc các bệnh tổn thương cơ xương khớp liên quan đến công việc gây rabởi sự chuyển động lặp đi lặp lại và tổn thương liên tục Tại châu Âu, vàonăm 1998, hơn 60% các tổn thương cơ xương khớp liên quan đến công việctrên được ghi nhận là hội chứng ống cổ tay Một số ngành công nghiệp nhưchế biến cá đã báo cáo tỷ lệ công nhân của họ mắc hội chứng ống cổ tay lênđến 73% Các dữ liệu này có thể phản ánh mức độ nhạy cảm ngày càng tăngđối với vấn đề này Chắc chắn có sự gia tăng về số lượng bệnh nhân mắc hộichứng ống cổ tay, nhưng điều này có thể là do sự gia tăng chung trong tuổithọ của con người và số bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường tăng lên Bệnhnhân đái tháo đường có tỷ lệ mắc là 14% và 30% tương ướng không có và cóbiến chứng tổn thương thần kinh do đái tháo đường

1.1.3 Ảnh hưởng của HC OCT tới hiệu quả xã hội

Theo một nghiên cứu ở Vương quốc Anh, số ngày nghỉ việc trung bình do

HC OCT nằm trong số những người nghỉ cao nhất, là 27 ngày Tại Hoa Kỳvào năm 1995, có đến 400000-500000 bệnh nhân phải phẫu thuật giải ép,tương đương với chi phí y tế vượt quá 2 tỷ USD Điều này dẫn đến gánh nặng

về kinh tế liên quan đến vấn đề chăm sóc y tế và mất mát do nghỉ việc

1.1.4 Giải phẫu ống cổ tay

1.1.4.1 Dây thần kinh giữa

Dây thần kinh giữa được tạo nên bởi 2 rễ: rễ ngoài tách ra từ bó ngoàiđám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rễ trước cổ 5 đến cổ 7) và rễ trongtách ra từ bó trong của đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rể trước cổ 8

và rễ trước ngực 1) Dây giữa là một dây thần kinh lớn của chi trên, đi từ hõm

nách đến cánh tay trong ống cánh tay, đến cẳng tay, chui qua ống cổ tayxuống tận cùng ở gan tay, chi phối cảm giác và vận động các cơ bàn tay Dâythần kinh giữa không phân nhánh ở cánh tay nhưng có một số nhánh vàokhớp khuỷu Ở hố khuỷu trước, trong rãnh nhị đầu trong, dây thần kinh nàychạy sát với động mạch cánh tay và đi xuống cẳng tay giữa hai đầu của cơ

sấp, trước khi phân các nhánh cơ chi phối cho cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp các ngón nông và cơ gan tay dài Nhánh gian cốt trước của dây

giữa chi phối cơ gấp ngón tay dài, các cơ gấp ngón tay sâu của các ngón trỏ

và ngón giữa, cơ sấp vuông Trước khi đi qua ống cổ tay dây thần kinh giữatách ra nhánh cảm giác da bàn tay chạy dưới da và chi phối cảm giác vùng ô

mô cái, và 2/3 phía ngoài mặt lòng bàn tay, nhánh này không bị ảnh hưởngtrong hội chứng ống cổ tay, nên cảm giác lòng bàn tay không bị ảnh hưởng,nhưng lại dễ bị tổn thương khi phẫu thuật điều trị hội chứng này Ở bàn tay dâythần kinh giữa tận cùng bằng các nhánh vận động và cảm giác.

Về cảm giác, nhánh tận cùng dây

thần kinh giữa chi phối cho mặt gan tay

của 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ

ngón cái và cả mặt mu các đốt II-III

của các ngón đó.Trong hội chứng ống

cổ tay thường có tổn thương cảm giác

theo chi phối này

Hình 1.1 Chi phối cảm giác của TK giữa [16]

Về vận động ở bàn tay, dây thần kinh này chi phối các cơ dạng ngắn

ngón cái, cơ đối chiếu ngón cái, đầu nông cơ gấp ngón cái ngắn, cơ giun I và

cơ giun II Khi tổn thương có thể thấy các dấu hiệu khó dạng ngón cái kèmtheo teo cơ ở mô cái

1.1.4.2 Giải phẫu ống cổ tay

Thần kinh giữa bị đè ép ở

cổ tay, gây tê bì hoặc đau

Ống cổ tay là một khoang nằm trong vùng cổ tay, được giới hạn bởi dâychằng ngang cổ tay phía bên trên và các xương cổ tay phía dưới (Hình 1.2).Chiều rộng của ống cổ tay trung bình là 25 mm, trong đó đầu gần là 20 mmvùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xương móc, và đầu xa là 26 mm Chiềusâu khoảng 12 mm ở đầu gần và 13mm ở đầu xa Chiều sâu tại điểm hẹp nhất

là 10 mm ở ngang mức xương móc, vì vùng này là vùng gồ lên của xương cổtay ở mặt sau và phần dày nhất của dây chằng ngang cổ tay ở trước Chiều dàikhoảng từ 2 đên 2.5 cm Thể tích của ống cổ tay khoảng 5ml và thay đổi tùythuộc vào kích thước của bàn tay, thường nhỏ hơn ở nữ giới Khu vực cắtngang qua ống cổ tay có diện tích khoảng 185 mm2 và chiếm khoảng 20%tổng diện tích mặt cắt ngang của cổ tay

Hình 1.2 Gân gấp và thần kinh giữa ở ống cổ tay

Theo một số nghiên cứu liên quan đến áp lực của ống cổ tay, áp suấtđược ghi lại trong khoảng từ 2-10mmHg Khi gập hoặc duỗi cổ tay làm tăng

áp suất trong ống cổ tay lên nhiều lần, nếu lặp lại nhiều lần có thể làm tăngnguy cơ gây hội chứng ống cổ tay

Ống cổ tay như một ống chứa các thành phần nối giữa vùng cẳng taytrước với bàn tay Đi qua OCT có mười cấu trúc bao gồm: bốn gân gấp cácngón nông, bốn gân gấp các ngón sâu, cả tám cấu trúc này được bao bọc bởi

Các xương

cổ tay

túi hoạt dịch trụ, thứ chín là gân gấp ngón cái dài được bao bọc bởi túi hoạt

dịch quay Cuối cùng là dây thần kinh giữa, đây là cấu trúc nằm nông nhất

trong ống cổ tay, được che phủ bởi mô mỡ - xơ và dây chằng ngang cổ tay.Thần kinh giữa bị chèn ép, tổn thương dẫn đến hội chứng ống cổ tay

1.1.4.3 Lượng giá vận động và chức năng của cổ tay:

+ Vận động gập và duỗi cổ tay:

Để đánh giá tầm vận động, BN ngồi trên ghế, thầy thuốc cầm cổ tay BN và gập

về phía mặt mu và mặt lòng So sánh tầm vận động tay bên lành và tay bên bệnh

Hình 1.3 Duỗi cổ tay 65-85độ và gập cổ tay 70-90 độ [22]

+ Dãn dây chằng ngang cổ tay và Dạng/ Duỗi mô cái về phía quay:

Thầy thuốc làm các cử động duỗi và dãn dây chằng ngang cổ tay vàdạng/ duỗi cổ tay về phía mô cái và quay một cách thụ động So sánh tầm vậnđộng bên bệnh và bên lành

Hình 1.4 Dãn dây chằng ngang cổ tay và Dạng/ Duỗi mô cái về phía quay

+ Kiểm tra xương khớp cổ- bàn tay và các xương cổ tay: để tìm xem có

hạn chế vận động khớp Trật hoặc di lệch vị trí xương nguyệt có thể đè épthần kinh giữa gây HC OCT Các xương cổ tay cần được sờ nắn kiểm tra xem

có di lệch, trượt hoặc đau, cử động khớp cổ tay xem có bình thường không

+ Vận động khớp cổ tay nghiêng trụ và quay: Kiểm tra khớp trụ - cổ

tay và quay - cổ tay, sau đó, cử động cổ tay nghiêng sang bên trụ và quay; sosánh vận động cả hai tay

Hình 1.5 Khớp cổ tay nghiêng quay 15-25 độ và nghiêng trụ 20-40 độ [22]

+ Quay sấp và quay ngửa cổ tay: xem có hạn chế vận động so với bên

lành không

Hình 1.6 Quay ngửa 85 độ và quay sấp 70 độ cổ tay [22]

Nghiêng trụ

Nghiêng

quay

1.2 Hội chứng ống cổ tay

1.2.1 Sinh lý bệnh hội chứng ống cổ tay

Bệnh lý chèn ép dây thần kinh là sự kết hợp của cả hiện tượng kéo vànén dây thần kinh Hai hiện tượng này có thể gây ra các rối loạn vi tuần hoàncủa dây thần kinh, tổn thương bao myelin và sợi trục, cũng như thay đổi môliên kết hỗ trợ Sự chèn ép vào dây thần kinh xảy ra như là một hệ quả củaviệc đi qua một khoang giải phẫu ngày càng chật hẹp, dẫn tới thay đổi giảiphẫu và sinh lý chức năng của dây thần kinh đó từ vị trí nén trở đi Và sự chèn

ép dây thần kinh giữa ở trong ống cổ tay là ví dụ phổ biến nhất về hiện tượngbệnh lý này Các cơ chế gây tổn thương dây thần kinh bao gồm tăng áp lựctrong ống cổ tay, tổn thương vi tuần hoàn nuôi dây thần kinh, tổn thương môliên kết thần kinh giữa, và phì đại bao hoạt dịch Ngoài các cơ chế này, theoOzkul và cộng sự cho rằng, ở bệnh nhân đái tháo đường cũng có các yếu tốlàm tăng khả năng tổn thương dây thần kinh giữa như tăng đường huyết vàgiảm các yếu tố tăng trưởng thần kinh

1.2.1.1 Tăng áp lực ống cổ tay

Về mặt giải phẫu, có hai vị trí nén dây thần kinh giữa là ngang mức mỏmxương móc, và cạnh gần của ống cổ tay- chỗ thay đổi độ dày cuả mạc cẳngtay và phần gần của hãm gân gấp Áp suất bình thường trong ống cổ tay đượcghi lại trong khoảng 2-10mmHg Khi duỗi cổ tay làm áp lực tăng lên 10 lần,khí gấp cổ tay làm áp lực tăng lên 8 lần Bauman và cộng sự đã làm thínghiệm để so sánh áp lực trong ống cổ tay của người bị HC OCT với ngườibình thường Kết quả cho thấy ở người bị HC OCT, áp lực trung bình đo đượctrong OCT là 32mmHg, khi cổ tay gấp lại, áp suất đạt giá trị 94mmHg, và110mmHg khi cổ tay bị kéo giãn do duỗi Những thay đổi bệnh lý xảy ra ởdây chằng xung quanh dây thần kinh giữa bao gồm sự thay đổi về số lượng vàtính linh hoạt của mô liên kết là cơ sở gây tăng áp lực Các nghiên cứu thực

nghiệm đã gợi ý đến mối quan hệ giữa rối loạn chức năng của thần kinh giữa

và thời gian, áp lực nén trong ống cổ tay Tăng áp lực ống cổ tay được cho làgây ra sự thiếu máu cục bộ do sự nén ép từ bên ngoài và sự gia tăng áp lực ởbên trong ống cổ tay Trong HC OCT tự phát, sự gia tăng áp lực trong ống cổtay có thể do một số yếu tố sau: sự phân phối lại dịch ngoại bào khi cơ thểnằm ngửa; giảm sự co bóp của cơ bắp dẫn đến thoát dịch kẽ vào ống cổ tay;khuynh hướng đặt cổ tay trong trạng thái gấp do đó làm tăng áp lực; tănghuyết áp trong nửa sau của đêm; và giảm nồng độ cortisol máu

1.2.1.2 Tổn thương vi tuần hoàn thần kinh giữa

Tổn thương thiếu máu cục bộ và sự cố trong hàng rào thần kinh- mạch máucũng được xác định là yếu tố quan trọng gây HC OCT Hàng rào thần kinh -mạch máu được hình thành bởi các tế bào bên trong của bó sợi thần kinh và tếbào nội mô của các mao mạch lớp trong của sợi thần kinh đi kèm với dây thầnkinh giữa đi qua ống cổ tay Sự gia tăng áp lực trong ống cổ tay có thể gây ratổn thương hàng rào này, dẫn đến sự tích lũy protein và các tế bào viêm Điềunày dẫn đến hội chứng khoang do tăng tính thấm, góp phần thoát dịch, tăng phù

nề trong khoang Những bệnh nhân có vấn đề về mạch máu hoặc ở trạng tháitĩnh tại quá lâu rất dễ bị hư hỏng hàng rào thần kinh - mạch máu

Một nguyên nhân nữa gây tăng tính nhạy cảm của chèn ép dây thần kinhgiữa, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường, là những thay đổi trong cấu trúc vimạch của dây thần kinh, làm trầm trọng thêm các rối loạn sinh hoá, có thể dẫnđến giảm lưu lượng máu lớp trong dây thần kinh và thiếu oxy Chèn ép cục bộdẫn đến những thay đổi tuần hoàn và tăng tính thấm của các mạch máu nuôilớp trong dây thần kinh và phù nề không gian quanh nó Phù nề tăng lên dẫnđến giảm sự khuếch tán oxy từ các mao mạch, dẫn đến thiếu oxy Hậu quảcủa thiếu oxy làm tăng nồng độ các yếu tố gây giảm oxy 1α (HIF-1α) và yếu

tố tăng trưởng nội mô mao mạch (VEGF)

1.2.1.3 Thay đổi mô liên kết dây thần kinh giữa

Sợi thần kinh có các mô liên kết bao xung quanh nó Khả năng mở rộngcủa các lớp này rất quan trọng trong sự trượt của dây thần kinh, cần thiết khi

có chuyển động khớp; nếu không, dây thần kinh sẽ bị kéo căng và tổn thương.Người ta ước tính rằng, dây thần kinh giữa ở ống cổ tay có thể di chuyển lênđến 9,6mm khi duỗi và gấp hết tầm, nhưng vì có sự hiện diện của các mô liênkết xung quanh sợi thần kinh nên dây thần kinh không bị kéo dãn quá dẫn tớitổn thương

Chuyển động theo chiều dọc của dây thần kinh giữa trong ống cổ tayđược ước tính là 9,6mm khi gấp, tăng 0,7-1,4 lần khi duỗi cổ tay Nó có thểthay đổi từ 2,5-19,6mm tùy thuộc vị trí vai, khuỷu tay, cổ tay và ngón tay.Ngoài chuyển động theo chiều dọc, chuyển động ngang của dây thần kinhgiữa xảy ra tại vị trí cổ tay hoặc trong quá trình gấp ngón tay

1.2.1.4 Phì đại bao hoạt dịch

Phì đại bao hoạt dịch của các gân gấp có thể làm tăng áp lực trong ống cổtay, dẫn đến HC OCT Một số nghiên cứu đã báo cáo có sự gia tăng củaProstaglandin E2 và VEGF trong mô bao hoạt dịch ở bệnh nhân HC OCT Do

đó làm tăng số lượng nguyên bào sợi, tăng kích thước sợi collagen, tăng sinhmạch máu và collagen loại III trong mô bao hoạt dịch Mô sẹo co thắt do viêmdày các mô bao hoạt dịch sẽ được hình thành xung quanh dây thần kinh giữa.Kết quả cuối cùng của sự chèn ép thần kinh kéo dài là sự phá hủy cấutrúc bên trong và bên ngoài thần kinh, thay bằng mô xơ sẹo dày đặc Vềmặt sinh lý bệnh chia 3 giai đoạn tiến triển của HC OCT:

Giai đoạn 1: thiếu máu cục bộ tạm thời bao thần kinh ở vùng bị chèn ép

gây đau và dị cảm từng đợt ở vùng bàn tay, do thần kinh giữa chi phối Cáctriệu chứng này xảy ra điển hình vào buổi tối hoặc sau những hoạt độngchuyên biệt như lái xe, cầm một quyển sách, tờ báo, nghe điện thoại lâu,…những điều này cho thấy có sự hiện diện của rối loạn dẫn truyền thần kinh

Giai đoạn 2: các dị cảm, châm trích ở bàn tay trở nên hằng định, thường

xuyên hơn, tương ứng với sự rối loạn vi mạch máu ở bao ngoài và bên trongthần kinh kèm theo phù nề bên trong bó thần kinh Điện cơ thường cho thấybất thường dẫn truyền cảm giác

Giai đoạn 3: chức năng vận động và cảm giác bị tổn thương vĩnh viễn,

xuất hiện teo cơ ở mô cái Điện cơ cho thấy sự thoái hóa myelin và sợi trụcthứ phát sau một thời gian dài phù nề bên trong thần kinh

Từ cơ chế sinh lý bệnh của HC OCT, ta có thể thấy việc điều trị từ giaiđọan sớm giúp khả năng phục hồi được tốt hơn Nhưng nếu để đến giai đoạnmuộn, tiên lượng phục hồi là rất kém

1.2.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ HC OCT

Hội chứng ống cổ tay vẫn là một hội chứng vô căn, nhưng cũng có cácyếu tố nguy cơ bệnh lý nhất định liên quan đến tình trạng này Điều quantrọng nhất trong số này là yếu tố về môi trường Tư thế gấp cổ tay và kéo giãn

cổ tay kéo dài, các động tác lặp đi lặp lại cơ gấp cổ tay, tiếp xúc với tác độngrung là những phơi nhiễm chính đã được báo cáo

Nguyên nhân bệnh lý gây hội chứng ống cổ tay có thể phân thành nộisinh và ngoại sinh

1.2.2.1 Nguyên nhân ngoại sinh

Là các yếu tố làm tăng thể tích trong ống cổ tay bao gồm các yếu tố làmthay đổi cân bằng dịch trong cơ thể Đó là các bệnh nhân mang thai, mãnkinh, béo phì, suy thận, sử dụng thuốc tránh thai kéo dài, và các bệnh nhânsuy tim sung huyết

1.2.2.2 Nguyên nhân nội tại

Là các yếu tố bên trong ống cổ tay làm tăng chèn ép bên trong ống cổ taybao gồm các khối u và các tổn thương giống khối u như trong bệnh viêmkhớp dạng thấp, các nang bướu, u màng hoạt dịch, hay các biến dạng khớp…

1.2.2.3 Các yếu tố thần kinh

Bao gồm các bệnh nhân đái tháo đường, ngộ độc hoặc thiếu hụt vitamin,tiếp xúc với các chất độc điều này ảnh hưởng đến dây thần kinh chứ khônghẳn là phải tăng áp lực trong ống cổ tay

1.3 Triệu chứng/ dấu hiệu và chẩn đoán

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Theo hướng dẫn của Tiểu ban Tiêu chuẩn chất lượng của Học viện Thầnkinh học Hoa Kỳ và hiệp hội Y học điện học Hoa Kỳ, học viện Phục hồi chứcnăng Hoa Kỳ đã có hướng dẫn chẩn đoán theo lâm sàng và điện sinh lý thầnkinh cơ của hội chứng ống cổ tay Theo đó có thể chẩn đoán dựa trên các triệuchứng sau :

1.3.1.1 Rối loạn về cảm giác

Bệnh nhân thường khởi phát bởi cảm giác tê, dị cảm, đau buốt như kimchâm hoặc rát bỏng ở vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa khi quaống cổ tay tại vị trí ngón cái, ngón chỏ, ngón giữa và một nửa ngón nhẫn, chủyếu về đêm

Rối loạn cảm giác này thường tăng về đêm, làm cho người bênh phảithức giấc, giảm đi khi bệnh nhân vẩy tay Những động tác làm gấp hoặc ngửa

cổ tay quá hoặc tỳ đè lên vùng ống cổ tay nhất là khi lái xe cũng làm tăngtriệu chứng lên

Giảm hoặc mất cảm giác của dây thần kinh giữa ít gặp hơn và thườngthấy ở giai đoạn muộn, khi mà tổn thương thần kinh nhiều

1.3.1.2 Rối loạn vận động

Biểu hiện về rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứngống cổ tay hiếm gặp hơn vì chỉ có ở giai đoạn muộn của bệnh.Thường haygặp yếu cơ dạng ngón cái ngắn trên lâm sàng Nếu để muộn hơn nữa, bệnhnhân có thể teo cơ mô cái

1.3.1.3 Các nghiệm pháp lâm sàng

Các nghiệm pháp thường được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng gópphần chẩn đoán là:

- Nghiệm pháp Phalen: bệnh nhân gập cổ tay và giữ trong 60 giây.

Nghiệm pháp dương tính nếu có triệu chứng đau hoặc dị cảm vùng da dâythần kinh giữa chi phối Độ nhạy của nghiệm pháp trong khoảng 67- 83%, độđặc hiệu là 40-98%

- Nghiệm pháp Tinel: gõ vào vùng ống cổ tay (có thể dùng tay hoặc búa

phản xạ), nghiệm pháp dương tính là khi gõ sẽ gây ra cảm giác tê hoặc đautheo vùng da chi phối của dây thần kinh giữa ở các ngón tay Nghiệm phápnày có độ nhạy trong khoảng 48-73%, độ đặc hiệu 30-94%

Rõ ràng có những thay đổi đáng kể trong các giá trị này, có thể là do sựkhác biệt trong phương pháp kiểm tra và diễn giải kết quả Điều này, cùng với

độ nhạy của 2 nghiệm pháp Phalen và Tinel đều có giá trị dương tính thấp, do

đó các nghiệm pháp này không đủ tin cậy để chẩn đoán xác định HC OCT.Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng việc kết hợp thăm khám lâm sàng , kếthợp các nghiệm pháp khác và điện sinh lý thần kinh cơ

- Nghiệm pháp tăng áp lực cổ tay (nghiệm pháp Durkan): bác sỹ trực

tiếp làm tăng áp lực tại cổ tay bệnh nhân bằng cách sử dụng ngón cái ấn vào

vị trí giữa nếp gấp cổ tay Nghiệm pháp được coi là dương tính khi bệnh nhânthấy tê bì, đau tăng lên theo sự phân bố thần kinh giữa khi ấn > 30s TheoDurkan nghiệm pháp này có độ nhạy là 87%, độ đặc hiệu lên đến 90% Khiđánh giá về các nghiệm pháp lâm sàng thăm khám HC OCT tác giả Willimas

M và CS thấy nghiệm pháp Durkan dương tính ở 100% các bệnh nhân thămkhám

- Nghiệm pháp phân biệt 2 điểm: Bệnh nhân ngồi, nhắm mắt, để ngửa

lòng bàn tay trên bàn Thầy thuốc dùng vật nhọn, chấm vào hai điểm khác

nhau ở lòng bàn tay, vùng mô cái Bệnh nhân cần dùng bút đánh dấu điểmvừa được kiểm tra Nếu bình thường, bệnh nhân có thể phân biệt được 2 điểmcách nhau dưới 6mm Khi bệnh nhân chỉ phân biệt được 2 điểm có khoảngcách càng xa nhau, cảm giác càng kém Nặng nhất là mất cảm giác.

1.3.2 Cận lâm sàng hội chứng ống cổ tay

1.3.2.1 Điện sinh lý thần kinh cơ

Nghiên cứu về điện dẫn truyền thần kinh đã được thực hiện và phát hiệnchậm dẫn truyền thần kinh giữa trên bệnh nhân HC OCT từ 1956 Tiềm vậnđộng kéo dài, tiềm cảm giác kéo dài, giảm tốc độ dẫn truyền cảm giác và vậnđộng được chấp nhận là tiêu chí chẩn đoán cho HC OCT Mặc dù vậy, một sốtác giả cũng báo cáo rằng tiêu chí chẩn đoán tối ưu vẫn không chắc chắn Đây là kỹ thuật chính xác nhất, độ nhạy cảm 80-92%, độ đặc hiệu 80-99% Tuy nhiên dương tính giả và âm tính giả vẫn có thể xảy ra, dẫn đến 16-34%

HC OCT bị bỏ qua bởi phương pháp cận lâm sàng này

Phân loại điện sinh lý HC OCT theo Hiệp hội điện sinh lý y học Hoa Kỳ(American Association of Electrodiagnostic Medicine- AAEM) :

- Bình thường: các kết quả bình thường trên tất cả các nghiệm pháp

- Rất nhẹ: các phát hiện bất thường chỉ trên các thử nghiệm so sánh hoặcphân đoạn

- Nhẹ: tốc độ dẫn truyền cảm giác chậm lại ở ngón tay nhưng thời giantiềm vận động bình thường

- Trung bình: tốc độ dẫn truyền cảm giác ở ngón taychậm lại, thời giantiềm vận động tăng

- Nặng: không đáp ứng cảm giác ở ngón tay, thời gian tiềm vận động tăng

- Rất nặng: không còn đáp ứng vận động cơ mô cái

1.3.2.2 Siêu âm thần kinh giữa vùng cổ tay

Siêu âm là một kỹ thuật đơn giản có thể giúp đánh giá thần kinh giữa vàcác thành phần trong ống cổ tay Buchberger và cộng sự đã đưa ra ba tiêuchuẩn trên siêu âm của HC OCT :

Phù nề của dây TK giữa ở đầu gần OCT

Làm phẳng của dây TK giữa ở đầu xa OCT

Tăng độ cong của dây chằng ngang cổ tay

Trong đó, tiêu chuẩn tăng tiết diện dây thần kinh giữa ở đầu gần OCTđược sử dụng nhiều nhất Ngoài ra, trên siêu âm còn có thể phát hiện các khối

u, khối giả u…ở ống cổ tay

Dựa trên siêu âm, có thể phân mức độ nghiêm trọng của HC OCT thànhbình thường, nhẹ, trung bình, nặng

1.3.2.3 MRI vùng cổ tay

Chụp công hưởng từ là phương pháp tuyệt vời để tìm các nguyên nhânbệnh lý hiếm gặp như haemangioma, u, hoặc biến dạng xương- những tổnthương cần phải can thiệp bằng phẫu thuật Độ nhạy của MRI là 96%, nhưng

độ đặc hiệu rất thấp chỉ từ 33-38%

1.3.3 Chẩn đoán xác định

Hội chứng ống cổ tay không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định

Vì vậy, chẩn đoán HC OCT theo lâm sàng và điện sinh lý, dựa trên hướngdẫn của Học viện Phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ (AAOS) :

 Có ít nhất một trong các triệu chứng cơ năng: Bao gồm đau cổ tay, dịcảm bàn tay, tê bì bàn tay vùng thần kinh giữa chi phối và yếu ngón cái, yếu cổ bàntay, có thể xảy ra ban ngày, ban đêm hoặc liên tục cả ngày

 Có ít nhất một triệu chứng thực thể bao gồm nghiệm pháp Phalen,Tinel, Durkan, nghiệm pháp phân điểm 2 điểm dương tính

 Nghiệm pháp Phalen (+): bệnh nhân gấp cổ tay 900 để trên 60 giây, nếuthấy cảm giác vùng do thần kinh giữa chi phối tê bì, đau tăng

 Nghiệm pháp Tinel (+): người khám duỗi cổ tay bệnh nhân và gõ vàovùng cổ tay, bệnh nhân thấy cảm giác vùng do thần kinh giữa đauhoặc tê bì tăng lên.

 Nghiệm pháp Durkan (+)(nghiệm pháp nén cổ tay): người khám dùngngón cái làm tăng áp lực ống cổ tay tại vị trí giữa 2 nếp gấp mặt gan taytrong 30 giây, bệnh nhân thấy đau, tê vùng thần kinh giữa chi phối

 Nghiệm pháp phân biệt 2 điểm (+): đánh giá cảm giác vùng thần kinhgiữa chi phối ở bàn tay

 Thăm khám điện sinh lý thần kinh cơ ở HC OCT

 Tiềm vận động > 4.0ms, tiềm cảm giác > 3.7ms, biên độ <20mcrV

 Hoặc giảm vận tốc dẫn truyền < 50m/s

- Chẩn đoán phân độ giai đoạn bệnh của HC OCT theo AAEM [4]

1.3.4 Chẩn đoán phân biệt

- Các bệnh của cột sống cổ như bệnh thoái hóa, thoái vị đĩa đệm gâychèn ép thần kinh, đặc biệt C6-C7

- Bệnh của dây thần kinh như viêm dây thần kinh trong bệnh lý tiểuđường, bệnh tuyến giáp

1.4 Các phương pháp điều trị HC OCT

1.4.1 Điều trị nội khoa

Phác đồ điều trị bảo tồn chuẩn bao gồm nghỉ ngơi, đeo nẹp cổ tay, tránhcác yếu tố nguy cơ, vật lý trị liệu và bài tập nắn chỉnh ở cổ tay, kết hợp vớithuốc kháng viêm không steroids Các biện pháp điều tị bảo tồn có hiệu quả ở80% BN những khả năng tái phát sau 1 năm lên tới 80% - theo Kanaan N

- Corticosteroides: Đường uống ít dùng và tác dụng kém.

Đường tiêm: tiêm corticosteroid vào vùng ống cổ tay được các tác giảnghiên cứu nhiều, cho thấy tác dụng làm giảm quá trình viêm, cải thiện triệuchứng nhanh và rõ rệt , Phương pháp phong bế OCT bằng corticoides có thểcải thiện được triệu chứng cho khoảng 56% đến 73% số BN

- Thuốc chống viêm giảm đau không steroid ( NSAID)

- Các thuốc vitamin B6 và B12

1.4.2 Điều trị ngoại khoa

Là phẫu thuật giải phóng ống cổ tay, một phẫu thuật mà trong đó dâychằng ngang cổ tay được cắt để tăng không gian trong ống cổ tay, từ đó giảm

áp lực kẽ Có khoảng 70-90% bệnh nhân có kết quả tốt sau phẫu thuật thời giandài Tuy nhiên, phẫu thuật không chữa được tất cả bệnh nhân Một số chuyêngia đã cho rằng phẫu thuật giải phóng dây chằng ngang được lạm dụng quámức khuyến cáo nên điều trị nội khoa (ví dụ như: dùng nẹp, thuốc chống viêm,hay vật lý trị liệu - phục hồi chức năng) trước khi chọn phẫu thuật

1.5 Phục hồi chức năng hội chứng ống cổ tay

1.5.1 Vật lý trị liệu

Có nhiều phương pháp vật lý trị liệu có thể áp dụng: sóng ngắn, siêu âm,điện xung hoặc một số phương pháp nhiệt trị liệu khác Tuy nhiên trong nhiềunghiên cứu các tác giả có xu hướng lựa chọn siêu âm và điện xung điều trị[42,43,48] nhờ ưu thế tác dụng của nó

1.5.1.1 Siêu âm trị liệu

Siêu âm điều trị sử dụng âm tần cao 0,7-3MHz (700.000-3.000.000Hz).Sóng siêu âm được tạo ra do sự rung động của vật chất là dao động áp lựctheo chiều dọc, lan truyền sóng âm được truyền vào các mô gây dao động củacác phân tử vật chất, tạo nên nhiệt và các tác dụng sinh học khác

- Tác dụng nhiệt: Hiện tượng xoa bóp vi thể tổ chức sinh nhiệt do ma

sát, nhiều nghiên cứu xác định vai trò tăng nhiệt tổ chức của siêu âm dẫn tới

nhiều tác dụng sinh lý như làm mềm giãn các sợi collagen của gân và baokhớp tạo điều kiện vận động dễ dàng, nên siêu âm điều trị sau tiêm thuốc làhợp lý Riêng cấu trúc khớp cần thận trọng vì tăng nhiệt quá mức có thể gâyhậu quả là đau màng xương, phá hủy các sợi collagen Nhiệt do siêu âm phátsinh cũng có tác dụng tương tự như các nguồn nhiệt khác : gia tăng tuần hoàn,giãn mạch, gia tăng hoạt động tế bào, gia tăng chuyển hóa và quá trình đàothải và giải quyết được hiện tượng viêm.

- Tác dụng cơ học: Tác dụng này là tác dụng cơ bản đầu tiên của siêu âm.

Tổ chức cơ thể là một môi trường giãn nở, giao động siêu âm gây nên hiện tượngnén và giãn trong tổ chức theo tần số của giao động siêu âm, tác dụng cơ học đượcgọi là xoa bóp vi thể Tác dụng cơ học làm giảm kết dính của tổ chức, chống tạosẹo và ngăn chặn quá trình phát triển của tổ chức liên kết

- Tác dụng hóa lý: Dưới tác dụng của siêu âm, tính thấm của màng tế

bào tăng lên cho phép dịch chuyển các luồng ion trong tế bào, làm thay đổithể tích tế bào, cải thiện quá trình trao đổi chất chuyển hóa

- Tác dụng sinh học chung của siêu âm trị liệu: tăng tuần hoàn máu, giãn

cơ, tăng tính thấm màng tế bào, kích thích quá trình tái sinh tổ chức, giảmđau, tác động lên thần kinh ngoại vi

1.5.1.2 Điện xung dòng giảm đau( dòng TENS)

Cơ chế tác dụng của dòng TENS :

Dòng điện kích thích qua da (transcutanous electric nerve TENS) là dùng dòng điện có xung xoay chiều hoặc một chiều, tần số xung tùyvào mục đích điều trị Theo đó, TENS thường được chia thành ba loại: TENS

stimulation-kinh điển, TENS kiểu châm cứu và TENS mạnh TENS stimulation-kinh điển có tần số

cao, cường độ thấp và giảm đau qua cơ chế đóng cổng theo lý thuyết củaMelzack và Wall tại sừng sau tủy gai do kích thích các sợi cảm giác đường

kính lớn Aβ (điều trị đau cấp như sau chấn thương); TENS kiểu châm cứu có

tần số thấp, cường độ cao và giảm đau qua cơ chế giải phóng β-endorphin vàcác morphine nội sinh khác do kích thích sợi dẫn xung động đau đường kính

nhỏ Aδ (áp dụng trong đau mạn tính); còn TENS mạnh có tần số cũng như

cường độ rất cao và giảm đau qua cơ chế hoạt hóa các con đường ức chế đauhướng xuống, do kích thích tất cả các sợi Aβ, Aδ và C

1.5.2 Bài tập cổ tay

Vai trò của bài tập, đặc biệt các bài tập nắn chỉnh (osteopathicmanipulative medicine - OMT) hoặc “bài tập trượt thần kinh và gân” trongđiều trị bảo tồn HC OCT còn nhiều bàn cãi trong y văn Nhưng nhiều tác giảđều cho rằng bài tập có tác dụng tốt khi bệnh ở mức độ nhẹ và vừa, nhất làtrong thời hạn 6-9 tháng Sucher đã chứng minh rằng sau can thiệp bằng thaotác chỉnh hình, hình ảnh cộng hưởng từ cổ tay cho thấy kích thước trước sau

và ngang của OCT tăng lên đồng thời với sự cải thiện tốc độ dẫn truyền thầnkinh trên bản ghi điện cơ Một nghiên cứu khác của tác giả này đã cho thấyOMT làm rộng cung ngang cổ tay và làm dây chằng ngang cổ tay dài ra

+ Bài tập nắn chỉnh cổ tay - OMT được Greenman PE trình bày trong Principles of Manual Medicine, 3rd ed, Philadelphia năm 2003 và được nhiều

tác giả áp dụng trong điều trị HC OCT Bài tập OMT có tác dụng kéo giãn tổchức phần mềm, giảm kết dính, loại bỏ cứng khớp cổ tay, làm tăng chiều dàidây chằng ngang cổ tay, từ đó làm rộng OCT và giảm áp lực trong OCT Bàitập OMT, làm mạnh cơ cổ tay, tăng tuần hoàn, giảm phù nề và giúp bìnhthường hóa chức năng thần kinh giữa Bài tập này được nhiều trung tâmPHCN và được nêu trong một số nghiên cứu Tác giả T.Burnham trong tạpchí The Journal of the American Osteopathic Association tháng 3-2015 đã nhận xét rất tích cực về tác dụng của bài tập này

1.5.3 Dụng cụ chỉnh trục

Nẹp nghỉ ban đêm: Nẹp cổ tay ban đêm giúp loại bỏ tư thế gập cổ tay và

HC OCT De Angelis MV nghiên cứu trên 120 bệnh nhân đeo nẹp nghỉ banđêm, đánh giá sau 3 tháng thấy cải thiện rõ rệt điểm đau và chức năng cổ tay,còn ở thời điểm 9 tháng sự cải thiện thêm không rõ rệt Tuy nhiên đau ở nhómchứng giảm hơn ở nhóm bệnh

1.6 Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về PHCN OCT

1.6.1 Nghiên cứu trên thế giới

Hội chứng ống cổ tay được mô tả đầu tiên năm 1854 do James Parget.Bệnh nhân đầu tiên của ông có biểu hiện đau và mất cảm giác ở bàn tay saukhi bị chấn thương vùng cổ tay, trường hợp thứ hai có biểu hiện liệt dây thầnkinh giữa muộn sau gãy đầu dưới xương quay

Năm 1950 Phalen và cộng sự đã đưa rất nhiều nghiên cứu chứng tỏ hộichứng ống cổ tay là một hội chứng lâm sàng do dây thần kinh giữa bị chèn éptrong ống cổ tay Ông khẳng định giá trị của dấu hiệu Tinel và cũng đưa ranghiệm pháp Phalen trong chẩn đoán lâm sàng của hội chứng ống cổ tay.Năm 2003, O’Connor D đưa ra phương pháp điều trị không phẫu thuậtcho hội chứng ống cổ tay cho những người có những bệnh nhân có triệuchứng nhẹ và trung bình cho thấy tác dụng ngắn hạn của việc sử dụng nẹp,yoga và tập vận động cổ tay

Năm 2012, O’Connor D, Pitt V và Massy- Westropp N đã thực hiệnnghiên cứu can thiệp điều trị hội chứng ống cổ tay bằng phương pháp siêu âmtrị liệu so với giả dược, bước đầu báo cáo hiệu quả điều trị của siêu âm trị liệu

so với các phương pháp khác trong giai đoạn ngắn hạn

Năm 2015, Incebiyik và cộng sự sử dụng sóng ngắn trong điều trị hộichứng ống cổ tay giai đoạn nhẹ và trung bình, phát hiện cải thiện đáng kểtriệu chứng lâm sàng so với giả dược

1.6.2 Nghiên cứu về PHCN ống cổ tay ở Việt Nam

Ở Việt Nam cũng đã có các nghiên cứu về hội chứng ống cổ tay từnhững năm 1990 Đa số các nghiên cứu tập trung vào mô tả triệu chứng lâmsàng và cận lâm sàng

Năm 2008, trong nghiên cứu về bệnh lý thần kinh ngoại biên ở nhữngngươi trưởng thành suy thận mạn, Nguyễn Trọng Hưng cho thấy tỷ lệ 18,8%bệnh nhân chạy thận chu kỳ có hội chứng ống cổ tay

Năm 2010 Phạm Hồng Minh đã nghiên cưu đặc điểm lâm sàng và điệnsinh lý của hội chứng ống cổ tay ở 54 bệnh nhân cho thấy rối loạn cảm giácchủ quan (dị cảm, đau, tê) hay gặp nhất Các thay đổi về dẫn truyền cảm giácgặp nhiều hơn thay đổi về dẫn truyền vận động của dây thần kinh giữa tronghội chứng ống cổ tay

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.1.1 Cho mục tiêu nghiên cứu thực trạng

Tất cả bệnh nhân đến khám và điều trị tai bệnh viện Đại Học Y Hà Nộitrong thời gian từ tháng 7/ 2018 đến 7/ 2019, được chẩn đoán xác định HC OCTtheo hướng dẫn của Học viện Phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ (AAOS) :

- Có ít nhất một trong các triệu chứng cơ năng: Bao gồm đau cổ tay, dị

cảm bàn tay, tê bì bàn tay vùng thần kinh giữa chi phối và yếu cơ dạng ngóncái ngắn, có thể xảy ra ban ngày, ban đêm hoặc liên tục cả ngày

- Có ít nhất một triệu chứng thực thể bao gồm nghiệm pháp Phalen,

Tinel, Durkan, nghiệm pháp phân điểm 2 điểm dương tính

o Nghiệm pháp Phalen (+): bệnh nhân gấp cổ tay 900 để trên 60 giây, nếuthấy cảm giác vùng do thần kinh giữa chi phối tê bì, đau tăng

o Nghiệm pháp Tinel (+): người khám duỗi cổ tay bệnh nhân và gõ vàovùng cổ tay, bệnh nhân thấy cảm giác vùng do thần kinh giữa đauhoặc tê bì tăng lên

o Nghiệm pháp Durkan (+)(nghiệm pháp nén cổ tay): người khám dùngngón cái làm tăng áp lực ống cổ tay tại vị trí giữa 2 nếp gấp mặt gan taytrong 30 giây, bệnh nhân thấy đau, tê vùng thần kinh giữa chi phối

o Nghiệm pháp phân biệt 2 điểm (+): đánh giá cảm giác vùng thần kinhgiữa chi phối

- Thăm khám điện sinh lý thần kinh cơ ở HC OCT

o Thời gian tiềm vận động, tiềm cảm giác

o Hoặc giảm vận tốc dẫn truyền cảm giác và vận động

2.1.1.2 Đối tượng cho mục tiêu can thiệp

- Các BN ở nhóm 1, có phân độ nặng ở mức nhẹ đến trung bình:

Nhẹ: bất thường về tốc độ dẫn truyền cảm giác thần kinh ở ngóntay, cổ tay, vận động bình thường

Trung bình: bất thường cả vận động

Bệnh nhân đồng ý can thiệp bằng các phương pháp phục hồi chức năng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đã phẫu thuật giải ép HC OCT trước đó

- Có tiền sử chấn thương hoặc vết thương, sẹo vùng cổ- bàn tay, cứngkhớp sau chấn thương

- Mắc các bệnh về khớp do viêm: viêm khớp dạng thấp, viêm khớp docác bệnh hệ thống…

- Bị bệnh lý đám rối thần kinh vai cánh tay, bệnh viêm đa dây, đa rễthần kinh hoặc bệnh thần kinh ngoại biên khác

- Teo cơ do các bệnh về cơ: loạn dưỡng cơ, bệnh cơ gia đình: teo cơgốc chi đai vai, loạn dưỡng cơ thể không điển hình…

- Hội chứng Reynaud, các bệnh về động mạch tĩnh mạch ngoại vi

- Bệnh nhân không muốn tham gia nghiên cứu hoặc bỏ dở nghiên cứu

2.1.3 Cỡ mẫu

2.1.3.1 Nghiên cứu mô tả

Phương pháp lấy mẫu toàn bộ, thuận tiện: bao gồm tất cả BN đến khámngoại trú được chẩn đoán HC OCT trong thời gian nghiên cứu từ 7/2018 đến7/2019 tại khoa Phục hồi chức năng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.1.3.2 Nghiên cứu can thiệp

Cỡ mẫu được áp dụng để tính số lượng bệnh nhân đưa vào nghiên cứudựa vào công thức:

N = (Z  / 2 + Z  ) 2 = 16,742 = 58,96

ES 2 2,18 2

Trong đó:

N: Số người được chọn vào nghiên cứu

α là sai sót loại I, β là sai sót loại II (tức 1-β là lực mẫu), ES là hệ số ảnhhưởng, Trong đó, Z /2 và Z  là những hằng số từ phân phối chuẩn cho xácsuất sai sót α và β Nghiên cứu chấp nhận sai sót loại I khoảng 1% (tức α = 0.01),

và xác suất sai sót loại II khoảng β= 0.10; thì hằng số (Z /2 + Z ) là 16,74

 Tính hệ số ảnh hưởng ES cho nghiên cứu:

Trong nghiên cứu trước của T.Burnham trị số trung bình 1 của chỉ sốSSS trước can thiệp của nhóm bệnh là 2,42; trị số 0 của nhóm chứng là 1,33,

độ lệch chuẩn của nhóm chứng S0 là 0,51

Hệ số ảnh hưởng như sau: ES = X1 -  0 = 2,42 -1,33 = 2,18

Thay vào công thức trên, ta có N = 58,98

Thêm 10% BN bỏ cuộc, lấy cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp 68 BN

BN nhóm can thiệp chia thành 2 nhóm:

Nhóm chứng: có 34 BN, được điều trị bằng thuốc kháng viêm khôngsteroids và vitamin nhóm B

Nhóm can thiệp có 34 BN, được điều trị thuốc kháng viêm khôngsteroids và vitamin nhóm B và phục hồi chức năng: nẹp cổ tay, siêu âm vàTENS,và bài tập OMT

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Nghiên cứu mô tả

Nhóm đối tượng 1 được thu thập nhằm mô tả thực trạng HC OCT; đây lànghiên cứu mô tả cắt ngang, bao gồm các nội dung sau:

2.2.1.1 Mô tả lâm sàng

+ Thông tin dịch tễ học: tuổi/ giới/ công việc/ tiền sử bệnh tật/ thời gian

mắc bệnh/ các rối loạn chuyển hóa đi kèm / thói quen sinh hoạt

+ Bộ câu hỏi Boston về HC OCT (BCTQ) gồm 2 thang BN tự cho điểm:

Thang độ nặng Boston (SSS)

Thang đánh giá chức năng ngón cái (FSS)

+ Các triệu chứng / dấu hiệu lâm sàng:

 Tầm vận động khớp:

o Gập duỗi cổ tay: Duỗi cổ tay 650-850 và gập cổ tay 700-900

o Nghiêng trụ - quay: bình thường nghiêng quay 150-250 và nghiêngtrụ 200-400

o Dạng ngón cái: Duỗi ngón cái:

o Xoay sấp- ngửa cẳng tay: phát hiện hạn chế so với bên lành

Kiểm tra có co ngắn dây chằng ngang cổ tay

Teo cơ: cơ mô cái, phát hiện có/ không

Yếu cơ: động tác kẹp ngón, phát hiện có / không

Các nghiệm pháp Phalen, Tinel, Durkan, nghiệm pháp phân biệt 2 điểmdương tính: phát hiện có/ không

2.2.1.2 Mô tả cận lâm sàng

Đo tốc độ dẫn truyền vận động/ thời gian tiềm vận động, cảm giác:

Tiềm vận động/ tiềm cảm giác / biên độ

Tốc độ dẫn truyền cảm giác/ vận động

+ Xét nghiệm hóa sinh máu: đường, Creatinin, Lipids máu, men gan,calci máu, Auric máu, men cơ để xem xét các yếu tố nguy cơ và chẩn đoánphân biệt

+ XQ cột sống cổ: để loại trừ bệnh lý đám rối hoặc một số bệnh lý khác…

Và một số xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán phân biệt nếu cần

2.2.1.3 Phân độ nặng theo AAEM

Bình thường: các kết quả bình thường trên tất cả các nghiệm pháp

Rất nhẹ: các phát hiện bất thường chỉ trên các thử nghiệm so sánh hoặcphân đoạn

Nhẹ: tốc độ dẫn truyền cảm giác chậm lại ở ngón tay nhưng thời giantiềm vận động bình thường

Trung bình: tốc độ dẫn truyền cảm giác ở ngón tay chậm lại, thời giantiềm vận động tăng

Nặng: không đáp ứng cảm giác ở ngón tay, thời gian tiềm vận động tăng

Rất nặng: không còn đáp ứng vận động cơ mô cái

2.2.2 Nghiên cứu can thiệp

2.2.2.1 Vật lý trị liệu

Với giả thiết nghiên cứu: mô liên ở OCT bị đè ép, dẫn đến dày dính, xơhóa, làm tăng áp lực OCT, gây phù nề, thiểu dưỡng thần kinh giữa (tr.9);chúng tôi sử dụng 2 phương pháp: dòng TENS (dòng điện kích thích qua da)

và siêu âm trị liệu Mục tiêu nhằm gia tăng tuần hoàn, tăng cường dinh dưỡng

và giảm phù nề ở mô liên kết, tăng nuôi dưỡng tổ chức ống cổ tay Từ đógiảm thiểu các tổn thương thần kinh giữa và giảm triệu chứng của bệnh

Quy trình điều trị: áp dụng dòng TENS tần số chậm

- Cường độ dòng chỉ ở mức cảm giác, nên không gây co cơ

- Độ rộng xung nhỏ, khoảng 50 - 80 μs.s

- Tần số xung chậm, khoảng 5 -10Hz

- Thời gian xung: liên tục hoặc từng chùm (do BN cảm nhận dễ chịu và chọn)

- Thời gian điều trị: 15 phút/ liệu trình / ngày x 7-10 ngày

- Đặt 2 điện cực ở quanh cổ tay: cực dương mặt lòng/ cực âm mặt mu tay

* Siêu âm điều trị :