ẢNH HƯỞNG CỦA cầu, CHỤP RĂNG THÔNG THƯỜNG lên mô NHA CHU CỦA RĂNG TRỤ TRÊN BỆNH NHÂN tới KHÁM TẠI KHOA RĂNG HÀM mặt BỆNH VIỆN đại HỌC y HÀ nội

Hơn nữa sự thành công của mộtcầu răng chỉ có thể đạt được khi phối hợp hài hòa giữa vật liệu và hình thể củanhịp cầu để đạt được các yếu tố về độ bền, sự ổn định và khả năng làm sạ

ĐINH THANH THÙY

ẢNH HƯỞNG CỦA CẦU, CHỤP RĂNG THÔNG THƯỜNG LÊN MÔ NHA CHU CỦA RĂNG TRỤ TRÊN BỆNH NHÂN

TỚI KHÁM TẠI KHOA RĂNG HÀM MẶT

BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

ĐINH THANH THÙY

ẢNH HƯỞNG CỦA CẦU, CHỤP RĂNG THÔNG THƯỜNG LÊN MÔ NHA CHU CỦA RĂNG TRỤ TRÊN BỆNH NHÂN

TỚI KHÁM TẠI KHOA RĂNG HÀM MẶT

BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt

Mã số : 60720601

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1.TS Lê Long Nghĩa

2 TS Chu Thị Quỳnh Hương

HÀ NỘI - 2018

BẢN CAM KẾT

Tên tôi là: Đinh Thanh Thùy

Học viên lớp: Bác sĩ nội trú khóa 41 chuyên ngành Răng Hàm Mặt

Tôi xin cam đoan toàn bộ nội dung trong đề cương luận văn này là củatôi, không có sự sao chép của người khác

Hà Nội, ngày 11 tháng 6 năm 2018

Học viên

Đinh Thanh Thùy

BN : bệnh nhân.

PI : chỉ số mảng bám

GI : chỉ số lợi

VQR : viêm quanh răng

VQRMT : viêm quanh răng mạn tính

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu tổ chức vùng quanh răng 3

1.1.1 Lợi 3

1.1.2 Dây chằng quanh răng 4

1.1.3 Xương răng 4

1.1.4 Xương ổ răng 4

1.1.5 Khoảng sinh học 5

1.2 Các bệnh vùng quanh răng liên quan đến phục hình 5

1.2.1 Phân loại 5

1.2.2 Viêm lợi mạn tính do mảng bám 7

1.2.3 Bệnh viêm quanh răng mạn tính 9

1.2.4 Bệnh căn, bệnh sinh của bệnh viêm tổ chức quanh răng 11

1.2.5 Kế hoạch điều trị 13

1.3 Đại cương về cầu răng 15

1.3.1 Định nghĩa 15

1.3.2 Các thành phần của cầu răng 15

1.3.3 Chỉ định, chống chỉ định cầu răng 16

1.3.4 Hậu quả của mất răng từng phần 17

1.3.5 Một số yếu tố của cầu răng ảnh hưởng lên mô nha chu 19

1.4 Các nghiên cứu về ảnh hưởng của cầu và chụp răng thông thường lên mô nha chu ở Việt Nam và thế giới 24

1.4.1 Tại Việt Nam 24

1.4.2 Trên thế giới 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.2 Mẫu nghiên cứu 26

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 27

2.3.4 Dụng cụ và phương tiện dùng trong nghiên cứu 31

2.3.5 Biến số, chỉ số và kĩ thuật thu thập 32

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 33

2.6 Biện pháp khống chế sai số 33

2.7 Sơ đồ GANTT 34

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.1 Đặc điểm về giới 35

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 35

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 36

3.2.1 Một số đặc điểm của phần giữ và ảnh hưởng của nó lên mô nha chu răng trụ 36

3.2.2 Đặc điểm mô nha chu răng trụ sau điều trị viêm vùng quanh răng không phẫu thuật 39

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm về cầu, chụp răng 36

Bảng 3.2 Giá trị trung bình của các chỉ số lâm sàng 36

Bảng 3.3 Các loại đường hoàn tất trên răng trụ 36

Bảng 3.4 Giá trị trung bình của các chỉ số lâm sàng và các vị trí đường hoàn tất của răng trụ 37

Bảng 3.5 Các chỉ số lâm sàng theo các nhóm tuổi 37

Bảng 3.6 Các chỉ số lâm sàng theo thời gian mang cầu chụp 38

Bảng 3.7 Khoảng cách từ rìa chụp tới mào xương ổ răng của răng trụ 38

Bảng 3.8 Dư rìa phục hình 38

Bảng 3.9 Giá trị trung bình của các chỉ số lâm sàng và sự có mặt dư rìa phục hình 38

Bảng 3.10 Đặc điểm bệnh quanh răng của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.11 Giá trị trung bình của các chỉ số lâm sàng trước và sau điều trị bằng phương pháp điều trị không phẫu thuật trên răng trụ có viêm vùng quanh răng 39

Bảng 3.12 Giá trị trung bình của các chỉ số lâm sàng trước và sau điều trị bằng phương pháp điều trị không phẫu thuật trên răng chứng có viêm vùng quanh răng 39

Hình 1.1 Giải phẫu tổ chức quanh răng 3Hình 1.2 Khoảng sinh học 5Hình 1.3 các thành phần của cầu răng 15Hình 1.4 Phim cánh cắn thể hiện 3 mốc đánh giá ảnh hưởng của mất răng

lên các răng lân cận 17Hình 2.1 Cây thăm dò nha chu 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở Việt Nam mất răng là một tình trạng còn khá phổ biến, theo kết quảđiều tra của Nguyễn Văn Bài (1994) tỉ lệ mất răng nói chung là 42,1% và nhucầu phục hình răng bằng cầu cổ điển là 59,79% [1] Tới năm 2007 kết quảđiều tra của Nguyễn Mạnh Minh (2010) tại Hà Nội tỉ lệ mất răng nói chung là35,3%, tỉ lệ người đã phục hình là 7,6% với 6,2% là cầu răng cổ điển [2].Phục hình cố định từng phần (cầu răng) là một lựa chọn điều trị phổ biến chosống hàm mất răng từng phần, và cầu răng là phương tiện thay thế tuyệt vờicho các răng mất trong những trường hợp chống chỉ định tương đối hay tuyệtđối cắm implant nha khoa [3] Sự thay thế răng mất bằng cầu răng phụ phuộcphần lớn vào tình trạng sức khỏe và sự ổn định của mô nha chu Mô lợi nên

có đường viền hình vỏ sò, độ sâu rãnh lợi nằm trong khoảng 1-3mm và có đủlợi dính [4] Giá trị cuối cùng của điều trị phục hình không chỉ được đánh giáqua các chỉ số thẩm mỹ và chức năng mà phải dự đoán được ảnh hưởng củaphục hình lên cấu trúc nha chu Sự hiểu biết về đáp ứng của mô quanh răngvới cầu răng, chụp răng là rất quan trọng đối với việc lên kế hoạch điều trị vàtiên lượng

Ảnh hưởng của cầu răng, chụp răng lên mô nha chu bao gồm ảnhhưởng của phần giữ lên mô nha chu của răng trụ và ảnh hưởng của nhịp cầulên niêm mạc sống hàm mất răng Sự không phù hợp về chiều dọc lẫn chiềungang của đường viền phục hình đều có thể là nguyên nhân gây kích thích mônha chu Mối liên quan theo chiều dọc chính là vị trí của đường hoàn tất so vớiđường viền lợi Tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi trong vấn đề ảnh hưởng của vịtrí đường hoàn tất với mô nha chu liên quan Nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ

ra đường hoàn tất đặt dưới lợi khiến gia tăng viêm lợi [4],[5],[6] Trong khi đó

có nghiên cứu lại cho kết quả không có sự khác biệt giữa 3 nhóm đường hoàn tất

đặt trên lợi, ngang lợi hay dưới lợi trong điều kiện quá trình thực hành lâm sàngchỉ được thực hiện bởi một nha sĩ có kinh nghiệm [7]

Ngoài ra, bệnh nha chu xuất hiện với tỉ lệ đáng kể và mức độ nghiêmtrọng của bệnh liên quan đến sự hiện diện của dư rìa phục hình Hầu hết cácnghiên cứu báo cáo rằng có sự gia tăng mức độ viêm lợi và mất xương ổ răngđáng kể liên quan tới dư rìa phục hình [8],[9] Hơn nữa sự thành công của mộtcầu răng chỉ có thể đạt được khi phối hợp hài hòa giữa vật liệu và hình thể củanhịp cầu để đạt được các yếu tố về độ bền, sự ổn định và khả năng làm sạch.Đối với các cầu răng phía trước thiết kế cần phù hợp với yếu tố thẩm mỹ trongkhi các cầu răng phía sau thì các yếu tố quan trọng là chức năng và vệ sinh.Những ảnh hưởng của cầu răng, chụp răng lên mô nha chu gây nên cácbệnh nha chu gia tăng về cả tỉ lệ lẫn mức độ trầm trọng của bệnh trên đây lànhững bệnh gây nên bởi thầy thuốc do vậy cần thiết phải có hiểu biết để hạnchế tối đa tác động có hại trên bệnh nhân Trên thế giới chủ yếu là các nướcphương Tây đã có các nghiên cứu về mối quan hệ này nhưng ở Việt Nam vớiđặc trưng khác biệt về văn hóa, chủng tộc, chế độ ăn vẫn còn thiếu các nghiêncứu làm rõ vấn đề này để bác sĩ có cơ sở tốt hơn trong thực hành lâm sàng

Xuất phát từ những lí do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Ảnh hưởng của

cầu, chụp răng thông thường lên mô nha chu của răng trụ trên bệnh nhân tới khám tại khoa răng hàm mặt bệnh viện Đại học y Hà Nội” với

hai mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả một số đặc điểm đường hoàn tất của phục hình và mô nha chu răng trụ, răng chứng trên nhóm bệnh nhân tới khám tại khoa răng hàm mặt, Bệnh viện đại học Y Hà Nội.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị không phẫu thuật bệnh vùng quanh răng của răng trụ trong nhóm bệnh nhân trên

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu tổ chức vùng quanh răng

Hình 1.1 Giải phẫu tổ chức quanh răng [10]

Vùng quanh răng bao gồm: lợi, dây chằng quanh răng, xương răng vàxương ổ răng [11],[12],[13]

- Lợi bao gồm lợi tự do và lợi dính:

+ Lợi tự do: là phần lợi không dính vào răng, ôm sát cổ răng tạo nênmột khe sâu 0,5-3mm gọi là rãnh lợi Lợi tự do gồm nhú lợi và lợi viền

+ Lợi dính: là vùng lợi bám dính vào chân răng ở trên và mặt ngoàixương ổ răng ở dưới

- Thành phần cấu tạo bao gồm biểu mô lợi, mô liên kết, các mạch máu

và thần kinh

- Lợi bình thường săn chắc, bóng đều, có màu hồng nhạt Màu lợi phụthuộc vào mật độ mao mạch dưới biểu mô và các hạt sắc tố

1.1.2 Dây chằng quanh răng

Dây chằng quanh răng là mô liên kết đặc biệt nối liền xương răng vớixương ổ răng, chiều dày thay đổi tùy theo tuổi và lực nhai, thông thường dàytừ 0,15 - 0,35 mm

Thành phần mô học của dây chằng quanh răng gồm các tế bào, sợi liênkết, chất căn bản, mạch máu và thần kinh

1.1.3 Xương răng

Xương răng là tổ chức vô cơ bao phủ ngà chân răng, có nguồn gốctrung mô Xương răng có tính chất vật lý và hóa học giống xương nhưngkhông có hệ thống Havers và mạch máu Ở người trưởng thành, chất nền hữu

cơ của xương răng được chế tiết bởi tế bào xương

Phần trên chân răng là lớp xương răng không có tế bào, phần dướixương răng dày lên theo tuổi và có chứa tế bào xương răng Phần tận cùngcủa chân răng có thể thấy hệ thống Havers và mạch máu

1.1.4 Xương ổ răng

Xương ổ răng là một bộ phận của xương hàm, gồm bản xương vàxương xốp

- Bản xương: Bản xương ngoài là xương vỏ ở mặt ngoài và mặt trongcủa xương ổ răng, được màng xương che phủ; bản xương trong (lá sàng) nằmliền kề với chân răng, có nhiều lỗ thủng (lỗ sàng) qua đó mạch máu từ trongxương đi vào vùng quanh răng và ngược lại.

- Xương xốp: Nằm giữa hai bản xương trên và giữa các lá sàng

1.1.5 Khoảng sinh học (Biologic Width)

Khoảng sinh học của răng được mô tả là tổng chiều cao của bámdính biểu mô và mô liên kết Gargiulo và cộng sự đã báo cáo kích thước trungbình như sau: độ sâu rãnh lợi 0,69mm, biểu mô nối 0,97mm và mô liên kếtnối 1,07mm dựa trên công trình này khoảng sinh học được cho là 2,04 mmbằng tổng kích thước của biểu mô nối và mô liên kết nối Tuy nhiên rất nhiềukích thước khác nhau đã được quan sát đặc biệt là tại biểu mô nối từ 1mm tới9mm, kích thước mô liên kết nối có vẻ ổn định hơn [14]

Hình 1.2 Khoảng sinh học [15]

1.2 Các bệnh vùng quanh răng liên quan đến phục hình

- Viêm lợi chỉ do mảng bám răng.

- Các bệnh lợi bị biến đổi bởi các yếu tố toàn thân:Liên quan đến hệ thống nội tiết

Viêm lợi liên quan đến các bệnh về máu

- Các bệnh lợi do dùng thuốc:

Phì đại lợi do ảnh hưởng của thuốc

Viêm lợi do ảnh hưởng của thuốc

- Các bệnh lợi ảnh hưởng bởi dinh dưỡng:

Viêm lợi do thiếu hụt acid ascorbic

Viêm lợi do thiếu hụt các chất khác

B Các tổn thương lợi không do mảng bám răng

- Các bệnh lợi do các vi khuẩn đặc hiệu

- Các bệnh lợi do virut

- Các bệnh lợi do nấm

- Các tổn thương lợi do di truyền

- Các biểu lộ ở lợi của các bệnh toàn thân

- Các tổn thương do sang chấn

- Các phản ứng với ngoại lai

- Các bệnh lợi không đặc hiệu khác

 Viêm quanh răng mạn tính

 Viêm quanh răng như là biểu hiện của bệnh toàn thân

- Do các rối loạn về máu

- Do các rối loạn di truyền

 Các bệnh quanh răng hoại tử

- Viêm lợi loét hoại tử

- Viêm quanh răng loét hoại tử

 Áp xe vùng quanh răng

- Áp xe lợi

- Áp xe quanh răng

- Áp xe quanh thân răng

 Viêm quanh răng kết hợp với tổn thương nội nha

 Những biến dạng và tình trạng do mắc phải hay do phát triển

Cho đến nay đã có nhiều cách phân loại bệnh vùng quanh răng dựa vàocác tiêu chí khác nhau nhưng theo xu hướng chung và quan điểm hiện đại,người ta phân chia bệnh quanh răng làm 2 loại là các bệnh lợi bao gồm cáctổn thương chỉ có ở lợi và các bệnh của cấu trúc chống đỡ răng Tuy nhiênphục hình là một yếu tố thuận lợi chủ yếu gây nên bệnh viêm lợi và viêmquanh răng mạn tính do tích lũy mảng bám vi khuẩn [5],[9]

1.2.2 Viêm lợi mạn tính do mảng bám [12].

Marioti (1999) đưa ra các đặc điểm của viêm lợi do mảng bám:

- Có mảng bám răng ở bờ lợi và rãnh lợi

- Viêm khởi phát từ bờ lợi và rãnh lợi

- Thay đổi màu sắc ở lợi

- Thay đổi hình dạng đường viền lợi

- Tăng nhiệt độ trong rãnh lợi

- Tăng tiết dịch lợi

- Chảy máu khi thăm khám lợi

- Không mất bám dính

- Không tiêu xương

- Thay đổi mô học ở lợi do viêm.

- Lợi sẽ hồi phục khi loại bỏ mảng bám

Triệu chứng lâm sàng

Màu sắc Hồng nhạt có thể có sắc tố

Hình dạng

Hình vỏ sò, có rãnh lõm ởgiữa mặt ngoài nhú lợi, bờlợi trong như rìa lưỡi daobao quanh bề mặt răng

Phù nề bờ lợi và nhú lợi,

bờ lợi nề trông như rìa lưỡidao cùn Vì lợi phù nề nênmất hình dạng khum như

Chảy máu Không chảy máu

Chảy máu khi thăm câyprobe vào rãnh lợi hoặcchảy máu tự nhiên

3 triệu chứng đặc hiệu cho chẩn đoán là: màu sắc, chảy máu và mật độ.Các triệu chứng khác không đặc hiệu là: hôi miệng, đau vùng lợi khichải răng

1.2.3 Bệnh viêm quanh răng mạn tính (VQRMT).

1.2.3.1 Khái niệm

Bệnh VQR là một bệnh nhiễm trùng có liên quan đến quá trình viêm vàđáp ứng miễn dịch gây phá hủy tổ chức quanh răng.

VQRMT là một dạng phổ biến nhất của bệnh viêm quanh răng Viêmquanh răng mạn tính là hậu quả của sự lan rộng quá trình viêm khởi đầu ở lợi,sau đó lan tới các cấu trúc chống đỡ răng là xương ổ răng, dây chằng quanhrăng và xương răng [12]

Các tên gọi khác của bệnh VQRMT: viêm quanh răng tiến triển chậm,viêm quanh răng ở người lớn, viêm quanh răng ở người lớn mạn tính, viêmquanh răng do viêm mạn tính

Chảy máu khi khám Có Có Có

Mất xương trên Xquang

Trên 15% chiềudài thân rănghoặc ≥2mm và

≤ 3mm

Từ 16% đến 30% hoặc

>3mm và ≤5mm

Trên 30% hoặc

>5mm

Mất bám dính lâm sàng Từ 1 đến 2 mm Từ 3 đến 4 mm ≥ 5mm

- Theo phạm vi: Khu trú (≤30% răng), toàn thể (>30% răng)

Nếu bệnh nhân có mất bám dính lâm sàng, độ sâu rãnh lợi 3mm hoặc íthơn và không có dấu hiệu viêm thì sẽ chẩn đoán là vùng quanh răng khỏemạnh Nếu có tình trạng viêm ở bệnh nhân có mất bám dính, độ sâu rãnh lợi3mm hoặc ít hơn thì chẩn đoán viêm lợi Nếu độ sâu thăm khám trên 3mm và

có viêm thì chẩn đoán là viêm quanh răng [17]

1.2.3.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh viêm quanh răng mạn tính

Bao gồm những biểu hiện tại lợi và vùng quanh răng [12]:

- Viêm lợi: Lợi thay đổi màu sắc từ hồng nhạt sang đỏ, sưng nề từ nhẹ đếntrung bình, bờ lợi không còn sắc, nhú lợi dẹt xuống hoặc lõm, mất vùng lõm lợi

ở giữa hai răng Nếu viêm mức độ nhẹ kéo dài có thể làm lợi bờ xơ dày

- Chảy máu lợi: Có thể chảy máu tự nhiên hoặc chảy máu khi kíchthích hoặc chảy máu khi thăm khám

- Dịch rỉ viêm: Có thể có dịch rỉ viêm hoặc mủ ở túi quanh răng Nếutúi quanh răng bị bít kín, mủ không dẫn lưu được thì có thể hình thành áp xequanh răng

- Đau: Viêm quanh răng mạn tính ít khi gây đau, có thể đau âm ỉ khutrú hoặc lợi nhạy cảm, ngứa Nếu có hình thành áp xe quanh răng hoặc sâu cổrăng gây viêm tủy răng thì đau cấp

- Tiêu xương ổ răng: Đây là đặc điểm quan trọng nhất của bệnhVQRMT, mức độ tiêu xương ổ răng phản ánh tình trạng tiến triển của bệnh.Biểu hiện trên lâm sàng của tiêu xương ổ răng thông qua độ mất bám dínhlâm sàng và mức độ lung lay răng

- Mất bám dính quanh răng lâm sàng: Được đo từ đường nối xương răng đến đáy túi quanh răng

men Túi quanh răng: Độ sâu túi quanh răng chỉ phản ánh mức độ trầmtrọng của bệnh mà không đánh giá được mức độ hoạt động của bệnh

- Lung lay răng: Do tiêu xương ổ răng làm răng bị lung lay, nếu mấtxương nhiều và kéo dài có thể gây di lệch răng

- Ngoài ra còn có một số triệu chứng như: Tổn thương chẽ chân răng,dắt thức ăn, sang chấn khớp cắn thứ phát do răng di chuyển

- Xquang: Thấy hình ảnh tiêu xương ổ răng, tiêu ngang, tiêu chéo hoặctiêu hỗn hợp

Armitage (2004) đã đưa ra đặc điểm lâm sàng của VQRMT là [16]:

- Hầu hết xảy ra ở người lớn nhưng có thể xảy ra ở trẻ nhỏ hoặc thanhthiếu niên.

- Tình trạng phá hủy tổ chức phù hợp với sự hiển diện của yếu tố tại chỗ

- Có cao răng dưới lợi

- Liên quan đến nhiều loại vi khuẩn

- Sự tiến triển chậm đến trung bình, có thể có những giai đoạn pháttriển nhanh chóng

- Có thể liên quan đến yếu tố tại chỗ như liên quan đến răng hoặc dobác sĩ gây ra (chụp, hàn sai kĩ thuật…)

- Có thể thay đổi cùng với và/hoặc các bệnh toàn thân

- Có thể thay đổi với các yếu tố khác như hút thuốc lá và stress

1.2.3.4 Chẩn đoán xác định viêm quanh răng mạn tính

Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và Xquang:

- Trên lâm sàng: Có sự thay đổi viêm mạn tính ở lợi và sự có mặt củatúi quanh răng

- Trên phim Xquang: Có dấu hiệu tiêu xương ổ răng

1.2.4 Bệnh căn, bệnh sinh của bệnh viêm tổ chức quanh răng

Bệnh viêm vùng quanh răng là bệnh viêm nhiễm, chủ yếu do vi khuẩn

và các sản phẩm chuyển hóa của chúng gây ra Vi khuẩn trên mảng bám rănggiải phóng ra lipopolysaccarit và các sản phẩm khác vào rãnh lợi, gây phảnứng miễn dịch Bạch cầu trung tính và những tế bào khác nếu không kiềm chếđược vi khuẩn thì sẽ gây ra sự phá hủy mô liên kết và xương ổ răng [12]

Vai trò của vi khuẩn và mảng bám vi khuẩn

Mảng bám răng là một mảng mỏng bám cặn trên mặt răng và dính trênmặt răng hoặc các mặt cứng trong miệng, dày từ 54 – 2000 µm Dựa vào vị tríphân loại mảng bám răng thành: Mảng bám trên lợi và mảng bám dưới lợi.Mảng bám ở viền lợi là nguyên nhân quan trọng trong quá trình tiến triển

viêm lợi Mảng bám dưới lợi đóng vai trò quan trọng trong việc phá hủy mômềm và tạo ra các dạng khác nhau của viêm quanh răng [18].

Thành phần tế bào của mảng bám răng chủ yếu là vi khuẩn Một grammảng bám chứa 2.1011 vi khuẩn với khoảng 500 loài khác nhau Những vi sinhvật không phải vi khuẩn bao gồm: Mycoplasma, nấm, protozoa và virus.Mảng bám răng còn có các tế bào biểu mô, đại thực bào, bạch cầu Chất giankhuẩn chiếm 20-30% khối lượng mảng bám răng, bao gồm chất vô cơ và hữu

cơ có nguồn gốc từ nước bọt, dịch lợi và sản phẩm vi khuẩn Chất hữu cơgồm: polysaccharide, protein, glycoprotein, lipid Thành phần vô cơ chủ yếulà: Calci, phospho, muối Na, K, Fluoride [12]

Mảng bám răng bắt đầu hình thành từ 2-4 giờ sau chải răng, đến ngàythứ 21 thì mảng bám răng hoàn thiện có tới 45-75% là vi khuẩn Gram âmtrong mảng bám răng Sự hình thành mảng bám răng trải qua 3 giai đoạn:

- Tạo màng vô khuẩn trên bề mặt răng: Đây là lớp màng glycoprotein

có nguồn gốc chủ yếu từ nước bọt, ngoài ra từ dịch lợi và vi khuẩn

- Bám vi khuẩn giai đoạn đầu lên màng vô khuẩn: Sự bám của vi khuẩnGram dương trong những giờ đầu, sau đó là sự bám của vi khuẩn kỵ khí màchủ yếu là Gram âm Bám vi khuẩn giai đoạn sau lên mảng bám răng và mảngbám răng trưởng thành: Các vi khuẩn không bám lên màng vô khuẩn mà bámvào các vi khuẩn đã có trên mảng bám răng

Lợi và vùng quanh răng vẫn có thể khỏe mạnh nếu trong mảng bámkhông có hoặc có rất ít các vi khuẩn có hại và đáp ứng miễn dịch không quámức Sự tăng số lượng vi khuẩn gây bệnh trong mảng bám răng và các sảnphẩm chuyển hóa đóng vai trò quan trọng trong việc khởi phát và tiến triểnbệnh Để có thể trở thành vi khuẩn gây bệnh, các vi khuẩn dưới lợi phải tích

tụ nhiều ở vùng dưới lợi và sản sinh các yếu tố phá hủy trực tiếp mô của cơthể hoặc làm cho các mô tự hủy hoại Để có thể tích tụ được ở vùng dưới lợi,

các vi khuẩn gây bệnh phải bám vào một hoặc nhiều bề mặt sẵn có, sản sinhnhân lên, cạnh tranh thành công với các loài vi khuẩn khác sống trong vùngdưới lợi và chống lại hệ thống tự bảo vệ của cơ thể [19].

Các vi khuẩn gây bệnh trong túi quanh răng gây phá hủy tổ chức thôngqua hai cơ chế trực tiếp và gián tiếp Cơ chế trực tiếp là vi khuẩn sản sinh ranội độc tố và chất gây phá hủy tế bào như hợp chất ammonia, sulfur, acid béo,peptid và indole Các vi khuẩn sản sinh ra các enzym gây tiêu collagen,fibronectin, các globulin miễn dịch Các enzym này tạo điều kiện thuận lợicho vi khuẩn phá hủy mô và xâm lấn tế bào Cơ chế gián tiếp là vi khuẩn cóthể gây phá hủy tổ chức thông qua kích thích tế bào cơ thể sản xuất ra cácchất tiêu tổ chức như protease, elastease và metalloprotease Vi khuẩn gâybệnh có thể làm rối loạn hệ thống miễn dịch của cơ thể, hậu quả là làm pháhủy tổ chức bằng việc tiết ra các chất trung gian gây viêm Các chất này kíchthích đại thực bào, tế bào bạch cầu giải phòng prostaglandin, interleukin-1,yếu tố gây hoại tử mô Các chất trung gian có khả năng phá hủy xương, tăngtính thấm thành mạch và ức chế các tế bào miễn dịch khác của cơ thể [27]

1.2.5 Kế hoạch điều trị [20]

Bước 1: Pha điều trị mở đầu Điều trị các cấp cứu về răng miệng như:

- Cấp cứu về răng, cuống răng

- Cấp cứu ở vùng quanh răng

- Kiểm soát chế độ ăn (đặc biệt trên bệnh nhân có sâu răng lan)

- Lấy cao răng và làm nhẵn chân răng

- Sửa chữa các yếu tố kích thích là các mối hàn hay phục hình răng.

- Hàn các lỗ sâu (tạm thời hay vĩnh viễn phụ thuộc vào xác định tiênlượng của răng và vị trí lỗ sâu)

- Liệu pháp kháng sinh (tại chỗ hoặc toàn thân)

- Điều trị khớp cắn

- Đặt nẹp hay máng tạm thời trong trường hợp răng lung lay

 Bước 3: Đánh giá đáp ứng với điều trị không phẫu thuật

Kiểm tra:

- Độ sâu túi lợi và tình trạng viêm lợi

- Tình trạng mảng bám và cao răng, sâu răng

Bước 4: Pha phẫu thuật

- Phẫu thuật quanh răng, bao gồm cả đặt implant

- Điều trị tủy răng

Bước 5: Pha phục hình

- Phục hình cuối cùng

- Làm hàm giả cố định hoặc tháo lắp

Đánh giá đáp ứng với các thủ thuật phục hình

Kiểm tra vùng quanh răng

Bước 6: Pha duy trì

Kiểm tra về

- Cao răng và mảng bám

- Tình trạng lợi (túi lợi, viêm)

- Khớp cắn Mức độ lung lay răng

- Các thay đổi bệnh lí khác

1.3 Đại cương về cầu răng.

1.3.1 Định nghĩa [21]

Cầu răng là loại phục hình từng phần cố định dùng để phục hồi một haynhiều răng bằng cách dùng các răng kế cận răng mất làm trụ để mang rănggiả Cầu răng được gắn chặt vào các răng trụ bằng cement và bệnh nhânkhông tự tháo ra được

Cầu răng có tác dụng duy trì sự ổn định của cung răng và mặt phẳng nhai,duy trì chức năng nhai, phát âm và thẩm mỹ

1.3.2 Các thành phần của cầu răng [21]

Hình 1.3 các thành phần của cầu răng [21]

- Răng trụ cầu: là thân răng được mài (răng sống, răng được tái tạo hoặccùi giả) hay chân răng dùng để chống đỡ cho cầu răng

- Phần giữ: là phần của cầu răng bám giữ trên răng trụ Phần giữ có thể làinlay, onlay, pinlay, chụp từng phần, chụp toàn phần, răng chốt… sự lưu củaphần giữ là rất quan trọng

- Nhịp cầu: là phần treo của cầu răng thay thế cho răng mất để phục hồihình dạng và chức năng cho răng mất, duy trì hình dạng cung răng Nhịp cầuphải có dạng thích hợp sinh học với lợi, niêm mạc

- Phần nối: là phần của cầu răng nối liền phần giữ với nhịp cầu Phần này

có thể cứng chắc hoặc không cứng chắc (ngàm tựa, khóa ngàm)

1.3.3 Chỉ định, chống chỉ định cầu răng.

Chỉ định

- BN có loại răng tương đối ít sâu răng

- Khớp cắn thuận lợi, thăng bằng

- Vị trí và số lượng các răng trụ phải tương xứng với các răng mất (tổng

số hệ số nhai các răng trụ phải lớn hơn hoặc bằng tổng số hệ số nhai của cácrăng được phục hình)

- Răng trụ có tủy lành hoặc được chữa nội nha và tái tạo tốt Răng cónha chu lành mạnh

- Vị trí và chiều hướng của răng trụ có thể trở nên song song sau khimài cùi răng, răng trụ không nghiêng quá 150 theo chiều gần xa

- Chân răng có hình dạng thuận lợi cho sự cứng chắc trong xương hàm

- Tỉ lệ thân/chân nhỏ hơn hoặc bằng 1

 Chống chỉ định

- BN đa sâu răng, chất lượng mô răng kém

- Khớp cắn không thuận lợi, không có răng bên đối diện

- Cầu răng ở vùng cung răng cong (tay đòn dài) mà không đủ răng trụphía bên đối kháng cân bằng

- Răng trụ có thân răng ngắn, nhỏ

- Răng nghiêng nhiều

- Răng chết tủy chưa được chữa nội nha hay chưa được tái tạo tốt

- Răng có bệnh nha chu, lợi co nhiều, xương ổ răng tiêu nhiều: tỉ lệthân/ chân<1, lộ vùng chẽ hai chân

 Ngoài ra còn có một số điều kiện cần có khi làm cầu răng như:

- BN >18 tuổi

- Sức khỏe chung của bệnh nhân tương đối tốt.

- BN giữ vệ sinh răng miệng tốt

- BN không có răng nhạy cảm quá mức

- BN chấp nhận cho mài răng

- BN không có thói quen xấu hại cầu răng như cắn vật cứng, ngậm tẩuthuốc lá…

- Bác sĩ có khả năng chuyên môn và có đủ các phương tiện, vật liệu lâmsàng và labo

1.3.4 Hậu quả của mất răng từng phần

Hình 1.4 Phim cánh cắn thể hiện 3 mốc đánh giá ảnh hưởng của mất răng

lên các răng lân cận

1: vị trí của răng đối diện

2: khoảng cách giữa các răng liền kề

3: mức độ xương ổ răng của răng liền kề so với ranh giới men-cement

Trồi răng đối diện vào khoảng mất răng: đây là kiểu di chuyển răngtheo chiều dọc, răng đối diện sẽ di chuyển cho tới khi chạm tới sống hàm mấtrăng hoặc khi gặp cản trở Trồi răng đối diện có thể gây gián đoạn khớp cắn

và làm phức tạp hơn quá trình phục hình răng đã mất Phần lớn các răng đốidiện trồi ít hơn 1mm trong năm đầu sau mất răng [22]

Di chuyển răng kế cận vào khoảng mất răng có thể dẫn tới các vấn đề

về nha chu hay tăng nguy cơ mắc sâu răng, đồng thời có thể làm phức tạp hơnquá trình phục hình răng đã mất khi cần thiết cần chỉnh nha hỗ trợ để dựngtrục răng trụ hoặc gây ảnh hưởng xấu tới sức khỏe tủy răng trụ cũng như sựlưu giữ của phục hình Đa số các trường hợp mất răng thu hẹp không quá1mm khoảng mất răng trong năm đầu tiên [22],[23]

Ảnh hưởng lên sức khỏe cấu trúc nâng đỡ răng

- Tiêu xương ổ răng sống hàm vùng mất răng Sự tồn tại của răng trêncung hàm là cần thiết để duy trì sức khỏe của xương ổ răng và xương nền.Sau khi mất răng xương ổ răng tiêu biến cả chiều rộng lẫn chiều cao xương.Tốc độ tiêu xương khác nhau từng cá thể nhưng đa số trường hợp chiều caoxương ổ giảm dưới 1mm trong năm đầu tiên sau nhổ răng [22]

- Các bệnh về lợi và bệnh quanh răng của răng kế cận khoảng mấtrăng Hậu quả của di chuyển răng vào khoảng mất răng gây nên tình trạng mấttiếp xúc với các răng lân cận dẫn đến dắt thức ăn và lưu giữ mảng bám, hơnnữa các răng nghiêng còn gây khó vệ sinh có thể gây các bệnh vùng quanhrăng mạn tính, hình thành túi quanh răng, gia tăng lung lay răng, có thể gâymất răng kế cận

Ngoài ra còn có các hậu quả khác như thay đổi thói quen nhai, giảmhiệu quả nhai gây thiếu dinh dưỡng, sâu răng, lộ chân răng gây nhạy cảm ngà,căng cơ nhai và rối loạn khớp thái dương hàm, mất nâng đỡ cho mô mềm gâyvẻ mặt già

1.3.5 Một số yếu tố của cầu răng ảnh hưởng lên mô nha chu

Cầu răng bao gồm nhiều loại như cầu răng thông thường, cầu với, cầungắt lực, cầu dán, cầu tháo lắp tuy nhiên phổ biến nhất là cầu răng thôngthường với phần giữ là các chụp toàn phần

1.3.5.1 Vị trí của đường hoàn tất so với đường viền lợi

Đường hoàn tất: là đường mài cuối cùng xung quanh mỏm cụt thân răng,

là nơi rìa chụp ôm lấy thân răng mài [21]

Xét vị trí đặt đường hoàn tất theo Garner bao gồm ba loại sau [24]:

 Đường hoàn tất trên lợi:

Đường hoàn tất trên lợi được thực hiện khi:

- Thể trạng nhạy cảm với bệnh nha chu.

- Loại răng đề kháng với sâu răng tốt.

- Thân răng dài hoặc trung bình.

- Phục hình cho răng phía trong hay mặt trong các răng trước.

- Cổ răng bị eo thắt.

- Răng bị nghiêng.

- Răng bị tụt lợi tới cổ răng hoặc dưới cổ răng.

 Đường hoàn tất ngang lợi:

Được thực hiện khi

- Bệnh nhân trẻ.

- Rãnh lợi nông.

 Đường hoàn tất dưới lợi:

Được thực hiện khi

- Mô răng yếu, dễ bị sâu.

- Chiều cao thân răng thấp.

- Phục hình răng phía trước.

- Răng đã được điều trị tủy tốt.

- Hình dáng và vị trí răng binh thường.

Một đường hoàn tất đúng kĩ thuật có vai trò quan trọng [21]:

- Giúp răng mang chụp thêm bền vững và bảo vệ răng mang chụp

tránh sâu tái phát khi rìa chụp sát khít với răng mang chụp

- Đối với tổ chức nâng đỡ răng: đường hoàn tất góp phần giảm thiểu

tối đa tác động có hại của phục hình lên tổ chức nâng đỡ răng

- Về thẩm mỹ: đường hoàn tất đúng giúp rìa chụp kết thúc hợp lí góp

phần đảm bảo thẩm mỹ

Vị trí đường hoàn tất so với lợi có ảnh hưởng tới sức khỏe tổ chức quanhrăng Reitemeier phát hiện sự gia tăng tích tụ mảng bám xung quanh đườnghoàn tất dưới lợi và vì thế gây nên ảnh hưởng xấu tới sức khỏe vùng lợi tươngứng [25] Một số báo cáo khác cũng có kết quả tương tự [5],[6],[26] TheoKosifaki tổng kết 64 nghiên cứu từ năm 1953 tới năm 2009 kết luận rằng mặcdù đặt đường hoàn tất trên lợi mang lại rất nhiều lợi ích cho sức khỏe của lợitrong thời gian dài tuy nhiên đường hoàn tất dưới lợi lại rất cần thiết trongkhu vực cần quan tâm tới thẩm mỹ, nhưng nên đặt cách đường viền lợi mộtkhoảng ngắn nhất có thể [26] Vì vậy để mang lại kết quả tốt nhất cần phảihiểu rõ ưu-nhược điểm từng loại và áp dụng thích hợp trên mỗi bệnh nhân.Khi cần thiết phải tạo một đường hoàn tất dưới lợi cần phải cân nhắc kĩ

vị trí của đường hoàn tất trong rãnh lợi so với đường viền lợi và cần hiểu rõ ýnghĩa và mối liên quan trên lâm sàng của khái niệm khoảng sinh học Chínhthành phần bám dính biểu mô và mô liên kết của khoảng sinh học hoạt độngnhư một hàng rào sinh học quanh cổ răng giúp ngăn chặn sự xâm nhập củacác vi sinh vật và sản phẩm của chúng vào lớp mô liên kết dưới lợi và hỗ trợxương ổ răng Việc mở rộng quá mức vị trí đường hoàn tất dưới lợi về phíachóp răng dẫn đến vi phạm khoảng sinh học và gây gián đoạn hàng rào bảo vệsinh học Điều này cho phép vi khuẩn và các sản phẩm của chúng xâm nhập

mô liên kết dưới lợi khởi phát quá trình viêm Sự thay đổi bệnh học này cóthể xảy ra một cách nhanh chóng chỉ 2 tuần sau khi đặt đường hoàn tất dướilợi [27]

Đáy mô học của rãnh lợi và ranh giới theo chiều dọc của khoảng sinhhọc không thể xác định trên lâm sàng Nếu lợi hoàn toàn khỏe mạnh thì độsâu rãnh lợi mô học có thể nhỏ hơn 0,5mm [14] độ sâu rãnh lợi đo bởi probetrên lâm sàng thường sâu hơn so với độ sâu mô học của rãnh lợi do sự cảnkháng hạn chế của biểu mô nối với lực thăm dò dù nhẹ [28] Khi có tình trạngviêm đường viền lợi, đầu probe xâm nhập sâu hơn do giảm độ kết dính củabiểu mô cũng như mất các sợi collagen trong mô liên kết của lợi [29],[30].

Đánh giá vi phạm khoảng sinh học [15]:

- Thăm dò đường viền phục hình bằng probe Nếu bệnh nhân thấy khó

chịu hay đau đó là một dấu hiệu của vi phạm khoảng sinh học

- Tiếp theo, gây tê tại chỗ, dùng cấy đo túi đo khoảng cách từ viền lợi

đến bờ phục hình và tiếp tục ấn probe từ đáy rãnh lợi vê phía chóp răng đếnkhi chạm mào xương ổ răng Nếu bờ phục hình cách mào xương nhỏ hơn2mm có thể chẩn đoán vi phạm khoảng sinh học

- Có thể chụp phim cận chóp để đánh giá tình trạng ở vị trí kẽ răng

nhưng thường không chính xác do có sự chồng hình [31]

1.3.5.2 Dư rìa phụ hình- Overhanging dental restoration.

- Dư rìa phục hình là một trong những vấn đề sức khỏe răng miệng quan

trọng Một dư rìa phục hình được định nghĩa là sự mở rộng quá mức vật liệuphục hình vượt ra ngoài giới hạn của sửa soạn xoang trám hoặc chụp răng.Các phương pháp xác định dư rìa phục hình bao gồm sử dụng phim cánh cắn,phim toàn cảnh, hay một vài loại thám trâm xác định bằng cảm giác tay [8].Tỉ lệ gặp dư rìa phục hình rất khác nhau ở các nghiên cứu do sử dụng cácphương pháp đo lường và chẩn đoán khác nhau Ít nhất từ 32% số phục hình

có dư rìa phục hình tới 90% [32],[33] Khi sử dụng riêng phương pháp chụpXquang để xác định dư rìa phục hình tì tỉ lệ phát hiện dư rìa phục hình thấphơn khi phối hợp cùng các dụng cụ cầm tay, do vậy nên sử dụng các dụng cụ

thăm dò qua cảm giác tay phối hợp với Xquang để xác định được tối đa cáctrường hợp có dư rìa phục hình [8] Các dư rìa phục hình là một con đườnggóp phần vào yếu tố bệnh căn dẫn tới các bệnh vùng quanh răng Trên cácrăng có dư rìa phục hình có sự gia tăng mất xương, mất bám dính, độ sâu túilợi và tình trạng viêm vùng nha chu gần kề so với các răng không có dư rìaphục hình Dư rìa phục hình càng lớn thì càng phá hủy nặng nề cấu trúc vùngquanh răng [8].

- Dư rìa phục hình ảnh hưởng lên vùng quanh răng do nhiều cơ chế Dư

rìa phục hình không những làm gia tăng mảng bám mà còn thay đổi hệ vi sinhvật giống với hệ vi sinh vật quan sát thấy ở viêm quanh răng mạn tính ngườilớn [9] Hơn nữa dư rìa phục hình có thể xâm lấn cả kẽ giữa hai răng [34] hoặc

vi phạm khoảng sinh học khiến chúng có thể phá hủy mô quanh răng [35]

- Các phương pháp loại bỏ dư rìa phục hình.

Hầu hết các dư rìa phục hình có thể được loại bỏ thành công mà khôngcần thay thế toàn bộ phục hình Thay thế toàn bộ các dư rìa phục hình là điềukhông khả thi trên lâm sàng do phụ thuộc yếu tố kinh tế ở bệnh nhân vàkhông đảm bảo sẽ không lặp lại dư rìa phục hình trên phục hình mới [33] Cónhiều phương tiện để loại bỏ dư rìa phục hình như: mũi khoan kim cương,currets, dụng cụ âm và siêu âm, hệ thống EVA hay hệ thống Roto-Pro, dũa,dao vàng/amalgam, đĩa mài, mũi hay dải đánh bóng … việc loại bỏ dư rìaphục hình phối hợp kiểm soát mảng bám chuyên sâu làm tăng hiệu quả kiểmsoát mảng bám và giảm viêm lợi [36], hơn nữa hầu hết các dư rìa phục hìnhdưới lợi trở thành dư rìa phục hình trên lợi hay ngang lợi sau khi tái tạo lạihình dạng, làm sạch cao răng mảng bám cùng với các biện pháp giữ vệ sinhkhoang miệng[37] và hầu hết sự co lợi xảy ra trong tháng đầu tiên sau điều trị

do vậy nên coi việc loại bỏ dư rìa phục hình như là một biện pháp điều trị cănbản của điều trị không phẫu thuật vùng quanh răng [8]