Phân tích đặc điểm hình ảnh viêm tụy cấp trên phim chụp cắt lớp vi tính tại bệnh viện đa khoa nông nghiệp

Đã có nhiều bệnh nhân được chẩn đoán VTC nhờvào chụp CLVT, tuy vậy chưa có tác giả nào đi sâu phân tích các đặc điểmhình ảnh của VTC trên CLVT, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp (VTC) là quá trình viêm cấp tính ở tụy do hoạt hóa cácproenzym ngay tại tụy gây viêm tụy, tụy tự tiêu hủy và giải phóng các enzymtiêu protein và tiêu lipid vào máu, vào trong ổ bụng Quá trình này gây tác hạiđối với cả tụy và các cơ quan khác quanh tụy và xa tụy [1]

VTC là một bệnh thường gặp trên lâm sàng Ở Pháp tỷ lệ mắc bệnhVTC vào khoảng 1/10.000 dân mỗi năm [2] Ở Mỹ hàng năm có khoảng210.000 bệnh nhân VTC nhập viện [3] Tại Việt nam, theo số liệu của bệnhviện Việt đức trong ba năm từ 1991-1993 có 288 bệnh nhân VTC [4] Tạikhoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai năm 2000-2001 có 180 bệnh nhân đượcchẩn đoán VTC [5]

VTC được chia thành hai thể: thể phù và thể hoại tử Việc chẩn đoánphân biệt hai thể này rất quan trọng vì diễn biến lâm sàng và tiên lượngbệnh khác nhau VTC thể phù thường ít biến chứng, thường đáp ứng tốt vớiđiều trị nội trong khi VTC thể hoại tử chỉ chiếm khoảng 20% [3] song tiênlượng năng, diễn biến phức tạp, hay có biến chứng và có tỷ lệ tử vong cao ,khoảng 10% với thể hoại tử vô khuẩn và khoảng 35% với thể hoại tử nhiễmkhuẩn [3]

Trước đây khi chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh chưa phát triển, đểchẩn đoán VTC các bác sỹ thường dựa vào triệu chứng lâm sàng và xétnghiệm Các yếu tố này thường không đặc hiệu cho VTC nên bệnh thườngđược chẩn đoán muộn hoặc chẩn đoán sai, dẫn đến các biến chứng trầm trọng

và tỷ lệ tử vong cao

Hiện nay với sự phát triển không ngừng của các kỹ thuật chẩn đoán hìnhảnh đã giúp chẩn đoán VTC một cách chính xác, nhanh chóng, phân loại được

thể bệnh Có nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như siêu âm qua đường bụng,siêu âm nội soi, chụp cộng hưởng từ, chụp CLVT được sử dụng trong chẩnđoán VTC Mỗi một phương pháp có những ưu điểm và hạn chế nhất định.Trong đó CLVT có những ưu thế nổi bật, tránh được hạn chế của các phươngpháp khác, ngày càng tỏ ra hiệu quả trong chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng vàđiều trị Ngày nay, CLVT được coi như tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoánVTC nhờ giá trị chẩn đoán chính xác rất cao.

Trên thế giới CLVT được đưa vào chẩn đoán VTC từ những năm cuốithế kỷ 20 Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ và tin học, các thế

hệ máy CLVT ngày càng hiện đại hơn, chất lượng chẩn đoán ngày càng caohơn Ở Việt Nam năm 1991 CLVT được sử dụng lần đầu tại bệnh viện Hữunghị Việt Xô, sau đó là bệnh viện Việt Đức Hiện nay hầu hết các bệnh việntuyến tỉnh đã có máy CLVT

Tại Bệnh viện Đa khoa nông nghiệp máy chụp CLVT đã được đưa vào

sử dụng từ năm 2006 Đã có nhiều bệnh nhân được chẩn đoán VTC nhờvào chụp CLVT, tuy vậy chưa có tác giả nào đi sâu phân tích các đặc điểmhình ảnh của VTC trên CLVT, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

"Phân tích đặc điểm hình ảnh VTC và biến chứng trên phim chụp CLVT tại

bệnh viện đa khoa Nông nghiệp" nhằm mục đích: Phân tích đặc điểm hình ảnh viêm tụy cấp trên phim chụp cắt lớp vi tính tại Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1.Giải phẫu tụy

Tụy là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hóa vừa nội tiết vừa ngoại tiết

1.1.1.Vị trí và hình thể ngoài

Tụy nằm sau phúc mạc, trong khối tá tụy, trước cột sống thắt lưng từ L1đến L3 theo hướng lên trên sang trái, tụy vừa nằm ở tầng trên vừa nằm ở tầngdưới mạc treo đại tràng ngang

Tụy có hai mặt và hai bờ, trọng lượng trung bình từ 70 đến 80 gram [6].Tụy được chia làm 3 phần:

- Đầu tụy: dẹt, gần hình vuông, dài 4 cm, cao 7 cm, dày 3 cm, liên quangần với tá tràng, phần dưới đầu tụy là móc tụy, giữa đầu và thân tụy có khuyếttụy (còn gọi là eo tụy)

- Thân tụy: từ khuyết tụy chếch lên trên sang trái, dài 10 cm, cao 4 cm,dày 3 cm, có 3 mặt: trước, sau, dưới, có 3 bờ: trên, dưới, trước

- Đuôi tụy: tiếp theo thân tụy, hình dạng và kích thước thay đổi, phía trên

và trước đuôi tụy có động mạch lách chạy qua, đuôi tụy dài ngắn tùy từng cáthể, di động trong mạc nối tụy - lách [6]

1.1.2 Các ống tiết của tụy

Tụy là tuyến vừa nội tiết vừa ngoại tiết

- Nội tiết: tiết ra insulin, glucagon đi thẳng vào máu, qua các mao mạchtrong tuyến

- Ngoại tiết: dịch tụy tiết ra từ các ống tuyến liên tiểu thùy rồi đổ vào cácống tiết lớn, có 2 ống tiết lớn là:

+ Ống tụy chính (Wirsung): chạy dọc theo trục của tụy từ đuôi đến thân

tụy, đến khuyết tụy thì xuống dưới qua đầu tụy tới nhú tá lớn, rồi đổ chungvới ống mật chủ vào bóng gan tụy (bóng Vater), các nhánh bên đổ vào ốngtụy chính nên hình dạng trông giống như một chiếc gân lá cây

+ Ống tụy phụ (Santorini): tách ra từ ống tụy chính ở cổ tụy, đi chếch

lên trên đổ vào mặt sau tá tràng ở nhú tá bé (phía trên nhú tá lớn 2 cm)

1.1.3 Bóng Vater

Bóng Vater là sự phình ra của ống mật-tụy chung, hình dạng ngoài củabóng Vater gồm một chỗ lồi lên dưới niêm mạc, được gọi là phễu, phía trên

có một nếp niêm mạc gọi là mũ hay nếp vòng, ở đỉnh phễu có lỗ và phía dưới

có nếp niêm mạc gọi là hãm hay nếp dọc

Chỗ đổ vào tá tràng của ống mật tụy chung có cơ thắt Oddi, cơ này đượcchia làm 3 tầng: trên, giữa, dưới Tầng trên là các cơ thắt riêng của ống mậtchủ và ống tụy Tầng giữa là cơ thắt chung, tầng dưới cùng là cơ thắt dày lêntham gia tạo thành lỗ bóng Vater, đây là vị trí sỏi đường mật thường kẹt lạitrên dường xuống ruột non gây VTC

1.1.4 Liên quan của tá tràng và tụy

- Liên quan giữa tá tràng và tụy:

Chỉ có đầu tụy là liên quan mật thiết với tá tràng, còn thân và đuôi tụy xa tátràng, tá tràng quây xung quanh đầu tụy [6]

+ Phần trên tá tràng: đoạn di động nằm trước tụy, đoạn cố định xẻ vàođầu tụy thành một rãnh

+ Phần xuống: xẻ vào bờ phải đầu tụy một rãnh dọc, phần này dínhchặt vào đầu tụy bởi các ống tụy chính, phụ từ tụy đổ vào tá tràng

+ Phần ngang: ôm lấy mỏm móc nhưng không dính vào nhau

+ Phần lên: xa dần đầu tụy

Tá tràng và tụy cùng nằm sau trong phúc mạc nên trong bệnh VTC các

tụ dịch lớn quanh tụy có thể chèn ép làm hẹp lòng tá tràng

- Liên quan của khối tá tràng đầu tụy (khối tá tụy)

Tá tràng cố định và đoạn đầu tụy dính liền với nhau được bọc chung trong hai

lá của mạc treo tá - tụy

+ Liên quan với phúc mạc:

Mặt sau dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy (mạc Treitz).Mặt trước: có rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào theo hướng chếchlên trên, sang trái đi dọc bờ dưới thân tụy, dịch hoại tử tụy có thể lan giữa 2 lámạc treo đến đại tràng ngang

+ Liên quan với các tạng:

Mặt sau: qua mạc dính tá tụy, liên quan với tuyến thượng thận phải,thận phải, cuống thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, cột sống thắt lưng, độngmạch chủ, ống mật chủ và các mạch máu của tá - tụy

Mặt trước: phần ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, liên quan với gan

và môn vị dạ dày, phần ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang, liên quan với rễmạc treo và các quai ruột non, động mạch mạc treo tràng trên ấn vào mặt dướitụy tạo thành khuyết tụy

1.1.5 Liên quan của khuyết tụy

- Phía sau: có ĐM chủ bụng, TM cửa

- Phía trên: có ĐM thân tạng

- Phía dưới: có ĐM mạc treo tràng trên

Như vậy 3 động mạch trên quây quanh vùng nối giữa đầu và thân tụy

1.1.6 Liên quan của thân tụy

- Phía trước: liên quan với mặt sau dạ dày

- Phía sau: liên quan với thận, tuyến thượng thận trái

- Phía dưới: có rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào

- Phía trên: có ĐM lách đi qua

1.1.7 Liên quan của đuôi tụy

Đuôi tụy di động cùng với mạch lách nằm trong hai lá của mạc nốitụy - lách, dịch viêm trong VTC có thể lan từ tụy đến rốn lách qua mạc nốitụy lách

1.1.8 Mạch máu

- Động mạch: cung cấp cho tá tràng và tụy gồm có 2 nguồn:

+ Từ động mạch thân tạng: do 2 động mạch:

*Vị tá tràng: đến tá tràng và tụy bởi các nhánh:

ĐM tá tụy trên sau: cấp máu cho mặt trước và sau của khối tá tụy

ĐM tá tụy trên trước: cấp máu cho mặt trước tá tràng

Các ĐM sau tá tràng: cấp máu cho mặt sau tá tràng

*Động mạch lách: cho các nhánh sau đến tụy:

1.2 Giải phẫu bệnh của viêm tụy cấp

1.2.1 Viêm tụy cấp thể phù

- Đại thể:

Tụy sưng phù căng, màu nhợt, mặt ngoài có những chỗ phồng, trong

mờ Phù có thể chỉ ở tụy hoặc lan ra mô liên kết sau phúc mạc, mạc nối.Trong ổ bụng có thể thấy ít nhiều dịch loại thanh dịch Những tổn thương nàyđược coi là tổn thương mới của viêm tụy cấp [7] Tiến triển của VTC thể phù:

có thể khỏi hoàn toàn hoặc dẫn tới VTC hoại tử

- Vi thể:

Tổn thương rõ và chiếm ưu thế ở khoảng kẽ: nước phù nhiều khuếch táncác vách liên tiểu thùy, thâm nhập các túi tuyến, chưa thấy xâm nhập bạchcầu, các phản ứng xung huyết mạnh Các tế bào biểu mô mới thoái hóa nhẹ.Đôi khi thấy các tổn thương nặng hơn: chảy máu trong nhu mô, trong ổ nhồimáu nhỏ, thậm chí có hoại tử mỡ tế bào kín đáo

1.2.2 Viêm tụy cấp hoại tử chảy máu

Viêm tụy cấp thể phù không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽchuyển sang giai đoạn hoại tử chảy máu với những tổn thương nặng nề [7]

- Đại thể

Điển hình là các vết nến màu vàng sáng hay trắng đục, đường kính vàimilimet, có riềm chảy máu nằm rải rác trên mạc nối, mạc treo, thành phúcmạc ổ bụng chứa thanh dịch máu hoặc máu, ít nhiều tùy trường hợp Tụyxung huyết, diện ngoài và mặt cắt màu sắc không đều, có những chấm vàngnhạt, chỗ có những đám xám, chỗ là những đám chảy máu nhỏ, đôi khi ranhgiới rõ, giống ổ tụ máu

- Vi thể

Trên vi thể các chấm vàng tương ứng với vùng tổn thương hoại tử mỡ tếbào, các đảo xám tương tự ổ hoại tử túi tụy, đảo Langerhans, các đám chảymáu liên quan vùng trào máu ra khỏi khoảng kẽ Hoại tử mỡ, hoại tử các tiểuthùy tụy (bao gồm cả tụy nội tiết và tụy ngoại tiết), hoại tử mạch máu gâychảy máu kèm phản ứng viêm là những tổn thương đan xen nhau, hầu nhưkhông bao giờ thiếu về vi thể

1.2.3 Tổn thương ngoài tụy

Quá trình viêm có thể lan ra ngoài nhu mô tụy Khoang mỡ quanh tụy

là nơi bị thâm nhiễm viêm đầu tiên, các men tụy được hoạt hóa sẽ tiêu hủy tổchức mỡ quanh tụy, các sản phẩm viêm hoại tử chảy máu của tụy cộng với tổchức hoại tử mỡ quanh tụy theo thời gian sẽ lỏng hóa, tạo nên các ổ tụ dịchkhu trú hoặc các dòng chảy tụy lan xa theo các khoang sau phúc mạc Dịchviêm tụy có thể gây thủng phúc mạc thành sau chảy vào hậu cung mạc nối,vào khoang cạnh thận trước, hay theo mạc treo ruột tới ruột non, đại tràngngang gây thủng ống tiêu hóa Xa hơn theo khe thực quản tới trung thất Dịch

có thể tiêu đi hoặc thành giả nang, bị bội nhiễm bởi các vi khuẩn đường ruộtthành VTC hoại tử nhiễm khuẩn hoặc áp xe [8] Các men tụy trong dịch hoại

tử khi lan tới các mạch máu sẽ ăn mòn thành mạch hình thành giả phồng độngmạch hoặc vỡ gây chảy máu Các mạch máu hay bị tổn thương nhất bao gồm:động mạch lách, động mạch mạc treo tràng trên Các ổ dịch hoại tử, nếu đượcđiều trị tốt có thể tiêu đi hoặc hình thành các nang giả tụy

1.3 Giải phẫu cắt lớp vi tính của tụy và liên quan

Hình 1.3 Các lớp cắt qua ĐMMTTT và TMMTTT [9]

1 Gan

2 Lách 3- Mỏm móc tụy 3* Đuôi tụy

4 Túi mật

7 TMCD

8 Động mạch chủ

10 ĐM MT TT 10* TMMTTT

Hội nghị quốc tế về viêm tụy cấp tại Atlanta (Mỹ) tháng 9/1992 thốngnhất chia viêm tụy cấp thành hai thể [10]:

+ Viêm tụy cấp thể phù (thể nhẹ)

+ Viêm tụy cấp thể hoại tử (thể nặng)

1.5 Chẩn đoán viêm tụy cấp

Dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh [11]

1.5.1 Lâm sàng

Triệu chứng toàn thân

Trong viêm tụy cấp thể hoại tử bệnh nhân có biểu hiện sock: người lạnhgiá, vã mồ hôi, nhợt nhạt, trả lời chậm, mạch nhanh, huyết áp tụt, kẹt Đa sốbệnh nhân VTC thể phù toàn trạng không thay đổi

Sốt: ngoại trừ VTC do sỏi ống mật chủ, nói chung trong viêm tụy cấpbệnh nhân thường không sốt, một số ít sốt nhẹ Nếu sau 1-2 tuần bệnh nhânsốt cao kéo dài hoặc dao động, thường do các ổ nhiễm trùng tại tụy hoặcquanh tụy [11]

Triệu chứng cơ năng

- Amylase

Bình thường, nồng độ amylase máu <220 U/l, amylase niệu <1000 U/l.Thường amylase tăng nhanh trong máu ở 24 giờ đầu của bệnh VTC, sau đógiảm dần, trở lại bình thường sau 5 ngày Tăng amylase máu không đặc hiệutrong VTC mà còn gặp trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng, nhồi máu mạctreo Ngoài ra, trong một số trường hợp VTC nhưng xét nghiệm amylasemáu không tăng (đã quá thời kỳ tăng amylase hoặc hoại tử gần như toàn bộtụy), 10 - 30% bệnh nhân VTC xét nghiệm amylase bình thường Tăngamylase niệu thường muộn hơn so với tăng amylase huyết nhưng kéo dài hơnnên có tác dụng theo dõi tiến triển của bệnh [11][4]

- Lipase

Trong viêm tụy cấp, lipase trong huyết tương tăng, bình thường lipasemáu là 250 U/l, định lượng lipase máu có giá trị chẩn đoán hơn là amylasemáu, nó cũng là xét nghiệm dùng để theo dõi tốt hơn amylase vì sự tăng của

nó kéo dài hơn Tuy nhiên, một hạn chế là sự tăng lipase máu không đặc hiệutrong viêm tụy cấp vì còn gặp trong các bệnh cảnh khác như thủng ổ loét dạdày tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột

- Đường máu: tăng do giảm tiết insulin, tăng tiết catecholamin vàglucagon

- Caxi máu giảm, magie trong máu giảm, có thể do tác dụng với acidbéo tạo thành xà phòng (các vết nến) giảm canxi máu xuất hiện sau 48 giờ vàkéo dài 4-10 ngày

Sự tăng đường máu, giảm canxi máu có thể chỉ thoáng qua rồi trở lạibình thường nếu kéo dài và tăng hoặc giảm nhiều thì thường gặp trong viêmtụy cấp thể nặng và có ý nghĩa tiên lượng

- Transaminase: thường tăng SGOT cao hơn SGPT gặp trong viêm tụycấp hoại tử.

- Trị số bạch cầu máu: trong VTC hoại tử, nhiễm khuẩn trị số bạchcầu tăng

* Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp trên lâm sàng và xét nghiệm:

Amylase máu tăng gấp 3 lần kết hợp với triệu chứng lâm sàng [11]

Các dấu hiệu có tính chất gợi ý:

Hình liệt ruột khu trú : hình giãn hơi ở tá tràng, dạ dày hoặc đại tràng,dấu hiệu "quai ruột cảnh giới" của Grollman do giãn của một đoạn hỗng tràngvới các van tràng dày

Một đoạn đại tràng giãn với hình cắt cụt đột ngột hay dấu hiệu "đại tràng

bị cắt cụt" của Price [12]

Các dấu hiệu ít gặp và không đặc hiệu

Mờ lan tỏa vùng ổ tụy: dấu hiệu của tụ dịch tụy hoặc quanh tụy

Biến mất hơi trong toàn bộ ống tiêu hóa

Sỏi đường mật cản quang

Dấu hiệu của tràn dịch trong và sau phúc mạc

Tràn dịch màng phổi thường ở bên trái

Hình 1.5 Dấu hiệu" đại tràng cắt cụt trong VTC [13]

1.5.4.2 Siêu âm

Là thăm khám thường được chọn đầu tiên, nhưng bị hạn chế vì: bệnhnhân béo phì, vướng hơi do liệt ruột phản xạ trong 48 giờ đầu, đặc biệt trongthể viêm tụy hoại tử dấu hiệu thường nghèo nàn, 20% trường hợp khôngkhám được bằng siêu âm [12]

Tiêu chuẩn chẩn đoán VTC trên siêu âm:

VTC thường biểu hiện trên siêu âm bằng sự thay đổi kích thước và cấutrúc âm của tụy

- Kích thước: tụy to toàn bộ trong thể phù hoặc to nhiều như trong thểhoại tử

- Nhu mô: đồng nhất và giảm âm hơn bình thường trong thể phù hoặccấu trúc âm không đều trong thể hoại tử

- Ống Wirsung giãn, đường kính trên 3 mm

- Dòng chảy ngoài tụy: thường gặp ở hậu cung mạc nối, khoang cạnhthận trước trái, mạc treo đại tràng ngang: biểu hiện bằng các cấu trúc ít âm

hơn, đặc biệt siêu âm rất nhạy trong phát hiện dịch ở hậu cung mạc nối (độnhạy 75%) [14] và mạc treo đại tràng ngang (độ nhạy 60%) [15].

- Tụ dịch trong ổ bụng: khoang gan -thận, khoang lách - thận, rãnh đạitràng, túi cùng Douglas

- Tụ dịch sau phúc mạc: dịch xung quanh tụy, dịch khoang cạnh thậntrước thể hiện bằng viền giảm âm bao quanh lớp mỡ quanh thận tăng âm

- Dịch màng phổi: thể hiện bằng cấu trúc trống âm ở góc sườn hoànhhoặc túi cùng sau khoang màng phổi

Tìm nguyên nhân: sỏi, giun trong đường mật [16]

Ngoài ra siêu âm cũng cho phép chẩn đoán các biến chứng của VTC:

- Biến chứng mạch máu: giả phồng động mạch, huyết khối tĩnh mạch[17] Hình ảnh siêu âm của giả phồng trên siêu âm 2D là hình tròn hoặc bầudục, trên siêu âm Doppler màu hoặc xung thấy phổ mạch máu Thường siêu

âm có thể phát hiện túi phồng đường kính < 10 mm [15]

- Ap xe tụy: thường biểu hiện bằng tụ dịch không đồng nhất (có các bóngkhí trong nhu mô tụy), chẩn đoán xác định vẫn phải dựa vào CLVT và chọchút xét nghiệm vi khuẩn

Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm VTC: tụy to và có dịch quanh tụy [18]

1.5.4.3 Siêu âm nội soi

Các dấu hiệu của VTC trên siêu âm nội soi

Tụy to, bờ mờ, viêm tấy lan tỏa hoặc tụ dịch trong và ngoài tụy biểuhiện bằng các vùng giảm âm hoặc trống âm Viêm của dạ dày và tá tràng thểhiện bởi dày và giảm âm của thành ống tiêu hóa Quan trọng nhất siêu âm nộisoi cho phép phát hiện các sỏi nhỏ trong đường mật chính, nhất là khi chúngkhông giãn Siêu âm nội soi cũng có thể phát hiện các bất thường hay đi kèmviêm tụy như tụy chia, u tụy nhỏ [19].

1.5.4.4 Chụp cộng hưởng từ

Sự phát triển của các máy từ trường cực mạnh phối hợp với các chuỗixung gradien - echo và xung xóa mỡ làm cho cộng hưởng từ trở thành mộtphương tiện chẩn đoán và phân loại VTC tuyệt vời Chụp cộng hưởng từ làmột phương pháp chẩn đoán hình ảnh không thể thay thế trong trường hợpbệnh nhân VTC kèm theo suy thận hoặc dị ứng với thuốc cản quang có iode

Nó cho phép phát hiện sự phì đại tuyến tụy và tín hiệu bất thường của tuyến,phát hiện ổ chảy máu (vùng tăng tín hiệu trên T2), những vùng tụ dịch hoặcgiả nang (tăng tín hiệu trên cả T1 và T2) Với chuỗi xung HASTE cộnghưởng từ đánh giá tốt đường mật và ống Wirsung trong chẩn đoáng nguyênnhân VTC do sỏi [20][21] Tuy vậy do trang bị máy còn ít, giá thành cao nênchưa được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam

Hình 1.7 Hình ảnh MRI của VTC: tụy to, thâm nhiễm mỡ quanh tụy, ống

tụy giãn [22]

1.5.4.5 Chụp CLVT

Chụp CLVT là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán VTC Thể VTC hoại

tử chảy máu chỉ có thể đánh giá một cách toàn diện nhờ CLVT [16][22][23][24][25][26][27] CLVT cho phép:

- Chẩn đoán xác định VTC và tiếp cận phân loại VTC

- Đánh giá sự lan tràn của dòng chảy tụy và xác định yếu tố tiên lượng

- Chẩn đoán một số nguyên nhân VTC

- Theo dõi và phát hiện biến chứng

- Định hướng phương pháp điều trị

Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính tụy

+ Chuẩn bị bệnh nhân:

- Khai thác tiền sử dị ứng, yêu cầu bệnh nhân cùng hợp tác

- Tháo bỏ các vật bằng kim loại, bộc lộ vùng khám

- Đặt bệnh nhân nằm ngửa, hai tay đặt trên đầu, hướng BN cách nhịn thở

+ Thông số kỹ thuật: 120 KV, 130 mA, thời gian cắt: 1,5 sec/ lớp cắt,

FOV: 32 hoặc 40 cm tùy theo từng BN, tái tạo lại ảnh với bề dày 1 đến 3 mmkhi cần [28][15]

+ Kỹ thuật khám CLVT

- Tạo ảnh định hướng Scout view

- Chụp trước tiêm: cắt lớp xoắn ốc từ vòm hoành tới hết khe liên đốtsống L2-3, bề dày lớp cắt 10 mm Mục đích: xác định vị trí, cấu trúc nhu

mô tụy trước tiêm, tình trạng đường mật (sỏi mật), nhu mô gan và các tạngquanh tụy

- Chụp sau tiêm: tiêm TM Xenetic 1 - 1,5 ml/kg cân nặng, tốc độ tiêm 3ml/giây, chụp ở thời điểm 40 giây tính từ lúc bắt đầu tiêm, cắt xoắn ốc từ vòmhoành - bờ trên tụy, lớp cắt 10 mm Vùng tụy chiều dày lớp cắt 3-5 mm, mụcđích xác định đặc điểm ngấm thuốc của nhu mô tụy, cắt từ bờ dưới tụy - tiểukhung, chiều dày lớp cắt 10 mm, tìm sự lan tràn của các dòng chảy tụy.

Hình ảnh cắt lớp vi tính tụy bình thường

Kích thước: đầu tụy < 30 mm, thân tụy < 25 mm, đuôi tụy < 20 mm đo

theo phương pháp của Wegener [29]

* Cách đo đầu tụy: từ trung tâm của đốt sống thắt lưng kề cận, kẻ đườngthẳng góc gặp bờ sau của tụy, từ đó kẻ hai đường thẳng góc với bờ trước vàsau của tụy, độ dài của đường vuông góc này (A) là đường kính trước sau củađầu tụy

* Cách đo thân tụy: từ bờ trái của đốt sống thắt lưng tương ứng, kẻđường thẳng góc với 2 bờ trước sau Độ dài của đường vuông góc này (B)chính là đường kính trước sau của thân tụy

* Cách đo đuôi tụy: khi xác định được thận trái trên mặt phẳng cắtngang, kẻ một đường từ trung tâm thận trái kéo dài và thẳng góc với hai bờtrước sau của tụy Khoảng cách từ điểm gặp bờ sau đến điểm gặp bờ trước (C)

là đường kính trước sau của đuôi tụy

Bờ tụy: đều, rõ nét, bao quanh là lớp mỡ giảm tỷ trọng

Ống tụy chính (ống Wirsung): là cấu trúc giảm tỷ trọng mảnh kéo dài

nằm ở trung tâm nhu mô tụy, quan sát được trên các lớp cắt mỏng ở thân vàđuôi tụy Đường kính không vượt quá 3 mm

Ống tụy phụ: thường không thấy trên CLVT

Định khu tụy trên CLVT: eo tụy trên CLVT là phần nhu mô tụy nằm

ngay trước hợp lưu TM lách - mạc treo tràng, đầu tụy là phần nhu mô tụy nằmbên phải eo tụy, thân và đuôi tụy là phần nằm bên trái eo tụy, giới hạn giữathân và đuôi tụy là chỗ bắt chéo của TM lách với tụy

Dấu hiệu viêm tụy cấp trên CLVT

+ Tổn thương tại tụy:

- Tụy to toàn bộ: gặp trong 52 - 82%, đôi khi tụy to chỉ từng phần,thường to phần đầu (60%) hoặc phần đuôi (40%) Các biểu hiện gián tiếp củatụy to là: đè ép tĩnh mạch lách, tĩnh mạch chủ dưới, giãn ống tụy chính Thể

to khu trú ở đầu tụy thường gặp trong VTC do sỏi mật [15]

- Bờ tụy mờ, không đều

- Nhu mô tụy trước tiêm giảm tỷ trọng, mật độ không đồng nhất Đôi khithấy các vùng tăng tỷ trọng nhỏ tương ứng với chảy máu Sau tiêm thuốc cảnquang, nhu mô bắt thuốc không đồng nhất với vùng giảm tỷ trọng của thểhoại tử

- Ống Wirsung giãn, đường kính trên 3 mm [15]

Hình 1.8 Dấu hiệu CLVT: tụy to , bờ tụy không rõ [30]

+ Tổn thương ngoài tụy:

- Thâm nhiễm viêm lớp mỡ quanh tụy

- Tụ dịch: ở hậu cung mạc nối, khoang cạnh thận trước, khoang quanhthận, rễ mạc treo, mạc treo đại tràng ngang

- Dòng chảy tụy: đi theo khoang cạnh thận trái trước xuống tiểu khung53% và rễ mạc treo ruột non 20 % [29]

Chẩn đoán thể bệnh viêm tụy cấp

Thể phù: tụy to, bờ đều, không rõ, trước tiêm tỷ trọng nhu mô bìnhthường, mật độ đồng nhất, sau tiêm cản quang mạch máu nhu mô bắt thuốcđồng nhất

Thể hoại tử: tụy to hoặc không to, bờ tụy không đều, mờ Trước tiêm tỷtrọng nhu mô có thể hơi giảm, mật độ không đồng nhất, sau tiêm cản quangmạch máu nhu mô bắt thuốc không đều, có vùng giảm tỷ trọng không bắtthuốc cản quang của hoại tử.

Chẩn đoán phân biệt thể viêm tụy cấp

- Giai đoạn sớm: không phân biệt giữa hai thể

- Giai đoạn muộn: chỉ phân biệt sau khi tiêm thuốc cản quang VTC hoại

tử biểu hiện bằng hình giảm tỷ trọng khuyết thuốc sau tiêm Độ nhạy củaCLVT trong chẩn đoán thể hoại tử khoảng 77% [31] khi tụy hoại tử < 30%, tỷ

lệ âm tính giả là 21%

Chẩn đoán phân biệt bệnh viêm tụy cấp

- U tụy: phân biệt giữa u tụy và VTC khi tụy chỉ to khu trú, dấu hiệu gợi

ý u: tụy to ôm lấy các mạch máu, có di căn hoặc có hạch to Cách tốt nhất làdựa vào tính chất bắt thuốc cản quang của vùng tổn thương U tụy thường gâyhiệu ứng khối, bắt thuốc khác với nhu mô lành Ngoài ra cần phối hợp lâmsàng và xét nghiệm sinh hóa (amylase, lipase máu, nước tiểu thường tăng caotrong VTC) để chẩn đoán

- U biểu mô tuyến tụy dạng nang, túi thừa tá tràng với các nang giả tụy:

dựa vào tính chất bắt thuốc của khối, phối hợp chụp tá tràng có cản quang

Chẩn đoán các biến chứng của VTC

- Nang giả tụy: tỷ trọng dịch (gần 0 HU), bao bởi thành mảnh 3-4 mm,thấy rõ sau tiêm thuốc cản quang [22]

- Áp xe tụy: dấu hiệu CLVT không đặc hiệu, tụ dịch giới hạn rõ hoặckhông, đồng đều hoặc không đồng đều, tỷ trọng 15 - 40 HU, trong có các bóngkhí (chỉ thấy trong 30% trường hợp), bắt thuốc cản quang ở vỏ sau tiêm [8]

- Hoại tử nhiễm khuẩn: nhu mô tụy không bắt thuốc cản quang sau tiêm,xuất hiện các bóng khí nhỏ ở nhu mô tụy hoặc các vùng quanh tụy [32]

- Chảy máu: khi có nhiều dịch tăng tỷ trọng tự nhiên (50 -60 HU) [22]trong ổ bụng hoặc khoang sau phúc mạc [33].

Tóm lại, chụp CLVT là phương pháp tốt nhất để tổng kê tổn thương tụycũng như ngoài tụy, đánh giá sự lan tràn của tổn thương, theo dõi tiến triểncũng như phát hiện các biến chứng của VTC Độ nhạy của CLVT đến 77%theo Hill, 92% theo Balthazar Trên lâm sàng, theo Jeffrey với những bệnhnhân có hội chứng bụng cấp, hình ảnh bình thường của tụy cũng như các cấutrúc sau phúc mạc cho phép loại trừ VTC thể nặng [34]

Hình 1.10 Biến chứng của VTC: nang giả tụy [35]

Phân loại tổn thương

Có nhiều nghiên cứu về phân độ tổn thương VTC trên CLVT, trong đóphân loại của Balthazar được sử dụng rộng rãi nhất

Phân loại này chia VTC thành 5 mức độ:

 Độ A: tụy bình thường

 Độ B: tụy to toàn bộ hoặc khu trú, bờ tụy không đều

 Độ C: bất thường nhu mô tụy phối hợp thâm nhiễm viêm tổ chức mỡquanh tụy

 Độ D: viêm tấy hoặc tụ dịch quanh tụy đơn độc

 Độ E: có trên hai ổ tụ dịch và hoặc có khí ở trong tụy hoặc sau phúc mạc

Giá trị tiên lượng mức độ bệnh của chụp CLVT:

Dựa vào chỉ số tiên lượng của Balthazar người ta có thể dự đoán mức

độ nặng nhẹ của VTC

Bảng 1.1 Đánh giá mức độ viêm (phân loại Balthazar)[36]

B Tụy to toàn bộ hoặc khu trú, bờ tụy không đều 1 điểm

C Bất thường nhu mô tụy phối hợp thâm nhiễm viêm tổ

chức mỡ quanh tụy

2 điểm

E Có trên hai ổ tụ dịch và/hoặc có khí trong tụy hoặc sau

phúc mạc

4 điểm

Bảng 1.2 Đánh giá mức độ hoại tử tụy (phân loại Balthazar) [37]

Chỉ số mức độ nặng theo Balthazar tính bằng điểm mức độ viêm cộng với điểm mức độ hoại tử: nếu dưới 6 điểm VTC thể nhẹ, nếu trên 6 điểm VTCthể nặng

1.6.Tình hình nghiên cứu viêm tụy cấp trên thế giới và trong nước

1.6.1 Trên thế giới

Những chẩn đoán sớm nhất về bệnh VTC dựa trên cơ sở mổ tử thi vàothế kỷ 16 bởi Aubert (1579) và Tulpius (1691) Một thời gian dài sau đó VTCđược chẩn đoán, phân loại chủ yếu dựa trên tổn thương phẫu thuật và trên mổ

tử thi Zoelfel (1912) mô tả tổn thương mô bệnh học theo thể như: thể phù,thể hoại tử chảy máu Mãi tới năm 1927 Elman phát hiện ra sự tăng cao củaAmylase máu trong VTC, đóng góp một tiêu chuẩn cận lâm sàng quan trọngtrong việc chẩn đoán VTC

Từ khi X quang ra đời và phát triển, chẩn đoán VTC chủ yếu dựa vàocác dấu hiệu gián tiếp trên phim X quang thường quy, không đặc hiệu

Chẩn đoán VTC bằng siêu âm lần đầu tiên áp dụng đã tỏ ra là một biệnpháp có giá trị hơn nhiều so với X quang cổ điển Từ năm 1982, Weil đã đưa

ra các dấu hiệu chẩn đoán VTC trên siêu âm: tụy to, giảm âm không đồngnhất, có dịch quanh tụy, dịch ổ bụng, dịch màng phổi Coleman và cộng sự[38] năm 1983 nghiên cứu 110 trẻ em VTC bằng siêu âm đã nhận định: dấuhiệu tụy to gặp 22,73% trường hợp và là dấu hiệu có giá trị để chẩn đoánVTC Năm 1986 Jeffrey và Laing [39] nghiên cứu dòng chảy của dịch tụytrên siêu âm và so sánh hình ảnh siêu âm với hình ảnh CLVT trên 40 bệnhnhân VTC Các tác giả nhận xét: siêu âm chẩn đoán đúng 77% tổn thương ởKCT trước, 100% tổn thương ở hậu cung mạc nối, bỏ sót 25% các tổn thươngngoài tụy khác và kết luận CLVT là phương pháp chẩn đoán VTC tốt nhất

Những nghiên cứu sớm về vai trò CLVT với các bệnh lý tụy là củaSeedy và Haaga vào năm 1977 tại Mỹ

Năm 1979 Dembner và cộng sự [32] nghiên cứu hình ảnh CLVT trên

100 bệnh nhân có các bệnh lý tụy khác nhau, trong số 10 bệnh nhân VTC tácgiả nhận thấy: 10/10 (100%) tụy to, 6/10 (60%) bệnh nhân thấy hình ảnh thâm

nhiễm viêm tổ chức mỡ xung quanh tụy, lan đến thành bụng và vào khoangcạnh thận trái.

Vào năm 1980, Siegelman [40] đã tiếp tục nghiên cứu về các tụ dịchphối hợp với VTC Trong số 59 bệnh nhân VTC được chụp CLVT, tác giảthấy tỷ lệ phân bố như sau:

 Ở tụy: 27,12% BN có tụ dịch ở mặt trước và mặt trước ngoài tụy đượcgiới hạn bởi một bao mỏng

 Ngoài tụy: 32,2% BN có tụ dịch ở HCMN, 25,42% tụ dịch ở khoangcạnh thận trước, 10,16% BN tụ dịch ở khoang cạnh thận sau, 8,47% tụdịch ở quanh thùy gan trái và 1,69% BN có tụ dịch ở trung thất

Cũng vào năm 1980 Mendez, Isikoff [41] nghiên cứu hồi cứu trên 102bệnh nhân VTC nhận thấy: dấu hiệu tụy to gặp ở 31,37% bệnh nhân, viêm tấyquanh tụy lan vào HCMN 19,6%, thâm nhiễm khoang cạnh thận trước trái 12,74%, thâm nhiễm khoang cạnh thận sau 3,92%, dòng chảy tụy lan theo cơthắt lưng xuống khung chậu 7,84%, thâm nhiễm viêm vào mạc treo đại tràngngang và mạc treo ruột non 4,9% Hai nghiên cứu này đã mô tả tổn thươngchính ở nhu mô tụy và khoang quanh tụy trong bệnh VTC, nhưng nghiên cứuriêng về tổn thương khoang quanh tụy và cân thận lại được báo cáo vào năm

1981 bởi Nicholson [42]

Khi nghiên cứu thay đổi của lớp mỡ và cân quanh thận trên 15 bệnhnhân VTC Nicholson nhận thấy: ở nhóm chứng (16 người bình thường), chiềudày cân quanh thận từ 1 - 3 mm Tỷ trọng lớp mỡ quanh thận từ -132 đến -92

HU, ở nhóm VTC 46 bệnh nhân có dày cân quanh thận (> 3 mm) và 27% cótăng tỷ trọng (>-92 HU) của lớp mỡ quanh thận, tác giả nhận định: đây có thể

là dấu hiệu của VTC

Nghiên cứu hình ảnh VTC theo thể bệnh được báo cáo vào năm 1982.Hill [23] nghiên cứu hình ảnh CLVT 91 bệnh nhân VTC chia làm 2 nhóm thểphù và thể hoại tử chảy máu theo biểu hiện lâm sàng Kết quả 63 BN thể phùtrên CLVT có 28 % hình ảnh tụy bình thường, 61% tổn thương giới hạn ở tụy,viêm lan rộng 11% Trong VTC thể hoại tử (9 bệnh nhân) không có bệnhnhân nào hình ảnh CLVT bình thường, 89% biểu hiện viêm lan rộng trong đó

1 bệnh nhân viêm tụy chảy máu và 3 bệnh nhân biến chứng áp xe tụy

Năm 1983 Jeffray, Laing [43] nghiên cứu CLVT tổn thương mạc treoruột của 55 bệnh nhân VTC nặng, các tác giả ghi nhận: 35% có thâm nhiễmviêm và tụ dịch ở mạc treo ruột, hai vị trí khác thường bị tổn thương là hậucung mạc nối và khoang cạnh thận trước

Năm 1985 Balthazar [36] và cộng sự đã bắt đầu nghiên cứu giá trị tiênlượng của chụp CLVT theo mức độ viêm tụy và khoang quanh tụy Dựa trênnhững thay đổi về kích thước, đường bờ, tỷ trọng tụy, tổ chức quanh tụy, tácgiả phân VTC thành 5 mức độ ABCDE và thấy có mối liên quan giữa tỷ lệbiến chứng và tử vong với mức độ viêm trên CLVT, tỷ lệ biến chứng áp xetụy cao nhất 88,8% ở độ DE

Năm 1990 Balthazar [22] nghiên cứu yếu tố tiên lượng thứ 2 của VTCtrên CLVT, mức độ hoại tử nhu mô tụy Tác giả chia độ hoại tử thành hoại tử1/3, 1/2 và trên 1/2 nhu mô tụy sau khi chụp CLVT có tiêm bolus thuốc cảnquang TM và tác giả đề xuất chỉ số tiên lượng nặng trên CLVT dựa trên sựphối hợp giữa mức độ viêm và mức độ hoại tử tụy trên CLVT Áp dụng phân

độ mới này trên 88 BN có biến chứng, 17% tử vong ở nhóm bệnh chỉ số tiênlượng nặng cao, 2% biến chứng và không có tử vong ở nhóm có chỉ số tiênlượng thấp

Năm 1993, những dấu hiệu hình ảnh của VTC đã được đưa vào sáchgiáo khoa CLVT của Wegener [29] gồm: tụy to, thâm nhiễm viêm lớp mỡquanh tụy, giảm tỷ trọng nhu mô tụy, dày các cân quanh thận, sau tiêm thuốccản quang tĩnh mạch vùng nhu mô tụy hoại tử không bắt thuốc.

Năm 1994 Balthazar [22] tiếp tục nghiên cứu các biến chứng VTC: tụdịch, giả nang tụy, áp xe tụy và hoại tử nhiễm khuẩn và đề xuất một số chỉđịnh điều trị can thiệp dẫn lưu qua da Cùng với sự ra đời và phát triển mạnhcủa các máy CLVT xoắn ốc đa dãy đầu dò, một số thay đổi về kỹ thuật chụpCLVT cũng được nghiên cứu như: chụp cắt lớp một thì toàn bộ ổ bụng vớicác lớp cắt mỏng 3 -5 mm, phối hợp với tiêm bolus 150 ml thuốc cản quang

có iode

Năm 2002 Balthazar [10] đi sâu nghiên cứu VTC thể nặng với việcphân tích các hệ thống cho điểm tiên lượng phối hợp giữa lâm sàng và xétnghiệm của Rason, Glasgow, APACHE II, tác giả nêu ra các ưu điểm cũngnhư hạn chế của các hệ thống và khuyến cáo sử dụng chỉ số CTSI để tiênlượng biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong, chỉ số này khắc phục được các hạnchế trước đây, dễ sử dụng, tốn ít thời gian, có thể thực hiện sớm ở giai đoạnđầu của bệnh

Năm 2004 Mortele [44] đề xuất chỉ số mức độ nặng trên CLVT (CTSI)sửa đổi:

Bảng 1.3 Chỉ số đánh giá mức độ nặng trên CLVT sửa đổi [44]

Viêm tụy

- Tụy bình thường

- Thay đổi cấu trúc tụy không hoặc kèm biến đổi lớp mỡ quanh tụy

- Tụ dịch nhu mô hoặc quanh tụy hoặc hoại tử mỡ quanh tụy

Hoại tử tụy

- Không

- < 30%

- 30%

Các biến chứng ngoài tụy (tràn dịch màng phổi 1 hoặc 2 bên, dịch màng

bụng, biến chứng mạch máu, biến chứng nhu mô, hoặc ảnh hưởng ống

tiêu hóa)

024

024

2

Áp dụng chỉ số (CTSI) sửa đổi trên 66 bệnh nhân VTC được chụpCLVT bằng máy đa dãy đầu dò, so sánh các tham số: thời gian nằm viện, tỷ lệxuất hiện nhiễm khuẩn, mối liên quan giữa độ nặng VTC và mức độ suy cáctạng, nghiên cứu của Mortele cho thấy chỉ số tiên lượng trên CLVT sửa đổi cómối tương quan chặt chẽ hơn với lâm sàng so với chỉ số trước đây củaBalthazar

Cùng với những nghiên cứu VTC bằng CLVT, cộng hưởng từ cũngđược đưa vào chẩn đoán VTC và ngày càng tỏ rõ ưu thế hơn trong chẩn đoán

và phân loại [45] Tuy vậy, giá thành cao làm cho CHT chỉ áp dụng được ởcác trung tâm lớn, các nước phát hiện

1.6.2 Ở Việt Nam

Nghiên cứu VTC đầu tiên có sự góp mặt của chẩn đoán siêu âm là nhómtác giả Nguyễn Tiến Quyết, Vũ Hải Thanh với 228 trường hợp được điều trị tạiBệnh viện Việt Đức từ năm 1991 - 1993, tiếp theo là các báo cáo của các thầythuốc lâm sàng, trong đó phần chẩn đoán hình ảnh chỉ chiếm một phần nhỏ.

* Chuyên ngành ngoại: năm 1994 - 1995 có các báo cáo của Trịnh Tùng[12], Nguyễn Quang Nghĩa

Năm 2003 Hoàng Thọ [46] nghiên cứu phẫu thuật 90 bệnh nhân VTChoại tử không do nguyên nhân cơ học, trong đó 41 bệnh nhân đã được đốichiếu hình ảnh CLVT với kết quả phẫu thuật thấy tỷ lệ chẩn đoán đúng VTChoại tử của CLVT đạt 95,3%, độ nhạy là 97,7% Siêu âm có độ nhạy 50%,nếu loại trừ được chướng hơi thì độ nhạy đạt 72,1%

Năm 2004 Lê Mạnh Cường [4]nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâmsàng, đánh giá hiệu quả điều trị can thiệp VTC do sỏi chẩn đoán CLVT chínhxác 100% tổn thương tụy

* Chuyên ngành nội: năm 2004 tác giả Hoàng Thị Huyền nghiên cứu "Đối chiếu một số triệu chứng lâm sàng trong VTC với phân độ nặng nhẹ củaImric và Balthazar " [47] trên CLVT, bỏ sót 3 trường hợp (13,3%)

Nghiên cứu sâu về đặc điểm hình ảnh siêu âm và chụp CLVT được báocáo lần đầu vào năm 2002 của Hà Tiến Quang chuyên ngành Chẩn đoán hìnhảnh với hình ảnh CLVT 30 bệnh nhân VTC có đối chiếu với phẫu thuật HàTiến Quang nhận xét:

- Tụy to ở các mức độ khác nhau (78,05%)

- Bờ tụy không đều (68,75%), thường gặp nhiều ở thể hoại tử (81,82%)

- Nhu mô tụy cấu trúc không đều (75,61%), gặp nhiều nhất ở thể hoại tử(93,93%) Nhu mô giảm đậm độ (14,63%) gặp nhiều nhất ở thể phù nề (62,5%) Cũng theo tác giả này khả năng phát hiện VTC của chụp CLVT là90,24%, độ nhạy là 96,97%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành tại các khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoangoại, Khoa nội tổng hợp, khoa Cấp cứu chống độc và khoa Hồi sức tích cựcBệnh viện Đa khoa nông nghiệp

Thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 04/2018 đến tháng 10/2018

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

2.2.1.Số lượng: Cỡ mẫu lấy theo mẫu thuận tiện

2.2.2.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Các bệnh nhân có đặc điểm hình ảnh VTC trên CLVT ở bệnh nhân cóđau bụng

Được chụp CLVT ổ bụng đúng kỹ thuật

Có hồ sơ bệnh án, phim CLVT được đọc theo các mục của bệnh ánnghiên cứu

2.2.3.Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu:

Không đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu trên

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Máy chụp CLVT xoắn ốc Hitachi Eclor 8 dãy đầu dò đặt tại khoaChẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đa khoa nông nghiệp