NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và mối LIÊN QUAN GIỮA BẠCH cầu ái TOAN TRONG CÔNG THỨC máu NGOẠI VI với TIÊN LƯỢNG điều TRỊ đợt cấp COPD NHẬP VIỆN

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp daidẳng và tắc nghẽn đường thở nặng dần lên do các bất thường đường thở và hoặc phếnang liên quan tới phơ

NGUYỄN THANH HIẾU

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ MèI LI£N QUAN GI÷A B¹CH CÇU ¸I TOAN TRONG C¤NG THøC M¸U NGO¹I VI VíI TI£N L¦îNG

§IÒU TRÞ §îT CÊP COPD NHËP VIÖN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

NGUYỄN THANH HIẾU

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ MèI LI£N QUAN GI÷A B¹CH CÇU ¸I TOAN TRONG C¤NG THøC M¸U NGO¹I VI VíI TI£N L¦îNG

§IÒU TRÞ §îT CÊP COPD NHËP VIÖN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Chu Thị Hạnh

HÀ NỘI – 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh COPD 3

1.1.1 Sơ lược lịch sử về COPD 3

1.1.2 Dịch tễ học 4

1.1.3 Định nghĩa COPD và đợt cấp COPD 5

1.1.4 Sinh bệnh học COPD và đợt cấp 6

1.1.5 Nguyên nhân gây ra đợt cấp COPD và các yếu tố nguy cơ 7

1.1.6 Chẩn đoán COPD và đợt cấp COPD 9

1.1.7 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 11

1.1.8 Điều trị COPD 14

1.2 Bạch cầu ái toan trong COPD 18

1.2.1 Đặc điểm của bạch cầu ái toan trong công thức máu ngoại vi 18

1.2.2 Mối liên quan giữa bạch cầu ái toan trong công thức máu ngoại vi với tiên lượng điều trị đợt cấp COPD 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20

2.2 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: bệnh nhân thỏa mãn 3 tiêu chuẩn sau 20

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.3 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3.2 Cỡ mẫu 21

2.3.3 Nội dung nghiên cứu 22

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 25

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 27

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 27

3.1.1 Phân bố theo giới 27

3.1.2 Phân bố theo tuổi 27

3.1.3 Phân bố theo nghề 27

3.1.4 Tình trạng hút thuốc lá 28

3.2 Dự kiến kết quả mục tiêu 1 28

3.2.1 Mức độ khó thở 28

3.2.2 Triệu chứng ho 28

3.2.3.Triệu chứng khạc đờm 28

3.2.4 Triệu chứng nặng ngực 29

3.2.5 Triệu chứng toàn thân 29

3.2.6 Phân loại GOLD theo mức độ tắc nghẽn dòng khí 29

3.2.7 Tần suất đợt cấp/ năm 29

3.2.8 Các bệnh đồng mắc 30

3.2.9 Phân loại giai đoạn theo GOLD 2017 30

3.2.10 Thời gian diễn biến trước khi nhập viện 30

3.2.11 Phân loại đợt cấp theo Anthonisen 31

3.2.12 Phân loại bệnh nhân theo bạch cầu ái toan trong máu 31 3.2.13 Nồng độ CRP máu 31

3.2.14 XQ tim phổi 31

3.3 Dự kiến kết quả theo mục tiêu 2 32

3.3.1 Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đợt cấp COPD nhập viện 32

3.3.2 Thời gian nằm viện của bệnh nhân 32

4.2 Mối liên quan giữa bạch cầu ái toan trong công thức máu ngoại vi với

tiên lượng điều trị đợt cấp COPD 33

4.3 Dự kiến kết luận 33

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ KHOA HỌC 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tỷ lệ COPD trong cộng đồng 5

Bảng 1.2 Đánh giá mức độ nặng của COPD dựa vào chức năng thông khí phổi GOLD 11

Bảng 1.3: Phân loại BPTNM theo GOLD 2014 12

Bảng 1.4: Công cụ đánh giá ABCD được tinh chỉnh 13

Bảng 1.5: Lược đồ liệu pháp điều trị bằng thuốc theo cấp độ của GOLD 17

Bảng 3.1 Bảng phân bố theo tuổi 27

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề 27

Bảng 3.3 Bảng tình trạng hút thuốc lá 28

Bảng 3.4 Bảng phân loại mức độ khó thở 28

Bảng 3.5 Bảng theo mức độ ho 28

Bảng 3.6 Bảng mức độ khạc đờm 28

Bảng 3.7: Triệu chứng nặng ngực 29

Bảng 3.8 Triệu chứng toàn thân 29

Bảng 3.9 Phân loại GOLD theo mức độ tắc nghẽn dòng khí 29

Bảng 3.10 Tần suất đợt cấp/ năm 29

Bảng 3.11 Các bệnh đồng mắc 30

Bảng 3.12 Phân loại giai đoạn theo GOLD 2017 30

Bảng 3.13 Thời gian diễn biến trước khi nhập viện 30

Bảng 3.14 Phân loại đợt cấp theo Anthonisen 31

Bảng 3.15 Phân loại bệnh nhân theo bạch cầu ái toan trong máu 31

Bảng 3.16 Nồng độ CRP máu 31

Bảng 3.17 XQ tim phổi 31

Bảng 3.18 Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đợt cấp COPD nhập viện 32

Bảng 3.19 Thời gian nằm viện của bệnh nhân với mối tương quan bạch cầu eosin trong máu 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp daidẳng và tắc nghẽn đường thở nặng dần lên do các bất thường đường thở và hoặc phếnang liên quan tới phơi nhiễm với các phần tử và khí độc hại

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) tiêu biểu cho thách thức quan trọngcủa sức khỏe cộng đồng và là nguyên nhân chính của bệnh mạn tính mắc phải và tỷ

lệ tử vong quan trọng trên toàn thế giới Hiện nay, COPD là nguyên nhân thứ tư dẫnđến tử vong trên thế giới nhưng được dự đoán là nguyên nhân thứ ba dẫn đến tửvong vào năm 2020 Hơn 3 triệu người chết do COPD trong năm 2017 được báocáo và chiếm 6% trong tử vong toàn bộ Nhìn tổng thể, gánh nặng COPD được dựđoán tăng lên vào các thập kỷ tới bởi vì tình trạng phơi nhiễm với các yếu tố nguy

cơ của COPD vẫn tiếp diễn và sự già hóa dân số

Sự gia tăng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) không đồng nhất Diễnbiến tự nhiên của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là biểu hiện sự suy giảm chứcnăng hô hấp và hậu quả của những đợt kịch phát để lại gánh nặng trong thựchành lâm sàng Việc nhận biết các dấu hiệu sinh học của bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính nhằm mô tả đặc trưng và hình thái bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đểkhám phá cơ chế sinh bệnh học và đưa ra các quyết định về các chiến lược điềutrị có mục tiêu Các nghiên cứu gần đây cho thấy việc gia tăng bạch cầu ái toantrong công thức máu ngoại vi như một chỉ thị sinh học có khả năng đánh giá đốivới những bệnh nhân nhập viện điều trị đợt cấp COPD Gia tăng bạch cầu áitoan trong công thức máu ngoại vi cho thấy tiên lượng điều trị đáp ứng tốt hơn

so với nhóm không có tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi Tại Việt Namhiện nay chưa có một nghiên cứu cụ thể nào đánh giá mối liên quan giữa chất chỉthị sinh học: bạch cầu ái toan trong công thức máu ngoại vi với tiên lượng điềutrị đợt cấp COPD Như vậy, việc tiếp cận điều trị và đánh giá đợt cấp COPD

chưa được đồng thuận chính để có phương pháp đánh giá, điều trị toàn diện, tiênlượng ở bệnh nhân đợt cấp COPD.

Vì vậy chúng tôi muốn thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đợt cấp COPD nhập viện tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2017 đến tháng 8/2018.

2 Khảo sát mối liên quan giữa bạch cầu ái toan trong công thức máu ngoại vi với tiên lượng điều trị đợt cấp COPD nhập viện.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh COPD

1.1.1 Sơ lược lịch sử về COPD

Năm 1966 Burow lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

để thống nhất thuật ngữ viêm phế quản mạn tính và thuật ngữ khí phế thũng

Năm 1992, thuật ngữ COPD đã chính thức thay thế cho các tên gọi khác vềbệnh phổi mạn tính có tắc nghẽn đường dẫn khí và được áp dụng trên toàn cầu vàphân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9, thứ 10

Năm 1995 hội lồng ngực Mỹ, hội hô hấp Châu Âu và các hội lồng ngực khácthống nhất đưa ra hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị COPD

Năm 1998 thành lập nhóm GOLD (Global Initiative Chronic Obstuctive LungDisease), đây là sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đưa ra khuyếncáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng COPD đầu tiên Các khuyến cáo này sao đóđược cập nhật hàng năm và mỗi 5 năm có chỉnh sửa

Năm 2006, GOLD chỉnh sửa lần 1 phân loại COPD thành 4 giai đoạn dựa theochức năng hô hấp

Năm 2011, GOLD chỉnh sửa lần 2 phân loại COPD dựa vào triệu chứng lâmsàng, yếu tố nguy cơ, chức năng hô hấp

Năm 2013 GOLD đã phân loại mức độ COPD căn cứ trên các yếu tố nguy cơ

và các đợt bùng phát Có nhiều định nghĩa COPD, GOLD 2013 đã đưa ra địnhnghĩa: “COPD là một bệnh mạn tính có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởitắc nghẽn đường thở dai dẳng và tiến triển liên tục, thường có liên quan đến sự giatăng phản ứng viêm bất thường của đường thở và phổi gây nên bởi các phần tử hoặckhí độc hại”

Năm 2014 GOLD cập nhật dựa trên 292 bài báo đạt tiêu chuẩn năm 2013, cónhiều thay đổi quan trọng so với năm 2013 Đầu tiên là hội chứng chồng lấp giữahen và COPD gọi là ACOS viết tắt của Asthma COPD Overlap Syndrome, tỷ lệ ước

tính theo chẩn đoán của bác sỹ là 15-20%, những bệnh nhân có hội chứng chồng lấpthường bị nặng hơn cơn kịch phát, chất lượng cuộc sống giảm, chức năng hô hấpgiảm, tỷ lệ tử vong cao, chi phí điều trị cao hơn COPD bao gồm nhiều kiểu hìnhdựa trên lâm sàng, sinh lý bệnh học GOLD 2014 đã đánh giá toàn diện bao gồm hôhấp kí, đợt kịch phát, CAT, mMRC và các bệnh đồng mắc, các kiểu điều trị, điều trịtheo nhóm A, B, C, D

Năm 2017 GOLD một lần nữa được cập nhật với nhiều sự thay đổi quantrọng GOLD 2017 đã đánh giá lại phân loại COPD một cách toàn diện hơn và cho

ra hướng dẫn điều trị dựa trên sự phân loại về kiểu hình và cá thể hóa bệnh nhânbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính GOLD 2017 đã đánh giá bao gồm phân loại dựa trên

hô hấp kí và phân loại theo nhóm A, B, C, D

Thống kê của WHO năm 1997 có khoảng 600 triệu người mắc COPD

Năm 2000 ở Mỹ có khoảng 10 triệu người lớn có triệu chứng lâm sàng củaCOPD nhưng có khoảng 24 triệu người có bằng chứng COPD

Năm 2002 Ngô Quý Châu và cộng sự nghiên cứu tại khoa Hô hấp - Bệnh việnBạch Mai trong 5 năm 1996 - 2000, tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán lúc ra viện chiếm25,1% đứng đầu trong bệnh lý về phổi, 15,7% trong số này được chẩn đoán là tâmphế mạn

Năm 2007 tác giả Chu Thị Hạnh nghiên cứu tỷ lệ mắc chung COPD trên 1.042công nhân từ 40 tuổi trở lên của 4 nhà máy công nghiệp Hà Nội là 3%, tỷ lệ mắc ởnam giới 4,5% và nữ giới là 0,7%

Năm 2009 ở Việt Nam theo tác giả Đinh Ngọc Sỹ và Nguyễn Viết Nhung vàcộng sự tỷ lệ mắc chung COPD là 4,2% trên 40 tuổi, trong đó tỷ lệ mắc ở miền Bắc

là 5,7%; miền Trung là 4,6% và miền Nam là 1,9% Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới7,1%; nữ giới 1,9%,ở mọi lứa tuổi 2,2% Theo đó, ước tính ở nước ta có khoảng 1,3triệu người mắc COPD Riêng tại Bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân COPD chiếm25,1% số bệnh nhân nằm tại Trung tâm Hô hấp và chiếm tới 32,6% nguyên nhân tửvong tại khoa Hồi sức cấp cứu

Bảng 1.1 Tỷ lệ COPD trong cộng đồng

1.1.3 Định nghĩa COPD và đợt cấp COPD

Định nghĩa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh phổ biến, có thể

dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự hiện diện của các triệu chứng hô hấp vàgiới hạn dòng khí, do các bất thường của đường dẫn khí và/hoặc ở phế nang; bệnhthường do bởi sự phơi nhiễm đáng kể với các phần tử hay các loại khí độc hại Cácđợt cấp và bệnh đồng mắc có vai trò góp phần vào mức độ nặng của mỗi bệnh nhân.Định nghĩa đợt cấp COPD

Theo Anthonisen N.R và cộng sự (1987) định nghĩa: “Đợt cấp COPD đượcbiểu hiện bằng 3 triệu chứng: Khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ”.Theo ATS/ERS (2004) : “Đợt cấp COPD là một sự thay đổi cấp tính các triệuchứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm Ngoài những diễn biến hàng ngày và đòihỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân”.

Theo GOLD (2009) : “Đợt cấp COPD là tình trạng xảy ra trong diễn biến tựnhiên của bệnh, được đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng cơ bản của bệnhnhân như ho, khạc đờm, khó thở khác với những biểu hiện thường ngày, khởi phátcấp tính và đòi hỏi phải thay đổi thuốc điều trị thường ngày trên bệnh nhân COPD”.GOLD 2015 và GOLD 2017 định nghĩa: “Một đợt kịch phát COPD là một biến

cố cấp tính được đặc trưng bởi tình trạng xấu hơn các triệu chứng hô hấp của bệnhnhân so với các thay đổi thường ngày và dẫn tới phải thay đổi điều trị”

Như vậy các quan niệm về đợt cấp COPD có điểm chung: Sự xấu đi so vớibình thường của triệu chứng COPD và cần có sự thay đổi trong điều trị hàngngày [12]

Các nghiên cứu về diễn tiến tự nhiên của COPD cho thấy khoảng 60% COPD

có đợt cấp, nhưng cũng có khoảng 40% bệnh nhân không có đợt cấp nào Phần lớnbệnh nhân có từ 1-2 đợt cấp /1năm Số ít bệnh nhân có nhiều hơn 2 đợt cấp/1 năm,thậm chí có bệnh nhân có tới 10 đợt cấp/1 năm Về số lần xuất hiện đợt cấp theogiai đoạn bệnh, môt số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân giai đoạn 2 trung bình có2,68 đợt cấp/1 năm, bệnh nhân giai đoạn 3 trung bình có 3,43 đợt cấp/1 năm Cácthông báo thường ghi nhận một trường hợp có nhiều đợt cấp khi có từ 2 đợt cấp /1năm trở lên

1.1.4 Sinh bệnh học COPD và đợt cấp

COPD là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên toàn bộ đường dẫn khí với sựxâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T và bạch cầu đa nhân trung tính tăng Các tếbào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt động mạnh gồm: Leucotrien B4(LTB4), interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u α (TNF-α) và các chất khác có khả năngphá hủy cấu trúc của phổi và/hoặc duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính

Khói thuốc lá, chất độc hại là những yếu tố được cho là nguyên nhân cơ bảngây nên tình trạng viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản, phổi trong bệnh sinhcủa COPD.

Sự tăng tiết nhầy và dịch rỉ viêm trong đường thở dẫn đến ho và khạc đờmmạn tính Những triệu chứng này thường biểu hiện nhiều năm trước khi xuấthiện các triệu chứng khác hoặc gây ra các bất thường về chức năng sinh lý

Tình trạng tắc nghẽn cố định dòng khí thở ra gây tăng sức cản đường thở, pháhủy các phế nang

Tiến triển của tắc nghẽn đường thở, giãn phế nang và các thay đổi về mạchmáu làm giảm trao đổi khí của phổi, gây ra tình trạng giảm oxy máu và sau đó làtăng CO2 máu Tăng áp lực động mạch phổi xuất hiện ở giai đoạn muộn của COPD(giai đoạn III và giai đoạn IV)

Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các đợt viêm cấp tính xen kẽ các đợt viêmmãn tính là đặc trưng của COPD Các tế bào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính,bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, các tế bào lympho T CD4, CD8 đều có vai tròquan trọng được tìm thấy trong đờm, dịch rửa phế quản phế nang, trong mảnh sinhthiết phế quản và số lượng các tế bào này tăng trong đợt cấp

Đợt cấp COPD làm trầm trọng thêm tình trạng viêm đường thở Các đợt viêmtiếp theo với sự gia tăng các chất trung gian hóa học, tiền viêm, tập chung bạch cầu,phóng thích các cytokin dẫn đến phá hủy mô, từ đó gây viêm, tăng bài tiết chất nhầyđường hô hấp, hậu quả phù nề niêm mạc và co thắt cơ trơn phế quản Các đợt cấptái diễn xen kẽ giữa các đợt viêm cấp và viêm mạn là nguyên nhân xấu đi chức năng

hô hấp, đặc biệt FEV1, cũng như xấu đi các triệu chứng lâm sàng

1.1.5 Nguyên nhân gây ra đợt cấp COPD và các yếu tố nguy cơ

Theo Wedzicha JA (2007), các yếu tố khởi phát COPD bao gồm: vi khuẩn,virus, các chất ô nhiễm tác động vào phế quản gây viêm, các đợt viêm cấp xen kẽviêm mạn làm co thắt phế quản, phù nề, tiết nhầy, giới hạn luồng khí thở ra lâu dầnlàm căng phồng lồng ngực gây đợt cấp Ngoài ra các bệnh lý viêm toàn thân, co thắtphế quản, giới hạn luồng khí thở ra cũng trực tiếp gây biểu hiện đợt cấp COPD [3]

Yếu tố nhiễm trùng là nguyên nhân đứng đầu trong đợt cấp COPD chiếm 80%,nhiễm trùng bao gồm: Vi khuẩn, virus, vi sinh Nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễmkhuẩn hô hấp dưới ở trẻ em là yếu tố nguy cơ dẫn đến COPD.

Nghiên cứu của Celli B.R và cộng sự (2007) nguyên nhân của đợt cấp COPD,

vi khuẩn (30%), Virus (23%), vi khuẩn kèm virus (27%) Trong đó các vi khuẩnthường gây các đợt cấp hay gặp là Haemophilus influenzae, Streptococcuspneumoniae, Moxarella Catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae,S.aureus

Theo Farnando J.M, trong đợt cấp COPD nhiễm virus là yếu tố thường gặp vàcác chủng virus là: Rhino virus, virus A và B, virus Á cúm, Coronavirus, Adenovirus,Virus hợp bào hô hấp

Năm 2007 nghiên cứu ở Hồng Kông, từ 262 mẫu dịch phế quản của bệnh nhânCOPD đợt cấp, virus cúm A và B chiếm 10%, Coronavirus 4,6%, Rhinovirus 3,1%

và các virus khác là 2,3%

Các vi khuẩn không điển hình trong đợt cấp COPD còn nhiều tranh cãi TheoBeaty CP và cộng sự: Mycoplasma pneumoniae và Legionella ít gặp trong đợt cấp,Chlamy dophila pneumoniae chiếm 4 - 5%

Theo Hoàng Hồng Thái và cộng sự, tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai 6tháng năm 2005 có 96% bệnh nhân đợt cấp COPD là do nhiễm trùng, các yếu tốgóp phần làm bùng phát bệnh như tiếp xúc với thời tiết lạnh, tiếp xúc với khói than,

có 2/3 số trường hợp dùng thuốc không đúng cách

Yếu tố không nhiễm trùng: Ô nhiễm môi trường, khói bụi, khói than, khóithuốc lá (kể cả hút thuốc lá thụ động) đều có khả năng gây viêm đường hô hấp và

là tác nhân gây đợt cấp

Nghiên cứu ở Nhật Bản cho thấy cư dân sống ở vùng ô nhiễm nặng Tokyo vàYohohama có mức độ hạn chế chức năng hô hấp nặng hơn so với vùng ít bị ônhiễm

Theo Anto J.M, Vermeir ở các nước công nghiệp phát triển có trung bình từ 1

- 5% người trưởng thành được chẩn đoán COPD

Yếu tố dinh dưỡng trong sự tiến triển COPD chưa thực sự rõ ràng Suy dinhdưỡng sẽ làm giảm sức mạnh và khả năng chịu đựng của các cơ hô hấp Rối loạndinh dưỡng và sút cân thường gặp ở bệnh nhân COPD: thay đổi lượng calo tronglượng khẩu phần ăn hàng ngày, thay đổi chuyển hóa cơ bản, tình trạng chuyển hóakhông hoàn toàn, chuyển hóa trung gian, giảm trọng lượng bệnh nhân Tần suất rốiloạn dinh dưỡng và sút cân ở bệnh nhân COPD phụ thuộc vào mức độ nặng, tìnhtrạng suy hô hấp mãn tính và giai đoạn của bệnh chiếm 50% đối với giai đoạn III,

IV và khoảng 10%-15% đối với giai đoạn II

Ở bệnh nhân COPD, tình trạng bệnh nhân suy kiệt khá phổ biến.Trong đợt cấp,đợt mất bù gây suy hô hấp thì lượng calo dinh dưỡng của bệnh nhân sẽ giảm Tronggiai đoạn ổn định, lượng calo mà bệnh nhân COPD sử dụng ở mức bình thường Nguyên nhân gây rối loạn dinh dưỡng và mất khối cơ ở bệnh nhân COPD chưa

rõ, một số tác giả cho rằng có hiện tượng tăng chuyển hóa cơ bản do tác động của cácthuốc giãn phế quản nhóm β2, phản ứng viêm hệ thống, thiếu oxy tổ chức

- Bệnh đồng mắc: Hiện nay có nhiều tác giả có bằng chứng cho rằng COPD làbệnh lý phức tạp không chỉ ảnh hưởng ở phổi mà còn là nguyên nhân của các biểuhiện bệnh toàn thân Nhiều trường hợp, thực tế lâm sàng nhận thấy đợt cấp COPDxuất phát sau các bệnh viêm phổi, suy tim, chấn thương, phẫu thuật Các bệnh lýtoàn thân nặng làm nặng thêm các triệu chứng bệnh, là một trong nguyên nhân khởiphát đợt cấp, tăng tỷ lệ tử vong cũng như tỷ lệ nhập viện

- Không rõ nguyên nhân: 1/3 các trường hợp

Tác động của đợt cấp lên người bệnh là rất nặng nề, tần suất đợt cấp càngnhiều thì bệnh càng nhanh dẫn đến suy hô hấp và suy tim Tiền sử đợt cấp là yếu tốđơn dự báo mạnh nhất nguy cơ mắc các đợt cấp trong tương lai (độc lập với giaiđoạn của GOLD)

1.1.6 Chẩn đoán COPD và đợt cấp COPD

Theo GOLD (2009) chẩn đoán xác định COPD dựa vào các yếu tố sau :

- Bệnh nhân  40 tuổi

- Có tiền sử tiếp xúc các yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá, thuốc lào, khói, bụi

- Có triệu chứng hô hấp mạn tính: Ho khạc đờm nhiều năm, khó thở tăngdần, hay có nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn

- Lâm sàng: Nghe phổi rì rào phế nang giảm, có ran rít, ran ngáy, ran nổ,lồng ngực căng giãn - gõ vang.

- Đo chức năng thông khí phổi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định; rốiloạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản (FEV1/FVC giảm 70%, test hồi phục phế quản âm tính

GOLD (2010) chẩn đoán xác định đợt cấp COPD:

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định có COPD

- Bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng nặng thêm, cần phải thay đổi so vớiđiều trị hàng ngày

+ Dấu hiệu hô hấp:

* Khó thở tăng lên so với bình thường, mức độ khó thở tăng theo từng bệnhnhân, nhiều bệnh nhân có biểu hiện khó thở cả khi gắng sức nhẹ hoặc khi nghỉ ngơi.Một số bệnh nhân khi thở phải sử dụng các cơ hô hấp phụ, co kéo lồng ngực, thởkhò khè, cò cử

* Ho tăng, ho thành cơn, có thể ho khan, nhưng thường ho khạc đờm

* Khạc đờm nhiều:

* Biến đổi màu sắc đờm: Đờm vàng, xanh hoặc đờm đục như mủ

* Nghe phổi: Rì rào phế nang giảm, có thể nghe thấy ran rít, ran ngáy, ran

nổ, ran ẩm

+ Dấu hiệu tim mạch:

* Nhịp tim nhanh

* Tăng HA hoặc giảm HA

* Dấu hiệu của suy tim phổi: Phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi

Các triệu chứng không đặc hiệu khác: Mệt mỏi, lú lẫn, trầm cảm, sốt, giảmkhả năng gắng sức

+ X-quang phổi chuẩn

Ngoài các dấu hiệu X-quang phổi của COPD, có thể gặp thêm các dấu hiệuđợt cấp Hội chứng phế quản: Dày thành phế quản, hình đường ray, mạng lưới mạchmáu ở phổi tăng mạnh tạo hình ảnh "phổi bẩn" Hình thâm nhiễm phổi hoặc đám

mỡ hình tam giác ở thùy phổi gợi ý viêm phổi

+ Khí máu: Rất quan trọng để đánh giá mức độ nặng của đợt cấp, bao gồmcác thông số: pH, SaO2, PaO2, PaCO2, HCO3-.

Dựa theo kết quả khí máu có thể chia ra:

* Giảm PaO2 đơn thuần hoặc kèm tăng CO2, pH bình thường máu

* Giảm PaO2 kèm tăng PaCO2 và pH máu bình thường

* Giảm PaO2 kèm tăng PaCO2 và pH máu toan

+ Đo CNHH trong đợt cấp: Quan điểm nhiều tác giả không ủng hộ việc này,

vì kết quả thu được trong hoàn cảnh đợt cấp thường không chính xác và nguy hiểmcho bệnh nhân Mặt khác đo CNHH trong giai đoạn này cũng không thay đổi điều trị

+ Các xét nghiệm khác: Công thức máu có thể thấy đa hồng cầu (Hct: 55%).Cấy đờm và làm kháng sinh đồ rất cần thiết để xác định nguyên nhân gây nhiễmtrùng, đặc biệt trong trường hợp nhiễm trùng của đợt cấp không đáp ứng với liệupháp kháng sinh ban đầu Xét nghiệm sinh hóa máu có thể có các rối loạn trong đợtcấp như rối loạn điện giải (hạ Natri và hạ Kali máu), suy dinh dưỡng (Protein máuthấp) và các rối loạn toan kiềm chuyển hóa khác

Theo tiêu chuẩn Anthonisen và cộng sự(1987) chẩn đoán đợt cấp COPD gồm

- Khó thở tăng

- Khạc đờm tăng

- Đờm mủ

1.1.7 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

1.1.7.1 Đánh giá mức độ nặng của COPD

Đánh giá mức độ nặng của COPD dựa vào chức năng thông khí phổi GOLD 2010 Bảng 1.2 Đánh giá mức độ nặng của COPD dựa vào chức năng thông khí phổi GOLD

FEV1 > 80% so với SLTGiai đoạn II Trung bình FEV1/FVC < 70%

50% < FEV1 < 80% SLTGiai đoạn III Nặng FEV1/FVC < 70%

30% < FEV1 <50% SLTGiai đoạn IV Rất nặng FEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30% SLT

Phân loại mức độ nặng theo triệu chứng, mức độ tắc nghẽn đường thở và nguy

cơ đợt cấp GOLD 2013

Trong phân loại này, triệu chứng lâm sàng được đánh giá bằng:

- Bộ câu hỏi COPD Assessmen Test (CAT): Đánh giá chất lượng cuộc sống

- Đánh giá mức độ khó thở mMRC

Độ 0: Không khó thở

Độ 1: Xuất hiện khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

Độ 2: Đi chậm hơn do khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi cạnh ngườicùng tuổi

Độ 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi 100m

Độ 4: Rất khó thở khi đi khỏi nhà hoặc thay quần áo

- Bộ câu hỏi lâm sàng Clinical COPD Questionaire (CCQ)

- Tự đánh giá để đo lường mức độ kiểm soát bệnh về mặt triệu chứng

Bảng 1.3: Phân loại BPTNM theo GOLD 2014

Đánh giá: Bệnh nhân nhóm A: Nguy cơ thấp, ít triệu chứng; Nhóm B: Nguy

cơ thấp, nhiều triệu chứng; Nhóm C: Nguy cơ cao, ít triệu chứng; Nhóm D: Nguy

cơ cao, nhiều triệu chứng

Phân loại mức độ nặng theo triệu chứng, mức độ tắc nghẽn đường thở và nguy

cơ đợt cấp GOLD 2017

Bảng 1.4: Công cụ đánh giá ABCD được tinh chỉnh

1.1.7.2 Phân loại đợt cấp COPD

- Mức II (trung bình): Có 2 trong 3 triệu chứng trên

- Mức III (Nhẹ): Có 1 trong 3 triệu chứng trên

Kèm 1 trong 5 triệu chứng phụ

- Nhiễm trùng hô hấp trên 5 ngày trước đó

- Sốt không do nguyên nhân khác

- Tăng số lượng

Đo CNTK xác

định chẩnđoán

Đánh giá giới hạn dòng khí

Đánh giá các triệu chứng/nguy cơ đợt kịch phát

Tiển căn đợt kịch phát

0 hoặc 1 (không phải nhập viện)

FEV1 (% DỰ ĐOÁN)GOLD 1≥

80GOLD 250-79GOLD

A B

mMRC 0-1 mMRC ≥2 CAT < 10 CAT ≥ 10

Triệu chứng

- Tăng ho

- Tăng tần số thở hoặc nhịp tim lên 20% so với lúc bệnh nhân ổn định

Theo GOLD 2014, 2015 đánh giá đợt kịch phát COPD dựa vào tiền sử mức độnặng của COPD bao gồm: Mức độ giới hạn thông khí, các triệu chứng diễn tiếnnặng dần hoặc mới xuất hiện, số đợt kịch phát trước đó (tổng số /số lần nhập viện),các bệnh lý đi kèm, liệu trình điều trị trước đó và có tiền sử sử dụng thông khí cơhọc trước đó

Các dấu hiệu nặng của bệnh nhân COPD bao gồm co kéo cơ hô hấp phụ, cửđộng ngược chiều, tím, phù ngoại biên, huyết động không ổn định, chi giác xấu đi.Đánh giá đợt kịch phát COPD có chỉ định nhập ICU: Khó thở nặng không đáp ứng

đủ với điều trị cấp cứu ban đầu, thay đổi tri giác như lú lẫn, lơ mơ, hôn mê, giảmoxy máu nặng PaO2< 40mm Hg và toan hô hấp nặng (pH < 7,25) mặc dù đã cungcấp oxy và thông khí không xâm nhập, huyết động không ổn định cần dùng thuốcvận mạch

1.1.8 Điều trị COPD

1.1.8.1 Điều trị COPD đợt cấp

Theo các khuyến cáo, điều trị đợt cấp COPD bao gồm: Thuốc giãn phế quản,thuốc Corticoid, kháng sinh, thở Oxy, thông khí nhân tạo

* Thuốc giãn phế quản

Theo GOLD 2014 SABA được sử dụng kèm hoặc không kèm anticholinergictác dụng ngắn thường là thuốc giãn phế quản ưu tiên cho điều trị cơn kịch phát.Nguyên tắc sử dụng thuốc giãn phế quản là kết hợp nhiều nhóm thuốc giãnphế quản và tăng liều tối đa các thuốc giãn phế quản dạng khí dung và dạng uống.Các nhóm thuốc giãn phế quản bao gồm:

- Nhóm cường 2 giao cảm: Salbutamol, terbutalyne

Thuốc được sử dụng dưới dạng khí dung, khi bệnh nhân khó thở nhiều Cóthể cân nhắc dùng đường toàn thân dạng uống hoặc dạng tiêm truyền tĩnh mạch

- Nhóm kháng Cholinrgic: Ipratropium, tiotropium

- Nhóm xanthin: Theophylin

Trong đợt cấp COPD thường phối hợp 2 nhóm giãn phế quản là cường 2giao cảm và kháng Cholinergic.

Việc sử dụng nhóm Xanthin trong điều trị COPD đợt cấp cần thận trọng dothuốc có nhiều tác dụng phụ nguy hiểm

* Corticoid:

Được sử dụng trong đợt cấp COPD theo GOLD 2013, khi không có chống chỉđịnh Sử dụng đường toàn thân dưới dạng tiêm truyền tĩnh mạch Thời gian sử dụng

3 - 5 ngày, phối hợp Corticoid dạng phun hít

Theo GOLD 2014 liều từ 30-40 mg prednisolon/ ngày, sử dụng từ 10-15 ngày

* Kháng sinh:

Chỉ định trong trường hợp bệnh nhân nhiễm trùng: Ho khạc đờm đục, đờm nhiềuhoặc có sốt và các triệu chứng nhiễm trùng khác kèm theo Lựa chọn kháng sinh trongđợt cấp COPD phụ thuộc tình trạng vi khuẩn, tình hình kháng thuốc tại cơ sở y tế vàmức độ nặng của đợt cấp COPD Kháng sinh hay sử dụng là nhóm Betalatam hoặcbetalatam ức chế betalactamase, nhóm quinolone hô hấp, nhóm aminoglycosid

Sử dụng corticoid và kháng sinh toàn thân có thể rút ngắn thời gian phục hồi,cải thiện chức năng hô hấp và tăng oxy máu động mạch, giảm nguy cơ tái phát sớm,giảm điều trị thất bại và giảm thời gian nằm viện

* Thở Oxy

Chỉ định thở: Oxy liệu pháp có kiểm soát dựa trên khí máu động mạch củabệnh nhân Mục đích sử dụng oxy là duy trì Pa02> 60mmHg hoặc Sa02 90%.Liều: 1 - 2 l/phút

* Thông khí nhân tạo không xâm nhập và xâm nhập

Thông khí nhân tạo không xâm nhập (BiPAP) khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:

+ Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.+ Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 – 7,30) và PaCO2 > 45 mmHg

+ Tần số thở > 25 lần/phút

- Nếu sau 60 phút TKNTKXN, các thông số PaCO2 tiếp tục tăng và PaO2 tiếptục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thôngkhí nhân tạo xâm nhập

- Chống chỉ định TKNTKXN:

+ Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác

+ Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim

+ Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính

+ Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày

+ Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều

Nếu không có chống chỉ định:

Thường lựa chọn phương thức BiPAP:

+ Bắt đầu với IPAP = 8 - 10 cmH2O; EPAP = 4 - 5 cmH2O

+ FiO2 điều chỉnh để có SpO2 > 92%

+ Điều chỉnh thông số: Tăng IPAP mỗi lần 2 cmH2O

- Mục tiêu: Người bệnh dễ chịu, tần số thở < 30/phút, SpO2 > 92%, xét nghiệmkhông có nhiễm toan hô hấp

- Nếu thông khí không xâm nhập không hiệu quả hoặc có chống chỉ định: Đặtống nội khí quản và thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản

Thông khí nhân tạo: Mục đích là tăng trao đổi khí và giảm mệt cơ hô hấp Chỉđịnh TKNT không xâm nhập khi toan hô hấp nặng (pH < 7,3; PCO2: 55 - 65mm),khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch, tần số thở >25l/phút

Chỉ định thông khí nhân tạo xâm nhập: Bệnh nhân không dung nạp với thôngkhí nhân tạo không xâm nhập hoặc thông khí không xâm nhập thất bại, ngừng thởhoặc ngừng tim, ngủ gà, rối loạn ý thức, rối loạn huyết động, nguy cơ hít phải dịch

dạ dày hay đờm, phẫu thuật răng hàm mặt, bỏng, chấn thương

1.1.8.2 Điều trị COPD giai đoạn ổn định

Khuyến cáo GOLD/ATS/ERS 2011, điều trị theo giai đoạn

* Điều trị chung:

+ Tránh lạnh, bụi, khói

+ Cai thuốc lá, thuốc lào: Tư vấn, dùng thuốc cai nghiện làm COPD chậm tiến triển.+ Vệ sinh họng thường xuyên

+ Tiêm vaccin phòng cúm 1 lần/1 năm vào mùa thu

- Vaccin phế cầu 1 lần/5 năm

- Phục hồi chức năng hô hấp

* Thuốc giãn phế quản và Corticoid

Ưu tiên các thuốc giãn phế quản Corticoid dạng phun hít, khí dung Liềulượng và đường dùng từng giai đoạn

Điều trị thường xuyên ICS giúp cải thiện chức năng hô hấp, chất lượng cuộcsống, giảm tần suất đợt cấp ở bệnh nhân có FEV1< 60% Nhưng sử dụng ICS có tácdụng phụ gây viêm phổi, dừng ICS có thể dẫn tới đợt cấp ở một số bệnh nhân.Khuyến cáo: ICS không nên điều trị dài hạn với ICS ngoài chỉ định vì khả năng gâynguy cơ viêm phổi và gẫy xương

Dạng kết hợp ICS - LABA: Chỉ nên chỉ định cho bệnh nhân có bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính giai đoạn III có các đợt cấp trong năm qua

Khuyến cáo lựa chọn thuốc điều trị theo GOLD 2017

Bảng 1.5: Lược đồ liệu pháp điều trị bằng thuốc theo cấp độ của GOLD (các mũi

tên và các khung được in màu chỉ ra con đường điều trị hiệu quả nhất)

* Thở oxy:

Theo GOLD 2017 điều trị oxy kéo dài (trên 15 giờ/ngày) cho những bệnhnhân có suy hô hấp mạn tính được chứng minh làm gia tăng tỷ lệ sống ở nhữngbệnh nhân nặng, có giảm oxy máu khi nghỉ Các chỉ định oxy liệu pháp là: Suy hôhấp mạn tính, thiếu oxy PaO2< 55mm Hg, PaO2 36 - 59mm Hg kèm theo, suy hôhấp phổi hoặc đa hồng cầu hoặc tăng áp động mạch phổi Liều oxy là 1 - 2l/phút,thời gian thở oxy ít nhất 15h/ngày Điều chỉnh oxy theo khi máu động mạch để đạt:PaO2 từ 65 – 70 mmHg và SaO2 tối ưu 90 - 95% lúc nghỉ ngơi

* Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật giảm thể tích phổi: Có thể sử dụng các phương pháp đặt van mộtchiều hoặc cắt bỏ chọn lọc ở các vùng phổỉ căng dãn nặng, không còn khả năngthông khí, làm giảm hiệu ứng shunt tại chỗ Các phương pháp phẫu thuật có hiệuquả hơn điều trị nội khoa đối với bệnh nhân có giãn phế nang ưu thế thùy trên vàkhả năng gắng sức kém Phẫu thuật giảm thể tích phổi còn có hiệu quả kinh tếtương đối so với các chương trình chăm sóc không có phẫu thuật Tuy nhiên điềukiện tiến hành và giá trị kinh tế là rào cản để triển khai rộng rãi kĩ thuật này

Phẫu thuật ghép phổi được đặt ra ở những bệnh nhân COPD rất nặng Mụcđích ghép phổi là cải thiện chất lượng cuộc sống và khả năng hoạt động Tuy nhiênđây vẫn là kỹ thuật đòi hỏi nhiều điều kiện để có thể áp dụng (kinh tế, xã hội, y tế

và yếu tố cá nhân người bệnh)

1.2 Bạch cầu ái toan trong COPD

1.2.1 Đặc điểm của bạch cầu ái toan trong công thức máu ngoại vi

Bạch cầu ái toan bình thường có kích thước tương tự như bạch cầu trung tính

hoặc có thể lớn hơn một chút Hạt nhân thô, có chứa chất nhiễm sắc Các tính năngđặc biệt của bạch cầu ái toan là màu hồng sáng hạt tế bào chất (có chứa protein cơbản lớn, peroxidase bạch cầu ái toan, và các chất khác)

Bạch cầu ái toan được sản xuất trong tủy, lưu hành trong máu trong một vàigiờ, và di chuyển vào các mô, nơi chúng sống sót trong vài ngày Sản xuất bạch cầu

ái toan bởi các yếu tố sản xuất bởi một số tế bào lympho T bạch cầu ái toan chứa 7% các tế bào máu ngoại vi