Nhận xét đặc điểm mô cứng và mô mềm tầng mặt dưới trên phim cephalometric của bệnh nhân sai khớp cắn loại II

Trong đó, sai khớp cắn loại II khi đỉnhmúi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên nằm ở phía gần so với rãnhgiữa ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới chiếm tỷ lệ lệch lạc khớp cắn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Con người luôn quan tâm đến cái đẹp và thẩm mỹ khuôn mặt Thẩm

mỹ khuôn mặt được nghiên cứu đầu tiên bởi các nhà họa sĩ, nhà điêu khắc, vàcác nhà triết học Nhiều nhà khoa học nổi tiếng như Fibonacci, Leonardo deVinci hay Edward Angle… đã quan tâm đến các chỉ số để tạo ra một khuônmặt đẹp [1]

Một khuôn mặt đẹp có sự cân xứng giữa các chi tiết trên khuôn mặt,trong đó cân xứng giữa 3 tầng mặt là quan trọng Với một khuôn mặt nhìnnghiêng đẹp thì sự nhô cân đối của mũi,môi, cằm là yếu tố không thể thiếu Đã

có các chỉ số phần mềm được nghiên cứu để đánh giá về các độ nhô này [2]

Tuy nhiên tình trạng lệch lạc răng mặt ở Việt Nam còn rất lớn, dẫn đếnnhững khuôn mặt không được hài hòa Trong đó, sai khớp cắn loại II khi đỉnhmúi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên nằm ở phía gần so với rãnhgiữa ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới chiếm tỷ lệ lệch lạc khớp cắn khácao ở Việt Nam Theo nghiên cứu của Hoàng Tiến Công [3] tỷ lệ sai lệchkhớp cắn theo Angle là 90,59%, trong đó Class II chiếm 28,24%, trong saikhớp cắn loại II thì Class II/1 chiếm 68,7%, Class II/2 chiếm 31,3% Điều tracủa Hoàng Bach Dương về ở lứa tuổi 12 trường cấp II Amsterdam Hà Nộicho thấy tỷ lệ lệch lạc răng là 91%, trong đó loại II là 43% [4]

Các mô mềm trên mặt (cơ, mô mỡ, da) có thể phát triển cân xứng hoặcthiếu cân xứng với cấu trúc xương Sự khác nhau về độ dầy, chiều dài và độcăng của mô mềm có thể ảnh hưởng đến vị trí và mối quan hệ giữa các cấutrúc trên mặt vì vậy có thể ảnh hưởng đến thẩm mỹ khuôn mặt Sự khácnhau như vậy giữa các mô xương và mô mềm có thể gây ra bất tươngxứng và thể hiện lên khuôn mặt khác nhau, đặt ra việc lựa chọn các kếhoạch điều trị khác nhau là phẫu thuật chỉnh hình xương hay chỉnh nha [5].Nhu cầu phải phẫu thuật kết hợp với điều trị chỉnh hình răng ở bệnh

nhân đã trưởng thành cho ta thấy sự quan trọng trong mối quan hệ giữa các

mô mềm và mô cứng Phẫu thuật đẩy cằm (genioplasty), chỉ để khôi phục lạihình dạng đầy đủ và độ nhô của cằm trên khuôn mặt, đã được thực hiện đểtăng cường đường cong mô mềm liên quan đến thiếu cân đối giữa mô mềm

và mô cứng, đã tạo ra những thay đổi lâu dài, ổn định sau phẫu thuật Sựtương thích cao ở mô mềm tạo ra sự thay đổi độ nhô cằm đã được báo cáo saukhi tiến hành phẫu thuật đẩy cằm, dẫn đến thay đổi tỷ lệ của các môxương và mô mềm,tỷ lệ thay đổi như trong báo cáo của Reddy PS [6] là

từ 1:0.6 thành 1:0.89 và Shaughnessy S [7] từ 1:0.6 thành 1:1.1 Đánh giá

về các mô mềm ở những bệnh nhân trải qua điều trị chỉnh nha hoặc phẫuthuật chỉnh hình xương đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và lập kếhoạch điều trị [8] Các tỷ lệ thay đổi mô mềm khi các mô cứng thayđổi thường được tính khi hình dung kết quả điều trị và được đánh giá trong kếhoạch phẫu thuật [9] Vì vậy phân tích chính xác đặc điểm của các mô mềm làcần thiết để tiên lượng mô mềm mỏng đi sau phẫu thuật

Vì vậy với mục đích nâng cao chất lượng chẩn đoán những người cósai lệch răng mặt và góp phần tạo cơ sở cho việc xây dựng kế hoạch điều trị

toàn diện, chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét đặc điểm mô cứng và mô mềm tầng mặt dưới trên phim Cephalometric của bệnh nhân sai khớp cắn loại II” với 3 mục tiêu:

1. Nhận xét một số chỉ số của xương và răng trên phim Cephalometric của một nhóm bệnh nhân có sai khớp cắn loại II.

2. Nhận xét một số chỉ số mô mềm tầng mặt dưới trên phim Cephalometric của một nhóm đối tượng trên.

3. Đánh giá mối tương quan giữa độ dày vùng cằm với các góc mở xương hàm dưới ở nhóm đối tượng trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Phim Cephalometric

1.1.1 Lịch sử phát triển

Năm 1922, Pacini giới thiệu một phương pháp tư thế đầu chuẩn chochụp phim Cephalometric, phương pháp này bao gồm cả khoảng cách lớn từnguồn tia đến phim [1] Điều đó đã mở ra cơ hội phát triển to lớn cho phimCephalometric

Năm 1923, B Holly Broabent và Wingate Todd đã cùng thiết kế ra hệthống chụp phim đo sọ Cephalometric Năm 1931 Broadbent công bố bài báođầu tiên trong tạp chí “Chỉnh nha Angle” giới thiệu phương pháp chụp phim

đo sọ Cephalometric và cách phân tích đánh giá, đồng thời Herbert Hofrathcũng công bố một bài báo về phim Cephalometric tại Đức Tuy nhiên vào lúc

đó kỹ thuật này chưa được chấp nhận vì nó cho rất ít thông tin về khuôn mặtthẳng, nguồn tia trung tâm chưa được cố định tốt so với đầu, chưa đưa ranhững mặt phẳng tham chiếu để so sánh kết quả và mọi người quan tâm nhiềuđến tổ chức phần mềm

Từ năm 1930 đến 1950, chỉ có các Viện nghiên cứu sử dụng kỹ thuậtCephalometric trong việc xác lập các hằng số và đánh giá sự phát triển sọmặt Sau khi Margolis giới thiệu bộ phận giữ đầu mới (1950) thì phim đo sọmới đi vào thực hành nha khoa như một công cụ lâm sàng Rất nhiều tác giảcũng đã đóng góp vào việc phổ biến phương tiện này, qua việc nghiên cứu vàgiới thiệu các phương pháp đánh giá phân tích phim đo sọ để chẩn đoán vàlậo kế hoạch điều trị trong chỉnh nha

Trong phân tích phim của mình, Downs (1947) đã đơn giản hóa toàn bộxương sọ thành nền sọ và các thành phần bộ răng Ông đã bổ sung phân loạicấu trúc mặt [10] vào phân loại khớp cắn của Angel Phân tích Downs là phântích phim đo sọ đầu tiên ứng dụng trong lâm sàng và chấm dứt thời kỳ chẩnđoán bằng mẫu hàm.

Hình 1.1: Chuyển từ phim Cephalometric thành hình vẽ [11]

Phân tích Steiner (1953) đưa ra những hướng dẫn đơn giản và cụ thể vềcách sử dụng phim đo sọ trong lập kế hoạch điều trị và góp phần làm chophương pháp được phổ cập rộng rãi Steiner đề nghị phân tích 3 phần riêngbiệt: xương, răng và mô mềm [12]

Các phương pháp phân tích khác có thể kể đến là Tweed (1954),Sassouni (1955), Harvold (1955), Ricketts (1960) [13], Wits (1967),McNamara (1983) [14]

1.1.2 Mục đích của sử dụng phim cephalo [15]

• Quan sát hệ thống sọ - mặt - răng.

• Xác định các chuẩn bình thường của dân số

• Quan sát, nghiên cứu sự tăng trưởng của sọ mặt

• Phân tích, chẩn đoán trong chỉnh nha.

• Lập kế hoạch điều trị và tiên lượng kết quả điều trị

• Phân tích và đánh giá kết quả điều trị

• Phân tích sự tái phát và những thay đổi sau điều trị

1.1.3 Các kỹ thuật phân tích trên phim cephalometric:

1.1.3.1 Phân tích phim cephalo bằng phương pháp kỹ thuật số:

• Quy trình kỹ thuật:

- Phim sau khi chụp, hình ảnh sẽ được chuyển tải về máy tính

- Bằng phần mềm phân tích cephalometric, người ta có thể xác địnhđược các điểm mốc, vẽ các mặt phẳng tham chiếu

- Máy tính sẽ giúp đo góc và tính toán các chỉ số trên phim

- Các phần mềm hay sử dụng: cephX, CADO-JDO

- Chi phí đầu tư tốn kém

- Đòi hỏi bác sĩ có hiểu biết rõ về phần mềm tin học

- Là phương pháp mới nên chưa phổ biến

1.1.3.2 Phân tích phim cephalo theo phương pháp vẽ phim cổ điển

• Quy trình kỹ thuật:

- Chụp phim cephalo thông thường

- Sử dụng giấy can phim và đèn đọc phim, hình ảnh phim sẽ được vẽ lạitrên giấy bằng bút chì và thước kẻ chuyên dụng

- Xác định các điểm mốc, kẻ các mặt phẳng tham chiếu, đo đạc các gócbằng thước đo chuyên dụng

• Nhược điểm:

- Đòi hỏi bác sĩ có nhiều kinh nghiệm

- Bảo quản phim và giữ liệu thông tin cho bệnh nhân không tối ưu bằngphương pháp kỹ thuật số

1.2 Điểm mốc trên phim

1.2.1 Điểm mốc trên xương

Hình 1.2: Các điểm mốc trên xương [15]

Bảng 1.1: Các điểm mốc trên xương [11],[15],[16],[17],[18]

N (Nasion) Điểm mũi: là điểm trước nhất và trên nhất của khớp

mũi trán trên mặt phẳng đứng dọc giữa

S (Sella) Trung tâm hố yên: là điểm nằm chính giữa hố yên trên

mặt phẳng đứng dọc giữa

Go (gonion) Giao điểm của mặt phẳng hàm dưới và mặt phẳng

cành lên xương hàm dưới

Po (Porion) Điểm cao nhất của ống tai ngoài

Or (Orbitale) Điểm thấp nhất trên đường viền ổ mắt

T2 (inferrior

tangent point)

Điểm sau và dưới nhất của thân xương hàm dưới

Me (Menton) Là điểm nằm dưới nhất của chỏm cằm nằm trên mặt

Pr (Prosthion)

Điểm răng trên: là điểm xương ổ răng trước và dướinhất giữa 2 răng cửa trên, trên mặt phẳng đứng dọcgiữa

A Điểm nằm sau nhất của cung xương ổ răng hàm trên.ANS (Anterior

1.2.2 Điểm mốc trên mô mềm

Hình 1.3: Các điểm mốc trên mô mềm [18]

101: Glabella, 102: Nasion, 103: Pronasal, 105: subnasal, 106: A’, 107: Ls,

108: Stomion, 111: Li, 112:B’, 114: Pogonion mô mềm,

116: Gnathion mô mềm, 118: Menton mô mềm

Bảng 1.2: Các điểm mốc trên mô mềm [15],[16],[17],[11]

G’/ Gl’ (Glabella) Điểm tương ứng điểm nhô ra trước nhất của xương

trán, nằm trên mặt phẳng đứng dọc giữa

Prn (Pronasal) Điểm nhô nhất, nằm trước nhất của mũi

N’ (Nasion) Điểm da mũi: điểm nằm trên đường giữa, ở vị trí trũng

nhất giữa trán và mũi

Sn (Subnasal) Điểm dưới mũi: điểm nối giữa môi trên và trụ mũi,

nằm trên mặt phẳng đứng dọc giữa

Ls (Lip Superior) Điểm môi trên: là điểm trước nhất của môi trên, nằm

trên đường viền môi trên

Li (Lip Inferius) Điểm môi dưới: là điểm trước nhất của môi dưới, nằm

trên đường viền môi trên

Sto (Somion) Điểm chạm môi trên và môi dưới

B' Điểm sâu nhất của vùng lõm giữa Li và Pog’

A' Điểm sâu nhất ở môi trên xác định bởi đường nối

tưởng tượng giữa Sn và LsPog’ (Pogonion) Điểm da trên cằm: là điểm nằm trước nhất của phần

mềm cằm

Me’(Mention) Điểm thấp nhất của cằm

Gn’(Gnathion) Điểm cằm: là điểm trước và dưới nhất của chỏm cằm

C (cervical) Điểm bắt đầu phần mềm cổ

1.3 Các mặt phẳng trên phim [11],[16],[18]

Mặt phẳng ngang:

• Mặt phẳng S-Na: mặt phẳng nền sọ trước Điểm S và Na thuộc cấu trú dọcgiữa, dễ xác định và ít thay đổi Mặt phẳng này có thể bị thay đổi do điểm Sthay đổi (quá cao hoặc quá thấp)

• Mặt phẳng FH (Frankfort Horizontal): mặt phẳng ngang được vẽ từ Po đếnOr

• Mặt phẳng cắn: từ điểm chạm 2 răng hàm lớn thứ nhất đến điểm chạm 2 răngcửa

• Mặt phẳng hàm dưới: khác nhau tùy loại phân tích:

gồm xương và răng Các mặt phẳng và dường tham chiếu sử dụng bao gốmmặt phẳng FH, đường NA, NPg, APg, AB để đánh giá tương quan xương vàrăng.

1.4.2 Phân tích Steiner [12], [19]

Để đánh giá trên phim sọ nghiêng, Steiner đã phân tích ba phần: xương,răng và mô mềm

Phân tích xương gồm phân tích tương quan giữa xương hàm trên với nền

sọ, tương quan hàm dưới với nền sọ và tương quan hàm trên với hàm dưới,dựa vào các góc SNA, SNB, ANB Phân tích răng gồm phân tích tương quanrăng cửa trên với hàm trên, tương quan răng cửa dưới với hàm dưới và tươngquan giữa răng cửa trên và răng cửa dưới

Phân tích mô mềm là đánh giá nét mặt thăng bằng và hài hòa của nét mặtnhìn nghiêng dựa trên đường thẩm mỹ S

1.4.3 Phân tích của Ricketts [15]

Ricketts sử dụng khá nhiều điểm mốc cũ, nhưng cũng có nhiều điểmđộc đáo trong phân tích của ông: vị trí cằm trong không gian, độ nhô tạiđiểm A, chỉ số răng và mô mềm mặt Ông nghiên cứu về tương quan củacằm với các thành phần khác qua góc mặt và mặt phẳng hàm dưới Mômềm trên khuôn mặt thì ông sử dụng đường thẩm mỹ E

1.5 Tầng mặt dưới

Vitruvius kiến trúc sư La Mã đã phân chia mặt thành ba phần bằngnhau: từ chân tóc đến điểm Glabella, từ Glabella đến điểm dưới mũi(Subnasal) và từ điểm dưới mũi đến điểm Menton Vì điểm chân tóc khácnhau ở từng đối tượng, nên khuôn mặt có thể chỉ phân chia thành tầng mặttrên và tầng mặt dưới Tầng mặt trên đo từ Glabella đến Subnasal và tầngmặt dưới từ Subnasal đên Menton Tầng mặt dưới có thể chiếm khoảng57% của toàn bộ chiều cao mặt khi mà điểm Nasion mô mềm (N’) được

thay cho Glabella [2]

1.6.2 Khái niệm khớp cắn lý tưởng

Khớp cắn lý tưởng là khớp cắn có tương quan lý tưởng ở cả tư thế tĩnh

và tư thế động, trong đó sự hài hòa về giải phẫu và sinh lý không gây tổnthương cho các thành phần của hệ thống nhai Đây là khớp cắn hầu nhưkhông gặp trên lâm sàng

Khớp cắn lý tưởng là một khái niệm lý thuyết và là tiêu trí để điều trị.

Ở khớp cắn lý tưởng, vị trí tương quan tâm trùng với vị trí khớp cắn lồng múitối đa, tức lồi cầu của vị trí cao nhất, trung tâm nhất trong hõm khớp tháidương hàm và hàm dưới cân xứng trên đường giữa

Khi hai cung răng ở khớp cắn lồng múi tối đa có những quan hệ giữacác răng theo 3 chiều ko gian [17],[21]

Chiều trước - sau:

- Đỉnh múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp ở rãnhngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới

- Đỉnh răng nanh hàm trên nằm ở đường giữa răng nanh và răng hàm nhỏthứ nhất hàm dưới (hay sườn gần răng nanh trên tiếp xúc với sườn xa răngnanh dưới)

- Rìa cắn răng cửa trên chùm ra ngoài răng cửa dưới 1-2mm

nhai của hai răng ở cung đối diện, trừ răng cửa hàm dưới và răng 8 hàm trên.Đây là yếu tố ổn định của hai hàm.

1.6.3 Phân loại khớp cắn theo Angle [21]

Theo Angle, răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên là “ chìa khóakhớp cắn” Đây là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất trên cung hàm trên, có vị trítương đối cố định so với nền sọ, khi mọc không bị cản trở bởi răng sữa và cònđược hướng dẫn mọc đúng vị trí nhờ vào hệ răng sữa

• Khớp cắn bình thường: khớp cắn có múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnhviễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễnthứ nhất hàm dưới, và các răng trên cung hàm sắp xếp theo một đường cắnkhớp đều đặn

Hình 1.7: Khớp cắn bình thường [21]

• Sai khớp cắn hạng I: răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và răng hàmlớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới vẫn có mối tương quan cắn khớp bìnhthường, nhưng đường khớp cắn không đúng do các răng trước mọc sai chỗ,răng xoay, hoặc do những nguyên nhân khác

Hình 1.8: Sai khớp cắn hạng I [21]

• Sai khớp cắn hạng II: múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn hàm trênkhớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng lớn vĩnh viễn hàm dưới

Hình 1.9: Sai khớp cắn hạng II [21]

• Sai khớp cắn hạng III: múi ngoài gần của răng lớn vĩnh viễn hàm trên khớp vềphía xa so rãnh ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới

Hình 1.10: Sai khớp cắn hạng III [21]

Hình 1.11: Tương quan răng 6 và răng cửa.

1.6.4 Phân loại sai khớp cắn loại II theo Angle [21]

• Sai khớp cắn loại II chi 1

Cung răng hàm trên hẹp,hình chữ V, nhô ra trước với các răng cửa trênnghiêng về phía môi(hô), độ cắn chìa tăng, môi dưới thường chạm mặt trongcác răng cửa trên

• Sai khớp cắn loại II chi 2

Các răng cửa giữa hàm trên nghiêng vào trong nhiều, trong khi các răngcửa bên hàm trên nghiêng ra phía ngoài khỏi răng cửa giữa, độ cắn phủ tăng,cung răng hàm trên ở vùng răng nanh thường rộng hơn bình hường Hạng IIchi 2 thường do di truyền

Bảng 1.3: Phân loại sai khớp cắn theo Angel (1907)

Thay đổi, thường là hài hòa

Chiều

ngang Thay đổi

Thay đổi, có thể có cắnchéo phía má của các răngsau

Răng

Mọc đều đặn, răng thưa,chen chúc

Có thể có cắn chéo răngsau

Răng mọc chen chúc

Có thể có cắn chéo phía mácủa các răng sau

Cắn chìa

Răng cửa trên nghiêng,chìa ra trước hoặc mọcthẳng

Răng cửa giữa nghiêng vàotrong và răng cửa bênnghiêng, chìa ra ngoài

Đường cong Spee Thay đổi Cắn sâu răng cửa và đường

cong Spee sâu nhiềuHình dạng cung răng Bình thường hay hẹp Cung răng hàm trên rộng

1.6.5 Phân loại lệch lạc xương theo chiều trước sau

Góc ANB là góc giữa đường thẳng NA và đường thẳng NB, được xácđịnh bằng cách đo trực tiếp hoặc lấy góc SNA trừ góc SNB Giá trị trung bìnhcủa ANB là 2o±2o

Nếu góc ANB >4o : xương loại IINếu góc ANB <0o : xương loại III

Hình 1.12: Tương quan xương loại I, II, III.

Xương hàm trên : Giá trị góc SNA để đánh giá hàm trên ở phía trướchay phía sau so với nền sọ Giá trị trung bình của góc SNA là 82o±2o

Nếu SNA > 84o : Hàm trên nhô ra trướcNếu SNA < 80o : Hàm trên lùi sau

Hình 1.13: Góc SNA với XHT bình thường(A), XHT nhô ra trước (B) và

Hình 1.14: Góc SNB với XHD bình thường (A), XHD lùi sau (B) và XHD

nhô ra trước (C) [12]

1.6.6 Phân loại sai lệch khớp cắn loại II

Dựa vào số đo các góc trên xương chia thành 5 nhóm lệch lạc khớp cắnloại II:

- Nhóm không do nguyên nhân ở xương hàm: Góc ANB bình thường.Thường hay gặp XHT và XHD đều lùi, góc SNA và SNB đều giảm Răng cửatrên nghiêng trước Răng cửa dưới nghiêng trước hoặc ngả lưỡi

Hình 1.15: Sai khớp cắn loại II không do xương

- Nhóm sai khớp cắn do chức năng: XHD ở tư thế lùi sau khi cắn khíttrung tâm, nhưng có vị trí bình thường ở tư thế nghỉ Góc ANB tăng khi cắnkhít trung tâm

Hình 1.16: Sai khớp cắn loại II do chức năng

- Nhóm do nguyên nhân hàm trên: XHT nhô ra trước, có thể kết hợphoặc không kết hợp với XHT xoay lên trên (gây ra cắn hở phía trước)

Hình 1.17: Sai khớp cắn loại II do xương hàm trên

- Nhóm do nguyên nhân hàm dưới: góc SNB nhỏ, XHD lùi sau

Hình 1.18: Sai khớp cắn loại II do xương hàm dưới.

- Nhóm kết hợp: sai lệch là do nhiều nguyên nhân thuộc các nhóm trên,hay gặp là do XHT nhô đồng thời XHD lùi

1.6.7 Góc phân kỳ của xương

Các góc của các mặt phẳng ngang tạo nên 1 khuôn mặt phân kỳ: gócphân kỳ lớn (hyperdivergent) hay gọi là góc mở, và góc phân kỳ nhỏ(Hypodivergent) hay còn gọi là góc đóng Xương góc mở có thể tạo ra Hộichứng mặt dài

Hình 1.19: Khuôn mặt phân kỳ:

(a) góc phân kỳ nhỏ, (b )góc phân kỳ lớn [22].

1.7 Sơ lược về tình hình nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam.

1.7.1 Tình hình các nghiên cứu sai lệch khớp cắn loại II trên phim Cephalometric

Cho đến nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu

về Sai khớp cắn loại II đã được thực hiện

Nghiên cứu của William [23], M Ozgur Sayın [24], Naphtali Brezniak[25] hay Hans Pancherz [26] đã cho thấy một số chỉ số trên phimCephalometric về sai lệch khớp cắn loại II với các tiểu loại 1, tiểu loại II.Thêm vào đó còn có những nghiên cứu về sai khớp cắn loại II do các sai lệchxương do lùi hàm dưới [27] [28] hay tiến hàm trên [29][30]

Bảng 1.4: Các đặc điểm của sai khớp cắn loại II qua các nghiên cứu [31]

Vị trí xương hàm

trên

Henry (1957)Harris (1972)

Hunter (1967)Hitchcook (1973)

Drelich (1947)Altemus (1955)

Vị trí răng hàm

trên

Henry (1957) Drelich (1948)

Hunter (1967)Harris (1972)Hitchcock (1973)

Vị trí răng cửa

dưới

Hunter (1967)Harrí (1972)Hitchcook (1973)

Vị trí xương hàm

dưới

Drelich (1948)Gilmore (1950)Craig (1951)Blair (1954)Henry (1957)Hunter (1967)Hitchcock (1973)Harris (1973)

Adams (1948)Altemus (1955)

Ở Việt Nam, thời gian gần đây đã có nghiên cứu về sai khớp cắn loại II dolùi hàm dưới của Nguyễn Thị Thu Phương và cộng sự [32] Nghiên cứu của

Võ Thúy Hồng (2011) ở bệnh nhân lệch lac khớp cắn loại II Xương cho thấy:hầu hết các trường hợp nghiên cứu có góc ANB lớn, các răng cửa hàm trênngả ra trước nhiều, góc liên răng cửa nhọn, điểm B lùi so với chuẩn [33]

1.7.2 Tình hình các nghiên cứu về mô mềm tầng mặt dưới với góc

mở của xương hàm dưới

Đã có một số nghiên cứu về các chỉ số mô mềm vùng cằm với các góc mởkhác nhau của xương hàm dưới trên thế giới

Với nghiên cứu của Feres M [34] thì không thấy có sự khác biệt về độ dầy mômềm cằm giữa các nhóm góc xương hàm dưới, nhưng nghiên cứu mới chỉ được

giới hạn trong độ dầy cằm từ Pogonion mô cứng đến Pogonion mô mềm, bỏ quacác góc của cằm và phần dưới của nó

Nghiên cứu của Mevlut Celikoglu [35] thì thấy rằng ở phụ nữ, mô mềm vịtrí Pog-Pog’ có sự khác biệt giữa xương hàm dưới góc mở và góc bình thường.Nghiên cứu của Anthony T Macari [36] nghiên cứu sâu về đề tài này, thấyrằng độ dầy vùng cằm ở các vị trí Pog, Gn và Me đều mỏng hơn ở những đốitượng xương góc mở so với những đối tương xương góc đóng

Chưa có nghiên cứu nào trên người Việt Nam về đề tài này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên phim Cephalometric của bệnh nhânđược chẩn đoán sai khớp cắn loại II tại: Trung tâm kỹ thuật cao nhà A7 - Việnđào tạo Răng Hàm Mặt, tại khoa Nắn chỉnh răng - Bệnh viện Răng Hàm MặtTrung Ương, tại khoa Răng hàm mặt - bệnh viện Đại học Y Hà Nội, khoaRăng Hàm Mặt - bệnh viện Việt Nam Cuba

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Đối tượng nghiên cứu là phim Cephalometric của người Việt Nam, có đủcác tiêu chí sau :

- Bệnh nhân được chẩn đoán sai khớp cắn loại II theo tiêu chí sau :

• Múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn hàm trên khớp về phía gần so vớirãnh ngoài gần của răng lớn vĩnh viễn hàm dưới một hoặc hai bên

- Bệnh nhân có đầy đủ các răng vĩnh viễn (không tính răng 8)

- Phim sọ nghiêng đạt tiêu chuẩn: nhìn rõ xương và phần mềm, có đủ các chitiết cần phân tích trong nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ các phim của những bệnh nhân:

- Có dị tật bẩm sinh về hàm mặt, dị dạng hàm mặt

- Đã được điều trị chỉnh nha

- Đã được điều trị về phẫu thuật thẩm mỹ hay tạo hình vùng hàm mặt

- Không đầy đủ thông tin, hồ sơ bệnh án

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu:

• Trung tâm Kỹ thuật cao nhà A7 - Viện đào tạo Răng Hàm Mặt

• Khoa Răng Hàm Mặt - bệnh viện Đại học Y Hà Nội

• Khoa Nắn chỉnh răng - bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương

• Khoa Răng Hàm Mặt - bệnh viện Việt Nam Cuba

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 9/2015 đến tháng 10/2016

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Sử dụng phương pháp Nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Áp dụng phương pháp phân tích vẽ phim cổ điển trên phim sọ nghiêng

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Số lượng các đối tượng nghiên cứu được tính theo công thức:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

Z1-α/2 là hệ số giới hạn tin cậy, với α=0,05 ta có Z1-α/2 = 1,96

d: độ chính xác mong muốn, chọn d= 0,1

p: tỷ lệ khớp cắn hạng II trong cộng đồng Ước tính p = 0,28 [29]

Cỡ mẫu nghiên cứu sau khi áp dụng công thức: n= 78 đối tượng

2.3.3 Các chỉ số nghiên cứu

2.3.3.1 Các góc tương quan xương

- Góc SNA: tương quan theo chiều trước sau của xương hàm trên so với Nền

- Góc mặt phẳng hàm dưới (theo Steiner) so với nền sọ SN- GoGN: đánh giátương quan hàm dưới với nền sọ trước, giá trị trung bình 32o.Góc này càng lớnthì hướng phát triển của HD càng theo hướng mở [Hình 1.4]

- Góc mặt: góc giữa đường thẳng N- Pog và mặt phẳng FH, cho biết vị trí cằmtheo chiều ngang Góc mặt lớn có nghĩa cằm nhô ra trước Góc nhỏ là cằm lùisau Giá trị trung bình 87o± 3o

Hình 2.1: Góc mặt [10]

2.3.3.2 Các góc tương quan răng

Hình 2.2: Các góc tương quan răng [10]

- Góc giữa 2 răng cửa: góc tạo bởi 2 đường thẳng đi qua trục của răng cửa trên

và răng cửa dưới Giá trị trung bình: 135,4o

- Góc của răng cửa dưới và mặt phẳng hàm dưới: tạo bởi mặt phẳng hàm dưới(Downs) và đường thẳng đi qua rìa cắn và cuống răng cửa hàm dưới.Trên lâmsàng, giá trị góc bằng giá trị đo được – 900 Giá trị trung bình 1,4o

- Góc của răng cửa trên và mặt phẳng nền sọ: tạo bởi mặt phẳng S-Na và đườngthẳng đi qua rìa cắn và chóp gốc răng cửa giữa hàm trên.Giá trị trung bình

104o

Hình 2.3: Góc răng cửa trên và mặt phẳng nền sọ [13]

- Khoảng cách AO – BO: hạ vuông góc từ điểm A,B trên xương hàm trên vàxương hàm dưới xuống mặt phẳng cắn, tạo ra điểm AO và BO Khoảng cáchnày có giá trị trung bình là -1mm ở nam giới và 0mm ở nữ giới

Hình 2.4: Khoảng cách AO, BO [37].

2.3.3.3 Các chi số mô mềm.

a. Tỷ lệ của tầng mặt giữa với tầng mặt dưới.

Chiều cao tầng mặt giữa là khoảng cách từ điểm G đến Sn

Chiều cao tầng mặt dưới là khoảng cách từ điểm Sn đến Me’

Hai kích thước này do bằng cách hạ đường vuông góc đến mặt phẳngđứng dọc

Tỷ lệ chuẩn: 1:1

Hình 2.5: Một số tỷ lệ mô mềm theo chiều đứng [2]

Đường H là đường tiếp tuyến của cằm và môi trên.

Góc của đường H là góc tạo bởi đường H và đường Na’-Pog’

Giá trị bình thường từ 7o-15o