ĐÁNH GIÁ THỊ TRƯỜNG BỆNH NHÂN VÕNG mạc đái THÁO ĐƯỜNG và tắc TĨNH MẠCH TRUNG tâm VÕNG mạc SAU LASER và TIÊM LUCENTIS

RESTORE, D2301E1 RESTORE mở rộng [17], D2304 RETAIN [20]…đều cho kết quả khả quan, các nghiên cứu đều chỉ ra rằng việc điều trị phốihợp làm giảm tình trạng tái phát tân mạch, giảm sự rò

NGUYỄN VĂN NAM

§¸NH GI¸ THÞ TR¦êNG BÖNH NH¢N VâNG M¹C

§¸I TH¸O §¦êNG Vµ T¾C TÜNH M¹CH TRUNG T¢M

VâNG M¹C SAU LASER Vµ TI£M LUCENTIS

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2017

NGUYỄN VĂN NAM

§¸NH GI¸ THÞ TR¦êNG BÖNH NH¢N VâNG M¹C

§¸I TH¸O §¦êNG Vµ T¾C TÜNH M¹CH TRUNG T¢M

VâNG M¹C SAU LASER Vµ TI£M LUCENTIS

Chuyên ngành: Nhãn Khoa

Mã số : 60700157

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Mai Quốc Tùng

Hà Nội – 2017

VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor

(Yếu tố phát triển nội mô mạch máu)VMĐTĐ : Võng mạc đái tháo đường

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu võng mạc 3

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu của võng mạc 3

1.1.2 Sơ lược về hệ tuần hoàn võng mạc 4

1.2 Thị trường 5

1.2.1 Định nghĩa, thị trường người bình thường 5

1.2.2 Phương pháp đánh giá thị trường 7

1.2.3 Các tổn hại thị trường thường gặp 8

1.3 Bệnh võng mạc đái tháo đường 12

1.3.1 Dịch tễ và tần suất bệnh võng mạc đái tháo đường 12

1.3.2 Các yếu tố nguy cơ 13

1.3.3 Biểu hiện lâm sàng 13

1.3.4 Phân loại lâm sàng bệnh VMĐTĐ theo nghiên cứu điều trị sớm bệnh VMĐTĐ 14

1.3.5 Thị trường bệnh nhân VMĐTĐ 16

1.4 Bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 16

1.4.1 Nguyên nhân gây bệnh TTMTTVM 16

1.4.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh TTMTTM 16

1.5 Ranibizumab kết hợp Laser quang đông trong điều trị Bệnh VMĐTĐ và bệnh TTMTTVM 20

1.5.1 Giới thiệu về Ranibizumab (Lucentis) và liều dùng Ranibizumab 20

1.5.2 Sử dụng laser quang đông trong điều trị 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 26

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu 27

2.3 Các tiêu chí đánh giá 31

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân 31

2.3.2 Đặc điểm phù hoàng điểm trong bệnh võng mạc đái tháo đường và tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 31

2.3.3 Hiệu quả sử dụng Laser quang đông kết hợp Ranibizumab (Lucentis) trong điều trị bệnh võng mạc tiêu đường và bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 32

2.4 Xử lý số liệu 33

2.5 Đạo đức nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Tình hình bệnh nhân theo tuổi 35

3.2 Giới 35

3.3 Đặc điểm về địa dư 35

3.4 Thời gian phát hiện mắc bệnh ĐTĐ 35

3.5 Tình trạng kiểm soát đường huyết trước điều trị 35

3.6 Tình trạng huyết áp 35

3.10 Tình trạng tăng sinh mạch máu 35

3.11 Thị trường bệnh nhân trước điều trị 35

3.12 Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thị trường 35

3.13 Đánh giá thị trường sau 1 tháng, 3 tháng điều trị 35

3.14 Đánh giá mức độ phù hoàng điểm sau 1 tháng, 3 tháng điều trị 35

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.2 Thị trường mắt phải với các đường đồng cảm 6

Hình 1.3 Ám điểm hình cung 1 phần 8

Hình 1.4 Ám điểm hình cung 8

Hình 1.5 Mất nửa thị trường trên hoặc dưới 9

Hình 1.6 Bước nhảy phía mũi 9

Hình 1.7 Hình chêm phía thái dương 9

Hình 1.8 Tổn thương thị trường trung tâm và cạnh trung tâm 10

Hình 1.9 Tổn thương nửa thị trường tôn trọng đường kinh tuyến dọc và tổn thương nửa thị trường một phần tôn trọng kinh tuyến dọc 10

Hình 1.10 Tổn thương viền ngoại vi một phần và tổn thương viền ngoại vi .11 Hình 1.11 Tổn thương góc phần tư 11

Hình 1.12 Tổn thương phía trên hoặc tổn thương phía dưới 11

Hình 1.13 Bước nhảy dọc 12

Hình 1.14 Tổn thương tỏa lan 12

Hinh 1.15 Bệnh lý võng mạc đái tháo đường 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh võng mạc đái tháo đường và tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc làhai bệnh lý mạch máu võng mạc tương đối phổ biến (ở Mỹ tần suất mắc bệnhvõng mạc đái tháo đường cao bậc nhất ngay sau đấy là tắc tĩnh mạch trungtâm võng mạc), chúng là nguyên nhân gây giảm thị lực trầm trọng, có thể gây

mù lòa thậm chí phải bỏ nhãn cầu do những biến chứng nặng Những bệnhnhân này thường gặp những bệnh lý toàn thân như tăng huyết áp, bệnh lý timmạch, bệnh về máu… gây ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe

Việc chẩn đoán và điều trị bênh VMĐTĐ và TTMTTVM ở giai đoạnsớm rất có hiệu quả trong việc hồi phục thị lực, phòng ngừa giảm thị lực vàgiảm tổn thương thị trường, cải thiện chất lượng cuộc sống và khả năng laođộng cho bệnh nhân

Phương pháp chính để điều trị bệnh VMĐTĐ và TTMTTVM là laserquang đông võng mạc, laser giúp cải thiện tình trạng thiếu oxy của các lớptrong võng mạc, cải thiện điều hòa lưu lượng máu võng mạc đặc biệt giúpngăn cản sự giải phóng các yếu tố gây tăng sinh mạch máu (VEGF)

Gần đây, các chất ức chế yếu tố phát triển nội mô mạch máu (antiVEGF) được phát hiện như: Pegatanib (Macugen), Bevacizumad (Avastin),Rannibizumab (Lucentis), các thuốc này đã tạo bước đột phá mới trong việcđiều trị các bệnh có tăng sinh tân mạch ở mắt vì vậy đã được ngành nhãnkhoa trên thế giới sử dụng phổ biến và chỉ định ngày càng rộng rãi [28]

Trên thế giới, một số tác giả như Faghihi,Tonello, nhóm tác giả Ahmad,

M và Jan… đã có nhưng nghiên cứu về điều trị bệnh VMĐTĐ và TTMTTVMbằng phương pháp laser quang đông kết hợp tiêm anti VEGR nội nhãn, và gầnđây là các nghiên cứu về sử dụng laser quang đông kết hợp tiêm Ranibizumab(Lucentis) nội nhãn điều trị bệnh VMĐTĐ và TTMTTVM như: D2301

(RESTORE), D2301E1 (RESTORE mở rộng) [17], D2304 (RETAIN) [20]…đều cho kết quả khả quan, các nghiên cứu đều chỉ ra rằng việc điều trị phốihợp làm giảm tình trạng tái phát tân mạch, giảm sự rò rỉ trên chụp mạch huỳnhquang, giảm phù hoàng điểm so với chỉ làm laser quang đông võng mạc, cùngvới đó là kết quả thị lực và thị trường bệnh nhân được cải thiện tốt hơn.

Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về điều trị bệnh VMĐTĐ vàTTMTTVM Cũng như là những nghiên cứu hiệu quả về việc phối hợp điềutrị giữa laser quang đồng võng mạc và tiêm nội nhãn anti VEGF Tuy nhiênchưa có nghiên cứu nào về thị trường bệnh nhân khi laser quang đông võngmạc phối hợp tiêm Ranbizumab (Lucentis) nội nhãn trong điều trị bệnhVMĐTĐ và TTMTTVM

Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu:

1 Đánh giá thị trường bệnh nhân bệnh VMĐTĐ và TTMTTVM được điều trị Laser võng mạc phối hợp tiêm Ranbizumad (Lucentis) nội nhãn.

2 Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến thị trường.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu võng mạc

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu của võng mạc

Võng mạc là một màng trong suốt nằm giữa hắc mạc và dịch kính Võngmạc gồm 10 lớp từ ngoài vào trong: 1- Lớp biểu mô sắc tố, 2- Lớp tế bào cảmthụ (TB nón/gậy), 3- Màng giới hạn ngoài, 4- Lớp nhân ngoài, 5- Lớp rốingoài, 6- Lớp nhân trong, 7- Lớp rối trong, 8- Lớp tế bào hạch, 9- Lớp sợithần kinh, 10-Lớp giới hạn trong

Hình 1.1 Sơ đồ cấu trúc võng mạc (theo Kanski [14])

1.1.2 Sơ lược về hệ tuần hoàn võng mạc

1.1.2.1 Hệ động mạch võng mạc

Động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt, đi dọc phíangoài và dưới của hệ thần kinh Cách cực sau nhãn cầu khoảng 10mm thì chuivào lòng và đi theo trục của thị thần kinh, xuyên qua màng sàng đến gần đĩathị Phần lớn khi động mạch trung tâm võng mạc đến đĩa thị thì chia làm hainhánh là nhánh mũi và nhánh thái dương sau đó các nhánh này tiếp tục phânchia theo kiểu phân đôi đến tận vùng võng mạc chu biên Người bình thường

có 20 - 25% có động mạch mi võng mạc đi về hướng hoàng điểm [18]

Động mạch trung tâm võng mạc chỉ đảm bảo tưới máu cho hai lớp tế bàothần kinh ở trong cùng của võng mạc là tế bào hạch và tế bào hai cực Còn lớp tếbào cảm thụ, tế bào biểu mô sắc tố, vùng hoàng điểm và ora serrata nhận chấtdinh dưỡng nhờ sự thẩm thấu từ mạch máu hắc mạc qua màng Bruch

Động mạch võng mạc là động mạch tận, các tiểu động mạch không cónối thông với nhau và không bổ xung cho nhau được khi bị tắc

1.1.2.2 Hệ mao mạch võng mạc

Xuất phát từ các tiểu động mạch các mao mạch được tách ra và đi sâuvào lớp giữa của võng mạc đến lớp rối ngoài Các mao mạch võng mạc phầnlớn được chia thành hai lớp là lớp mao mạch nông và lớp mao mạch sâu Giữahai mạng này có các mao mạch nối chắp Một số vùng võng mạc lưới maomạch có sự phân bố đặc biệt như sau:

+ Vùng quanh hoàng điểm: Mao mạch có ba lớp do lớp mao mạch nông

bị tách ra làm hai Mạng mao mạch thứ ba nằm giữa lớp rối trong và lớp hạttrong, các mạng mao mạch này dừng ở cách trung tâm võng mạc một vùngđường kính khoảng 0,4 - 1mm, đó chính là vùng vô mạch của hoàng điểm [31].+ Vùng quanh đĩa thị: có bốn lớp mao mạch, ba lớp giống ở vùng quanhhoàng điểm và một lớp giữa nằm ở phần sâu của lớp sợi thần kinh thị giác

+ Vùng võng mạc chu biên: ở vùng này cấu trúc hai lớp mao mạch nông

và sâu trở nên ngắt quãng và đến vùng ora serrata thì chỉ còn một đám rốimao mạch nông

Thành của các mao mạch chỉ gồm lớp màng đáy, ở ngoài có các tế bàoquanh thành mạch tăng cường và ở trong là lớp nội mô xếp khít nhau [18]

1.1.2.3 Hệ tĩnh mạch võng mạc

Phần lớn tĩnh mạch nằm nông hơn động mạch Ở phần trung tâm võngmạc tĩnh mạch thường đi kèm động mạch, đôi khi bắt chéo nhau Ở những nơibắt chéo nhau bao thần kinh đệm của các mạch máu này hợp nhất thành mộtbao chung

Các tĩnh mạch nhỏ tập trung thành bốn nhánh chính khi đến gần đĩa thịthì hợp thành hai tĩnh mạch đĩa thị trên và dưới rồi đổ vào một thân chung đó

là tĩnh mạch trung tâm võng mạc Tĩnh mạch trung tâm võng mạc chui quamàng sàng của đĩa thị rồi đi dọc theo trục thần kinh thị và qua khe bướm đổvào xoang tĩnh mạch hang [33]

1.2 Thị trường

1.2.1 Định nghĩa, thị trường người bình thường

Thị trường là khoảng không gian mà mắt chúng ta bao quát được khinhìn cố định vào một diểm Kiểm tra thị trường nhằm mục đích đánh giá tìnhtrạng võng mạc, chức năng của các tế bào thần kinh thị giác, đường thị giác

và trung tâm thị giác

Thị trường người bình thường (khi đo bằng chu vi kế Maggiore, testsáng trắng, kích thước 3mm) có giớ hạn phía thái dương 90-95o; phía mũi 60o

phía trên là 50-600; phía dưới 700 Giớ hạn bình thường này có thể thay đổitùy kích thước, cường độ và màu sắc test sáng

1.2.1.2 Ám điểm sinh lý (điểm mù Mariotte)

Trên thị trường tương ứng với gai thị là ám điểm sinh lý Ám điểm nàynằm về phía thái dương so với điểm cố định, nó là một vùng khuyết hình bầu

dục đứng (rộng 6° và cao7°), ở vào khoảng 13° - 18° về phía thái dương, haiphần ba điểm mù nằm ở dưới kinh tuyến ngang Ám điểm tương ứng với đĩathị, là nơi tập trung các sợi thần kinh thị giác mà không chứa các tế bào cảmthụ nên không nhận thức được ánh sáng Trên thị trường đây là ám điểm tuyệtđối Bình thường mỗi người không tự nhận thấy ám điểm sinh lý của mìnhđược nên đó là ám điểm âm tính.

1.2.1.3 Đường đồng cảm

Cảm thụ võng mạc giảm dần từ hoàng điểm ra ngoại vi Với các vật tiêu

có kích thước và cường độ sáng nhất định người ta đánh giá được các vùngvõng mạc có cảm thụ giống nhau và được biểu diễn trên thị trường là nhữngđường đồng cảm Do sự thay đổi kích thước và độ chiếu sáng của vật tiêu, ta

có thể vẽ được rất nhiều đường đồng cảm, nhưng trên thực tế ta chỉ cầnnghiên cứu điểm mù sinh lý và ba đường đồng cảm:

+ Đường đồng cảm ngoại vi tương ứng với 90°

+ Đường đồng cảm trung gian tương ứng với 50°

+ Đường đồng cảm trung tâm tương ứng với 30°

Hình 1.2 Thị trường mắt phải với các đường đồng cảm

1.2.2 Phương pháp đánh giá thị trường

1.2.2.1 Các loại thị trường kế

- Chu vi kế: Landolt, Maggior

- Thị trường kế hình vòm: Goldman, Humphrey (thị trường kế tự động)

- Thị trường kế trung tâm: Bảng thị vực, bảng Amsler, máy đo thị trườngtrung tâm

1.2.2.2 Cách đo thị trường

Bệnh nhân ngồi thoải mái trước thị trường kế, cằm đặt vào giá đỡ mắtnhìn vào điểm cố định trong suốt thời gian làm thị trường, không liếc mắthoặc quay đầu theo điểm sáng.Mắt còn lại được che kín Thầy thuốc dichuyểntiêu sáng ở mặt trong của thị trường kế từ phía ngoài vào trong theo các kinhtuyến khác nhau Mỗi khi vật tiêu xuất hiện bệnh nhân phải trả lời "có" và khibiến mất trả lời "không" khi đó thầy thuốc đánh dấu trên giấy theo con chỉ sốghi ở phía ngoài Lần lượt khám các kinh tuyến ngang và đứng Sau khi đoxong các kinh tuyến, nối các điểm đánh dấu lại ta sẽ có ranh giới thị trườngcần đo

Đối với thị trường kế tự động thầy thuốc phải đặt chương trình cần đocho máy, sau đó máy sẽ tự động thay đổi tiêu sáng theo chương trình cài đặt.Mỗi khi bệnh nhân nhìn thấy tiêu sáng sẽ bấm nút, nút này được nối trực tiếpvới máy, máy tính sẽ tự động ghi lại kết quả của từng điểm đo Kết quả cuốicùng sẽ thu được sau khi hoàn thành chương trình cài đặt và được in ra giấy

1.2.2.3 Điều kiện đo thị trường

Đo thị trường là một khám nghiệm chủ quan hoàn toàn dựa vào câu trảlời của bệnh nhân vì vậy bệnh nhân phải có một trình độ hiểu biết nhất định

Đo thị trường đòi hỏi bệnh nhân phải tập trung cao nên tránh kéo dài thờigian Nếu bệnh nhân quá mệt mỏi, không hợp tác nên để bệnh nhân nghỉ ngơi

và đo vào thời điểm khác để tránh sai lạc kết quả Thị lực của bệnh nhân tốithiểu phải nhìn thấy tiêu di động trên thị trường kế

1.2.3 Các tổn hại thị trường thường gặp [15]

1.2.3.1 Tổn thương thị trường theo bó sợi thần kinh

- Ám điểm hình cung 1 phần: mở rộng không hoàn toàn từ điểm mù tới

kinh tuyến mũi Thường liên tục với hoặc điểm mù hoặc kinh tuyến mũi Phảibao gồm ít nhất 1 tổn thương phía thị trường thái dương

NHẸ NẶNG

ˆ

Hình 1.3 Ám điểm hình cung 1 phần

- Ám điểm hình cung: tổn thương đáng kể mất thị trường mở rộng từ

điểm mù tới ít nhất 1 điểm bất thường nằm ngoài 15 độ so với đường kinhtuyến phía mũi

NHẸ NẶNG

Hình 1.4 Ám điểm hình cung

- Mất nửa thị trường trên hoặc dưới: tổn thường thị trường nặng nề bao

gồm toàn bộ nửa thị trường trên hoặc nửa thị trường dưới, tôn trọng đườngngang Hầu hết các điểm trên nửa thị trường tổn thương có p < 0.5 trên thang

độ lệch toàn phần Toàn bộ các điểm trên đường giữa là bất thường

Hình 1.5 Mất nửa thị trường trên hoặc dưới

- Bước nhảy phía mũi: tổn thương thị trường liền kề với kinh tuyến

ngang về phía mũi, bao gồm ít nhất 1 điểm bất thường tại hoặc bên ngoài 15

độ trên kinh tuyến ngang Không bao gồm những tổn thương có nhiều hơn 1điểm tổn thương đáng kể ở vùng bó sợi thần kinh thái dương

NHẸ NẶNG

Hình 1.6 Bước nhảy phía mũi

- Hình chêm phía thái dương: tổn thương nhỏ trên thị trường về phía

thái dương so với điểm mù

Hình 1.7 Hình chêm phía thái dương 1.2.3.2 Tổn thương không theo bó sợi thần kinh:

- Trung tâm: mất thị trường chủ yếu ở khu vực điểm vàng, khu vực

điểm vàng có p <0.5 Không kèm theo tổn thương nửa thị trường hay các tổnthương khác

- Cạnh trung tâm: những bất thường tương đối nhỏ Thông thường

không liên tục với điểm mù hoặc kinh tuyến phía mũi Không ảnh hưởng tớinhững điểm ngoài 15 độ so với kinh tuyến mũi

TRUNG TÂM CẠNH TRUNG TÂM

Hình 1.8 Tổn thương thị trường trung tâm và cạnh trung tâm

- Tổn thương nửa thị trường tôn trọng đường kinh tuyến dọc và tổn thương nửa thị trường một phần tôn trọng kinh tuyến dọc: Nhiều hơn ¼ thị

trường những không toàn bộ nửa thị trường

NỬA THỊ TRƯỜNG MỘT PHẦN NỬA THỊ TRƯỜNG TOÀN BỘ

Hình 1.9 Tổn thương nửa thị trường tôn trọng đường kinh tuyến dọc và tổn thương nửa thị trường một phần tôn trọng kinh tuyến dọc

- Tổn thương viền ngoại vi một phần: thường là những vùng mất thị

trường liên tục nhau ngoài 15 độ trung tâm, không xuất hiện ở cả 4 góc phần

tư, phải có một số độ uốn cong

- Tổn thương viền ngoại vi: mất thị trường liên tục ngoài 15 độ cả 4 góc

phần tư, thường không có mất thị trường trong 15 độ kể cả trên thang độ lệchtừng phần Phải có mất thị trường phía thái dương tới điểm mù

VIỀN NGOẠI VI MỘT PHẦN VIỀN NGOẠI VI TOÀN BỘ

Hình 1.10 Tổn thương viền ngoại vi một phần và tổn thương viền ngoại vi

- Tổn thương góc phần tư: tổn thương đáng kể toàn bộ ¼ thị trường,

tôn trọng đường giữa dọc và ngang Hầu hết các điểm có p < 0.05 trên thang

độ lệch toàn phần

Hình 1.11 Tổn thương góc phần tư

- Tổn thương phía trên hoặc tổn thương phía dưới: 2 hoặc hơn 2 điểm

bất thường ở khu vực rất cao phía trên hoặc phía dưới

PHÍA TRÊN PHÍA DƯỚI

Hình 1.12 Tổn thương phía trên hoặc tổn thương phía dưới

- Bước nhảy dọc: mất thị trường giới hạn, tôn trọng kinh tuyến dọc, bao

gồm ít nhất 2 điểm tại hoặc ngoài 15 độ dọc theo kinh tuyến dọc

Hình 1.13 Bước nhảy dọc

- Tổn thương tỏa lan: mất thị trường tỏa lan nghiêm trọng

NHẸ NẶNG

Hình 1.14 Tổn thương tỏa lan

1.3 Bệnh võng mạc đái tháo đường

1.3.1 Dịch tễ và tần suất bệnh võng mạc đái tháo đường

Các nghiên cứu về bệnh võng mạc đái tháo dường đều cho thấy rằngbệnh liên quan giữa độ nặng của bệnh lý võng mạch máu toàn thân như: bệnhthận, đột quỵ, nhồi máu cơ tim [4],[33]

Các nghiên cứu cho thấy rằng yếu tố quan trọng nhất dẫn đến bệnhVMĐTĐ là thời gian mắc bệnh ĐTĐ Nếu bệnh ĐTĐ tiến triển trên 30 nămthì có 80% bệnh nhân có bệnh VMĐTĐ Bệnh võng mạc tăng sinh chủ yếuxảy ra với typ 1 và chiếm 2% bệnh nhân ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có bệnhcảnh lâm sàng nhanh hơn so với ĐTĐ typ 1.[2]

Tần suất bệnh VMĐTĐ trong typ 1 (40%) cao hơn trong typ 2 (20%).Bệnh VMĐTĐ là nguyên nhân gây mù thường gặp nhất ở những người dưới

65 tuổi

1.3.2 Các yếu tố nguy cơ

- Thời gian mắc bệnh: sau 20 năm mắc bệnh ĐTĐ, hầu hết bệnh nhânĐTĐ typ 1 và khoảng 60% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bị bệnh VMĐTĐ

- Sự kiểm soát đường huyết tốt: không ngăn chặn được VMĐTĐ mà chỉlàm chậm quá trình tiến triển bệnh VMĐTĐ.

- Những yếu tố hỗn hợp; có thai, cao huyết ấp, bệnh lý thận… là nhữngyếu tố làm bệnh VMĐTĐ tiến triển nhanh và nặng hơn bình thường

- Một số yếu tố thuận lợi: tăng lipid máu, béo phì, thiếu máu… cũng làmtăng tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ

1.3.3 Biểu hiện lâm sàng [5],[1]

Bệnh VMĐTĐ biểu hiện trên lâm sàng chủ yếu qua nhũng hình thái sau:

- Bệnh võng mạc khởi đầu

Khám đáy mắt thường là bình thường trong giai đoạn này Chụp mạchhuỳnh quang thấy ở cực sau là nhừng vùng thiếu tưới máu rất nhỏ, các maomạch giãn (mà bình thường không nhìn thấy được) bao quanh những vùngkhuếch tán huỳnh quang

- Bệnh VMĐTĐ hình thái phù

Khám đáy mắt thấy các tổn thương của thành mao mạch ở mức độ khácnhau Khám lâm sàng thấy vi phình mạch, xuất tiết cứng, phù trong võngmạc, xuất huyết võng mạc, giãn tĩnh mạch

- Bệnh võng mạc đái tháo đường hình thái thiếu máu

Đặc trưng trên mạch ký huỳnh quang xuất hiên của một hay nhiều vùngkhông có mao mạch ở thì sớm cho dù là giai đoạn tiền tăng sinhhay giai đoạntăng sinh

- Giai đoạn tiền tăng sinh

Xuất tiết dạng bông, biến đổi đường kính và dường đi của tĩnh mạch:tĩnh mạch giãn hình tràng hạt và những võng mạc ở vùng cao mao mạch võngmạc không tưới máu Tắc mao mạch tỏa lan trên mạch ký huỳnh quang thấynhững đám đen giảm huỳnh quang có những mạch máu lớn vắt qua trong khimạng mao mạch biến mất Các bất thường trong vi mạch võng mạc: Giãn mao

mạch tạo thành nối thông tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch, các vi phìnhmạch và tăng tính thấm mao mạch, chụp mạch huỳnh quang thấy khuếch tánhuỳnh quang.

- Bệnh VMĐTĐ tăng sinh

Đây là hình thái biến chứng của bệnh võng mạc thiếu máu Các vùngvõng mạc thiếu máu lan rộng gây sinh ra tân mạch qua trung gian yếu tố sinhmạch hay tăng sinh mạch Tân mạch có thể xuất hiện ở võng mạc qua trunggian yếu tố sinh mạch hay tăng sinh mạch Tân mạch có thể xuất hiện ở võngmạc, đĩa thị hay mống mắt Tân mạch được thấy rõ hơn trên mạch ký huỳnhquang với đặc trưng là lấp đày sớm, khuếch tấn huỳnh quang nhanh và nhiềudưới dạng tăng huỳnh quang rất sớm, đồng nhất và tăng nhanh cả về cường

độ lẫn bề mặt

Hinh 1.15 Bệnh lý võng mạc đái tháo đường 1.3.4 Phân loại lâm sàng bệnh VMĐTĐ theo nghiên cứu điều trị sớm bệnh VMĐTĐ (ETDRS) [27]

+ Vi phình mạch và xuất huyết mức độ trung bình

+ Xuất tiết dạnh bông, tĩnh mạch chuỗi hạt và bất thường vi mạchtrong võng mạc mức độ trung bình

- Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nặng: bất kỳ một trong các dấu hiệu sau:+ Xuất huyết trong võng mạc và vi phình mạch trong VM mức độtrung bình

+ Tĩnh mạch chuỗi hạt trong hơn hai phần tư

+ Bất thường vi mạch trong võng mạc ít nhất một phần tư

- Bệnh VMĐTĐ không tăng sỉnh rất nặng: 2 trong số các dấu hiệu sau:+ Xuất huyết trong vong mạc và vi phình mạch nặng ở cả bốn phần tư+ Tĩnh mạch chuỗi hạt trong hơn hai phần tư

+ Bất thường vi mạch trong võng mạc ít nhất một phần tư

- Bệnh VMĐTĐ tăng sinh sinh sớm: tân mạch võng mạc hay tân mạchđĩa thị, nhẹ hơn bệnh VMĐTĐ tăng sinh nguy cơ cao

- Bệnh VMĐTĐ tăng sinh nguy cơ cao: bất kỳ 1 trong các dấu hiệu sau:+ Tân mạch đĩa thị ≥ 1/3 –1/2 đĩa thị

+ Tân mạch đĩa thị va xuất huyết trước võng mạc hay xuất huyết dịchkính

+ Tân mạch võng mạc ≥ 1/2 đĩa thị và xuất huyết trước võng mạchay dịch kính

- Bệnh VMĐTĐ tăng sinh nặng/xuất huyết dịch kính: đáy mắt bị xuấthuyết trước võng mạc hay dịch kính che lấp, hay hoàng điểm bong, hayglôcôm tân mạch

1.3.5 Thị trường bệnh nhân VMĐTĐ

Tổn hại thị trường của bệnh nhân VMĐTĐ là sự khiếm khuyết thịtrường gần điểm mù và mở rộng về phía mũi, thị trường khiếm khuyết vòm

lên hoặc xuống về phía hoàng điểm Phía chu vi là giảm sự cảm thụ ánh sángnhưng mức độ rất khác nhau [25].

Ở những người cao tuổi, mắc đái tháo đường nhiều năm và những bệnhnhân tiểu đường không phụ thuộc insulin thì sự tổn thị trường nghiêm trọnghơn, bởi ở những bệnh nhân này khả năng tạo ra yếu tố phát triển nội mômạch máu là cao hơn vói những nhóm bệnh nhân khác [3]

1.4 Bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

1.4.1 Nguyên nhân gây bệnh TTMTTVM

Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc là bệnh lý mạch máu võng mạcthường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển có tỷ lệ cao bệnh tim mạch haycao huyết áp Từ khi phát hiện bệnh TTMTTVM (1950) đến nay, các tác giảchưa xác định được nguyên nhân chính xác bệnh tắc tĩnh mạch võng mạcnhưng nó liên quan mật thiết đến bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lýtim mạch (Elman và cộng sự - 1990) [7], bệnh lý tuyến giáp, bệnh phổi tắcnghẽn mãn tính (Hayreh và cộng sự - 2001)[12], glôcôm góc mở, tăng mỡmáu (Turello và cộng sự - 2010) Nguyễn Văn Được tìm thấy trong nhómnghiên cứu có 20% bệnh nhân bị tăng huyết áp [32] Ng.Q.Tùng vàNg.X.Trường gặp 60% bệnh nhân bị tăng huyết áp và 9% bệnh nhân bị đáitháo đường8 Ngoài ra các bệnh lý viêm toàn thân và tại mắt hay các vấn đề vềhuyết động, tắng nhãn áp… cũng hay gặp trong nhóm bệnh nhân TTMTTVM

1.4.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh TTMTTM

1.4.2.1 Triệu chứng chủ quan

Giảm thị lực thu hẹp thị trường là triệu chứng thường gặp của bệnh nhânTTMTTVM Thị lực có thể giảm ít hoặc nhiều, xuất hiện thường xuyên sớmtrên những bệnh nhân TTMTTVM, các bệnh nhân tắc nhánh tĩnh mạch võngmạc thị lực bị ảnh hưởng ít hoặc đôi khi không giảm thị lực.Tắc nhánh tĩnhmạch võng mạc làm bệnh nhân mất một vùng nhìn Thị trường thu hẹp trong

tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc hoặc có ám điểm trung tâm khi có thiếumáu hoàng điểm Bệnh nhân không đau nhức, không đỏ mắt khi chưa cóglôcôm tân mạch

1.4.2.2 Các tổn thương ở đáy mắt và dịch kính trong bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc

- Giãn tĩnh mạch

Sự cản trở của “trở về tĩnh mạch” dẫn đến giãn tĩnh mạch và chậm tuầnhoàn do mất bão hòa thứ phát của mạch máu tĩnh mạch Đây là dấu hiệu xuấthiện đầu tiên và gặp ở tất cả các bệnh nhân tắc tĩnh mạch võng mạc Nếu tắc ởtĩnh mạch trung tâm thì tĩnh mạch giãn to ngay ở đĩa thị sau lá sàng, nếu tắcnhánh tĩnh mạc võng mạc, tĩnh mạch giãn ngay sau chỗ bị tắc

- Phù võng mạc

Phù võng mạc do vỡ hàng rào máu võng mạc là hậu quả từ những bấtthường về tính thấm của mạch máu võng mạc gây nên, làm dò một lượnghuyết thanh vào trong lớp sợi thần kinh thị giác nhưng cũng có thể phối hợp

cả phù trong tế bào làm lớp sợi thần kinh phù lên trong trường hợp võng mạcthiếu máu Dịch có thể xuất hiện nhiều dưới võng mạc với dạng bong thanhdịch võng mạc trung tâm, thường thấy trong tắc tĩnh mạch võng mạc và ở hốtrung tâm hoàng điểm (tạo thành bọng lớp ở trung tâm)

- Xuất tiết võng mạc

Xuất tiết mềm (xuất tiết bông) là những nốt màu trắng ngà, mềm, bờkhông rõ, nằm nông trong lớp sợi thần kinh Xuất tiết mềm xuất hiện do sự

tắc nghẽn mao mạch gây hoại tử sợi trục trục thần kinh cùng các sản phẩm ởbào tương tích tụ lại, thường nằm ở chỗ phân nhánh của mạch máu võng mạc,đây là một trong các dấu hiệu sớm của tắc tĩnh mạch và là biểu hiện kinh điểncủa các biến đổi thiếu máu của hệ thống mao mạch võng mạc Xuất tiết cứng

ít gặp và xuất hiện muộn

- Phù đĩa thị

Tăng áp lực tĩnh mạch, võng mạc gây giãn các mao mạch dẫn đến hìnhthành phù đĩa thị Các mao mạch giãn có thể gây xuất hiện tuần hoàn bàng hệgiữa tuần hoàn tĩnh mạch võng mạc và tuần hoàn hắc mạc để tạo lại áp lựctĩnh mạch bình thường

- Tuần hoàn bàng hệ

Các mạch máu phụ bắt đầu phát triển từ các mạch máu ở hệ mạch sâu,mạch máu nối thông hình thành từ một hay nhiều mạch máu nằm trong vùng

bị tắc tĩnh mạch với các vùng lân cận Do sự phát triển các tế bào nội mô, các

tế bào hình thành mạch trở nên nhiều hơn, vì vậy chúng tạo nên các nối thônggiữa các tĩnh mạch Tuần hoàn bàng hệ thường xuất hiện khi các tắc tĩnhmạch võng mạc đã được thông và chứng tỏ có sự khởi động mới chủ động củathành tĩnh mạch võng mạc Tuần hoàn bàng hệ xuất hiện làm giảm trở lưudòng máu trong tĩnh mạch và gây một chênh lệch áp lực vừa phải cho lưuthông mạch máu võng mạc

- Phù hoàng điểm

Phù hoàng điểm có thể do vỡ hàng rào máu – võng mạc trong (phùngoại bào) hoặc phù do thiếu máu nội bào Tăng chiều dày võng mạc tỏa lanhoặc tấp trung thành từng nang nhỏ và gây phù hoàng điểm dạng nang.Những trường hợp phù hoàng điểm tồn tại dai dẳng là do tồn thương nội môhoặc bơm biêu mô sắc tố bị mắt chức năng

- Thiếu tưới máu võng mạc