NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của GAN NHIỄM mỡ DO rượu và KHÔNG DO rượu

Tuy vậy, nếu không được khắc phụcsớm, tác hại của bệnh gan nhiễm mỡ vô cùng nghiêm trọng, có thể phá hủy các tế bào gan, dẫn đến viêm gan, xơ gan, thậm chí ung thư gan, tăng nguy cơ tử

QUÁCH XUÂN QUYẾT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA GAN NHIỄM MỠ

DO RƯỢU VÀ KHÔNG DO RƯỢU

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA 2

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Trần Ngọc Ánh

HÀ NỘI - 2017

ALT : Aminotransferase

AST : Alanin Aminotransferase

Auc : Diện tích dưới đường cong (AuRoc)

ĐTĐ : đái tháo đường

FFA : Free fatty acids

FLI : Fatty liver index

GGT : Gamma glutamyl tranferase

GKNM : gan không nhiễm mỡ

GNM : gan nhiễm mỡ

GNMDR : gan nhiễm mỡ do rượu

GNMKDR : gan nhiễm mỡ không do rượu

MCV : Thể tích trung bình hồng cầu

MELD : Model for End stage Liver Disease

PPARγ : Peroxisome proliferator-activated receptor gamma

VLDL : Very low density lipoprotein

WHO : World Health Organistion (Tổ chức Y tế Thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Gan nhiễm mỡ 3

1.1.1 Định nghĩa gan nhiễm mỡ không do rượu 3

1.1.2 Tình hình gan nhiễm mỡ 3

1.1.3 Sinh lý bệnh gan nhiễm mỡ 4

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh gan nhiễm mỡ không do rượu 6

1.1.5: Tiến triển bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu 8

1.1.6 Nguyên nhân của gan nhiễm mỡ 8

1.1.7 Phân loại gan nhiễm mỡ 9

1.1.8 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng gan nhiễm mỡ 10

1.1.9: Chẩn đoán hình ảnh gan nhiễm mỡ 12

1.1.10 Gan nhiễm mỡ do rượu 14

1.1.11 Tình hình nghiên cứu gan nhiễm mỡ do rượu và không do rượu .26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3 Các chỉ số nghiên cứu 30

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 31

2.4.1 Chỉ số gan nhiễm mỡ FLI 31

2.4.4 Các tham số nghiên cứu: 32

2.4.5.Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu: 34

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 34

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 34

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 35

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 35

3.2 Đăc điểm lâm sàng 36

3.2.1 Đăc điểm lâm sàng của gan nhiễm mỡ không do rượu 36

3.2.2 Lý do đến khám 36

3.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân theo triệu chứng 36

3.2.4 Tỷ lệ bệnh nhân gan nhiễm mỡ theo triệu chứng huyết học 37

3.2.5 Tỷ lệ bệnh nhân gan nhiễm mỡ theo triệu chứng sinh hóa 37

3.2.6 Tỷ lệ bệnh nhân gan nhiễm mỡ theo triệu chứng sinh hóa 37

3.2.7 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ gan nhiễm mỡ 38

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39

DỰ KIẾN KẾT LUẬN

PHỤ LỤC

Bảng 2.1: Phân loại BMI áp dụng cho người trưởng thành châu Á 33

Bảng 2.2: Phân loại rối loạn lipid máu 34

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 35

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 35

Bảng 3.3: Lý do đến khám 36

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 36

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân gan nhiễm mỡ theo triệu chứng huyết học 37

Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân gan nhiễm mỡ theo triệu chứng sinh hóa 37

Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân gan nhiễm mỡ theo triệu chứng sinh hóa 37

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ gan nhiễm mỡ 38

Hình 1.1 : Tóm tắt cơ chế bệnh sinh gan nhiễm mỡ không do rượu: FFA: Free

fatty acids PPARγ: Peroxisome proliferator-activated receptorgamma, REBP-1c: Sterol regulatory element binding protein,MTP: Triglyceride transfer protein 7Hình 1.2 Hình ảnh vi thể gan bình thường bên trên và vi thể gan nhiễm mỡ

bên dưới 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gan nhiễm mỡ còn gọi là thoái hóa mỡ gan Đó là tình trạng lượng mỡtích tụ trong gan > 5% trọng lượng gan [1-2] Triệu chứng thường thấy làchứng gan to kín đáo, gia tăng vừa phải các men chuyển hóa và phosphatasekiềm [3] Ở giai đoạn gan nhiễm mỡ đơn thuần gần như không gây ảnh hưởngnhiều đến các cơ quan trong cơ thể [1] Tuy vậy, nếu không được khắc phụcsớm, tác hại của bệnh gan nhiễm mỡ vô cùng nghiêm trọng, có thể phá hủy

các tế bào gan, dẫn đến viêm gan, xơ gan, thậm chí ung thư gan, tăng nguy cơ

tử vong [2]

Theo Tổ chức Y tế thế giới, bệnh gan nhiễm mỡ là một trong những rốiloạn ở gan thường gặp nhất trên thế giới, với tỷ lệ khoảng 2,8 – 24% dân số[4] Hiện các nhà nghiên cứu đã tìm ra nhiều bằng chứng cho thấy tần suất lưuhành bệnh tăng ở những nơi người dân có chế độ dinh dưỡng quá mức, thừacân, béo phì, những người bị tiểu đường và hội chứng rối loạn chuyển hóa

Gan nhiễm mỡ là căn bệnh phổ biến, không chỉ trên thế giới mà ngay

cả ở Việt Nam Bệnh gan nhiễm mỡ hiện đã trở thành vấn đề sức khỏe đángbáo động, bệnh không chỉ gặp ở những người trưởng thành, người mắc một sốbệnh mạn tính mà xuất hiện cả ở đối tượng là trẻ em [2] Trước đây, Việt Namkhông nằm trong số các quốc gia có mối quan tâm về căn bệnh gan nhiễm

mỡ, nhưng hiện nay, số người đến khám và phát hiện ra mắc căn bệnh nàyngày một nhiều [5] Lý giải hiện tượng này, các chuyên gia cho rằng, đó là dođiều kiện sống của người dân ngày càng được cải thiện, lối sống thay đổi rấtnhiều, từ đó tỷ lệ người mắc bệnh gan nhiễm mỡ ngày càng tăng lên và hiện

đã đạt con số tương đối cao [6] Theo một điều tra dịch tễ học tại Việt Nam,ước tính cứ 4 người thì có 1 người bị gan nhiễm mỡ

Bệnh gan nhiễm mỡ thường có biểu hiện lặng lẽ, rất khó nhận biết nếuchỉ thăm khám bên ngoài và hay tình cờ được phát hiện sau khi khám sứckhỏe Đôi khi người bệnh có thể có những biểu hiện không đặc trưng như yếumệt, sụt cân không rõ nguyên nhân, đau bụng, buồn nôn, vàng da [2].

Gan nhiễm mỡ do rượu là tình trạng mỡ tích tụ trong các tế bào gan dorượu gây ra làm suy giảm chức năng gan [7] Rượu gây độc trực tiếp cho gan,khi uống vào được chuyển hóa ngay tại gan thành những hạt mỡ choán chỗ tếbào gan bình thường gọi là gan nhiễm mỡ

Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu là một thuật ngữ chung cho mộtloạt các điều kiện ảnh hưởng đến gan ở những người uống ít hoặc không uốngrượu Bệnh ngày càng phổ biến trên thế giới, đặc biệt là ở các nước phươngTây [8-9] Ở Việt Nam, chưa có thống kê chính thức, nhưng những năm gầnđây, các công trình nghiên cứu trong nước đều cho thấy tỷ lệ bệnh gan nhiễm

mỡ không do rượu ngày càng có xu hướng tăng lên

Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán gan nhiễm mỡ Tuynhiên đây không phải là phương pháp được sử dụng thường quy trong thựchành lâm sàng cũng như trong nghiên cứu, vì đây là một thủ thuật xâm lấn vớimức độ tai biến đáng kể như xuất huyết, nhiễm trùng, rò mật, và có thể gây tửvong với tỷ lệ 0,3% [10] Các phương pháp không xâm lấn để chẩn đoán gannhiễm mỡ ngày càng được áp dụng rộng rãi như siêu âm, Fibroscan, để chẩnđoán gan nhiễm mỡ đã được chứng minh có thể chẩn đoán gan nhiễm mỡ với

độ tin cậy khá cao [11]

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về gan nhiễm mỡ, TạiViệt Nam còn rất ít công trình nghiên cứu được công bố về vần đề này Vì vậy

chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: ’’Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của gan nhiễm mỡ do rượu và không do rượu’’ với hai mục tiêu:

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của gan nhiễm mỡ không do rượu.

2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của gan nhiễm mỡ do rượu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Gan nhiễm mỡ

1.1.1 Định nghĩa gan nhiễm mỡ không do rượu

Gan nhiễm mỡ không do rượu là tình trạng tích lũy của tế bào mỡ trên5% trong các tế bào gan hoặc hơn 5gram mỡ trong 100gram trọng lượng gan

ở những người uống rượu không quá 20gram/ngày (đối với nữ giới) và khôngquá 30gram/ngày (đối với nam giới) [12]

1.1.2 Tình hình gan nhiễm mỡ

Gan nhiễm mỡ không do rượu (GNMKDR) được mô tả lần đầu vào năm

1980 và kể từ đó nhiều nghiên cứu khác nhau đã cho thấy hậu quả nghiêmtrọng của bệnh đối với cá nhân cũng như xã hội

Theo ước tính của tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ bệnh nhân gan nhiễm mỡtrên toàn thế giới chiếm từ 3 đến 20% toàn dân số [5] Tỷ lệ này thay đổi theotừng quốc gia và khu vực Khoảng 10-20% dân số Mỹ mắc gan nhiễm mỡ,Tần suất lưu hành tại vùng châu Á - Thái bình dương tương đương Bắc Mỹ

10 - 45% Mặc dù tỷ lệ chính xác của GNMKDR ở Anh không được biết, cácnghiên cứu dân số ở Trung Quốc sử dụng các phương thức hình ảnh chính xácnhất cho chẩn đoán gan nhiễm mỡ (cộng hưởng từ) ước tính có khoảng 28-31% dân số nói chung có gan nhiễm mỡ và 8% có một transaminase alaninecao (ALT) do GNMKDR [5] GNMKDR thường cùng tồn tại với các bệnhgan khác như viêm gan C, viêm gan mạn và bệnh gan do rượu và đã đượcchứng minh là gây ra bệnh gan tiến triển 7-9% dân số Hoa kỳ được chẩnđoán GNMKDR qua sinh thiết gan Đa số bệnh nhân ở vào độ tuổi từ 40 - 60tuổi Nhưng bệnh cũng có thể xảy ra ở trẻ em trên 10 tuổi và tỉ lệ mắc bệnh ở

nữ cao hơn nam [13] Theo ước tính của U Ariz, có khoảng 5% dân số bị

GNMKDR và 20% trong số đó bị thừa cân Con số này theo nghiên cứu của

B Orlik là 17-33% dân số các nước đã phát triển Còn theo Amarapurkar, tỷ

lệ hiện mắc ở khu vực châu Á Thái Bình Dương dao động từ 5-30 % [1].Theo một thống kê ở Nhật Bản, có khoảng 10% bệnh nhân bị bệnh gan nhiễm

mỡ không do rượu có biểu hiện viêm gan Ở nhiều nước châu Á khác như Ấn

Độ, Thái Lan, Malaysia…, tỷ lệ GNMKDR cũng đang ngày càng tăng lêncùng với sự du nhập lối sống phương Tây

Người ta chưa xác định được nguyên nhân chính xác của GNMKDR.Tuy nhiên, bệnh thường gặp hơn ở những người bị đái tháo đường, béo phì và

đề kháng insulin Khi nghiên cứu trên 1266 bệnh nhân từ 2004-2008,Neuschwander-Tetri và cs nhận thấy có 49% bị THA; 31% bị ĐTĐ týp 2

Ở Việt Nam chưa có thống kê về số người mắc GNMKDR trong cộngđồng nhưng theo các nghiên cứu gần đây: nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuyếntại Bệnh viện đa khoa (BVĐK) Huế 2008 và Huỳnh Thị Bích Thủy BVĐKCần Thơ 2010 cho thấy tỷ lệ GNMKDR với các rối lọan men gan , mỡ máu,đường huyết lúc đói ngày một tăng có thể lên tới 90% tăng mỡ máu LDL-C

do nhu nhập lối sống phương tây tỷ lệ tăng cân béo phì ở Việt Nam hiện naykhỏang 20-30% Theo ước tính PGS.TS Trịnh Thị Ngọc, có khoảng 20-30%người dân Việt Nam mắc bệnh gan nhiễm mỡ

1.1.3 Sinh lý bệnh gan nhiễm mỡ

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra gan nhiễm mỡ, nhưng ít nhất có 4 cơchế sau đưa đến sự tích tụ bất thường (chủ yếu là triglyceride) trong các tếbào gan gây ra gan nhiễm mỡ [14], [15]

Thứ nhất: Do chế độ ăn giàu mỡ hoặc tăng sự phân phối acid béo đến gan.Sau khi ăn thức ăn chứa nhiều mỡ thì hầu hết các acid béo có trong thức ănđều được vận chuyển dưới dạng chylomicron (CM) CM là một lipoprotein

gồm 90% là TG, 5% là phospholipid, 3% là Cholesterol, 2% protein (chủ yếu

là ApoproteinB).[8] Vì vậy chylomicron vận chuyển chủ yếu là triglyceride vàCholesterol

Chylomicron được hấp thu qua màng đáy của tế bào niêm mạc ruột, rồivào bạch huyết, qua ống ngực vào tuần hoàn ở hợp lưu tĩnh mạch cửa và tĩnhmạch dưới đòn để tới mao mạch gan và các mô mỡ Tại đây dưới tác dụngcủa enzyme lipoprotein lipase, triglycerid bị thủy phân thành acid béo vàglycerol Các acid béo nhanh chóng vào các mô mỡ và tế bào gan để tái tổnghợp thành triglyceride.[6]

Ngoài ra một phần lipid từ thức ăn vào trực tiếp tĩnh mạch cửa để tớigan, chúng lưu hành trong máu dưới dạng acid béo tự do mà không tham giavào chylomycron

Thứ 2: Do sự tổng hợp acid béo hoặc giảm quá trình beta oxy hóa bêntrong ty lạp thể của tế bào Cả hai quá trình này đều làm tăng sự tổng hợptriglycerid

Thứ 3: Quá trình sản xuất triglycerid ra khỏi tế bào gan bị suy yếu hoặc

bị ức chế

Thứ 4: Do sự phân phối quá tải Carbonhydrat đến gan Carbonhydratđược hấp thu vào cơ thể để cung cấp năng lượng và một phần dự trữ dướidạng glycogen Sự phân phối quá tải Carbonhydrat sẽ làm tăng Acetyl CoA vìvậy gây tăng triglycerid

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH SINH GAN NHIỄM MỠ

Sơ đồ 1.1: Trình bày tổng quát các yếu tố liên quan cơ chế bệnh sinh gan nhiễm mỡ (sơ đồ 1.1 Trích từ Sheila Sherlock, James Dooly, “Nutritional and metabolic liver diseases in Diseases of the liver and biliary system”, 10 th

edition Blackwell science 1997, 427 - 434)[16]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh gan nhiễm mỡ không do rượu

Gan đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình chuyển hóa lipid vậnchuyển các acid béo tự do trong huyết tương và sản xuất, dự trữ, vận chuyểnlipoprotein Tuy nhiên sinh lý bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu vẫn chưađược biết đầy đủ Dù vậy nhiều tài liệu cho rằng kháng insulin là tiến trìnhchung của tất cả các giai đoạn gan nhiễm mỡ nguyên phát (bệnh gan nhiễm

mỡ không do rượu) [12], [17] [18]

Kháng insulin

Kháng insulin làm tăng triglyceride và ức chế quá trình este hóa củaacid béo tự do (FFA) trong các mô mỡ Kết quả làm tăng nồng độ FFA tronghuyết tương Sau đó FFA được vận chuyển vào gan[19], [20], [21]

Ngoài ra kháng insulin ở các mô dẫn đến tăng glucose và glucogen tronggan, cũng như giảm thải glucose ở ngoại vi dẫn đến tăng đường huyết Các tếbào tuyến tụy thích ứng với tăng đường huyết bằng cách tăng tiết insulin, làminsulin trong máu tăng lên Tăng insulin cũng là một yếu tố chính thúc đẩyviệc tổng hợp triglycerid của gan thông qua điều hòa làm tăng hai yếu tốPPARγ (Peroxisome proliferator-activated receptor gamma) và yếu tố(SREBP-1c: Sterol regulatory element binding protein) [22], [17], [23], [24]

 Gan chuyển hóa lipid

Bình thường triglyceride tổng hợp ở gan sau đó sẽ được vận chuyển rakhỏi gan dưới dạng VLDL, nhưng kháng insulin ức chế quá trình vận chuyểnVLDL ra khỏi gan chính vì vậy triglycerid tích lỹ trong gan Triglycerid tíchlũy trong gan đến một mức độ nào đó sẽ gây gan nhiễm mỡ[23], [24], [19]

Vì vậy xảy ra gan nhiễm mỡ khi sự cân bằng giữa cung cấp và tổng hợpcác acid béo tự do vượt quá khả năng oxy hóa của gan

Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của gan nhiễm mỡ không do rượu

Hình 1.1 : Tóm tắt cơ chế bệnh sinh gan nhiễm mỡ không do rượu: FFA: Free fatty acids PPARγ: Peroxisome proliferator-activated receptor gamma, REBP-1c: Sterol regulatory element binding protein, MTP: Triglyceride transfer protein (hình 1.1: Trích từ Leon A Adams et al 2005 “Nonalcoholic

fatty liver disease “ vol172, p 899- 905)[19].

1.1.5: Tiến triển bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu.

Gan nhiễm mỡ do tích tụ mỡ không viêm, có thể hồi phục Nhưng việctích tụ mỡ từ không viêm có thể dẫn đến viêm (Chuỗi phản ứng và sự hìnhthành các gốc tự do không kiểm soát được dẫn đến tổn thương các tế bào nhu

mô gan và các tế bào Kupffer), tiến triển xơ hóa dẫn đến xơ gan [17]

Quá trình diễn biến của bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu [25],[26],[11] 25%

GNM Viêm gan nhiễm mỡ

50% 15% 4%

Xơ hóa Xơ gan HCC

1.1.6 Nguyên nhân của gan nhiễm mỡ

- Nguyên nhân thường gặp nhất là do rượu Nhưng trong nhiều trườnghợp, vẫn có những bệnh nhân mắc gan nhiễm mỡ mà không thuộc nhóm sửdụng nhiều rượu [27] Khi cơ thể sản sinh quá nhiều mỡ hoặc chuyển hóa mỡkhông kịp, lượng mỡ thừa sẽ tích trữ trong các tế bào gan và gây nên gan

nhiễm mỡ Mặc dù vậy, chế độ ăn giàu chất béo cũng chưa hẳn là nguyênnhân của tình trạng này.

Ngoài rượu, còn một số nguyên nhân thường gặp khác như:

- Béo phì

- Mỡ máu cao

- Tiểu đường

- Gene di truyền

- Sút cân quá nhanh

- Tác dụng phụ của một số loại thuốc như Aspirin, Steroids, Tamoxifenhay Tetracycline

1.1.7 Phân loại gan nhiễm mỡ

Gan nhiễm mỡ được chia làm 4 nhóm

1 Gan nhiễm mỡ không do rượu

Nhóm này không liên quan tới rượu mà do rối loạn chuyển hóa mỡ củagan, dẫn đến dư thừa mỡ trong các tổ chức của gan Bệnh nhân được xếp vàonhóm này khi tỉ lệ mỡ trong gan chiếm trên 10% trọng lượng của gan

2 Gan nhiễm mỡ do rượu

Trong nhóm này, gan nhiễm mỡ là triệu chứng sớm nhất của bệnh viêmgan do rượu Uống rượu quá nhiều sẽ gây tổn thương gan và dẫn đến suygiảm chức năng chuyển hóa mỡ Kiêng rượu giúp làm giảm tình trạng nhiễm

mỡ gan Sau 6 tuần, gan của bạn sẽ không còn nhiễm mỡ Một lưu ý quantrọng ở đây là nếu sử dụng rượu quá nhiều và liên tục thì bệnh gan nhiễm mỡ

có nguy cơ cao tiến triển thành xơ gan

3 Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu.[27]

Với những bệnh nhân thuộc nhóm này, nguyên nhân thực sự không phải

do rượu Khi lượng mỡ trong gan đạt đến một mức độ nhất định, gan to lên và

có thể đi kèm với suy giảm chức năng gan

Các triệu chứng chính bao gồm:

4 Gan nhiễm mỡ cấp tính trong quá trình mang thai

Gan nhiễm mỡ cấp là một biến chứng hiếm gặp và có thể gây nguy hiểmđến tính mạng của thai phụ

Các triệu chứng xuất hiện ở 3 tháng cuối thai kỳ, bao gồm:

- Buồn nôn và nôn liên tục

- Đau vùng hạ sườn phải

- Vàng da

- Cảm thấy khó chịu khắp cơ thể

Phụ nữ mang thai sẽ được kiểm tra sàng lọc, dự phòng và điều trị từsớm Đa phần các triệu chứng sẽ giảm dần sau khi sinh và không để lại hậuquả về sau

1.1.8 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng gan nhiễm mỡ

1.1.8.1: Lâm sàng

Gan nhiễm mỡ không do rượu thường không có dấu hiệu lâm sàng màbệnh thường được phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe định kỳ Các triệuchứng của gan nhiễm mỡ thường nghèo nàn, nếu có thường có các triệuchứng sau:

Đau tức vùng hạ sườn phải

Mệt mỏi nhẹ, đầy bụng, chán ăn

Nặng hơn có thể có sốt, vàng da nhẹ.

Bệnh thường kèm theo: Thừa cân béo phì

Tỷ lệ vòng bụng/ vòng mông > 0,9 đối với nam, và > 0,8 đối với nữ

Chỉ số FLI (Fatty liver index) [30], [31], [28], [35]

Công thức tính: FLI= e L / (1 + e L ) * 100

Trong đó:

- L= [ 0,953 x ln(TG) + 0,139 x (BMI) + 0,718 x ln (GGT) + 0,053 x(vòng eo) -15,744 ]

- TG đo bằng mg/ dl

- GGT đo bằng U/l

- chu vi vòng bụng đo bằng cm

FLI là chỉ số gan nhiễm mỡ được tính dựa vào các giá trị là: BMI, chu

vi vòng bụng, TG, GGT FLI có điểm số từ 0 – 100 và ước tính phần trăm củachẩn đoán gan nhiễm mỡ

Nếu FLI ≥ 60 chẩn đoán gan nhiễm mỡ

Nếu FLI < 30 chẩn đoán gan không nhiễm mỡ

Nếu 30 ≤ FLI < 60 nghi ngờ gan nhiễm mỡ

Chỉ số NAFLD- FLS[13], [6], [29], [30], [36], [37], [38], [39]

Công thức tính: NAFLD – FLS = [ -2,889 + 1,179 * hội chứng

chuyển hóa (nếu có = 1, nếu không có = 0) + 0,454 * ĐTĐtyp 2 (nếu có

=2 , nếu không có =0) + 0,145 * insulin + 0,038 * AST - 0,936 * AST/ ALT ]

Trong đó insulin đo bằng µU / l và AST, ALT đo bằng U / L

Nếu NAFLD- FLS < - 0,64 chẩn đoán gan không nhiễm mỡ

Nếu NAFLD- FLS ≥ - 0,64 chẩn đoán gan nhiễm mỡ.

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) định nghĩa của hội chứngchuyển hóa là: Béo phì trung tâm vòng eo ≥ 90cm ở nam giới, ≥80 cm ở phụ

nữ và ít nhất hai trong số các yếu tố sau:

Triglycerid ≥ 1,70mmol/l hoặc đang điều trị cụ thể cho các bất thường lipidHDL- Cholesterol < 1,03mmol/l đối với nam giới và < 1,29mmol/l đốivới nữ giới hoặc điều trị cụ thể cho các bất thường lipid

Huyết áp tâm thu ≥ 130mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85mmHg,hoặc điều trị tăng huyết áp được chẩn đoán trước đó

Đường huyết lúc đói Glucose ≥ 5,6mmol/l hoặc đã được chẩn đoánĐTĐ typ 2 trước đó

1.1.9: Chẩn đoán hình ảnh gan nhiễm mỡ.

1.1.9.1: Chẩn đoán gan nhiễm mỡ bằng siêu âm 2D

Siêu âm gan

Siêu âm gan nhiễm mỡ là phương pháp được sử dụng những sóng âm

có tần số cao, tiếp xúc với từng vùng cơ thể, những sự phản xạ sóng âm để tạo

ra hình ảnh cơ quan bên trong cơ thể Đây là phương pháp chẩn đoán gannhiễm mỡ phổ biến và thường được áp dụng.

Theo hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ[40], [41]dựa vào 2 đặc tính độ hồi âm

và độ hút âm gia tăng mà chia gan nhiễm mỡ thành 3 mức độ sau:

Độ 1: Gia tăng nhẹ độ hồi âm lan tỏa nhu mô gan, mức độ hút âm chưa

đáng kể, nên vẫn còn xác định được cơ hoành và đường bờ các tĩnh mạchtrong gan

Độ 2: Gia tăng lan tỏa độ hồi âm và độ hút âm, nhưng khả năng nhìn

thấy bờ của các tĩnh mạch trong gan và cơ hoành bị giảm nhiều

Độ 3: Gia tăng rõ rệt mức độ hồi âm, tăng độ hút âm đến mức không còn

nhận diện được các đường bờ tĩnh mạch trong gan, cơ hoành và một phần nhu

mô gan ở phân thùy gan phải trên mặt cắt dưới bờ sườn

1.1.9.2: Chụp cắt lớp điện toán (CT- Scanner)

Chụp cắt lớp điện toán không cản quang là kỹ thuật chẩn đoán khôngxâm nhập đơn giản, hiệu quả để chẩn đoán gan nhiễm mỡ hạt to và hạt nhỏ vì

có sự tương quan rất rõ giữa độ giảm quang của nhu mô gan và lượng tích tụ

mỡ trong các tế bào gan Tuy nhiên giá thành xét nghiệm còn đắt

1.1.9.3: Chụp cộng hưởng từ

Hình ảnh cộng hưởng từ có thể dùng thăm dò gan rất tốt Tuy nhiên, hìnhảnh gan thu nhận được từ các thời điểm khác nhau đều có độ nhạy cảm kémtrong gan nhiễm mỡ hạt to vì không phụ thuộc vào mức độ nhiễm mỡ gan

1.1.9.4: Mô bệnh học gan nhiễm mỡ,

Dạng hạt to (macrovesicular): là loại thường gặp Tế bào gan chứanhững túi lớn có kích thước > 25µm.

Dạng hạt nhỏ (microvesicular): Tế bào gan chứa nhiều không bào mỡ cókích thước 3-5µm

Hình 1.2 Hình ảnh vi thể gan bình thường bên trên và vi thể gan

nhiễm mỡ bên dưới (trích từ: Kristina M Utzschneider: The Journal of

Clinical Endocrinology & Metabolism, 91(12):4753-4761)

1.1.10 Gan nhiễm mỡ do rượu

Gan nhiễm mỡ do rượu là tình trạng mỡ tích tụ trong các tế bào gan dorượu gây ra làm suy giảm chức năng gan Rượu gây độc trực tiếp cho gan, khiuống vào được chuyển hóa ngay tại gan thành những hạt mỡ choán chỗ tế bàogan bình thường gọi là gan nhiễm mỡ

Khi bị gan nhiễm mỡ, bệnh nhân thường không có triệu chứng gannhiễm mỡ do rượu rõ rệt, chỉ phát hiện bệnh khi siêu âm và làm một số xétnghiệm liên quan; một số ít có thể có cảm giác mệt mỏi, đầy hơi, khó tiêu,…Tiến triển có thể dẫn đến viêm gan mạn tính, xơ gan…

Nhiễm mỡ gan mãn tính tùy thuộc vào mức độ uống rượu, thời gianuống rượu và một số bệnh lý kèm theo Khi bị gan nhiễm mỡ mạn tính, bệnhnhân có thể cảm thấy chướng bụng, đau tức vùng gan, chán ăn, run tay, loạnthần, khi xét nghiệm thấy chức năng gan suy giảm Siêu âm thấy nhu mô ởgan tăng âm đều Tiến triển dần dần có thể dẫn tới viêm gan ung thư gan.

Ở giai đoạn gan nhiễm mỡ đơn thuần gần như không gây ảnh hưởng nhiềuđến các cơ quan trong cơ thể Tuy vậy, nếu không được khắc phục sớm, tác hạicủa bệnh gan nhiễm mỡ vô cùng nghiêm trọng, có thể phá hủy các tế bào gan,

dẫn đến viêm gan, xơ gan, thậm chí ung thư gan, tăng nguy cơ tử vong.

1.1.10.1 Định nghĩa nghiện rượu

Rượu là tên chung để chỉ một nhóm các chất hoá học có nhóm chứchydroxyl (OH-) trong công thức hoá học Rượu có rất nhiều loại: methylic,ethylic, butyric… Rượu dùng để uống là rượu ethylic, tên khoa học là ethanol

Tổ chức y tế thế giới trong hội nghị phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 đãđưa ra định nghĩa: Người nghiện rượu là người luôn có sự thèm muốn nên đòihỏi thường xuyên uống rượu dẫn đến rối loạn nhân cách, thói quen, giảm khả

năng hoạt động lao động nghề nghiệp, ảnh hưởng đến sức khoẻ [12] Tài liệu

này cũng nêu ra các tiêu chuẩn chẩn đoán một người được coi là nghiện rượukhi có 3 trong 6 biểu hiện sau:

• Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu

• Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũng nhưmức độ uống hàng ngày

• Khi ngừng uống rượu thì xuất hiện trạng thái cai, cụ thể là: lo âu, trầmcảm, đau mỏi, rối loạn nhịp tim, cáu bẳn, thô bạo,…và bệnh nhân có ýđịnh uống rượu trở lại để né tránh hoặc giảm nhẹ hội chứng cai

• Có bằng chứng về số lượng rượu uống ngày càng gia tăng

• Sao nhãng những thú vui hoặc sở thích trước đây, dành nhiều thời gian

để tìm kiếm rượu, uống rượu

• Vẫn tiếp tục uống mặc dù đã hiểu rõ tác hại của rượu gây ra về cả cơthể và tâm thần

Có ≥ 3 dấu hiệu là nghiện rượu

Mức an toàn trong sử dụng rượu bia: không quá 3 đơn vị rượu/ngày đốivới nam và không quá 2 đơn vị rượu/ngày đối với nữ

Tính đơn vị rượu hay được áp dụng nhất là: Một đơn vị rượu (1 unit ofalcohol) tương đương với ~ 10g rượu nguyên chất

Tính gram rượu: Số g rượu = Lượng rượu(ml)* Nồng độ rượu(%)* 0.8

Standards Drinks, International Center for Alcohol Policies (ICAP), 2005

Để đánh giá nghiện rượu đã có 2 bộ câu hỏi sau thường được sử dụng:Câu hỏi AUDIT và CAGE cụ thể như sau

Câu hỏi Audit:

WHO đưa ra: Tổng số 10 câu hỏi, chẩn đoán nghiện rượu khi: Nam > 8điểm, nữ > 4 điểm, không tính trẻ em và người già > 60 tuổi

Kết quả chẩn đoán ban đầu nghiện rượu: Độ nhạy 51 – 97%, độ đặchiệu 78 – 96%

Bộ câu hỏi AUDIT: (alcohol use disorders identification test)

1 Bạn có thường xuyên uống thức Không Hàng 2 đến 2 đến 4 lần hoặc

uống có cồn? bao

giờ

thánghoặc íthơn

4 lầntrong1tháng

3 lầntrong

1 tuần

nhiều hơntrong 1tuần

2 Trung bình khi uống bạn uống bao

nhiêu thức uống có cồn trong 1 ngày?

1 hoặc2

3 hoặc4

5 hoặc6

7 đến9

10 hoặcnhiều hơn

3 Bạn có thường xuyên uống nhiều

hơn 5 ly thức uống có cồn trong 1

ngày?

Khôngbaogiờ

Ít hơnhàngtháng

Hàngtháng

Hàngtuần

Hàng ngàyhoặc gầnnhư hàngngày

4 Trong năm qua, bạn có thường

xuyên cảm thấy khong thể dừng lại

được một khi đã bắt đầu uống?

Khôngbaogiờ

Ít hơnhàngtháng

Hàngtháng

Hàngtuần

Hàng ngàyhoặc gầnnhư hàngngày

5 Trong năm qua, bao nhiêu lần bạn

không thể kiểm soát được hành vi do

uống thức uống có cồn?

Khôngbaogiờ

Ít hơnhàngtháng

Hàngtháng

Hàngtuần

Hàng ngàyhoặc gầnnhư hàngngày

6 Trong năm qua, bạn có thường

xuyên phải uống vào buổi sáng để

làm cơ thể phấn chấn sau khi uống

say vào tối hôm trước?

Khôngbaogiờ

Ít hơnhàngtháng

Hàngtháng

Hàngtuần

Hàng ngàyhoặc gầnnhư hàngngày

7 Trong năm qua, bạn có thường

xuyên cảm thấy tội lỗi hay hối hận

sau khi uống thức uống có cồn?

Khôngbaogiờ

Ít hơnhàngtháng

Hàngtháng

Hàngtuần

Hàng ngàyhoặc gầnnhư hàngngày

8 Trong năm qua, bao lần bạn không

thể nhớ được những sự việc xảy ra

vào tối hôm trước do uống thức uống

Khôngbaogiờ

Ít hơnhàngtháng

Hàngtháng

Hàngtuần

Hàng ngàyhoặc gầnnhư hàng

có cồn? ngày

9 Đã bao giờ bạn bị thương hoặc làm

người khác bị thương do say rượu

chưa?

Không Có, nhưng không phải

năm trước

Có, trongnăm trước

10 Đã có người thân, bạn bè, bác sỹ

hay nhân viên chăm sóc sức khỏe nào lo

ngại về hành vi uống thức uống có cồn

của bạn và khuyên bạn cắt giảm chưa?

Không Có, nhưng không phải

năm trước

Có, trongnăm trước

Bảng câu hỏi CAGE:

1 Bạn đã bao giờ thấy rằng mình nên cắt giảm lượng rượu uống hay chưa?

2 Mọi người đã bao giờ làm bạn khó chịu khi chỉ trích thói quen uống

rượu của bạn chưa?

3 Bạn đã bao giờ cảm thấy xấu hổ hay tội lỗi về thói quen uống rượu

của mình chưa?

4 Đã bao giờ bạn phải uống rượu vào buổi sáng để làm mình tỉnh ngủ chưa?

Cách tính điểm: Mỗi câu trả lời được chấm điểm 0 hoặc 1 Tổng điểm

từ 2 trở lên có nghĩa vấn đề rất nghiêm trọng

1.1.10.2 Cơ sở sinh lý bệnh của tổn thương gan do rượu

Quá trình chuyển hoá của rượu trong cơ thể

Sau khi uống, rượu không được tích luỹ trong cơ thể và bị oxy hoá đặcbiệt là ở gan Một người khoẻ mạnh không thể chuyển hoá hơn 160-180gram(g) rượu/ngày Rượu làm tăng sản xuất các enzyme để phục vụ cho quátrình dị hoá, ở người nghiện rượu khi gan chưa bị ảnh hưởng có khả năngchuyển hoá rượu nhiều hơn [13]

- Dạ dày hấp thu 20% rượu theo đường uống, phần còn lại là ở ruột non

- Tốc độ hấp thu phụ thuộc: loại đồ uống, thức ăn kèm theo, nồng độrượu, bệnh tiêu hóa kèm theo, thuốc hấp thu cùng Trong điều kiện lý tưởng,80-90% được hấp thu hoàn toàn trong vòng 30-60 phút [13].

- 90% ethanol được khử bởi enzyme oxy hoá, chỉ 5-10% thải qua thận,phổi và mồ hôi ở nguyên dạng [13], [14]

Chuyển hóa của ethanol chủ yếu xảy ra ở gan Quá trình này được chia

làm 3 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Chuyển hoá ethanol thành acetaldehyde, giai đoạn này có

3 con đường chuyển hoá [13], [14]

Sơ đồ 1.2 Giai đoạn 1 chuyển hoá ethanol [13], [14].

- Alcohol dehydrogenase (ADH): là con đường chuyển hoá chính Tỷ lệ

NAD / NADH thay đổi cho thấy khả năng oxy hoá khử của tế bào

- Hệ thống oxy hoá ethanol ở microsom (MEOS: Microsomal enzyme

oxidising system) trong lưới nguyên sinh chất của tế bào gan Đây là hệ thốngenzyme phụ thuộc cytochrom P450 có tác dụng oxy hoá ethanol: khi nồng độethanol thấp khả năng chuyển hoá cũng thấp, nhưng khi nồng độ cao và ởngười nghiện rượu khả năng chuyển hoá tăng lên 10% Một isoenzym quantrọng xúc tác cho quá trình oxy hoá ethanol là CYP2E1 [13], [15]

- Hệ thống peroxidase – catalase: tham gia ít hơn trong quá trình

chuyển hoá ethanol