Thực trạng kiến thức, thực hành và một số yếu tố liên quan về Làm mẹ an toàn ở các bà mẹ có con dưới 02 tuổi tại huyện Krông Bông, tỉnh Đắk Lắk năm 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong mỗi lần mang thai và sinh nở người phụ nữ phải đối mặt với nhiều nguy cơ liên quan tới những tai biến đột ngột và khó lường. Sáng kiến đầu tiên về Làm mẹ an toàn đã chính thức đưa ra tại Nairobi, Kenya năm 1987 là một nỗ lực lớn mang tính toàn cầu do tầm quan trọng về sức khoẻ cho người mẹ, mục tiêu giảm bệnh tật và tử vong của người mẹ Kể từ năm 1995, Bộ Y tế đã phối hợp với Tổ chức Y tế Thế giới và Quỹ nhi đồng Liên hợp quốc khởi xướng Chương trình Làm mẹ an toàn tại Việt Nam. Chính phủ và cộng đồng các nhà tài trợ đã có nhiều nỗ lực nhằm củng cố dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em.Làm mẹ an toàn và chăm sóc sơ sinh là hai nội dung quan trọng của công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản 5, đóng vai trò chủ đạo trong việc hoàn thành các Mục tiêu thiên niên kỷ 4 và 5 , cũng như các mục tiêu về sức khỏe bà mẹ và trẻ em mà Quốc hội và Chính phủ giao cho Ngành y tế 5 , một trong những ưu tiên trong chiến lược Quốc gia bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân giai đoạn (20112020) tầm nhìn đến năm 2030. Điều này cũng đã được thể hiện trong mục tiêu cụ thể của Chiến lược Dân số và chăm sóc sức khỏe Việt Nam giai đoạn (20112020) là “Nâng cao sức khỏe bà mẹ, thu hẹp đáng kể sự khác biệt về các chỉ báo sức khỏe bà mẹ giữa các vùng miền” 10. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính mỗi năm có khoảng 585.000 phụ nữ tử vong do những nguyên nhân có liên quan đến thai sản, 99% số tử vong này xuất hiện ở các nước đang phát triển, chủ yếu ở Châu Phi, Trung Á, Tây Á và Đông Nam Á, cứ mỗi phút có một phụ nữ tử vong do các tai biến liên quan đến quá trình thai sản. Có ít nhất 7 triệu phụ nữ sau khi sinh có những vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng và hơn 50 triệu phụ nữ có những hậu quả về sức khoẻ sau khi sinh 47 . Khoảng 8 triệu trẻ em chết trong năm đầu, có khoảng 4,3 triệu trẻ sơ sinh chết trong 28 ngày đầu sau sinh 47. Tại các nước đang phát triển, mang thai và sinh đẻ là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong, bệnh tật và tàn phế cho phụ nữ, chiếm khoảng 18% gánh nặng bệnh tật ở nhóm tuổi này. Tử vong sơ sinh chủ yếu xảy ở các nước đang phát triển, chiếm 96% trẻ sơ sinh chết hàng năm trên thế giới 51.Tỉnh Đắk Lắk là một tỉnh thuộc khu vực Tây Nguyên, là khu vực có tỷ suất chết của trẻ em 10%) bà mẹ sinh con tại nhà trong đó có những bà mẹ sinh con không được cán bộ y tế có chuyên môn chăm sóc 30. Một nghiên cứu để trả lời các câu hỏi: Kiến thức và thực hành ở bà mẹ về Làm mẹ an toàn tại huyện Krông Bông của tỉnh Đắk Lắk như thế nào? Có các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành Làm mẹ an toàn của bà mẹ thực sự cần thiết và chưa có dữ liệu nghiên cứu nào tại tỉnh cho tới thời điểm hiện tại. Chính vì để làm sáng tỏ các câu hỏi nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng kiến thức, thực hành và một số yếu tố liên quan về Làm mẹ an toàn ở các bà mẹ có con dưới 02 tuổi tại huyện Krông Bông, tỉnh Đắk Lắk năm 2018” Với hy vọng cung cấp các số liệu, thông tin khoa học làm cơ sở can thiệp nhằm nâng cao công tác Làm mẹ an toàn, cải thiện tình trạng sức khỏe cho bà mẹ, trẻ sơ sinh.Mục tiêu nghiên cứu:1. Xác định tỷ lệ bà mẹ có con dưới 2 tuổi có kiến thức và thực hành đúng về làm mẹ an toàn tại huyện Krông Bông, tỉnh Đắk Lắk, năm 2018;2. Phân tích một số yêu tố liên quan đến kiến thức và thực hành về làm mẹ an toàn ở bà mẹ có con dưới 2 tuổi đang sinh sống tại huyện Krông Bông. DANH MỤC TỪ VIẾT TẮTiiiĐẶT VẤN ĐỀ1Chương 1. TỔNG QUAN41.1. Một số khái niệm về LMAT sử dụng trong nghiên cứu:41.1.1. Tổng quan về Làm mẹ an toàn:41.1.2. Nội dung về LMAT:71.1.3. Chăm sóc trước, trong và sau sinh81.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác LMAT .171.2.1. Tiếp cận các dịch vụ y tế LMAT:181.2.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến cung cấp dịch vụ LMAT:211.3. Một số can thiệp về làm mẹ an toàn:241.4. Tình hình công tác làm mẹ an toàn tại tỉnh Đắk Lắk:311.5. Khung lý thuyết đánh giá kiến thức, thực hành về LMAT:35Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU372.1. Đối tượng nghiên cứu:372.2. Thời gian và địa điểm:382.3. Thiết kế nghiên cứu:382.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu.382.5. Phương pháp thu thập số liệu:412.5.1. Số liệu:412.5.2. Kỹ thuật thu thập số liệu:412.5.3. Công cụ thu thập số liệu:412.5.4. Qui trình thu thập và đảm bảo chất lượng số liệu:412.6. Khái niệm, định nghĩa các biến số chính trong nghiên cứu:422.6.1. Một số khái niệm:43 Kiến thức về LMAT:432.7. Phương pháp quản lý, phân tích số liệu:472.8. Giới hạn, sai số và biện pháp khắc phục của đề tài:472.9. Đạo đức trong nghiên cứu:48Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU483.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:483.2. Kiến thức, thực hành về LMAT của BM :513.2.1. Kiến thức và thực hành của BM chăm sóc trước sinh:513.2.2. Kiến thức và thực hành chăm sóc trong sinh:543.2.3. Kiến thức, thực hành của BM chăm sóc sau sinh:563.3. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành LMAT ở bà mẹ có con dưới 2 tuổi:593.3.1. Chăm sóc trước sinh.593.3.2. Chăm sóc trong chuyển dạ:683.3.3. Chăm sóc sau sinh:71 Chương 4. BÀN LUẬN82 Chương 5. KẾT LUẬN KHUYẾN NGHỊ100KẾT LUẬN100KHUYẾN NGHỊ:104TÀI LIỆU THAM KHẢO105

SỞ Y TẾ ĐẮK LẮK

TRUNG TÂM CHĂM SÓC SỨC KHÓE SINH SẢN

-* -

THỰC TRẠNG KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ MỘT

SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỀ LÀM MẸ AN TOÀN Ở BÀ

MẸ CÓ CON DƯỚI 02 TUỔI TẠI HUYỆN KRÔNG

BÔNG TỈNH ĐẮK LẮK NĂM 2018

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CƠ SỞ CẤP II

Đắk Lắk, 2018

CÓ CON DƯỚI 02 TUỔI TẠI HUYỆN KRÔNG BÔNG

TỈNH ĐẮK LẮK NĂM 2018

Đắk Lắk – 2018

Contents

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 4

1.1 Một số khái niệm về LMAT sử dụng trong nghiên cứu: 4

1.1.1 Tổng quan về Làm mẹ an toàn: 4

1.1.2 Nội dung về LMAT: 7

1.1.3 Chăm sóc trước, trong và sau sinh 8

1.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác LMAT 17

1.2.1 Tiếp cận các dịch vụ y tế LMAT: 17

1.2.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến cung cấp dịch vụ LMAT: 21

1.3 Một số can thiệp về làm mẹ an toàn: 24

1.4 Tình hình công tác làm mẹ an toàn tại tỉnh Đắk Lắk: 30

1.5 Khung lý thuyết đánh giá kiến thức, thực hành về LMAT: 34

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 37

2.2 Thời gian và địa điểm: 37

2.3 Thiết kế nghiên cứu: 37

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 38

2.5 Phương pháp thu thập số liệu: 40

2.5.1 Số liệu: 40

2.5.2 Kỹ thuật thu thập số liệu: 40

2.5.3 Công cụ thu thập số liệu: 41

2.5.4 Qui trình thu thập và đảm bảo chất lượng số liệu: 41

2.6 Khái niệm, định nghĩa các biến số chính trong nghiên cứu: 42

2.6.1 Một số khái niệm: 42

- Kiến thức về LMAT: 42

2.7 Phương pháp quản lý, phân tích số liệu: 46

2.8 Giới hạn, sai số và biện pháp khắc phục của đề tài: 46

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu: 47

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: 48

3.2 Kiến thức, thực hành về LMAT của BM : 50

3.2.1 Kiến thức và thực hành của BM chăm sóc trước sinh: 50

3.2.2 Kiến thức và thực hành chăm sóc trong sinh: 53

3.2.3 Kiến thức, thực hành của BM chăm sóc sau sinh: 55

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành LMAT ở bà mẹ có con dưới 2 tuổi: 58

3.3.1 Chăm sóc trước sinh 58

3.3.2 Chăm sóc trong chuyển dạ: 67

3.3.3 Chăm sóc sau sinh: 70

Chương 4 BÀN LUẬN 81

Chương 5 KẾT LUẬN & KHUYẾN NGHỊ 97

KẾT LUẬN 97

KHUYẾN NGHỊ: 101

TÀI LIỆU THAM KHẢO 102

PHỤ LỤC 108

CSSKBMTE Chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em

CSSKSS Chăm sóc sức khỏe sinh sản

CSSS Chăm sóc sơ sinh

DCTC Dụng cụ tử cung

DS - KHHGĐ Dân số - Kế hoạch hóa gia đình

IMR Tỷ suất tử vong trẻ dưới 1 tuổi (Infant Motarlity Rate)

LMAT Làm mẹ an toàn (Safe Motherhood)

NVYTTB Nhân viên Y tế thôn buôn

MMR Tỷ số tử vong mẹ (Maternal Mortality Rate)

OR Odds Ratio (tỷ số chênh)

TTB Trang thiết bị

TVM-TVSS Tử vong mẹ-Tử vong sơ sinh

UNFPA Quĩ Dân số Liên hiệp quốc

(United Nations Population Fund)

UNICEF Quĩ Nhi đồng Liên hiệp quốc

( United Nations Children's Fund)

YSSN Y sĩ Sản Nhi

WB Ngân hàng thế giới (World Bank)

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

DANH MỤC BẢNG - BIỂU - HÌNH Danh mục bảng:

Bảng 3 1 Nhóm tuổi, trình độ học vấn của các bà mẹ 48

Bảng 3.2 Đặc trưng về dân tộc và tôn giáo của BM: 48

Bảng 3.3 Đặc trưng về lần có thai và số con sống 49

Bảng 3 4 Tiếp cận thông tin về LMAT của BM 50

Bảng 3.5 Tỷ lệ BM có kiến thức về số lần khám thai trong 1 thai kỳ: 50

Bảng 3.6 Tỷ lệ BM có kiến thức về số lần tiêm phòng uốn ván đủ liều đối với trường hợp chưa tiêm trước đó: 51

Bảng 3.7 Tỷ lệ BM có kiến thức về các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai : 51

Bảng 3.8 Tỷ lệ BM có kiến thức về xử trí các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai 52

Bảng 3 9 Tỷ lệ BM thực hành khám thai trong 3 kỳ thai nghén (n=329) 52

Bảng 3.10 Tỷ lệ BM thực hành về nơi khám thai 53

Bảng 3.11 Tỷ lệ BM tiêm phòng uốn ván khi mang thai: 53

Bảng 3.12 Tỷ lệ BM có kiến thức về ai là người đỡ đẻ tốt nhất 53

Bảng 3.13 Tỷ lệ BM có kiến thức về các dấu hiệu nguy hiểm khi sinh 54 Bảng 3 14 Tỷ lệ BM có kiến thức về từng dấu hiệu nguy hiểm sau sinh 55

Bảng 3 15.Kiến thức ở BM về cho trẻ bú hoàn toàn bằng sữa mẹ 57

Bảng 3.16 Yếu tố liên quan đến kiến thức về khám thai ít nhất 3 lần trong 3 thai kỳ cho 1 lần mang thai ở BM 58

Bảng 3.17 Các yếu tố liên quan đến kiến thức về tiêm phòng UV đủ 2 mũi khi có thai ở PNCT chưa tiêm UV trước đó 60

Bảng 3.18 Các yếu tố liên quan đến kiến thức ở bà mẹ về biết ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai: 62

Bảng 3.19 Các yếu tố liên quan đến thực hành khám thai từ 3 lần trở lên 63 Bảng 3.20 Các yếu tố liên quan đến thực hành tiêm phòng uốn ván đủ liều 65 Bảng 3.21 Các yếu tố liên quan đến kiến thức biết ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm khi sinh ở BM 67 Bảng 3.22 Các yếu tố liên quan đến thực hành đẻ tại CSYT của BM 68 Bảng 3.23 Các yếu liên quan đến kiến thức về khám 6 tuần đầu sau sinh 70 Bảng 3.24 Các yếu tố liên quan đến kiến thức ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm sau sinh 72 Bảng 3.25 Các yếu tố liên quan đến kiến thức về cho trẻ bú sớm trong giờ đầu sau sinh 73 Bảng 3.26 Các yếu tố liên quan đến kiến thức về tránh thai sau sinh 74 Bảng 3.27 Các yếu tố liên quan đến thực hành về khám mẹ và con sau sinh trong vòng 6 tuần đầu 76 Bảng 3.28 Các yếu tố liên quan đến thực hành về cho trẻ bú sớm trong vòng 1 giờ sau sinh ở BM 77 Bảng 3.29 Các yếu tố liên quan đến thực hành về áp dụng các biện pháp tránh thai sau sinh ở BM 79

Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3 1 Tỷ lệ BM đã chọn nơi sinh con lần gần đây 54 Biểu đồ 3 2 Kiến thức ở BM về xử lý khi gặp những dấu hiệu nguy hiểm sau khi sinh 56 Biểu đồ 3 3 Kiến thức ở BM về cho trẻ bú trong giờ đầu sau sinh 56 Biểu đồ 3 4 Kiến thức ở BM về tránh thai sau sinh 57 Biểu đồ 3 5 Bà mẹ-trẻ sơ sinh khám 6 tuần đầu sau sinh và cơ sở y tế bà

mẹ đến khám: 58

Biểu đồ 3 1 Tỷ lệ BM đã chọn nơi sinh con lần gần đây 54 Biểu đồ 3 2 Kiến thức ở BM về xử lý khi gặp những dấu hiệu nguy hiểm sau khi sinh 56 Biểu đồ 3 3 Kiến thức ở BM về cho trẻ bú trong giờ đầu sau sinh 56 Biểu đồ 3 4 Kiến thức ở BM về tránh thai sau sinh 57 Biểu đồ 3 5 Bà mẹ-trẻ sơ sinh khám 6 tuần đầu sau sinh và cơ sở y tế bà

mẹ đến khám: 58

Danh mục hình

Hình 1 1 Bảng đồ huyện Krông Bông, tỉnh Đắk Lắk 34 Hình 1 2 Khung năng lực hệ thống y tế theo TCYTTG 35 Hình 1 3 Khung lý thuyết Đánh giá kiến thức, thực hành về Làm mẹ an toàn ở bà mẹ 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong mỗi lần mang thai và sinh nở người phụ nữ phải đối mặt với nhiều nguy cơ liên quan tới những tai biến đột ngột và khó lường Sáng kiến đầu tiên

về Làm mẹ an toàn đã chính thức đưa ra tại Nairobi, Kenya năm 1987 là một

nỗ lực lớn mang tính toàn cầu do tầm quan trọng về sức khoẻ cho người mẹ, mục tiêu giảm bệnh tật và tử vong của người mẹ Kể từ năm 1995, Bộ Y tế đã phối hợp với Tổ chức Y tế Thế giới và Quỹ nhi đồng Liên hợp quốc khởi xướng Chương trình Làm mẹ an toàn tại Việt Nam Chính phủ và cộng đồng các nhà tài trợ đã có nhiều nỗ lực nhằm củng cố dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em

Làm mẹ an toàn và chăm sóc sơ sinh là hai nội dung quan trọng của công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản [5], đóng vai trò chủ đạo trong việc hoàn thành các Mục tiêu thiên niên kỷ 4 và 5 , cũng như các mục tiêu về sức khỏe bà

mẹ và trẻ em mà Quốc hội và Chính phủ giao cho Ngành y tế [5] , một trong những ưu tiên trong chiến lược Quốc gia bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân giai đoạn (2011-2020) tầm nhìn đến năm 2030 Điều này cũng đã được thể hiện trong mục tiêu cụ thể của Chiến lược Dân số và chăm sóc sức khỏe Việt Nam giai đoạn (2011-2020) là “Nâng cao sức khỏe bà mẹ, thu hẹp đáng kể sự khác biệt về các chỉ báo sức khỏe bà mẹ giữa các vùng miền” [10]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính mỗi năm có khoảng 585.000 phụ

nữ tử vong do những nguyên nhân có liên quan đến thai sản, 99% số tử vong này xuất hiện ở các nước đang phát triển, chủ yếu ở Châu Phi, Trung Á, Tây Á

và Đông Nam Á, cứ mỗi phút có một phụ nữ tử vong do các tai biến liên quan đến quá trình thai sản Có ít nhất 7 triệu phụ nữ sau khi sinh có những vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng và hơn 50 triệu phụ nữ có những hậu quả về sức khoẻ sau khi sinh [47] Khoảng 8 triệu trẻ em chết trong năm đầu, có khoảng 4,3 triệu trẻ sơ sinh chết trong 28 ngày đầu sau sinh [47] Tại các nước đang phát

triển, mang thai và sinh đẻ là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong, bệnh tật

và tàn phế cho phụ nữ, chiếm khoảng 18% gánh nặng bệnh tật ở nhóm tuổi này

Tử vong sơ sinh chủ yếu xảy ở các nước đang phát triển, chiếm 96% trẻ sơ sinh chết hàng năm trên thế giới [51]

Tỉnh Đắk Lắk là một tỉnh thuộc khu vực Tây Nguyên, là khu vực có tỷ suất chết của trẻ em <1 tuổi và tỷ số tử vong mẹ rất cao trong cả nước Chính vì vậy, Nhà nước cùng với sự tài trợ của các Tổ chức Quốc tế đã có các can thiệp cho chương trình chăm sóc sức khỏe sinh sản như Dự án mục tiêu Quốc gia về Dân số-Sức khỏe sinh sản, Chương trình giảm tử vong mẹ, tử vong sơ sinh , Dự

án Chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh từ nhà đến cơ sở y tế v.v Các can thiệp này bao gồm việc cung cấp trang thiết bị y tế, đào tạo nâng cao năng lực cán bộ y tế, giám sát hoạt động chăm sóc sức khỏe sinh sản và tăng cường công tác truyền thông tại cộng đồng để nhằm mục đích nâng cao chất lượng cán bộ y

tế, hiểu biết của người dân nhằm giảm tử vong mẹ và trẻ sơ sinh Tuy vậy, theo báo cáo thường qui cho thấy tình hình tử vong mẹ, tử vong trẻ sơ sinh của tỉnh chưa giảm bền vững và còn ở mức cao so với cả nước, việc sử dụng dịch vụ Làm mẹ an toàn của người dân còn có hạn chế Kiến thức và thực hành ở bà mẹ

có ý nghĩa quan trọng để thực hiện thành công các chương trình can thiệp về Làm mẹ an toàn

Huyện Krông Bông là một trong 15 huyện, thị xã, thành phố của tỉnh Đắk Lắk, đời sống kinh tế xã hội còn nhiều khó khăn; địa bàn rộng, nhiều thành phần dân tộc; trong những năm qua, công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản còn thiết sót, việc quản lý thai, khám thai, tiêm phòng uốn ván còn hạn chế, còn tỷ

lệ khá cao (>10%) bà mẹ sinh con tại nhà trong đó có những bà mẹ sinh con không được cán bộ y tế có chuyên môn chăm sóc [30]

Một nghiên cứu để trả lời các câu hỏi: Kiến thức và thực hành ở bà mẹ

về Làm mẹ an toàn tại huyện Krông Bông của tỉnh Đắk Lắk như thế nào? Có

các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành Làm mẹ an toàn của bà mẹ thực

sự cần thiết và chưa có dữ liệu nghiên cứu nào tại tỉnh cho tới thời điểm hiện tại Chính vì để làm sáng tỏ các câu hỏi nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên

cứu: “Thực trạng kiến thức, thực hành và một số yếu tố liên quan về Làm mẹ

an toàn ở các bà mẹ có con dưới 02 tuổi tại huyện Krông Bông, tỉnh Đắk Lắk năm 2018” Với hy vọng cung cấp các số liệu, thông tin khoa học làm cơ sở can

thiệp nhằm nâng cao công tác Làm mẹ an toàn, cải thiện tình trạng sức khỏe cho bà mẹ, trẻ sơ sinh

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định tỷ lệ bà mẹ có con dưới 2 tuổi có kiến thức và thực hành đúng

về làm mẹ an toàn tại huyện Krông Bông, tỉnh Đắk Lắk, năm 2018;

2 Phân tích một số yêu tố liên quan đến kiến thức và thực hành về làm

mẹ an toàn ở bà mẹ có con dưới 2 tuổi đang sinh sống tại huyện Krông Bông

“Làm mẹ an toàn là tất cả các phụ nữ đều được nhận sự chăm sóc cần thiết

để được hoàn toàn khoẻ mạnh trong suốt thời gian mang thai, sinh đẻ và sau đẻ, bao gồm cả điều trị cấp cứu sản khoa khi có tai biến xảy ra” Làm mẹ an toàn

là một lĩnh vực ưu tiên trong chăm sóc sức khoẻ của các nước trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển [1] Sáng kiến LMAT đã được hơn 100 quốc gia và các tổ chức quốc tế chọn làm chương trình hành động

Tại Việt Nam, LMAT tập trung vào giảm tỷ số tử vong mẹ (TVM) và tử vong sơ sinh (TVSS) Làm mẹ an toàn đảm bảo cho tất cả các phụ nữ và trẻ sơ sinh đều được nhận sự chăm sóc cần thiết để hoàn toàn khoẻ mạnh trong suốt thời gian mang thai, sinh đẻ và sau đẻ, bao gồm cả điều trị cấp cứu sản khoa

khi có tai biến xảy ra [7]

Phụ nữ thường dễ gặp nguy biểm trong khi chuyển dạ, khi sinh và ngay sau sinh Mỗi năm, khoảng 35.000 phụ nữ chết trong thời kỳ mang thai hoặc khi sinh con, ước tính hơn 8 triệu phụ nữ nữa bị mắc bệnh nguy hiểm và tàn tật suốt đời do những biến chứng khi sinh con [16] Kể từ 1990 đến nay, số ca tử vong ở bà mẹ mỗi năm trên toàn thế giới ước tính trên 500.000 với tổng số gần

10 triệu ca trong vòng 19 năm qua [37].Tỷ số tử vong mẹ (MMR) ở Việt Nam năm 2009 là 69 ca trên 100.000 trẻ đẻ sống theo báo cáo của Tổng Điều tra Dân số và Nhà ở trên phạm vi toàn quốc và Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em [42]

[26] Tỷ suất tử vong của trẻ dưới 1 tuổi là 16/1000 trẻ sinh sống [26] Quản lý

chăm sóc trong suốt thời kỳ mang thai sẽ giúp làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong sơ sinh, đặc biệt giảm 5 tai biến sản khoa: băng huyết sau sinh, tiền sản giật, nhiễm trùng hậu sản, vỡ tử cung và uốn ván rốn

Theo ước tính của nhiều nguồn từ các tổ chức có uy tín trên thế giới (WHO, UNICEF, UNFPA, WB) và Tổng cục Thống kê thì tỷ số TVM năm

2015 của Việt Nam vào khoảng 54-58/100.000 trẻ sơ sinh sống [44] Tỷ số TVM ở miền núi cao gấp đôi so với co số toàn quốc và cao hơ khảng gấp 3 lần

so với TVM tại các vung đồng bằng [44], TVM có xu hướng giảm nhiều so với vùng Đồng bàng Sông Hồng và Bắc Trung bộ, các vùng còn lại đều thay đổ không đáng kể Tuy nhiên, số liệu về TVM của các vùng có xu hướng không

ổn định nên cần theo dõi trong thời gian dài [44]

Theo khuyến cáo của TCYTTG mỗi phụ nữ mang thai ít nhất phải được khám thai ít nhất 4 lần vào cả 3 tháng đầu, 3 tháng giữa và 3 tháng cuối khi mang thai [2] Tỷ lệ phụ nữ có thai khám thai ít nhất 1 lần trên toàn thế giới là 68%, thấp nhất là ở châu Phi 63%, châu Á 65%, châu Mỹ La Tinh 73%, cao nhất là Bắc Mỹ và châu Âu 97% Ở một số quốc gia, việc sử dụng dịch vụ này còn thấp như ở Nepal 15%, Pakistan 26%; trong khi đó, một số nước có tỷ lệ khám thai khá cao như Srilanka là 97%, Mexico 91% [58] [59]

Cũng theo khuyến cáo của TCYTTG và Bộ Y tế, mỗi phụ nữ mang thai

ít nhất phải được tiêm phòng uốn ván 2 lần để phòng bệnh uốn ván cho mẹ và trẻ sơ sinh [43] [8] Theo báo cáo tổng kết của Vụ Sức khỏe BM-TE có 88,5% thai phụ tiêm phòng uốn ván đủ 2 mũi [4]

Để giảm tử vong và nâng cao sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh, tại nhiều nước trên thế giới đã có những chương trình can thiệp về LMAT Một số mô hình can thiệp được triển khai phối hợp như chương trình LMAT, trong đó tập trung chủ yếu vào giải quyết khâu “3 chậm trễ” (chậm trễ do bà mẹ và gia đình

không biết vấn đề cần phải cấp cứu; chậm trễ do phải vận chuyển bà mẹ đến cơ

sở y tế cung cấp dịch vụ cấp cứu sản khoa cơ bản và toàn diện; chậm trễ trong

việc cấp cứu sản khoa toàn diện) [36] Theo báo cáo tổng hợp của nhiều chuyên

gia trên thế giới do tạp chí Lancet xuất bản năm 2007 [54], cho tới thời điểm này có 3 chiến lược can thiệp được cho là hiệu quả trong LMAT, đặc biệt là

để giảm tỷ lệ tử vong mẹ và trẻ sơ sinh là: (1) Thực hiện tốt kế hoạch hoá gia đình (2) Chăm sóc tốt trước, trong và sau khi sinh (3) Tăng cường khả năng tiếp cận với các dịch vụ cấp cứu sản khoa

Can thiệp giảm tử vong mẹ trong lúc đẻ có thể giúp giảm tử vong trẻ chu sinh tới 30-45% và giảm tỷ lệ chết lưu tới 25-62% Chiến lược giảm tử vong

mẹ nhằm hướng tới đảm bảo mỗi ca đẻ đều có người đỡ đẻ có kỹ năng hỗ trợ, mỗi người phụ nữ được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết yếu và toàn diện khi cần, điều này càng chỉ rõ rằng phải đánh giá nhu cầu và xác định thực trạng địa phương trước khi tiến hành can thiệp Kiến thức về thực trạng

cơ sở y tế địa phương (nhân lực, cơ sở vật chất, dịch vụ chăm sóc sức khỏe thiết yếu) cung và cầu, mối liên hệ giữa gia đình với cộng đồng, với cơ sở y tế (trạm

y tế, bệnh viện huyện và tỉnh) và hệ thống chuyển tuyến tại cộng đồng là những kiến thức bắt buộc phải có trước khi tiến hành can thiệp giảm tử vong mẹ Các hoạt động can thiệp về LMAT chủ yếu bao gồm: truyền thông giáo dục sức khoẻ về chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh, các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai, khi sinh và sau khi sinh, xây dựng mô hình chuyển tuyến tại cộng đồng, đào tạo cán bộ y tế, tăng cường giám sát các cơ sở cung cấp dịch vụ LMAT và cung cấp trang thiết bị CSSKSS Những mô hình này đã được Quỹ UNFPA, TCYTTG, các tổ chức chính phủ và các tổ chức phi chính phủ quốc tế

và trong nước triển khai tại nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Các mô hình được triển khai đã chứng minh

được hiệu quả làm giảm tử vong và tai biến trước, trong và sau khi sinh cho bà

mẹ và trẻ sơ sinh Việt Nam, Nepal, Pakistan, Ấn Độ và một số nước trong khu vực cũng như ở châu Phi đã tổng kết và nhân rộng các mô hình này trên phạm

vi toàn quốc [36]

1.1.2 Nội dung về LMAT:

Nội dung của LMAT bao gồm chăm sóc bà mẹ trước sinh, chăm sóc trong

chuyển dạ và chăm sóc sau đẻ

- Chăm sóc trước sinh là chăm sóc bà mẹ từ khi mang thai đến khi đẻ Trong thời kỳ này BM được quản lý thai tại cơ sở y tế, được khám thai ít nhất

4 lần, trong đó ít nhất 3 lần trong 3 thời kỳ thai sản (3 tháng đầu, 3 tháng giữa,

3 tháng cuối) [43] [8] để được tư vấn, chăm sóc cho mẹ và thai nhi, được tiêm vac xin phòng uốn ván, dự kiến ngày sinh, tư vấn chọn lựa nơi sinh con cho bà mẹ…, đồng thời phát hiện sớm bất thường để xử lý kịp thời, phòng ngừa tai biến có thể xảy ra

Quản lý thai là chức năng của TYT xã, là nhiệm vụ của CB phụ trách công tác CSSKSS của TYT, là biện pháp giúp CBYT xã quản lý được trình trạng thai sản của bà mẹ trong xã, theo dõi chăm sóc bà mẹ trước sinh, khi sinh đẻ và

sau đẻ cho tới hết thời gian hậu sản [8] [43] Có 4 công cụ chính để quản lý thai:

(1) Sổ khám thai, (2) Phiếu khám thai, (3) Bảng quản lý thai sản, (4) Hộp hẹn

và phiếu hẹn Một điểm lưu ý trong quản lý thai là trạm y tế không quản lý thai sản có nguy cơ cao như thai sản có vết mổ lấy thai củ chẳng hạn mà phải giới thiệu lên tuyến cao hơn (bệnh viện huyện trở lên) [8]

- Chăm sóc trong chuyển dạ, giai đoạn “vượt cạn” BM cần được sự chăm sóc, động viên, chăm sóc, theo dõi, tiên lượng, phát hiện xử trí kịp thời, đúng đắn để cuộc đẻ được an toàn, phòng tránh tai biến cho BM và thai nhi

- Về nguyên tắc, tốt nhất BM phải đươc theo dõi chuyển dạ tại cơ sở y tế trong quá trình chuyển dạ phải theo dõi toàn diện cả mẹ và thai nhi, phải theo dõi chuyển dạ bằng Biểu đồ chuyển dạ một cách toàn diện, có hệ thống, tận tình, kiên nhẫn và tỉ mỉ là những đức tính cần thiết của người chăm sóc chuyển

dạ [8]

Người đỡ đẻ phải được đạo tạo chuyên môn, thực hiện đúng các quy trình chuyên môn và đảm bảo nguyên tắc vô trùng, phát hiện kịp thời các bất thường trong chuyển dạ trong đẻ và ngay sau đẻ xử trí kịp thời

Với cuộc chuyển dạ có dấu hiệu bất thường thì không được theo dõi và đỡ

đẻ ở tuyến xã, xử trí ban đầu trước khi chuyển tuyến phù hợp [8]

Chăm sóc sau đẻ là chăm sóc BM và trẻ SS đến 42 ngày sau đẻ, bao gồm chăm sóc ngày đầu sau đẻ, tuần đầu sau đẻ và chăm sóc đến 42 ngày sau đẻ Ở mỗi giai đoạn chăm sóc có yêu cầu chăm sóc và mục đích chăm sóc nhằm đảm bảo cho BM và trẻ được an toàn

1.1.3 Chăm sóc trước, trong và sau sinh

1.1.3.1.Chăm sóc trước sinh (CSTS)

Chăm sóc trước sinh tập trung chủ yếu vào một số hoạt động như quản lý thai, khám thai, tiêm phòng uốn ván, phát hiện các dấu hiệu nguy hiểm và kịp thời điều trị, truyền thông về dinh dưỡng và giữ vệ sinh cho phụ nữ trong quá

trình mang thai [19] Bổ sung viên sắt thường xuyên để phòng tránh thiếu

máu do thiếu sắt trong khi có thai là một trong những nhiệm vụ của chương trình dinh dưỡng quốc gia cung cấp viên sắt hàng tuần cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ ở Việt Nam [52] [2] [43]

●Quản lý thai, thực hiện tại tuyến xã do NHS hoặc YSSN phụ trách công tác CSSKSS tại TYT xã thực hiện Tất cả phụ nữ có thai được đăng ký và khám

thai định kỳ theo hẹn là công tác quan trọng bảo vệ SKSS cho mọi gia đình góp phần làm giảm TVM, TVSS Các công cụ quản lý thai gồm Sổ khám thai, phiếu theo dõi sức khỏe, thai kỳ, Bảng Quản lý thai và hộp hẹn, phiếu hẹn [6]

● Khám thai, thực hiện tại tất cả các tuyến do cán bộ có chuyên môn cung cấp dịch vụ CSSKSS thực hiện, bao gồm 9 bước tỳ theo giai đoạn của thai

kỳ, đánh giá tình trạng sức khỏe cho cả mẹ và thai nhi, phát hiện thai kỳ nguy

cơ, dự phòng, điều trị, tai biến sản khoa, tiên lượng cuộc đẻ Trong thời gian mang thai BM được khám thai ít nhất 4 lần, lần thứ 1 vào 3 tháng giữa, lần thứ

2 vào 3 tháng giữa, lần 3 vào 3 tháng cuối, và lần thứ 4 trước ngày sinh dự kiến

● Tiêm vác xin đủ liều phòng UVSS theo lịch tiêm Theo đó ở BM mang thai chưa được tiêm UV trước đó, khi mang thai được tiêm ít nhất 2 mũi, mũi thứ nhất khi phát hiện có thai, càng sớm càng tốt và mũi thứ 2 cách mũi thứ nhất 6 tháng và cách ngày sinh dự đoán 1 tháng đề bảo vệ UVSS

- Theo báo cáo của Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) giai đoạn 2003-2007, tỷ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 có thai được cán bộ y tế khám thai ít nhất 1 lần trên toàn thế giới là 77%, thấp nhất là khu vực Nam Á là 68%, cao nhất là khu vực Mỹ Latinh và khu vực Caribe là 94%, các nước đang phát triển

là 77% và các nước kém phát triển là 64% [60] [59] Tỷ lệ khám thai còn thấp

hơn nhiều như ở các quốc gia có xung đột sắc tộc và chiến tranh như Afghanistan 16% Tỷ lệ khám thai khác nhau ở các quốc gia khác nhau như Somalia (26%), Ethiopia(28%), Lào (35%), Nepal (44%), Ấn Độ(74%), Miến Điện (76%), Ma-lai-xi-a (79%), Philippin (88%), Thái Lan (98%), Australia

(100%) và Việt Nam (91%) [59] Tuy nhiên, các con số thống kê trên ở các

quốc gia đang phát triển chỉ mang tính ước lượng và nhiều khi thiếu chính xác

do hệ thống báo cáo y tế còn nhiều hạn chế

Nghiên cứu tại 1 tỉnh của Trung Quốc cho thấy hơn một nửa số người phụ nữ khám thai lần đầu tiên vào tuần thứ 13 của thai kỳ, 36% khám thai ít hơn 5 lần và khoảng 9% không khám thai lần nào và lý do chính của việc không

khám thai là do người phụ nữ cho rằng việc khám thai là không cần thiết [61]

Theo báo cáo của TCYTTG, tại các nước đang phát triển, tỷ lệ phụ nữ khám thai đủ 3 lần khoảng từ 10% đến hơn 90%; đặc biệt phụ nữ nghèo ở các vùng nông thôn không khám thai đủ theo quy định [63] Tuy nhiên, báo cáo này không đề cập đến chất lượng của khám thai như có đảm bảo khám thai vào mỗi thai kỳ hoặc nội dung của khám thai có đảm bảo hay không Nhìn chung, các nghiên cứu trên thế giới thường chỉ đề cập đến số lượng chứ không đề cập đến chất lượng của khám thai Việc phát hiện chất lượng khám thai đòi hỏi những nghiên cứu hết sức phức tạp và tốn nhiều nguồn lực

Theo báo cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc SKSS tại Việt Nam giai đoạn 2000-2005 của Quỹ Dân số Liên Hiệp quốc thì có khoảng 1/10 đến 1/3 số phụ nữ không đi khám thai khi mang thai, số phụ nữ khám thai ít nhất 3 lần thay đổi từ 1/5 cho đến 1/3 phụ thuộc vào tôn giáo và nơi ở của phụ nữ Tính bình quân, số lần khám thai trung bình của một phụ nữ khi mang thai là

2,7 lần ở khu vực miền núi và 3,7 lần ở khu vực đồng bằng [33] , tỷ lệ phụ nữ

làm nghề nông khám thai đủ 3 lần thấp hơn so với các phụ nữ làm nghề khác, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Trình độ học vấn, thu nhập và kiến thức về chăm sóc trước sinh có ảnh hưởng rõ rệt đến việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc trước sinh (khám thai, tiêm phòng uốn ván, và uống viên sắt) [33]

Theo Giám đốc điều hành Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc, một trong những nguyên nhân làm cho phụ nữ mang thai ít nhận được các dịch vụ chăm sóc trước sinh là do họ chưa hiểu được tầm quan trọng và tính cần thiết của công

tác chăm sóc trước sinh Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến vấn đề này như trình

độ học vấn thấp, người dân tộc, điều kiện kinh tế có hạn, khả năng tiếp cận của

họ đến các cơ sở chăm sóc trước sinh (tiếp cận về địa lý, kinh tế và văn hóa), phân bố của các cơ sở y tế và sự hài lòng của họ đối với các cơ sở cung cấp dịch vụ trước sinh [36]

Theo kết quả của một nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy có khoảng 60% phụ

nữ trả lời rằng chăm sóc trước sinh là không cần thiết [56] Báo cáo tổng quan các nghiên cứu về SKSS ở các nước đang phát triển từ năm (1990- 2006) cho thấy các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh của các bà

mẹ bao gồm: trình độ học vấn của bà mẹ và người chồng, tình trạng hôn nhân, tính sẵn có của dịch vụ, chi phí y tế, thu nhập hộ gia đình, nghề nghiệp của bà

mẹ, khả năng tiếp cận các phương tiện truyền thông và tiền sử sinh sản phức tạp của bà mẹ Ngoài ra yếu tố tín ngưỡng, văn hóa và phong tục tập quán, tuổi tác và tôn giáo cũng có ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh của các bà mẹ [62]

Báo cáo công tác chăm sóc sức khỏe năm 2017 và phương hướng nhiệm

vụ năm 2018 của Vụ Sức khoẻ Bà mẹ và Trẻ em-Bộ Y tế, số liệu 9 tháng đầu năm 2017 cho thấy chung cho toàn quốc, tỷ lệ phụ nữ mang thai được quản lý thai khám thai là 94,8% , tỷ lệ này thấp nhất là 92% ở vùng Tây Nguyên và Đồng bằng Sông Hồng trong khi vùng Tây Bắc là 94,8% [44] Tỷ lệ phụ nữ

đẻ khám thai trên 3 lần trong 3 thai kỳ trung bình toàn quốc 89,5% ( năm 2007

là 88,3%) Vùng Tây Bắc và Tây Nguyên vẫn là 2 vùng khó khăn hơn mới chỉ đạt 80,7% và 84,3% (năm 2007 là 70,1% và 79,2% ) [44] [41] Cũng theo báo cáo 9 tháng đầu năm 2017, tỷ lệ phu nữ đẻ có cán bộ được đào tạo đỡ đẻ toàn quốc là 98,4%, tỷ lệ này chỉ có 93,1% ở vùng Trung du và miền núi Phía bắc

và 95,3% vùng Tây Nguyên Một số địa phương có tỷ lệ phụ nữ đẻ tại cơ sở y

tế và có cán bộ được đào tạo đỡ đẻ khá thấp hư Điện Biên, Lai Châu, Sơn La,

Hà Giang, Kom Tum chỉ có từ 54,7% đến 76,1% [44]

Uốn ván sơ sinh là một trong 5 tai biến sản khoa có thể phòng chống được nếu trong thời gian mang thai người phụ nữ được tiêm đủ vắc xin phòng uốn ván Tiêm phòng uốn ván là một thành phần rất quan trọng của công tác chăm sóc trước sinh Hiện nay, tỷ lệ trẻ sơ sinh mắc uốn ván thấp nhưng tỷ lệ tử vong

do uốn ván rất cao Theo báo cáo năm 2009 và phương hướng nhiệm vụ năm

2010 của Bộ Y tế, trong những năm gần đây tỷ lệ phụ nữ mang thai được tiêm

2 mũi vắc xin phòng uốn ván đều đạt ở mức cao trên 94% Theo số liệu chưa đầy đủ trong năm 2008, cả nước vẫn còn 19 trường hợp uốn ván sơ sinh, trong

đó có 9 trường hợp tử vong và trong 9 tháng đầu năm 2009 vẫn có 12 trường hợp mắc và 8 tử vong [46] Tỷ lệ PN đẻ được tiêm phòng uốn ván đủ liều bảo

vệ uốn ván sơ sinh chung cho toàn quốc là 95,5%, Tây Nguyên 92,6%, thấp nhất vùng Trung du và Miền núi phía Bắc 91,3%[46] Số mắc/chết UVSS từ

2011 đến 2017 không giảm (2011: 37/17, 9 tháng 2017: 37/16), tại tỉnh Đắk Lắk báo cáo thống kê 2017 M/C do UVSS là 8/4 [30]

Khi mang thai, đặc biệt là trong 3 tháng đầu nếu người mẹ dinh dưỡng không đủ sẽ bị giảm sức đề kháng, tăng nguy cơ mắc một số bênh truyền nhiễn

có thể để lại các khuyết tật cho trẻ như tim bẩm sinh, sứt môi hỡ hàm ếch Thiếu axit Folic là nguyên nhân chính gây dị tật ống thần kinh ở sơ sinh Can thiệp cung cấp đủ axit Folic cho mẹ trước và trong thời kỳ mang thai sẽ làm giảm được khoảng 50% khuyết tật này ở trẻ [9] Bổ sung viên sắt trong thời kỳ mang thai cũng là một trong những nội dung chăm sóc trước sinh Trước đây, viên sắt được cung cấp miễn phí cho phụ nữ mang thai nhưng trong những năm gần đây phụ nữ mang thai phải mua viên sắt để uống, trừ một vài địa phương có các

dự án do quốc tế tài trợ thì được cấp miễn phí Tỷ lệ phụ nữ được bổ sung viên

sắt chưa thật cao do nhiều yếu tố như hay quên không sử dụng hàng ngày, mùi

vị của viên thuốc và tác dụng phụ gây táo bón là những nguyên nhân chính

Tỷ lệ tử vong khi đẻ ở những bà mẹ thiếu máu cao hơn hẳn ở những bà mẹ bình thường Do đó người ta coi thiếu máu là một yếu tố nguy cơ trong sản khoa Đối với con thiếu máu gây tình trạng đẻ non và tử vong sơ sinh cao Tỷ lệ PN được bổ sung viên sắt trong thời kỳ mang thai tại tỉnh Đắk Lắk được ghi nhận đầy đủ qua các báo cáo

1.1.3.2 Chăm sóc trong khi sinh:

Là các chăm sóc cho bà mẹ, thai nhi trong chuyển dạ, giai đoạn “vượt cạn” nhiều rủi ro, nguy hiểm cho cả mẹ và con Vì vậy BM khi sinh phải chọn sinh con tại CSYT có điều kiện và được CBYT có chuyên môn giúp đỡ, chăm sóc, không sinh tại nhà không được giúp đỡ của CBYT có chuyên môn

Tổ chức Y tế Thế giới ước tính mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 136 triệu ca sinh; tại các nước đang phát triển có dưới hai phần ba số ca sinh do cán bộ y tế đỡ đẻ [62] Năm 2007, UNICEF công bố ở một số quốc gia châu

Á, tỷ lệ phụ nữ mang thai được cán bộ y tế đỡ đẻ chiếm khoảng 31- 40% trong giai đoạn (1995-2005) [59]

Tại Trung Quốc, tỷ lệ phụ nữ sinh con tại các cơ sở y tế công chiếm 87%, còn lại các bà mẹ sinh tại các phòng khám tư nhân hoặc tại nhà riêng Việc sinh con tại các cơ sở y tế phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, những phụ nữ có điều kiện kinh tế khá giả thường sinh con tại các bệnh viện và những phụ nữ nghèo thường sinh con tại nhà, chính vì vậy đã có khoảng cách lớn giữa tình trạng sức khỏe của những phụ nữ giàu và nghèo [49] Nguy cơ tử vong của phụ nữ mang thai do các tai biến trong thời kỳ mang thai hoặc khi sinh tại Nigiêria là 1/7 trong khi tại Ailen chỉ là 1/48.000 Ngoài ra, tử vong mẹ cao ở các vùng nông thôn, vùng nghèo và cộng đồng có học vấn thấp Tại vùng sa mạc Sahara

châu Phi, nơi có tình trạng kinh tế và văn hóa thấp nhất châu Phi, tỷ số tử vong

mẹ cao nhất thế giới Tại đây chỉ có khoảng 40% ca sinh do nữ hộ sinh, y tá

hoặc bác sĩ đỡ [55] Những người phụ nữ mang thai sống gần các bệnh viện,

những người có học vấn cao hơn, những người có khả năng chi phí cho đi lại

để đến cơ sở y tế có xu hướng đẻ tại cơ sở y tế công Các bà mẹ đã từng sinh con hoặc mẹ chồng có ảnh hưởng rất nhiều đến sự lựa chọn nơi sinh của bà mẹ Một nghiên cứu tại Ấn Độ phần lớn các bà mẹ sinh tại nhà 37%, tại y tế tư nhân chiếm 32% và chỉ có 31% là đẻ tại cơ sở y tế công [56]

Khi lựa chọn nơi sinh, phụ nữ sống ở khu vực nông thôn và miền núi cao, vùng sâu vùng xa và các bà mẹ sinh nhiều con có xu hướng sinh tại nhà, trong khi bà mẹ nhiều tuổi có tiếp xúc với phương tiện truyền thông thường

xuyên và khám thai ≥3 lần thì sinh tại y tế công nhiều hơn [57] Kết quả của

nghiên cứu tại Zimbabwechỉ có 50% phụ nữ khám thai tại trạm y tế sinh con tại cơ sở y tế công

Một số nghiên cứu tại các quốc gia đang phát triển cho thấy số lượng

bà mẹ sinh con tại các cơ sở y tế công giảm là do họ không bị quấy rầy trong chuyển dạ hoặc khi sinh, phải tuân thủ các phong tục tập quán của dân tộc Họ cũng cho rằng khi sinh tại các cơ sở y tế công phải chi phí đi lại, phải có thêm nhiều người người chăm sóc và không tuân theo các phong tục tập quán của địa phương hoặc của dân tộc [57] [49]

Ở Việt Nam có hai lựa chọn của người phụ nữ khi sinh: sinh ngoài cơ

sở y tế (sinh tại nhà hoặc sinh ở nhà các bà mụ vườn) và sinh tại cơ sở y tế (y

tế tư nhân hoặc trạm y tế xã và các cơ sở y tế tuyến cao hơn) Theo cuộc điều tra về thực trạng tình hình dịch vụ làm mẹ an toàn ở nông thôn Việt Nam cho thấy tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế cho cuộc đẻ khác nhau ở các tỉnh khác nhau, trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất vẫn là trạm y tế xã và bệnh viện huyện; người đỡ

đẻ cho các sản phụ cũng khác nhau ở các tỉnh khác nhau

Bộ Y tế đẩy mạnh việc nâng cao chất lượng chăm sóc sơ sinh tại các

cơ sở y tế công nhằm giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh thực hiện tiêm vitamin K cho trẻ sơ sinh ngay sau đẻ để phòng chống xuất huyết não, màng não ở trẻ ngay sau đẻ [46] Báo cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam giai đoạn 2000 - 2005 của Quỹ Dân số Liên hiệp quốc có nhận xét rằng khoảng 80% phụ nữ Việt Nam sinh tại các cơ sở y tế hay tại nhà với người đỡ được đào tạo [12] Tỷ lệ sinh tại nhà dao động từ khoảng 2%-16,7%

ở các khu vực đồng bằng và 50-58% tại các khu vực vùng sâu, vùng xa và miền núi [12] Ở một số vùng nông thôn, phần lớn các ca đẻ diễn ra ở nhà với sự giúp

đỡ của nữ hộ sinh hoặc bà đỡ dân gian [12] Nguyên nhân chính do việc tiếp cận với các cơ sở y tế có nhiều khó khăn và quan trọng là vẫn còn tồn tại tập tục lạc hậu nên bà mẹ thường đẻ tại nhà và không cho người ngoài đỡ Trong các phụ nữ đẻ tại nhà thì 35,4% số người được nhận gói đẻ sạch, song họ chỉ

sử dụng được một số dụng cụ trong gói đẻ sạch này [39] Một nghiên cứu về

đẻ tại nhà ở tỉnh Thái Nguyên chỉ ra tỷ lệ băng huyết là 3,3%, trẻ được cắt rốn với dụng cụ không hợp vệ sinh là 30,6% và 41,7% trường hợp không đạt tiêu chuẩn vệ sinh khác [16]

Các tai biến được báo cáo còn cao hơn nhiều trong số các phụ nữ dân tộc ở các vùng miền núi vì điều kiện thiếu vệ sinh, thiếu người đỡ đẻ được đào tạo và các phong tục lạc hậu Thực trạng SKSS của các phụ nữ dân tộc cũng không hề lạc quan, tỷ lệ sinh tại các cơ sở y tế không cao; dù đã có những hoạt động tích cực thay đổi hành vi SKSS tốt hơn trong nhóm dân tộc thiểu số, vẫn tồn tại những tập quán lạc hậu ảnh hưởng có hại đến sức khỏe bản thân họ

1.1.3.3 Chăm sóc sau sinh

Phần lớn những phụ nữ Palestine coi việc thăm khám sau sinh là cần

thiết chiếm 66,1% nhưng chỉ có 36,6% có khám lại sau sinh Bởi vì 85% phụ

nữ cho rằng họ không bị bệnh, họ hoàn toàn khỏe mạnh do đó không cần phải khám lại sau sinh; 15,5% không khám lại sau sinh vì không được bác sĩ dặn

phải khám lại [53] Theo kết quả phân tích đa biến những phụ nữ đã gặp khó

khăn trở ngại trong khi sinh con những lần trước, phụ nữ đã bị sinh mổ hoặc có can thiệp thủ thuật trong khi sinh, có xu hướng khám lại sau sinh cao hơn những phụ nữ sinh thường; các phụ nữ sinh tại y tế tư nhân khám lại sau sinh cao hơn sinh tại y tế công Điều này cũng có sự khác biệt trong các khu vực khác nhau

Tại Nepal, tỷ lệ phụ nữ khám lại sau sinh ở mức thấp chiếm 34%, chỉ 19% được khám lại trong vòng 48 giờ sau sinh Ý thức quan tâm đến sức khỏe của người phụ nữ kém là trở ngại chính cho việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sau sinh Nghề nghiệp, dân tộc, số lần mang thai, số con của bà mẹ và tình trạng kinh tế

- xã hội, nghề nghiệp và giáo dục của người chồng là những yếu tố có liên quan

có ý nghĩa thống kê đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sau sinh của các bà mẹ [48] Kết quả phân tích đa biến cho thấy các yếu tố như tình trạng kinh tế, nghề nghiệp và khám thai đầy đủ là những yếu tố quan trọng có liên quan đến việc khám lại sau sinh Ngoài ra, phụ nữ gặp những vấn đề sức khỏe trong khi sinh

có xu hướng tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sau sinh [48]

Một nghiên cứu tại vùng nông thôn của Tanzania, phụ nữ thường rất tích cực trong việc khám thai và khám lại sau khi sinh Lý do phổ biến mà các phụ

nữ vùng này thường khám thai lần đầu muộn là để giảm số lần đi lại vì họ lo sợ gặp động vật hoang dã trên đường đến bệnh viện, cũng như giảm chi phí vì họ không đủ tiền Sợ hãi phải bị mổ sinh cũng là một yếu tố gây trở ngại khi chọn sinh tại bệnh viện Vấn đề chăm sóc sau sinh cho các bà mẹ tại đây chưa đầy

đủ Cộng đồng hay than phiền về việc thiếu nhân viên y tế, thiếu trang thiết bị

và các khoản tiền trợ cấp

Một nghiên cứu tiến hành tại Bangladesh, tỷ lệ bà mẹ có khám thai là 93% và khám lại sau sinh là 28% Có một số yếu tố ảnh hưởng đến sự công bằng trong sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ như khoảng cách địa lý, khu vực cư trú và học vấn của cả bà mẹ và chồng [41] Có sự khác biệt trong việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ giữa người nghèo và người giàu như người giàu khám lại sau sinh cao gấp 1,5 lần so với người nghèo (95% CI: 1,05-2,25) Biến chứng trong thời gian mang thai và số lần khám thai có ảnh hưởng việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sau sinh [50]

Báo cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam giai đoạn 2000 - 2005 của Quỹ Dân số Liên hiệp quốc thì hầu hết các phụ

nữ tử vong ở trong giai đoạn sau sinh hơn 4/5 (80-83%) là chết ngay trong ngày

đầu tiên sau đẻ Số còn lại chủ yếu chết trong tuần lễ đầu tiên [34] Tỷ lệ phụ

nữ khám lại sau sinh thấp hơn nhiều nếu so sánh với tỷ lệ khám thai, dao động

từ 1/4 (23,8%) cho đến 2/3 (70%) phụ thuộc từng tỉnh Chất lượng của chăm sóc sau sinh cũng không đáp ứng nhu cầu của bà mẹ Chỉ 1/3 (31%) được khuyến khích nhận các thăm khám thường xuyên trong vòng 42 ngày sau đẻ Sau khi sinh tại cơ sở y tế, các bà mẹ trở về nhà và phải tuân theo rất nhiều

các phong tục truyền thống theo gia đình và cộng đồng [33]

1.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác LMAT

thường gặp Nhìn chung, khoảng cách đến cơ sở y tế thường được đo lường bằng thời gian đến cơ sở y tế bởi các phương tiện thông thường Theo UNFPA, các yếu tố ảnh hưởng đến việc tìm kiếm dịch vụ chăm sóc trước sinh là địa điểm của cơ sở y tế và sự sẵn có của phương tiện đi lại Nếu thời gian đến cơ

sở y tế trên 30 phút bằng các phương tiện đi lại thông thường tại địa phương tình hình chung các bà mẹ sẽ không đến cơ sở y tế mặc dù họ ốm nặng Điều này được giải thích bởi vấn đề tài chính và chi phí cơ hội quá cao Thêm vào đó người phụ nữ phải bỏ thời gian để đi một quãng đường quá dài mà có thể cán

bộ y tế lại không có mặt tại cơ sở y tế, yếu tố địa lý có ảnh hưởng trực tiếp tới tiếp cận dịch vụ của người dân

1.2.1.2.Tiếp cận về kinh tế

Đo lường bằng khả năng chi trả các loại chi phí trực tiếp (bằng tiền túi của cá nhân) để được chăm sóc y tế (gồm các loại chi phí chính thức và không chính thức, phí vận chuyển, ăn ở, chi phí cho người chăm sóc ) Nghiên cứu ở Code D’Voire và Peru chon thấy chi phí là một yếu tố cản trở hầu hết phụ nữ

ở đây sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và những người nghèo hơn thì thường tìm đến những cơ sở kém chất lượng hơn Điều đó cũng có nghĩa là những người có thu nhập cao thì đến những cơ sở y tế có chất lượng chăm sóc tốt cho dù khoảng cách có xa hơn [57]

Những người phụ nữ nghèo thường ở nhà và tự điều trị bằng những thuốc

y học cổ truyền hoặc đến các y tá tư gần nhà Nghiên cứu định tính tiến hành tại Việt Nam cho thấy “nghèo” ảnh hưởng trực tiếp tới quyết định sử dụng dịch vụ

y tế của người dân tộc thiểu số Mặc dù họ đã được miễn viện phí, tuy nhiên để đến được bệnh viện họ phải tự bỏ tiền trả cho việc đi lại từ nhà tới bệnh viện

và các chi phí ăn ở cho người vận chuyển sản phụ, cho người nuôi sản phụ

1.2.1.3.Tiếp cận về văn hóa

Tỷ lệ tử vong mẹ thường bị tác động bởi hủ tục truyền thống và văn hóa

mà thường cản trở phụ nữ có được sự chăm sóc sức khỏe trước trong và sau sinh, sự tiếp cận văn hóa được đo lường bằng sự phù hợp về văn hoá, phong tục tập quán và khả năng giao tiếp với các nhóm thiểu số không nói được ngôn ngữ phổ thông Niềm tin văn hoá, cấu trúc xã hội và đặc tính của mỗi cá nhân cũng rất quan trọng Một cuộc điều tra ở Ấn Độ cho thấy khoảng 60% phụ nữ cảm thấy chăm sóc thai nghén là không cần thiết Ở một số nơi, mang thai được xem như vấn đề sức khoẻ bình thường không cần phải chăm sóc y tế, hoặc sự chăm sóc chỉ cần thiết khi người phụ nữ mang thai cảm thấy có vấn đề Sự thiếu hiểu biết của phụ nữ về thai sản là một vấn đề chính Sự mang thai ngoài

ý muốn cũng là lý do làm cho các bà mẹ không đi khám thai

Một số yếu tố kinh tế-xã hội được kể đến như học vấn thấp, tuổi trẻ, tín ngưỡng tôn giáo, dân tộc thiểu số và thu nhập thấp của bà mẹ có tác động rõ rệt đến các thực hành sau sinh [14] Một số yếu tố khác có thể cản trở phụ nữ tiếp cận chăm sóc trước sinh và sau sinh như hiểu biết kém, khoảng cách mỗi lần sinh, xấu hổ khi tiếp cận với dịch vụ và yếu tố về di cư

Yếu tố bình đẳng giới cũng là một vấn đề quan trọng ở nhiều vùng trên thế giới Việc quyết định sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cho bà mẹ nhiều khi được quyết định bởi mẹ chồng, chồng hoặc các thành viên khác trong gia đình, còn tiếng nói của bản thân người phụ nữ lại rất ít trọng lượng Ở nhiều nơi trên thế giới, phụ nữ thích sinh con ở nhà với sự giúp đỡ của các bà mụ vườn hoặc người thân Một trong những nguyên nhân đó là do yếu tố văn hoá Bên cạnh đó, còn có một vài lý do khác như môi trường chăm sóc y tế không thân thiện hoặc sự thiếu cảm thông của nhân viên y tế Ở một vài nơi khác sự

có mặt của các nam nhân viên y tế là điều không thể chấp nhận được đối với nền văn hoá của một số dân tộc [23] [31, 35]

Chất lượng dịch vụ thấp cũng là rào cản đối với tiếp cận của thai phụ Phụ

nữ có chăm sóc trước sinh tốt sẽ có thực hành tốt hơn khi sinh và phụ nữ có chăm sóc trước sinh và khi sinh tốt sẽ có hành vi chăm sóc sau sinh tốt hơn Với các tập quán chăm sóc sau sinh truyền thống, các thực hành này được tạo ra do văn hóa và các yếu tố xã hội Niềm tin tại địa phương, tập quán, phụ nữ có quan

hệ thân thuộc có ảnh hưởng quyết định việc các bà mẹ tuân thủ những hành vi này

Các yếu tố ảnh hưởng bao gồm cả việc thiếu nhân lực, do khoảng cách

xa, đường xá khó đi hay thiếu các phương tiện vận chuyển (đặc biệt ở vùng sâu

và vùng xa) và thói quen, phong tục của người dân địa phương trong việc chăm sóc bà mẹ tại nhà Thêm vào đó, văn hóa, truyền thống, gia đình và các yếu tố kinh tế cũng là yếu tố thuận lợi cản trở sự tiếp cận của phụ nữ đến dịch vụ chăm sóc SKSS Quyết định về địa điểm sinh bị chi phối bởi nhiều yếu tố khác nhau như truyền thống đẻ tại nhà, đường đến các cơ sở y tế xa, thiếu người trông coi gia đình khi phụ nữ sinh tại cơ sở y tế, chi phí và quan niệm về dịch vụ y tế còn kém tại trạm y tế xã Sau khi sinh tại các cơ sở y tế, các bà mẹ trở về nhà

và phải tuân theo rất nhiều các phong tục truyền thống theo thiết chế gia đình

và cộng đồng [34] [28] Nhiều nghiên cứu định tính và định lượng về các tập quán truyền thống chăm sóc sau sinh đã được thực hiện Tập quán này bao gồm rất nhiều các thực hành như chế độ ăn, vệ sinh, nghỉ ngơi và chăm sóc … Nhiều các tập quán này được thực hiện với niềm tin là “tránh gió” như ngồi hơ lửa, tránh ra khỏi nhà, không tắm sau sinh Thời gian cho mỗi tập quán theo mô tả

có thể từ 7 đến 100 ngày Các thực hành sau khi sinh có khác biệt giữa các dân tộc Một số thực hành được xếp là có lợi, tuy thế, rất nhiều các tập quán khác là trung tính hoặc có hại [39]

Kết quả nghiên cứu “Đánh giá hành vi tìm kiếm và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản của phụ nữ dân tộc thiểu số tại Việt Nam” cho thấy kiến

thức, hiểu biết của phụ nữ dân tộc thiểu số Tây Nguyên về chăm sóc sức khoẻ trước, trong và sau sinh còn rất hạn chế, mơ hồ, thậm chí còn hiểu sai Mô hình hành vi tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khoẻ còn mang tính bị động Tại đây còn tồn tại nhiều phong tục tập quán, thói quen có ảnh hưởng xấu đến hành vi chăm sóc sức khoẻ, coi việc sinh nở là chuyện kín đáo, cúng bái, tin vào các bà

đỡ dân gian Bên cạnh đó khoảng cách địa lý, điều kiện kinh tế xã hội của địa phương, năng lực kinh tế của gia đình, trình độ học vấn, ngôn ngữ cũng ảnh hưởng rất lớn đến nhận thức, thái độ và hành vi tìm kiếm dịch vụ CSSK bà mẹ của phụ nữ dân tộc thiểu số Ngoài ra, sự tham gia của cộng đồng như chồng, người thân đối với hoạt động chăm sóc sức khoẻ bà mẹ, chưa khuyến khích được phụ nữ tiếp cận nhiều hơn với các dịch vụ y tế

1.2.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến cung cấp dịch vụ LMAT:

1.2.2.1 Nguồn nhân lực y tế:

Theo Bộ Y tế, đội ngũ bác sĩ trong những năm qua đã phát triển mạnh mẽ

cả về số lượng và chất lượng Tỷ lệ 7 bác sĩ, 1 dược sĩ/ 1 vạn dân đã vượt chỉ tiêu trong quyết định số 153/2006/QĐ-TTg về việc phê duyệt Quy hoạch tổng thể phát triển hệ thống y tế Việt Nam giai đoạn đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020 Tuy nhiên, tỷ lệ đó còn thấp so với các nước trên thế giới Ngoài ra còn có sự chênh lệch về số lượng, chất lượng và phân bố thiếu đồng đều cán bộ

y tế giữa các vùng, miền Những cán bộ có trình độ chuyên môn cao thường tập trung tại các thành phố lớn Bên cạnh đó cũng có sự mất cân đối về nhân lực y tế; nhất là bác sĩ, dược sĩ đại học, giữa các tuyến y tế Tỷ lệ cán bộ y tế ở tuyến

xã và huyện vừa ít về số lượng, vừa hạn chế về trình độ chuyên môn, nghiệp vụ; mất cân đối về nhân lực y tế giữa các chuyên ngành Ðể làm tốt công tác chăm sóc sức khỏe và đáp ứng nhu cầu triển khai các hoạt động của dự án thì việc đào tạo cán bộ y tế cơ sở là hết sức cần thiết

Khó khăn lớn nhất của các chương trình can thiệp là thiếu nguồn nhân lực

y tế tại địa phương Do tình trạng thiếu nhân lực nên nhiều khi chương trình triển khai cũng không đủ bác sĩ đi xuống các địa bàn Đây là tình hình chung của các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa Tiếp tục thực hiện có hiệu quả các chương trình, đề án đào tạo cán bộ cho các địa phương thuộc vùng khó khăn Ðồng thời đề ra nhiều chính sách ưu tiên về giáo dục, đào tạo, tuyển dụng và

sử dụng nhân lực y tế cho các chuyên khoa khó tuyển và vùng khó khăn y tế các tuyến huyện, xã Cải thiện môi trường, điều kiện làm việc cho cán bộ y tế của chuyên ngành khó tuyển, ở vùng khó khăn và y tế cơ sở

Tại Việt Nam, theo Hướng dẫn Quốc gia về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản thì cơ sở cấp cứu sản khoa cơ bản được coi là trạm y tế xã Tuy nhiên, chức năng thứ 6 là chức năng đẻ có hỗ trợ đường dưới tuyến trạm y tế xã không được làm mà phải được làm ở cơ sở y tế tuyến trên

Đối chiếu với những quy định trong Hướng dẫn QG, kết quả điều tra tại

12 tỉnh cho thấy các cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và thuốc thiết yếu phục vụ CSSKSS còn chưa đầy đủ [28]

Tại tuyến xã phần lớn các trạm y tế không có đủ 6 phòng, chỉ có 37% trạm

y tế có ít nhất 4 phòng (trong đó chỉ có 10% số trạm y tế có 4 phòng theo Hướng dẫn QG Nhiều trạm y tế xã không có phòng khám phụ khoa và phòng KHHGĐ Trang thiết bị và dụng cụ thiết yếu cho CSSKSS ở các trạm y tế còn

thiếu nhiều, trung bình số bộ dụng cụ đầy đủ (7 bộ) cho mỗi trạm y tế không quá 0,8 bộ, thấp hơn nhiều so với Hướng dẫn QG Tại tuyến tỉnh và huyện phần lớn các dụng cụ và trang thiết bị cho CSSKSS đều có nhưng số lượng các bộ phẫu

thuật thiếu nghiêm trọng, trung bình không đủ 1 bộ/1 cơ sở y tế [28]

Trang thiết bị phòng chống nhiễm khuẩn: chỉ các cơ sở tuyến tỉnh có đầy

đủ 6 loại trang thiết bị/dụng cụ và 5 loại văn bản Hướng dẫn qui trình phòng chống nhiễm khuẩn Ở tuyến huyện, đặc biệt là tuyến xã, phần lớn các cơ sở y

tế thiếu 3 trong số 5 loại văn bản Hướng dẫnvà kính bảo hộ cho người cung cấp dịch vụ

Thuốc thiết yếu phục vụ CSSKSS tại các trạm y tế không được cung cấp đầy đủ, phần lớn trạm y tế không đủ 10 nhóm thuốc thiết yếu, các loại thuốc trong mỗi nhóm cũng không đầy đủ hoặc quá hạn sử dụng Phần lớn các trạm

y tế xã không có thuốc giảm đau có opi và thuốc an thần

1.2 2.3 Công tác theo dõi và giám sát:

Với mục đích góp phần tăng cường chất lượng dịch vụ, công tác theo dõi, giám sát, đánh giá trong trong hệ thống CSSKSS đã được đầu tư nhiều hơn và

có khá nhiều cải thiện Hệ thống sổ sách, báo cáo đã cung cấp những thông tin chính xác và có giá trị để theo dõi, đánh giá việc thực hiện chỉ tiêu kế hoạch của các cơ sở cung cấp dịch vụ CSSKSS Thông qua các cuộc giám sát, người cung cấp dịch vụ ở cơ sở cũng được hỗ trợ trực tiếp để họ có thể thực hiện nhiệm vụ chuyên môn đúng theo Hướng dẫn QG

Mặc dù những năm gần đây công tác quản lý các dịch vụ CSSKSS đã được Bộ Y tế, Vụ SKBMTE và các cơ sở cung cấp dịch vụ CSSKSS quan tâm nhiều hơn, nhưng để thực hiện thành công Chiến lược Quốc gia về CSSKSS, Qui định về nhiệm vụ kỹ thuật của các tuyến do Bộ Y tế ban hành và đặc biệt

là thực hiện Hướng dẫn QG về CSSKSS thì cần có hướng dẫn thực hiện hoạt động theo dõi, giám sát, đánh giá một cách toàn diện và thống nhất cho các

tuyến

1.3 Một số can thiệp về làm mẹ an toàn:

Mục tiêu của can thiệp về LMAT là hướng tới làm giảm các yếu tố cản trở các bà mẹ tiếp cận và nhận dịch vụchăm sóc sản khoa và chăm sóc sơ sinh (CSSS) Nhìn chung các giải pháp can thiệp LMAT trên thế giới và Việt Nam đều tập trung vào một số giải pháp sau đây: [1]

- Hỗ trợ các cơ sở LMAT nâng cấp cơ sở vật chất, cung cấp trang thiết bị

y tế và thuốc cần thiết nhằm nâng cao chất lượng và số lượng cơ sở LMAT

- Đào tạo cán bộ y tế cung cấp dịch vụ LMAT và CSSKSS

- Xây dựng và thực hiện nghiêm túc các chính sách và các Hướng dẫn

1.3.1.Nâng cấp cơ sở vật chất, cung cấp trang thiết bị và thuốc

Đối với một số quốc gia phát triển, ở đó các cơ sở y tế đã được trang bị tốt về cả cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế và thuốc thì biện pháp này không được

đề cập nhiều Ngược lại, với các quốc gia đang phát triển thì đây là một vấn đề hết sức cần thiết

Tăng cường tính sẵn có của các dịch vụ là bước quan trọng đầu tiên để tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ cấp cứu sản khoa Trong nhiều trường hợp, chỉ cần ít nguồn lực đầu vào cho việc mở rộng các cơ sở y tế hiện có và tạo điều kiện cho các cơ sở này cung cấp các dịch vụ cấp cứu sản khoa Những can thiệp này bao gồm: cải tạo các phòng mổ hiện có, cung cấp các thiết bị cho các phòng mổ mới; sửa chữa hoặc mua sắm các trang thiết bị phẫu thuật và tiệt trùng; đào tạo các bác sĩ và điều dưỡng, hộ sinh về các kỹ năng hồi sức cấp

cứu sản khoa và tăng cường năng lực quản lý các dịch vụ y tế Nâng cao năng lực quản lý các dịch vụ y tế bao gồm tuyển đầy đủ nhân viên cho các cơ sở y

tế, cung ứng thuốc và các loại vật tư , bảo trì các thiết bị và cơ sở hạ tầng của

cơ sở y tế, hệ thống y tế lúc nào cũng sẵn sàng 24/ 24 giờ và chính sách công bằng về giá cả của các dịch vụ y tế Nâng cao năng lực quản lý các dịch vụ y tế cũng có nghĩa là phải thực hiện theo dõi và đánh giá thường xuyên nâng cao chất lượng dịch vụ

Tại Việt Nam, trong nhiều năm qua, ngành Y tế đã phối hợp với một số

tổ chức quốc tế tiến hành can thiệp về LMAT trên nhiều tỉnh thành trong cả nước Theo Hướng dẫn QG, lý tưởng nhất là mỗi trạm y tế (TYT) xã có đủ 6 phòng riêng cho dịch vụ CSSKSS [45] Ở những địa phương không đủ điều kiện nguồn lực thì ít nhất phải bố trí 4 phòng, bao gồm phòng khám thai + tư vấn, phòng đẻ + thủ thuật, phòng khám phụ khoa và phòng nằm của sản phụ [1]

Theo Hướng dẫn QG về các dịch vụ CSSKSS, trang bị thiết yếu cho CSSKSS của một TYT xã gồm có 7 loại dụng cụ Một TYT được coi là đạt hướng dẫn QG về trang thiết bị chăm sóc sức khỏe sinh sản cần có đủ 3 bộ đỡ

đẻ, 1 bộ cắt khâu tầng sinh môn, 1 bộ kiểm tra cổ tử cung, 1 bộ hồi sức sơ sinh,

1 bộ đặt và tháo DCTC, 3 bộ khám phụ khoa, 1 bộ bơm hút thai chân không bằng tay 1 van [45]

Nếu chỉ có đủ các cơ sở cấp cứu sản khoa thì vẫn chưa đảm bảo cho công tác chăm sóc sản khoa thiết yếu mà người ta còn phải quan tâm đến phân bố các cơ sở y tế này theo địa lý Nếu tất cả các cơ sở cấp cứu sản khoa đều tập trung ở vùng thành thị, thì nhiều phụ nữ đặc biệt là những người sống ở nông thôn sẽ không thể tiếp cận được với các dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết yếu kịp thời Khác với các chỉ số khác đưa ra trong phần tài liệu này, chỉ số này chỉ

có thể tính toán được thông qua phân tích không gian với việc sử dụng bản đồ hoặc sử dụng hệ thống thông tin địa lý Ở nhiều nước đang phát triển, địa hình không bằng phẳng và các điều kiện thông tin liên lạc, đường xá và phương tiện giao thông còn kém Thông thường, khoảng cách được coi là chỉ số để tính toán khả năng tiếp cận về mặt vật lý đến các dịch vụ chăm sóc trên

Trong thực tế thời gian để đến một cơ sở cấp cứu sản khoa là chỉ số chính xác hơn để tiếp cận các dịch vụ ấy, để đến được có sở y tế qua những đoạn đường tương đối ngắn nhưng có khi lại mất rất nhiều thời gian, người ta thường

đi bộ, đi bằng xe ngựa hay các phương tiện thô sơ đến các cơ sở y tế, do đó chỉ

số đại diện hữu ích chính là tỷ lệ các gia đình trong một khoảng thời gian nhất định có thể đến với cơ sở cấp cứu sản khoa, tốt nhất tất cả phụ nữ chỉ nên sống cách cơ sở cấp cứu sản khoa trong vòng hai giờ đi lại Con số này được chọn là giới hạn tối đa về mặt thời gian vì tai biến băng huyết - biến chứng gây tử vong nhanh nhất trong thai nghén, có thể gây tử vong mẹ trong vòng hai giờ Để cứu được nhiều bà mẹ nhất, các cơ sở y tế phải có khả năng cứu sống bà mẹ trong khoảng thời gian này Tai biến này có thể giải quyết ngay tại một cơ sở cấp cứu sản khoa cơ bản mặc dù trong một số trường hợp cần phải chuyển bà mẹ tới cơ sở chăm sóc sản khoa toàn diện để truyền máu Do đó, phân bố các cơ

sở y tế theo mặt địa lý một cách hợp lý sẽ đảm bảo các sản phụ sống trong khoảng cách có thể đến được cơ sở chăm sóc sản khoa cơ bản trong vòng 2 giờ

và đến cơ sở chăm sóc sản khoa toàn diện trong vòng 12 giờ theo Hướng dẫn của UNFPA Đây thực sự là một mục tiêu rất khó khăn liên quan đến việc cải thiện các hệ thống thông tin liên lạc, giao thông và đường xá

Tỷ lệ thấp TYT đạt Hướng dẫn QG về TTB thiết yếu CSSKSS là do tỷ lệ rất thấp TYT có đủ 3 bộ đỡ đẻ và 3 bộ khám phụ khoa (trên dưới 10%) hoặc

có đủ số bộ dụng cụ nhưng trong mỗi bộ có thể thiếu 1 hoặc 2 dụng cụ Loại

TTB có tỷ lệ đạt cao nhất và cải thiện nhiều nhất là TTB phục vụ dịch vụ KHHGĐ và phá thai, đó là bộ đặt tháo DCTC và bơm hút Karman 1 van Bộ kiểm tra CTC và bộ hồi sức sơ sinh cũng đã nhận được sự quan tâm đầu tư tại nhiều TYT Tuy nhiên, cho đến nay, trừ bộ đặt tháo DCTC, bộ đỡ đẻ và bộ khám phụ khoa, các loại TTB khác chỉ đạt Hướng dẫn QG ở khoảng trên dưới 1/3 số TYT [33] Đào tạo cán bộ y tế cung cấp dịch vụ làm mẹ an toàn và chăm sóc sức khỏe sinh sản

Việc đào tạo cán bộ y tế cho công tác làm mẹ an toàn ở các cơ sở y tế là rất quan trọng Có thể nói rằng trong bất kỳ lĩnh vực công tác nào thì việc đào tạo cán bộ nâng cao kiến thức và kỹ năng chuyên môn cũng mang tầm quan trọng hàng đầu Kinh nghiệm tại nhiều nước trên thế giới đặc biệt là công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ (CSSKBM) và trẻ sơ sinh cho thấy muốn nâng cao sức khỏe bà mẹ và trẻ em thì yếu tố con người là quan trọng nhất Tại Thụy Điển trước khi xây dựng được mạng lưới nữ hộ sinh từ trước thế kỷ 18, tỷ số

tử vong mẹ và sơ sinh rất cao Chính phủ Thụy Điển đã tiến hành đào tạo và thiết lập mạng lưới nữ hộ sinh từ cộng đồng đến bệnh viện, kết quả đã cho thấy

tỷ số tử vong mẹ và trẻ sơ sinh giảm một cách đáng kể (MMR dao động từ hàng chục/100.000 trẻ đẻ sống xuống chỉ còn khoảng dưới 10/100.000 trẻ đẻ sống và IMR chỉ còn khoảng 7/100.000 trẻ đẻ sống cho trẻ dưới 1 tuổi) Những kinh nghiệm này đã được UNFPA tổng kết lại trong chương trình quản lý giám sát và đánh giá năm 2009 [59]

Điều này đặc biệt quan trọng ở Việt Nam, do công tác đào tạo chưa đạt được theo chuẩn mực quốc tế, hàng năm rất ít có cơ hội đào tạo cho các cán bộ

y tế nói chung và cán bộ y tế làm công tác CSSK bà mẹ và trẻ sơ sinh, hệ thống chuyển tuyến gặp rất nhiều khó khăn nên chất lượng chăm sóc y tế vẫn còn nhiều hạn chế Tỷ số tử vong mẹ còn cao (69/100.000 trẻ đẻ sống) và tỷ suất tử

vong trẻ sơ sinh còn khá cao (16/1.000 trẻ đẻ sống) [25] Năm 2011, theo số liệu của Tổng cục Thống kê và Bộ Y tế số tử vong sơ sinh trên toàn quốc là 15.104 trẻ, tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng nhẹ cân dưới 5 tuổi (cân nặng/tuổi) là 16,8% [27] Nếu so sánh với các nước có cùng thu nhập thì 2 tỷ số tử vong mẹ vẫn là thấp nhưng so với mục tiêu thiên niên kỷ (MDG) thì những tỷ số này vẫn còn cao và khó có thể đạt được vào năm 2015, là năm cam kết đạt chỉ tiêu của Việt Nam

Bộ Y tế Việt Nam đã có nhiều nỗ lực trong công tác xây dựng và thực hiện các chương trình đào tạo, nghiên cứu khoa học nhằm nâng cao năng lực cho cán bộ y tế Vụ sức khỏe Bà mẹ và trẻ em (SKBMTE) phối hợp với Vụ Khoa học Đào tạo, BYT đã nỗ lực xây dựng chương trình đào tạo hộ sinh trung học dựa vào năng lực và hiện đang xây dựng chương trình cao đẳng hộ sinh Đặc biệt đã có một chương trình đào tạo cô đỡ thôn bản do bệnh viện Từ Dũ khởi xướng đang được các dự án lớn của UNFPA, LMAT nhân rộng, nhằm cung cấp nhân lực y tế cho những vùng miền núi khó khăn, khi người dân không có điều kiện đẻ tại cơ sở y tế do hạn chế về đường xá xa xôi, khó khăn

về kinh phí và phong tục tập quán không thích đẻ tại TYT xã

1.3.2.Truyền thông nâng cao nhận thức về LMAT

Công tác truyền thông giáo dục sức khỏe có một ví trí đặc biệt trong công tác CSSK nói chung cũng như trong công tác CSSK cho bà mẹ và trẻ sơ sinh nói riêng

Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản ngoài việc phổ biến các tài liệu, thông điệp do Vụ SKBMTE cung cấp còn tổ chức các đợt chiến dịch tập trung truyền thông theo từng chủ đề nội dung CSSKSS Bên cạnh các chiến dịch còn thường xuyên tổ chức TT-GD-TT trên các phương tiện truyền thông đại chúng của địa phương về các nội dung về chăm sóc thai nghén, KHHGĐ, sức khỏe vị

thành niên, bệnh phụ khoa, bệnh lây truyền qua đường tình dục, nuôi con bằng sữa mẹ, phòng chống suy dinh dưỡng…

TTGDTT luôn là một giải pháp được ưu tiên đưa lên hàng đầu để có thể tăng cường nhận thức và chuyển đổi hành vi của người dân, nội dung về SKSS, LMAT đã được chuyển tải rộng rãi tới người dân trên nhiều kênh Phát thanh, truyền hình, cung cấp miễn phí tài liệu truyền thông về LMAT, truyền thông trực tiếp bởi hệ thống nhân viên y tế, cô đỡ thôn buôn

1.3.4 Mô hình chăm sóc liên tục bà mẹ và trẻ sơ sinh từ nhà đến bệnh viện:

Đây là một sáng kiến của Tổ chức Cứu trợ Trẻ em quốc tế hiện nay

trên toàn cầu trong đó có Việt Nam Mô hình này đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới cả ở châu Á và châu Phi Tại Việt Nam, mô hình này đã được áp dụng tại 3 tỉnh Khánh Hòa, Đà Nẵng và Quảng Trị giai đoạn (2002-2005), sau

đó được mở rộng thêm tại Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Vĩnh Long giai đoạn 2006-2010 và hiện nay đang được thực hiện ở Yên Bái, Đắc Lắk và Cà

Mau [21]

Tổ chức Cứu trợ Trẻ em Mỹ đang được hỗ trợ bởi Athlantic Philanthropies cho việc triển khai những can thiệp và dự án nghiên cứu giai đoạn 3 (2012-2015) nhằm giảm tử vong ở bà mẹ và tử vong chu sinh trẻ sơ sinh

ở các tỉnh Yên Bái, Đắk Lắk và Cà Mau Mục tiêu của dự án này là:

(1) Tăng cường khả năng tiếp cận tới dịch vụ cơ bản sẵn có, các trang thiết bị và cung cấp cho bà mẹ và trẻ em ở tất cả các cơ sở y tế từ xã-huyện- tỉnh

(2) Tăng cường chất lượng sự chăm sóc khẩn cấp và thiết yếu cho bà

mẹ và trẻ sơ sinh ở các cơ sở y tế từ xã-huyện-tỉnh

(3) Nâng cao kiến thức, kỹ năng và thực hành chăm sóc sức khỏe cho

bà mẹ, trẻ sơ sinh tại nhà, cộng đồng và tăng yêu cầu đối với dịch vụ chăm sóc

Các mô hình can thiệp về LMAT đã được triển khai và có được những kết quả tốt ở một số địa điểm khác nhau trên thế giới cũng như trong toàn quốc Các biện pháp can thiệp tập trung chủ yếu vào người cung cấp dịch vụ, người sử dụng dịch vụ và môi trường chính sách thuận lợi cho cung cấp và sử dụng dịch

vụ LMAT Các biện pháp can thiệp bao gồm:

(1) Nâng cấp cơ sở vật chất, cung cấp trang thiết bị y tế và thuốc cần thiết nhằm nâng cao chất lượng và số lượng cơ sở LMAT

(2) Đào tạo cán bộ y tế cung cấp dịch vụ LMAT và CSSKSS

(3) Xây dựng và thực hiện nghiêm túc các chính sách và các Hướng dẫnHướng dẫn QG về SKSS và LMAT

(4) Truyền thông nâng cao nhận thức của người dân về LMAT và SKSS cùng các loại hình dịch vụ y tế cung cấp tại các cơ sở y tế địa phương

(5) Xây dựng, vận hành và duy trì hệ thống chuyển tuyến cộng đồng, đặc biệt cho những vùng xa xôi, có nhiều khó khăn trong vận chuyển bệnh nhân

1.4 Tình hình công tác làm mẹ an toàn tại tỉnh Đắk Lắk:

Tỉnh Đắk Lắk là một tỉnh thuộc vùng Tây Nguyên có diện tích 13.125,37 km2, dân số toàn tỉnh tính đến năm 2015 là 1.827.800 người, 15 đơn vị hành chí cấp huyện, 184 xã, 2.474 thôn buôn, tỷ lệ hộ nghèo 20,1% , trên 3/4 dân số sống ở vùng nông thôn, cộng đồng dân cư gồm 47 dân tộc Trong đó, người Kinh chiếm trên 70%; các dân tộc thiểu số như Ê Đê, M'nông, Thái, Tày, Nùng chiếm gần 30% dân số toàn tỉnh

Là một tỉnh nằm trong khu vực có tỷ số tử vong mẹ và tỷ suất tử vong sơ sinh cao so với cả nước Kết quả điều tra tử vong mẹ 14 tỉnh miền núi phía Bắc và Tây Nguyên năm 2006 - 2007 do Trường Đại học Y Thái Bình tiến hành cho thấy tỷ số TVM là 119/100.000 trẻ đẻ sống, cao gần gấp 2 lần so với toàn quốc (Tây Bắc: 242, Tây Nguyên: 108, Đông Bắc: 86) Tỷ suất tử vong trẻ em dưới 1 tuổi khu vực Tây Nguyên là 27,3/1.000 trẻ đẻ sống, trong khi Đông nam

bộ là: 10, Đồng bằng sông Hồng: 12,4, Đồng bằng sông Cửu Long: 13,3; theo kinh nghiệm từ các cuộc điều tra, TVSS chiếm khoảng 70-75% số tử vong trẻ dưới 1 tuổi

Báo cáo thống kê từ năm 2010-2015 cho thấy số tử vong mẹ, tử vong sơ sinh, tử vong trẻ em dưới 1 tuổi tăng bất thường trong 2 năm gần đây Số trường hợp tử vong mẹ được ghi nhận qua báo cáo năm 2010 : 12, 2011 : 08, 2012 :

06, 2013 : 05, 2014 : 02, 2015 : 14, 6 tháng đầu năm 2016 : 04 Nguyên nhân trực tiếp chiếm gần 70%; băng huyết sau sinh, sản giật là nguyên nhân hàng đầu

tử vong mẹ

Số trường hợp tử vong sơ sinh, 2010 : 111, 2011 : 147, 2012 : 62, 2013 :

134, 2014 : 170, 2015 : 164, 6 tháng đầu năm 2016 : 95 Nguyên nhân tử vong

sơ sinh được báo cáo là trẻ đẻ non/nhẹ cân, trẻ đẻ ngạt, nhiễm trùng, dị tật bẩm sinh [29]