Thực trạng , một số yếu tố liên quan đến thiếu máu và đánh giá phương pháp xử trí thiếu máu với thai nghén đủ tháng tại bệnh viện sản – nhi bắc giang

Mối liên quan giữa tiền sử băng huyết sau sinh của bà mẹ và tình hình thiếu máu của phụ nữ mang thai đủ tháng...30Bảng 310.. Mối liên quan giữa tiền sử phá thai của bà mẹ và tình hình th

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số vấn đề về thiếu máu với thai nghén đủ tháng 3

1.1.1 Sinh lý tạo hồng cầu 3

1.1.2 Huyết sắc tố 4

1.1.3 Bệnh lý thiếu máu 5

1.1.4 Thiếu máu và thai nghén 6

1.2 Triệu chứng chẩn đoán và xử trí thiếu máu với thai nghén 11

1.2.1 Phân loại thiếu máu ở PNMT của WHO 11

1.2.2 Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu 11

1.2.3.Chẩn đoán thiếu máu ở PNMT 12

1.2.4 Thái độ xử trí thiếu máu với thai nghén 13

1.3 Tình hình thiếu máu ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai tại Việt Nam 14

1.4 Thiếu máu với thai nghén tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trong nghiên cứu 19

2.3 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Sản – Nhi Bắc Giang 20

2.4 Thời gian nghiên cứu 21

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 21

2.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu 21

2.6.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 21

2.6.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu về phía phần phụ thai 22

2.7 Các biến số nghiên cứu 23

2.7.1 Các kĩ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá thiếu máu 25

2.8 Phương pháp xử lý số liệu 25

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 26

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Thực trạng thiếu máu của phụ nữ mang thai đủ tháng 27

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 33

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 27Bảng 3.3 Mối liên quan giữa trình độ học vấn của bà mẹ và tình hình thiếu

máu của phụ nữ mang thai đủ tháng 28Bảng 3.4 Mối liên quan giữa dân tộc và tình hình thiếu máu của phụ nữ

mang thai đủ tháng 28Bảng 3.5 Mối liên quan giữa tuổi của người mẹ và tình hình thiếu máu ở

phụ nữ mang thai đủ tháng 29Bảng 3.6 Mối liên quan giữa tuổi của người mẹ và số lần có thai: 29Bảng 3.7 Thiếu máu liên quan đến vấn đề có uống viên sắt: 30Bảng 3.8 Mối liên quan giữa tiền sử rong kinh, cường kinh của bà mẹ và

tình hình thiếu máu của phụ nữ mang thai đủ tháng 30Bảng 3.9 Mối liên quan giữa tiền sử băng huyết sau sinh của bà mẹ và tình

hình thiếu máu của phụ nữ mang thai đủ tháng 30Bảng 310 Mối liên quan giữa tiền sử hút điều hòa kinh nguyệt và tình hình

thiếu máu của phụ nữ mang thai đủ tháng 31Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tiền sử sảy thai của bà mẹ và tình hình thiếu

máu của phụ nữ mang thai đủ tháng 31Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tiền sử phá thai của bà mẹ và tình hình thiếu

máu của phụ nữ mang thai đủ tháng 31Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu của phụ nữ mang thai đủ

tháng với cân nặng trẻ sơ sinh sau đẻ 32Bảng 3.14 Đánh giá mức độ thiếu máu ở nhóm thai phụ mang thai đủ tháng

có thiếu máu 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mang thai là một quá trình sinh lý của người phụ nữ trong lứa tuổisinh sản Khi đó, cơ thể người phụ nữ có rất nhiều biến đổi về giải phẫu,sinh lý, sinh hóa để đáp ứng với những kích thích sinh lý do thai và phầnphụ của thai gây ra

Tình trạng thiếu máu ở phụ nữ mang thai rất phổ biến ở các nước đangphát triển Theo Tổ chức Y tế Thế giới, có tới 50% phụ nữ mang thai trên thếgiới bị thiếu máu, các nước công nghiệp phát triển chiếm khoảng 18%, cácnước đang phát triển chiếm tỷ lệ từ 35-75% Trong đó thiếu máu thiếu sắtchiếm khoảng 25-35% ở các nước đang phát triển và 5-8% ở các nước pháttriển [68], [81] Thiếu máu ở phụ nữ mang thai là vấn đề lớn về sức khỏe cộngđồng tại nhiều quốc gia Điều tra của Viện Dinh dưỡng Quốc gia cho thấy36,8% phụ nữ mang thai tại Việt Nam thiếu máu [62]

Thiếu máu trong thời kì thai nghén là một trong những nguyên nhân gâysảy thai, đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung, hoặc trẻ đẻ ra nhẹ cân,thiếu máu Đối với mẹ, tỷ lệ tử vong khi đẻ ở người mẹ bị thiếu máu sẽ caohơn sản phụ bình thường [28] Thiếu máu làm tăng tai biến chảy máu trong vàsau đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản, sót rau, choáng trong cuộc đẻ, chậm phục hồisức khỏe của sản phụ sau đẻ [5], [12]

Ở nước ta, chương trình phòng chống thiếu máu dinh dưỡng đã đượctriển khai rộng khắp ở tất cả các địa phương với mục tiêu trên 80% phụ nữmang thai được bổ sung viên sắt hoặc thuốc bổ máu ít nhất 3 tháng trong thai

kỳ, thông qua các hình thức truyền thông, tư vấn giáo dục sức khỏe Tuynhiên hiệu quả vẫn còn hạn chế Vì vậy, tìm hiểu thiếu máu ở phụ nữ có thai(PNMT) đóng góp một phần quan trọng vào sự nghiệp bảo vệ sức khỏe bà

mẹ, trẻ em nói chung cũng như trong việc làm giảm tỉ lệ thiếu máu ở PNMTnói riêng.

Đã có nhiều công trình nghiên cứu ở trong và ngoài nước về tình trạngthiếu máu ở phụ nữ có thai ở các giai đoạn khác nhau của thời kì thainghén, tuy nhiên hiệu quả của các biên pháp can thiệp còn rất hạn chế.Tạibệnh viện Sản Nhi Bắc Giang hàng năm vẫn phải đón tiếp nhiều thai phụthiếu máu vào viện điều trị, co trường hợp thiếu máu nặng cần can thiệptruyền máu trước đẻ

Xuất phát từ những lí do trên chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu:

“Thực trạng , một số yếu tố liên quan đến thiếu máu và đánh giá phương pháp xử trí thiếu máu với thai nghén đủ tháng tại bệnh viện Sản – Nhi Bắc Giang” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng và xác định một số yếu tố liên quan đến thiếu máu với thai nghén đủ tháng tai bệnh viện Sản – Nhi Bắc Giang.

2 Đánh giá kết quả xử trí thiếu máu với thai nghén đủ tháng tại bệnh viện Sản –Nhi Băc Giang.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số vấn đề về thiếu máu với thai nghén đủ tháng

1.1.1 Sinh lý tạo hồng cầu:

Hồng cầu (HC) là những tế bào có hình dạng và cấu trúc đặc biệt Đây

là những tế bào không có nhân và các bào quan Có thể coi hồng cầu là nhữngtúi nhỏ chứa hemoglobin và một mạng lưới lỏng lẻo các chất xơ và protein tạothành khung xương của tế bào Khung xương này gắn vào mặt trong màng tếbào làm cho hồng cầu có hình đĩa lõm hai mặt, có đường kính trung bìnhkhoảng 7,5 µm, chiều dày 1 µm ở trung tâm và 2 µm ở ngoại vi.

Quá trình sinh hồng cầu là quá trình tăng sinh và chính của dòng hồngcầu từ các tế bào gốc sinh máu vạn năng Hồng cầu sinh ra ở tủy xương vàphát triển qua nhiều giai đoạn từ tiền nguyên hồng cầu- nguyên hồng cầu ưabase- nguyên hồng cầu đa sắc- nguyên hồng cầu ưa acid, hồng cầu lưới đểcuối cùng thành hồng cầu trưởng thành hoạt động trong máu ngoại vi

Hồng cầu có đời sống dài, khoảng 120 ngày Sau đó, chúng bị các đại thực bào của gan, lách và tủy xương thực bào phá hủy Bình thường tốc độ phá hủy và tốc độ tạo hồng cầu xấp xỉ bằng nhau giữ cho số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi được hằng định

1.1.2 Huyết sắc tố (Hb).

- Huyết sắc tố là một protein có màu, gồm hai thành phần là: một phân tửglobin và một nhân hem.

+ Globin: cấu tạo bởi bốn chuỗi đa peptid giống nhau từng đôi một và

tạo nên các chuỗi α, β, γ, δ Hb của người trưởng thành là HbA, của bào thai

là HbF

- Quá trình tổng hợp Hb bắt đầu từ giai đoạn tiền nguyên hồng cầu đến giai đoạn hồng cầu lưới

Hình 1.1 Cấu tạo phân tử hemoglobin

- Lượng hemoglobin (Hb) ở người phụ thuộc vào tuổi, giới, hoạt động hay nghỉ ngơi, nơi cư trú đồng bằng hay núi cao và màu da

- Nồng độ Hb trong máu người trưởng thành bình thường là:

gan, tế bào biểu mô ruột dưới dạng ferritin Khoảng 0,1% sắt gắn vớitransferrin huyết thanh Mỗi ngày có khoảng 4mg sắt được bài tiết theo mồhôi, phân và nước tiểu Phụ nữ bị mất nhiều hơn do kinh nguyệt Sắt được bùlại bằng thức ăn Sắt được hấp thu ở ruột non theo cơ chế vận chuyển tíchcực Quá trình này sảy ra cho đến khi tất cả các transferrin trong huyết tươngđược bão hòa sắt thì ngừng lại Lượng sắt còn lại trong thức ăn được bài xuấttheo phân Ngược lại, khi dự trữ sắt giảm, sự hấp thu sắt tăng lên cho đến khicác kho dự trữ sắt và sắt huyết tương được bù lại Như vậy có một cơ chế điềuhòa ngược âm tính trong quá trình hấp thu, vận chuyển và dự trữ sắt nhằmduy trì sự cung cấp sắt ổn định cho quá trình tổng hợp hemoglobin.

1.1.3.2 Vitamin B12 và acid folic

Vitamin B12 và acid folic rất cần thiết cho sự chín của các hồng cầunon trong tủy xương Cả hai đều cần cho sự tổng hợp thymidin triphosphat,một thành phần quan trọng của DNA Thiếu vitamin B12, thiếu acid folic,hoặc thiếu cả hai chất này sẽ làm giảm DNA, làm rối loạn quá trình chín củahồng cầu Khi đó, tủy xương giải phóng vào máu ngoại vi những hồng cầu to,

có nhân gọi là nguyên bào khổng lồ Các tế bào này chứa nhiều hemoglobinhơn hồng cầu bình thường, nhưng lại không thực hiện được chức năng vậnchuyển khí và dễ bị vỡ gây thiếu máu Thiếu vitamin B12 có thể do thức ănkhông có vitamin này, hay gặp hơn là do rối loạn hấp thu vitamin B12 Thiếuacid folic có thể do cung cấp thiếu trong các trường hợp suy dinh dưỡng,không ăn các loại rau xanh, nghiện rượu, hoặc do tăng nhu cầu trong cáctrường hợp đa thai…

1.1.3.3 Thiếu protein: Thường do chế độ ăn nghèo chât dinh dưỡng: Kinh tế

khó khăn, hấp thu kém, đẻ nhiều

Đây là loại thiếu máu không chỉ thiếu protein đơn thuần mà thườngkèm theo thiếu sắt, acid folic, vitamin và các yếu tố vi lượng khác [96]

1.1.4 Thiếu máu và thai nghén

Khi mang thai, cơ thể người mẹ có những thay đổi về giải phẫu và sinh

lý bởi sự đáp ứng với nội tiết nhau thai và nhu cầu lớn lên của thai nhi [7].Vào tháng thứ 7 của thai kỳ, khối lượng tuần hoàn tăng thêm gần 50% so vớitrước khi mang thai, do thể tích huyết tương và khối huyết cầu đều tăng làmthể tích máu toàn phần tăng lên Nhưng do thể tích huyết tương tăng cao hơnthể tích khối huyết cầu, hàm lượng Hemoglobin (Hb) và tỷ lệ Hematocrit(HCT) sẽ giảm, gây nên tình trạng thiếu máu [7] Đồng thời sự gia tăng nhucầu và chuyển hoá đường, đạm, mỡ, vitamin, khoáng chất cũng rất cao [11] Nếu mất sự cân bằng và không đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng của cơthể thì sẽ dẫn đến tới thiếu hụt năng lượng và các chất dinh dưỡng Quantrọng nhất là sự thiếu hụt của 4 yếu tố: Sắt, Acid folic, Vitaminh B12 vàProtein, vì sẽ dẫn đến hậu quả thiếu năng lượng và thiếu máu Bởi vậy, tìnhtrạng thiếu máu dinh dưỡng (TMDD) là một trong những vấn đề về sức khoẻcộng đồng hay gặp nhất ở phụ nữ mang thai (PNMT) [26]

Sự thay đổi về sinh lý của PNMT có ảnh hưởng đến tất cả các cơ quantrong cơ thể Về phương diện huyết học, có sự khác biệt lớn giữa người phụ

nữ có thai và người phụ nữ không có thai cả về thành phần huyết tương và tếbào máu [22]

Các thay đổi về huyết học được biểu hiện bằng sự thay đổi thể tích máulưu hành và sự thay đổi các thành phần tế bào máu diễn ra ở phụ nữ có thaibình thường

 Thay đổi về thể tích máu lưu hành

Hiện tượng tăng thể tích máu ở PNMT được phát hiện từ năm 1915 nhờ

kĩ thuật pha loãng máu Các kĩ thuật ngày nay đo lường trực tiếp thể tích hồngcầu (HC) có độ chính xác cao hơn nhiều và giúp đưa ra các thông tin chínhxác về thể tích máu mẹ Hầu hết các nghiên cứu trong những năm gần đây đềutìm thấy sự tăng đáng kể thể tích máu mẹ, các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tổng

thể tích máu mẹ tăng lên 40- 50% [22] Thể tích máu tăng tối đa ở quí 3 củathời kì mang thai và giữ nguyên ở mức đó vài tuần trước sinh.

Người ta tranh cãi rất nhiều về vấn đề liệu thể tích máu có tiếp tục duytrì cao hay là giảm đi trong một vài tuần cuối của thời kì có thai? Tuy vậy, nếu

có sự giảm thể tích huyết tương ở mức độ nào đó trong những tuần cuối trướckhi sinh, thì hình như nó đều được thay thể bởi sự tăng lên của thể tích hồngcầu [30]

Quá trình tăng thể tích máu bắt đầu ngay từ quý đầu của quá trình mangthai, nhưng lúc đầu chỉ tăng rất ít trong 20 tuần đầu Quá trình này diễn ranhanh hơn ở quý 2 của thai kì và tiếp tục tăng cho tới vài tuần trước sinh và từ

đó tổng lượng thể tích máu thường được duy trì ổn định trong khoảng 6 -8tuần trước khi sinh [4], [22]

Tăng thể tích máu trước tiên là do tăng thể tích huyết tương nhưng có

cả sự tăng đáng kể số lượng hồng cầu Trình tự của quá trình đó như sau: đầutiên, là tăng thể tích huyết tương do tăng cường tuần hoàn tử cung- rau, hiệntượng này diễn ra từ từ cho tới khoảng tuần thứ 12 sau đó tốc độ tăng nhanhđáng kể từ tuần thứ 23 cho đến tuần 36 [30]

Thể tích hồng cầu lưu hành trong máu cũng tăng nhưng chậm và ít hơn,khoảng 300ml trong thời kì mang thai [4], [22] Khi thể tích máu toàn phầntăng và dừng ở mức đỉnh cao thì HC tiếp tục tăng ở tốc độ cao hơn để bổ sungvào tuần hoàn

Sự tăng thể tích huyết tương và thể tích hồng cầu làm cho thể tíchmáu toàn phần tăng khoảng 1300ml, nhưng do thể tích huyết tương tăngsớm hơn và nhiều hơn dẫn đến hiện tượng giảm độ nhớt của máu, dẫn đếntình trạng được mô tả như thiếu máu do pha loãng máu ở thời kì có thai Sựthay đổi này làm cho tỉ lệ Hb giảm xuống 1-2g/100ml máu được thấy ở cảphụ nữ có thai bình thường được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ và có bổsung sắt và acid folic Vì vậy, một số tác giả gọi đó là tình trạng thiếu máusinh lý ở phụ nữ có thai [4], [36]

Sự thay đổi thể tích huyết tương và thể tích hồng cầu đòi hỏi sự tăngđồng thời trong cơ chế tạo máu, đó là sự tăng lan tỏa của hệ thống tạo máu.Kết quả quan trọng của những thay đổi đó là đảm bảo cho nồng độ Hb bìnhthường là 120- 130 g/l [30].

 Thay đổi các thành phần tế bào máu

Trong quá trình mang thai, sự thay đổi đáng kể về nồng độ và thể tích toànphần của HC đóng vai trò quan trọng bậc nhất đối với thiếu máu Tuy nhiên,còn có những thay đổi khác của thành phần máu cũng đóng vai trò quan trọngđáng kể Số lượng bạch cầu (BC) thường tăng, mặc dù mức độ tăng rất khácnhau, số lượng BC bình thường trong thời kì có thai thường 10.000- 14.000tb/mm3 máu, tăng rất cao khi sinh và sau khi sinh Riêng tiểu cầu là khôngthấy sự thay đổi nào về nồng độ, cấu trúc hay chức năng ở người phụ nữ cóthai bình thường [22]

1.1.4.1 Khái niệm về thiếu máu

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thiếu máu là tình trạng giảm sốlượng hồng cầu, giảm hàm lượng Hb trong một đơn vị thể tích máu, gây tìnhtrạng thiếu oxy tổ chức, trong đó sự thiếu hụt Hb là quan trọng nhất Thiếumáu là hiện tượng bệnh lý hay gặp trong thai nghén, xảy ra khi mất sự cânbằng giữa hai quá trình sản xuất hồng cầu với nhu cầu tăng về số lượng hồngcầu và khối lượng máu [132]

Bệnh thiếu máu ảnh hưởng đến gần một nửa số phụ nữ mang thai trên thếgiới: tỷ lệ trung bình là 52% ở các nước đang phát triển so với 23% ở cácnước phát triển Các nguyên nhân phổ biến nhất của thiếu máu là do nghèođói, không đủ sắt và vi chất dinh dưỡng khác, sốt rét, bệnh giun móc, sánmáng, nhiễm HIV và bệnh lý Hemoglobin là những yếu tố thêm vào [14]

1.1.4.2 Quan niệm về thiếu máu ở phụ nữ mang thai

Trước đây các tác giả Âu - Mỹ, lấy tiêu chuẩn như sau [123]:

- Hb từ 13,7 - 14 g/dl Bình thường

- Hb > 11 g/dl Không thiếu máu

- Hb từ 10 - 11 g/dl Thiếu máu sinh lý

- Hb < 10 g/dl Thiếu máu thực sự

Ở Việt Nam từ năm 1972 nhiều tác giả đã vận dụng tiêu chuẩn trên để

áp dụng cho PNMT như sau [11]:

- Hb >= 10,5 g/dl Bình thường

- Hb từ 9,5 - 10,4 g/dl Thiếu máu sinh lý

- Hb < 9,5 Thiếu máu thật sự

Hiện nay, WHO đưa tiêu chuẩn thiếu máu như sau:

- Mức Hb <120g/l với phụ nữ không mang thai

- Mức Hb <110g/l với phụ nữ mang thai

Tiêu chuẩn này vẫn được sử dụng rộng rãi cho đến hiện nay [14],[123]

1.1.4.3 Phân loại thiếu máu

- Theo mức độ: Tổ chức Y tế Thế giới phân loại thiếu máu thành cácmức độ sau [39]

+ Thiếu máu nhẹ: Hb= 110- 119 g/l+ Thiếu máu vừa: Hb= 80-109 g/l+ Thiếu máu nặng: Hb≤ 80 g/l

- Theo hình thái và tính chất của HC: thiếu máu HC nhỏ, HC lớn, HCkích thước bình thường và thiếu máu nhược sắc, đẳng sắc và ưu sắc [5],[17], [57]

- Theo nguyên nhân:

+ Do thiếu nguyên liệu tạo máu: thiếu sắt, acid folic, vitamin B12,

protein Đây là những nguyên nhân gây thiếu máu chủ yếu trong thai nghén,thực chất đó là loại TMDD [5], [17], [57], [130]

+ Do chảy máu, mất máu cấp hoặc mạn tính, như: sảy thai băng huyết,sinh đẻ nhiều, bệnh sốt rét, giun sán, chủ yếu là giun móc… Ngoài ra còn cácnguyên nhân khác như: tan máu, bệnh lý cơ quan tạo máu, giảm chức năngtuỷ xương, do huỷ HC, loạn sản tuỷ, bệnh HC khổng lồ [5], [17], [57]

1.1.4.4 Hậu quả của thiếu máu ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai

1.1.4.4.1 Thiếu máu khi mang thai ảnh hưởng đến sức khoẻ người mẹ

Thiếu máu làm tăng tỷ lệ các biến chứng trong thai nghén, như sảy thai,băng huyết Đồng thời làm tăng tỷ lệ đẻ khó, mổ lấy thai và tăng các biến cốsau đẻ, như đờ tử cung băng huyết

Thiếu máu khi mang thai cũng làm giảm sự tăng cân sinh lý của người mẹ.Sức khoẻ mẹ giảm sút, sức đề kháng giảm, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩnhậu sản, mắc các bệnh truyền nhiễm, tỷ lệ mắc bệnh tăng và tỷ lệ tử vong của

mẹ cũng tăng [11]

1.1.4.4.2 Thiếu máu thai nghén ảnh hưởng đến thai nhi và trẻ sau đẻ

Thiếu máu khi mang thai làm tăng tỷ lệ sảy, đẻ non, con chết lưu vàgiảm cân nặng sơ sinh Thiếu máu nặng khi mang thai cũng làm chiều dài trẻ

sơ sinh giảm, sức đề kháng của con giảm, tỷ lệ trẻ mắc bệnh tăng, ảnh hưởngtới não bộ và sự phát triển trí tuệ của trẻ [17], [57]

Có mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu mẹ và thai nhi, nồng độ Hbcủa con có mối tương quan thuận với ferritin huyết thanh của mẹ, nhữngPNMT thiếu máu thì nồng độ ferritin trong máu thai nhi thường thấp đi kèmvới trọng lượng trẻ sơ sinh thấp [93], [125]

Theo Milman (2008), PNMT được uống sắt bổ sung thì con của họ sau

đẻ có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn và mức ferritin huyết thanh cao hơn so với trẻ

có mẹ không được bổ sung sắt Mẹ thiếu máu, nồng độ ferritin trong máu sơsinh thấp, dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn [95], [99]

1.2 Triệu chứng chẩn đoán và xử trí thiếu máu với thai nghén

Hiện nay, trên thế giới người ta thừa nhận định nghĩa về thiếu máu ởPNMT của WHO khi Hb của PNMT < 110 g/l [17], [33], [39]

1.2.1 Phân loại thiếu máu ở PNMT của WHO [39]

- Thiếu máu nhẹ: Hb: 100- 109 g/l

- Thiếu máu trung bình: Hb: 70- 99g/l

- Thiếu máu nặng: Hb< 70g/l

1.2.2 Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu

- Các yếu tố như nơi ở, nghề nghiệp, tuổi, môi trường sống, số lần đẻ,khoảng cách giữa các lần đẻ…của thai phụ

- Một số bệnh mạn tính của mẹ liên quan đến thiếu máu như: bệnhthận, tăng huyết áp mạn

- Đa thai

- Bất thường ở phần phụ của thai: rau tiền đạo

1.2.3.Chẩn đoán thiếu máu ở PNMT [5], [ 20].

1.2.3.1.Thiếu máu nặng

+ Niêm mạc môi, mắt, dưới lưỡi: nhợt nhạt, lưỡi trơn hay nứt nẻ.

+ Móng tay khô mất bóng, có khía dọc, dễ gãy, có thể có móng tay khum.+ Tim: nhịp nhanh, có thể có tiếng thổi tâm thu thiếu máu Nếu thiếumáu lâu ngày và nặng sẽ dẫn tới suy tim

+ Hô hấp: khó thở khi gắng sức, nhịp thở nhanh

+ Thần kinh: đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, ù tai, thoáng ngất và ngất,thường có buồn bã liên miên do thiếu oxy não

+ Cơ xương khớp: mệt mỏi khi đi lại, làm việc

+ Rối loạn tiêu hóa: ăn kém, ỉa lỏng hoặc táo bón, gầy, sút cân

1.4.3.2.Thiếu máu nhẹ và trung bình

Dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, chủ yếu dựa vào xét nghiệm

1.2.4 Thái độ xử trí thiếu máu với thai nghén

- Bổ sung sắt trong điều trị

Điều trị nguyên nhân là rất cần thiết, tuy nhiên bổ sung sắt điều trịthiếu máu ở PNMT là cơ bản nhất [104] Có vài cách bổ sung sắt, trong đóđường uống là chủ yếu, tốt nhất, thuận tiện và an toàn Sắt được sử dụng là sắtsulfate hoặc sắt Fumarate dưới dạng hoà tan, có hoá trị 2 [18], [65].

+ Liều lượng: 60-120mg nguyên tố sắt/ngày (tối ưu) chia 2 lần uống xabữa ăn, tốt nhất là trước bữa ăn 30 -40 phút Nên phối hợp uống kèm vitamin

C để tăng khả năng hấp thu, cùng với khẩu phần tăng chất đạm [11]

Bình thường sau 2 tuần điều trị, hàm lượng Hb tăng lên rõ rệt, sau

1-2 tháng khối HC có thể trở về bình thường Với Hb thấp dưới 60g/l, thì phảiđiều trị tích cực 2-3 tháng mới hồi phục bình thường Sau đó tiếp tục dùng ½liều trên, trong vòng 3 tháng nữa để củng cố sắt dự trữ Tỷ lệ Hb sẽ được nângcao lên khoảng 0,02g/l mỗi ngày, nếu cung cấp đủ sắt ngay từ đầu Sau 1-2tuần tỷ lệ Hb được tăng rõ rệt Sau 1-2 tháng khối HC trở về bình thường.Nếu một bệnh nhân TMTS nặng với Hb ở mức 50-60g/l thì phải mất hơn 2tháng để hồi phục bình thường [65]

- Truyền máu: truyền máu hiếm khi được sử dụng với bệnh nhân TMTS.Tuy nhiên, nếu thiếu máu nặng và người bệnh đang trong cuộc đẻ hoặc cần canthiệp một thủ thuật cấp cứu, thì có thể chỉ định truyền máu [114]

+ Bổ sung viên sắt dự phòng cho đối tượng nguy cơ cao: việc bổ sungviên sắt cho phụ nữ gầy yếu, mới kết hôn cần thực hiện sớm, đó là giải phápquan trọng, giải quyết tình trạng thiếu máu ở cộng đồng Đồng thời với việcuống viên sắt, phụ nữ trẻ còn được tư vấn sớm về thiếu máu và thai nghén,

bởi vậy vừa giúp họ phòng tránh thiếu máu lại có hiểu biết và hành vi đúngđắn trong chăm sóc sức khỏe sinh sản [11], [69], [103].

1.3 Tình hình thiếu máu ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai tại Việt Nam

Theo kết quả điều tra của viện Dinh dưỡng tiến hành ở 6 tỉnh đại diệncác vùng sinh thái ở Việt Nam năm 2006: Bắc Kạn, Bắc Ninh, Hà Nội, Huế,Đắk Lắk, An Giang, tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ là 26,7% và ở mứctrung bình về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng theo phân loại của WHO Tỷ lệthiếu máu cao nhất là ở Bắc Kạn là 63,4% [39]

Cùng năm 2006, nghiên cứu của Nguyễn Xuân Ninh và cộng sự tại nộithành Hà Nội cho thấy ngay tại thành phố thì tỷ lệ thiếu máu vẫn ở mức vừa

và nặng với 36,3% ở PNMT, 25,5% ở phụ nữ không mang thai Thiếu máutăng dần theo tuổi thai từ 16,7% đến 53,4% Thiếu máu ở trẻ em cao nhất ởnhóm dưới 12 tháng tuổi (54,3%) [40]

Nghiên cứu của Trần Thị Minh Hạnh và cộng sự năm 2007 tại thànhphố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ thiếu máu của PNMT là 17,5%, thiếu sắt là42,7% và thiếu máu thiếu sắt là 9,9% Tỷ lệ thiếu sắt ở 3 tháng cuối cao gấp 3lần 3 tháng giữa Ở nhóm PNMT thiếu sắt, lượng Hemoglobin và Ferritintương quan thuận với tổng số ngày uống viên sắt ở 3 tháng giữa và 3 thángcuối [20]

Nghiên cứu của Đặng Oanh và cộng sự năm 2008 tại Đắk Lắk cũngchỉ ra tỷ lệ thiếu máu dinh dưỡng của PNMT dân tộc thiểu số tại tỉnh này là50,1% Tỷ lệ này tăng theo tuổi thai và đến 3 tháng cuối thì có đến 62% phụ

nữ bị thiếu máu PNMT trên 4 lần có nguy cơ thiếu máu gấp 3,13 lần bìnhthường, không dùng các chế phẩm chứa sắt có nguy cơ thiếu máu gấp 6,85 lầnbình thường PNMT bị thiếu máu dinh dưỡng có nguy cơ sảy thai cao gấp2,25 lần và nguy cơ sinh non cao gấp 2,61 lần bình thường [43]

Nghiên cứu của Phan Thị Ngọc Bích (2008) cho thấy, tỷ lệ thiếu máu

ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2007 là 35,5% Trong

đó, mức độ thiếu máu nhẹ chiếm 94,5%, thiếu máu trung bình là 5,3% vàthiếu máu nặng là 0,2% Tuổi của thai phụ dưới 20 và trên 40 là một trongnhững nguy cơ cao gây thiếu máu Thai phụ làm ruộng có nguy cơ thiếumáu cao hơn các nghề nghiệp khác Thai phụ sống ở nông thôn, nguy cơthiếu máu cao hơn 1,49 lần so với thai phụ sống ở thành thị Những thaiphụ đẻ từ 3 lần trở lên, nguy cơ thiếu máu là cao nhất Nhóm thai phụ đẻlần đầu, nguy cơ thiếu máu cao thứ hai, tỷ lệ thiếu máu trong nhóm thaiphụ đẻ 2 lần là thấp nhất Tỷ lệ thiếu máu ở thai phụ tỷ lệ nghịch vớikhoảng cách giữa hai lần sinh Tỷ lệ thiếu máu cao nhất trong nhóm thaiphụ có khoảng cách giữa hai lần sinh <3 năm Thai phụ chửa đa thai nguy

cơ thiếu máu cao hơn thai phụ chửa một thai Thai phụ mắc tiền sản giật cónguy cơ thiếu máu cao hơn thai phụ không mắc [3]

Năm 2008, điều tra nghiên cứu của Nguyễn Song Tú trên 360 phụ nữtuổi sinh đẻ tuổi từ 15-49 tại ba xã Vân Du, Xuân Trúc, Tiền Phong, huyện ÂnThi, tỉnh Hưng Yên kết quả như sau: tỷ lệ thiếu máu chung ở phụ nữ tuổi sinh

đẻ là 20,8% trong đó cao nhất ở nhóm tuổi 40-49 với tỷ lệ 28% và thấp nhất ởnhóm tuổi 15-29 với tỷ lệ 9,7% Tỷ lệ thiếu máu của phụ nữ tuổi sinh đẻ ở cácnhóm tuổi khác nhau, tăng dần theo nhóm tuổi Liên quan với tuổi của phụ

nữ, ở lứa tuổi từ 30 trở lên phụ nữ có nguy cơ thiếu máu cao hơn 2,2 lần sovới lứa tuổi thấp hơn Những phụ nữ tuổi sinh đẻ nhiễm giun có nguy cơ mắcthiếu máu gấp 4 lần so với những người không nhiễm [58]

Năm 2008, nghiên cứu của Võ Thị Thu Nguyệt và cộng sự tại Thànhphố Hồ Chí Minh về khảo sát tình trạng thiếu máu thiếu sắt trong 3 tháng giữathai kỳ và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố HồChí Minh cho thấy, tỷ lệ thiếu máu trong thai kỳ là 20,19%, tỷ lệ thiếu máuthiếu sắt là 17,21% [3

1.4 Thiếu máu với thai nghén tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang