ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ LIỆT cơ mở THANH QUẢN HAI bên BẰNG PHƯƠNG PHÁP nội SOI TREO dây THANH

Cho đến ngày nay, đã có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhauđược áp dụng cho các bệnh lý này với mục tiêu là đảm bảo cho bệnh nhân vừaphát âm tốt vừa không bị khó thở như: baker 1915 đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ HOÀNG ANH

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ LIÖT C¥

Më THANH QU¶N HAI B£N B»NG PH¦¥NG

PH¸P NéI SOI TREO D¢Y THANH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ LIÖT C¥

Më THANH QU¶N HAI B£N B»NG PH¦¥NG

PH¸P NéI SOI TREO D¢Y THANH

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

Mã số: 60720155

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS LÊ MINH KỲ

HÀ NỘI - 2018

DANH MỤC CÁC CHỮ CÁI VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thanh quản có 4 chức năng: phát âm, hô hấp, bảo vệ, nuốt Trong đó 2chức năng rất quan trọng là hô hấp và phát âm, khi phát âm hai dây thanh képkín, khi hô hấp hai dây thanh mở ra Khi liệt cơ mở dây thanh 2 bên, thanhquản luôn đóng làm cho bệnh nhân khó thở thanh quản và ngủ ngáy rất to

Trước đây liệt cơ mở dây thanh hai bên tương đối hiếm gặp nhưng làmột vấn đề lâm sàng cần được quan tâm và là một cấp cứu trong TMH do khóthở thanh quản Nó có thể do các thương tổn thần kinh ở cả hai bên ở bất cứđoạn nào từ nhân dây X ở trung ương hay ngoại biên

Bệnh nhân đến viện thường vì khó thở và thở có tiếng rít, tuy nhiêngiọng nói lại gần như bình thường Thái độ xử trí thường là điều trị khó thởsau đó mới tìm nguyên nhân Đa số các trường hợp phải mở khí quản sau đómới tiến hành các phẫu thuật khác Nguyên nhân thường gặp ở việt nam làsau phẫu thuật vùng cổ, đặc biệt là phẫu thuật tuyến giáp Ngoài ra còn một sốtrường hợp do chấn thương vùng cổ ngực, một số ít là không rõ nguyên nhân

Cho đến ngày nay, đã có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhauđược áp dụng cho các bệnh lý này với mục tiêu là đảm bảo cho bệnh nhân vừaphát âm tốt vừa không bị khó thở như: baker (1915) đã cắt bỏ sụn phễu mộtbên qua đường mở sụn giáp; jackson (1922) đã cắt bỏ dây thanh một bên [8];moore (1923) đã tiến hành treo dây thanh [28] Năm (1936) king là người đầutiên mô tả phương pháp tiếp cận đi bên ngoài sụn giáp, còn gọi là treo sụnphễu [8]; sau này woodman (1946) đã thay đổi và phát triển thành kỹ thuật cắt

bỏ sụn phễu với đường bên ngoài sụn giáp [44,45] Tucker (1976) đã pháttriển thành công phẫu thuật tái tạo sự chi phối thần kinh cho các cơ mở thanhquản (Reinnervation) [39,40] Gần đây nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuậtvới sự phát triển của laser đã có nhiều phương pháp mới để điều trị được áp

pháp này chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị liệt cơ mở

thanh quản hai bên bằng phương pháp nội soi treo dây thanh” với hai

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Thế giới

Những năm 60 của thế kỷ XIX, Tucrk và Knight đã lần đầu tiên mô tảliệt dây thanh Jackson (1922) đã cắt bỏ dây thanh một bên Baker (1915) đãcắt bỏ sụn phễu qua đường mở sụn giáp Moore (1923) đã tiến hành treo dâythanh Năm 1992, Chevalier Jackson đã trình bày phẫu thuật đầu tiên để điềutrị liệt cơ mở dây thanh 2 bên khi ông cắt bỏ một bên dây thanh qua nội soi[8,11] Ông đã tạo một đường thở đảm bảo nhưng giọng nói thì không thể trởlại được như bình thường Vấn đề này làm khó khăn các nhà phẫu thuật lúcbấy giờ Năm 1922, những người tiên phong trong lĩnh vực thanh quản đã mô

tả kỹ thuật cắt sụn phễu, cố định dây thanh sang một bên, và giới thiệu nhữngứng dụng của tia laser

Năm 1932, Hoover đã đề nghị cắt dây thanh hoặc cắt dây thanh dướiniêm mạc kỹ thuật này thất bại vì nó không chỉ gây ra khó thở do sẹo, hẹpthanh môn mà còn gây ra thay đổi về giọng nói [8]

Năm 1936 king là người đầu tiên mô tả phương pháp tiếp cận đi bênngoài sụn giáp, còn gọi là treo sụn phễu [8], sau này woodman (1946) đã thayđổi và phát triển thành kỹ thuật cắt bỏ sụn phễu với đường bên ngoài sụn giáp[47,48] Tucker (1976) đã phát triển thành công phẫu thuật tái tạo sự chi phối

TK cho các cơ mở thanh quản [40,41] Gần đây nhờ sự phát triển của khoahọc kỹ thuật với sự phát triển của laser, đã có nhiều phương pháp mới để điềutrị được áp dụng như cắt bỏ dây thanh một bên hoặc mở rộng thanh môn phíasau bằng laser [2]

1.1.2 Việt Nam

toàn quốc 11/2005 tại Hà Nội.[7]

1.2 NHẮC LẠI VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU THANH QUẢN

Thanh quản là đoạn đầu của đường hô hấp dưới, nằm giữa họng và khíquản Thanh quản giống như một ống rỗng bị thắt eo ở đoạn giữa (thanh môn)

và phình ra ở đoạn dưới Ống này có đường kính nhỏ hơn hạ họng và nằmgiữa hạ họng Khoảng cách thừa hình góc nhị diện ở hai bên thanh quản gọi làxoang lê Lỗ trên thanh quản nằm trong bình diện nghiêng về phía dưới và sauđược bảo vệ bởi thanh thiệt Lỗ dưới liền với khí quản bởi sụn nhẫn Lòngthanh quản là một ống hẹp bề ngang và rộng theo chiều trước sau Ở phầndưới của ống này có một chỗ hẹp tạo ra bởi dây thanh 2 bên Dây thanh làmột cái nẹp gồm niêm mạc, cân cơ, đi từ cục trước (góc của sụn giáp) ra cựcsau thanh quản (sụn phễu) Nó là một bộ phận di động có thể khép hay mởhoặc rung động Khoảng cách hình tam giác giữa 2 dây thanh gọi là thanhmôn Phía trước thanh môn gọi là mép trước, phía sau gọi là mép sau.ở tầngtrên thanh môn có 2 cái nẹp nhỏ hơn thanh đai và nằm song song với thanhđai gọi là băng thanh thất Khoảng rỗng giữa thanh đai và băng thanh thất gọi

là thanh thất morgagni

Thanh môn là chỗ hẹp nhất của thanh quản Từ thanh môn trở xuốnglòng thanh quản dần mở rộng ra Người ta gọi là đoạn hạ thanh môn, nó tiếptục với khí quản

Các thành phần chủ yếu của thanh quản là sụn, cơ, TK, mạch máu

- Các sụn:

+ Sụn nắp: Như hình một cái vợt mà cán đính vào góc sụn giáp

+ Sụn giáp: Như hình quyển sách để mở, gáy ra trước

+ Sụn nhẫn: Như hình chiếc nhẫn mà vòng nhẫn ở phía trước, bản nhẫn

ở phía sau

+ Hai sụn phễu: Hình tam giác đặt phía mặt trên sụn nhẫn

+ Hai sụn sừng: Hình nón cao khoảng 5mm, ngồi trên đỉnh sụn phễu.[6]

Hình 1.1: Thanh quản mặt trước và mặt sau

1.3 CÁC CƠ THANH QUẢN

Gồm 2 loại cơ:

- Các cơ nội tại của thanh quản: đều bám vào bộ khung của thanh quản

- Các cơ ngoại lai của thanh quản: bám vào thanh quản từ đáy sọ, Xương hàm dưới và đai vai [49]

1.3.1 Cơ nội tại

Hình 1.2: các cơ nội tại thanh quản

Gồm 9 cơ (4 cơ đôi và một cơ đơn) có thể được chia làm 3 nhóm:

- Các cơ khép dây thanh: cơ nhẫn phễu bên và cơ liên phễu (gồm cơ phễungang và cơ phễu chéo)

- Các cơ mở dây thanh: cơ nhẫn phễu sau

- Các cơ căng dây thanh: cơ nhẫn giáp và cơ giáp phễu

Tất cả các cơ trên đều bám vào sụn phễu trừ cơ nhẫn giáp Điều nàychứng tỏ vai trò chính của sụn phễu trong sinh lý thanh quản Tất cả các cơnày đều được chi phối bởi TK thanh quản dưới (TK quặt ngược hay TK hồiqui) trừ cơ nhẫn giáp do TK thanh quản trên chi phối [49]

1.3.1.1 Các cơ khép dây thanh

- Cơ nhẫn phễu bên: gồm 2 cơ, bắt đầu từ bờ trên của cung nhẫn đi lên trên rasau vào giữa tận hết ở mỏm cơ sụn phễu Khi cơ co làm mỏm cơ chuyển động

về phía trước và bên làm cho 2 dây thanh tiến gần đường giữa và làm khépthanh môn

- Cơ phễu ngang: có một cơ nằm ở mặt sau sụn phễu

- Cơ phễu chéo: có một cơ, đi từ mỏm cơ của sụn phễu bên này đến đỉnh sụnphễu bên kia Hai cơ phễu chéo cắt nhau ở đường giữa Một vài sợi cơ đi đếnnếp phễu thanh thiệt tạo nên cơ phễu thanh thiệt

Các cơ phễu đều bám vào sụn phễu, làm kép thanh môn [49]

Hình 1.3: Cơ nhẫn phễu bên – Khép nếp thanh âm [3]

Hình 1.4: Cơ nhẫn phễu ngang – Khép nếp thanh âm [3]

1.3.1.2 Cơ mở

Là cơ nhẫn phễu sau: gồm 2 cơ, đi từ mặt sau của mặt nhẫn và tận hết ở

mỏm cơ của sụn phễu Khi cơ co làm mỏm cơ xuống dưới, ra sau và vàotrong, 2 dây thanh xa đường giữa và mở ra [49]

Hình 1.5: Cơ nhẫn phễu sau – dạng xa nếp thanh âm [3]

1.3.1.3 Cơ căng dây thanh

- Cơ nhẫn giáp: Đây là cơ nội tại duy nhất của thanh quản không liênquan đến sụn phễu Nó đi từ mặt bên của vòng nhẫn, có 2 bó: bó thẳng đứng

và bó chéo ở phía cao và phía sau, tận hết ở bờ dưới sụn giáp Khi cơ co làmsụn giáp hạ thấp xuống nhờ cử động xoay quanh trục của khớp nhẫn giáp: làmcăng dây thanh

*Lớp trên: bó giáp phễu trên và ngoài chủ yếu cấu tạo nên băng thanh thất.

*Lớp dưới: bó giáp phễu dưới và trong là thành phần cấu tạo nên dây thanh Trong động tác phát âm, các nhóm cơ sẽ phối hợp hoạt động làm đóng,khép khe thanh môn lại, và làm căng dây thanh lên đồng thời với luồng thởphía dưới đi qua để tạo nên rung thanh Sự phối hợp hoạt động của các nhóm

cơ này thể hiện rất rõ bệnh lý liệt dây TK quặt ngược của thanh quản

Tỷ lệ giữa cơ mở và cơ khép thanh môn là 1/3 Vậy lực khép sẽ nhiều vàgấp 3 lần lực mở Đặc điểm này giải thích phản xạ đóng khép rất mạnh củathanh môn trong cơ chế bảo vệ đường thở của thanh quản [49]

Hình 1.6: Các cơ thanh âm và giáp phễu - Làm ngắn nếp thanh âm [3].

1.3.2 Cơ ngoại lai

Gồm 2 nhóm cơ nâng và hạ thanh quản

1.3.2.1 Cơ nâng thanh quản

Tất cả đều bắt nguồn từ xương móng hoặc nối với nó bởi các dây chằng

Đó là các cơ:

- Cơ trâm móng

- Cơ nhị thân

- Cơ hàm móng

ĐM thanh quản dưới: xuất phát từ ĐM giáp dưới, ĐM giáp dưới cùng

TK thanh quản quặt ngược chui vào thanh quản tại ranh giới giữa cơ nhẫn –hầu và cơ thực quản ĐM này cung cấp máu cho các cơ nội thanh quản vàniêm mạc thanh quản Các nhánh của ĐM thanh quản trên và dưới có tiếp nốivới nhau

Hình 1.7: Mạch của thanh quản

1.4.2 Các tĩnh mạch

Các TM cùng tên đi cùng với ĐM

1.4.3 Bạch huyết thanh quản

Gồm 2 mạng lưới phân bố khá rõ rệt: thượng thanh môn và hạ thanhmôn Hai mạng lưới này được phân giới hạn bởi dây thanh:

Còn vùng ranh giới (tức dây thanh) thì hệ bạch mạch rất nghèo nàn, rảirác dọc theo dây thanh sau đó nối với mạng lưới của vùng tiền đình thanhquản hay hạ thanh môn

Hình 1.8 : Thần kinh thanh quản

Hệ thống TK thanh quản được chi phối bởi 2 dây TK thanh quản trên vàdưới, đều tách ra từ dây X

- Dây thần kinh thanh quản trên:

Tách ra từ nhân chính của TK X ngay phía ngoài hố TM cảnh Nó chạythẳng xuống dưới, ra sau, phía trong của ĐM cảnh trong, sau đó ở phía trong

ĐM cảnh ngoài Khi đến màng giáp móng nó đi cùng ĐM và TM giáp trên,chia 2 nhánh tận:

+ Nhánh ngoài: chạy dọc theo đường chếch của cánh sụn giáp trên bềmặt của cơ khít hầu dưới, cuối cùng đi vào chi phối cho cơ nhẫn giáp, sau

đó đi qua nón đàn hồi để chi phối cảm giác cho buồng thanh quản tới hạthanh môn

+ Nhánh trong: phần chính của nhánh trong tiếp tục đi ở trên bề mặtmàng giáp móng cùng ĐM và TM thanh quản trên vào thanh quản qua một lỗ

ở màng này Ngay lập tức chúng được chia làm 3 ngành: nghành lên nghànhngang và ngành xuống làm nhiệm vụ cảm giác lần lượt cho niêm mạc nắpthanh thiệt, niêm mạc xong lê, tiền đình thanh quản

Ở thành bên của hố lê, ngành xuống của nhánh trong còn cho nhánh nhỏtới cơ phễu ngang và đám rối sau đó tiếp tục phía sau sụn nhẫn để nối vớithần kinh thanh quản dưới hay còn gọi là quai Galeli

Các sợi phó giao cảm cũng tới thanh quản cùng thần kinh thanh quảntrên và dưới từ nguyên ủy của nó ở hố TM cảnh Các sợi giao cảm đi tới thanhquản cùng với mạch máu, chúng được tách ra từ hạch giao cảm ở cổ trên gầnchổ chia đôi của ĐM cảnh gốc

Như vậy TK thanh quản trên cảm giác cho toàn bộ niêm mạc thanh quản

và vận động cho cơ nhẫn giáp

- Dây TK thanh quản dưới còn gọi là TK quặt ngược hay TK hồi qui, 2 bênkhác nhau:

+ Bên phải: tách ra từ TK X ở phía trước ĐM dưới đòn, sau đó quặtngược dưới ĐM này ra sau, từ đó đi chếch lên trên vào trong tới góc nhị diệnthực quản – khí quản tới sau tuyến giáp để tới thanh quản Như vậy TK thanhquản dưới bên phải chỉ nằm ở đoạn cổ Nó chi phối cho khí quản, thực quản,đắc biệt cho các nhánh cho cơ nhẫn họng

+ Bên trái: tách ra từ TK X ở phía trước quai ĐMC, sau đó quặt ngượcdưới ĐM này ra sau, từ đó đi chếch lên trên vào trong tới góc nhị diện giữathực quản – khí quản tới sau tuyến giáp để vào trong thanh quản Ở cực dướituyến giáp nó chạy giữa các nhánh của ĐM giáp dưới Cũng như bên phải, TKthanh quản dưới bên trái đi vào thanh quản bằng cách chạy dưới bờ của cơkhít hầu dưới và cũng phân nhánh chi phối cho cơ này TK hồi qui nối với TKthanh quản trên tạo nên quai Galeni ngay trước khi TK hồi qui tới bờ dưới của

cơ khít hầu dưới Thân chính của TK hồi qui tiến gần thanh quản ở khớp nhẫngiáp Trong phần lớn các trường hợp, dây TK đi phía sau khớp này, nhưng 10

phận kể trên, biểu hiện thường xảy ra trên lâm sàng là rối loạn phát âm do tổnthương dây quặt ngược liên quan đến các bệnh lý của ĐMC, của phế quảngốc, khí quản, các hạch trung thất, tuyến giáp

1.5 SINH LÝ THANH QUẢN

Thanh quản có 4 chức năng chính:

- Chức năng phát âm

- Chức năng thở

- Chức năng bảo vệ

- Chức năng nuốt

1.6 BỆNH HỌC CỦA LIỆT CƠ MỞ THANH QUẢN 2 BÊN

Nằm trong bệnh học của liệt thanh quản nói chung và bệnh học liệt 2

bên thanh quản nói riêng Liệt thanh quản 2 bên không phổ biến bằng liệt 1bên nhưng những hậu quả về mặt chức năng lại đáng được lưu tâm và có thểnguy hiểm đến tính mạng [17,18,20,38]

1.6.1 Lâm sàng

- Triệu chứng khởi đầu thường từ từ, biểu hiện với một khó thở nhẹ, thích ứngtốt, nhưng nặng hơn khi gắng sức Một vài cơn nguy kịch phát có thể xảy rakhi tập luyện thể thao, cười, ho, sặc thức ăn vào đường thở, một nhiễm trùnghọng thanh quản Những hoàn cảnh này có thể gây ra cơn co thắt thanh quản

Nhưng khởi đầu cũng có thể đột ngột tạo nên tình trạng khó thở thườngxuyên trong giai đoạn ổn định, cần mở khí quản cấp cứu Thường gặp nhất làliệt sau chấn thương, đặc biệt là sau mổ tuyến giáp toàn bộ.

- Giai đoạn ổn định: khó thở là triệu chứng chính, khó thở chậm, co kéo ởthượng đòn và hõm ức Khó thở thường nặng làm cho bệnh nhân lo lắng gây

ra tình trạng ngạt thở, tím tái và những rối loạn về tinh thần Cần phải mở khíquản nhanh chóng

- Tiếng nói của bệnh nhân gần như bình thường, đối lập với khó thở chậm, cầnlấy hơi nhiều để phát âm

- Soi thanh quản trực tiếp cần thận trọng ở những BN lo lắng vì có thể gây ra cothắt thanh quản Ta thấy 2 dây thanh bình thường, ở vị trí gần đường giữa.Mỗi khi hít vào khe thanh môn cũng chỉ mở ra tối đa 2-3mm dù có hít thởsâu Ngược lại khi phát âm 2 dây thanh chạm khít nhau

- Chụp XQ tiêu chuẩn và cắt lớp thanh quản cho thấy những hình ảnh cổ điển

1.7 CHẨN ĐOÁN

• Ung thư thanh quản.

1.7.3 Chẩn đoán nguyên nhân

1.7.3.1 Nguyên nhân trung ương

+ Tổn thương cấp tính:

- Do vius: Nguyên nhân viêm não do bại liệt hay gặp nhất

- Do thiếu oxy và nguyên nhân mạch máu: Những tổn thương về hành não do hôn

mê nhiễm độc, hay gặp do thuốc ngủ barbituric hoặc do chấn thương sọ nãonặng Trong các phẫu thuật gây thiếu oxy các nhân vùng hành não

- Nguyên nhân nhiễm độc:

+ Tổn thương tiến triển từ từ :

- Thường hiếm: Do khối u di căn sọ não, hoặc u của não thất IV [17,22]

1.7.3.2 Nguyên nhân ngoại biên

1.8 ĐIỀU TRỊ

Mục đích chính của việc điều trị là khôi phục lại đường thở [37]

Các phẫu thuật điều trị liệt cơ mở thanh quản 2 bên hiện nay được ápdụng như: mở khí quản và đặt ống, cắt dây thanh bằng laser, cắt sụn phễu quađường nội thanh quản, cắt bán phần sau dây thanh qua soi treo vi phẫu, cốđịnh sụn phễu (phẫu thuật king), cắt bỏ sụn phễu theo đường qua sụn giáp củaKelly, cắt bỏ sụn phễu theo đường sau sụn phễu (phẫu thuật woodman), Kỹthuật của Rethi, Kỹ thuật thần kinh cơ, phẫu thuật soi treo dây thanh…

Phẫu thuật nội soi treo dây thanh được mô tả:

thanh phải Luồn 1 sợi chỉ prolene 3.0 và 1 sợi chỉ prolene 2.0

- Buộc chỉ từng đôi một kéo dây thanh ra ngoài cố định nút chỉ ở mặtngoài cánh sụn giáp Soi kiểm tra lại thấy khe thanh môn rộng thông thoáng

- Cầm máu, khâu phục hồi da theo các lớp giải phẫu

- Ưu điểm của phương pháp này là có thể đánh giá ngay được độ mởcủa thanh quản

- Kỹ thuật này có thể tránh được việc mở khí quản hoặc một phẫu thuậtnặng hơn ở những BN có nguy cơ cao