NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA HÀO CHÂM TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TÂM - VẬN ĐỘNG Ở BỆNH NHI SAU VIÊM NÃO CẤP DO VI RÚT HERPES SIMPLEX VÀ VI RÚT ĐƯỜNG RUỘT

Vi rút đường ruột cũng là một trong những nguyên nhân hay gặptrong các trường hợp viêm não không do vi khuẩn, mặc dù hầu hết cáctrường hợp nhiễm khuẩn thần kinh trung ương do vi rút đườn

- 

 -PHẠM NGỌC THỦY

NGHI£N CøU T¸C DôNG CñA HµO CH¢M TRONG PHôC HåI CHøC N¡NG T¢M - VËN

§éNG ë BÖNH NHI SAU VI£M N·O CÊP DO

VI RóT HERPES SIMPLEX Vµ VI RóT §¦êNG

RUéT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

PHẠM NGỌC THỦY

NGHI£N CøU T¸C DôNG CñA HµO CH¢M TRONG PHôC HåI CHøC N¡NG T¢M - VËN

§éNG ë BÖNH NHI SAU VI£M N·O CÊP DO

VI RóT HERPES SIMPLEX Vµ VI RóT §¦êNG

Tôi là Phạm Ngọc Thủy, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại học Y HàNội, chuyên ngành Y học cổ truyền, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa Cô TS Đặng Minh Hằng và Thầy PGS.TS Nguyễn Văn Thắng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kếtnày

Hà Nội, ngày tháng 7 năm 2017.

Phạm Ngọc Thủy

dành những trang đầu tiên để bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhấtđến:

PGS.TS Nguyễn Văn Thắng, TS Đặng Minh Hằng Trường Đại học

Y Hà Nội Người Thầy đã hết lòng dìu dắt tôi từ những bước đầu tiên trongnghiên cứu Thầy đã tận tình, tận tâm, nghiêm khắc, giúp tôi giải quyết nhữngkhó khăn trong quá trình nghiên cứu, tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoànthành luận án này

Cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng

Đào tạo Sau đại học, Khoa Y học cổ truyền cùng các phòng ban của nhà

Trường đã hết sức giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập vàhoàn thiện luận án

Các Thầy Cô trong Khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội, những người thầy luôn nhiệt tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện

thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tổ chức cán bộ, lãnh đạo cùng tập thể nhân viên khoa Nội – Nhi Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương, Khoa Truyền Nhiễm Bệnh viện Nhi Trung ương đã

hết sức tận tình giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, thu thập

số liệu nghiên cứu

Cảm ơn những bệnh nhân, người nhà bệnh nhân đã giúp đỡ cho

phép tôi thực hiện nghiên cứu, cung cấp cho tôi những số liệu vô cùng quý giá

để giúp tôi hoàn thành luận án

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ người đã sinh

thành, những người thân trong gia đình, chồng, con đã luôn bên cạnh hỗ

trợ, động viên, là chỗ dựa vững chắc về tinh thần cho tôi trong suốt nhữngnăm tháng theo học tại Trường Đại học Y Hà Nội Cảm ơn những người bạnthân thiết đã cùng tôi chia sẻ những tháng ngày khó khăn vất vả trong học tập

và nghiên cứu

CHT : Cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging)

CLVT : Chụp cắt lớp vi tính (Computerd Tomography Scanner)CTM : Công thức máu

DNA : Deoxy Ribo Nucleic Acid

ĐNĐ : Điện não đồ

DNT : Dịch não tuỷ

DNT : Dịch não tủy

DQ : Developmental Quotient

EBV : Estain barr Virus

ELISA : Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay

EV : Enterovirus

HIV : Human Immunodipiciency Virus

HSV : Herpes simplex virus

JE : Viêm não Nhật Bản (Japanese Encephalitis)

KXĐCN : Không xác định căn nguyên

PCR : Phản ứng khuyếch đại chuỗi (Polymerase chain reaction)PHCN : Phục hồi chức năng

YHCT : Y học cổ truyền

YHHĐ : Y học hiện đại

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tình hình mắc bệnh viêm não trên thế giới và ở Việt Nam 4

1.1.1 Trên thế giới 4

1.1.2 Ở Việt Nam 7

1.2 Tổng quan về bệnh viêm não theo y học hiện đại 10

1.2.1 Một số khái niệm cơ bản 10

1.2.2 Nguyên nhân viêm não 10

1.2.3 Cấu trúc phân tử của vi rút Herpes 15

1.2.4 Đặc điểm dịch tễ học 16

1.2.5 Sinh bệnh học bệnh viêm não 20

1.2.6 Chẩn đoán Viêm não 22

1.3 Tổng quan về bệnh viêm não theo y học cổ truyền 30

1.3.1 Đại cương 30

1.3.2 Nguyên nhân gây bệnh 30

1.3.3 Sinh bệnh lý của ngoại cảm ôn bệnh 31

1.3.4 Bệnh cảnh lâm sàng 31

1.3.5 Bệnh học ôn bệnh 32

1.3.6 Giai đoạn sau của bệnh 33

1.4 Điều trị viêm não sau giai đoạn cấp ở trẻ em: 34

1.4.1 Theo y học hiện đại 34

1.4.2 Theo Y học cổ truyền 39

1.5 Châm cứu và cơ chế tác dụng của châm cứu 51

1.5.1 Khái quát về châm cứu 51

1.5.2 Cơ chế tác dụng của châm cứu 53

1.6.2 Ứng dụng cộng hưởng từ trong chẩn đoán 63

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 66

2.1 Đối tượng nghiên cứu 66

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu theo y học hiện đại: 66

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi theo y học cổ truyền: 66

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhi 67

2.2 Phương pháp nghiên cứu 67

2.2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 67

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 67

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 68

2.2.4 Quy trình nghiên cứu 69

2.2.5 Phương pháp điều trị 70

2.2.6 Phương pháp đánh giá kết quả 73

2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 77

2.2.8 Phương pháp khống chế sai số 77

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 77

2.4 Khía cạnh đạo đức của đề tài 78

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 79

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 79

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới giữa hai nhóm 79

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây bệnh giữa hai nhóm: .80 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 80

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh giữa hai nhóm: 81

3.1.5 Các triệu chứng lâm sàng trước điều trị của hai nhóm: 83

3.1.7 Đặc điểm lâm sàng theo y học cổ truyền: 88

3.2 Kết quả điều trị theo YHHĐ 92

3.2.1 Các triệu chứng lâm sàng sau điều trị giữa hai nhóm: 92

3.2.2 Kết quả điều trị theo test Denver II: 98

3.3 Kết quả điều trị theo Y học cổ truyền 101

3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 107

3.4.1 Đặc điểm dịch não tủy 107

3.4.2 Đặc điểm huyết học và sinh hóa 109

3.4.3 Đặc điểm tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ sọ não 110

3.4.4 Sự thay đổi cận lâm sàng qua chỉ số huyết học 115

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 120

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 120

4.1.1 Tuổi: 120

4.1.2 Giới 120

4.1.3 Nguyên nhân gây bệnh: 121

4.1.4 Thời gian mắc bệnh: 121

4.1.5 Các triệu chứng lâm sàng trước điều trị: 122

4.1.6 Chỉ số phát triển theo Test Denver II trước điều trị: 126

4.1.7 Thể bệnh theo Y học cổ truyền: 127

4.2 Kết quả điều trị theo Y học hiện đại 128

4.2.1 Các triệu chứng lâm sàng sau điều trị: 128

4.2.2 Kết quả điều trị theo Test Denver II: 137

4.3 Kết quả điều trị theo Y học cổ truyền 140

4.3.1 Sự chuyển dịch độ liệt theo thể bệnh YHCT 140

4.3.3 Chỉ số phát triển ở khu vực vận động tinh tế sau điều trị ở các thể

bệnh YHCT: 141

4.3.4 Chỉ số phát triển ở khu vực ngôn ngữ sau điều trị ở các thể bệnh YHCT: 142

4.3.5 Chỉ số phát triển ở khu vực cá nhân xã hội sau điều trị ở các thể bệnh YHCT: 143

4.3.6 Sự thay đổi các chỉ số cận lâm sà ng sau điều trị: 144

KẾT LUẬN 146

KIẾN NGHỊ 148 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Một số di chứng sau viêm não 35

Bảng 2.1: Phác đồ điều trị: 71

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây bệnh giữa hai nhóm 80

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 80

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh giữa hai nhóm 81

Bảng 3.4: Các triệu chứng lâm sàng trước điều trị giữa hai nhóm 83

Bảng 3.5: Phân loại các thể bại não trước điều trị giữa hai nhóm 85

Bảng 3.6: Mức độ liệt vận động trước điều trị giữa hai nhóm 86

Bảng 3.7: Chỉ số phát triển trước điều trị giữa hai nhóm 87

Bảng 3.8: Một số triệu chứng lâm sàng theo y học cổ truyền 88

Bảng 3.9: Diễn biến thân nhiệt trong quá trình điều trị 89

Bảng 3.10: Phân loại thể bệnh theo nguyên nhân gây bệnh 90

Bảng 3.11: Phân loại thể bệnh theo nhóm tuổi 91

Bảng 3.12: Phân loại thể bệnh theo thời gian mắc bệnh 91

Bảng 3.13: Các triệu chứng lâm sàng sau điều trị giữa hai nhóm 92

Bảng 3.14: Phân loại các thể bại não sau điều trị giữa hai nhóm 94

Bảng 3.15: Mức độ liệt vận động sau điều trị giữa hai nhóm 95

Bảng 3.16: Trung bình độ liệt giữa hai nhóm trước và sau điều trị 96

Bảng 3.17: Mức độ liệt trung bình sau điều trị theo nhóm tuổi 96

Bảng 3.18: Mức độ liệt trung bình sau điều trị theo thời gian mắc bệnh 97

Bảng 3.19: Chỉ số phát triển ở khu vực vận động thô của hai nhóm sau điều trị 98

Bảng 3.20: Chỉ số phát triển ở khu vực vận động tinh tế của hai nhóm sau ĐT 99

Bảng 3.21: Chỉ số phát triển ở khu vực ngôn ngữ của hai nhóm sau điều trị 100

Bảng 3.23: Sự chuyển dịch độ liệt theo thể bệnh Y học cổ truyền 101

Bảng 3.24: Chỉ số phát triển ở khu vực vận động thô sau điều trị ở các thể bệnh Y học cổ truyền 103

Bảng 3.25: Chỉ số phát triển ở khu vực vận động tinh tế sau điều trị ở các thể bệnh Y học cổ truyền 104

Bảng 3.26: Chỉ số phát triển ở khu vực ngôn ngữ sau điều trị ở các thể bệnh Y học cổ truyền 105

Bảng 3.27: Chỉ số phát triển ở khu vực cá nhân xã hội sau điều trị ở các thể bệnh Y học cổ truyền 106

Bảng 3.28 Đặc điểm tế bào dịch não tuỷ lúc vào 107

Bảng 3.29 Đặc điểm bạch cầu dịch não tủy lúc mới vào 108

Bảng 3.30 Đặc điểm sinh hóa dịch não tủy 108

Bảng 3.31 Đặc điểm huyết học lúc vào viện 109

Bảng 3.32 Đặc điểm hình thái tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não 110

Bảng 3.33 Đặc điểm hình thái tổn thương trên phim chụp MRI sọ não 112 Bảng 3.34 Đặc điểm vị trí tổn thương trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não 113

Bảng 3.35 Thay đổi chỉ số huyết học sau điều trị 115

Bảng 3.36 Sự thay đổi chỉ số hoá sinh trước và sau điều trị 116

Bảng 3.37 Đặc điểm điện não đồ của bệnh nhi lúc vào viện 117

Bảng 3 38: Kết quả điện não của các bệnh nhi nhóm viêm não do vi rút đường ruột được ghi trước và sau điều trị 118

Bảng 3.39: Kết quả điện não của các bệnh nhi nhóm vi rút herpes simplex được ghi trước và sau điều trị 119

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới giữa hai nhóm 79

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 81

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhi theo thời gian mắc bệnh giữa hai nhóm 82

Biểu đồ 3.4: Thể bệnh YHCT giữa hai nhóm 90

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm CRP khi vào viện 110

Biểu đồ 3.6 : Đặc điểm điện não đồ lúc vào viện 118

Hình 1.1 Cấu trúc virus Herpes 16

Hình 1.2: A Vị trí và tỷ lệ nhiễm HSV1 và HSV2 B Sơ đồ lây truyền HSV1 và HSV2 17

Hình 1.3 Bản đồ những Quốc gia chịu ảnh hưởng dịch EV71 từ năm 1997 .20 Hình 1.4 Sơ đồ mô tả cơ quan có thể bị tổn thương do nhiễm vi rút đường ruột 22

Hình 1.5 Hình ảnh tổn thương giảm tỷ trọng trên phim CLVT sọ não 28

Hình 1.6 Hình ảnh tổn thương trên phim chụp CHT sọ não 29

Hình 1.7 Hình ảnh bất thường sóng điện não trên ĐNĐ 30

Hình 3.1 Bệnh nhi Nguyễn Kim Hoàng P 1 tuổi, Viêm não HSV1 97

Hình 3.2 Bệnh nhi Phan Vũ An N 2tuổi, Viêm não do vi rút đường ruột 99

Hình 3.3 Bệnh nhi Lê Thùy T 17 tháng, Viêm não EV 105

Hình 3.4 Bệnh nhân nữ, 3tuổi, Viêm não HSV, giảm tỷ trọng lan tỏa nhu mô não đỉnh trẩm thùy thái dương 2 bên 111

Hình 3.5 Bệnh nhân nữ, 27 tháng, viêm não do HSV 112

Hình 3.6 Bệnh nhi nữ, 2 tuổi, viêm não HSV 113

Hình 3.7 Bệnh nhân nữ, 2 tuổi - viêm não HSV1 .114

Hình 3.8 Bệnh nhân nam,14 tháng, Viêm não do vi rút đường ruột 115

Hình 3.9: ĐNĐ của bệnh nhi Nguyễn Kim Hoàng P 1tuổi 117

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm não là một bệnh cấp tính của hệ thần kinh trung ương, thường gặp ởtrẻ em với các độ tuổi khác nhau và do nhiều căn nguyên gây nên [1],[2],[3].Trong đó căn nguyên thường gặp nhất là do vi rút Vi rút gây viêm não lâytruyền theo các phương thức khác nhau như nhóm lây truyền do côn trùng đốt(Arbovirus như viêm não Nhật Bản), qua đường hô hấp (như vi rút HerpesSimple) hoặc qua đường tiêu hoá (như Enterovirus) [2]

Theo Fidan Jmor và cộng sự (2008), tỷ lệ mắc viêm não cấp tại các nướcphương Tây và các nước vùng nhiệt đới là 10.5 - 13.8/100.000 trẻ em [4] Tuy

tỷ lệ mắc không cao nhưng tỷ lệ tử vong trong bệnh viêm não có thể lên đến30% [5],[6],[7], những trường hợp được cứu sống cũng có thể để lại di chứnggây ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của trẻ là gánh nặng cho giađình và xã hội [6],[8]

Viêm não do vi rút Herpes simplex là bệnh lý nặng, có tỷ lệ tử vong rấtcao, là một trong nhiều tác nhân gây viêm não khá phổ biến Bệnh xảy ra tảnphát, nếu không được chẩn đoán và điều trị đặc hiệu sớm tỷ lệ tử vong 70%.Ngay cả điều trị sớm và đặc hiệu tỷ lệ di chứng vẫn còn rất cao, chỉ có 2,5%trong số bệnh nhân sống sót phục hồi chức năng thần kinh bình thường [9]

Ở các nước Châu Âu tỷ lệ mắc viêm não Herpes chiếm từ 1/250.000đến 1/500.000 mỗi năm, trong số đó 1/3 là trẻ em [10] Theo báo cáo củaTrung tâm Kiểm soát Bệnh tật Hoa Kỳ (2007), vi rút Herpes simplex loại 1hiện diện khắp nơi trên thế giới, (người mang vi rút tiềm ẩn là nguồn lây quantrọng trong cộng đồng) [11]

Vi rút đường ruột cũng là một trong những nguyên nhân hay gặptrong các trường hợp viêm não không do vi khuẩn, mặc dù hầu hết cáctrường hợp nhiễm khuẩn thần kinh trung ương do vi rút đường ruột biểu

hiện nhẹ và ít để lại di chứng, vẫn có những trường hợp nặng, thậm chí tửvong đã được thông báo Những vụ dịch do vi rút đường ruột đã xãy ranhiều nơi trên thế giới với những bệnh cảnh lâm sàng đa dạng Việt Nam

từ năm 2013 đã thông báo những trường hợp tử vong do vi rút đường ruột[12].Theo y học cổ truyền, viêm não thuộc phạm vi chứng ôn bệnh Bệnhchuyển biến theo các giai đoạn: Vệ, Khí, Dinh, Huyết và thương âm, thấp trở

ở kinh lạc Thời kỳ thương âm tương ứng với giai đoạn di chứng của y họchiện đại, nhiệt vào phần huyết kéo dài làm tân dịch bị hao tổn, không nuôidưỡng được cân cơ, kinh lạc bế tắc gây các di chứng vận động, tâm thần…YHCT phục hồi chức năng vận động thường dùng châm cứu như, hàochâm, nhĩ châm, điện châm, thủy châm, cấy chỉ, xoa bóp… và đã khẳng địnhđược tác dụng điều trị đối với di chứng của bệnh Trong đó hào châm là mộtphương pháp kinh điển của châm cứu Cho đến nay, phương pháp này vẫnđang được tiếp tục sử dụng ở nhiều cơ sở y tế, nhất là tuyến cơ sở Trong cácphương pháp châm cứu đây là phương pháp đơn giản, thích hợp với việc phụchồi di chứng cho trẻ một cách kiên trì và lâu dài

Trong quá trình điều trị di chứng viêm não nói chung và viêm não do virút Herpes simplex, vi rút đường ruột nói riêng, có một số phương pháp chẩnđoán hình ảnh và thăm dò chức năng có giá trị nhất định như đo điện não đồ,chụp cộng hưởng từ sọ não là phương pháp nhạy nhất giúp chẩn đoán và theo dõihình ảnh các tổn thương của viêm não, những kỹ thuật không xâm lấn, phục vụcho lâm sàng thần kinh [13]

Hiện nay viêm não do vi rút Herpes simplex và vi rút đường ruột ở nước

ta đã thường gặp hơn, nhưng các công trình nghiên cứu còn chưa nhiều,những nghiên cứu chủ yếu đánh giá trên lâm sàng, chưa đi sâu vào đánh giácác chỉ số cận lâm sàng sau phục hồi di chứng, chưa có công trình khoa họcnào nghiên cứu phục hồi di chứng sau viêm não do vi rút Herpes simplex và

vi rút đường ruột

Xuất phát từ thực tế trên, với mong muốn năng cao hiệu quả phục hồichức năng cho các bệnh nhi mang di chứng, sớm đưa trẻ trở lại hòa nhập với

gia đình và xã hội, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tác

dụng của hào châm trong phục hồi chức năng tâm - vận động ở bệnh nhi sau viêm não cấp do vi rút Herpes simplex và vi rút đường ruột” với ba

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình mắc bệnh viêm não trên thế giới và ở Việt Nam

1.1.1 Trên thế giới

Ở Thuỵ Điển trong mười hai năm (từ 1990 – 2001) cho thấy 236 bệnhnhân chẩn đoán viêm não do HSV1, tỷ lệ mắc viêm não do HSV1 là 2,2 trênmột triệu dân/năm Tỷ lệ di chứng thần kinh 22%, tỷ lệ tử vong 16% (14%chết trong năm đầu) [14],[15]

Nghiên cứu của Wen-Bin Hsieh, Nan-Chang Chiu về đặc điểm lâmsàng, hình ảnh chụp CLVT, điện não đồ và kết quả điều trị trên 40 bệnh nhânviêm não do Herpes tại Khoa Nhi Bệnh viện Mackay Memorial, Khoa Nhicủa Bệnh viện Ten-Chen, Tao-Yuan, Đài Loan từ 1984 đến 2003 có nhậnxét tuổi mắc bệnh 1 – 6 tuổi chiếm 60%, dưới 1 tuổi 20%, 7 – 18 tuổi 20%[16] Jorina M Elbers và cộng sự nghiên cứu viêm não cấp trong mười hainăm (1994 – 2005) có 16 bệnh nhân viêm não Herpes, tỷ lệ trai/gái là 1/1.tuổi mắc bệnh phân bố đều cho các lứa tuổi, dưới 1 tuổi 25%, 1- 4 tuổi 25%, 5– 10 tuổi 25%, 10 - 14 tuổi 25% [13] Về lâm sàng, theo Wen-Bin Hsieh,Nan- Chang Chiu, sốt 75%, cơn tăng trương lực 63%, hôn mê 60%, thay đổi ýthức 48% Theo Jorina M.Elbers, sốt 100%, giật cục bộ 69%, liệt ½ người31%, thất ngôn 13% [17] Về cận lâm sàng theo Wen-Bin Hseih, tổn thươngtrên CLVT và CHT phù hợp với vi rút Herpes simplex 63%, điện não đồ bấtthường 79% Theo Jorina M.Elbers, hình ảnh tổn thương trên CLVT và CHT(Phù não, giảm tỷ trọng, tăng tỷ trọng, chảy máu) Vị trí tổn thương thuỳ tháidương 44%, thuỳ chẩm, trán, đỉnh 13%, tổn thương cuộn não 31%, 25% nhồimáu não sau đó chảy máu não DNT: 50% có tăng protein, 96,8% có tăng tế

bào, 18,6% có 50 – 100 X 106RB/l, PCR dịch não tuỷ 75% dương tính, 25%PCR âm tính, 12,5% PCR dịch não tuỷ ở ngày thứ nhất của bệnh âm tính,nhưng làm lại ngày thứ ba và thứ bảy của bệnh dương tính Wen-Bin Hseih,Nan – Chang Chiu nếu điều trị Acyclovir muộn sau ba ngày cho kết quảkhông tốt, thường để lại di chứng nặng, tái phát sau khi cho ra viện Sau khicho ra viện theo dõi ba tháng thấy 63% có kết quả tốt, 44% có rối loạn vềtrương lực, 25% chậm phát triển trí tuệ, 13% liệt nửa người, không có bệnhnhân tử vong [16].

Nghiên cứu của Tzu-Chi Lee và các cộng sự ở nhiều trung tâm ở ĐàiLoan về viêm não cấp từ tháng 5 năm 2000 đến tháng 12 năm 2001 trên 127bệnh nhân được chẩn đoán viêm não trong đó có 73 nam (57%), 54 nữ (43%),

tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1 Tuổi trung bình là 35 tuổi ± 2, nhóm tuổi 1 - 5 tuổi gặp23/127 bệnh nhân (18,11%) Trong số 127 bệnh nhân xác định được nguyênnhân 69% (HSV 36%, VZV 13%, lao 10%, CMV 6%, Adenovirus 4%,Enterovirus 1%, cúm 1%) còn 31% chưa xác định được nguyên nhân Cănnguyên gây viêm não do virut Herpes simplex vẫn là nguyên nhân quan trọng

và gặp nhiều nhất tại Đài Loan Viêm não do HSV ở Đài Loan gặp rải ráctrong năm nhưng trội lên vào tháng 5,6,7 [18]

Nghiên cứu 68 bệnh nhân viêm não do Herpes ở Karachi, Pakistan củaMekan SF và các cộng sự (1990 – 2002) nhận thấy: Lâm sàng các bệnh nhânđều có sốt, rối loạn tri giác, liệt khu trú và mất ngôn ngữ Cận lâm sàng, DNT

có biến đổi không bình thường 65/68 (96%), Điện não đồ có sóng bất thường(82%), có hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT hoặc CHT (66%) Tất

cả bệnh nhân được điều trị Acyclovir, kết quả 7/68 (10,29%) tử vong, 17/68(25%) hồi phục hoàn toàn, 29/68 (42,64%) di chứng thần kinh nhẹ, 15/68(22,05%) di chứng thần kinh nặng [19],[20]

Nghiên cứu nguyên nhân gây viêm não cấp tại ở Saint-Etienne cedex,Pháp (từ tháng 1 năm 1991 đến tháng 12 năm 2002) của Vial C, Pozzetto B

và các cộng sự nhận thấy, trong 32 bệnh nhân viêm não cấp có 26 ca (81%)xác định được nguyên nhân (VZV 31%, virut Herpes simplex 19%, virutđường ruột 13%) [21]

Nghiên cứu hồi cứu về viêm não do Herpes ở người lớn tại Hong kong(1998 – 2004) của AC Hui và các cộng sự nhận thấy trong số 16 bệnh nhânviêm não do virut Herpes simplex, tuổi từ 24 đến 74 (tuổi trung bình 51), tỷ lệnam/nữ (1/1), giai đoạn khởi phát sốt 94%, tiếp theo là nhức đầu co giật…Cáctriệu chứng ỏ các bệnh nhân khác nhau Kết quả tử vong 2/16 (13%), di chứngnặng 4/16 (25%), hồi phục hoàn toàn 10/16 (62%) Viêm não do virut herpessimplex còn là bệnh phổ biến ở người lớn tại Hong kong [15],[22]

Các Enterovirus (vi rút đường ruột), Enterovirus 71 (EV71) từ trước

đến nay được biết đến như một trong những tác nhân gây viêm ruột dạ dày,gây tiêu chảy cấp cho trẻ nhỏ với các triệu chứng lâm sàng rất khó phân biệtvới tiêu chảy do Coxsackie type A16, tuy nhiên EV71 còn có thể gây các triệuchứng bệnh lý hệ thần kinh [14] Vi rút đường ruột phân bố trên toàn thế giới,được lây truyền qua đường phân, miệng, nước bọt, hô hấp và một số trườnghợp lây qua dịch tiết của tổ chức liên kết Các vi rút này cũng có thể lưu hànhqua ruồi, nước thải, rác cống rãnh Các nghiên cứu cũng cho thấy các chủng

vi rút đường ruột , gây viêm não phân bố ở nhiều nước trên thế giới Bệnhkhông chỉ xuất hiện ở các nước có khí hậu nhiệt đới, mà còn phân bố ở cácnước ôn đới [20],[23],[24], bệnh không chỉ gặp ở các nước đang phát triển cóđiều kiện vệ sinh thấp [31] mà còn xuất hiện ở cả các nước đã phát triển cóđiều kiện vệ sinh môi trường tốt như Mỹ [25],[26],[27] Các nghiên cứu cũngcho thấy các vi rút đường ruột thường gây thành dịch hàng năm [20],[34] Trẻ

bú mẹ và trẻ nhỏ là hay gặp nhất trong cộng đồng, rất dễ bị nhiễm bệnh do cơ

thể chưa đủ khả năng đáp ứng miễn dịch Nguy cơ này giảm theo lứa tuổi[25],[28] EV71 có thể gây dịch Kể từ năm 1997 đã có một số vụ dịch tiêuchảy cấp kèm theo viêm não cấp do EV71 được thông báo ở vùng Đông Nam

Á (Đài loan, Malaysia, Singapore) với số mắc hàng chục nghìn trẻ và có trên

30 ca tử vong Năm 1998 trong vụ dịch lớn xảy ra tại Đài Loan có tới 130nghìn ca mắc, trong đó có trên 400 ca có biểu hiện bệnh lý hệ thần kinh, 78 ca

có phù phổi cấp Cùng thời gian đó một vụ dịch nhỏ hơn đã được thông báoxảy ra tại Hongkong Trong năm 1999 một vụ dịch do EV71 xảy ra tại Perth(Australia) với hàng trăm ca mắc, có 29 ca có bệnh lý thần kinh nặng, tuynhiên không có ca nào phù phổi cấp Nhiều bằng chứng dịch tễ học và bệnh lýcho thấy EV71 là một trong những căn nguyên của bệnh Tay- Chân - Miệng(Hand, Foot and Mouth disease) một căn bệnh gây dịch ở trẻ em, chủ yếu ởtrẻ dưới 6 tuổi Tại một vụ dịch ở Singapore vào tháng 9, tháng 10 năm 2000với trên 5100 ca mắc căn nguyên chính được phát hiện bằng phản ứng ELISA

là do EV71 và có tới 75% số mắc là trẻ dưới 4 tuổi Khoảng 30% số ca mắc

có triệu chứng viêm não- màng não và có 4 ca tử vong Trong năm 2001 bệnhTay - Chân - Miệng tiếp tục xuất hiện ở tất cả các tháng trong năm trong đó

có hai đỉnh dịch vào các tháng 3 và tháng 10 với số mắc khoảng 700 ca mỗitháng Đầu năm 2008 tại Trung Quốc cũng đã xảy ra vụ dịch viêm não doEV71 với hàng ngàn trẻ em mắc bệnh và đã có trên 40 ca tử vong NgoàiEV71 còn có một số vi rút đường ruột khác cũng gây bệnh Tay - Chân -Miệng như Coxsakie A16, Echo [29]

1.1.2 Ở Việt Nam

Ở Việt Nam còn ít công trình nghiên cứu viêm não do Herpes Nghiêncứu có đề cập đến vấn đề này là nghiên cứu khảo sát của Đoàn chuyên gia vềviêm não cấp của WHO/WPR tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Nhi

đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh và ba bệnh viện Tỉnh (An Giang, Cần Thơ,Long An) xét nghiệm 197 mẫu dịch não - tuỷ có 5,1% dương tính với Herpessimplex [15],[30].

Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoan Phú Bệnh viện Nhiệt đới thành phố

Hồ Chí Minh, từ tháng 6 năm 2006 đến tháng 8 năm 2007, có 110 bệnh nhânnghi ngờ viêm não - màng não điều trị tại Bệnh viện Nhiệt đới, được xétnghiệm dịch não tuỷ bằng phương pháp PCR phát hiện có 8 bệnh nhân códương tính với virut herpes simplex 1 trong số 110 bệnh nhân nghi ngờ viêmnão - màng não chiếm (7,3%) Trong số 8 bệnh nhân được chẩn đoán viêmnão do virut herpes simplex 1, có 6 nam và 2 nữ, tuổi từ 19 đến 46 Tất cảbệnh nhân đều có sốt và rối loạn tri giác, 5/8 trường hợp có nhức đầu dữ dội,

co giật hầu hết các bệnh nhân đều có dấu hiệu màng não hoặc dấu hiệu thầnkinh khu trú Cận lâm sàng 6/7 mẫu dịch não tuỷ có hồng cầu, bạch cầu từ 44đến 925tế bào/mm3 với đa số lymphocyte (>70%), 4/6 ca có tổn thương thuỳthái dương trên phim CLVT hoặc CHT sọ não Điều trị 5/8 trường hợp đượcđiều trị với acyclovir (4 trường hợp uống, 1 trường hợp tiêm tĩnh mạch) Kếtquả 4 trường hợp tử vong, 4 trường hợp hồi phục

Nghiên cứu của Lê Trọng Dụng tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện NhiTrung ương từ 01/08/2007 đến 31/07/2008 ở 39 bệnh nhi viêm não do vi rútherpes simplex, cho thấy tuổi gặp nhiều nhất từ 1 tháng đến 5 tuổi (89,75%),không có sự khác biệt về giới tính, triệu chứng lâm sàng chính là sốt, co giậtcục bộ, giảm tri giác Tổn thương trên phim chụp CLVT chủ yếu là giãm tỷtrọng thùy thái dương Điều trị đặc hiệu bằng Acyclovir, tỷ lệ di chứng 76,92

%, tử vong 5,13 % [19]

Theo nghiên cứu của Vũ Minh Điền tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đớiTrung ương từ tháng 09/2007 đến tháng 09/2011 ở 35 bệnh nhi viêm não dovirut herpes simplex 1, triệu chứng lâm sàng chính là sốt (94,23%), co giật

(45,71%), liệt khu trú (36,36%), mất trí nhớ (76,92%) giảm tri giác Tổnthương trên phim chụp CLVT chủ yếu là giãm tỷ trọng thùy thái dương Điềutrị đặc hiệu bằng Acyclovir, tỷ lệ di chứng 57,14 %, tử vong 25,71% [22].

Hiện nay, bệnh viêm não bùng phát với nhiều dạng khác nhau như bệnhviêm não do vi rút herpes, viêm não Nhật Bản Các loại viêm não đều ảnhhưởng tới tính mạng và di chứng nặng nề Trẻ bị viêm não virút herpes trongthời gian qua ở Bệnh viện Nhi Trung ương từ 6 tháng đến 5 tuổi

Năm 2011 có khoảng 50 bệnh nhi bị bệnh với 3 trường hợp tử vong.Hơn 40 bệnh nhi mặc dù được chữa khỏi bệnh nhưng nhiều trẻ còn di chứngnặng nề, như nằm yên một chỗ không biết gì, người liên tục co giật hoặc cocứng cơ. Di chứng thường gặp là có những động tác bất thường, yếu liệt chi,tăng trương lực cơ từng cơn

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, từ tháng 01/2011 đến tháng 06/2012 đã

có 849 trẻ viêm não phải nhập viện, tỷ lệ xác định được căn nguyên là 29,9%.Các căn nguyên hay gặp là viêm não Nhật bản, vi rút herpes simplex, vi rútđường ruột, quai bị, thủy đậu….Trong số 134 bệnh nhi xác định được nguyênnhân, viêm não Nhật bản gặp nhiều nhất (52,4%), tiếp theo là virut herpessimplex 1 (27,62%), virut đường ruột (14,93%) [31]

Tại Việt Nam năm 2003 vi rút đường ruột 71 lần đầu tiên đã tìm thấy

từ bệnh phẩm của một trẻ dưới 2 tuổi ở Tây Ninh Cùng năm đó Bệnh ViệnNhi Đồng 1, thành phố Hồ Chí Minh thông báo 40 trường hợp trẻ tử vongđược nghi ngờ nhiễm vi rút đường ruột Qua nghiên cứu hợp tác giữa BệnhViện Nhi Đồng 1 với Viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh và Viện Y KhoaHải Quân Mỹ cho thấy bệnh có sự tăng theo chu kỳ (tháng 3,4,5) và (tháng10,11,12) hàng năm, có triệu chứng liên quan đến nhiễm vi rút đường ruột(tiêu chảy, phát ban, mụn nước), cùng thời điểm này số trường hợp viêm nãonhập viện cũng tăng

Theo các thông báo dịch tễ cũng như các đánh giá trên lâm sàng thì cáccăn nguyên gây bệnh Tay - Chân - Miệng đã xuất hiện trên nhiều địa phươngtại Việt Nam Bệnh đang có xu hướng phát triển thành dịch ở trẻ em trongnhiều năm qua Trong những trường hợp bệnh Chân - Tay - Miệng đã cónhiều trường hợp có biến chứng viêm não và ngược lại một số trường hợpviêm não có biểu hiện của bệnh Tay - Chân - Miệng [11].

1.2 Tổng quan về bệnh viêm não theo y học hiện đại.

1.2.1 Một số khái niệm cơ bản

Viêm não là một tình trạng viêm cấp tính của tổ chức não, có thể lan toảhay khu trú, biểu hiện bằng sự rối loạn chức năng thần kinh, khu trú hoặc lantoả Có nhiều nguyên nhân gây viêm não: Do vi khuẩn, vi rút, nấm, kí sinhtrùng, dị ứng, tự miễn… trong đó nguyên nhân do vi rút là hay gặp nhất

Trong viêm não thường hay thấy sự tổn thương của màng não nênngười ta hay sử dụng thuật ngữ viêm não - màng não, nếu tổn thương lan toảđến vùng tuỷ sống sẽ dùng thuật ngữ viêm não - tuỷ [32]

Về mặt bệnh sinh, cần phân biệt viêm não nguyên phát (tiên phát) vớiviêm não thứ phát (bệnh não cận nhiễm khuẩn hay sau nhiễm khuẩn) Viêmnão nguyên phát do tác động trực tiếp của một số yếu tố nhiễm khuẩn, màphần lớn là do vi rút, tuy nhiên cũng không nên bỏ qua các tác nhân khác (cóhoặc không kèm theo tổn thương màng não) như lao, ricketsia cũng như cácloại ký sinh trùng hoặc nấm

1.2.2 Nguyên nhân viêm não

1.2.2.1 Nhóm Arbovirus

Arbovirus là nhóm các vi rút lây truyền qua các côn trùng chân đốt,chia ra nhiều nhóm khác nhau, các nhóm được biết đến nhiều nhất là: Alphavirus, Flavivirus, Bunyavirus Mỗi vi rút trong nhóm này lây truyền qua một

côn trùng trung gian như muỗi, ve, bọ chét… Điển hình là vi rút viêm nãoNhật bản, một trong những nguyên nhân chính gây hội chứng não cấp ở trẻ

em sống ở vùng nhiệt đới [33],[34]

Vi rút gây viêm não Nhật Bản thuộc nhóm Flavivirus, ổ vi rút tự nhiên

là các loài chim, dơi lây truyền sang người chủ yếu qua côn trùng là muỗiCulex, có thể cả muỗi Anophele và Ades Aegyti cũng trở thành trung giantruyền bệnh

Năm 1871 các nhà y học Nhật Bản, Inada, Hayashi, Mitamura,Kawmura, Kaneko đã xác định được căn nguyên (bằng phương pháp cấy virút, chẩn đoán huyết thanh đặc hiệu), tính chất lây truyền và vai trò của côntrùng trung gian Năm 1924 đã xảy ra một vụ dịch lớn với hơn 6000 ngườimắc và tử vong 60% Năm 1945, một vụ dịch lại xuất hiện ở Okinawa Ngoài

ra còn gặp ở Philipin, phía đông Siberi, Mãn Châu, miền đông Trung Quốc,Đài Loan, Triều Tiên, Việt Nam [35]

Từ trước năm 1970 vùng đất ôn đới của Châu Á vẫn là nơi lan truyềncủa viêm não Nhật Bản Trong 3 thập kỷ gần đây, ổ bệnh của vi rút đã truyền

từ Nam Á sang Đông Nam Á [32]

Ở Việt Nam, Năm 1954 Prevot, M, Pujuelo N đã đưa ra những xácnhận đầu tiên về sự hiện diện của vi rút viêm não Nhật bản Năm 1960 TrịnhNgọc Phan, Phạm Song đã có nhận xét về kết quả điều trị sơ bộ về 60 trườnghợp viêm não tiên phát, tiếp đó Đoàn Xuân Mượu, Đỗ quang Hà (1964) đãxác định được vi rút viêm não Nhật Bản mang tên HN60 từ muỗi CulexTritaeniorrhyncus ở miền Bắc Việt Nam Các vụ dịch viêm não Nhật Bảnthường được ghi nhận hàng năm tại miền Bắc [36] ở một số địa phương như

Hải Dương, Hưng Yên, Bắc Giang…nơi trồng nhiều quả vải, nhãn Tuy nhiênbệnh cũng thấy xuất hiện và các trường hợp tản phát đã được báo cáo ở miềnNam nước ta

Ngoài vi rút viêm não Nhật bản còn có một số vi rút khác thuộc nhómArborvirus như vi rút Viêm não ngựa Miền Đông gây viêm não chủ yếu choloài ngựa (Eastern Equine Encephalitis) Vi rút này ít gặp ở người và thườnggặp ở khu vực Miền đông Hoa Kỳ Bệnh có thể xảy ra quanh năm nhưngthường nhất vào mùa hè Vi rút này hiện diện ở các loài chim sống trong cácđầm nước ngọt, trung gian truyền bệnh sang người là muỗi [37]

Viêm não ngựa Miền Tây (Western Equine Encephalitis) xảy ra ở bìnhnguyên Miền Tây Hoa Kỳ Các loài chim sống trên các cánh đồng, trang trạithường bị nhiễm vi rút Bệnh xảy ra chủ yếu ở ngựa, hiếm gặp ở người,thường xảy ra vào tháng 6 và tháng 7 hàng năm Người mắc bệnh viêm nãonày thường nhẹ hơn viêm não ngựa Miền Đông, tuy nhiên trẻ nhỏ mắc bệnh

sẽ biểu hiện nặng nề [37]

Các vi rút nhóm Arbor gây viêm não khác gồm: viêm não St Louis (St.Louis Encephalitis) Bệnh này người mắc bệnh lây từ chim mang vi rút thôngqua muỗi trung gian truyền bệnh, người già mắc bệnh nặng hơn, tỷ lệ tử vongkhoảng từ 2 đến 20%

Viêm não La Crosse (La Grosse Encephalitis) La Crosse là nơi phát hiệnbệnh viêm não này lần đầu tiên vào năm 1963, bệnh thường gặp ở trẻ em

Viêm não Tây Sông Nile (West Nile Encephalitis) (Bệnh lưu hành ởChâu Phi, Trung Đông, một phần Châu Âu, Ấn Độ và Indonesia, cũng giốngnhư các Arbovirus khác, vi rút gây viêm não Tây Sông Nile có ổ bệnh tựnhiên là chim, muỗi là côn trùng trung gian truyền bệnh tuy nhiên trong một

số hiếm các trường hợp, bệnh lây truyền qua truyền máu, ghép tạng Bệnh

thường nhẹ nhưng cũng có thể trầm trọng nếu bệnh nhân bị suy giảm miễndịch) [37],[38].

1.2.2.2 Herpesvirus

Herpes có nguồn gốc Hy Lạp “Herpein” có nghĩa là “rón rén, di chuyểnchậm chạp” Hypocrate mô tả tổn thương xuất hiện trên da từ một người dânXume Năm 1919 các nhà khoa học thực sự xác nhận nhiễm Herpes truyền từngười sang người qua đường hô hấp, tiếp xúc với dịch tiết Từ 1920 đến năm

1930 các nhà khoa học đã xác nhận Herpes không những gây bệnh ở da vàniêm mạc mà còn gây bệnh ở hệ thần kinh trung ương Từ đó đến nay, cácnhà khoa học đã đi sâu nghiên cứu các type khác nhau của Herpes, phươngpháp điều trị và phòng bệnh Cho đến nay, chúng ta mới xác định được 8 typeHerpes gây bệnh cho người chia thành 3 nhóm [39]

Các vi rút Alpha-Herpes: vi rút Herpes simplex type 1 (HSV-1),

Herpes simplex type 2 (HSV-2), vi rút Varicella-zoster (VZV)

HSV-1 thường gây bệnh ở miệng tạo thành các vết loét rất đau hoặccác mụn rộp quanh miệng HSV-2 thường gây bệnh ở cơ quan sinh dục HSV-

1 gây viêm não tản phát Phụ nữ mang thai nhiễm Herpes đường sinh dục cóthể truyền vi rút cho con lúc sinh gây nên bệnh cảnh viêm não sơ sinh [38]

Vi rút Varicella- zoster gây bệnh thuỷ đậu: Nổi mụn nước toàn thân.

Sau khi khỏi bệnh, vi rút vẫn còn ẩn trong các hạch thần kinh Khi giảm sức

đề kháng có thể gây viêm não sau thuỷ đậu

Các vi rút Beta - Herpes: Cytomegalovirus (CMV) khi nhiễm vi rút

toàn thân, bệnh nhân sốt cao, nhức đầu, chán ăn, gan, lách to Nếu mẹ nhiễmCMV trong thời kỳ mang thai, con sinh ra có thể mắc các bệnh lý bẩm sinhnhư đục thuỷ tinh thể, điếc bẩm sinh, đầu bé, bại não, co giật viêm gan, vàng

da sơ sinh, viêm phổi CMV lây qua các con đường niêm mạc mắt, mũi,

miệng khi tiếp xúc với dịch tiết của người bệnh mắc CMV, qua sữa mẹ, quacấy ghép tạng, truyền máu [8],[37].

Human Herpes virus type 6 (HHV-6), Human Herpes virus type 7(HHV-7), Human Herpes virus type 8 (HHV-8): gây sốt phát ban HumanHerpes virus type 8 (HHV-8), còn được gọi là virus Herpes phối hợp với ungthư Kaposis sarcoma [39],[20]

Các vi rút Gamma Herpes: Virus Eptein-Barr (EBV) gây bệnh tăng

bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng Bệnh thường gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên.Người bệnh bị sốt cao, đau nhức cơ toàn thân, nhức đầu, nôn, đau vùng hạsườn phải, có thể vàng da, vàng mắt, nước tiểu sẫm màu Xét nghiệm máu cóthấy tăng bạch cầu đơn nhân Ngoài ra EBV cũng có thể gây viêm họng cógiả mạc và là một trong những nguyên nhân gây viêm não…

1.2.2.3 Các Enterovirus (vi rút đường ruột)

Vi rút đường ruột 71 được phân lập lần đầu tiên từ năm 1969 tạiCalifornia, Hoa Kỳ trong một vụ dịch tay - chân - miệng ở trẻ em và sau đólan rộng trên toàn thế giới Hình ảnh lâm sàng của vi rút đường ruột 71 thayđổi từ không có triệu chứng đến bệnh tay - chân - miệng có biểu hiện nhẹ vàcho đến những trường hợp có tổn thương hệ thần kinh nặng nề [41]

Vi rút đường ruột 71 từ trước đến nay được biết đến như một trongnhững tác nhân gây viêm ruột dạ dày, gây tiêu chảy cấp cho trẻ nhỏ nhưnggần đây cũng đã được chứng minh là có thể gây các triệu chứng bệnh lý hệthần kinh [42] Vi rút đường ruột lây truyền qua đường tiêu hóa và một sốtrường hợp lây qua dịch tiết của tổ chức liên kết

1.2.2.4 Các vi rút khác gây viêm não

Vi rút Sởi gây viêm não do vi rút tấn công trực tiếp các tế bào thần

kinh trung ương hoặc thứ phát sau sởi do đáp ứng miễn dịch quá mức Viêmnão do sởi chiếm tỷ lệ 1/1000 trường hợp mắc sởi Viêm não do vi rút Sởi tấn

công trực tiếp các tế bào não thường xảy ra bắt đầu từ ngày thứ 1 đến ngàythứ 15 của bệnh, tần xuất xảy ra nhiều nhất vào ngày thứ 6 Biểu hiện lâmsàng bằng các triệu chứng sốt cao, đau đầu, nôn, co giật Viêm não sau sởi dođáp ứng miễn dịch quá mức thường xuất hiện từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 7sau khi sởi phát ban, biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng: trẻ sốt lại, nhứcđầu, nôn, trẻ nhỏ quấy khóc nhiều, co giật [35].

Viêm não sau Quai bị thường xảy ra từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 10

sau khi sưng tuyến mang tai (có khi từ 2 đến 3 tuần sau) Biểu hiện lâm sàng:nhức đầu, buồn nôn, nôn, ngủ gà, co giật Các triệu chứng này kéo dài từ 3đến 10 ngày, thường khỏi hoàn toàn [35],[38]

Viêm não do vi rút Dengue xảy ra ở trẻ em từ 4 tháng tuổi đến 15

tuổi So với tỷ lệ chung viêm não do vi rút thì viêm não do vi rút Denguechiếm tỷ lệ 4% nhưng so với nhóm bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue bệnhchỉ chiếm tỷ lệ 0,5%, điều này cho thấy đây là thể lâm sàng ít gặp, dễ bỏsót trong chẩn đoán Giai đoạn đầu trẻ sốt cao kèm theo dấu hiệu thần kinhnhư quấy khóc, thay đổi tính tình, rối loạn tri giác từ lơ mơ đến hôn mêsâu, co giật, giảm vận động nửa người, cùng với tình trạng sốc và xuấthuyết đã làm cho bệnh cảnh trở nên trầm trọng, phức tạp và nhanh chóng điđến tử vong hoặc để lại di chứng lâu dài [27],[43]

Viêm não do vi rút HIV là do vi rút tấn công các tế bào não hoặc do cácnhiễm trùng cơ hội gặp trên bệnh nhân nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạnAIDS như viêm não do Toxoplasma, nấm Cryptococcus [40],[44]

1.2.3 Cấu trúc phân tử của vi rút Herpes.

Vi rút Herpes simplex (HSV) thuộc nhóm α của họ Herpesviridae Cấutrúc di truyền của vi rút là chuỗi xoắn kép DNA có kích thước từ 130 đến230Kb, mã hoá từ 70 đến 100 gene, mã hoá một số lượng lớn protein, hệ gene

của chúng ổn định, ít biến đổi và tiềm ẩn trong suốt đời sống của người, HSVsao chép trong nhân của tế bào, chúng có 20 mặt úp vào nhau tạo thành vỏbao bọc vi rút, kích thước của vi rút khoảng 150 - 200 nm, HSV bao gồm 8type khác nhau trong đó có 2 type, HSV1, HSV2 và VZV là nguyên nhânchính trong nhiễm trùng thần kinh trung ương [45]

cả một nguồn lây lớn cho những cơ thể cảm thụ Tại các nước đang pháttriển, kháng thể xuất hiện khá sớm ở khoảng 1/3 trẻ dưới 5 tuổi Ở cácnước phát triển kháng thể dương tính khoảng 20% trẻ dưới 5 tuổi, sau đó tỷ

lệ này tăng không đáng kể, cho đến tuổi thanh niên tỷ lệ mang kháng thểkháng Herpes mới tăng lên 40 - 60% Herpes lây truyền qua tiếp xúc trực

tiếp với vùng da, niêm mạc bị tổn thương nhưng cũng có thể lây khi tiếp xúcvới người mang vi rút không có triệu chứng qua dịch tiết (nước mũi, nướcbọt, dịch tiết đường sinh dục…) vào máu và các dây thần kinh [2],[45].

Hình 1.2: A Vị trí và tỷ lệ nhiễm HSV1 và HSV2

B Sơ đồ lây truyền HSV1 và HSV2

HSV1 cũng là nguyên nhân thường gặp gây viêm não ở trẻ em Ở Mỹhàng năm có khoảng 1/ 250 000 dân số, Thuỵ Điển là 2,5/1 triệu dân [2],[14].Herpes sơ nhiễm: nguyên nhân do HSV-1, bệnh thường gặp ở trẻ em

từ 6 tháng đến 3 tuổi, thời gian ủ bệnh khoảng 6 ngày sau đó xuất hiện cáctriệu chứng viêm niêm mạc miệng, lợi, khó nuốt, tăng tiết nước bọt, mệtmỏi, sốt kèm theo hạch góc hàm sưng đau Khám có thể thấy mụn nướcmọc thành chùm hoặc trợt nông, màu đỏ, có thể có giả mạc Các triệuchứng sẽ hết trong vòng 5 - 7 ngày mà không cần điều trị gì cả Tuy nhiênsau đó vi rút sẽ theo dây thần kinh đến cư trú ở các hạch thần kinh trong

nhiều năm Khi cơ thể suy giảm sức đề kháng hoặc bị các stress, vi rútHerpes hoạt hoá đi theo các dây thần kinh vào máu gây ra nhiều triệuchứng khác nhau tuỳ thuộc vào từng loại vi rút [46],47].

Ở Mỹ, Herpes sơ sinh có tỷ lệ mắc mới vào khoảng 1/2000 – 1/5000 trẻđược sinh Nhiễm vi rút sơ sinh có thể xảy ra trong tử cung (5%), nhiễmtrong khi sinh khoảng (80%) Mẹ bị nhiễm Herpes tiên phát có tỷ lệ lâytruyền 30 - 50% cho các trẻ sơ sinh sinh bằng đường âm đạo Nếu mẹ mắc thể

ẩn sự lây truyền chỉ còn 3% Vỡ ối kéo dài là một trong những nguy cơ nhiễm

vi rút Kháng thể của mẹ đi qua rau thai nếu không giảm được sự lây truyềnthì cũng làm giảm được độ nặng của nhiễm vi rút Nhiễm vi rút sơ sinh hầuhết có biểu hiện lâm sàng ở da, mắt hoặc miệng [2],[48]

Ở Việt Nam cho đến nay có ít công trình nghiên cứu viêm não doHerpes Nghiên cứu tại khoa truyền nhiễm bệnh viện Nhi Trung ương tiếnhành trên 39 bệnh nhân năm 2009 cho thấy Viêm não Herpes mắc rải ráctrong năm nhưng tăng lên vào mùa đông xuân Tỷ lệ mắc bệnh trai/gái tươngđương và nhóm tuổi gặp nhiều từ 1 tháng đến 5 tuổi (89,75%) [2]

1.2.4.2 Enterovirus

Phân bố trên toàn thế giới, lây truyền qua đường tiêu hóa Bệnh khôngchỉ xuất hiện ở các nước có khí hậu nhiệt đới mà còn phân bố ở cả các nước

có khí hậu ôn đới, bệnh không chỉ gặp ở các nước đang phát triển có điều kiện

vệ sinh thấp mà còn xuất hiện ở cả các nước đã phát triển có điều kiện vệsinh, môi trường tốt như Mỹ [49],[50],[51] Các nghiên cứu cũng cho thấycác Enterovirus thường gây thành dịch hàng năm [52],[53]

Trẻ nhỏ là vật chủ hay gặp nhất trong cộng đồng, rất dễ bị nhiễm bệnh

do cơ thể chưa đủ khả năng đáp ứng miễn dịch [53],[54]

Từ năm 1970 đến 1980, vụ dịch Enterovirus 71 đã xảy ra ở nhiều nơitrên thế giới với bệnh cảnh lâm sàng đa đạng bao gồm viêm não - màng não,hội chứng giống bại liệt nhưng tỷ lệ tử vong do bệnh không cao

Kể từ năm 1997 đã có một số vụ dịch tiêu chảy cấp kèm theo viêm nãocấp do EV71 được thông báo ở vùng Đông Nam Á (Đài loan, Malaysia,Singapore) với số mắc hàng chục nghìn trẻ và có trên 30 ca tử vong Năm

1998 trong vụ dịch lớn xảy ra tại Đài Loan có tới 130 nghìn ca mắc, trong đó

có trên 400 ca có biểu hiện bệnh lý hệ thần kinh, 78 ca có phù phổi cấp Cùngthời gian đó một vụ dịch nhỏ hơn đã được thông báo xảy ra tại Hongkong.Trong năm 1999 một vụ dịch do EV71 xảy ra tại Perth (Australia) với hàngtrăm ca mắc, có 29 ca có biểu hiện thần kinh nặng

Tại Việt Nam năm 2003 Enterovirus 71 lần đầu tiên đã tìm thấy từbệnh phẩm của một trẻ dưới 2 tuổi ở Tây Ninh Cùng năm đó Bệnh Viện NhiĐồng 1, thành phố Hồ Chí Minh thông báo 40 trường hợp trẻ tử vong đượcnghi ngờ nhiễm Enterovirus Theo các thống kê dịch tễ cũng như các đánh giátrên lâm sàng thì bệnh Tay - Chân - Miệng đã xuất hiện trên nhiều địa phươngtại Việt Nam và có sự tăng theo chu kỳ (tháng 3,4,5) và (tháng 10,11,12) hàngnăm và chủ yếu gặp ở trẻ nhỏ Trong đó đã có nhiều trường hợp có biếnchứng viêm não [54]

Nguồn : www.huemed-univ.edu.vn

Hình 1.3 Bản đồ những Quốc gia chịu ảnh hưởng dịch EV71 từ năm 1997 1.2.5 Sinh bệnh học bệnh viêm não

1.2.5.1 Bệnh sinh viêm não do Herpes.

Có hai cơ chế (giả thuyết) sinh bệnh:

Cơ chế nhiễm trùng tiên phát, nhiễm Herpes khởi đầu từ hầu họng-mũi,rồi xâm nhiễm đến hành khứu, đến thuỳ thái dương và thuỳ trán Xét nghiệmmáu lúc đầu không có kháng thể kháng Herpes

Cơ chế nhiễm trùng thứ phát sau tái hoạt hoá, nhiễm Herpes từ hầuhọng rồi lan đến hạch dây thần kinh sinh ba và tiềm ẩn ở đó Sau đó vi rút táihoạt hoá lan ra mặt gây Herpes môi, lan lên hố sọ giữa và trước gây viêm não.Xét nghiệm máu lúc đầu có kháng thể kháng Herpes [1],[48]

Ngoài hai giả thuyết trên một số nghiên cứu của các tác giả trên thếgiới còn đề cập đến sự thiếu hụt một số các yếu tố có ảnh hưởng đến miễn

dịch cơ bản của những bệnh nhân mắc bệnh Herpes Theo nghiên cứu củanhóm tác giả Casrouge A, Zhang SY… cho rằng bệnh nhân mắc Herpes haygặp ở trẻ có sự rối loạn tổng hợp một gene lặn nằm trên nhiễm sắc thể thường

ở tế bào nội mô sản xuất ra protein (UNC-93B), gây nên rối loạn miễn dịch tựnhiên (miễn dịch cơ bản) [55] Một nghiên cứu khác của Zhang SY, Jouanguy

E nhận thấy thiếu hụt Toll- like receptor (TLR3) ở hệ thống thần kinh trungương, chất này có tác dụng kiểm soát nhiễm Herpes, lan truyền từ tế bào biểu

mô đến thần kinh trung ương qua dây thần kinh sọ não [51]

Sau khi xâm nhập vào cơ thể dù có biểu hiện lâm sàng hay không vi rútvẫn tồn tại ở thể tiềm tàng, người nhiễm vi rút sẽ mang vi rút suốt đời Khigặp điều kiện thuận lợi, vi rút sẽ nhân lên và lan truyền gây bệnh

1.2.5.2 Bệnh sinh của viêm não do vi rút đường ruột.

Nói chung, các vi rút được nhân lên tại tổ chức tế bào biểu mô của hầuhọng, tổ chức lympho, tổ chức mô liên kết, hạch mạc treo tại ruột, hệ thốnglưới nội mô Tình trạng nhiễm vi rút máu có thể là nguyên nhân dẫn đếnnhiễm vi rút tại tủy sống, não, màng não, tim, gan và tại da

Một số cơ quan có thể bị tổn thương do vi rút đường ruột: thần kinhtrung ương, kết mạc mắt, tim, gan, thận, phổi, đường tiêu hoá, da cơ đường

hô hấp, cơ thể có biểu hiện sốt, đau đầu, đau họng, ho khan Ở da và niêmmạc các tổn thương của bệnh là các nốt phỏng có kích thước 3-5mm, các nốtthường mọc ở lưỡi, niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gốimông các nốt này thường tồn tại khoảng một tuần, sau đó mất đi không đểlại di chứng Tại cơ quan tiêu hoá, bệnh có thể có các triệu chứng buồn nôn,nôn, tiêu chảy hoặc táo bón Khi đến hệ thần kinh trung ương vi rút gây tổnthương viêm não: bệnh nhân sốt cao, đau đầu, buồn nôn, nôn, co giật, rốiloạn ý thức Trên hệ tuần hoàn bệnh có thể gây viêm cơ tim, suy tim Ngoài

ra còn gặp bệnh cảnh viêm phổi, phù phổi cấp do cơ quan hô hấp bị tổnthương Đây là những bệnh cảnh nặng, diễn biến thường cấp tính, tỷ lệ tửvong rất cao [2],[56]

Một số nghiên cứu cũng đã đi sâu vào nghiên cứu bệnh sinh tổn thươngtrong viêm não do vi rút đường ruột Theo kết quả nghiên cứu của HuangMC[57] cũng như của Wang SM và cộng sự [58] thì các vi rút đường ruột cóthể gây tổn thương thân não, trong khi Bruel D và cộng sự lại nhận thấy cótổn thương viêm não chất trắng [51], tác giả Verboon-Maciolek MA và cộng

sự [59] cũng nhận xét có tổn thương phù não chất trắng

Ngoài bệnh cảnh, các biến chứng khác của bệnh cũng được nghiên cứu

cụ thể, theo các kết quả nghiên cứu các biến chứng nặng gây tử vong có thểgặp ngoài bệnh cảnh viêm não là phù phổi cấp [60],[61] và bệnh tim mạch

Hình 1.4 Sơ đồ mô tả cơ quan có thể bị tổn thương do

nhiễm vi rút đường ruột 1.2.6 Chẩn đoán Viêm não

Chẩn đoán viêm não dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng [62].Theo “Tiêu chuẩn chẩn đoán và xử trí bệnh viêm não cấp ở trẻ em” năm 2009của Bộ Y tế bao gồm:

1.2.6.1 Dựa vào triệu chứng lâm sàng

a) Giai đoạn khởi phát:

- Sốt: Sốt là triệu chứng phổ biến, xảy ra đột ngột, sốt liên tục 39-40oCnhưng cũng có khi sốt không cao

- Nhức đầu, trẻ nhỏ quấy khóc nhiều, kích thích, kém linh hoạt

- Buồn nôn hoặc nôn

- Có thể có các triệu chứng khác như:

+ Tiêu chảy, phân không có nhầy, máu

+ Ho, chảy nước mũi

+ Phát ban: mẩn đỏ, bọng nước hoặc ban máu ở lòng bàn tay, bàn chânkèm loét miệng (hội chứng tay - chân - miệng, gặp viêm não do vi rút đườngruột 71)

b) Giai đoạn toàn phát:

- Rối loạn tri giác từ nhẹ đến nặng như ngủ gà, li bì, lơ mơ đến hôn mê

- Thường có co giật

- Có thể có các dấu hiệu thần kinh khác: hội chứng màng não: cứnggáy (+), vạch màng não (+), thóp phồng ở trẻ còn thóp, kernig (+) ở trẻ lớn

- Các dấu hiệu thần kinh khu trú, tăng hoặc giảm trương lực cơ

- Có thể có suy hô hấp hoặc sốc

c) Giai đoạn di chứng (sau giai đoạn cấp)

Nếu bệnh nhân bị viêm não không tử vong ở giai đoạn cấp, có thể để lạinhiều di chứng khác nhau, chủ yếu là các di chứng về tâm - thần kinh:

- Chậm phát triển tâm trí và vận động ở trẻ em

- Động kinh cục bộ hoặc toàn bộ

- Rối loạn trương lực về vận động thần kinh

- Rối loạn cảm xúc, tác phong, tính tình và nhân cách

+ Tình trạng nhiễm khuẩn vùng thắt lưng.

+ Suy hô hấp nặng, trụy mạch, shock Hồi sức ổn định rồi chọc dò tủy sống

- Biến đổi dịch não tủy:

+ Dịch trong, áp lực bình thường hoặc tăng

+ Tế bào bình thường hoặc tăng từ vài chục đến vài trăm tế bào /ml, chủyếu là bạch cầu đơn nhân.

+ Sinh hóa: Protein bình thường hoặc tăng nhẹ dưới 1g/L Glucose: bìnhthường Cl-: bình thường Phản ứng Pandy (+)

+ Soi, cấy vi khuẩn: giúp chẩn đoán xác định viêm não và xác định cănnguyên Có thành phần kháng nguyên của vi khuẩn, tìm được bằng các xétnghiệm phản ứng khuyếch đại chuỗi gene, phản ứng kết hợp kháng nguyênkháng thể (PCR, ELISA)

1.2.6.3 Xét nghiệm máu

- Số lượng bạch cầu tăng nhẹ hoặc bình thường

- Ðiện giải đồ và đường huyết thường trong giới hạn bình thường

1.2.6.4 Xét nghiệm xác định căn nguyên (vi sinh và sinh học phân tử)

* Kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction): Phản ứng chuỗi gen sao

chép ngược [59]

+ Nguyên lý: PCR là phương pháp có khả năng xác định nhanh sự nhiễm

virus thông qua khả năng phát hiện đoạn ARN hoặc AND của vi rút trong cácmẫu bệnh phẩm lâm sàng

+ Ưu điểm: Đây là phương pháp nhanh,có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu

96%, đơn giản và chính xác khi được kiểm soát tốt

+ Nhược điểm: giá thành cao, khả năng dễ bị nhiễm bởi tác nhân ngoại

lai do khâu bảo quản [46],[62]

+ Ứng dụng lâm sàng: PCR trong dịch não tuỷ dương tính đặc biệt có giá

trị đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Nhưng cũng có thể âm tính nếu ở giaiđoạn quá sớm (24 – 48giờ) hoặc quá muộn (10 – 14 ngày), sau điều trị thuốckháng vi rút đặc hiệu Theo Revello MG, xét nghiệm DNT trong vòng 10 ngàyđầu của bệnh PCR dương tính với HSV là (100%), 11 – 20 ngày (30,4%), 21-

40 ngày (18,7%) Vì thế PCR âm tính cũng chưa loại trừ chẩn đoán Do đó cần

tìm kháng thể đặc hiệu trong dịch não tủy vì thường các trường hợp kháng thểdương tính sau 2 tuần mắc bệnh [6],[45],[65].

* Kỹ thuật Elisa: Là kỹ thuật miễn dịch gắn Enzym để phát hiện kháng

nguyên hoặc kháng thể đặc hiệu IgM, IgG trong huyết thanh hoặc DNT Kỹthuật cho phép xác định kháng thể ở nồng độ thấp (khoảng 0,1ng/ml)

+ Nguyên lý - kỹ thuật: kháng thể được đánh dấu bằng cách gắn với

enzym Khi thêm cơ chất phức hợp enzym sẽ phân giải cơ chất cho sản phẩm

có màu Đo cường độ màu để biết mức độ phản ứng xảy ra

+ Ưu điểm: có ý nghĩa chẩn đoán hồi cứu hoặc bệnh nhân đến muộn và

PCR âm tính

+ Nhược điểm: Có thể có phản ứng chéo với các vi rút khác nên độ đặc

hiệu và độ nhậy thấp (khoảng 80%)

+ Ứng dụng trên lâm sàng: Chẩn đoán xác định khi IgM dương tính

trong dịch não tuỷ [1]

* Phân lập vi rút: trong phân, nước tiểu, dịch họng, máu ít có giá trị Cấy tìm

vi rút trong dịch não tuỷ, tỉ lệ dương tính thấp khoảng dưới 5% [50]

* Sinh thiết não: Trước năm 1990, sinh thiết não là tiêu chuẩn vàng cho chẩn

đoán vì độ nhạy và đặc hiệu cao (95 – 99%) Tuy nhiên hiện nay ít được sửdụng vì là test xâm lấn và đã có kỹ thuật PCR Hiện nay, sinh thiết não và cấy

vi rút chỉ dành cho những trường hợp khó chẩn đoán [48],[66]

1.2.6.5 Chẩn đoán hình ảnh.

Các kỹ thuật này có giá trị định hướng các tổn thương ở não là lan tỏahay cục bộ Vì vậy chỉ có thể giúp cho hướng chẩn đoán nghi ngờ căn nguyênviêm não chứ không có giá trị chẩn đoán quyết định Tuy nhiên kỹ thuật nàyrất có giá trị trong việc phân biệt với các bệnh lý khác của não như: u não, áp

xe não, xuất huyết não…

* Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CLVT ): Hình ảnh chụp cắt lớp não trong

bệnh nhân viêm não đa đạng phong phú tùy theo căn nguyên [47],[67].Theo S.K Handique và cs (2006) nghiên cứu trên 61 bệnh nhân VNNBcho kết quả hầu hết các trường hợp có tổn thương vùng đồi thị, 17,7% cótổn thương thùy thái dương [68] Nghiên cứu của Phan Thị Thu Minh tạiviện Nhi Trung ương năm 2008 cho thấy hình ảnh tổn thương trong Viêmnão Nhật Bản chủ yếu là phù não lan tỏa kèm giảm tỷ trọng khu trú trongkhi đó hình ảnh tổn thương teo não chỉ gặp ở viêm não vi rút đường ruột[68] Theo nghiên cứu của Lê Trọng Dụng, hình ảnh tổn thương trên phim

CT sọ não gặp nhiều nhất giảm tỷ trọng 61,54% Các tổn thương khác ítgặp giảm tỷ trọng kèm chảy máu, tăng tỷ trọng, rãnh cuộn não rộng, dịchdưới màng não

Giai đoạn sớm (2 - 4 ngày đầu) có thể bình thường, sau đó có các hìnhảnh tổn thương sau:

Phù não, giảm tỷ trọng

Phù não, tăng tỷ trọng

Chảy máu não

Nhồi máu sau đó chảy máu trên nhồi máu

Chảy máu hoại tử kết hợp với giảm tỷ trọng

Mất myêlin dạng thoái hoá

Mức độ tổn thương: Khu trú, lan toả

Vị trí tổn thương: Thuỳ thái dương có thể một bên hoặc hai bên, thuỳtrán ổ mắt, thuỳ chẩm, thuỳ đảo, cuộn não