ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ TIÊM CORTICOSTEROID điểm bám gân lồi cầu NGOÀI XƯƠNG CÁNH TAY dưới HƯỚNG dẫn SIÊU âm tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2018

Tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn siêu âm là biện pháp ít xâmlấn, giúp đưa thuốc vào vị trí tổn thương một cách chính xác.Trên thế giới đã cómột số nghiên cứu hiệu quả điều trị corticos

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ TI£M CORTICOSTEROID

§IÓM B¸M G¢N LåI CÇU NGOµI X¦¥NG C¸NH TAY D¦íI H¦íNG DÉN SI£U ¢M T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI N¡M

2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ TI£M CORTICOSTEROID

§IÓM B¸M G¢N LåI CÇU NGOµI X¦¥NG C¸NH TAY D¦íI H¦íNG DÉN SI£U ¢M T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI N¡M

2018

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 8720107

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc

2 TS Phạm Hoài Thu

HÀ NỘI - 2018

ĐTĐ : Đái tháo đường.

LCNXCT : lồi cầu ngoài xương cánh tay

NSAID : Non-steroidal anti-inflammatory drug

PRTEE : Patient Rated Tenis Elbow Evaluation.PSI : Patient satisfaction index

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu và phần mềm quanh khớp 3

1.1.1 Các mặt khớp 3

1.1.2 Bao khớp 3

1.1.3 Dây chằng 3

1.1.4 Các cơ bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay 4

1.2 Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay 6

1.2.1 Định nghĩa 6

1.2.2 Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh 7

1.2.3 Triệu chứng và chẩn đoán 8

1.2.4 Điều trị 10

1.3 Liệu pháp tiêm corticosteroid vào khớp và phần mềm cạnh khớp 12

1.3.1 Cơ chế tác dụng của corticosteroid 12

1.3.2 Chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp .12

1.3.3 Chống chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp 13

1.3.4 Các chế phẩm thuốc 13

1.3.5 Các tác dụng không mong muốn của liệu pháp 14

1.4 Đặc điểm hình ảnh siêu âm bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay 15

1.4.1 Vai trò siêu âm trong bệnh lý cơ xương khớp 15

1.4.2 Hình ảnh siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài .15

1.5 Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới 19

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trong nước 19

1.5.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu: 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 23

2.3.3 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu 24

2.3.4 Nội dung nghiên cứu 26

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 36

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân 37

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 37

3.1.2 Đặc điểm về giới 37

3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 38

3.1.4 Đặc điểm về tiền sử bệnh 38

3.1.5 Thời gian mắc bệnh và số lần tái phát bệnh 39

3.1.6 Đặc điểm tại chỗ 40

3.1.7 Mức độ đau và hoạt động chức năng tính theo thang điểm QDASH .41 3.1.8 Điểm đau theo thang điểm VAS 41

3.1.10 Đặc điểm cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân 42

3.2 Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm corticosteroid tại chỗ: 42

3.2.1 Mức độ cải thiện cường độ đau theo thang điểm VAS 42

3.2.2 Cải thiện mức độ ảnh hưởng vận động 43

3.2.3 Cải thiện điểm QDASH 43

3.2.4 Cải thiện điểm PRTEE 43

3.2.5 Đánh giá mức độ hài lòng người bệnh PSI 44

3.3.1 Thay đổi về mạch, huyết áp 44

3.3.2 Các tác dụng không mong muốn: 44

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 46

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu 24

Bảng 3.1.Tuổi trung bình của 2 nhóm bệnh nhân 37

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay 38

Bảng 3.3.Tiền sử điều trị tiêm lồi cầu ngoài xương cánh tay 38

Bảng 3.4.Tiền sử bệnh lý phối hợp 39

Bảng 3.5 Đặc điểm bên tổn thương 40

Bảng 3.6 Biểu hiện viêm tại chỗ 40

Bảng 3.7 Điểm QDASH 41

Bảng 3.8 Đánh giá mức độ cải thiện VAS sau điều trị 42

Bảng 3.9 Cải thiện mức độảnh hưởng vận động sau điều trị 43

Bảng 3.10 Cải thiện mức độ ảnh hưởng điểm QDASH sau điều trị 43

Bảng 3.11 Cải thiện mức độ ảnh hưởng điểm PRTEE sau điều trị 43

Bảng 3.12 Bảng điểm đánh giá mức độ hài lòng người bệnh PSI 44

Bảng 3.13 Thay đổi về mạch huyết áp sau tiêm 44

Bảng 3.14 Các tác dụng không mong muốn sau tiêm 44

Biểu đồ 3.1 Phân bố các nhóm tuổi 37

Biểu đồ 3.2 Phân bố về giới 37

Biểu đồ 3.3 Phân bố về nghề nghiệp 38

Biểu đồ 3.4 Điều trị trước khi vào viện 39

Biểu đồ 3.5 Thời gian mắc bệnh viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay 39

Biểu đồ 3.6 Số lần tái phát bệnh 40

Biểu đồ 3.7 Điểm đau theo thang điểm VAS trước nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.8 Mức độ ảnh hưởng góc vận động khớp khuỷu bên tổn thương 41

Biểu đồ 3.9 Hình ảnh XQ khớp khuỷu 42

Biểu đồ 3.10 Hình ảnh trên siêu âm khớp khuỷu 42

Hình 1.1: Giải phẫu các cơ duỗi vùng cẳng tay 6

Hình 1.2: Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay 7

Hình 1.3: Test Cozen 9

Hình 1.4: Chẩn đoán phân biệt viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài 9

Hình 1.5 Cơ chế tác dụng của corticosteroid 12

Hình 1.6: Mặt cắt qua lồi cầu ngoài xương cánh tay 17

Hình 1.7 Khối giảm âm trong gân duỗi các ngón chung trên lát cắt dọc và cắt ngang 17

Hình 1.8: Khối giảm âm trong gân duỗi các ngón chung Trên siêu âm Doppler thấy tăng sinh mạch máu trong ổ giảm âm 18

Hình 1.9 Hình canxi hóa trong gân duỗi các ngón chung 18

Hình 1.10: Hình ảnh đứt gân duỗi 19

Hình 2.1: Thước đo VAS 26

Hình 2.2: Góc vận động khớp khuỷu bình thường 26

Hình 2.3: Tiêm lồi cầu ngoài xương cánh tay 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay (Lateral epicondylitis) cònđược gọi bằng một số tên khác như khuỷu tay của người chơi tennis (tennis elbow),khuỷu tay của người chèo thuyền Bệnh chiếm 1 -3 % dân số trưởng thành mỗi năm,được báo cáo lần đầu bởi Runge năm 1873 [1].Bệnh xảy ra chủ yếu ở lứa tuổi 40 -

50, không có sự khác biệt giữa 2 giới, hay gặp ở những người phải làm các côngviệc thủ công hoặc người chơi các môn thể thao như tennis [2] Nguyên nhân donhững vi chấn thương nơi bám của cơ duỗi cánh tay và thường ảnh hưởng tới cơduỗi cổ tay quay ngắn [1].Bệnh không dẫn đến tàn phế tuy nhiên gây nhiều khóchịu, giảm khả năng lao động hàng ngày của người bệnh Chẩn đoán chủ yếu dựavào triệu chứng lâm sàng Bệnh thường diễn biến lành tính, tuy nhiên dễ tái phát, cóthể dẫn tới biến chứng đứt gân, chèn ép thần kinh kế cận [3]

Điều trị bệnh bao gồm các biện pháp như nghỉ ngơi, vật lý trị liệu phục hồichức năng cũng như kết hợp các thuốc chống viêm, giảm đautoàn thân và tại chỗ,hay điều trị phẫu thuật [1] Điều trị bằng thuốc NSAIDS chỉ có hiệu quả trong thờigian ngắn và có nhiều tác dụng không mong muốn Tiêm corticosteroid tại chỗ làphương pháp điều trị phổ biến trong bệnh lý phần mềm quanh khớp có hiệu quảgiảm đau nhanh và tốt Tuy nhiên phần lớn các trường hợp tiêm corticosteroid làtiến hành tiêm thường, do vậy khó xác định chính xác vị trí gân tổn thương Trongkhi đó, siêu âm ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị bệnh

lý cơ xương khớp, cho phép bác sĩ nhìn thấy trực tiếp những thay đổi cấu trúc gânvùng khuỷu [4] Tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn siêu âm là biện pháp ít xâmlấn, giúp đưa thuốc vào vị trí tổn thương một cách chính xác.Trên thế giới đã cómột số nghiên cứu hiệu quả điều trị corticosteroid tại chỗ bệnh nhân viêm điểm bámgân lồi cầu ngoài như nghiên cứu của Kumar và cộng sự (2017) [5], Munro vàcộng sự (2018) [6],Seetharamahah và cộng sự (2017) [7], Asendelflaine và cộng sự(1996) [8], Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu về hiệu quả điều trị của tiêmcorticosteroids dưới hướng dẫn siêu âm trên bệnh nhân viêm điểm bám gân lồi cầu

ngoài như nghiên cứu của Seyitali Gumustas và cộng sự năm 2017 [9] Hiện nay, ởViệt Nam, số bệnh nhân được chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xươngcánh tay và được chỉ định tiêm corticosteroid tại chỗ để điều trị chiếm tỷ lệ cao.

Đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả tiêm corticosteroid viêm điểm bámgân lồi cầu ngoài xương cánh tay song chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách

hệ thống về hiệu quả điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh taybằng phương pháp tiêm corticosteroid tại chỗ dưới hướng dẫn siêu âm, vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả tiêm corticosteroid điểm

bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm tại bệnh viện Bạch Mai năm 2018” nhằm mục tiêu:

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh siêu âm của bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.

2 Đánh giá hiệu quá điều trị tiêm corticoid dưới hướng dẫn siêu âm của bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu và phần mềm quanh khớp [10].

Khớp khuỷu liên kết đầu dưới xương cánh tay với đầu trên của hai xương cẳngtay (xương quay, xương trụ) Thực chất là một khớp kép bao gồm 3 khớp cùng nằmtrong một bao khớp chung là:

1.1.2 Bao khớp

- Bao xơ bọc chung cả ba mặt khớp:

Ở trên bám quanh đầu dưới xương cánh tay, cách xa chu vi các mặt khớp

Ở dưới bám quanh phía dưới mặt khớp xương trụ và cổ xương quay nênchỏm xương quay xoay tự do trong bao khớp

- Bao hoạt dịch: lót mặt trong bao xơ

1.1.3 Dây chằng

Có thể chia làm 2 loại:

- Dây chằng của khớp cánh tay- trụ- quay

- Dây chằng của khớp quay trụ trên

 Dây chằng của khớp cánh tay- trụ- quay: động tác chính là gấp và duỗi nêndây chằng ở hai bên chắc, khỏe hơn dây chằng trước và dây chằng sau

Dây chằng bên trụ (ligamentum collaterale ulnare): đi từ mỏm trên lồi cầutrong xương cánh tay, tỏa hình quạt thành ba bó bám vào đầu trên xương trụ:

Bó trước: bám vào bờ trong mỏm vẹt.

Bó giữa: bám vào bờ trong xương trụ

Bó sau: bám vào mỏm khuỷu

Dây chằng bên quay (ligamentum collatterale radiale): đi từ mỏm trên lồi cầungoài xương cánh tay, tỏa hình quạt thành ba bó bám vào đầu trên xương quay

Bó trước: Bám vào bờ trước khuyết quay

Bó giữa: Bám vào bờ sau khuyết quay

Bó sau: Bám vào mỏm khuỷu

Dây chằng trước và dây chằng sau: ở mặt trước và mặt sau của khớp, mỏng,yếu, gồm các sợi dọc, đi từ đầu dưới xương cánh tay tới đầu trên xương quay vàxương trụ Riêng dây chằng sau còn có các sợi ngang để giữ cho mỏm khuỷu không

bị trật ra ngoài hố khuỷu khi duỗi cẳng tay

 Dây chằng của khớp quay trụ gần:

Gồm có:

- Dây chằng vòng quay (ligamentum anulare radii): ôm vòng quanh cổxương quay, hai đầu bám vào bờ trước và bờ sau của khuyết quay xương trụ Dâychằng này rộng ở trên, hẹp ở dưới, lại có sụn bọc ở trong nên được coi như một mặtkhớp vòng và trong động tác xoay của chỏm, xương quay không trật ra ngoài được

- Dây chằng vuông: hình vuông, đi từ cổ xương quay tới bờ dưới khuyếtquay xương trụ

1.1.4 Các cơ bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay [11]

Có 6 cơ:

1.1.4.1 Cơ duỗi cổ tay quay ngắn: đi từ mỏm trên lồi cầu xuống đốt gần ngón ba

- Nguyên ủy: mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay

- Bám tận: Nền xương đốt bàn ba

- Đường đi: Cơ duỗi cổ tay quay ngắn bị cơ ngửa dài và cơ duỗi cổ tay quaydài phủ ở ngoài Hai cơ quay đỉnh vào nhau ở trên, khó tách rời Ở phía dưới, saumỏm trâm xương quay, hai cơ chạy trong rãnh cơ quay Ở đây có cơ dạng dài ngóncái và cơ duỗi ngắn ngón cái bắt chéo ở phía sau

- Tác dụng: Duỗi bàn tay và dạng bàn tay

- Bám tận: Bờ trước xương quay.

- Động tác: Ngửa cẳng tay và bàn tay

Bó sâu:

- Nguyên ủy: Bám vào phía sau hõm quay xương trụ

- Bám tận: vòng qua cổ xương quay để bám vào mặt sau ngoài xương quay

- Động tác: Ngửa cẳng tay và bàn tay

1.1.4.3 Cơ duỗi chung ngón tay

Đi từ mỏm trên lồi cầu xuống các đốt ngón tay 2-3-4-5

- Nguyên ủy:

Bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay

- Bám tận : chia thành bốn gân, mỗi gân đi xuống lại chia thành ba chẽ để bámvào nền các đốt II và III của các ngón tay từ II đến V

- Động tác: duỗi ngón tay và duỗi bàn tay

- Thần kinh vận động: một nhánh của thần kinh quay

1.1.4.4 Cơ duỗi ngón tay út

Là một cơ tăng cường cho cơ duỗi chung

- Nguyên ủy: Bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay

- Bám tận: tới nền ngón út thì hòa lẫn với gân ngón út của cơ duỗi các ngón tay

- Động tác: duỗi ngón út

1.1.4.5 Cơ duỗi cổ tay trụ

Là một cơ chạy dọc theo bờ sau xương trụ, đi từ xương cánh tay và xương trụxuống đốt bàn tay thứ năm

- Nguyên ủy: Bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay và bờ sauxương trụ

- Bám tận: Vào nền đốt bàn tay năm

- Tác dụng: Duỗi và khép cổ tay

Hình 1.1: Giải phẫu các cơ duỗi vùng cẳng tay [12]

1.1.4.6 Cơ khuỷu

Là một cơ nhỏ, hình tam giác, ở sau khớp khuỷu

- Nguyên ủy: mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay

- Bám tận: bờ ngoài mỏm khuỷu và phần kề đó của mặt sau xương trụ

mô tả trong y văn với kết quả điều trị khá đa dạng [17], [18]

Hình 1.2: Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay

Adapted from

https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases conditions/tennis-elbow-lateral-epicondylitis

1.2.2 Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh

Trong phần lớn các trường hợp, không có nguyên nhân rõ ràng nào được xác

định [19] Cơ duỗi cổ tay quay ngắn (Extensor carpi radialis brevis) thường xuyên

bị ảnh hưởng nhiều nhất Tuy nhiên các cơ duỗi cổ tay khác như cơ duỗi cổ tayquay dài, cơ duỗi các ngón, cơ duỗi ngón út cũng có thể bị ảnh hưởng Bất kỳ hoạtđộng quá sức và lặp đi lặp lại sử dụng các nhóm cơ này ( ví dụ như chơi tennis, chơimột loại nhạc cụ, đánh máy, các công việc thủ công như đan lát, xoay nắm đấm cửa,

…) đều có thể gây ra viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay [18] Hút thuốc lá và béo

phì được xác định như yếu tố nguy cơ của bệnh [19].

Mặc dù viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài đã từng được cho là một quá trìnhviêm, mô học lại không cho thấy có nhiều tế bào viêm, vì thế mà phần lớn các tácgiả cho rằng viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài là quá trình thoái hóa của gân

[20].Sự căng giãn thường xuyên của gân dẫn tới sự tăng lắng đọng collagen [21].

Gân căng ra dễ dàng để đáp ứng với sự tăng dần của lực Nếu lực vượt quá sự chịuđựng của gân thì vi chấn thương sẽ xảy ra Nhiều vi chấn thương dẫn tới thoái hóagân gây ra bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài Mô bệnh học có thể thấy quá trìnhtăng sinh xơ, tổ chức hạt xâm lấn vào mạc gân, tăng sinh mạch và phù nề, khi cắt bỏ

tổ chức này thì hết triệu chứng [16]

Triệu chứng đau của bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài có thể dẫn tới hạnchế vận động của gân, điều này dẫn tới thay đổi cấu trúc gân, yếu gân và gia tăngnguy cơ bị chấn thương Việc thay đổi cấu trúc gân phối hợp với lực biến dạng tácđộng dẫn đến hình thành sụn liên kết hình lưỡi liềm, góp phần làm giảm sự bám của

gân vào xương [22] Thêm vào đó, sự giảm tưới máu gân cùng với sự duy trị căng

cơ kéo dài dẫn tới thiếu máu gân Những hoạt động lặp đi lặp lại làm tăng nhiệt độ

dẫn tới gia tăng quá trình viêm của gân [23]

1.2.3 Triệu chứng và chẩn đoán

- Đau khu trú ở vùng mặt ngoài khuỷu tay, có khi đau lan lên trên và xuốngdưới, đau tăng khi làm các động tác như: xoay cẳng tay, gấp duỗi ngón tay, nắmchặt tay, đau có thể tăng lên vào buổi chiều tối Đau có thể làm giảm sức nắm củabàn tay [24]

- Khám ít khi thấy sưng, nóng, đỏ; ấn vào lồi cầu ngoài thấy đau tăng lên hoặcxuất hiện cảm giác đau chói Khám cơ lực nắm tay hai bên có thể thấy giảm sứcnắm bên tổn thương Vận động khớp khuỷu tay bình thường [24]

- Test Cozens [24]

+ Thầy thuốc dùng một tay đặt ngón cái lên lồi cầu ngoài xương cánh tay củabệnh nhân, giữ khuỷu tay bệnh nhân ở tư thế gấp 900 và úp sấp cẳng tay, tay còn lạicủa thầy thuốc nắm bàn tay bệnh nhân Bệnh nhân sẽ thấy đau chói tại lồi cầu ngoàikhi bệnh nhân duỗi cổ tay có đối lực bởi bác sỹ

+ Hoặc thầy thuốc duỗi thẳng khuỷu tay bệnh nhân, úp sấp cẳng tay, gấp vàxoay cổ tay bệnh nhân ra ngoài sẽ gây đau tại lồi cầu ngoài xương cánh tay

Hình 1.3: Test Cozen

Adapted from https://www.pinterest.com/pin/18507048445806124

- Cận lâm sàng

 Các xét nghiệm về viêm và Xquang khớp khuỷu tay bình thường

 Siêu âm có thể thấy hình ảnh viêm điểm bám gân

 Hình ảnh gân giảm âm

 Tăng kích thước gân

 Có dịch quanh gân

 Đứt gân hoặc canxi hóa

* Chẩn đoán phân biệt

Hình 1.4: Chẩn đoán phân biệt viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài

Adapted from

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5367546/#bibr5-2058-5241.1.000049

Cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác cũng gây đau vùng khuỷu,

gồm có [25]

- Thoái hóa khớp khuỷu

- Viêm túi thanh dịch ở khuỷu tay

- Dùng thuốc nội khoa

- Điều trị phẫu thuật

1.2.4.3 Điều trị cụ thể:

a) Giáo dục bệnh nhân:

Nhằm giúp cho người bệnh hiểu rõ về bệnh, hạn chế và tránh các động tác cóthể gây bệnh và làm nặng bệnh Khuyên bệnh nhân nên giảm các hoạt động duỗimạnh và ngửa cổ tay

b) Điều trị vật lý:

- Xoa bóp, điện phân dùng dòng điện dẫn thuốc vào vị trí tổn thương, sóngngắn, lase lạnh, băng chun hỗ trợ ở cẳng tay trong lao động, băng cẳng tay dướikhuỷu tay 2,5 - 5 cm để làm giảm sự căng cơ duỗi ở nơi bám vào lồi cầu

- Chườm lạnh: thường dùng trong giai đoạn cấp tính (có sưng, nóng, đỏ).Chườm lạnh có tác dụng làm giảm tuần hoàn và làm giảm chuyển hóa tại nơi tổnthương, do đó làm giảm sưng và giảm viêm, ngoài ra còn có tác dụng giảm đau

- Siêu âm trị liệu, điện trị liệu có tác dụng làm nóng tổ chức tại chỗ, tăng tuầnhoàn tại chỗ, kích thích dưỡng bào giải phóng histamin và các chất trung gian hóahọc, làm hấp dẫn đại thực bào và bạch cầu đa nhân đến nơi tổn thương, làm tăngnhanh pha viêm cấp và quá trình liền sẹo Sóng siêu âm cũng có thể kích thíchnguyên bào sợi tổng hợp collagen giúp cho phục hồi thương tổn

- Sóng xung kích ngoài cơ thể: là phương pháp trị liệu sử dụng sóng siêu âm

để gây ra các chấn thương vi thể tại vùng tổn thương gân ở khuỷu tay Cơ thể sẽ đápứng lại với các kích thích này bằng quá trình lành gân diễn ra tự nhiên Tuy nhiên,phương pháp này còn gây nhiều tranh cãi về tính hiệu quả [26], [27]

c) Điều trị chống viêm:

- Thuốc chống viêm không steroid đường uống (diclofenac, meloxicam,celecobxib, etorocoxib ) hoặc dùng gel bôi tại chỗ (diclofenac, profenid) Cần chú ýđến cơ địa người bệnh và các bệnh mạn tính sẵn có để lựa chọn thuốc cho phù hợp

- Trong trường hợp đau nặng hoặc đau dai dẳng, không đáp ứng với các thuốcnêu trên, có thể tiêm corticosteroid tại chỗ Thường sử dụng Depo-medrol hoặcbetamethasone (Diprospan) 1/2ml tiêm tại chỗ Chỉ nên tiêm một lần và nếu phảitiêm nhắc lại thì cách ít nhất 3 tháng Luôn khuyến khích bệnh nhân hạn chế vậnđộng để bảo tồn kết quả

d) Điều trị phẫu thuật

Được chỉ định khi các biện pháp điều trị bảo tồn thất bại Một số kĩ thuật được

e) Một số phương pháp điều trị mới:

+ Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân: PRP - Platelet Rich Plasma

+ Tiêm hyaluronic acid: Làm giảm đau (do làm giảm sinh prostaglandin, giảmsinh bradykinin, ức chế cảm thụ đau), kháng viêm (do ngăn cản sinh prostaglandin,ngăn tác dụng của cytokin).

+ Tiêm botulium to-xin A vào cơ duỗi ngón 3,4 làm liệt cơ duỗi nhằm hạn chếquá tải cho gân duỗi

+ Băng glyceryl trinitrate…

Tuy nhiên vẫn còn đang tiếp tục được nghiên cứu sâu hơn để xác định vai tròdứt khoát của các phương pháp này trong điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoàixương cánh tay [29]

1.3 Liệu pháp tiêm corticosteroid vào khớp và phần mềm cạnh khớp

1.3.1 Cơ chế tác dụng của corticosteroid

Hình 1.5 Cơ chế tác dụng của corticosteroid 1.3.2 Chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp [24], [30]

- Viêm gân và các điểm bám gân: hội chứng Dequervain (viêm mỏmtrâm quay), viêm mỏm trâm trụ, viêm điểm bám gân lồi cầu cánh tay, viêm màochậu, viêm gân Achilles

- Viêm bao gân: ngón tay lò xo (viêm bao gân gấp ngón tay), đau quanh khớpvai, hội chứng đường hầm cổ tay

- Viêm sụn sườn (hội chứng Trietze), viêm sụn sườn

- Viêm điểm bám gân trong bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính: viêmcột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tínhthiếu niên

- Một số bệnh hệ thống (ít có chỉ định tiêm khớp)

Lưu ý: chỉ áp dụng tiêm khớp sau khi các biện pháp điều trị nội khoacác trường hợp này không có kết quả

1.3.3 Chống chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp [31]

- Các tổn thương do nhiễm khuẩn, nấm hoặc chưa loại trừ được nhiễm khuẩn(chống chỉ định tuyệt đối)

- Tổn thương nhiễm trùng trên hoặc gần vị trí tiêm

- Các chống chỉ định của corticosteroid: cao huyết áp, đái tháo đường, viêmloét dạ dày tá tràng : phải điều trị và theo dõi trước và sau tiêm

- Đang dùng thuốc chống đông hoặc có rối loạn đông máu

- U xương khớp (lành tính và ác tính)

- Suy giảm miễn dịch

- Bệnh nhân đã tiêm corticosteroid trong vòng 3 tháng trước đó

1.3.4 Các chế phẩm thuốc [32], [33]

- Loại thuốc tác dụng nhanh (ngắn): hydrocortison acetat là hỗn dịch tiêm,

thời gian bán hủy ngắn Mỗi 1 lọ 5 ml gồm: Hydrocortisone acetate 125mg Liềulượng tiêm: 5 - 50 mg trong khớp hay quanh khớp Tiêm không quá 3 lần cho 1 đợtđiều trị, mỗi mũi cách nhau 3 - 4 ngày Mỗi năm không quá 3 đợt

- Loại thuốc tác dụng chậm: methylprednisolon acetat (Depomedrol)

+ Là một hỗn dịch có tác dụng kháng viêm, ức chế miễn dịch và giảm đaumạnh và kéo dài Lọ 1ml/40mg

+ Tác dụng kéo dài của Depo-Medrol được giải thích do sự phóng thích hoạtchất chậm Methylprednisolone acetate có các tính chất tổng quát củaglucocorticoid prednisolone nhưng ít tan hơn và khó chuyển hóa hơn, do đó có tácdụng kéo dài hơn

+ Liều lượng: 0,5 ml / 20mg mỗi mũi, tiêm không quá 2 lần trong 1 đợt, mỗilần cách nhau 7 - 10 ngày, mỗi đợt cách nhau 3 - 6 tháng, mỗi năm không quá 3 đợt.

- Loại kết hợp: Diprospan

+ Diprospan là hỗn dịch vô khuẩn chứa betamethasone dipropionate vàbetamethason disodium phosphate Mỗi ml hỗn dịch Diprospan chứa betamethasondipropionate tương đương 5mg betamethasone và betamethason disodiumphosphate tương đương 2mg betamethasone trong chất đệm vô khuẩn và tá dượclỏng để bảo quản

+ Diprospan là là chế phẩm kết hợp các ester của betamethasone tan được và tanrất ít trong nước cho hiệu quả kháng viêm mạnh, chống thấp khớp và chống dị ứngmạnh trong việc điều trị các bệnh đáp ứng corticosteroid Tác dụng điều trị nhanhchóng là do ester tan được trong nước betamethasone disodium phosphate, được hấpthu nhanh sau khi tiêm Tác dụng kéo dài của thuốc đạt được là do betamethasonedipropionate, là chất chỉ tan ít trong nước và trở thành kho dự trữ cho sự hấp thu dầndần, do đó giúp kiểm soát được các triệu chứng trong một thời gian dài

+ Liều lượng: 0,5 ml / 2,5 mg mỗi mũi, tiêm không quá 2 lần trong 1 đợt, mỗi lầntiêm cách nhau từ 7-10 ngày, mỗi đợt cách nhau từ 3-6 tháng, mỗi năm không quá 3 đợt

1.3.5 Các tác dụng không mong muốn của liệu pháp [32], [24]

- Trong khi làm thủ thuật:

+ Chảy máu tại chỗ

1.4 Đặc điểm hình ảnh siêu âm bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.

1.4.1 Vai trò siêu âm trong bệnh lý cơ xương khớp.

Siêu âm là sóng âm cao có tần số trên 20 KHz, được ứng dụng trong chẩnđoán y học từ năm 1942 [34] Trong y học, sóng siêu âm được dùng dao động từ 1 –

12 MHz tùy theo yêu cầu thăm dò Nguyên lý hoạt động dựa trên nguyên lý phản xạsiêu âm trong đó đầu dò vừa phát ra sóng siêu âm vừa thu về các sóng phản hồi Đốivới máy siêu âm 2 chiều, đầu dò quét trên da và phát ra sóng siêu âm, những sóngsiêu âm nhận được sẽ hiện trên màn hình bằng một lớp cắt có nhiều chấm sáng và

độ sáng của chúng phụ thuộc vào cường độ âm vang Trong y học thường dùng 2loại đầu dò là đầu dò hình cung với tần số thấp dùng để thăm dò các cơ quan ở sâucòn đầu dò phẳng với tần số cao đề thăm dò các cơ quan ở nông, trong các thăm dò

về cơ xương khớp thì sử dụng đầu dò phẳng có tần số 7 – 12 MHz

Siêu âm kết hợp với các thăm khám lâm sàng cho ta xác định những địnhhướng chẩn đoán rõ nét về bệnh lý phần mềm khớp khuỷu, cho phép nhìn thấy giảiphẫu gân, cơ, dây chằng cũng như sự khác nhau về bệnh lý vận động khớp khuỷu.Hơn nữa siêu âm là thủ thuật không xâm lấn cũng như không gây nhiễu xạ

Ngoài các giá trị chẩn đoán hình ảnh thì siêu âm còn giúp xác định vị trí đểthực hiện các thủ thuật trong điều trị Năm 1961, Berleygne là người đầu tiên công

bố về hiệu quả siêu âm hướng dẫn sinh thiết thận với nhận xét rằng siêu âm giúpquan sát chính xác vị trí kim sinh thiết [35] Sau đó siêu âm được ứng dụng rộng rãitrong định hướng thăm dò cơ quan và điều trị tại chỗ như chọc hút dịch [31], phong

bế thần kinh, điều trị tiêm cồn, tiêm corticosteroid tại chỗ [36]

1.4.2 Hình ảnh siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài [37]

Siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài được sử dụng để chẩnđoán bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài cùng trên những trường hợp trên lâmsàng có nghi ngờ, đồng thời cho biết mức độ nặng của tổn thương [38]

Lồi cầu ngoài được thăm khám tốt nhất khi khuỷu ở tư thế duỗi, ngón cáihướng lên trên, 2 lòng bàn tay ngửa Khi khám dây chằng bên quay và dây chằng

bên trụ, khuỷu nên để tư thế duỗi, giữ bàn tay sấp.Dọc theo lồi cầu ngoài , tia siêu

âm tần số cao có thể mô tả tổn thương gân duỗi thông thường, và dây chằng quanhlồi cầu ngoài, thần kinh quay, và khớp quay- cánh tay Để đánh giá hình ảnh siêu

âm lồi cầu ngoài, ta thường lấy 2 mặt cắt dọc và mặt cắt ngang

Nguyên ủy của cơ duỗi các ngón chung được quan sát tốt nhất như hình mỏchim tăng âm ở giữa mô dưới da và dây chằng bên trụ Sâu tới gân, lồi cầu ngoàixuất hiện như là cấu trúc tăng âm đồng đều dốc xuống Những thành phần liên kết

từ nhóm cơ duỗi tới gân cơ duỗi chung các ngón không phân biệt được trên siêu

âm bởi vì chúng đan xen lẫn nhau Trên các mặt cắt siêu âm, nguyên ủy gân cơ duỗicác ngón chung có hình oval ở phía trên lồi cầu ngoài Đầu xa trực tiếp nối với cơduỗi cổ tay quay ngắn, cơ duỗi các ngón tay, cơ duỗi ngón út và cơ duỗi cổ tay trụthường xuất hiện như là một bó đơn độc Phía trước lồi cầu ngoài, là phần thânchính của nguyên ủy thần kinh quay nằm giữa cơ cánh tay và cơ cánh tay quay trênmặt cắt siêu âm là hình tròn nhỏ giảm âm Động mạch quặt ngược quay có thể nhìnthấy ngay sát thần kinh Siêu âm tần số cao có thể quan sát thấy thần kinh quay vànhánh dưới da cùng với nhánh thần kinh gian cốt sau

Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài là bệnh lý phổ biến nhất trong cácbệnh lý vùng khuỷu ngoài, tổn thương gân cơ duỗi chung các ngón Cơ duỗi cổ tayquay ngắn hay bị tổn thương nhất trong nhóm gân duỗi Bệnh được chẩn đoán chủyếu dựa trên thăm khám lâm sàng Siêu âm có thể có ích trong xác định chẩn đoánnhững trường hợp mà trên lâm sàng còn nghi ngờ, đau kéo dài và hay tái phát, đánhgiá mức độ nặng của tổn thương cũng như khả năng đáp ứng với điều trị Đặc điểmsiêu âm chính trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài gồm: khối giảm âm cóthể ở vị trí trung tâm hoặc ngoại vị của gân, dịch quanh gân, gân tăng kích thước vàmất các xơ sợi liên kết với gân Theo Connell, kích thước của khối giảm âm trungbình là 8,7mm Mặc dù tổn thương sớm của gân có thể được giới hạn tới các sợi bềmặt của gân, nhưng cũng có thể có thể lan tới bao khớp Trong những trường hợpviêm điểm bám gân nặng, quá trình thâm nhiễm xơ hóa dựa trên sự phát triển củacác tế bào xơ và điểm mạch trong gân, dẫn tới vùng tăng sinh mạch máu tạo nênvùng giảm âm trong gân, tăng bắt màu trong siêu âm Dopler Khi bị rách 1 phần,gân cơ duỗi các ngón chung trở nên mỏng hơn khi so sánh với bên đối diện Trong

thực hành lâm sàng, xác định vị trí rách của gân thường khó và siêu âm có thể xácđịnh được khi thấy vùng trống âm không có xơ sợi trong gân Những vị trí rách nàyxuất hiện điển hình như là chỗ chia tách được định hướng từ lồi cầu ngoài Sự dàylên của mô quanh gân và sự mỏng đi của lớp dịch bề mặt quanh gân duỗi thườngphổ biến ở những vị trí rách này Tại những vị trí rách hoàn toàn, siêu âm thấykhoảng trống đầy dịch chia tách gân với vị trí bám tại xương.

- Một số tổn thương trong viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài

Hình 1.6: Mặt cắt qua lồi cầu ngoài xương cánh tay.

Hình 1.7 Khối giảm âm trong gân duỗi các ngón chung trên lát cắt dọc

và cắt ngang [37]

Hình 1.8 a,b:Khối giảm âm trong gân duỗi các ngón chung Trên siêu âm

Doppler thấy tăng sinh mạch máu trong ổ giảm âm [37]

Hình 1.9 Hình canxi hóa trong gân duỗi các ngón chung [37]

Hình 1.10 a,b: Hình ảnh đứt gân duỗi [37]

(a): Đứt một phần gân duỗi các ngón chung(b): Đứt hoàn toàn gân duỗi các ngón chung

1.5 Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trong nước

- Năm 2006, Hà Xuân Tịnh và cộng sự nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điềutrị một số bệnh lý phần mềm quanh khớp Trong 118 bệnh nhân nghiên cứu có

30 bệnh nhân viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay, chiếm tỷ lệ caonhất 25,4% trong nhóm nghiên cứu [39]

- Năm 2015, Nguyễn Thị Kim Dung tiến hành nghiên cứu trên 60 bệnh nhânviêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay , chia làm 2 nhóm, một nhóm có

30 bệnh nhân được điều trị tiêm corticoid tại chỗ và NSAID, nhóm còn lại 30 bệnhnhân chỉ điều trị NSAID Đánh giá sau 4 tuần thấy đa số bệnh nhân nhóm nghiêncứu có kết quả điều trị tốt chiếm tới 80%, nhóm nghiên cứu có kết quả điều trị khá63,3 % [40]

- Năm 2015, Nguyễn Trần Trung tiến hành nghiên cứu trên 31 bệnh nhân viêmlồi cầu ngoài xương cánh tay điều trị liệu pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự

thân Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ số đau VAS giảm 2,35 ± 0,69 điểm sau

12 tuần điều trị Chỉ số đau PRTEE giảm 4,55 ± 0,89 điểm và chỉ số chức nănghoạt động PRTEE giảm 4,53 ± 0,89 sau 12 tuần điều trị

1.5.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Có nhiều nghiên cứu về đặc điểm của bệnh và đánh giá hiệu quả các phươngpháp điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay

- Smidt và cộng sự (2005) [26] nghiên cứu trên 185 bệnh nhân viêm điểm bámgân lồi cầu ngoài xương cánh tay ở Hà Lan được chia ngẫu nhiên vào 3 nhóm:nhóm 1- tiêm corticosteroid tại chỗ, nhóm 2 – điều trị vật lý trị liệu, nhóm 3- theodõi, đánh giá hiệu quả điều trị sau 6 tuần, thấy tỷ lệ điều trị thành công ở 3 nhóm lầnlượt là 92%, 47%, 32%

- Hay và cộng sự (1999) [35] nghiên cứu trên 164 bệnh nhân viêm điểm bámgân lồi cầu ngoài xương cánh tay tại Anh, chia thành 3 nhóm điều trị bằng 3 phươngpháp khác nhau: Tiêm corticoid tại chỗ, thuốc CVKS đường uống, chỉ dùng thuốcgiảm đau thông thường Đánh giá sau 4 tuần thấy triệu chứng cải thiện 92% ở nhómbệnh nhân tiêm corticoid tại chỗ, 57% ở nhóm dùng NSAIDS, 50% ở nhóm dùnggiảm đau thông thường Đánh giá sau 1 năm thì kết quả tương tự nhau ở cả 3 nhóm

- Morten Olaussen (2013) [41] tiến hành nghiên cứu trên 1161 bệnh nhân ở cảhai giới và mọi lứa tuổi với chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài, đánh giáhiêu quả điều trị của tiêm corticoid với nhóm chỉ điều trị NSAIDS, nhóm khôngđiều trị sau 4, 12, 26, 52 tuần Nhận thấy tiêm corticoid mang lại hiệu quả hơn 2nhóm còn lại trong thời gian ngắn và có những tác dụng phụ khi điều trị kéo dài

- Newcomer và cộng sự (2001) [42] tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôitrên 39 bệnh nhân chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay cấptính (trước 4 tuần) chia làm 2 nhóm: tiêm corticosteroid tại chỗ kết hợp phục hồichức năng và phục hồi chức năng đơn thuần Kết quả cho thấy đánh giá sau 4 tuần,

8 tuần, 6 tháng thấy rằng cả hai phương pháp này đều có cải thiện triệu chứng ở

80% bệnh nhân kể từ lúc bắt đầu điều trị tới thời điểm 6 tháng Nghiên cứu đưa rakết luận tiêm corticosteroid tại chỗ kết hợp phục hồi chức năng sớm có thể kéo dàihiệu quả điều trị lên đến dài hạn (6 tháng).

- Pattanittum P (2013) [43] tổng kết từ 15 nghiên cứu gồm 759 bệnh nhân vềhiệu quả điều trị viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay bằng thuốc NSAIDS, tác giảnhận thấy thuốc NAIDS có hiệu quả cải thiện triệu chứng trong giai đoạn ngắn chobệnh nhân nhưng kém tiêm corticosteroid tại chỗ

- Artur Bachta và cộng sự (2017) [44] tiến hành nghiên cứu trên 58 bệnh nhânviêm điểm bám gân lồi cầu ngoài nhằm đánh giá hiệu quả chẩn đoán và độ chínhxác của phương pháp siêu âm đối với tổn thương nhóm gân duỗi ở bệnh nhân viêmđiểm bám gân lồi cầu ngoài, sử dụng MRI làm chuẩn Kết quả cho thấy độ nhạy, độđặc hiệu của phương pháp siêu âm trong chẩn đoán tổn thương gân lần lượt là64.52%, 85.19%

- S.K Latham và cộng sự (2014) [45] tiến hành nghiên cứu tổng quan hệthống và phân tích gộp trên 10 nghiên cứu với 711 người tham dự và 1077 khuỷutay được cho vào nghiên cứu Kết quả thu được độ nhạy và độ đặc hiệu của phươngpháp siêu âm trong chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài tương ứng là 64% –100% và 36% - 100%

- Deniz Gulabi và cộng sự (2017) [9] đánh giá hiệu quả tiêm corticoid dướihướng dẫn siêu âm trên 45 bệnh nhân, thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi Bệnh nhânđược chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm, nhóm 1 tiêm corticoid không dưới hướng dẫnsiêu âm, nhóm 2 tiêm corticoid dưới hướng dẫn siêu âm, đánh giá sau 6 tuần, 3tháng và 6 tháng Tác giả nhận thấy không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa 2nhóm (p > 0,05)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 60 bệnh nhân viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay Chia ngẫu nhiên làm 2nhóm Nhóm 1 gồm 30 bệnh nhân được tiêm corticoisteroid dưới hướng dẫn siêu

âm Nhóm 2 gồm 30 bệnh nhân được tiêm corticoid theo phương pháp thongthường Đánh giá kết quả sau 6 tuần

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

+ Bệnh nhân trên 18 tuổi

+ Chẩn đoán viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay dựa vào

 Lâm sàng: Đau khu trú ở vùng mặt ngoài khuỷu tay, có khi đau lan lêntrên và xuống dưới

 Test Cozen dương tính

 Siêu âm: Hình ảnh gân giảm âm, tăng kích thước gân, có dịch quanh gân+ VAS >5

+ Kém đáp ứng với các liệu pháp vật lý trị liệu, NSAID

+ Có khả năng trả lời các câu hỏi và ký được vào cam kết đồng ý tham gia vàonghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đau khớp khuỷu do thoái hóa khớp khuỷu

- Viêm màng hoạt dịch khớp khuỷu, viêm bao hoạt dịch khớp khuỷu

- Bệnh lý rễ ở cột sống cổ C6 - C7

- Hội chứng đường hầm cổ tay

- Các trường hợp chấn thương mạnh gây trật khớp, đứt gân, dây chằng vùngkhớp khuỷu…

- Bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc NSAIDS đường uống:

* Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Bệnh lý chảy máu không được kiểm soát

+ Tiền sử dị ứng, mẫn cảm với thuốc

+ Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển

+ Suy tế bào gan mức độ vừa đến nặng

+ Phụ nữ có thai ba tháng đầu hoặc ba tháng cuối, phụ nữ đang cho con bú

* Chống chỉ định tương đối, thận trọng:

+ Nhiễm trùng đang tiến triển

+ Hen phế quản

+ Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi

- Bệnh nhân có điểm đau VAS <5

Lưu ý: 2 nhóm bệnh nhân tương đồng về tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gianmắc bệnh, cường độ đau, mức độ ảnh hưởng vận động, cơ lực và các hoạt độngchức năng hàng ngày

2.2 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 7/2018 đến tháng 7/2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, can thiệp có nhóm chứng

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

- Chọn mẫu thuận tiện

- Thực tế trong nghiên cứu: n = 60 bệnh nhân

2.3.3 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu

Biến số Chỉ số/ Định nghĩa Phương pháp thu

thập

Công cụ thu thập

Tuổi

Định lượngChia làm 4 nhóm tuổi18-30, 30-40, 40-60,

>60 tuổi

Phỏng vấn

Bệnh án nghiêncứu

Bệnh án nghiêncứu

Nghề nghiệp

Định tínhCông nhân, Nôngdân,Vận động viên,khác

Phỏng vấn

Bệnh án nghiêncứu

Tiền sử bệnh

khác

Định tínhTHA, ĐTĐ, khớpkhác

Phỏng vấn i

Bệnh án nghiêncứu

Thời gian mắc

bệnh

Định lượng (khôngliên tục)

Tháng

Phỏng vấn

Bệnh án nghiêncứu

Điều trị trước khi

vào viện

Định tínhThuốc, tiêm lồi cầu,châm cứu, vật lý trịliệu

Phỏng vấn

Bệnh án nghiêncứu

Bên tổn thương

Định tínhBên thuận, bên khôngthuận, 2 bên

Khám lâm sàng

Bệnh án nghiêncứu

Tính chất đau

Định tínhKhi nghỉ ngơi, khixách đồ nặng, khi làmviệc lặp lại

Hỏi, khám lâm sàng

Bệnh án nghiêncứu

Biến số Chỉ số/ Định nghĩa Phương pháp thu

Ảnh hưởng hoạt

động cụ thể

Định tínhXoay nắm đấm cửa,mang túi xách, mở nắpchai…

Hỏi, khám lâm sàng

Bệnh án nghiêncứu

Ảnh hưởng hoạt

động hàng ngày

Định tínhSinh hoạt cá nhân, làmviệc nhà, công việc

Phỏng vấn i

Bệnh án nghiêncứu

Chụp XQ khớpkhuỷu

Bệnh án nghiêncứu

Hình ảnh siêu

Bệnh án nghiêncứu

điện thoại

Bệnh án nghiêncứu

Cải thiện triệu

Cải thiện vận

Bệnh án nghiêncứu

Tác dụng không

mong muốn

Định lượngMạch, HA trước, sautiêm

Định tínhChảy máu, nhiễmtrùng, sốc, đau tăngsau tiêm

Hỏi, phỏng vấn quađiện thoại, khám lâmsàng

Bệnh án nghiêncứu

theo mẫu bệnh án thống nhất Các xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện tại cáckhoa chuyên trách bệnh viện Bạch Mai.

2.3.4.1 Thông số chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

- Tuổi, giới, nghề nghiệp

- Tiền sử: thời gian mắc bệnh, số lần tái phát bệnh, tiền sử chấn thương, hoạtđộng thể lực nặng hay chơi thể thao, bệnh lý phối hợp, điều trị trước khi vào viện

2.3.4.2 Các thông số lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

+ Có biểu hiện viêm tại chỗ: sưng, nóng, đỏ tại khớp khuỷu hay không?

+ Đánh giá mức độ đau: theo thang điểm VAS

Thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác chủ quan của bệnh nhân tạithời điểm nghiên cứu (xem phụ lục 1)

Hình 2.1: Thước đo VAS

Phân loại mức độ đau: