SO SÁNH tác DỤNG dự PHÒNG nôn và BUỒN nôn SAU gây tê tủy SỐNG để mổ lấy THAI của ONDANSETRON kết hợp DEXAMETHASONE với METOCLOPRAMIDE

VŨ VĂN HIỆPso sánh tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai của ondansetron kết hợp dexamethasone với metoclopramide ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI -

VŨ VĂN HIỆP

so sánh tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai của ondansetron kết hợp dexamethasone

với metoclopramide

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

so sánh tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai của ondansetron kết hợp dexamethasone

với metoclopramide

Chuyờn ngành : Gõy mờ hồi sức

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Đức Lam

HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA : American Society of Anesthesiologists: Hội Gõy mờ Hoa Kỳ BMI : Body mass index: Chỉ số khối cơ thể

Cs : Cộng sự

CTZ : Chemoreceptor Trigger Zone: Vùng nhận cảm hoá học

FiO2 : Fraction of inspired oxygen: Nồng độ oxy thở vào

HAĐMTB: Huyết áp động mạch trung bình

NBNSM : Nôn buồn nôn saumổ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN BUỒN NÔN VÀ NÔN SAU MỔ 3

1.1.1 Giải phẫu vòng phản xạ nôn 3

1.1.2 Sinh lý buồn nôn và nôn 5

1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY BUỒN NÔN VÀ NÔN SAU MỔ 8

1.2.1 Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân 8

1.2.2 Các yếu tố liên quan đến mổ 9

1.2.3 Các yếu tố liên quan đến gây mê 9

1.3 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHÒNG NÔN VÀ BUỒN NÔN SAU MỔ 10

1.4 HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG NÔN VÀ BUỒN NÔN SAU MỔ 11

1.4.1 Nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau mổ 11

1.4.2 Những hướng dẫn dự phòng và điều trị nôn, buồn nôn sau mổ 13

1.5 DƯỢC LÝ VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA ONDANSETRON, DEXAMETHASONE VÀ METOCLOPRAMIDE 15

1.5.1 Dược lý và cơ chế tác dụng của Ondansetron 15

1.5.3 Dược lý và cơ chế và tác dụng của Metoclopramide 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu. 26

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu. 26

2.2.2.Địa điểm, thời gian nghiên cứu. 26

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu. 27

2.2.6.Các tiêu chí đánh giá. 29

2.2.7.Một số tiêu chuẩn và định nghĩa dùng trong nghiên cứu. 30

2.2.8 Sơ đồ nghiên cứu 32

2.2.9.Xử lý số liệu 33

2.2.10 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 34

3.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI, thời gian mổ. 34

3.1.2 ASA, nghề nghiệp, mức độ vô cảm 35

3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG NÔN VÀ BUỒN NÔN 36

3.2.1 Hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn sau mổ theo thang điểm yếu tố nguy cơ Apfel: 36

3.2.2 Hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn 37

3.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 38

3.3.1 Thay đổi tuần hoàn. 38

3.3.2.Thay đổi hô hấp. 39

3.3.3 Các tác dụng không mong muốn khác 39

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40

4.1 Dự kiến bàn luận kết quả điều trị dự phòng NBNSM sau GTTS để mổ lấy thai của hai phương pháp ondansetron kết hợp dexamethasone với metoclopramide. 40

4.2 Dự kiến bàn luận một số tác dụng cả hai nhóm thuốc trên. 40

4.3 Dự kiến kết luận 40

4.4 Dự kiến khuyến nghị 40

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.2 Chiến lược làm giảm yếu tố nguy cơ cơ bản NBNSM 13

Bảng 1.3 Bảng điểm Apfel đánh giá nguy cơ NBNS 14

Bảng 1.4 Dự phòng nôn,buồn nôn sau mổ theo mức độ nguy cơ 14

Bảng 1.5 Phân loại các tác dụng không mong muốn 24

Bảng 2.1 Chất lượng giảm đau cho mổ 31

Bảng 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 32

Bảng 3.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI, thời gian mổ của bệnh nhân 34

Bảng 3.2 ASA, nghề nghiệp và mức độ vô cảm 35

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân hai nhóm theo thang điểm Apfel 36

Bảng 3.4 Tổng Tỷ lệ(%) BN NBNSM theo thang điểm yếu tố nguy cơ Apfel .36

Bảng 3.5 Tỷ lệ(%) số bệnh nhân nôn, buồn nôn 24 giờ sau mổ 37

Bảng 3.6 Số lần nôn, buồn nôn trung bình/ 1 BN có nôn, buồn nôn sau mổ 24h .37

Bảng 3.7 Mức độ nôn, buồn nôn tại các thời điểm H1, H2 – H3 sau mổ 37

Bảng 3.8 Mức độ nôn, buồn nôn tại các thời điểm H4 – H12, H13 – H24 sau mổ 38

Biểu đồ 3.2 Thay đổi hô hấp qua các thời điểm nghiên cứu 39

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Vị trí giải phẫu của trung tâm nôn và CTZ 4

Hình 1.2 Cơ chế hiện tượng buồn nôn và nôn 6

Hình 1.3 Công thức hóa học của Ondansetron 15

Hình1.4 Công thức hóa học của Dexamethasone 16

Hinh1.5 Công thức hóa học của Metoclopramide 22

Hình 2.1 Thước đo điểm đau sử dụng trong nghiên cứu 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay cùng với những tiến bộ khoa học và trình độ tay nghề, trên thếgiới cũng như tại Việt Nam, phương pháp gây tê tủy sống để mổ lấy thai được

áp dụng phổ biến đã đem lại rất nhiều lợi ích và giảm được biến chứng cho mẹ

và con trong các trường hợp rau bong non, rau tiền đạo, vết mổ đẻ cũ Tuy nhiênvẫn còn nhiều biến chứng sau mổ đẻ lấy thai như: chảy máu, bục vết mổ, suythở mà trong đó nôn và buồn nôn sau mổ (NBNSM) là một trong những phiềnnạn chính mà hầu hết các sản phụ sẽ trải qua ở một mức độ nhất định sau mổ

Tỉ lệ BNNSM theo Hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ khoảng 20 – 30% và lênđến 70- 80% ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao về buồn nôn và nôn saumổ[1],[2]Buồn nôn và nôn sau mổ GTTS để mổ lấy thai chiếm tỷ lệ cao khoảng56% sau mổ[3],[4]

Nôn có thể gây bục vết mổ, mất nước và điện giải làm chậm quá trình hồiphục[5] Đặc biệt có thể ảnh hưởng đến tính mạng cho sản phụ vì hầu hết cácsản phụ có dạ dày đầy do đó làm tăng nguy cơ trào ngược vào phổi gây suy hôhấp nhanh chóng, kéo dài thời gian hồi tỉnh,thời gian nằm viện, tạo ra nhữngđộng thái tiêu cực giữa người nhà và nhân viên y tế

Do vậy dự phòng NBNSM ngày càng được quan tâm trong thời gian gầnđây.Trên thế giới cũng đã có nghiên cứu về dự phòng nôn và buồn nôn sauGTTS để mổ lấy thai[6],[7],[8], [9] Tại Việt Nam cũng đã có một số nghiêncứu dự phòng NBNSM của dexamethason đơn thuần hoặc phối hợp ondasetronsau gây tê tủy sống để mổlấy thai[10], sau mổ chi dưới, hay của ondansetron sau

mổ tuyến giáp, hay sau mổ tai mũi họng[11], sau cắt túi mật nộisoi[12].Vàchúng tôi chưa thấy có báo cáo nào về việc sử dụng Dexamethason,Odansetron hoặc Metoclopramid để dự phòng NBNSM lấy thai

Ondansetron là một chất đối kháng chọn lọc đối với thụ thể hydroxytryptamine 3 và rất hiệu quả trong việc ngăn ngừa và điều trị buồn nôn

5-và nôn do hóa trị liệu, trong 5-và sau mổ.[13] Thuốc này làm giảm buồn nôn 5-vànôn khi sinh mổ nhưng nó không thể kiểm soát hoàn toàn

Dexamethasone được báo cáo là một loại thuốc chống viêm và chốngviêm mạnh mẽ có thể kiểm soát hoàn toàn buồn nôn và nôn,Cơ chế tác dụngchống nôn của dexamethasone chưa hoàn toàn được biết đến, nhưng người tacho rằng tác dụng của nó xảy ra thông qua ức chế tuyến tiền liệt và tạo ra tínhnăng chống viêm và giảm lượng opioid bên trong

Metoclopramide, một chất kích thích thụ thể dopamine và serotonin, đãđược phát hiện gần 40 năm trước[14].[15] Các nghiên cứu lâm sàng đầu tiên vềhiệu quả của metoclopramide trong phòng ngừa của PONV đã được xuất bảnvào những năm 1966 Metoclopramide vẫn được sử dụng rộng rãi trong thựchành lâm sàng

Tuy nhiên, liều đáp ứng của metoclopramide trong phòng ngừa PONV chưađược xác định

Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu: “ So sánh tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai củaondansetron kết hợp dexamethasone với metoclopramide” với hai mục tiêu:

1 So sánh tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn sau gây tê tủy sống

để mổ lấy thai của ondansetron kết hợp dexamethason với metoclopramid.

2 Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của hai nhóm thuốc trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN BUỒN NÔN VÀ NÔN SAU MỔ

1.1.1 Giải phẫu vòng phản xạ nôn

Nôn được định nghĩa là việc bài xuất mạnh các thành phần từ dạ dày ruột

ra khỏi miệng Ngay trước khi nôn là các hiện tượng thở nhanh, tiết nước bọtnhiều, giãn đồng tử, vã mồ hôi, vẻ mặt tái nhợt và nhịp tim có thể nhanh hoặckhông đều, tất cả đều là dấu hiệu của sự kích thích hệ thần kinh tự động

Như bất kỳ một phản xạ nào cũng phải có đường dẫn truyền hướng tâm,trung tâm liên hệ và đường dẫn truyền ly tâm của nó Mô tả giải phẫu của vòngphản xạ nôn bao gồm: (1) Trung tâm nôn, (2) Vùng nhận cảm hoá học, (3) Cácđường dẫn truyền hướng tâm và ly tâm[16]

1.1.1.1.Trung tâm nôn

Trung tâm nôn nằm ở trám hành tủy và nhận các xung động hướng tâm từmột số lớn các nguồn bao gồm vùng nhận cảm hóa học, các tạng, tim, thận, thầnkinh thị, thần kinh phế vị, thiệt hầu, hầu họng và vỏ não Nó chứa các receptormuscarinic (M3) và histamin(H1)

Các sợi thần kinh hướng tâm của thần kinh phế vị có hai loại thụ thể đó làthụ thể cơ học và thụ thể hóa học Thụ thể cơ học nằm ở cơ trơn ruột, bị kíchthích bởi sự co thắt của ruột hoặc căng thành ruột hoặc các thao tác mổ Thụ thểhóa học nằm ở lớp niêm mạc của ruột và nó bị kích thích bởi các hóa chất độchại Trung tâm nôn truyền các xung động thần kinh ly tâm qua các dây thần kinh

số V, VII, IX, X, XII, thần kinh cơ thành bụng và thần kinh hoành để gây nôn.Trung tâm nôn cũng kết nối với bó nhân đơn độc và vùng nhận cảm hóa học

Dòng dịch não tuỷ

Trung tâm nôn

1.1.1.2 Vùng nhận cảm hoá học (Chemoreceptor Trigger Zone; CTZ)[17]

Hình 1.1 Vị trí giải phẫu của trung tâm nôn và CTZ

Vùng nhận cảm hóa học nằm ở sàn não thất IV, được Borison và Wangtìm thấy năm 1950 CTZ là một vùng giàu mạch máu, tế bào nội mô có tínhthấm duy nhất ở hệ thần kinh trung ương, không có hàng rào mạch máu não Do

đó, CTZ có thể bị hoạt hóa trực tiếp bởi kích thích hóa học từ dịch não tủy hoặcmáu, nhưng không bị hoạt hóa trực tiếp bởi kích thích điện Hóa mô miễn dịchcho thấy những phần trung tâm của cấu trúc liên quan đến phản ứng nôn chứanhiều ổ cảm thụ của dopamin-2, histamin-1, serotonin (5-hydroxytryptamin, 5-HT), muscarinic, opioid và neurokinin-1 Ức chế những ổ cảm thụ này có thể dựphòng đượcnôn

1.1.1.3 Các đường dẫn truyền hướng tâm và ly tâm

Trung tâm nôn chỉ được kích thích bằng các xung động hướng tâm đượcphát sinh từ nhiều bộ phận của cơ thể, nó không bị kích thích trực tiếp bởi cácchất gây nôn có trong dòng máu lưu hành đến Các kích thích có hiệu quả để tạo

ra xung động hướng tâm là: Kích thích xúc giác vào thành sau họng, sự căngquá mức của dạ dày hoặc tá tràng, chướng bụng, chấn thương thận, bàng quanghoặc tử cung, tăng áp lực nội sọ, vận động cơ thể theo quỹ đạo xoay vòng hoặcbất thường, thay đổi đột ngột tốc độ của hộp sọ và tác nhân gây đau với nhiều

thể loại khác nhau.

Có hai con đường chung để các chất gây nôn hoặc các chất hóa học trongdịch cơ thể tác động đến trung tâm nôn Con đường đầu tiên là thông qua vùngnhận cảm hoá học ở sàn não thất thứ tư Sự kích thích khu vực này bằng các chấtgây nôn có trong máu hoặc dịch não tủy gây ra hiện tượng nôn Con đường thứhai xuất phát từ nhiều dây thần kinh hướng tâm khác nhau, đặc biệt là từ đườngruột, được kích hoạt bởi các thuốc hoặc chất độc Các đường hướng tâm này đãđược nghiên cứu và phân chia rõ ràng bằng cách sử dụng các kích thích khácnhau từ các bộ phận cơ quan khácnhau

Có nhiều đường ly tâm khác nhau của các phản xạ nôn, bao gồm cả conđường bản thể và nội tạng Chúng giúp cho việc mô tả cơ chế của hiện tượngnôn được rõ ràng hơn và mô tả giải phẫu chi tiết của một số cấu trúc quan trọng

có liên quan khác

1.1.2 Sinh lý buồn nôn và nôn

Nôn là hiện tượng bài xuất của các thành phần ra khỏi hệ thống dạ dàyruột khi hầu hết các phần của ống tiêu hóa trên bị kích thích, căng phồng quámức Xung động được dẫn truyền theo dây hướng tâm đi vào trung tâm nônnằm ở hành não tương đương với nhân vận động của dây thần kinh phế vị Tạiđây, xung động gây nôn thực sự được truyền qua các dây thần kinh sọ V, VII,IX,X,XII tới ống tiêu hóa trên và qua các đường dẫn truyền thần kinh ở tủysống tới cơ hoành và thành bụng gây ra phản xạnôn

1.1.2.1 Hiện tượng phản nhu động báo trước hiện tượng nôn

Phản nhu động là biểu hiện sớm nhất của những kích thích quá mức ốngtiêu hóa thường xuất hiện vài phút trước khi nôn Hiện tượng này lan nhanhtrong ống tiêu hóa từ hồi tràng ngược dòng lên tá tràng và dạ dày với tốc độ 2 -3cm/giây, quá trình này có thể đẩy ngược các thành phần trong ruột non lên tátràng và dạ dày trong vòng từ 3 - 5 phút Sau đó, khi các thành phần phía trênống tiêu hóa, đặc biệt là tá tràng, bắt đầu căng phồng lên và trở thành yếu tố kích

thích báo trước hiện tượng nôn thực sự.

Hình 1.2 Cơ chế hiện tượng buồn nôn và nôn[18]

1.1.2.2 Cơ chế của hiện tượng nôn

Một khi trung tâm nôn bị kích thích đủ và hiện tượng nôn được thành lập,thì phản ứng đầu tiên là (1) thở sâu, (2) nâng xương móng và thanh quản để kéo

cơ thắt thực quản phía trên mở, (3) đóng thanh môn, (4) nâng vòm miệng đểđóng lỗ mũi sau Sau đó, cơ hoành co mạnh xuống dưới đồng thời với co tất cảcác co thành bụng Hiện tượng épở dạ dày làm áp lực trong lòng dạ dày tăngcao Cuối cùng, cơ thắt tâm vị giãn ra hoàn toàn, cho phép đẩy các thành phầntrong dạ dày ra ngoài qua thực quản

Vậy, hiện tượng nôn là do co các cơ thành bụng cùng với mở cơ thắt tâm

vị đẩy các thành phần trong dạ dày ra ngoài

1.1.2.3 Vùng nhận cảm hoáhọc

Nôn bắt đầu bởi các tác nhân kích thích trong chính ống tiêu hóa, nôn cũng

có thể do xuất hiện dấu hiệu thần kinh trong trung tâm nhận cảm hóa học Kíchthích điện vào vùng này sẽ xuất hiện nôn, khi sử dụng các thuốc nhưapomorphin, morphin, một vài dẫn xuất của digitalis có thể kích thích vùng này

và gây nôn Phá hủy vùng này làm ngừng nôn kiểu này nhưng không ngừngnôndo các tác nhân ở ống tiêu hóa

1.1.2.4 Sự kích thích não bộ của hiện tượng nôn

Các tác nhân kích thích thần kinh khác nhau, bao gồm cả tình trạng lolắng, mùi khó chịu, hay các yếu tố thần kinh tương tự khác, cũng có thể gây nôn.Kích thích vào các vùng nhất định của vùng dưới đồi cũng gây nôn Người tachưa hiểu rõ về mối liên hệ thần kinh này một cách chính xác, nhưng có thể làxung động đi trực tiếp tới trung tâm nôn và không liên quan đến vùng receptorhóahọc

1.1.2.5 Hiên tượng buồn nôn

Những nguời có kinh nghiệm về cảm giác buồn nôn biết rằng thường

có triệu chứng báo trước nôn Người ta cho rằng tại một vùng trên hành não(liên quan chặt chẽ với trung tâm nôn hay là một phần của trung tâm nôn) đánhthức các tiềm thức về buồn nôn Tuy nhiên, đôi khi nôn xảy ra mà không báotrước cảm giác buồn nôn, điều này cho thấy rằng chỉ một số vùng nhất định củatrung tâm nôn là liên quan đến cảm giác buồn nôn

1.1.2.6 Vai trò của các chất trung gian hóahọc

Nôn là một phản ứng phức tạp được chỉ huy từ trung tâm của hành não

Sự kích thích của ống tiêu hóa hay đường dẫn truyền thần kinh đều dẫn đến hoạthóa trung tâm nôn qua dây thần kinh phế vị, thần kinh hoành và tủy sống

Cơ chế hoạt động của nôn và buồn nôn sau mổ dựa trên các receptor và duớinhóm receptor khác nhau Trong đó có chất dẫn truyền thần kinh serotonin hay

5-HT(5-hydroxytryptamin) có liên quan đặc biệt đến sự kích thích của yếu tốđau, hiện tượng co và giãn của các cơ trơn đường thở, ống tiêu hóa, một số mạchmáu và các phản xạ hoạt động của tim Phong bế các receptor này có thể là cơchế của các thuốc chống nôn Trung tâm này nhận cảm từ nhiều vùng trong hệthống thần kinh trung ương, bao gồm cả vùng điều hành các receptor hóa học,

cơ quan tiền đình, tiểu não, vỏ não và tủy sống Các cấu trúc này rất giàu cácreceptor dopaminergic, muscarinic, serotoninergic, histaminic và opioid

1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY BUỒN NÔN VÀ NÔN SAU MỔ

1.2.1 Các yếu tố liên quan đến bệnhnhân

1.2.1.1 Giới tính

Yếu tố nữ giới từ năm dậy thì trở lên là một yếu tố nguy cơ độc lập mạnhnhất ở tất cả các nghiên cứu trên người lớn, chưa có một nghiên cứu nào mâuthuẫn với điều này Tất cả các hệ thống bảng tính điểm nguy cơ NBNSM ởngười lớn đều bao gồm yếu tố là nữ giới Nữ giới là yếu tố mạnh nhất gia tăngnguy cơ NBNSM với tỷ suất chênh lệch (OR) =3, qua đó cho thấy tỷ lệ NBNSMcủa nữ giới tăng gấp ba lần so với nam giới[19]

1.2.1.2 Không hút thuốc lá

Nhiều nghiên cứu trước đây đã phát hiện ra rằng người hút thuốc ít nhạycảm với NBNSM hơn người không hút thuốc [20] Cơ chế đặc hiệu cơ bản củahiệu ứng thuốc lá là không rõ Một trong những lý thuyết phổ biến nhất là cáchydrocarbon thơm đa vòng trong khói thuốc lá tạo nên cảm ứngmencytochromeP450,do đó tăng sự đào thải thuốc mê dễ bay hơi, giảm tác dụngphụ của thuốc gây nghiện Tuy nhiên, hiện nay có rất ít bằng chứng ủng hộ lýthuyết này[21],[19]

Hầu hết các hệ thống đánh giá nguy cơ NBNSM bao gồm tình trạngkhông hút thuốc như là một yếu tố nguy cơ

1.2.1.3.Tuổi

Nhiều nghiên cứu điều tra cũng đã đồng nhất yếu tố trẻ sau vị thành niên vàđến năm trưởng thành là yếu tố nguy cơ độc lập.Trẻ em nguy cơ NBNSM tănggấp hai lần so với người lớn Tần suất buồn nôn và nôn cao nhất ở trẻ em lứatuổi trước dậy thì[21].

Đối với người trưởng thành thì nguy cơ NBNSM giảm trên 10% cho mỗithập niên tuổi [21]

1.2.1.4 Các yếu tố khác

Các yếu tố khác có thể là nguy cơ NBNSM bao gồm tình trạng ASA, tiền

sử đau đầu Migrain, thể trạng béo phì Những bệnh nhân béo phì khi gây mênhững thuốc mê tan trong mỡ sẽ tích tụ trong mô mỡ, sau đó sẽ được giải phónggây nên kéo dài tác dụng phụ bao gồm NBNSM

Giai đoạn sớm của chu kỳ kinh nguyệt, vào thời điểm tuần thứ ba và thứ

tư của chu kỳ sẽ gia tăng buồn nôn và nôn [21]

1.2.2 Các yếu tố liên quan đến mổ

1.2.2.1 Thời gian mổ

Một số nghiên cứu trước đây đã báo cáo có mối liên hệ giữa thời gian gây

mê và BNNSPT Sinclair và cộng sự [69] xác định rằng, với mỗi 30 phút tăngthời gian gây mê, sẽ tăng 60% nguy cơ BNNSPT Do đó, nguy cơ cơ bản tăng10% lên 16% sau 30 phút gây mê Koivuranta và cộng sự[22] thấy rằng với thờigian mổ hơn 60 phút là một yếu tố nguy cơ liên quan đến BNNSPT

1.2.2.2 Loại mổ

Một số loại mổ có thể xem là các yếu tố nguy cơ BNNSPT bao gồm mổ:Nội soi, tiêu hoá, thần kinh, chấn thương chỉnh hình, sản phụ khoa, tai - mũi -họng, tuyến vú và mổ thẩm mỹ[23], [24],[25]

Đau ở vết mổ và các thao tác mổ gây ra mức độ đau từ trung bình đếnnặng làm gia tăng nguy cơ BNNSPT

1.2.3.Các yếu tố liên quan đến gây mê

1.2.3.1 Sử dụng thuốc opioid trong và sau mổ

Thuốc giảm đau opioid được sử dụng sau nhiều loại mổ Về lý thuyết,thuốc giảm đau opioid gây buồn nôn và nôn bằng cách kích thích vùng nhậncảm hóa học, làm chậm sự vận động của dạ dày ruột và kéo dài thời gian làmrỗng dạ dày Nghiên cứu của Tramer và cộng sự [26][ cho thấy khoảng 50%bệnh nhân sử dụng opioid để giảm đau bị BNNSPT Khi sử dụng thuốc opioidvới liều giảm đau đều có thể gây BNNSPT Ngoài ra, cơ chế gây nôn của opioid

là do nhạy cảm hóa cơ quan tiền đình với thay đổi chuyển động, giảm như động

dạ dày ruột và opioid có thể làm tăng cường sự giải phóng serotonin ở ruột non

1.2.3.2 Bồi phụ nước và điện giải chu phẫu

Đối với các loại mổ nhỏ, nếu truyền một thể tích lớn các dung dịch tinhthể trong mổ có thể làm giảm BNNSPT trong 24 giờ đầu sau mổ Các nghiêncứu về BNNSPT cho thấy: Nếu truyền dịch thể tích lớn 30 ml/kg so với truyền

10 ml/kg trong mổ thì tỷ lệ BNNSPT giảm từ 54% xuống 22%[18], [27]

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHÒNG NÔN VÀ BUỒN NÔN SAU MỔ

Những năm qua song song với sự phát triển của phẩu thuật nội soi, ngànhGMHS cũng phát triển mạnh mẽ Đễ tránh những biến chứng nguy hiểm cóthể xảy ra do nôn, các nhà GMHS đã và đang tìm và loại trừ những nguyên nhângây NBNSM

Cùng với sự ra đời của N20 một thuốc mê đường hô hấp thì tỷ lệ NBNSMtăng cao có khi tới 100% Tất cả các tác giả đều thấy rằnggiảm tỷ lệ khí N20trong khí thở vào khi gây mê thì sẽ giảm đáng kể tỷ lệ NBNSM hoặc Halothangây NBNSM nhiều hơn so với Isofluran[28] chính vì vậy phòng NBNSM đã đặt

ra có tính cấp thiết

Năm 1992, Watcha MF và White PF[29] đã nghiên cứu về nguyên nhân,

điều trị và phòng nôn.

Năm l994, Mckenzie R, Tantisira B, Karambelkar DJ và CS[30]đã

nghiên cứu sự phối hợp phòng nôn của Ondansetron 4mg với Dexamethasone8mg trên 180 bệnh nhân nữ mổ phụ khoa sau gây mê nội khí quản Kết quảNBNSM trong 24h ở nhóm kết hợp Ondansetron và Dexamethasone là 15% sovới nhóm sử dụng Ondansetron đơn thuần chiếm 34%

Năm 2005 Vũ Ngọc Hưng [31] đã nghiên cứu tác dụng phòng nôn củaDexamethasone liều 8mg trên 90 bệnh nhân Kết quả nhóm sử dụng

Dexamethasone trước gây mê có tỷ lệ NBNSM 13,33% so với nhóm chứng53,33%

Năm 2005 Jayyati Shiha[32]đã so sánh Ondansetron với Ondansetron vàDexamethasone trong ngăn ngừa nôn và buồn nôn sau mổ nội soi của 50 bệnhnhân Kết quả nhóm sử dụng kết hợp tỷ lệ buồn nôn 20% so với 60%

của nhóm sử dụng Ondansetron điều trị đơn thuần, tỷ lệ nôn là 4% ở nhómkết hợp so với 32% ở nhóm sử dụng Ondansetron đơn thuần

Năm 2008 Hồ Khả Cảnh [33] nghiên cứu tỷ lệ nôn và buồn nôn của 100bệnh nhân sau mổ nội soi viêm ruột thừa là 25%

Năm 2008 Lê Thanh Dương[34] nghiên cứu trên 90 bệnh nhân nội soi cắttúi mật tỷ lệ NBNSM của nhóm sử dụng Dexamethasone là 20% so với nhómchứng có tỷ lệ N BNSM là 63,3%

Năm 2008 Trichak Sandhu, Puttan Tanvatcharaphan and VichaiCheunjongkolkul [35]đã so sánh tác dụng phòng nôn và buồn nôn củaondansetron với metoclopramide trên 80 bệnh nhân mổ nội soi túi mật Kết quả

tỷ lệ nôn, buồn nôn lần lượt là 20%, 45% cho metochlopramide và 20%, 2.5%cho ondansetron

1.4 HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG NÔN VÀ BUỒN NÔN SAU MỔ

1.4.1 Nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau mổ[36],[37],[38]

Cho đến nay có nhiều phương thúc gợi ý dự phòng nôn, buồn nôn sau mổđối với những bệnh nhân có nguy cơ cao và điều trị chống nôn ở giai đoạn hồitỉnh và hậu phẫu, nhưng những phương thức kiểm soát, dự phòng nôn và buồnnôn sau mổ vẫn còn chưa rõ đối với nhiều nhà lâm sàng.

Hướng dẫn dự phòng cũng như điều trị nôn và buồn nôn sau mổ dựa trênnhững thử nghiệm lâm sàng có hệ thống đã được xuất bản

Tuy nhiên những hướng dẫn này vẫn chỉ dựa trên những nghiên cứu có nguồngốc khác nhau, chưa đánh giá một cách chính xác mà chỉ đúc kết và hệ thốnghóa mà thôi

Ngoài ra, những hướng dẫn này cần phải cập nhập để có những bằngchứng mới đối với việc kiểm soát và điều trị dự phòng nôn và buồn nôn sau mổ

Hội nghiên cứuvề gây mê thế giới(International Anesthesia ResearchSociety) đã giới thiệu các yếu tố nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau mổnhư sau:

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ đối với nôn, buồn nôn sau mổ ở người lớn

Yếu tố nguy cơ từ bệnh nhân

Tiến sử có nôn và buồn nôn/ vận động kém IVA

Yếu tố nguy cơ do gây mê

Sử dụng thuốc mê bốc hơi từ 0 – 2 giờ IA

Sử dụng thuốc nhóm Morphin trong mổ IIA

Yếu tố nguy cơ do mổ

Thời gian mổ(cứ mỗi 30 phút thời gian mổ kéo dài thì

tăng nguy cơ 60%, có nghĩa là tăng từ 10% nguy cơ cơ

bản lên 16% sau mỗi 30 phút mổ

IVA

Loại mổ (nội soi can thiệp, mổ tai mũi họng, phẫu thuật

thần kinh, phẫu thuật tuyến vú, mổ nội soi, mổ chỉnh

hình, mổ lác mắt

IVB

Nguồn: Gan T.J, & cộng sự (2003) “Consensus Guidelines fo r Managing Postoperative Nausea and Vomitting”, Anesth Analg, pp.67.

1.4.2 Những hướng dẫn dự phòng và điều trị nôn, buồn nôn sau mổ[36], [38]

Giảm yếu tố nguy cơ cơ bản về nôn có thể làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ nôn

và buồn nôn sau mổ Hội nghị về dự phòng và điều trị nôn và buồn nôn sau mổcủa hội nghiên cứu về gây mê thế giới năm 2002 đã thống nhất giới thiệu chiếnlược để giảm nguy cơ cơ bản về nôn và buồn nôn khi thực hành lâm sàng đượctóm tắt ở bảng 1.2.Trong một nghiên cứu về nôn sau mổ ghi nhận ở những bệnhnhân được gây mê toàn thân có nguy cơ nôn và buồn nôn tăng sau mổ 11lần lớnhơn những bệnh nhân được gây tê vùng và thời gian mổ<2 giờ giảm nguy cơnôn sau mổ nhiều hơn thời gian mổ kéo dài Cung cấp oxy đầy đủ Tránh hoặchạn chế sử dụng thuốc mê bốc hơi và N20 Cung cấp nước điện giải đầy đủ.Giảm thiểu tối đa nếu có thể việc sử dụng nhóm thuốc họ morphin trong và sau

mổ sẽ giảm tỷ lệ biến chứng nôn và buồn nôn sau mổ

Bảng 1.2.Chiến lược làm giảm yếu tố nguy cơ cơ bản NBNSM

Dùng thuốc mê propofol để khởi mê và duy trì mê IA

Giảm sử dụng thuốc họ Morphin trong mổ IIA

Giảm sử dụng thuốc họ Morphin sau mổ IVA

Giảm sử dụng neostigmine khi thoát mê IIA

Nguồn: Gan T.J, & cộng sự (2003) “Consensus Guidelines for Managing Postoperatỉve Nausea and Vomitting”, Anesth Analg, pp.67

- Về biện pháp dự phòng nôn và buồn nôn, hướng dẫn của hội nghiên cứu

về gây mê thế giới cũng khuyến cáo nên phối hợp nhiều loại thuốc chống nôn đểđiều trị dự phòng hơn là dùng đơn độc m ột loại Bênh nhân nhận phương thức

dự phòng đa trị liệu có kết quả đáp ứng tốt tới 98% so với 76% nhận đơn trị liệu

và 59% so với nhóm chứng (nhận dung dịch NaCl)

Bảng 1.3 Bảng điểm Apfel đánh giá nguy cơ NBNS

Tiền sử say tàu xe, nôn, buồn nôn sau mổ 1

Sử dụng thuốc giảm đau nhóm Morphin sau mổ 1

Hướng dẫn dự phòng nôn,buồn nôn sau mổ theo mức độ nguy cơ[39]

Bảng 1.4.Dự phòng nôn,buồn nôn sau mổ theo mức độ nguy cơ

Điểm Nguy cơ Dự phòng

0 – 1 Thấp Không

2 – 3 Vừa Dexamethason 4mg tiêm tĩnh mạch trước khởi mê

4 Cao - Gây tê vùng nếu có thể

- Gây mê tĩnh mạch propofol(nếu có thể)

- Dexamethason 4mg tiêm tĩnh mạch trước khởi mê vàOndansetron 8mg tiêm tĩnh mạch trước khởi mê hoặcMetoclopramid 10mg tiêm tĩnh mạch trước khi kết thúc mổ

1.5 DƯỢC LÝ VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA ONDANSETRON, DEXAMETHASONE VÀ METOCLOPRAMIDE

1.5.1 Dược lý và cơ chế tác dụng của Ondansetron

Hình 1.3 Công thức hóa học của Ondansetron Dược lý học

Ondansetron là chất đối kháng thụ thể 5HT3 có chọn lọc cao Cơ chế tácdụng chính xác của thuốc trong việc kiểm soát nôn chưa được biết rõ Hóa trịliệu và xạ trị có thể gây giải phóng 5HT3 bằng cách hoạt hóa dây thần kinh phế

vị thông qua thụ thể 5HT3 Ondansetron có tác dụng ức chế sự khởi đầu phản

xạ này Hoạt hóa dây thần kinh phế vị cũng có thể gây giải phóng 5HT3 trongvùng potrema ở trên sàn não thất IV và làm thúc đẩy nôn qua cơ chế trung tâm.Như vậy, tác dụng của Ondansetron trong điều trị nôn và buồn nôn do hóa trịliệu hoặc xạ trị có thể do đối kháng các thụ thể 5HT3 trên dây thần kinh ở cảngoại vi và hệ thần kinh trung ương

Các cơ chế chống buồn nôn và nôn sau mổ chưa được biết rõ, nhưng cóthể cũng theo cơ chế nhiễm độc tế bào

Thuốc không phải là chất ức chế thụ thể dopamin, nên không có tác

dụng phụ ngoại tháp

Ondansetron hydroclorid được dùng tiêm tĩnh mạch và uống Thuốc đượchấp thu qua đường tiêu hóa và có sinh khả dụng sinh học khoảng 60% Thể tíchphân bố là 1,9 ± 0,5 lít/kg, độ thanh thải huyết tương là 0,35 ± 0,16 lít/giờ/kg ởngười lớn và có thể cao hơn ở trẻ em Thanh thải huyết tương trung bình giảm

ở người suy gan nặng (tới 5 lần) và ở người suy gan trung bình hoặc nhẹ (2lần) Thuốc chuyển hóa thành chất liên hợp glucoronic và sunfat rồi bài tiết chủ

yếu dưới qua phân vànước tiểu, khoảng 10% bài tiết dưới dạng không đổi Chu

kỳ bán huỷ của ondansetron khoảng 3-4 giờ ở người bình thường và tăng lên ởngười suy gan và người cao tuổi(đến 9,2 giờ khi có suy gan nhẹ và trung bình và

20 giờ khi suy gan nặng) Thuốc liên kết với protein huyết tương khoảng 75%

Chỉ định:

Phòng buồn nôn và nôn do hóa trị liệu ung thư

Phòng buồn nôn và nôn do xạ trị

Phòng buồn nôn và nôn sau mổ

Chổng chỉ định

Quá mẫn với thuốc

Thận trọng trong trường hợp tắc ruột

Tác dụng phụ

Thần kinh trung ương: đau đầu, sốt, an thần

Tiêu hóa: táo bón, ỉa chảy

Hiếm gặp: quá mẫn, nhịp tim nhanh, loạn nhịp, co thắt phế quản

1.5.2 Dược lý và cơ chế tác dụng của Dexamethasone

Hình1.4 Công thức hóa học của Dexamethasone

Nguồn gốc:Nguồn gốc của coctizon trước đây lấy ở vỏ thượng thận hiện

nay được tổng hợp từ acid Desoxycholic mật, từ sacmentogenin của câystrophantus, từ botogemis của cây Dỉoscorea mexicana Mọi corticoid dùng

trong điều trị đều là dẫn xuất của cortison (Honnon thiên nhiên).

Tác dụng sinh lý và tai biến:

Mọi tác dụng sinh lý của corticoid đều là nguồn gốc của các tai biến khi dùngkéo dài

Trên chuyển hóa

- Chuyển hóa gluxit: corticoid thúc đẩy tạo glucoza từ protit, tập trungthêm glycogen, làm tăng glucoza máu Ngoài ra còn làm giảm tiết insulin vàtăng tiết glucagon Vì thế có khuynh hướng gây ra hoặc làm nặng thêm đáitháo đường

- Chuyển hóa protit: Corticoid làm giảm nhập acid amin tuần hoàn, dẫnđến teo cơ thăng bằng nitơ (-) Do tăng dị hóa protid, nhiều tổ chức bị ảnhhưởng: Tổ chức liên kết kém bền vững (gây những vạch rạn dưới da) tổ chứclympho bị teo nhỏ( tuyến hung, lách, hạch lympho), xương bị thưa do làm teocác thảm mô liên kết nơi lắng đọng các chất vô cơ để tạo nên khung xương

- Chuyển hóa lipit: Corticoid ức chế tổng hợp acid béo có chuỗi dàicarbon và có tác dụng phân bố lại lipid trong cơ thể, mỡ đọng nhiều ở mặt, cổ,nửa thân trên, như dạng Cushing

Nước và điện giải:

- Na+: làm tăng tái hấp thu Na+và nước tại ống thận, dễ gây phù và tănghuyết áp

- K+: Làm tăng thải K+ (và cả H+), dễ gây kiềm máu giảm K+(và cả kiềmmáu giảm Cl-)

- Ca++ : Làm tăng thải Ca++ qua thận, giảm hấp thu Ca++ ở ruột do đốikháng vitamin D, làm giảm Ca++ máu dẫn tới cường cận giáp trạng phản ứng đểkéo Ca++ từ xương ra, càng làm xương bị thưa, làm trẻ em chậm lớn

- Nước: Nước thường được đi theo các ion Khi phù do aldosteron tăng thìcorticoid gây đái nhiều vì nó đối kháng với aldosteron tại thận

Trên các cơ quan tổ chức:

- Kích thích thần kinh trung ương gây lạc quan, có thể là do cải thiện nhanhđược tình trạng bệnh lý Sau bứt rứt, bồn chồn, lo âu, khó ngủ, gây thèm ăn, dotác dụng trên vùng dưới đồi.

- Làm tăng đông máu, tăng số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, nhưnglàm tăng sổ lượng tế bào lympho do hủy các cơ quan lympho

- Trên ống tiêu hóa: Corticoid vừa có tác dụng gián tiếp, vừa có tác dụngtrực tiếp làm tăng tiết dịch vị acid và pepsin, làm giảm chất nhầy, giảm tổng hợpprostaglandin El, E2 có vai trò trong việc bảo vệ niêm mạc dạ dày Vì vậyCorticoid có thể gây viêm loét dạ dày Tai biến này thường gặp khi dùng thuốckéo dài hoặc dùng liều cao

- Do ức chế cấu tạo nguyên bào sợi, ức chế các tổ chức hạt, corticoid làmchậm lên sẹo vết thương

Chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch:

Đây là ba tác dụng chính được dùng trong điều trị Tác dụng chỉ đạt đượckhi nồng độ trong máu cao hơn nồng độ sinh lý Vì vậy, trong trường họp cóthể, nên dùng tại chổ để tránh tác dụng toàn thân và nâng cao hiệu quả điều trịđến tối đa

- Tác dụng ức chế miễn dịch

- Tác dụng chống dị ứng: các phản ứng dị ứng xảy ra do sự gắn các IgEhoạt hóa các receptor đặc hiệu ở mastocyt và bạch cầu kiềm tính dưới tác dụngcủa dị nguyên Sự gắn đó hoạt hóa phospholipase C, chất này táchphosphatidyl - inositool diphosphat ở màng tế bào thành diacyl-glycerol vàinositol triphosphat.Hai chất này làm các hạt ở bào tương của tế bào giải phóngcác chất trung gian hóa học của phản ứng dị ứng: Histamin, serotonin,

Bằng cách ức chế phospholipase C, glucocorticoid đã phong tỏa sự giảiphóng trung gian hóa họccủa phản ứng dị ứng Như vậy, IgE gắn trên dưỡng bàonhưng không hoạt hóa được tế bào đó Glucocorticoid là những chất chống dị

ứng mạnh.

- Tác dụng chống viêm:

Tất cả các phản ứng miễn dịch và dị ứng đều kèm theo phản ứngviêm, vìlàm tăng sản xuất các chất trung gian hóa học gây dãn mạch và tăng tính thấmthành mạch đặc biệt là PGE2, và leucotrien B

Thuốc chống viêm phi steroid ức chế tác dụng của cyclooxygenase, làmgiảm tổng họp prostaglandin

Glucocorticoid ức chế phospholipase A2 Tác dụng này là gián tiếp vìGlucocorticoid kích thích sự tổng hợp một protein là lipocortin, chất này ngăncản tác dụng của phospholipaseA2 trên phospholipid, vì vậy Glucocorticoid làmgiảm tổng hợp cả prostaglandin và cả leucotrien

Ngoài tác dụng chống viêm của corticoid còn là kết quả của một loạt tácdụng: ức chế sản xuất kháng thể, ức chế việc giải phóng và phát huy tác dụngcủa enzym tiêu thể (collagenase elastase ) Các tác dụng đó xuất hiện nhanh,không bền vững Do đó tác dụng thuốc thường nhanh, nhưng khi ngừng thuốc,bệnh dễ tái phát

Do có tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch, corticoid dễ tạo điều kiệncho nhiễm khuẫn và làm lan rộng các nhiễm khuẩn sẳn có (lao)

Chỉ định, chống chỉ định:

Dexamthasone được dùng uống, tiêm bắp, tiêm tại chổ, hít hoặc bôi tại chổ,

để điều trị các bệnh mà corticoid được chỉ định (trừ suy tuyến thượng thận)như shock do chảy máu, do chấn thưong, do phẩu thuật hoặc do nhiễm khuẩn,phù não do u não, các bệnh viêm khớp và mô mềm như viêm khớp dạng thấp,điều trị ngắn ngày cấp tính tự khỏi, như phù thần kinh-mạch, hoặc các giai đoạncấp, nặng lên của bệnh dị ứng mạn tính, như hen phế quản, bệnh huyết thanh.Dùng Dexamethasone phải kết hợp với điều trị kháng sinh toàn thân và các biệnpháp hỗ trợ khi cần