VAI TRÒ CỦA CÁC CHẤT CHỈ ĐIỂM SINH HỌC TRONGCHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Thực tế chẩn đoán hội chứng vành cấp trên bệnh nhân COPD qua các nghiên cứu...12 2.3... Bệnh mạch vành và COPD thường xuyên đi kèm với nhau do có chungmột số yếu tố nguy cơ: tuổi cao, hú

Bạch cầu đa nhân trung tính BCĐNTT

Chụp cộng hưởng từ Magnetic resonance imaging (MRI)Chụp cắt lớp đa dãy Multislice computed tomography

(MSCT)Chụp cắt lớp đơn photon Single photon emission computerized

tomography (SPECT)Chụp cắt lớp phóng xạ Positron emission tomography/ computed

tomography (PET/CT)Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên ST elevated myocardial infarction

(STEMI)Nhồi máu cơ tim cấp không ST

2.1 Tổng quan hội chứng vành cấp trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

2.1.3 Cơ chế sinh lý bệnh 5

2.1.4 Tiên lượng 8

2.2 Các khó khăn trong chẩn đoán 9

2.2.1 Chẩn đoán nhồi máu cơ tim 9

2.2.2 Các khó khăn trong chẩn đoán hội chứng vành cấp ở bệnh nhân COPD 9

2.2.3 Thực tế chẩn đoán hội chứng vành cấp trên bệnh nhân COPD qua các nghiên cứu 12

2.3 Các chất chỉ điểm sinh học 12

2.3.1 Đại cương 13

2.3.2 Vai trò các chất chỉ điểm sinh học trong chẩn đoán hội chứng vành cấp 19

2.3.3 Troponin ở bệnh nhân COPD 21

CHƯƠNG 3: KẾT LUẬN 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 2.2 Sự thay đổi mức độ Myoglobin, CK-MB, TnI và H-FABP huyết

thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim so với nhóm đối chứng ở

0-3 giờ và 0-3-6 giờ 20Bảng 2.3: Mức độ huyết thanh và độ nhạy của các dấu ấn tim hsTnT và H-

FABP ở một số thời điểm sau sự xuất hiện hội chứng mạch vành 20

cấp 5 Hình 2.2: Cấu trúc phân tử troponin 13 Hình 2.3: Đồ thị biến đổi động học của một số chất chỉ điểm sinh học 18

CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh lý thường gặp và gây tửvong cao ở hầu hết các nước trên thế giới trong đó có Việt Nam Dựa trên cácnghiên cứu dịch tễ học năm 2010, trên thế giới có khoảng 385 triệu ngườimắc COPD, với tỷ lệ mắc ước tính là 11.7% và có khoảng 3 triệu ca tử vonghàng năm [1] Ở Việt Nam nghiên cứu về dịch tễ học của COPD năm 2009cho thấy tỷ lệ mắc COPD ở người trên 40 tuổi là 4.2% [2] Với sự giatăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nước đang phát triển và sự già hóa dân số ởnhững quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc COPD được dự đoán sẽ tăng cao trongnhững năm tới và đến năm 2030 ước tính có trên 4.5 triệu trường hợp tửvong hàng năm do COPD và các rối loạn liên quan [1]

Bệnh mạch vành và COPD thường xuyên đi kèm với nhau do có chungmột số yếu tố nguy cơ: tuổi cao, hút thuốc lá, tăng phản ứng viêm hệthống Theo nghiên cứu của Feary năm 2010 tại Anh trên 1.2 triệu người trên

35 tuổi trong đó có khoảng 30000 người bị COPD cho thấy nguy cơ mắc bệnhmạch vành cao gấp 5 lần người không bị COPD [3] Bệnh mạch vành làmtăng nguy cơ nhập viện, kéo dài thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ tử vong domọi nguyên nhân ở bệnh nhân COPD Nghiên cứu Morgan năm 2017 chothấy có đến 1/3 bệnh nhân COPD chết do bệnh mạch vành [4]

Tuy nhiên việc phát hiện và chẩn đoán hội chứng vành cấp trên bệnhnhân COPD gặp nhiều khó khăn Nghiên cứu của Brekke và cộng sự trên 897bệnh nhân đợt cấp COPD cho thấy có 25% ĐTĐ có dấu hiệu của NMCT cũ,trong số đó chỉ có 30% bệnh nhân đã được chẩn đoán NMCT trước đó [5].Nghiên cứu năm 2015 của Rothnie và cộng sự trên 300161 bệnh nhân lần đầuchẩn đoán hội chứng vành cấp cho thấy bệnh nhân COPD bị chẩn đoán chậmtrễ tình trạng nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên cao gấp 1.24 lần so với bệnh

nhân không bị COPD (OR 1.24, 95%CI 1.19 – 1.3), đối với tình trạng hộichứng vành cấp là 1.52 lần ( OR 1.52, 95%CI 1.42 – 1.62) Điều này dẫn đếnthời gian tái tưới máu của nhóm COPD chậm hơn so với bệnh nhân không bịCOPD trung bình là 43.7 phút [6]

Nguyên nhân của việc chẩn đoán chậm trễ là do hội chứng vành cấp vàđợt cấp COPD có những triệu chứng chung phổ biến như đau ngực, khó thở.Thêm vào đó các biến đổi điện tâm đồ trên bệnh nhân COPD thường khôngđặc hiệu, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm tim bị hạn chế bởi

sự căng phồng của phổi trong COPD Các chất chỉ điểm sinh học được xem làtiêu chuẩn vàng cho sự hoại tử cơ tim cũng tăng không đặc hiệu trong đợt cấpCOPD Vì vậy chúng tôi tiến hành bài viết này nhằm đánh giá vai trò của cácchất chỉ điểm sinh học trong chẩn đoán hội chứng vành cấp trên bệnh nhânCOPD

CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN

2.1 Tổng quan hội chứng vành cấp trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

2.1.1 Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh lý hô hấp được đặc trưngbởi tắc nghẽn đường dẫn khí không hồi phục hoàn toàn, thường liên quan đếntình trạng viêm bất thường của đường dẫn khí cùng với sự xơ hóa của tế bào

và mô phổi liên quan Hiện tượng tắc nghẽn thường xuất hiện ở các đườngdẫn khí nhỏ do thay đổi cấu trúc các tiểu phế quản có đường kính ≤ 2mm (dàythành và xơ hóa quanh phế quản) cùng với sự hiện diện nút đàm làm tiền đềdẫn đến sự tắc nghẽn nội lòng phế quản Khí phế thũng phổi là hậu quả của sựphá hủy thành phế nang do sự mất cân bằng các men protease–antiprotease,hiện tượng chết tế bào theo chương trình (apoptosis), quá trình lão suy, hoặc

do những rối loạn tự miễn Đáp ứng viêm do tiếp xúc với khí độc hại làm kíchhoạt phản ứng miễn dịch với hóa ứng động các tế bào bạch cầu đa nhân trungtính, các đại thực bào, gây ra sự tăng sinh các tế bào lympho T và B và hìnhthành nang lympho là các cơ chế bệnh sinh cơ bản trong bệnh lý COPD [1].COPD là bệnh lý thường gặp, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao ở hầu hếtcác nước trên thế giới trong đó có Việt Nam Dựa trên các nghiên cứu dịch

tễ học, số ca mắc COPD ước tính là khoảng 385 triệu năm 2010, với tỷ lệước tính trên thế giới là 11.7% và có khoảng 3 triệu ca tử vong hàng năm[1] Ở Việt Nam nghiên cứu về dịch tễ học của COPD năm 2009 cho thấy

tỷ lệ mắc ở người > 40 tuổi là 4.2% [2] Với sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc látại các nước đang phát triển và sự già hóa dân số ở những quốc gia pháttriển, tỷ lệ mắc COPD được dự đoán sẽ tăng cao trong những năm tới vàđến năm 2030 ước tính có trên 4.5 triệu trường hợp tử vong hàng năm doCOPD và các rối loạn liên quan [1]

2.1.2 Dịch tễ học hội chứng vành cấp trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành lên 2

đến 5 lần Theo nghiên cứu của Feary năm 2010 tại Anh trên 1.2 triệu người

trên 35 tuổi cho thấy có khoảng 30000 người bị COPD, có nguy cơ mắc bệnhmạch vành gấp 5 lần người không bị COPD [3] Trong một nghiên cứu gộp từ

29 nghiên cứu trên 18176 bệnh nhân cho thấy bệnh nhân COPD bị bệnh mạchvành gấp 2.46 lần không bị COPD (OR 2.46, 95%CI 2.02-3.00, p< 0.0001)[7]

Đặc biệt nguy cơ bệnh mạch vành tăng lên sau đợt cấp COPD Nghiêncứu của Rothnie và cộng sự năm 2019 tiến hành trên 5696 bệnh nhân COPDcho thấy nguy cơ nhồi máu cơ tim tăng 2.58 lần (RR 2.58, 95%CI 2.26 –2.95) từ vài ngày đến vài tuần sau đợt cấp COPD [8] Dữ liệu gần đây từ thửnghiệm SUMMIT khi khảo sát hiệu quả của vilanterol và fluticasone trên đốitượng bệnh nhân COPD cho thấy đợt cấp COPD làm tăng nguy cơ biến cốmạch vành gấp 2 lần, đặc biệt trong vòng 30 ngày đầu, nguy cơ thấp hơnnhưng vẫn tăng có ý nghĩa từ ngày thứ 31 đến 1 năm, sau 1 năm nguy cơ bệnhmạch vành có tăng nhưng không có ý nghĩa Độ mạnh của nghiên cứu này là

cỡ mẫu lớn và phân tích nhiều yếu tố liên quan Tuy nhiên kết quả phân tích

đa biến khá bất ngờ khi không có sự thay đổi mối liên quan giữa đợt cấpCOPD và bệnh mạch vành ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạchtrước đó, tiền sử thuốc mạch vành đang dùng, thuốc điều trị COPD, vaccinecúm ở thời điểm ban đầu, cũng như các yếu tố tuổi, giới [9]

Nguy cơ bệnh mạch vành trong đợt cấp COPD còn thay đổi tùy thuộcvào mức độ đợt cấp Đợt cấp nặng nguy cơ bệnh mạch vành tăng 2.58 lầntrong khi đợt cấp vừa nguy cơ bệnh mạch vành chỉ tăng 1.58 lần [8] Bệnhnhân bị nhiều đợt cấp (trên 2 đợt cấp mỗi năm) nguy cơ nhồi máu cơ tim thấp

hơn so với bệnh nhân bị ít đợt cấp với RR lần lượt là 1.42 và 1.69 Điều này

có thể giải thích là do bệnh nhân có nhiều đợt cấp, phản ứng viêm nền tănglên, hoặc cũng có thể là do bị nhiều đợt cấp nên bệnh nhân phải vào việnnhiều hơn nên được kiểm soát đầy đủ các yếu tố nguy cơ hơn Đây chỉ sosánh nguy cơ tương đối của khả năng bị nhồi máu cơ tim giữa đợt cấp và đợt

ổn định của bệnh nhân COPD [8], [10] Trái ngược với nghiên cứu trước đócủa Danaldson năm 2010 cho thấy bệnh nhân bị nhiều đợt cấp/năm hơn cónguy cơ nhồi máu cơ tim cao hơn [11] Giai đoạn bệnh COPD theo GOLDcàng nặng thì nguy cơ nhồi máu cơ tim càng cao Điều này phù hợp vớinghiên cứu của Rothnie (2015) mức độ tắc nghẽn càng cao thì nguy cơ nhồimáu cơ tim càng lớn, có thể là do mất sự cân bằng giữa cung và cầu oxy trong

cơ tim gây nên nhồi máu cơ tim typ 2 [6], [8]

2.1.3 Cơ chế sinh lý bệnh

Hình 2.1 Cơ chế sinh lý bệnh mối liên quan giữa COPD và hội chứng

vành cấp

2.1.3.1 Có cùng các yếu tố nguy cơ

Bệnh mạch vành và bệnh COPD thường xuyên đi kèm với nhau là do cócùng các yếu tố nguy cơ chính Hút thuốc lá liên quan chặt chẽ đến cả bệnhmạch vành và COPD Theo ước tính, khoảng 15-20% người hút thuốc lá bịCOPD và 85-90% bệnh nhân COPD có hút thuốc lá Trong đó, hút thuốc lá >

20 bao năm được xem là yếu tố nguy cơ cao dẫn đến bệnh mạch vành vàCOPD Bên cạnh đó tình trạng kinh tế xã hội, sự giảm thể tích thở ra tối đatrong 1 giây (FEV1) là yếu tố nguy cơ trong COPD nhưng cũng là yếu tốnguy cơ độc lập của bệnh mạch vành Theo nghiên cứu của Hole (1996), giảmFEV1 làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim 1.88 lần (95% CI 1.44-2.47) và tăngnguy cơ COPD 4.37 lần ( 95%CI 1.84 – 10.42) [12],[13]

2.1.3.2 Nhiễm trùng, tăng đáp ứng viêm hệ thống.

Đợt cấp COPD được đặc trưng bởi sự tăng lên của các triệu chứng ho,khạc đờm, khó thở, thường kéo dài vài ngày, hầu hết các yếu tố khởi phát là

do vi khuẩn, virus và đều liên quan đến hiện tượng tăng phản ứng viêm hệthống [8] Thêm vào đó, rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nhiễm trùng hôhấp ở cộng đồng làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim Theo nghiên cứu củaMeier và cộng sự (1998), nguy cơ nhồi máu cơ tim tăng lên 2.7 lần sau đợtcấp 1-5 ngày [14] Smeeth (2004) khảo sát mối liên hệ giữa nhiễm trùng hôhấp dưới và nguy cơ MI ở 20921 đối tượng trong cộng đồng, cũng cho thấynguy cơ tăng nhồi máu cơ tim tương đối là 4.95 lần (95% CI 4.43 – 5.53)trong 1-3 ngày [15] Clayton và cộng sự (2008) cho kết quả tương tự khinghiên cứu bệnh chứng 11155 bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau nhiễm khuẩnđường hô hấp 1 tuần, nguy cơ tăng lên 2.1 lần (OR 2.1, 95%CI 1.38 – 3.21)

so với những bệnh nhân không có nhiễm khuẩn đường hô hấp [16] Hầu hếtđợt cấp COPD là do nhiễm trùng đường hô hấp dưới liên quan đến pha đápứng cấp của phản ứng viêm hệ thống như CRP, interleukin-6, yếu tố hoại tử

mô Nghiên cứu của Chen năm 2016 cho thấy bệnh nhân đợt cấp COPD nồng

độ CRP tăng dai dẳng so với nhóm chứng [17] Điều thú vị là sự tăng phảnứng viêm hệ thống trong đợt ổn định COPD ( ví dụ: CRP, fibrinogen, BCTT)cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong tim mạch [18] Nghiên cứuDanesh (2004) cho thấy CRP là yếu tố nguy cơ độc lập dự báo bệnh mạchvành [19] Tuy nhiên độ mạnh của nghiên cứu không nhiều, trái ngược vớinghiên cứu của Vanhaverbeke và cộng sự (2018) đánh giá mối tương quangiữa nồng độ hsCRP với tình trạng suy chức năng thất trái sau 1 tháng ở bệnhnhân nhồi máu cơ tim cho thấy hsCRP không phải là yếu tố nguy cơ làm suygiảm chức năng thất trái [20] Kết quả này cho thấy tình trạng tăng phản ứngviêm có thể không phải là cơ chế chính gây ra nhồi máu cơ tim ở bệnh nhânCOPD giai đoạn ổn định Vì vậy cho đến nay vẫn chưa xác định được chínhxác sự đóng góp của phản ứng viêm hệ thống ở bệnh nhân copd và bệnh mạchvành

2.1.3.3 Thiếu oxy, nhịp tim nhanh

Thiếu oxy và nhịp tim nhanh trong đợt cấp copd làm nặng lên tình trạngbệnh mạch vành đặc biệt trên đối tượng đã có bệnh mạch vành từ trước hoặc

đã có suy giảm chức năng thất trái Mối liên quan này đã được ghi nhận trongnhiều nghiên cứu trước đây Tần số tim cao ở bệnh nhân nam trẻ sau nhồi máu

cơ tim lần đầu liên quan đến tổn thương trên chụp mạch vành cả về mức độlan tỏa và mức độ hẹp mạch vành [21] Mối tương quan đồng hướng giữanhịp tim trung bình trên 80 và sự nứt vỡ các mảng xơ vữa được đánh giá trênphim chụp mạch vành đã được ghi nhận qua nghiên cứu của Heidland (2001)[22] Thêm vào đó, một vài bằng chứng cho thấy tỷ lệ tử vong liên quan đếntăng nhịp tim ở bệnh nhân đợt cấp COPD có tăng troponin [23] Đợt cấpCOPD có thể liên quan đến thiếu oxy cấp gây ra cường giao cảm thông qua

kích hoạt hệ thống nhận cảm hóa học trong thành mạch chủ Hoạt động này

có thể dẫn đến tăng nhịp tim và tăng nguy cơ bị hội chứng vành cấp [24]

2.1.3.4 Tăng độ cứng thành mạch

Độ cứng thành mạch là chỉ số đánh giá năng lực giãn ra và co lại củađộng mạch theo chu kỳ co bóp tống máu của tim và cũng là yếu tố nguy cơđộc lập làm tăng biến cố tim mạch trong quần thể Cơ chế của hiện tượng này

là do độ cứng thành mạch tăng làm cho cơ tim phải tăng công để chống lạităng áp lực tâm thu động mạch chủ và giảm dòng máu tâm trương mạch vànhdẫn đến làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch [25] Đợt cấp COPDcũng làm tăng cấp độ cứng thành mạch làm tăng áp lực thất trái Độ cứngthành mạch tăng trung bình là 1.2 ms(-1) khi chuyển từ giai đoạn ổn địnhsang giai đoạn cấp, và hạ từ từ trong giai đoạn hồi phục trong một nghiên cứuthuần tập trên 98 bệnh nhân COPD của Patel và cộng sự (2013) [26]

2.1.3.5 Tăng kết tập tiểu cầu

Nghiên cứu của Maclay và cộng sự (2011) cho thấy có sự tăng kết tập vàhoạt hóa tiểu cầu ở bệnh nhân COPD trong giai đoạn ổn định và trong đợt cấp[27] Cũng cùng quan điểm tác giả Wedzicha cho thấy nồng độ fibrinogentăng trong cả hai giai đoạn của COPD Trong đợt cấp COPD còn có hiệntượng tăng các dấu ấn tiền huyết khối như interleukin-6 và 8, yếu tố hoại tử

mô và phân đoạn prothrombin dẫn đến suy giảm chức năng tế bào nội mô vàkhởi phát hiện tượng nứt vỡ mảng xơ vữa là cơ sở gây ra hội chứng vành cấp[10]

2.1.4 Tiên lượng

Bệnh mạch vành làm tăng nguy cơ nhập viện, kéo dài thời gian nằm viện

và tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân COPD Nghiên cứuMorgan 2017 cho thấy có đến 1/3 bệnh nhân COPD chết do bệnh mạch vành[4] Sau 3 năm theo dõi 4284 bệnh nhân được tiến hành can thiệp động mạch

vành có và không có COPD, Berger cho thấy tỷ lệ biến cố mạch vành trongviện không có sự khác biệt giữa 2 nhóm trong khi tỷ lệ tử vong ở nhómCOPD cao hơn nhóm không bị COPD với sự khác biệt có ý nghĩa thống kêlần lượt là 21% so với 9% (p < 0.001) [28] Trong nghiên cứu 911 bệnh nhânCOPD vừa – nặng (FEV1 < 60%) tỷ lệ tử vong do mạch vành ít nhất là 27%[29] McGarvey cho thấy ở bệnh nhân COPD cứ giảm 10% FEV1 thì tỷ lệ tửvong do bệnh mạch vành tăng lên 28% và tỷ lệ bệnh mạch vành không tửvong là 20% [30]

2.2 Các khó khăn trong chẩn đoán

2.2.1 Chẩn đoán nhồi máu cơ tim

Định nghĩa nhồi máu cơ tim toàn cầu lần thứ 4 năm 2018, nhồi máu cơtim cấp là tình trạng tổn thương cơ tim kèm bằng chứng lâm sàng hiện tượngthiếu máu cơ tim biểu hiện tăng hoặc giảm nồng độ troponin với ít nhất mộtgiá trị trên ngưỡng 99% bách phân vị và ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

có triệu chứng của thiếu máu cơ tim, biến đổi thiếu máu cơ tim mới trênĐTĐ, xuất hiện sóng Q bệnh lý, có bằng chứng mới xuất hiện của mất sựsống còn cơ tim hoặc giảm vận động vùng mới hoặc xác nhận có huyết khối

trong động mạch vành bằng phim chụp mạch vành hoặc tử thiết Nhồi máu cơ

tim được phân thành 5 loại Loại 1: tổn thương xảy ra tự nhiên do sự tiến triểncủa mảng xơ vữa, loại 2: NMCT thứ phát do mất cân bằng cung và cầu oxy

cơ tim, loại 3: NMCT gây đột tử, loại 4: NMCT liên quan đến can thiệp mạchvành Loại 5: NMCT liên quan đến phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành [31]

2.2.2 Các khó khăn trong chẩn đoán hội chứng vành cấp ở bệnh nhân COPD

2.2.2.1 Men tim tăng cả trong giai đoạn cấp và giai đoạn ổn định ở bệnh nhân COPD không có hội chứng vành cấp

Theo nghiên cứu của Hattori năm 2015 trên 68 bệnh nhân COPD giaiđoạn ổn định cho thấy có 8 bệnh nhân (11.76%) có cTnT > 14 ng/l, với giá trịlớn nhất là 27ng/l [32]

Đã có rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng trong đợt cấp COPD có sự tăngnồng độ các chất chỉ điểm sinh học Với troponin T là nghiên cứu Harvey

2004 có tăng nồng độ cTnT trên 24.68% bệnh nhân [33], nghiên cứu củaBrekke năm 2009 là 27% [34], Hoseith năm 2011 với hsTnT là 73%, trungbình là 27 ng/l [23], tác giả Campo (2015) là 70% Các nghiên cứu tiến hànhtrên troponin I là của tác giả Martin năm 2009 với tỷ lệ tăng troponin là 70%[35] và tác giả Nooran (2016) là 32%

Jung và cộng sự năm 2013 khi nghiên cứu sự khác biệt nồng độ cTnTgiữa giai đoạn cấp và giai đoạn ổn định COPD cho thấy nồng độ cTnT ởnhóm đợt cấp COPD là 27.6±3.4 ng/l, nhóm COPD ổn đinh là 19.7±1.3 ng/l

và của nhóm chứng là 4.3±0.5 ng/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0.01

[36] Kết quả này tương đồng với kết quả của Soyseth năm 2012 cho rằng

nồng độ cTnT tăng khoảng 4.26 lần ở giai đoạn cấp so với giai đoạn ổn định,

tỷ lệ này phụ thuộc vào số lượng bạch cầu, mức độ bệnh COPD thể hiện quachỉ số FEV1 và phương pháp điều trị thở oxy kéo dài [37]

2.2.2.2 Các thăm dò chẩn đoán khác

Lâm sàng: Chẩn đoán hội chứng vành cấp ở bệnh nhân đợt cấp COPD

tương đối khó khăn do đau ngực, khó thở là triệu chứng chung phổ biến ở cảbệnh nhân đợt cấp COPD và hội chứng vành cấp Theo nghiên cứu của Hadi

và cộng sự (2010) trên 8167 bệnh nhân HCVC trong đó có 5.3% bệnh nhân bịCOPD So với nhóm không bị COPD, bệnh nhân COPD có triệu chứng đaungực không điển hình nhiều hơn, thường khó thở và đánh trống ngực hơn với

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [38]

ĐTĐ: Theo McAllister (2012) tiến hành trên 242 bệnh nhân nhập viện

vì đợt cấp COPD đã loại trừ bệnh nhân vào viện vì đau ngực hoặc có các chẩnđoán khác, cho thấy có 5% bệnh nhân có block nhánh phải, 5% có blocknhánh trái, 14% có sóng Q bệnh lý, 15% có sóng T âm Chỉ có 3 bệnh nhân có

sóng Q bệnh lý mới và 32% bệnh nhân có biến đổi sóng T, 9% có biến đổi STchênh xuống, 6% có biến đổi ST chênh lên Mặc dù các biến đổi trên ĐTĐbệnh nhân đợt cấp COPD là phổ biến, tuy nhiên không có mối liên quan với

sự tăng troponin Những thay đổi này có thể phản ánh thiếu máu cơ tim thứphát sau tăng nhu cầu tiêu thụ oxy hoặc giảm cung cấp oxy cho cơ tim [12]

Từ những thử nghiệm này giúp chúng ta xem xét cẩn thận những biến đổiĐTĐ trên bệnh nhân đợt cấp COPD

Siêu âm tim: Siêu âm tim giúp đánh giá chức năng hai thất và xác định

vùng nhồi máu khi thiếu máu cơ tim nghi ngờ tuy nhiên lại thường ít có hiệuquả trên bệnh nhân COPD do bị hạn chế bởi tình trạng ứ khí ở phổi Chưa có

dữ kiện liên quan đến đặc điểm siêu âm tim ở bệnh nhân đợt cấp copd cóthiếu máu cơ tim được công bố [39]

MRI cơ tim hiện nay được xem là tiêu chuẩn vàng đánh giá chức năng

hai thất, hình thái tim và sự sống còn cơ tim, đặc biệt là những bệnh nhânhình ảnh mờ trên siêu âm tim như bệnh nhân COPD Tuy nhiên kỹ thuật này

bị hạn chế do thời gian kéo dài, chi phí cao và không gian ngột ngạt trong quátrình chụp MRI gây khó chịu cho bênh nhân đặc biệt là bệnh nhân COPD.Những hạn chế này làm cho kỹ thuật này ít được áp dụng trên thực hành ởbệnh nhân đợt cấp COPD [40]

Chụp cắt lớp vi tính: ở bệnh nhân nghi ngờ bệnh mạch vành, nhiều

trung tâm sử dụng MSCT có độ nhạy 95-99% và độ đặc hiệu 64-83%, giá trị

dự báo âm tính 97-99% để xác định mức độ tổn thương động mạch vành [41].Chụp động học mạch máu tim có thể sử dụng để đánh gía chức năng hai thất,giải phẫu động mạch phổi, vôi hóa động mạch vành và cấu trúc phổi Ở bệnhnhân đợt cấp COPD, kỹ thuật này có vẻ cho giá trị chẩn đoán tốt [41]

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác: do hạn chế về khả năng gắng

sức nên bệnh nhân COPD thường không thực hiện được các test chạy bộ và

thường là chống chỉ định với các kỹ thuật SPECT, PET/CT do phải dùng cácthuốc có khả năng gây co thắt phế quản trong quá trình chụp.

2.2.3 Thực tế chẩn đoán hội chứng vành cấp trên bệnh nhân COPD qua các nghiên cứu

Brekke và cộng sự nghiên cứu bệnh chứng ĐTĐ từ ngày nhập viện của

897 bệnh nhân có ít nhất một đợt cấp COPD nhập viện trong đó có 25% ĐTĐ

có dấu hiệu của NMCT cũ, trong số đó chỉ có 30% bệnh nhân được chẩn đoánNMCT trước đó [5] Chẩn đoán chậm trễ MI ở bệnh nhân COPD cũng đượcghi nhận Nghiên cứu trên 300161 bệnh nhân lần đầu chẩn đoán NMCT chothấy bệnh nhân COPD bị chẩn đoán chậm trễ STEMI cao gấp 1.24 lần so vớibệnh nhân không COPD (OR 1.24, 95%CI 1.19 – 1.3), đối với HCVC là 1.52lần (OR 1.52, 95%CI 1.42 – 1.62) Trong nhóm chẩn đoán bị trì hoãn, thời giantái tưới máu chậm hơn so với bệnh nhân không bị COPD là 43.7 phút (COPD152.9 phút (73.4 – 705.6 phút) so với 109.2 phút (50.2 – 260 phút)) [6]

2.3 Các chất chỉ điểm sinh học

Trong những năm qua, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ timcấp của Tổ chức Y tế Thế giới, của Hội tim mạch Hoa Kỳ, của Hội tim mạchChâu Âu được cập nhật không ngừng mà các chất chỉ điểm sinh học vẫn lànền tảng của những thay đổi đó Từ những năm 50 cho đến nay, đã có rấtnhiều dấu ấn tim khác nhau được khuyến cáo sử dụng trong hội chứng mạchvành cấp như AST của thập niên 50, CK của thập niên 60, CK-MB vàMyoglobin của thập niên 70 và gần đây nhất là các Troponin Hiện tại, chấtchỉ điểm sinh học lý tưởng cho hội chứng mạch vành cấp vẫn còn tiếp tụcđược nghiên cứu

2.3.1 Đại cương

2.3.1.1 Troponin

Hình 2.2: Cấu trúc phân tử troponin

Troponin là những protein điều hòa được tìm thấy trong cơ xương và cơtim, giúp kiểm soát sự tương tác giữa actin và myosin qua trung gian canxi

Ba tiểu đơn vị đã được nhận diện gồm Troponin I (TnI), Troponin T (TnT) vàTroponin C (TnC) Những gen mã hóa cho các đồng phân TnC của xương vàtim thì giống nhau nên không có sự khác biệt cấu trúc Tuy nhiên, đồng phânTnI và TnT của xương và tim thì khác nhau Bởi vậy, các xét nghiệmTroponin tim dựa trên nguyên lý tương tác kháng nguyên – kháng thể rất đặchiệu cho troponin tim, và có thể dùng để phân biệt với troponin cơ xương[42]

Troponini tim (I và T) có khả năng tăng trong nhiều bệnh lý liên quanđến tình trạng “khỏe mạnh” của cơ tim, trong đó, nhồi máu cơ tim là một ví

dụ điển hình Ngoài ra, Troponin tim cũng gia tăng trong những trường hợpkhác như viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, hoặc thậm chí bệnh lý ngoài timnhư viêm phổi, viêm đường mật, [42]

Các nghiên cứu về động học của troponin cho thấy troponin không phải

là dấu ấn sớm của hoại tử cơ tim Troponin cho kết quả dương tính trong vòng4-8 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, tương tự như CK-MB nhưng tăng kéodài 7-10 ngày sau nhồi máu cơ tim [43]

Troponin tim bao gồm Troponin I và Troponin T (dạng truyền thống) làcác dấu ấn sinh học có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt nhất hiện nay được sử dụngtrong chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên Ngưỡngchẩn đoán nhồi máu cơ tim của Troponin tim là nồng độ vượt qua ngưỡngbách phân vị thứ 99 của dân số tham chiếu bình thường Tuy nhiên các xétnghiệm troponin tim truyền thống không thể do được Troponin tim ở nồng độthấp tương ứng với giá trị bách phân vị thứ 99 tham chiếu của người bìnhthường Vì vậy, các xét nghiệm Troponin tim truyền thống này không đủ nhạy

để chẩn đoán NMCT cấp Vì vậy, xét nghiệm troponin tim siêu nhạy (hsTroponin) được phát triển để đáp ứng được các yêu cầu về độ lặp lại phân tích

và giải quyết được các hạn chế của troponin tim truyền thống [44]

Các tài liệu khoa học mới gần đây đều đưa bằng chứng ủng hộ và ưu tiêncho việc sử dụng xét nghiệm Troponin siêu nhạy trong chẩn đoán nhữngtrường hợp nghi ngờ hội chứng vành cấp không có ST chênh lên Troponincũng là dấu ấn sinh học cho cơ tim được khuyến cáo sử dụng trong các địnhnghĩa về nhồi máu cơ tim của ESC, AHA, bởi những thay đổi của nồng độTroponin khi có tổn thương tim mang tính nhạy và đặc hiệu hơn so với cácdấu ấn sinh học khác như CK, CK-MB, hoặc myoglobin [45]

Việc sử dụng các dấu ấn sinh học cho tim, trong đó Troponin tim là một

ví dụ điển hình, là rất cần thiết để hỗ trợ chẩn đoán Nồng độ Troponin timthay đổi trong suốt quá trình cơ tim bị tổn thương ở các trường hợp hội chứngvành cấp, và sự thay đổi nồng độ này cũng phản ánh mức độ cơ tim bị tổnthương Chính vì thế, các hướng dẫn quốc tế đều ghi nhận việc thực hiện ítnhất hai lần xét nghiệm Troponin tim siêu nhạy trong quá trình đánh giá vàđiều trị hội chứng vành Việc theo dõi động học này giúp bác sĩ đánh giá sựthay đổi nồng độ Troponin (bằng xét nghiệm siêu nhạy), làm tăng giá trị tiênđoán âm của xét nghiệm Y văn đã cho thấy, việc theo dõi động học giúp tăng