CHẾ độ NUÔI DƯỠNG TRẺ dưới 5 TUỔI TIÊU CHẢY cấp tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG năm 2017

Trong những năm gần đây, ở Việt Nam có một số nghiên cứu đánh giákiến thức, thái độ, thực hành của bà mẹ trong việc dự phòng và điều trị trẻ tiêuchảy tại một số địa phương và thành phố n

*** NGUYỄN THU HOÀI

CHÕ §é NU¤I D¦ìNG TRÎ D¦íI 5 TUæI TI£U CH¶Y CÊP

T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG N¡M 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

KHÓA 2014 - 2018

HÀ NỘI - 2018

*** NGUYỄN THU HOÀI

CHÕ §é NU¤I D¦ìNG TRÎ D¦íI 5 TUæI TI£U CH¶Y CÊP

T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG N¡M 2017

Ngành đào tạo: Cử nhân dinh dưỡng

Mã ngành: 52720303

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

KHÓA 2014 - 2018

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Nguyễn Thị Hương Lan

2 PGS.TS Phạm Văn Phú

HÀ NỘI - 2018

Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp, ngoài sự cốgắng của bản thân, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ tận tình từ phía nhàtrường, Viện đào tạo Y học Dự phòng và Y tế công cộng, Bệnh viện NhiTrung ương, các thầy cô, gia đình và bạn bè.

Trước hết, em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y

Hà Nội, ban lãnh đạo Viện đào tạo Y học Dự phòng và Y tế Công cộng đãgiúp đỡ tạo mọi điều kiện cho em trong suốt quá trình học tập, rèn luyện bốn

năm qua Em xin được bày tỏ lòng kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc đến TS Nguyễn Thị Hương Lan và PGS.TS Phạm Văn Phú đã tận tình chỉ bảo,

hướng dẫn em trong suốt quá trình từ khi bắt đầu cho đến khi triển khainghiên cứu hoàn thiện khóa luận tốt nghiệp

Em xin chân thành cảm ơn các thầy/cô trong Viện đào tạo Y học Dựphòng và Y tế công cộng, đặc biệt các thầy cô trong bộ môn Dinh dưỡng và

An toàn thực phẩm Ban lãnh đạo, các khoa phòng, đặc biệt là khoa Tiêu hóa– Dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho emtrong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành khóa luận này

Cuối cùng, em xin cảm ơn sâu sắc đến bạn bè, đặc biệt là gia đình đãluôn ủng hộ, động viên và là chỗ dựa vững chắc để em có được kết quả nhưngày hôm nay

Em xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, tháng 5 năm 2018

Sinh viên

Kính gửi:

- Phòng Quản lý Đào tạo Đại học, Trường Đại học Y Hà Nội

- Phòng Đào tạo – Quản lý khoa học – Hợp tác Quốc tế, Viện đàotạo Y học Dự phòng và Y tế công cộng

- Hội đồng chấm khóa luận

Em xin cam đoan đã thực hiện khóa luận một cách khoa học, chính xác

và trung thực Các kết quả, số liệu trong khóa luận đều có thật và chưa đượcđăng tải trên tài liệu khoa học nào

Hà Nội, tháng 5 năm 2018

Sinh viên

Nguyễn Thu Hoài

SDD Suy dinh dưỡng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình bệnh TCC ở trẻ em 3

1.1.1 Tình hình TCC ở trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình TCC ở trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam 3

1.2 Định nghĩa TCC 3

1.3 Nguyên nhân và các yếu tố liên quan bệnh TCC 4

1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh 4

1.3.2 Đường lây truyền 4

1.3.3 Một số tập quán làm tăng nguy cơ TCC 5

1.3.4 Những yếu tố vật chủ làm tăng nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy 5

1.3.5 Tính chất mùa 5

1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 6

1.4.1 Triệu chứng tiêu hoá 6

1.4.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng 6

1.5 Nhu cầu khuyến nghị dinh dưỡng cho trẻ dưới 5 tuổi 7

1.5.1 Nhu cầu khuyến nghị năng lượng 7

1.5.2 Nhu cầu khuyến nghị protein 7

1.5.3 Nhu cầu khuyến nghị lipid 8

1.5.4 Nhu cầu khuyến nghị glucid 8

1.6 Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân TCC 8

1.7 Ảnh hưởng của bệnh tiêu chảy và chế độ nuôi dưỡng tới tình trạng dinh dưỡng của trẻ 11

1.8 Một số phương pháp điều tra khẩu phần thường dùng 12

1.8.1 Phương pháp điều tra tổng quát về tiêu thụ LTTP: 12

1.8.2 Phương pháp xác định LTTP theo trọng lượng (cân đong): 13

1.8.5 Phương pháp hỏi ghi 24h nhiều lần: 15

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 16

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 16

2.3 Phương pháp nghiên cứu 16

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 16

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 16

2.3.3 Kỹ thuật thu thập thông tin 17

2.3.4 Các biến số nghiên cứu 18

2.4 Quản lý và phân tích số liệu 18

2.5 Sai số và khống chế sai số 19

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 19

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 20

3.2 Mức tiêu thụ thực phẩm của trẻ 21

3.3 Đánh giá khẩu phần ăn của trẻ 25

Chương 4: BÀN LUẬN 30

4.1 Mức tiêu thụ thực phẩm 30

4.1.1 Mức tiêu thụ thực phẩm của trẻ theo từng ngày 30

4.1.2 Giá trị dinh dưỡng từ các chất sinh năng lượng 32

4.1.3 Giá trị dinh dưỡng từ các chất không sinh năng lượng 32

4.1.4 Giá trị dinh dưỡng từ dịch truyền 32

4.1.5 Mức tiêu thụ thực phẩm theo nghề nghiệp của mẹ 33

4.2 Đánh giá khẩu phần ăn của trẻ 33

4.2.3 Đánh giá chế độ nuôi dưỡng trẻ từ 1 - 5 tuổi 36

4.2.4 Đánh giá chế độ nuôi dưỡng trẻ theo nghề nghiệp của mẹ 37

KẾT LUẬN 38

KHUYẾN NGHỊ 39 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tháng tuổi của trẻ trong nghiên cứu 20

Bảng 3.2 Đặc điểm chung của các bà mẹ của trẻ tham gia nghiên cứu 21

Bảng 3.3 Lượng thực phẩm tiêu thụ 21

Bảng 3.4 Thành phần các chất sinh năng lượng 22

Bảng 3.5 Thành phần các chất không sinh năng lượng 22

Bảng 3.6 Thành phần dinh dưỡng từ dịch truyền 23

Bảng 3.7 Mức tiêu thụ thực phẩm theo nghề nghiệp của mẹ 24

Bảng 3.8 Thành phần dinh dưỡng của khẩu phần và tỷ lệ đạt nhu cầu khuyến nghị của nhóm trẻ 0 - 5 tháng tuổi 25

Bảng 3.9 Thành phần dinh dưỡng của khẩu phần và tỷ lệ đạt nhu cầu khuyến nghị của nhóm trẻ 6 - 11 tháng tuổi 26

Bảng 3.10 Thành phần dinh dưỡng của khẩu phần và tỷ lệ đạt nhu cầu khuyến nghị của nhóm trẻ 1- 5 tuổi 27

Bảng 3.11 Cân đối khẩu phần ở nhóm trẻ 1 - 5 tuổi 28

Bảng 3.12 Thành phần dinh dưỡng khẩu phần của trẻ theo nghê nghiệp của mẹ 29

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính của trẻ trong nghiên cứu 20 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ năng lượng do dich truyền và thức ăn đường miệng 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiêu chảy cấp (TCC) là bệnh khá phổ biến ở trẻ nhỏ, bệnh có tỷ lệ mắc

và tử vong cao, đứng thứ hai sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp, đặc biệt là ở cácnước đang phát triển Bệnh tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ởtrẻ em dưới 5 tuổi, chiếm 1,7 triệu trẻ mỗi năm [1] Mối nguy hiểm chính củatiêu chảy là tử vong và suy dinh dưỡng [2] Suy dinh dưỡng và tiêu chảy tạothành một vòng xoắn bệnh lý, tiêu chảy dẫn đến suy dinh dưỡng và suy dinhdưỡng làm tăng nguy cơ mắc tiêu chảy, ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của trẻ[3] Mối liên quan giữa tiêu chảy và suy dinh dưỡng là gánh nặng về kinh tếđối với các quốc gia đang phát triển, trong đó có Việt Nam

Chính vì những hậu quả nghiêm trọng của bệnh TCC, mà từ năm 1978

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã xây dựng và triển khai chương trình phòngchống bệnh tiêu chảy cấp toàn cầu, gọi tắt là CDD (Control of DiarrhoealDisease) Đến năm 1990, đã có trên 130 nước triển khai chương trình này vớitầm cỡ quốc gia, mang lại một số hiệu quả nhất định, giúp giảm tỷ lệ tử vonghàng năm do tiêu chảy từ ước tính 4,6 triệu (năm 1980) xuống 1,5 triệu (năm2000) [4] Theo WHO, nếu quản lí, chăm sóc và điều trị tốt cho trẻ TCC tạinhà thì có thể cứu sống khoảng 1,8 triệu trẻ mỗi năm [5] Tuy nhiên, hiệu quảđiều trị phụ thuộc vào sự hiểu biết và kĩ năng của người mẹ hoặc những ngườitrực tiếp chăm sóc trẻ Việc nâng cao kiến thức và kỹ năng thực hành của bà

mẹ về dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng bậc nhất trong việc điều trị tiêuchảy cho trẻ tại nhà

Trong những năm gần đây, ở Việt Nam có một số nghiên cứu đánh giákiến thức, thái độ, thực hành của bà mẹ trong việc dự phòng và điều trị trẻ tiêuchảy tại một số địa phương và thành phố như Hà Nội, Hưng Yên, Đắc Lắc Tuynhiên, những nghiên cứu này mới chỉ tập trung vào đánh giá hiểu biết chung

của bà mẹ về tiêu chảy cấp trong kiến thức và thực hành mà ít có các nghiêncứu về chế độ nuôi dưỡng trẻ trong thời gian nằm viện điều trị TCC nhằm cungcấp lại thông tin đúng về dinh dưỡng cho bệnh nhân tiêu chảy cấp để bà mẹ cókiến thức, thái độ, thực hành đúng đắn hơn trong việc chăm sóc trẻ, giúp nângcao hiệu quả chăm sóc trẻ khi bị tiêu chảy cấp.

Đề tài: “Chế độ nuôi dưỡng trẻ dưới 5 tuổi tiêu chảy cấp tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2017” được tiến hành với hai mục tiêu sau:

1, Mô tả mức tiêu thụ thực phẩm của trẻ dưới 5 tuổi TCC tại bệnh viện Nhi Trung ương năm 2017.

2, Đánh giá khẩu phần ăn của trẻ dưới 5 tuổi TCC tại bệnh viện Nhi Trung ương năm 2017.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình bệnh TCC ở trẻ em

1.1.1 Tình hình TCC ở trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới

Theo WHO và nhiều công trình nghiên cứu điều tra ở Châu Á, ChâuPhi và châu Mỹ La Tinh cho thấy, ở các nước đang phát triển hàng năm cótrên 750 triệu trường hợp TCC, trong đó 500 triệu là trẻ em dưới 5 tuổi [6].Tại các nước đang phát triển vào năm 2013 số lượng trẻ tử vong do tiêu chảyvào khoảng 2 triệu trẻ [7], đến năm 2016 giảm xuống còn khoảng 500.000 trẻ

tử vong [8]

Với khoảng 4073,9 đợt tiêu chảy/năm, trong đó trên 90% đợt TCC ở cácnước đang phát triển Tại các nước này bình quân mắc 8 - 14 đợt TCC/năm/trẻlứa tuổi 6 - 24 tháng, 5 - 8 đợt TCC/năm/trẻ dưới 5 tuổi [9]

1.1.2 Tình hình TCC ở trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam

Theo thống kê của Bộ Y tế năm 1996, mười bệnh gây chết nhiều nhấttại các bệnh viện chủ yếu là bệnh nhiễm trùng, trong đó tiêu chảy đứng hàngthứ hai với tỷ lệ chết 3,92/100.000 dân [10]

Ở Việt Nam, chương trình quốc gia phòng chống tiêu chảy bắt đầuđược triển khai từ năm 1982 mang lại hiệu quả tốt trong phòng chống và điềutrị tiêu chảy, tuy nhiên, bệnh vẫn còn khá phổ biến với số đợt mắc trung bình

ở trẻ dưới 5 tuổi là 2,3 đợt TCC/năm [11]

1.3 Nguyên nhân và các yếu tố liên quan bệnh TCC

1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh

Virus: Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và đe dọa tính

mạng cho trẻ dưới 2 tuổi Các virus khác có khả năng gây tiêu chảy như:Adenovirus, Enterovirus, Norovirus

Vi khuẩn

 Coli đường ruột Escherichia Coli (E.Coli) có 5 tuýp gây bệnh: Coli sinh độc tố ruột Esterotoxigenic E.Coli (E.T.E.C), Coli bám dính Enteroadherent E Coli (E.A.E.C), Coli gây bệnh Entero pathogenic E Coli (E.P.E.C), Coli xâm nhập Enteroinvasive E Coli (E.I.E.C), Coli gây chảy máu ruột Enterohemorrhagic E Coli (E.H.E.C).

 Trực khuẩn lỵ (Shigella): Gây hội chứng lỵ phân máu.

 Campylobacter jejuni: Gây bệnh ở trẻ nhỏ, tiêu chảy phân nước hoặc

phân máu

 Vi khuẩn tả Vibrio cholerae: Gây tiêu chảy xuất huyết bằng độc tố tả,

mất nước và mất điện giải nặng ở cả trẻ em và người lớn

1.3.2 Đường lây truyền

Hầu hết các nhà nghiên cứu về bệnh sinh - dịch tễ học tiêu chảy chorằng các tác nhân gây tiêu chảy điều chủ yếu và duy nhất truyền qua đườngphân, miệng thông qua thức ăn hoặc nước uống bị ô nhiễm hay lây do tiếpxúc trực tiếp với phân người bị bệnh tiêu chảy, hoặc qua trung gian truyềnbệnh như ruồi, gián [14]

1.3.3 Một số tập quán làm tăng nguy cơ TCC

 Không nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 4 - 6 tháng đầu, tậpquán cai sữa trước một tuổi

 Cho trẻ bú chai không đảm bảo vệ sinh, nguy cơ tiêu chảy cao gấp

10 lần so với trẻ bú mẹ hoàn toàn hoặc không bú bình

 Ăn phải những thức ăn bị ôi thiu hoặc ô nhiễm

 Dùng nước uống đã bị nhiễm các vi khuẩn đường ruột (nước khôngđun sôi hoặc để lâu)

 Không có thói quen rửa tay sau khi đi ngoài, trước khi chế biến thức

ăn, trước khi cho trẻ ăn

 Không xử lý phân (đặc biệt là phân trẻ nhỏ) một cách hợp vệ sinh [11]

1.3.4 Những yếu tố vật chủ làm tăng nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy

Tuổi: Trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi hay bị mắc tiêu chảy do trẻ mới tập ăn bổsung, giảm kháng thể thụ động, kháng thể chủ động chưa hoàn thiện Nguy cơtiếp xúc với mầm bệnh tăng lên khi trẻ biết bò và hoạt động cá nhân

Suy dinh dưỡng: Trẻ SDD dễ mắc tiêu chảy và các đợt tiêu chảy thườngkéo dài hơn Đặc biệt trẻ SDD nặng bị tiêu chảy có tỷ lệ tử vong cao

Suy giảm miễn dịch: Trẻ suy giảm miễn dịch tạm thời hay gặp sau sởi,các đợt nhiễm virus khác như thuỷ đậu, quai bị, viêm gan hoặc suy giảm miễndịch kéo dài (AIDS) dễ mắc tiêu chảy và tiêu chảy kéo dài [13]

1.3.5 Tính chất mùa: Có sự khác biệt theo mùa và theo địa dư

 Vùng ôn đới:

+ Mùa nóng: Tiêu chảy thường do vi khuẩn

+ Mùa đông: Tiêu chảy thường do virus

 Vùng nhiệt đới:

+ Tiêu chảy do vi khuẩn xảy ra cao điểm vào mùa mưa và nóng

+ Tiêu chảy do Rotavirus lại xảy ra cao điểm vào mùa khô lạnh [12]

1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.4.1 Triệu chứng tiêu hoá

Trẻ bị tiêu chảy cấp có các triệu chứng sau:

 Tiêu chảy: Xảy ra đột ngột, phân lỏng nhiều lần trong ngày, toé nước,

có khi phân nhầy lẫn máu mũi nếu do lỵ

 Nôn: Thường xuất hiện sớm trong tiêu chảy do Rotavirus hoặc do tụcầu, nôn liên tục hoặc một vài lần làm trẻ mệt nhiều và tình trạng mất nướcthêm trầm trọng

 Biếng ăn: Có thể xuất hiện sớm hoặc khi trẻ tiêu chảy vài ngày, trẻthường từ chối các thức ăn thông thường, chỉ thích uống nước [12]

Ngoài ra có thể xuất hiện các triệu chứng:

 Sốt và nhiễm khuẩn: Trẻ ỉa chảy có thể bị nhiễm khuẩn phối hợp, phảikhám toàn diện tìm các dấu hiệu nhiễm khuẩn kèm theo

 Co giật: Một số nguyên nhân gây co giật trong tiêu chảy như sốt cao,

hạ đường huyết, tăng hoặc hạ natri máu

 Chướng bụng:Thường do hạ kali máu hoặc do dùng các thuốc cầm ỉabừa bãi [12]

1.4.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng

 Điện giải đồ: Xác định tình trạng rối loạn điện giải

 Công thức bạch cầu: Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao trong cáctình trạng nhiễm khuẩn

 Soi tươi phân: Tìm hồng cầu, bạch cầu và ký sinh trùng

 Cấy phân: Thường ít giá trị trong điều trị vì thường muộn [12]

1.5 Nhu cầu khuyến nghị dinh dưỡng cho trẻ dưới 5 tuổi

1.5.1 Nhu cầu khuyến nghị năng lượng (Kcal/ngày) [15]

Bảng 1.1 Nhu cầu khuyến nghị năng lượng

Nhóm tuổi Nhu cầu năng lượng của

namKcal/ngày

Nhu cầu năng lượng của nữ

1.5.2 Nhu cầu khuyến nghị protein (g/ngày) [15]

Bảng 1.2 Nhu cầu khuyến nghị protein

1.5.3 Nhu cầu khuyến nghị lipid (g/ngày) [15]

Bảng 1.3 Nhu cầu khuyến nghị lipid

Nhóm tuổi Nhu cầu khuyến nghị lipid (g/ngày)

1.5.4 Nhu cầu khuyến nghị glucid (g/ngày) [15]

Bảng 1.4 Nhu cầu khuyến nghị glucid

Nhóm tuổi Nhu cầu khuyến nghị glucid (g/ngày) Nam Nữ

1.6 Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân TCC

Khuyến cáo về dinh dưỡng trong tiêu chảy cấp

Phần lớn các trường hợp tiêu chảy tử vong là do mất nước [16] Hơn90% trong số đó có thể được ngăn ngừa chỉ bằng cách sử dụng dung dịch bùnước miệng (ORS) [17]

 Trẻ dưới 6 tháng tuổi đang bú mẹ: Tiếp tục cho bú bình thường và tăng

số lần bú Vì sữa mẹ vẫn được dung nạp rất tốt khi bị tiêu chảy, khi trẻ bú mẹthì tiêu chảy ít hơn, nhanh khỏi hơn Ngoài ra cho trẻ bú sớm làm giảm thẩmthấu ruột do nhiễm khuẩn, làm giảm thời gian ốm và cải thiện kết quả dinhdưỡng [18]

 Cho trẻ ăn sớm khẩu phần ăn hàng ngày 4 – 6 giờ sau bù nước và điện

giải với lượng tăng dần Một phân tích gộp đăng tải trên thư viện Cochrane

tháng 5 năm 2011 so sánh hiệu quả của việc cho trẻ ăn trở lại sớm (trong vòng

12 giờ kể từ khi bắt đầu quá trình bù nước và điện giải) với cho ăn muộn (12

giờ sau bù nước) Kết quả nghiên cứu cho thấy trẻ ăn sớm không làm nặngthêm tình trạng bệnh cũng như kéo dài thời gian nằm viện mà còn cung cấpnăng lượng giúp trẻ hồi phục nhanh hơn và giảm nguy cơ suy dinh dưỡng[19] Hiệu quả này cũng được khẳng định trong nghiên cứu của Duggan [20]

 Trong thời gian trẻ bị bệnh nên cho trẻ ăn các loại thức ăn mềm, dễtiêu hoá như cháo, súp, các món ninh, hầm nhừ, cơm nát

 Thức ăn cần nấu kỹ, cho ăn ngay sau khi nấu để đảm bảo vệ sinh giảmnguy cơ nhiễm khuẩn, nếu phải cho trẻ ăn những thức ăn đã nấu sẵn thì cầnphải đun lại trước khi cho ăn

 Khi chế biến thức ăn cho trẻ cần rửa tay sạch bằng xà phòng và đảmbảo vệ sinh dụng cụ chế biến

 Nên cho trẻ ăn thêm quả chín, hoặc nước quả chín như chuối, xoài,hồng xiêm để tăng lượng kali

 Không nên sử dụng các loại thực phẩm có lượng đường cao, tránh cácloại nước có ga, tráng miệng có gelatine, các loại đồ uống có độ ngọt cao [22]

 Cần khuyến khích trẻ ăn càng nhiều càng tốt, đối với trẻ nhỏ cho ăn 6lần/ngày hoặc nhiều hơn

 Trẻ em ở các nước kém phát triển thường có nhiều đợt tiêu chảy trong

một mùa, khiến tiêu chảy trở thành yếu tố góp phần vào dinh dưỡng tối ưu, cóthể làm tăng tần suất và mức độ nghiêm trọng của các đợt tiếp theo [23] Saukhi khỏi tiêu chảy, để giúp cho trẻ hồi phục nhanh và tránh suy dinh dưỡngcần cho trẻ ăn thêm mỗi ngày 1 bữa trong 2 tuần liền.

 Chất xơ từ đậu nành tuy không ảnh hưởng đến tổng lượng phân, hấpthu dinh dưỡng trong đợt tiêu chảy mất nước cấp nhưng làm giảm đáng kểthời gian đi ngoài phân lỏng [24] Chất xơ đậu nành cũng làm giảm đáng kểthời gian tiêu chảy ở những trẻ bị tiêu chảy do kháng sinh [25]

Sử dụng sữa không có đường lactose hoặc pha loãng sữa trong dinh dưỡng cho trẻ bị TCC

Hiệu quả của sử dụng sữa pha loãng và không chứa đường lactose chotrẻ bị TCC được đánh giá trong nghiên cứu phân tích gộp 33 thử nghiệm lâmsàng trên 2973 trẻ mắc TCC đã được đăng tải trên thư viện Cochrane năm

2013 Kết quả cho thấy thời gian mắc tiêu chảy giảm khoảng 18 giờ ở nhóm

sử dụng sữa không có đường lactose được ghi nhận ở 18 nghiên cứu trên 1467trẻ mắc TCC, chế độ nuôi dưỡng bằng sữa không có đường lactose làm giảmnguy cơ thất bại do điều trị (tiêu chảy nặng hơn, nôn, nguy cơ phải bù dịchbằng đường tĩnh mạch) được ghi nhận 16 thử nghiệm lâm sàng trên 1470 trẻ.Nghiên cứu của Gaffay và Wazny cũng đưa ra kết quả tương tự [26] Trong

số 11 thử nghiệm lâm sàng so sánh hiệu quả điều trị của sữa pha loãng đểgiảm nồng độ lactose so với sữa không pha loãng, 9 thử nghiệm lâm sàng trên

687 trẻ cho thấy sữa pha loãng không có tác dụng làm giảm thời gian mắc tiêuchảy nhưng làm giảm nguy cơ tiêu chảy nặng hơn Sữa không có đườnglactose được chỉ định khi bệnh nhân có biểu hiện của bất dung nạp lactose:chướng bụng, nôn, tiêu chảy kéo dài, tiêu chảy phân nước gia tăng, viêm daquanh hậu môn [27]

Hiệu quả đặc biệt của kẽm trong điều trị tiêu chảy

Theo khuyến cáo của WHO các trường hợp tiêu chảy cấp nên bổ sung

kẽm Kẽm có tác dụng phục hồi niêm mạc ruột, rút ngắn thời gian bị bệnh vàhạn chế các đợt tiêu chảy Liều dùng là 20 mg/ngày trong 10 - 14 ngày [28].

1.7 Ảnh hưởng của bệnh tiêu chảy và chế độ nuôi dưỡng tới tình trạng dinh dưỡng của trẻ

 Trong năm 2010 - 2011, nghiên cứu trên 2.324 trẻ dưới 5 tuổiBangladesh bị tiêu chảy mức độ nhẹ và mức độ vừa - nặng nằm viện cho thấytrẻ tiêu chảy mức độ vừa - nặng có xu hướng bị suy dinh dưỡng nhiều hơn sovới trẻ tiêu chảy nhẹ (35% so với 24%, p < 0,001) [3]

 Checkley và các đồng nghiệp đã thực hiện một phân tích đa quốc gia

về ảnh hưởng của bệnh tiêu chảy làm trẻ còi cọc Đã có 9 nghiên cứu thựchiện ở Nam Mỹ, Châu Phi và Bangladesh từ năm 1978 đến 1998 Ở các điềukiện kinh tế xã hội khác nhau, nguy cơ còi cọc của trẻ 24 tháng tăng lên khi bịtiêu chảy và với mỗi ngày bị tiêu chảy Sử dụng số liệu tổng hợp, ở những trẻdưới 24 tháng tuổi, tỉ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi do bị từ 5 đợt tiêu chảytrở lên là 25% và do bệnh tiêu chảy từ 2% thời gian trước 24 tháng trở lên là18% [29]

 Một nghiên cứu từ Gautemala đã phát hiện ra rằng tiêu chảy làm giảmkhả năng tiêu hóa thức ăn hàng ngày là 160 Kcal và 3g protein cho trẻ từ 12đến 60 tháng tuổi Trẻ em bị nhiễm trùng đường hô hấp thì giảm ít hơn so với

bị tiêu chảy (67 Kcal và 1g protein mỗi ngày) [30]

 Các nghiên cứu được tiến hành bởi Cape Town cho thấy rằng khi trẻ bịtiêu chảy quá nhiều làm sự hấp thu chất dinh dưỡng giảm Khi trẻ ăn quá 30-

50 g/kg/ngày, trẻ sơ sinh sẽ không thể cân bằng dinh dưỡng phù hợp vớilượng sữa bột thông thường Sự hấp thụ nitrogen giảm 0,86% và sự hấp thụchất béo giảm 0,4% đối với mỗi gam phân ra ngoài tăng lên Sự hấp thuđường cũng tăng lên cùng với việc đi tiêu chảy quá nhiều [31]

1.8 Một số phương pháp điều tra khẩu phần thường dùng

Điều tra khẩu phần ăn là một trong những phương pháp quan trọngđánh giá tình trạng dinh dưỡng, bên cạnh đó còn phản ánh được đặc điểm vềtiêu thụ lương thực thực phẩm sử dụng của đối tượng được điều tra Thôngqua việc thu thập số liệu về tiêu thụ LTTP và tập quán ăn uống, nó cho phéprút ra các kết luận về mối quan hệ giữa ăn uống và tình trạng sức khỏe Bữa

ăn có thể tiến hành cho tập thể như gia đình, tiệc tùng, hoặc cho cá nhân.Hiện nay, có một số phương pháp điều tra khẩu phần ăn cho cá thể thườngdùng như phương pháp hỏi ghi 24 giờ qua, hỏi ghi tần suất tiêu thụ lươngthực thực phẩm, phương pháp hỏi ghi 24 giờ nhiều lần [32]

1.8.1 Phương pháp điều tra tổng quát về tiêu thụ LTTP:

Phương pháp này có thể sử dụng để theo dõi trên một mẫu lớn trongthời gian dài Nếu theo dõi tiến hành vào những thời điểm khác nhau trongnăm có thể cho biết dao động theo mùa của tiêu thụ thực phẩm Tuy nhiên,phương pháp này không thể hiện được sự khác nhau ở những phạm vi chi tiếthơn, ví dụ như theo vùng, theo các quần thể dân cư khác nhau trong xã hội,

do đó không cho thấy số người bị thiếu và thiếu ở đâu, cần loại giúp đỡ gì,không cho biết nguy cơ ban đầu của từng vùng, không phản ánh được khảnăng tiếp cận và thường ước tính thấp các thực phẩm không có giá trị thươngmại Để có đươc các số liệu thường xuyên đáng tin cậy, đòi hỏi bộ máy thống

kê có chất lượng cao, các cán bộ công tác có trình độ chuyên môn [33]

1.8.2 Phương pháp xác định LTTP theo trọng lượng (cân đong):

Phương pháp này chính xác, chất lượng cao, cho phép đánh giá lượngthức ăn và chất dinh dưỡng ăn vào thường ngày của đối tượng Có thể ápdụng cho cả nhà ăn tập thể, gia đình và cá nhân Phương pháp này đòi hỏingười điều tra cân đong tất cả các loại thực phẩm và đồ uống được tiêu thụcho một người hay một nhóm đối tượng trong một thời gian nhất định

1.8.3 Phương pháp hỏi ghi khẩu phần 24h:

Có hai cách ấn định thời gian câu hỏi:

Cách 1: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống được đối tượng

ăn uống trong 24 giờ kể từ lúc điều tra viên bắt đầu phỏng vấn đối tượng trở

về trước

Cách 2: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống được đối tượng

ăn uống 1 ngày trước kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc đi ngủ buổi tối

Trong phương pháp này, đối tượng tượng kể lại tỉ mỉ những gì đã ănngày hôm trước hoặc 24 giờ trước khi phỏng vấn Người phỏng vấn phảiđược huấn luyện kỹ, có kỹ năng tốt để có thể thu được các thông tin giá trị.Người phỏng vấn cần sử dụng các dụng cụ có kích thước khác nhau (cốc,chén, thìa ) để đối tượng có thể trả lời số lượng một cách chính xác

Trước khi phỏng vấn điều tra viên phải giải thích rõ mục đích, ý nghĩa

và tầm quan trọng của cuộc điều tra với đối tượng để họ hiểu và cùng cộngtác nhằm đảm bảo tính chân thực của số liệu [32]

Bắt đầu bữa ăn gần nhất rồi ngược dần theo thời gian

Mô tả chi tiết tất cả những thức ăn và đồ uống được đối tượng tiêu thụ,

kể cả cách nấu nướng, chế biến, tên hãng thực phẩm nếu là những thực phẩmchế biến sẵn

ĐTV cần sử dụng các đơn vị đo lường thực phẩm thông dụng, có thể sửdụng mẫu thực phẩm bằng nhựa hoặc tranh màu, ảnh chụp các mẫu thựcphẩm để giúp đối tượng dễ nhớ, dễ mô tả để so sánh với đơn vị chung khi cầnthiết Ví dụ khi hỏi số lượng cơm: Anh, chị ăn bao nhiêu bát? Loại bát nào?Đơm xới như thế nào? Nửa bát, lưng bát hay miệng bát…Hỏi thức ăn: Nếu làthịt thì hỏi thịt gì? Chế biến thế nào, luộc hay kho… đã ăn bao nhiêu miếng?

ĐTV phải có thái độ ân cần, cởi mở nhằm tạo cho đối tượng cảm giácyên tâm, luôn đặt câu hỏi để kiểm tra độ chính xác của thông tin Mục đích

cuối cùng là để ước lượng một cách chính xác nhất số lượng thực phẩm đãđược đối tượng sử dụng trong thời gian cần nghiên cứu.

 Ưu điểm

Phương pháp này rất thông dụng và có giá trị khi áp dụng cho số đôngđối tượng, đơn giản nhẹ nhàng đối với đối tượng nghiên cứu nên có sự hợptác cao Phương pháp này cho kết quả nhanh, chi phí thấp và có thể áp dụngrộng rãi ngay cả với những đối tượng có trình độ văn hóa thấp hoặc mù chữ

 Hạn chế

Hiện tượng “trung bình hóa khẩu phần” có thể xảy ra khi điều tra viên

điều chỉnh khi phỏng vấn Đối tượng có thể nói quá lên hoặc quên một cáchkhông cố ý với những thực phẩm tiêu thụ không thường xuyên Phương phápnày không thể áp dụng cho người có trí nhớ kém Một số thực phẩm khó ướctính chính xác các thành phần dinh dưỡng

1.8.4 Phương pháp hỏi tần suất tiêu thụ LTTP:

Thông qua hỏi trực tiếp hoặc sử dụng các phiếu điều tra trong đó cónêu các câu hỏi để đối tượng tự trả lời Mục đích của phương pháp này là tìmhiểu tính thường xuyên của các loại thực phẩm trong thời gian nghiên cứu,tìm hiểu số bữa ăn, khoảng cách giữa các bữa ăn và giờ ăn Phương pháp nàycho biết:

+ Những thức ăn phổ biến nhất

+ Những thức ăn có số lần sử dụng cao nhất

+ Những dao động theo mùa

Số loại thực phẩm cần hỏi phụ thuộc vào yêu cầu nghiên cứu, nhiềuloại phiếu chỉ tập trung vào tần xuất sử dụng một số loại thực phẩm mà người

ta cần nghiên cứu

 Ưu điểm

Nhanh và chi phí thấp

Dễ được đối tượng chấp nhận.

Có thể nghiên cứu mối liên quan giữa thói quen ăn uống hoặc mức độtiêu thụ thực phẩm nào đó với tỉ lệ những bệnh có liên quan

 Hạn chế

Chỉ cho biết tần xuất sử dụng, mang ý nghĩa định tính hơn là định lượng

1.8.5 Phương pháp hỏi ghi 24h nhiều lần:

Hỏi ghi khẩu phần 24h có thể đươc tiến hành trong nhiều ngày liên tục(3-7 ngày) hoặc dược nhắc lại vào các mùa khác nhau trong năm để đánh giákhẩu phần trung bình của đối tượng hoặc theo dõi diễn biến ăn theo mùa

Số ngày điều tra đòi hỏi để đánh giá khẩu phần trung bình của đốitượng phụ thuộc vào mức độ chính xác cần đạt được, chất dinh dưỡng cầnquan tâm nghiên cứu, chu kì thực phẩm và loại quần thể nghiên cứu Một sốtác giả khuyên có thể chọn 3 ngày liên tục

Kỹ thuật được tiến hành tương tự phương pháp hỏi ghi 24h Cácchuyên gia đã khuyến cáo rằng 4 lần hỏi ghi 24h trên cùng một đôi tượngtrong vòng 1 năm nên được dùng để đán giá KPA thường ngày của đối tượng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhi từ 0 đến 59 tháng tuổi được chẩn đoán bệnh tiêu chảy cấp đang

điều trị nội trú tại Khoa Tiêu hóa - Dinh dưỡng, Bệnh viện Nhi Trung ương.

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhi: từ 0 đến 59 tháng tuổi được chẩn đoán TCC Trẻ không bịmắc các bệnh bẩm sinh (tim bẩm sinh, hội chứng Down…)

 Bà mẹ của những trẻ đã được chọn không mắc các bệnh tâm thần, rốiloạn trí nhớ, khỏe mạnh, có thể trả lời các câu hỏi phỏng vấn và đồng ý thamgia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhi mắc các bệnh bẩm sinh: tim bẩm sinh, down…, các bệnhmãn tính như lao, ruột ngắn, …

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Tiêu hóa,

Bệnh viện Nhi Trung ương

Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 06/2017 đến

tháng 6/2017

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

Cỡ mẫu cho điều tra là 160 trẻ, lấy thêm 10% là 175 trẻ.

Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện cho tới khi đủ số lượng mẫu

2.3.3 Kỹ thuật thu thập thông tin

2.3.3.1 Phỏng vấn

Thu thập các thông tin qua phỏng vấn bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn (phụlục) nhằm thu thập các thông tin chung của gia đình và thông tin về trẻ như:ngày tháng năm sinh, địa chỉ, … và khẩu phần ăn 24h

Kể từ ngày tròn 1 tháng tuổi đến trước ngày tròn 2 tháng tuổi (từ 30 ngày

- 59 ngày, tháng thứ 2) được coi là 1 tháng tuổi

Tương tự kể từ tròn 11 tháng đến trước ngày tròn 12 tháng (tức là thángthứ 12) được coi là 11 tháng tuổi

Trường hợp mẹ không nhớ ngày sinh thì việc xác định tuổi được tiếnhành như trên nhưng bớt đi 1 tháng Dùng lịch âm dương để quy đổi nếungười mẹ không nhớ ngày sinh dương lịch

Tính tuổi theo năm:

Từ sơ sinh đến 11 tháng 29 ngày (tức là năm thứ nhất) được gọi là 0 tuổi

Kể từ ngày tròn 1 năm tuổi đến trước 1 năm 11 tháng 29 ngày (tức lànăm thứ 2) được gọi là 1 tuổi

Như vậy theo quy ước

0 tuổi tức là năm thứ nhất, gồm các tháng tuổi từ 0 - 11

1 tuổi tức là năm thứ hai, gồm các tháng tuổi từ 12 - 23

2 tuổi tức là năm thứ ba, gồm các tháng tuổi từ 24 - 35

3 tuổi tức là năm thứ tư, gồm các tháng tuổi từ 36 - 47

4 tuổi tức là năm thứ năm, gồm các tháng tuổi từ 48 - 59.

 Kỹ thuật phỏng vấn chế độ ăn 24h

Phỏng vấn các bà mẹ để ghi lại tất cả các thực phẩm trẻ sử dụng trong24h ngày hôm trước Sử dụng sách hướng dẫn chuyển đổi của Viện Dinhdưỡng Quốc gia để hướng dẫn các bà mẹ các hình ảnh lượng thức ăn

2.3.4 Các biến số nghiên cứu

 Thông tin chung của đối tượng: Tuổi, giới

 Thông tin chung của mẹ đối tượng: Tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ

 Mô tả mức tiêu thụ thực phẩm:

 Thành phần của các chất sinh năng lượng: Năng lượng, protein,lipid, glucid

 Thành phần của các chất không sinh năng lượng

 Thành phần dinh dưỡng từ dịch truyền

 Đánh giá khẩu phần ăn của trẻ: Mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng củatừng nhóm tuổi, sự khác biệt trong chế độ nuôi dưỡng trẻ theo nghề nghiệpcủa mẹ

2.4 Quản lý và phân tích số liệu

 Số liệu được nhập bằng phần mềm Epidata 3.1, được xử lý bằng phầnmềm STATA 14.0

 Phân tích khẩu phần ăn 24h: Sử dụng phần mềm excel

 Số liệu điều tra khẩu phần được quy đổi theo thức ăn sống sạch dựatrên sách các món ăn thông dụng của Viện Dinh dưỡng Quốc gia Giá trị dinhdưỡng sẽ dựa theo bảng thành phần thực phẩm Việt Nam Viện Dinh dưỡng(2007) [35]

2.5 Sai số và khống chế sai số

* Các sai số có thể mắc phải

Sai số trong quá trình thu thập số liệu

Sai số do điều tra viên

và ngừời nhà thấy được sự gần gũi thân thiện của thầy thuốc họ sẽ vui vẻcộng tác và chia sẻ.

Để khắc phục sai số do người phỏng vấn: cần phải chuẩn bị kỹ lưỡngđiều tra thử để phát hiện ra sai sót tiến hành sửa cho sao cho kịp thời

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

 Quá trình thu thập số liệu phục vụ cho nghiên cứu phải được sự đồng ýcủa ban lãnh đạo Bệnh viện Nhi Trung ương và khoa Tiêu hóa – Dinh dưỡngBệnh viện Nhi Trung ương

 Các số liệu được giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu

 Thực hiện nghiên cứu với tinh thần trung thực trong nghiên cứu khoa học