VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH NGỰC TRONG ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI THEO PHÂN LOẠI TNM PHIÊN BẢN 8 NĂM 2017

Từ trước tới nay, chẩn đoán hình ảnh vẫn là ưu tiên số một trong việcphát hiện, sàng lọc, chẩn đoán UTP và giải phẫu bệnh vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định.Có rất nhiều phương

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS ĐOÀN VĂN HOAN

HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

PET : Positron Emission Tomography

UICC : Union Internationale Contre le CancerUTP : Ung thư phổi

UTPTBN : Ung thư phổi tế bào nhỏ

UTPKTBN : Ung thư phổi không tế bào nhỏ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU PHỔI 3

1.1.1.Phế quản 3

1.1.2.Phân thùy phế quản phổi 3

1.1.3.Màng phổi 4

1.1.4.Mạch máu phổi 4

1.2 NGUYÊN LÝ CHỤP VÀ CÁC CỬA SỔ HÌNH ẢNH TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC 4

1.2.1 Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính 4

1.2.2 Các cửa sổ ảnh cơ bản của cắt lớp vi tính ngực 7

1.3 NHẮC LẠI MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI 8

1.3.1 Dịch tễ học ung thư phổi 8

1.3.2 Dấu hiệu lâm sàng 9

1.3.3 Mô bệnh học ung thư phổi 10

1.3.4 Điều trị ung thư phổi 11

1.4 CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH SỬ DỤNG TRONG UNG THƯ PHỔI 12

1.4.1 Xquang phổi 13

1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 14

1.4.3 Chụp cộng hưởng từ ngực 17

1.4.4 Chụp PET và PET/CT 18

1.4.5 Siêu âm lồng ngực 20

1.5 HỆ THỐNG PHÂN LOẠI TNM TRONG UNG THƯ PHỔI VÀ VAI TRÒ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH 21

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ VAI TRÒ

CẮT LỚP VI TÍNH TRONG UNG THƯ PHỔI 29

1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 29

1.6.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 35

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 35

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu 35

2.3 NỘI DUNG VÀ CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 35

2.3.1 Phương tiện nghiên cứu 35

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 36

2.3.3 Các biến số nghiên cứu 38

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 46

2.4.1 Thu thập số liệu 46

2.4.2 Xử lý số liệu 46

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 47

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 48

3.1.1.Tuổi và giới 48

3.1.2 Các type mô bệnh học 49

3.1.3 Các phương pháp chẩn đoán xác định 49

3.2.1 Phân bố vị trí khối u nguyên phát 50

3.2.2 Đặc điểm đường bờ và mật độ của khối u nguyên phát 51

3.2.3 Đặc điểm về kích thước khối u nguyên phát 52

3.2.4 Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát 52

3.2.5 Các dấu hiệu hình ảnh khác trên phim CLVT 53

3.2.6 Đặc điểm xâm lấn trung thất, thành ngực 54

3.2.7 Đặc điểm hạch trung thất 55

3.2.8 Đặc điểm hình ảnh các tổn thương thứ phát phổi cùng bên 56

3.3 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN THEO TNM 8 VÀ VAI TRÒ CỦA CHỤP CLVT NGỰC TRONG ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI 56

3.3.1 Phân loại giai đoạn theo TNM 8 trên CLVT 56

3.3.2 Vai trò của chụp CLVT ngực trong đánh giá giai đoạn ung thư phổi .58

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Giai đoạn ung thư phổi theo TNM 2017 46

Bảng 3.1 Các phương pháp chẩn đoán xác định 49

Bảng 3.2 Phân bố vị trí u nguyên phát 50

Bảng 3.3 Phân bố vị trí u theo thùy phổi ở các type mô bệnh học 50

Bảng 3.4 Đặc điểm đường bờ và mật độ của khối u nguyên phát 51

Bảng 3.5 Đặc điểm đường bờ khối u theo mô bệnh học 51

Bảng 3.6 Đường kính u nguyên phát 52

Bảng 3.7 Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát theo các type mô bệnh học 53

Bảng 3.8 Các dấu hiệu hình ảnh khác trên CLVT 53

Bảng 3.9 Đặc điểm xâm lấn thành ngực, cơ hoành 54

Bảng 3.10 Đặc điểm xâm lấn trung thất 54

Bảng 3.11 Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất 55

Bảng 3.12 Vị trí, kích thước hạch lớn theo vị trí các nhóm hạch trung thất 55

Bảng 3.13 Đặc điểm di căn nhu mô phổi cùng bên 56

Bảng 3.14 Phân độ T trên CLVT ngực 56

Bảng 3.15 Phân độ T trên CLVT ngực ở các type mô bệnh học 57

Bảng 3.16 Phân độ N trên CLVT ngực 57

Bảng 3.17 Phân độ N trên CLVT ngực ở các type mô bệnh học 57

Bảng 3.18 Phân loại giai đoạn bệnh trên CLVT ngực 58

Bảng 3.19 Phân loại giai đoạn bệnh trên CLVT ở các type mô bệnh học .58

Bảng 3.20 So sánh phân độ T1 trên CLVT ngực và sau phẫu thuật 58

Bảng 3.21 So sánh phân độ T2 trên CLVT ngực và sau phẫu thuật 59

Bảng 3.22 So sánh phân độ T3 trên CLVT ngực và sau phẫu thuật 59

Bảng 3.23 So sánh phân độ T4 trên CLVT ngực và sau phẫu thuật 59

Bảng 3.26 So sánh phân độ N2 trên CLVT ngực và sau phẫu thuật 60Bảng 3.27 So sánh phân độ N3 trên CLVT ngực và sau phẫu thuật 60Bảng 3.28 So sánh phân loại giai đoạn bệnh trên CLVT ngực và sau

phẫu thuật 60

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 48

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 48

Biểu đồ 3.3 Các type mô bệnh học ung thư phổi trong nghiên cứu 49

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ các mức độ ngấm thuốc của khối u nguyên phát 52

Hình 1.2 Phân thùy phổi 4

Hình 1.3 Nguyên lý chụp CLVT và độ phân giải ảnh kỹ thuật số 5

Hình 1.4 Nguyên lý chụp CLVT đa dãy đầu thu 6

Hình 1.5 Ảnh MPR ngực 3 bình diện 7

Hình 1.6 Các cửa sổ CLVT ngực 8

Hình 1.7 So sánh ảnh chụp PET toàn thân (a) và CHT toàn thân (b) 18

Hình 1.8 PET và PET/CT ở các bình diện 20

Hình 1.9 Bản đồ hạch trung thất theo AJCC 25

Hình 1.10 Bản đồ hạch trung thất trên cắt lớp vi tính 26

Hình 2.1 Các hình ảnh phối hợp với hình ảnh u 40

Hình 2.2 Ứ nhày phế quản do u 41

Hình 2.3 Các dấu hiệu xâm lấn thành ngực .41

Hình 2.4 Các dấu hiệu xâm lấn trung thất 42

Hình 2.5 Hạch di căn trong ung thư phổi 43

Hình 2.6 Ung thư phổi di căn màng phổi 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi (UTP) là u ác tính xuất phát từ biểu mô phế quản, tiểuphế quản tận, phế nang hoặc các tuyến phế quản Đây là loại ung thư thườnggặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao ở cả nam lẫn nữ Theo Globocan 2018 trêntoàn thế giới có 2,1 triệu trường hợp mới mắc và 1,8 triệu trường hợp tử vong

So với tất cả các loại ung thư, UTP chiếm tỷ lệ 11,6% nhưng gây ra tới 18,4%

tử vong trong ung thư, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nam, hàng thứ

ba ở nữ[1] Theo AJCC (American Joint Committee on Cancer - Ủy ban hỗnhợp về ung thư Hoa Kỳ), trong năm 2017 ở Mỹ có 225.000 trường hợp mớimắc và 156.000 trường hợp tử vong do UTP [2] Ở Việt Nam theo báo cáocủa Ủy ban phòng chống ung thư quốc gia tỷ lệ UTP ở nam là 40,2/100.000dân và ở nữ là 10,6/100.000 dân [3]

Từ trước tới nay, chẩn đoán hình ảnh vẫn là ưu tiên số một trong việcphát hiện, sàng lọc, chẩn đoán UTP và giải phẫu bệnh vẫn là tiêu chuẩn vàng

để chẩn đoán xác định.Có rất nhiều phương tiện tham gia chẩn đoán UTPtrong đó X quang (XQ) thường quy, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộnghưởng từ (CHT), siêu âm là các phương tiện đã và đang được sử dụng mộtcách rộng rãi Chụp PET hay PET/CT đã được sử dụng nhiều trên thế giới nayđang từng bước được phát triển tại Việt Nam Mỗi một phương tiện chẩnđoán hình ảnh đều có giá trị riêng của nó, trong đó chụp CLVT đóng vai tròchủ đạo

Mặc dù hiện nay đã có rất nhiều tiến bộ được áp dụng trong điều trị ungthư phổi nhưng tỷ lệ sống sau 5 năm trung bình của bệnh vẫn còn thấp, xấp xỉ15% Tỷ lệ này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó giai đoạn bệnh là yếu tố

có giá trị nhất trong điều trị và tiên lượng bệnh Các bệnh nhân phát hiện bệnh

ở giai đoạn sớm có thể điều trị triệt căn hoặc phối hợp bằng phẫu thuật cắt thùyphổi giúp cải thiện thời gian sống của bệnh nhân

Tuy nhiên, các bệnh nhân UTP ở Việt Nam phần lớn được phát hiện vàchẩn đoán ở giai đoạn muộn Ngoài lý do chủ quan là nhận thức của ngườibệnh về UTP còn chưa đầy đủ thì vấn đề chẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoánsớm cho người bệnh của các nhà chuyên môn cũng là một trong những vấn đềcần phải quan tâm Cách nhận biết và đánh giá các đặc điểm hình ảnh CLVTUTP của các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh còn chưa thống nhất, chưa toàn diện.Việc đánh giá xâm lấn của UTP còn nhiều tranh cãi do thiếu tiêu chuẩn chẩnđoán đặc biệt trên nhóm BN không còn khả năng phẫu thuật

Hệ thống phân loại TNM UTP đầu tiên do bác sĩ Clifton Mountain đưa

ra được AJCC chấp nhận năm 1973 và UICC (Union Internationale Contre leCancer - Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế) thông qua năm 1974 Kể từkhi ra đời đến nay đã có 8 phiên bản được đưa ra Phiên bản 8 là phiên bảnmới nhất được AJCC giới thiệu vào năm 2017, sau đó chính thức được sửdụng từ năm 2018 Hiện nay phiên bản này đang được khuyến cáo sử dụngmột cách chính thống trên toàn thế giới vì nó khắc phục được những tồn tạicủa các phiên bản trước, bao trùm được cho tất cả các type mô bệnh học và là

cơ sở dữ liệu chuẩn, thống nhất cho những nghiên cứu về UTP trên toàn cầu

Ở Việt nam hiện nay việc áp dụng phiên bản này trong thực hành lâm sàngUTP còn chưa phổ biến

Vì những lý do kể trên, chúng tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh ung thư phổi trên chụp CLVT ngực.

2 Phân loại giai đoạn u theo TNM phiên bản 8 năm 2017 và nhận xét vai trò của chụp CLVT ngực trong đánh giá giai đoạn ung thư phổi

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU PHỔI

1.1.1.Phế quản

Khí quản chia đôi thành phế quản gốc phải và phế quản gốc trái, các phếquản gốc này qua rốn phổi để vào hai phổi Càng vào sâu trong phổi, phế quảncàng chia nhỏ dần thành những phế quản có đường kính nhỏ hơn tạo thành câyphế quản Các phế quản nhỏ nhất gọi là tiểu phế quản và tận cùng là phế nang

Bên phải: Phế quản phổi chia thành 3 nhánh, đi vào 3 thùy của phổiphải là thùy trên, thùy giữa, thùy dưới

Bên trái: Phế quản phổi chia thành 2 nhánh, đi vào 2 thùy của phổi trái

là thùy trên và thùy dưới

1.1.2.Phân thùy phế quản phổi

Phổi phải lớn hơn phổi trái, có 2 rãnh liên thùy, chia phổi ra làm 3thùy Thùy trên có 3 phân thùy, thùy giữa có 2 phân thùy và thùy dưới có

Hình 1.2 Phân thùy phổi (mặt sau)[4].

Mỗi phân thùy lại chia thành nhiều tiểu thùy phổi với những mao mạchphổi, tiểu phế quản tận, cuối cùng là phế nang, thần kinh và bạch mạch

1.1.3.Màng phổi

Màng phổi gồm lá thành và lá tạng Giữa lá thành và lá tạng là khoangmàng phổi, đây là khoang ảo khi bất thường khoang màng phổi có thể códịch, khí, máu v.v

1.1.4.Mạch máu phổi

Phổi có hai nguồn cấp máu, trong đó các động mạch và tĩnh mạch phổi

là các mạch máu chức năng còn động mạch phế quản phải và trái bắt nguồn từđộng mạch chủ ngực là các mạch máu nuôi dưỡng

1.2 NGUYÊN LÝ CHỤP VÀ CÁC CỬA SỔ HÌNH ẢNH TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC

1.2.1 Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính

1.2.1.1 Nguyên lý chung

Nguyên lý chụp CLVT dựa trên phép đo tỷ trọng Trong cơ thể conngười mỗi cơ quan khác nhau sẽ có khả năng hấp thụ tia X khác nhau Căn cứvào việc tính toán chỉ số hấp thụ này (dựa trên đo và tính toán hệ số suy giảmcường độ tia X sau khi đi qua phần cơ thể) bằng các đầu dò (Detector) màmáy tính tạo ra được hình ảnh của cơ quan cần thăm khám

Nguyên lý tạo ảnh của chụp CLVT là dựa trên công nghệ kỹ thuật số Cáclát cắt ngang qua vùng cơ thể cần được khảo sát được phân tích thành nhiềukhối nhỏ Các khối riêng lẻ này được gọi là các phần tử thể tích hay khối thểtích mô Thành phần, độ dày của của khối thể tích mô cùng với tính chấtchùm tia X sẽ xác định mức độ hấp thu tia X của các khối này.

Hình 1.3 Nguyên lý chụp CLVT và độ phân giải ảnh kỹ thuật số[5].

Các dữ liệu số về sự hấp thu tia X của các khối thể tích mô được máytính chuyển thành các độ xám khác nhau của các phần tử hình hay điểm ảnhtrên hình Trong một đơn vị thể tích nếu có số các đơn vị ảnh càng nhiều(Pixel) thì độ phân giải của nó càng cao

Điều cần lưu ý là hình CLVT ở một lát cắt ngang sẽ không hoàn toàngiống với thiết đồ cắt ngang trên thực tế bởi hình ảnh CLVT là hình tổng đậm

độ toàn bộ các khối thể tích của lát cắt, chịu ảnh hưởng của xảo ảnh hiệu ứngthể tích từng phần

1.2.1.2 Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT):

Về cơ bản bóng phát tia X, đầu thu nhận và công nghệ tạo ảnh kỹ thuật

số tương tự như máy đơn dãy Cấu tạo khác biệt của máy đa dãy là bóng có

nhiều khe phát tia và phía đối diện có nhiều đầu thu nhận sắp xếp theo chiềudọc của khung máy Tốc độ quay của bóng ở máy đa dãy cũng được đẩy lênrất cao (từ 0,32s–0,6s/vòng quay) tùy thế hệ máy Kỹ thuật chụp xoắn ốc tốc

độ nhanh hơn, bề dày lớp cắt, quãng cách giữa các lớp cắt mỏng hơn đó lànhững ưu thế tuyệt đối của máy đa dãy Mặc dù có nhiều dãy song trên thực

tế không phải bao giờ máy cũng sử dụng các dãy một cách tối đa Tùy thuộcvào từng mục đích thăm khám mà máy sẽ tự động lựa chọn chương trình chụpvới số lượng khe phát tia và số đầu thu hoạt động một cách phù hợp nhất Sửdụng máy đa dãy sẽ hạn chế được các xảo ảnh khi thăm khám các cơ quankhông tĩnh trong cơ thể (tim, phổi, dòng chảy mạch máu…) và việc lắp ghépcác lớp cắt mỏng hơn sẽ tạo ra được hình ảnh liên tục của các cơ quan cầnthăm khám mà không có sự chồng lắp ảnh Kết hợp kỹ thuật tái tạo chồng lấp,MSCT có thể tạo ra các hình ảnh ở nhiều bình diện khác nhau (MPR) với độphân giải không kém nhiều so với ảnh có được từ các lát cắt cơ bản Điều nàygiúp quan sát được các tổn thương một cách liên tục ở các bình diện khácnhau và có thể đo đạc chính xác kích thước của chúng

Hình 1.4 Nguyên lý chụp CLVT đa dãy đầu thu[5].

Dãy đầu thu Bóng phát tia X (nhiều khe phát tia)

Hình 1.5 Ảnh MPR ngực 3 bình diện (cửa sổ trung thất sau tiêm)[6].

A Ảnh Axial sau tiêm: U phổi mặt cắt ngang lớn nhất B Ảnh Coronal: U phổi mặt cắt mặt phẳng trán lớn nhất C Ảnh Sagital: U phổi mặt cắt đứng dọc lớn nhất.

1.2.2 Các cửa sổ ảnh cơ bản của cắt lớp vi tính ngực

Trong thực hành chụp CLVT ngực việc lựa chọn các thông số cho cácgiá trị ảnh (cửa sổ ảnh) là vô cùng quan trọng Các thông tin có được từ phimchụp phụ thuộc nhiều vào sự lựa chọn này

Trị số đậm độ các mô khác nhau trong cơ thể con người thay đổi từ -1000đến +1000 Hounsfield Unit (HU) Hai trị số này được hiển thị trên hình bằngcác độ xám khác nhau.Tuy nhiên bằng mắt thường chúng ta chỉ có thể phânbiệt được khoảng 15 – 20 thang xám Việc đặt cửa sổ chính là nhằm tạo sựtương phản của ảnh giúp mắt thường có thể nhận ra sự khác biệt của các cấutrúc khác nhau tại vùng khảo sát

Có hai thông số đặt cửa sổ là độ rộng cửa sổ (trên giao diện máy thểhiện bằng chữ W) và trung tâm cửa sổ (thể hiện bằng chữ C) Độ rộng cửa sổchính là khoảng độ HU mà chúng ta có thể quan sát được Các cấu trúc phíatrên giới hạn này sẽ có màu trắng, phía dưới giới hạn này sẽ có màu đen.Trung tâm cửa sổ chính là giá trị giữa của độ rộng cửa sổ, có độ tỷ trọng gầnbằng với cấu trúc mà ta quan sát

Các cấu trúc giải phẫu trên CLVT ngực được đánh giá chi tiết tùy cáccửa sổ Có 3 loại cửa sổ cơ bản thường được sử dụng là: cửa sổ trung thất,

A

C B

cửa sổ phổi và cửa sổ xương Một số tác giả nêu thêm phần cửa sổ rốn phổi,

mô mềm … tùy thuộc vào mục đích quan sát

Hình 1.6 Các cửa sổ CLVT ngực [6].

A: Cửa sổ nhu mô phổi: Thấy rõ các vân phổi (mạch phổi) dạng chấm mờ

và dải mờ, thấy rõ rãnh liên thùy (mũi tên) B: Cửa sổ trung thất sau tiêm cản quang: Không quan sát thấy nhu mô, thấy rõ thành ngực, các thành phần trung thất, u phổi có hình bong bong khí (bẫy kh)í.

1.3 NHẮC LẠI MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI

1.3.1 Dịch tễ học ung thư phổi

Cho tới những năm đầu thế kỷ 20, ung thư phổi nguyên phát vẫn là mộtbệnh hiếm gặp Tuy nhiên ngày nay ung thư phổi đã là một trong những loạiung thư phổ biến nhất trên thế giới Theo globocan 2018, mỗi năm trên thếgiới có khoảng 2,1 triệu trường hợp mắc mới, chiếm 11,6% các loại ung thư

và khoảng 1,8 triệu người tử vong do ung thư phổi đứng hàng đầu về tỷ lệ tửvong trong các bệnh ung thư và chiếm 18,4 %, khả năng mắc ung thư phổichung cả hai giới trong suốt cuộc đời khoảng 6,4%[1]

Ung thư phổi cũng là một trong số ít những loại ung thư có nguyên nhângây bệnh được biết đến khá rõ Trong nghiên cứu dịch tễ nổi tiếng của Doll vàHill (1964), các tác giả đã chứng minh mối liên quan giữa hút thuốc và UTP.Trong nghiên cứu này, Doll và Hill thấy rằng các bác sĩ hút thuốc lá có nguy

B

A

cơ tử vong do UTP tăng gấp 12,7 lần so với những bác sĩ không hút Ngoài ra

có tới 85-90% số bệnh nhân UTP có tiền sử hút thuốc lá cho dù UTP chỉ xuấthiện 15% ở những người hút thuốc [7]

Nguy cơ UTP do thuốc lá tỉ lệ thuận với số lượng và thời gian hút thuốc,ngoài ra còn có nhiều yếu tố nguy cơ khác làm tăng khả năng UTP như: hútthuốc thụ động, phơi nhiễm với amiante, silic, phóng xạ, ô nhiễm không khí,chế độ ăn ít rau quả, tiền sử có bệnh phế quản mạn tính, yếu tố gia đình vàgen [8]

1.3.2 Dấu hiệu lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng UTP có thể được gây ra bởi ảnh hưởng củakhối u nguyên phát gồm: ho, khó thở, thở rít, ho máu, đau ngực…

Ho là hậu quả của tình trạng kích thích hay chèn ép phế quản của khối u,đây là triệu chứng thường gặp nhất, xuất hiện ở khoảng 3/4 các trường hợp.Khó thở có thể do sự tắc nghẽn hoàn toàn hay một phần của các khối u trungtâm Ho máu thường chỉ dưới dạng dây máu trong đờm, hay gặp ở các trườnghợp u phổi trung tâm thoái triển, hoại tử hoặc xâm lấn lân cận gây loét tổchức mô đệm quanh phế quản Đau ngực thường xuất hiện khi khối u đã xâmlấn thành ngực Các triệu chứng nói trên hay kéo dài và dễ nhầm với nhiễmkhuẩn điều trị không hiệu quả

Khối u đỉnh phổi thường gây chèn ép đám rối thần kinh gây ra các hộichứng tương ứng: hội chứng Claude-Bernard-Horner (đỏ nửa mặt bên tổnthương, đồng tử co, khe mắt hẹp, nhãn cầu lõm do chèn ép thần kinh giao cảmcổ) hay hội chứng Pancoast-Tobias (đau gáy – bả vai bên tổn thương, đau lan

ra mặt trong cánh tay kèm rối loạn cảm giác, do chèn ép đám rối thần kinhcánh tay)

Khi khối u đã xâm lấn rộng tại chỗ có thể gây ra các triệu chứng, hộichứng khác như: hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên (tím mặt - đầu chi,

phù áo khoác, tĩnh mạch cổ nổi, tuần hoàn bàng hệ rõ ở ngực), hội chứngchèn ép thần kinh quặt ngược (khàn tiếng, giọng đôi tăng dần), tràn dịchmàng tim, tràn dịch màng phổi, các dấu hiệu của chèn ép thực quản (khó nuốt,nuốt đau…).

Vị trí di căn xa thường gặp nhất trong ung thư phổi là não, với các triệuchứng lâm sàng gợi ý như đau đầu, co giật, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, dấuhiệu thần kinh khu trú, phù gai thị… tuy nhiên các di căn nhỏ có thể khônggây triệu chứng Di căn xương biểu hiện bằng cảm giác đau lưng, đau xươngsườn hoặc đau các xương dài Di căn gan, thượng thận thường ít gây triệuchứng lâm sàng

Các hội chứng cận u có thể gặp trong khoảng 10 - 13% các BN ung thưphổi không tế bào nhỏ Cơ chế gây ra các hội chứng này còn chưa được làmsáng tỏ Một số hội chứng hay gặp như:

- Hội chứng Pierre-Marie-Bamberger hay còn gọi là hội chứng xươngkhớp phổi thường thấy phì đại thứ phát (ngón tay dùi trống, to đầu chi, viêmmàng xương ở các xương dài) Viêm màng xương trong hội chứng này có thểdẫn tới sưng, đau ở các chi tuy nhiên đáp ứng rất tốt với các thuốc chốngviêm không steroid Các triệu chứng nói trên thường mất đi sau khi khối u đãđược cắt bỏ Hội chứng này hay gặp trong ung thư biểu mô tuyến

- Hội chứng tăng tiết ADH không thỏa đáng (SIADH – syndrome ofinappropriate antidiuretic hormone secretion) thường gặp trong ung thư biểu

mô tế bào nhỏ Hội chứng này gây ra hạ Na+, chán ăn, buồn nôn, nôn và cácrối loạn tâm thần trong trường hợp nặng như lẫn lộn, co giật, thờ ơ, hôn mê

1.3.3 Mô bệnh học ung thư phổi

Về mặt mô bệnh học, UTP hiện nay được chia làm hai nhóm lớn với cáctần suất xuất hiện như sau:

- Ung thư tế bào nhỏ (~20%)

- Ung thư không phải tế bào nhỏ (~80%)

Trong đó, các dưới type phổ biến của UTP không tế bào nhỏ gồm: ungthư biểu mô tuyến (40%), ung thư biêu mô tế bào vảy (25%) và ung thư biểu

mô tế bào lớn (10%)

Ung thư biểu mô tuyến chủ yếu gặp ở ngoại vi Hiện nay, ung thư biểu

mô tuyến được phân loại thành các dưới type sau [9]:

- Tổn thương tiền xâm lấn (preinvasive lesions) gồm: tăng sản mô tuyếnkhông điển hình và ung thư biểu mô tuyến dưới niêm mạc ≤ 3cm

- Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu

- Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn gồm các dạng chính: dạng biểu mô phếnang, dạng thùy, dạng nhú, dạng vi nhú và dạng đặc

Trên hóa mô miễn dịch, 89% ung thư biểu mô tuyến dương tính vớiTTF-1, 32% với p63, 82% với 34βE12.E12

Ung thư biểu mô vảy hay gặp ở trung tâm, phát triển từ niêm mạc củacác đường thở lớn như phế quản phân thùy hoặc phế quản gốc Trên hình ảnhđại thể ung thư biểu mô vảy thường có màu trắng xám, bờ không đều, có hoại

tử trung tâm, đôi khi có hốc hóa kèm theo Khối u thường gây co kéo tổ chứcxung quanh tạo thành hình tua gai trên hình ảnh Trên hóa mô miễn dịch,ngược với ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô vảy âm tính với TTF-1.Ung thư biểu mô tế bào lớn được chẩn đoán dựa trên việc loại trừ cácđặc điểm hình thái của các loại ung thư khác Về đặc điểm mô học, ung thưbiểu mô tế bào lớn không có nhiều khác biệt với ung thư biểu mô tế bào nhỏ,người ta phân biệt giữa hai loại này dựa trên kích thước của tế bào, tỉ lệ nhân/bào tương (ung thư tế bào lớn có tỉ lệ nhân/bào tương nhỏ hơn) và chất nhiễmsắc thô hơn ở ung thư tế bào lớn

1.3.4 Điều trị ung thư phổi

Phẫu thuật, hóa trị và xạ trị vẫn là các phương pháp điều trị chính trongung thư phổi Ngoài ra hiện nay còn có một số phương pháp điều trị mới như

nhiệt đông, đốt u bằng sóng cao tần, đốt u bằng microwave, điều trị đích, liệupháp miễn dịch.

Phẫu thuật cắt bỏ khối u vẫn là ưu tiên hàng đầu trong điều trị ung thưphổi không tế bào nhỏ Tuy nhiên chỉ định này phụ thuộc rất nhiều vào chẩnđoán giai đoạn của bệnh, thông thường các bệnh nhân (BN) phân độ T1-3;N0-1 nên được cân nhắc điều trị phẫu thuật Hiện nay các BN phân độ N2cũng không còn là chống chỉ định cho phẫu thuật Các nghiên cứu cho thấycác bệnh nhân phân độ N2 nhưng chỉ di căn một nhóm hạch có thời gian sốngsau 5 năm cao hơn so với N2 nhiều nhóm hạch và thời gian sống thêm nàytương đương với các BN phân độ N1 nhiều nhóm hạch, như vậy chỉ địnhphẫu thuật áp dụng được với các trường hợp N2 di căn một nhóm hạch [10].Mặc dù vậy giai đoạn ung thư không phải là yếu tố duy nhất để quyếtđịnh phẫu thuật hay không Các yếu tố khác cần cân nhắc kèm theo là nguy

cơ tử vong, biến chứng tim mạch cũng như nguy cơ rối loạn chức năng hô hấpsau phẫu thuật

Hiện nay, phương pháp phẫu thuật thường quy trong điều trị ung thưphổi vẫn là phẫu thuật mở cắt thùy phổi Cắt thùy phổi nội soi là phương phápđiều trị khá an toàn, hạn chế được các biến chứng sau mổ cũng như có thờigian hồi phục sau mổ ngắn hơn so với mổ mở song hiện còn chưa phổ biến vàđòi hỏi điều kiện nhân lực và trang thiết bị cao

1.4 CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH SỬ DỤNG TRONG UNG THƯ PHỔI

Hiện nay để chẩn đoán UTP người ta thường sử dụng các xét nghiệmhình ảnh để định hướng và sau đó tiến hành các kỹ thuật sinh thiết xâm nhập

để chấn đoán xác định Chỉ chẩn đoán xác định UTP khi có tế bào ung thưtrong các bệnh phẩm lấy từ khối u

1.4.1 Xquang phổi

Là chỉ định đầu tiên trong việc khám lồng ngực bằng hình ảnh Hiện nay

XQ kỹ thuật số đang dần thay thế các kỹ thuật XQ cổ điển Chụp phổi KVcao ngày càng được áp dụng rộng rãi vì đem lại nhiều thông tin hơn trên phimcho người đọc

Chụp XQ ngực thường quy là xét nghiệm thường được sử dụng để sànglọc các bệnh lý của phổi và các dấu hiệu hình ảnh có được chỉ mang tính chấtgợi ý định hướng chẩn đoán Trên XQ ngực, các nốt mờ đơn độc có kíchthước ổn định trong 2 năm thường ít khi ác tính Trong khi những nốt mờ cókích thước > 3cm, nốt mờ mới xuất hiện, nốt mờ có tăng kích thước theo thờigian hay kết hợp với các dấu hiệu khác như nốt màng phổi, rộng rốn phổi, xẹpphổi hay viêm phổi thường có nguy cơ ác tính cao

Phim XQ phổi chuẩn cho biết các thông tin về kích thước, đường bờ vàtình trạng canxi hóa của u Dấu hiệu bờ khối u hình tua gai rất có giá trị gợi ýđịnh hướng chẩn đoán u phổi ác tính Hình ảnh hang hóa và các tổn thương vệtinh ít đáng tin cậy trong việc phân biệt giữa một tổn thương ác tính hay lànhtính Hình canxi hóa trong khối và cách phân bố của chúng cũng góp phầnđịnh hướng chẩn đoán Hình ảnh viền canxi hoặc canxi hóa ở trung tâm làhình ảnh đặc trưng của một u hạt Trong khi đó canxi hóa hình bỏng ngô haygặp trong u mỡ Canxi hóa lan tỏa hay gặp trong các tổn thương lành tínhnhưng không phải tất cả Nếu xuất hiện hình canxi hóa dạng chấm hoặc lệchtrục thì cần cảnh giác với các tổn thương ác tính Tuy nhiên, chụp XQ phổichuẩn còn có nhiều hạn chế như bỏ sót các tổn thương nhỏ < 1cm, các tổnthương nhỏ có thể bị che lấp bởi xương, mạch máu hoặc các tổn thương lớnhơn cùng bình diện Mặt khác trên phim XQ phổi chuẩn, trung thất được coi

là vùng mù, không khảo sát được nên không thể có căn cứ phân đoạn TNM Theo Đồng Khắc Hưng (1995), khi nghiên cứu đặc điểm XQ thường quy

trên 162 BN UTP thấy tỷ lệ phát hiện được khối u có kích thước dưới 3 cmchỉ là 6,8% Do vậy nếu chỉ căn cứ vào phim XQ thường quy để loại trừ UTP

là không hoàn toàn chắc chắn Khi XQ thường quy có tổn thương nghi ngờ vàlâm sàng hướng nhiều đến UTP thì cần chỉ định thêm các phương pháp chẩnđoán hình ảnh cao hơn nhằm tầm soát kỹ lưỡng hơn, tránh bỏ sót u nhỏ [11]

Các dấu hiệu gợi ý khối u phổi ác tính trên CLVT gồm: kích thước u to,

bờ không đều hoặc tua gai, nằm ở thùy trên, thành dày (với các tổn thươngdạng hang), nốt đặc có các tổn thương kính mờ bao quanh, có đường mờ nối uvới màng phổi lân cận (dấu hiệu đuôi màng phổi), tăng kích thước theo thờigian…

Ưu điểm chính của CLVT so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnhkhác là cung cấp các hình ảnh giải phẫu với độ chính xác cao về vị trí, hìnhdạng, mật độ, đường bờ, kích thước, liên quan của khối u với các thành phầntrong lồng ngực hay thành ngực CLVT cũng giúp quan sát rõ hơn các tìnhtrạng bệnh lý liên quan tới khối u như xẹp phổi, viêm phổi do tắc nghẽn haymột số di căn vùng lân cận như hạch vùng nền cổ, di căn gan, lách hay di cănthượng thận

Để đánh giá chính xác hơn tình trạng khối u, liên quan của u với cácthành phần xung quanh cũng như để phân biệt rõ các thành phần bình thường

và bất thường rốn phổi, trung thất người ta thường sử dụng phối hợp kỹ thuậttiêm thuốc cản quang tĩnh mạch khi chụp CLVT ung thư phổi Thông thường

tỷ trọng khối u ác tính thường tăng trên 15 HU sau khi tiêm cản quang tĩnhmạch trong khi các các hạch bạch huyết hoặc các loại u khác thường ngấmthuốc ít hơn Để giải thích cho hiện tượng này đa số các tác giả đều cho rằngkhối u ác tính phổi thường có tình trạng tăng sinh mạch, u có nhiều nguồn cấpmáu cũng như trong u sự di chuyển tự do của các phân tử nước bị hạn chế (dotăng mật độ tế bào u) nên tạo ra tình trạng ngấm, giữ cản quang mạnh [12].Ngoài ra kỹ thuật này sử dụng khi chụp CLVT đa dãy cũng có thể cung cấpthông tin về hệ thống mạch cấp máu cho khối u: Động mạch phế quản, độngmạch phổi hay cả hai nhờ vào các thông tin có được từ kỹ thuật chụp và dựnghình mạch máu Hiện nay, kỹ thuật CLVT đánh giá tưới máu phổi còn giúpphân biệt mức độ ngấm thuốc giữa các vùng khác nhau trong u theo trục thờigian Vùng ngấm thuốc nhanh và đào thải chậm thường có mức độ ác tính caohơn các vùng khác Theo dõi sự thay đổi mức độ đó còn giúp đánh giá đápứng trong quá trình điều trị [13]

CLVT có khả năng rất tốt trong việc đánh giá hạch lớn rốn phổi, trungthất, đặc biệt khi phối hợp kỹ thuật tiêm cản quang tĩnh mạch Tuy nhiên đểkhẳng định những hạch lớn này có phải hạch di căn hay không vẫn đòi hỏiphải có kết quả GPB Cần nhấn mạnh rằng không có tiêu chuẩn chẩn đoánhình ảnh nào xác định có hay không hạch di căn trung thất Tiêu chuẩn cơ bảncủa CLVT để chứng tỏ có khả năng di căn là hạch to ra Đường kính trụcngắn > 10 mm vẫn được coi là tham chiếu để đánh giá hạch lớn trung thất cókhả năng là hạch di căn Hiện nay tiêu chuẩn này còn đang còn nhiều bàn cãi

về mức độ chính xác Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng có tới đến 40 % hạch

lớn trung thất ở BN ung thư phổi lại là hạch viêm, lành tính Trong khi 20 %hạch có kích thước bình thường lại là ác tính [14].

Đánh giá hạch lớn trung thất còn phải dựa vào hình thái hạch TrongUTP thường gặp hạch tăng kích thước đơn thuần là chủ yếu Các hạch có kíchthước lớn thường xuất hiện hoại tử vùng trung tâm Hạch có thể đứng riêng

rẽ, tách bạch hoặc liên kết với nhau thành từng đám [14].Theo DavidYankelevitz và Eric Jolhson (2005) thì với đường kính hạch trung thất > 1cmCLVT có khả năng phát hiện với độ nhạy 50 %, độ đặc hiệu 90 % [15] CLVT cũng rất có giá trị trong việc đánh giá sự phá hủy tạo hang củakhối u ác tính Hang lệch tâm, thành dày không đều, ít khi có dịch bên trong

là những đặc điểm điển hình của hang UTP [12,15]

Việc khảo sát sự biến đổi của phế quản tại vị trí có u bằng hình ảnh củachụp CLVT cũng rất có giá trị khi định hướng chẩn đoán U chèn ép phế quản, ubít tắc hoặc cắt cụt phế quản, u đẩy phế quản hoặc xâm lấn xuyên thành phếquản là những dấu hiệu rất có giá trị chẩn đoán u phổi ác tính [12,15]

Hình chụp CLVT là những lớp cắt ngang cho nên ít bỏ sót tổn thương dohiện tượng chồng ảnh như trên phim phổi chuẩn Tuy nhiên, các máy đơn dãy

có bề dày lớp cắt và bước dịch chuyển bàn lớn thường hay bỏ sót những tổnthương nhỏ Nhận định các nốt nhỏ ở phổi trên phim CLVT cũng khó khănbởi vì hình ảnh chi tiết của tổn thương thường khó nhận ra Các nốt đơn độc ởphổi như u hạt, u mỡ, viêm phổi tròn, xẹp phổi tròn, u máu và dị dạng mạchcũng rất khó phân biệt trên phim chụp CLVT[16]

Chụp CLVT định vị chính xác tổn thương giúp cho việc STXTN đượcchính xác, tránh chọc nhiều lần, tăng hệ số an toàn cho BN khi tiến hành thủthuật này

Cắt lớp vi tính có khả năng rất tốt trong việc đánh giá giai đoạn củaUTP, đặc biệt là với các máy CLVT đa dãy Nhờ vào công nghệ dựng hình đa

hướng (MPR) của CLVT đa dãy trên phim tái tạo cửa sổ phân giải cao chúng

ta có thể đo được chính xác các kích thước của khối u Ảnh MPR có tiêm cảnquang còn giúp phát hiện và đánh giá sự xâm lấn của khối u vào rốn phổi,trung thất, màng phổi, thành ngực Ngoài ra cũng từ các ảnh này còn giúpchúng ta xác định hạch lớn rốn phổi, trung thất, xác định vị trí cũng như đođược khá chính xác kích thước của hạch Việc xác định các tổn thương thứphát gợi ý tình trạng di căn tại phổi có u nguyên phát cũng như phổi đối diệncũng không mấy khó khăn khi sử dụng công nghệ này trên cửa sổ phổi Các

di căn xa tại các tạng lân cận có thể quan sát trên CLVT ngực như hạch vùngnền cổ, hạch nách, gan , lách, thượng thận hai bên … có vai trò rất lớn trongđánh giá giai đoạn UTP

Cũng như các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác, hạn chế của chụpCLVT là không xác định được chắc chắn mô bệnh học của tổn thương Độnhạy của chụp CLVT cao nhưng độ đặc hiệu thấp, âm tính giả gặp từ 15 –30% [17,18]

1.4.3 Chụp cộng hưởng từ ngực

Nhìn chung chụp cộng hưởng từ (CHT) không đem lại thông tin gì nhiềuhơn so với chụp CLVT trong chẩn đoán u phổi ngoại trừ việc đánh giá sự xâmlấn của u vào màng phổi, trung thất Ngày nay các kỹ thuật CHT không chỉdừng lại ở việc đánh giá hình thái mà còn khảo sát được chức năng các cơquan bình thường cũng như bệnh lý trong cơ thể Đặc biệt chụp CHT toànthân sử dụng chuỗi xung khuếch tán (Diffusion Weighted Imaging) dựa trênnguyên lý đánh giá sự di chuyển tự do của phân tử nước trong u đã tạo ra mộtbước đột phá trong việc phát hiện u tại chỗ cũng như di căn xa với độ nhạy,

độ đặc hiệu, độ chính xác không kém nhiều so với PET/CT [19,20]

Khi đánh giá xâm lấn của u vào màng phổi, thành ngực CHT ưu thế hơnCLVT nhờ thấy rõ hơn sự phá hủy lớp mỡ đệm ngoài màng phổi cũng nhưxâm lấn các khối cơ ngực Việc khảo sát mô mỡ đệm trung thất bị phá hủyhoặc thay thế bởi tổ chức u bằng CHT cũng có nhiều ưu thế hơn CLVT CHT chính xác hơn so với CLVT trong đánh giá hạch lớn trung thất, rốnphổi có khả năng là hạch di căn Trong một nghiên cứu tiến hành bằng CHT 3Tesla, người ta thấy rằng mặc dù độ nhạy trong phát hiện di căn hạch củaCHT không cao, chỉ đạt 53% song nó lại có độ đặc hiệu (91%) và độ chínhxác (85%) tương đương với PET/CT [21] Tuy nhiên, đây là nghiên cứu đượcthực hiện trên máy CHT từ lực cao, không phải là thiết bị phổ biến trong thựchành lâm sàng.

Hình 1.7 So sánh ảnh chụp PET toàn thân (a) và CHT toàn thân (b) [21]

a: Hình chụp PET/CT toàn thân: Khối u nguyên phát phổi trái, di căn: hạch thượng đòn hai bên, vùng cổ phải, trung thất trên, rốn phổi phải, lách, sau phúc mạc ổ bụng (các mũi tên đen) b: Hình chụp CHT toàn thân với các tổn thương được phát hiện tương tự FET/CT (các mũi tên trắng) 1.4.4 Chụp PET và PET/CT

Nguyên lý của phương pháp là người ta tiêm vào cơ thể một dược chấtphóng xạ Sau đó chất này được chuyển hóa và tập trung ở các mô với mật độ

khác nhau Thông thường vì tổ chức ung thư có đặc tính tăng sinh mạch, tăngchuyển hóa tế bào u cho nên các dược chất phóng xạ được giữ tại đó nhiềuhơn tạo nên hình ảnh các nhân “nóng” trên ảnh ghi hình Dựa vào sự phântích đặc tính này mà máy có thể ghi hình và định hướng chẩn đoán phân biệtđược tổn thương lành hay ác [20,22,23] Cụ thể căn cứ vào giá trị hấp thuSUV (standard uptake value) cao hơn so với hoạt độ phóng xạ bể máu trungthất (>2,5 ) có thể xác định khả năng tổn thương là ác tính

Dược chất phóng xạ hiện nay đang được sử dụng thông dụng là 18FDG(18-Fluorodeoxyglucose ) là một dược chất phóng xạ gắn với phân tử đường.Đây là một thành tựu tạo hình y học quan trọng trong việc chẩn đoán và phângiai đoạn TNM của UTP nói riêng và các loại ung thư khác nói chung Kỹthuật này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn chụp CLVT trong việc đánh giámức độ lan tràn của u vào các hạch trung thất (độ nhạy: 95 - 100%, độ đặchiệu: 80 - 90%), và có khả năng phát hiện 85 - 90% các hình mờ ở phổi Tuynhiên điểm hạn chế của phương pháp này là hay có dương tính giả đối với các

tổ chức viêm cấp tính có tăng chuyển hóa và âm tính giả với tổ chức ung thư

có chuyển hóa thấp (ví dụ ung thư biểu mô phế nang) Ở tình huống thứ nhấtngười ta thường phải chụp lại BN sau 3 giờ Ở thời điểm đó thông thường tổchức viêm sẽ có tốc độ “rửa” phóng xạ nhanh hơn tổ chức ung thư Mặc dù cónhững ưu điểm nổi trội như vậy nhưng đây vẫn là phương pháp chẩn đoánhình ảnh không khẳng định được chắc chắn bằng mô bệnh học và giá thànhrất đắt [24]

Hiện nay trên thế giới người ta coi PET/CT như là một phương tiện thămkhám không xâm nhập song có thể đưa ra một bức tranh toàn cảnh để đánhgiá giai đoạn UTP Do vậy nó thường được chỉ định trong hầu hết các trườnghợp UTP trước khi quyết định liệu pháp điều trị thích hợp, đặc biệt đối vớinhững trường hợp UTP có chỉ định phẫu thuật [25]

Ảnh CT Ảnh PET Ảnh PET/CT

PET toàn thân PET/CT Frontal PET/CT sagital

Theo Mai Trọng Khoa và cộng sự PET/CT có giá trị chẩn đoán unguyên phát và di căn phổi với độ nhạy 96,8%, dương tính giả 3%, chẩn đoángiai đoạn bệnh, dự báo đáp ứng và đánh giá kết quả điều trị Điểm mạnh củaFET/CT so với CT đơn thuần giúp phân biệt rõ tổ chức u, vùng xẹp phổi vàvùng hoại tử, chỉ điểm tốt cho việc sinh thiết u làm giải phẫu bệnh cũng nhưlập thể tích đích thực của u giúp xây dựng kế hoạch xạ trị [26]

Hình 1.8 PET và PET/CT ở các bình diện [23]

chọc hút dịch thuận lợi và hướng dẫn sinh thiết u xuyên thành ngực cho kếtquả với độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác khá cao, dễ tiến hành, chi phí thấp.Hạn chế của siêu âm là không quan sát được tổng thể lồng ngực, khóquan sát được các tổn thương trong sâu, khó đánh giá được các biến chứngkhi làm thủ thuật[23].

1.5 HỆ THỐNG PHÂN LOẠI TNM TRONG UNG THƯ PHỔI VÀ VAI TRÒ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH

1.5.1 Phân loại TNM trong ung thư phổi

Hiện nay UTP được xếp loại giai đoạn dựa trên phân loại TNM phiênbản 8 năm 2017 của AJCC

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn TNM 8 cho u phổi theo AJCC [45]

T U nguyên phát

T0 Không thấy u nguyên phát

Tis Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (AIS)

T1 U ≤ 3cm, u được bao xung quanh bởi phổi hoặc lá tạng

màng phổi, không xâm lấn vào phế quản thùy

Ung thư biểu mô tuyến vi xâm nhập (AMI) T1a(mi)Ung thư bề mặt khí quản hoặc phế quản gốc T1ass

T2 U > 3cm nhưng ≤ 5cm hoặc u có bất kỳ một trong các dấu

hiệu sau: Xâm lấn vào lá thành màng phổi, xâm lấn vào

phế quản gốc nhưng chưa xâm lấn vào carina, xẹp phổi

một phần hoặc toàn bộ hoặc viêm phổi tắc nghẽn

T4 U > 7cm

Hoặc có xâm lấn vào trung thất, khí quản hay carina, cơ

tim, nhĩ trái, mạch máu lớn, thực quản, thần kinh quặt

ngược, thân đốt sống

Hoặc có nốt vệ tinh khác thùy

T4 xâm lấnT4 vệ tinh

N0 Không có di căn

N1 Hạch cạnh phế quản cùng bên và/ hoặc hạch cạnh rốn

phổi, bao gồm cả xâm lấn trực tiếp vào hạch

N2 Di căn hạch trung thất cùng bên và/ hoặc hạch dưới carina

N3 Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, di

căn hạch cơ bậc thang cùng bên hoặc đối bên, hoặc hạch

thượng đòn

M Di căn xa

M0 Không có di căn xa

M1a Có các nốt ở phổi đối bên

Hoặc có các khối ở màng phổi/màng tim hoặc tràn dịch

màng phổi/màng tim ác tính

M1a:nốtđốibênM1a:dicănmàng phổi,màng tim

Ghi chú: kích thước dùng để phân loại giai đoạn T là đường kính lớn nhất của khối u ở các mặt phẳng

1.5.1.1 Phân độ T

T được định nghĩa dựa trên kích thước và mức độ lan rộng của khối unguyên phát Trong phiên bản TNM 8, phân độ T được phân chia rất kỹ thànhcác dưới nhóm nhỏ với cut-off khác nhau: 1cm, 2cm, 3cm, 5cm và 7cm Theo

đó T1 của TNM 7 được chia thành ba dưới nhóm T1a (u ≤ 1cm), T1b ( > 1cmđên ≤ 2cm) và T1c ( > 2cm đến ≤ 3cm); T2 được chia thành T2a (> 3cm đến

ở TNM 8 do có tiên lượng sống thêm như nhau và tốt hơn giai đoạn T3

Khi khối u xâm lấn phế quản gốc, ở TNM 7 giai đoạn T phụ thuộc vàokhoảng cách so với carina nhưng trong TNM 8 khối u được xếp giai đoạn T2nếu chỉ xâm lấn vào phế quản gốc nhưng chưa xâm lấn vào carina, còn khixâm lấn vào carina thì phân độ T4

Phân độ T3 khi khối u xâm lấn màng phổi trung thất của TNM 7 do rấtkhó xác định trên CLVT đã được hủy bỏ trong TNM 8 và được đánh giátương tự như xâm lấn màng phổi nói chung

Với các trường hợp khối u xâm lấn cơ hoành được xếp phân độ T3 ởTNM 7 do có tiên lượng sống thêm tương tự như nhóm bệnh nhân T4 nênđược phân độ T4 trong phân loại TNM 8

1.5.1.2 Phân độ N

N thể hiện tình trạng di căn hạch của khối u, đây là một yếu tố quantrọng trong phân loại giai đoạn UTP cũng như đánh giá chỉ định phẫu thuật

Về phân độ N, TNM 8 không có khác biệt so với TNM 7

Một tồn tại của những phiên bản TNM trước đó là chưa có một bản đồhạch chuẩn, thống nhất để áp dụng chung cho việc phân loại, dẫn đến tình

trạng thiếu nhất quán giữa các khu vực trên thế giới (Nhật hay sử dụng bản đồNaruke trong khi các nước Âu - Mỹ sử dụng bản đồ Mountain-Dresler) Từphiên bản TNM 7, các tác giả đã đưa ra một bản đồ hạch mới, dung hợp giữahai bản đồ nói trên

Hình 1.9 Bản đồ hạch trung thất theo AJCC [27]

Trong thực hành UTP, hạch trung thất ký hiệu “N2” được biểu thị từ số

1 – 9 Hạch rốn phổi và trong phổi ký hiệu “N1” biểu thị từ 10 – 14

Trong nhóm hạch trung thất, các nhóm hạch bên phải và bên trái đượcphân biệt dựa trên mốc là đường dọc theo bờ trái khí quản [28]

Hình 1.10 Bản đồ hạch trung thất trên cắt lớp vi tính [28]

(A;B;D: Đường phân chia dọc trung trung thất: Từ nền cổ =>Carina theo đường cạnh trái khí quản D: Từ Carina trở xuống theo đường giữa cột sống) 1.5.1.3 Phân độ M

M thể hiện tình trạng di căn của khối u Trong phân loại TNM 7 di cănđược chia thành hai nhóm M1a và M1b nhằm xác định sự di căn trong hayngoài lồng ngực Tuy nhiên tiên lượng sống thêm khi có di căn một hay nhiều

cơ quan trong lồng ngực là khác nhau vì vậy trong TNM 8 xuất hiện thêmdưới nhóm M1c

1.5.2 Vai trò của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn ung thư phổi

Để đánh giá được một cách chính xác giai đoạn UTP cần các thông tintại ngực và không tại ngực Song theo hướng dẫn (Guidelines) mới nhất củaNCCN (National Comprehensive Cancer Network) công bố tháng 4 năm

2015 chẩn đoán giai đoạn lâm sàng (cTNM) UTP vẫn chủ yếu bao gồm cáctiêu chí chính đó là kết quả GPB và hình ảnh CLVT ngực bao gồm cả phầncao ổ bụng (chụp từ nền cổ đến hết tuyến thượng thận hai bên) Việc chỉ địnhtầm soát di căn xa toàn thân cũng chỉ được đặt ra khi có các dấu hiệu lâmsàng chỉ điểm hoặc có kết quả mô bệnh thuộc loại có khả năng ác tính cao (ví

dụ khi mô bệnh chẩn đoán UTP tế bào nhỏ thì việc tầm soát toàn thân bằngPET/CT hay MRI từ lực cao là cần thiết) Do vậy hình ảnh CLVT ngực vẫnluôn có vai trò chủ đạo trong việc đánh giá, xếp giai đoạn lâm sàng UTP [29]

1.5.2.1 Đánh giá kích thước u

Chụp CLVT là phương pháp CĐHA được sử dụng phổ biến nhất đểđánh giá kích thước của khối u phổi Tuy nhiên người ta nhận thấy có sự khácbiệt giữa kích thước u đo được trên CLVT so với mẫu bệnh phẩm sau mổ, sựchênh lệch kích thước vào khoảng 18% (29,5mm so với 24mm) [30]

Kích thước u là một yếu tố quan trọng để phân loại giai đoạn UTP, vìvậy việc kích thước u to hơn so với kích thước thực có thể dẫn tới làm tănggiai đoạn ung thư thực của BN

Theo các tác giả có hai nhóm yếu tố chính gây ra sự chênh lệch nói trên,

đó là: sự biến đổi của nhu mô phổi (phổi nở khi chụp CLVT, xẹp trong mẫubệnh phẩm sau phẫu thuật) và tình trạng phù nề, viêm hoặc thâm nhiễm quanhtổn thương (quan sát được trên CLVT nhưng mất đi trong mẫu bệnh phẩm sauphẫu thuật)

Ngoài ra còn một số yếu tố khác như: sự khác nhau giữa các loại máyCLVT, độ dày lớp cắt, cửa sổ đánh giá cũng ảnh hưởng tới vấn đề đo đạc kích

thước u trên CLVT Trên CLVT các nốt mờ thường biểu hiện dưới 3 dạng:nốt đặc hoàn toàn, nốt bán đặc và nốt kính mờ Trước đây do chưa có cácnghiên cứu đánh giá về giá trị tiên lượng của tình trạng thâm nhiễm quanh u(gây hình ảnh kính mờ) do đó người ta vẫn khuyến cáo khi đo kích thước unên lấy cả phần đặc và phần kính mờ (đo ở cửa sổ phổi) [27,31] Tuy nhiêntrong phiên bản TNM 2017, AJCC khuyến cáo sử dụng kích thước phần đặc

1.5.2.2 Đánh giá mức độ xâm lấn trung thất, thành ngực, cơ hoành

Việc đánh giá tình trạng xâm lấn thành ngực của khối u trên CLVT làkhông đơn giản Trong số các dấu hiệu được sử dụng, dấu hiệu hủy xương vàtạo khối trong thành ngực là có giá trị để khẳng định chắc chắn có xâm lấnthành ngực, các dấu hiệu khác được các tác giả nhắc đến như chiều dài diệntiếp xúc giữa khối u và thành ngực, góc tạo bởi khối u với màng phổi hay cònlớp mỡ ngăn cách giữa khối u và thành ngực đều rất hữu dụng trên lâm sàngsong độ nhạy cũng không đạt được 100% [32]

Trước đây trên thế giới đã có một số nghiên cứu được thực hiện nhằm sosánh độ nhạy và độ đặc hiệu giữa CLVT và CHT trong chẩn đoán xâm lấnthành ngực của u phổi, các kết quả cho thấy giá trị của hai phương pháp này

là tương tự nhau, tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu này đều được thực hiệntrong thập kỷ 90 của thế kỷ trước [33,34] Hiện nay, với sự phổ biến của cácthiết bị công nghệ cao như CLVT đa dãy hay CHT từ lực cao, có lẽ kết quảnói trên đã có thay đổi, tuy nhiên hiện chưa có nghiên cứu để khẳng định vấn

đề này

Dấu hiệu chỉ điểm có xâm lấn trung thất trên CLVT là u xâm nhiễm tổchức mỡ trong trung thất, xâm lấn, chèn ép các thành phần trung thất và tổnthương u phát triển bao quanh các mạch máu lớn hoặc phế quản gốc [35].Xâm lấn cơ hoành hiện được xếp vào giai đoạn T4 CLVT tốt hơn hẳnCHT trong đánh giá xâm lấn cơ hoành, chủ yếu do các thế hệ CHT hiện đạinhất vẫn chưa thể khắc phục được các nhiễu ảnh chuyển động do hô hấp [35]

1.5.2.3 Đánh giá di căn hạch

Người ta thường đánh giá khả năng di căn hạch trên CLVT bằng cách đokích thước trục ngắn của hạch, hạch có kích thước trục ngắn > 1cm được coi

là có nguy cơ ác tính Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này

là không cao, lần lượt 52% và 69% [34]

Trong hướng dẫn của ACCP (American College of Chest Physician),CLVT có tiêm thuốc cản quang vẫn là phương pháp được khuyến cáo để tầmsoát ở những BN có u phổi hoặc nghi ngờ có u phổi Khi phát hiện có hạchtrung thất nghi ngờ trên CLVT (>1cm) và không có bằng chứng di căn xa,người ta sẽ thực hiện các xét nghiệm khác để chẩn đoán xác định (sinh thiết,PET/CT, CHT ) [36]

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ VAI TRÒ CẮT LỚP VI TÍNH TRONG UNG THƯ PHỔI

1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Trước những năm 1980 việc khảo sát lồng ngực bằng chụp CLVT đã rấtphổ biến ở Mỹ và châu âu nhằm tầm soát UTP ở giai đoạn sớm Từ 1988 đến

2001 David Midthun và cộng sự ở tổ chức DPCCM (Division of Pulmonary