NGHIÊN cứu HÌNH ẢNH CHỤP MẠCH dị DẠNG ĐỘNG TĨNHMẠCH não và kết QUẢ điều TRỊ NÚT MẠCH BẰNG ONYX tại BỆNH VIỆN đa KHOA SAINT PAUL

ĐỖ TRƯỜNG GIANGNGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH CHỤP MẠCH DỊ DẠNG TĨNH MẠCH NÃO VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NÚT MẠCH BẰNG ONYX TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA SAINT-PAUL ĐỘNG-Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh Mã số: 6

ĐỖ TRƯỜNG GIANG

NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH CHỤP MẠCH DỊ DẠNG TĨNH MẠCH NÃO VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NÚT MẠCH BẰNG ONYX TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA SAINT-PAUL

ĐỘNG-Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 607200166

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS PHẠM HỒNG ĐỨC

HÀ NỘI – 2019

DDĐTMN: Dị dạng động tĩnh mạch não

CLVT : Cắt lớp vi tính

CHT : Cộng hưởng từ

DSA : Chụp mạch số hóa xóa nền

TOF : Time of flight

Chương 1: Tổng quan tài liệu 5

1.1 Đại cương bệnh học DDĐTMN 5 1.1.1 Dịch tễ học

12

1.3.2 Xạ phẫu

14

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 16

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.1.3 Thời gian và địa điểm 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 17

2.2.2 Cỡ mẫu 17

2.2.3 Quy trình chụp mạch chẩn đoán và can thiệp DDĐTMN 17

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 19

2.2.5 Cách thức thu thập số liệu và hạn chế sai số 23

2.2.6 Quản lý và phân tích số liệu 24

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 24

Chương 3: Dự kiến kết quả nghiên cứu 25

3.1 Đặc điểm liên quan đến đối tượng nghiên cứu 25

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới 25

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 25

3.2 Đặc điểm hình ảnh DDĐTMN 25

3.2.1 Đặc điểm vị trí của DDĐTMN 25

3.2.3 Đặc điểm động mạch nuôi của DDĐTMN 27

3.2.4 Đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu của DDĐTMN 29

3.2.5 Phân độ tổn thương theo Spetzler-Martin 29

3.3 Kết quả điều trị gây tắc DDĐTMN bằng Onyx 29

CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30

chụp mạch số hóa xóa nền 30 4.3 Bàn luận về kết quả sau can thiệp bằng Onyx và các yếu tố ảnh hưởng 30 Tài liệu tham khảo 31 PHỤ LỤC 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) là tổn thương baogồm phức hợp mạch máu có dòng chảy cao do thông trực tiếpgiữa động mạch và tĩnh mạch mà không có giường mao mạchtrung gian

Đây là bệnh hiếm gặp trong các bệnh lý thần kinh trungương nhưng có tỷ lệ biến chứng cao Tổn thương này được coi

là bẩm sinh tiến triển theo thời gian, thường có biểu hiện triệuchứng ở độ tuổi 20-40 tuổi Biểu hiện lâm sàng thường gặp làđau đầu, xuất huyết, động kinh, biểu hiện thần kinh khu trú.Trong số đó biểu hiện xuất huyết não thường để lại di chứng

và tỷ lệ tử vong cao nhất Tỷ lệ vỡ trong y văn 2-4% hàngnăm (lũy tiến), tỷ lệ tử vong khoảng 10% Với những đặc điểmnhư vậy, DDĐTMN cần được chẩn đoán sớm và lựa chọnphương pháp điều trị thích hợp

Chẩn đoán DDĐTMN hiện có ba phương pháp chẩn đoánhình ảnh bao gồm: Cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và chụpmạch số hóa xóa nền Trong đó chụp mạch não bằng máy sốhóa xóa nền chiếm vị trí quan trọng trong chẩn đoán xácđịnh, phân tích chi tiết đặc điểm hình thái và đưa ra quyếtđịnh điều trị cũng như theo dõi sau điều trị

Về phương pháp điều trị, hiện nay có ba phương phápđiều trị chính là phẫu thuật cắt bỏ, nút mạch và xạ phẫu

Trong đó điều trị can thiệp gây tắc mạch là phương pháp cóthể điều trị khỏi độc lập hoặc phối hợp với các phương phápkhác nhằm điều trị khỏi hoàn toàn, điều trị bổ trợ trước phẫuthuật hoặc xạ phẫu, giảm triệu chứng lâm sàng và nguy cơxuất hiện biến chứng

Vật liệu nút mạch thường được sử dụng là keo sinh học(Histoacryl) Đây là hóa chất tắc mạch vĩnh viễn có đặc tínhđông đặc rất nhanh khi ra khỏi lòng mạch Tuy nhiên, đâycũng là nhược điểm của vật liệu nút mạch này vì không gâytắc được nhiều khoang trong ổ dị dạng ở cùng một lần bơmchất tắc mạch Ngoài ra tỷ lệ pha Histoacryl với Lipiodol phảihợp lý để vừa tránh trôi hóa chất vào tĩnh mạch

Từ cuối những năm 1990, trên thế giới xuất hiện loại vậtliệu nút mạch mới đã hạn chế được một số nhược điểm củaHistoacryl gọi là Onyx Tác dụng tắc mạch của Onyx dựa trênphản ứng trùng hợp giữa các chất hữu cơ có sẵn trong dungdịch nút mạch dưới điều kiện xúc tác của môi trường tronglòng mạch Vật liệu nút mạch này ngày càng được sử dụngrộng rãi và thay thế dần các vật liệu nút mạch cổ điển kháctrong can thiệp thần kinh

ở Việt Nam, Onyx bắt đầu được sử dụng từ năm 2005 đểđiều trị nút DDĐTMN và một số trường hợp thông động mạch– màng cứng (FD) Phương pháp can thiệp nút mạch bằngOnyx cũng là biện pháp điều trị duy nhất cho bệnh nhânDDĐTMN tại bệnh viện Saint-Paul Tuy nhiên hiện nay chưa có

nghiên cứu nào phân tích một cách đầy đủ và hệ thống cácđặc điểm cấu trúc mạch trước can thiệp nội mạch và đặc biệt

là kết quả điều trị DDĐTMN bằng phương pháp này tại bệnhviện Saint-Paul Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với haimục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch não trên chụp mạch số hóa xóa nền tại bệnh viện đa khoa Saint-Paul

2 Đánh giá kết quả điều trị gây tắc DDĐTMN bằng Onyx và các yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện đa khoa Saint-Paul.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

DDĐTMN có tỷ lệ mắc 0.1%, bằng 1/10 tỷ lệ mắc củaphình mạch não [1] 90% DDĐTMN nằm ở vị trí trên lều, sốcòn lại nằm ở vùng hố sau Đa phần số bệnh nhân có một tổnthương duy nhất, khoảng 9% bệnh nhân có nhiều ổ tổnthương [2]

Về tỷ lệ biến chứng, DDĐTMN chiếm 1-2% tổng số ca độtquỵ, 3% trường hợp đột quỵ ở người trẻ, 9% số trường hợpxuất huyết dưới nhện [3]

Đại thể: DDĐTMN là một phức hợp mạch máu bất thường,bao gồm một hoặc nhiều động mạch nuôi, một ổ dị dạngtrung tâm và các tĩnh mạch dẫn lưu giãn Vị trí điển hình củaDDĐTMN là vùng vỏ-dưới vỏ, chúng thường có hình nón, đỉnhhướng về não thất [4]

Vi thể: Trong ổ dị dạng, ĐM thiếu các sợi đàn hồi, TM xuấthiện các tế bào cơ trơn tương ứng với các tĩnh mạch “độngmạch hóa” [4]

DDĐTMN được coi là một bất thường mạch máu bẩm sinhliên quan đến quá trình phát triển, dù vậy các yếu tố khởiphát DDĐTMN vẫn chưa được hiểu biết rõ Có thể là do tổnthương mao mạch tiền TM nguyên thủy và do hư hỏng tế bàonội mô dẫn đến sửa chữa mạng mạch bào thai nguyên thủy.

Tại ổ DDĐTMN, động mạch nối thông trực tiếp với tĩnhmạch mà không thông qua giường mao mạch DDĐTMN đượccho là tổn thương ổn định lúc ban đầu, sau đó dần dần mất ổnđịnh theo thời gian do sự gia tăng huyết động

Sự nối thông trực tiếp động mạch-tĩnh mạch với tốc độ dòngchảy cao có thể dẫn đến nhiều hiện tượng liên quan đếnhuyết động như sự xuất hiện các phình mạch (20-25% sốbệnh nhân) và động mạch hóa tĩnh mạch Phình mạch trongDDĐTMN là một nguyên nhân gây xuất huyết và khiến tiênlượng trở nên xấu hơn [5] Các bất thường huyết động và hiệntượng cướp máu cũng được cho là nguyên nhân dẫn đến cáctriệu chứng lâm sàng liên quan đến DDĐTMN [6] Các nghiêncứu mô bệnh học đã chứng minh khu vực thiếu máu mạn tính

và tăng sinh tế bào thần kinh đệm nằm tại vùng DDĐTMN.Hầu hết các trường hợp động kinh có liên quan đến DDĐTMN

là động kinh khu trú, có thể tương ứng với sung huyết tĩnhmạch hay chảy máu nhỏ kích thích mô não khỏe mạnh gầnDDĐTMN [7]

Hầu hết các DDĐTMN đều không biểu hiện triệu chứng,các thông số phẫu tích tử thi cho thấy chỉ 12% DDĐTMN cóbiểu hiện triệu chứng trong đời Bệnh thường biểu hiện ở độtuổi 10-40 tuổi [8] Các biểu hiện lâm sàng thường gặp là:xuất huyết nội sọ, đau đầu mạn tính, động kinh, dấu hiệuthần kinh khu trú.

Xuất huyết nội sọ: khoảng 50% biểu hiện lâm sàng củaDDĐTMN là xuất huyết nội sọ [1] Khả năng xuất huyết ở trẻ

em cao hơn người lớn [9] Đa phần xuất huyết trong nhu mônão, tuy nhiên chảy máu dưới nhện nguyên phát cũng haygặp ở DDĐTMN nằm nông Bởi máu phải chảy vào khối dịdạng mạch, nên máu phải tích tụ một lượng đủ lớn mới gây

đè đẩy cấu trúc bình thường Điều này lý giải tại sao trongxuất huyết do DDĐTMN tỷ lệ tàn tật thấp hơn so với xuấthuyết do các nguyên nhân khác [1, 10] Về mặt triệu chứng,xuất huyết nội sọ không đặc trưng để phân biệt với xuấthuyết do các nguyên nhân khác Trong tiền sử, bệnh nhân cóthể có các dấu hiệu gợi ý là biểu hiện các giai đoạn đau đầucấp [11, 12]

Động kinh (11-33%): Bệnh nhân có DDĐTMN nằm tại vỏnão, lớn, nhiều ổ, tĩnh mạch dẫn lưu nông có khả năng độngkinh cao hơn [13, 14] Động kinh điển hình là cơn đơn giảnhoặc cục bộ, nhưng thường có toàn thể hóa thứ phát

Động kinh cũng có thể đến sau các biểu hiện lâm sàngkhác Nguy cơ động kinh 5 năm của DDĐTMN được phát hiện

tình cờ là 8% [15] Trong khi đó ở bệnh nhân có xuất huyếtnội sọ hay thiếu hụt thần kinh khu trú, tỷ lệ này lên đến 23%.Đau đầu: Có lẽ không có đặc điểm đau đầu đặc hiệu choDDĐTMN [1] Mặt khác một nghiên cứu cho thấy 0.2% bệnhnhân đau đầu và khám thần kinh bình thường có DDĐTMN[16].

Thiếu hụt thần kinh khu trú: Biểu hiện này không thườnggặp ở DDĐTMN Hội chứng cướp máu được cho là nguyênnhân dẫn đến triệu chứng này, tuy nhiên hầu hết các trườnghợp là có liên quan đến hiệu ứng khối của giãn tĩnh mạch dẫnlưu, xuất huyết hoặc động kinh [1]

Các triệu chứng khác hiếm gặp có thể là tăng áp lực nội

sọ, tiếng thổi, suy tim, giãn não thất [4]

 Đánh giá trước điều trị, góp phần đưa ra quyết định điềutrị

 Điều trị DDĐTMN đơn độc hoặc phối hợp với các phươngpháp khác

 Đánh giá kết quả sau điều trị

Chẩn đoán DDĐTMN trên CLVT không tiêm thuốc nênđược đặt ra nếu ở bệnh nhân trẻ tuổi có xuất huyết ở thùynão và càng gợi ý hơn nếu thấy vôi hóa hoặc cấu trúc ngoằnngoèo tăng tỷ trọng tự nhiên [17]

Chụp CLVT không tiêm thuốc thường là phương pháp chẩnđoán hình ảnh đầu tiên với mục đích xác định có xuất huyếthay không [18, 19] CLVT không tiêm thuốc có thể giúp pháthiện rất sớm chảy máu trong nhu mô, chảy máu dưới nhệnhoặc trong não thất Vị trí khối máu tụ thường gợi ý khu vực

có DDĐTMN vì nó thường gắn liền với vị trí ổ dị dạng Xuấthuyết và hiệu ứng khối do máu tụ có thể càng che mờ đi ổ dịdạng Tuy nhiên sự xuất hiện của nốt vôi hóa (gặp trong 20-30% trường hợp DDĐTMN) liên quan với khối máu tụ có thểgợi ý nguyên nhân do DDĐTMN [20, 21] Ở bệnh nhân trẻ hơn

20 tuổi, tỷ lệ xuất huyết do DDĐTMN chiếm 47%, hơn thế nữatrong số các bệnh nhân trẻ tuổi có xuất huyết thùy não, 41%

là do DDĐTMN [17]

Phát hiện DDĐTMN không có biến chứng xuất huyếtthường khó trên CLVT không tiêm thuốc [22] DDĐTMN bảnthân thường không gây hiệu ứng khối mà có xu hướng thaythế nhu mô não [23] Trong trường hợp không có huyết khốihoặc chảy máu cấp, tỷ trọng của DDĐTMN thường tăng nhẹhơn và không đều so với nhu mô não bình thường do chứanhiều máu tập trung tại đó kết hợp với thoái hóa đệm, vôi hóacũng gặp trong 20-30% trường hợp DDĐTMN [20, 21, 24].Ngoài ra CLVT không tiêm thuốc còn có thể mô tả thayđổi hình thái do DDĐTMN hoặc hậu quả của nó đối với nhu

CLVT tiêm thuốc cản quang làm có khả năng phát hiệnDDĐTMN vượt trội hơn CLVT không tiêm thuốc CLVT tiêmthuốc có độ phân giải không gian cao Chụp CLVT tiêm thuốcđúng thời điểm có thể dễ dàng mô tả ổ dị dạng, có thể pháthiện các động mạch nuôi và các tĩnh mạch dẫn lưu sớm từ ổ

dị dạng CLVT tiêm thuốc là một công cụ giúp đánh giá hữu

hiệu DDĐTMN Một nghiên cứu hồi cứu 125 bệnh nhân pháthiện DDĐTMN trên DSA, CLVT tiêm thuốc có độ nhạy 90% sovới MRA có độ nhạy chỉ 74% Bên cạnh đó CLVT tiêm thuốccũng ưu việt hơn TOF MRA trong phát hiện phình động mạchnuôi (độ nhạy 90% so với 31%) và phình mạch trong ổ dị dạng(83% so với 0%) [25].

Một nhược điểm của CLVT tiêm thuốc thông thường làkhông có độ phân giải thời gian, do chỉ được chụp một thì Đểgiải quyết vấn đề này phương pháp chụp CLVT tiêm thuốcđộng đã ra đời (CLVT 4D) giúp đánh giá hiệu quả DDĐTMN.Một nghiên cứu trên 17 bệnh nhân cho thấy so với DSA, CLVT4D là đủ để chẩn đoán và phân loại DDĐTMN, mặc dù một sốchi tiết về cấu trúc mạch không thấy hoặc mô tả sai trên kỹthuật không xâm lấn [26]

CLVT 4D dường như là một phương pháp bổ trợ có giá trịtrong đánh giá DDĐTMN, tuy nhiên đây là kỹ thuật mới và cácnghiên cứu về phương pháp này còn hạn chế Bên cạnh đó longại về phơi nhiễm phóng xạ khi chụp cũng là một nhượcđiểm của CLVT 4D [27]

Những bệnh nhân có biểu hiện cấp tính (đặc biệt làDDĐTMN vỡ) thường được thăm khám bằng CLVT Trái lại CHTthường được chỉ định trong các trường hợp DDĐTMN chưa vỡ

hoặc tìm kiếm tổn thương nhỏ hơn trong trường hợp có khốimáu tụ nhu mô Trong đánh giá DDĐTMN, CHT giúp đánh giá

về mặt giải phẫu, mạch máu và chức năng

Nghiên cứu giải phẫu:

Trên các xung thường qui (T1W và T2W) cũng có thể giúpchẩn đoán DDĐTMN Một nghiên cứu cho thấy xung T2W có

độ nhạy 89% trong phát hiện DDĐTMN nói chung và lên đến97% DDĐTMN chưa vỡ [25] Ổ dị dạng mạch có hiện tượngtrống tín hiệu dòng chảy và có thể xuất hiện ín hiệu khôngđồng nhất do thay đổi về hướng dòng máu và tốc độ [4] Ổ dịdạng mạch được quan sát tốt nhất trên xung T2W là hìnhngoằn ngoèo trống tín hiệu dòng chảy, đồng thời có thể nhậnbiết động mạch nuôi và tĩnh mạch nuôi giãn lớn [27]

CHT còn là công cụ hữu hiệu để đánh giá tổn thương nhu

mô do DDĐTMN Xung T2W*, SWI đặc biệt nhạu với sảnphẩm giáng hóa của hồng cầu (hemosiderin) nên có thểgiúp phát hiện khối máu tụ mới cũng như cũ Bên cạnh đóxung SWI còn có thể phát hiện tĩnh mạch dẫn lưu là các hìnhmạch máu tăng tín hiệu, ngay cả khi các mạch này khôngthấy trên TOF hoặc MRA [28] Trong trường hợp không cóxuất huyết, các bất thường tín hiệu quanh ổ dị dạng, đặcbiệt là tăng tín hiệu trên T2W có thể chứng tỏ những thayđổi thiếu máu trên ổ dị dạng hoặc thoái hóa đệm XungFLAIR được cho là tốt hơn xung T2W trong đánh giá thoáihóa đêm quanh và trong ổ dị dạng [29]

Nghiên cứu mạch máu:

TOF 3D (time of flight)

Là kỹ thuật hiện hình mạch máu não mà không cần tiêmGadolinium Ảnh có thể thu nhận trong tất cả các mặt phẳngkhông gian theo kỹ thuật hai chiều (2D) hoặc 3 chiều (3D).Một hiện tượng quan trọng là các dòng chảy chậm có thể

bị bão hòa hoàn toàn hay trống tín hiệu Sử dụng hiệu ứngảnh 2D làm giảm hiệu ứng bão hòa dòng chảy chậm vì hiệuứng đi vào lớp cắt là tối đa Mất tín hiệu cũng có thể liên quanđến sử dụng MIP Huyết khối, máu tụ trên T1 khó bị bão hòa

và tăng tín hiệu trên các ảnh TOF, nên luôn cần phải đối chiếucác hình ảnh CHT mạch máu với các ảnh thường qui trên T1[4]

Dù vậy, TOF 3D vẫn tồn tại những hạn chế nhất định sovới kỹ thuật tiêu chuẩn là DSA, và chỉ riêng mình TOF là chưa

đủ để giúp đưa ra chiến lược điều trị [27] Một nghiên cứu sosánh giữa TOF và DSA cho thấy chỉ 65% động mạch nuôi và72% tĩnh mạch dẫn lưu phát hiện được trên TOF; đôi khi cóthể nhầm động mạch nuôi với tĩnh mạch dẫn lưu [30]

T1 3D sau diêm Gadolium

Các ảnh 3D GE có tiêm Gado là rất nhạu để phân tích cácdòng chảy mao mạch và tĩnh mạch, nhờ độ phân giải khônggian cao giúp tái dựng lại trên các mặt phẳng mong muốn.Nếu không tiêm dòng chảy động mạch thường tăng tín hiệu

rất ngắn, trong khi đó các dòng chảy chậm dạng tĩnh mạchgiảm tín hiệu do hiệu ứng bão hòa Tiêm Gado làm tăng tínhiệu trong lòng mạch của các dòng chảy chậm, cho phép thấy

rõ hơn cấu trúc mao mạch và tĩnh mạch kích thước nhỏ cũngnhư các động mạch nuôi bàng hệ (td)

CHT mạch máu động

Cũng như chụp mạch DSA, CHT mạch máu động cung cấpthông tin động học của DDĐTMN với các hình ảnh ở thì độngmạch, ổ dị dạng tiếp đó là tĩnh mạch, giúp chẩn đoánDDĐTMN (td) CHT động hiệu quả trong chẩn đoán và phânloại DDĐTMN chưa vỡ, có sự tương ứng tốt với DSA về đánhgiá kích thước ổ dị dạng cũng như các động mạch nuôi [31-33] Đặc biệt CHT mạch máu động có độ đặc hiệu cao nhưngtương đối kém nhạy đối với tồn dư DDĐTMN sau điều trị, dovậy thăm khám CHT động âm tính không nhất thiết đồngnghĩa với bệnh đã khỏi Đối với bệnh nhân trải qua xạ phẫu,một chiến lược hiệu quả là thực hiện CHT mạch máu động chođến khi không còn thấy ổ dị dạng, đến lúc đó DSA sẽ đượctiến hành để loại trừ khả năng vẫn còn tồn dư DDĐTMN [34]

Nghiên cứu chức năng

DDĐTMN có thể nằm ở các vùng trội, đặc biệt là vỏ vậnđộng, cảm giác, ngôn ngữ Nếu phẫu thuật cắt bỏ DDĐTMNnằm trong hoặc kề các vùng này, thì có thể gây ra các dichứng thần kinh trầm trọng Để loại bỏ tối đa ổ dị dạng, bảotồn chức năng vỏ não và giảm nguy cơ ngoại khoa, một số

phương pháp lập bản đồ chức năng đã được phát triển baogồm: bản đồ kích thích điện vỏ não (ESM) trong mổ, CHT chứcnăng trước mổ và hình ảnh thị giác trong mổ của các tín hiệu

cơ bản ESM là tiêu chuẩn vàng để lập bản đồ chức năngnhưng có hạn chế là độ phân giải không gian tương đối thấp,thời gian lập bản đồ lâu Trong khi đó CHT chức năng có độphân giải không gian cao hơn, có thể lập bản đồ nhiều vùngtrước mổ và giảm thời gian cần thiết do lập bản đồ trong mổ,đồng thời có thể hữu dụng trong trong việc đánh giá các trungtâm vận động cũng như ngôn ngữ có liên quan với DDĐTMN(td) [35] Tổn thương gần với vùng vận động và ngôn ngữ trênCHT chức năng là một tham số thích đáng trong tiên lượngbệnh nhân trong khoảng thời gian xung quanh mổ [35]

Như vậy CHT chức năng có vai trò nghiên cứu chứcnăng não trên bệnh nhân DDĐTMN nhằm lập kế hoạch điềutrị, tiên lượng cho người bệnh Nhưng cần có nghiên cứusâu rộng hơn để đánh giá khả năng của kỹ thuật này

DSA là phương pháp tiêu chuẩn giúp đánh giá và mô tảđặc điểm của DDĐTMN Độ phân giải cao nhất về không gian

và thời gian của DSA giúp mô tả chi tiết động mạch nuôi, ổ dịdạng, tĩnh mạch dẫn lưu và các yếu tốt huyết động như mức

độ thông động tĩnh mạch, điều vốn phần lớn không rõ ràngtrên các phương pháp không xâm lấn [27]

Chụp DSA có ba mục đích chính:

 Chẩn đoán khẳng định DDĐTMN nếu không xác định trênCLVT hay CHT

 Cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu và chức năng,huyết động một cách chính xác, từ đó đưa ra phươnghướng điều trị

 Chụp kiểm tra theo dõi và đánh giá kết quả sau điều trị

Động mạch nuôi và ổ dị dạng

Động mạch nuôi ổ dị dạng có hai dạng khác nhau:

Động mạch cấp máu trực tiếp cho ổ dị dạng như là nhánhtận

Động mạch cấp máu gián tiếp cho ổ dị dạng như là nhánhbên

Trên chụp mạch não chọn lọc thường qui, DDĐTMN là mộtkhối gồm các động mạch nuôi giãn bị cuộn chặt vào nhau cấpmáu cho một ổ dị dạng trung tâm (td)

Chụp mạch siêu chọn lọc là cần thiết để đánh giá mộtDDĐTMN và mô tả cấu trúc mạch chi tiết Các động mạchnuôi đôi khi thông trực tiếp với một hoặc nhiều khoang mạchtrong ổ dị dạng Thường gặp hơn, chúng tao thành một mạngmạch nhỏ phân nhánh xung quanh trước khi xâm nhập vào ổ

dị dạng (td) Các khoang mạch này có thể là một hoặc nhiềukhoang, có thể có phình động mạch trong ổ dị dạng, giả phìnhđộng mạch hoặc tĩnh mạch sau chảy máu, hoặc giãn tĩnhmạch trong ổ dị dạng

Tĩnh mạch dẫn lưu

Có thể có một hoặc nhiều tĩnh mạch dẫn lưu từ ổ dị dạng.Trong DDĐTMN có hình ảnh thông động tĩnh mạch khi cáctĩnh mạch dẫn lưu hiện hình thuốc cản quang sớm một cáchbất thường trên phim chụp mạch Các tĩnh mạch dẫn lưuthường giãn, ngoằn ngoèo, đôi khi có phình tĩnh mạch, nhất làcác tĩnh mạch nông (td)

Tổn thương phối hợp

DDĐTMN là một tổn thương mang tính chất thế chỗ hơn làchiếm chỗ nên thường ít hoặc không có hiệu ứng khối [23].Khi xuất huyết cấp tính có thể thấy hình ảnh mạch máu bị đèđẩy và di lệch quanh khối vô mạch

Tổn thương liên quan đến dòng chảy thứ phát sau tăngsản nội mạc thường gặp trong DDĐTMN, những thay đổi nàybao gồm hẹp động mạch nuoooi gặp trên 20% trường hợp,cũng như hẹp và giãn tĩnh mạch

Phình mạch cũng thường gặp trong DDĐTMN, có hai loạiphình mạch là phình mạch liên quan đến dòng chảy, có thểgặp ở động mạch nuôi hay trong ổ dị dạng Dạng thứ hai làphình mạch không liên quan đến huyết động, đó là nhữngphình mạch phối hợp tình cờ với DDĐTMN

1.3 1.3 Các phương pháp điều trị DDĐTMN

Điều trị dứt điểm DDĐTMN là loại bỏ hoàn toàn ổ dị dạng

và luồng thông động tĩnh mạch Loại bỏ một phần ổ dị dạngdường như không làm giảm nguy cơ xuất huyết [36] Đã cónhững báo cáo cho thấy các bệnh nhân có triệu chứng thầnkinh liên quan đến yếu tố huyết động cải thiện triệu chứngsau khi loại bỏ một phần ổ dị dạng, ít nhất là tạm thời [37-39]

Có ba phương pháp giúp đạt được mục tiêu này, thường là bổtrợ cho nhau: vi phẫu, xạ phẫu, phẫu thuật

1.3.1.2 1.3.1.2 Phân độ Spetzler-Martin

Phân độ dựa trên ba đặc điểm hình thái của ổ dị dạng, đó

là kích thước, vị trí vùng chức năng và tình trạng tĩnh mạch

dẫn lưu (bảng ) Độ Spetzler-Martin là tổng của ba đặc điểmtrên, từ độ 1 đến độ 5.

Kết quả điều trị bằng ngoại khoa

Phẫu thuật chọn lọc bằng kỹ thuật vi phẫu phối hợp với sựtrợ giúp của máy tính định vị giúp làm giảm nguy cơ ngoạikhoa

Bệnh nhân có DDĐTMN phân độ Spetzler-Martin I và II cónguy cơ thiếu hụt thần kinh sau mổ thấp hơn đáng kể so vớibệnh nhân có phân độ Spetzler-Martin III và IV Như vậy viphẫu loại bỏ ổ dị dạng phù hợp nhất với DDĐTMN phân độSpetzler-Martin I và II

Đối với DDĐTMN Spetzler-Martin phân độ III được phânchia thành các nhóm nhỏ hơn nhờ kích thước, vị trí, tĩnh mạchdẫn lưu Đối với DDĐTMN độ III (kích thước nhỏ, vị trí có chứcnăng, dẫn lưu tĩnh mạch sâu) kết quả điều trị vi phẫu tương tựnhư DDĐTMN độ I và II Đối với DDĐTMN độ III có kích thước

trung bình, vùng không chức năng, dẫn lưu tĩnh mạchsâu/kích thước trung bình, vùng chức năng, dẫn lưu tĩnh mạchnông, thì kết quả sau phẫu thuật tương đương DDĐTMN độ IV,

Cơ chế điều trị

Phóng xạ được chiếu với liều qui định chỉ tập trung ở ổ dịdạng, làm mạch máu trong ổ dị dạng tổn thương thành dày,huyết khối dẫn đến tắc lòng mạch (td) Để tắc hoàn toàn cầngây tắc tất cả các mạch máu tới đoạn đổ vào tĩnh mạch dẫn

lưu, còn tồn tại một hoặc nhiều luồng thông là nguyên nhânđiều trị thất bại.

Nhược điểm của xạ phẫu là ổ dị dạng không bị tắc ngaylập tức mà phải sau ít nhất 12 tháng và vài năm, do vậy trongkhoảng thời gian ngay sau điều trị bệnh nhân vẫn có nguy cơxuất huyết Trong giai đoạn này nguy cơ xuất huyết khoảng1-3% một năm, không khác biệt đáng kể so với tiến triển tựnhiên của bệnh [41, 42]

Chỉ định

Các nghiên cứu chỉ ra rằng xạ phẫu chỉ định tốt nhất đốivới DDĐTMN có thể tích nhỏ đến trung bình, nhìn chung thểtích <12cm3 và đường kính lớn nhất <3cm Xạ phẫu cũng làlựa chọn thích hợp đối với DDĐTMN ở vị trí sâu hoặc vùng cóchức năng [43-45] Xạ phẫu cũng được chỉ định bổ sung saunút mạch

1.3.3 1.3.3 Gây tắc nội mạch

Chỉ định

Phối hợp với phương pháp vi phẫu, xạ phẫu

Giúp giảm chảy máu trong mổ hoặc giảm các biến chứngsau mổ, giảm lưu lượng máu tới DDĐTMN trước mổ Bên cạnh

đó can thiệp nội mạch giúp loại bỏ động mạch nuôi ở vị trí sâu

mà vi phẫu không thể chạm tới Nút mạch trước xạ phẫuthường được sử dụng đối với DDĐTMN có đường kính trên 3cm

sẽ có tác dụng làm giảm kích thước ổ dị dạng

Gây tắc hoàn toàn ổ dị dạng

Là dùng can thiệp nội mạch làm phương pháp duy nhất

để điều trị triệt để DDĐTMN

Tỷ lệ tắc khỏi hoàn toàn ngày càng cao nhờ sự ra đời củacác vật liệu mới như Onyx, vi ống thông không dính, tỷ lêngây tắc hoàn toàn lên đến 51% trong số mọi DDĐTMN, và lênđến 96% đối với các DDĐTMN có cấu trúc đơn giản [46-50]

Điều trị giảm nhẹ

Đôi khi, DDĐTMN được cho là gây nên các thiếu hụt thầnkinh khu trú do tình trạng cướp máu hoặc tăng áp lực tĩnhmạch Trong bệnh cảnh này, nút mạch chọn lọc các độngmạch có dòng chảy nhanh có thể làm giảm tình trạng cướpmáu và tăng áp tĩnh mạch, từ đó làm giảm triệu chứng, đặcbiệt là đối với các DDĐTMN không có chỉ định mổ, xạ phẫu[51] Mặc dù các dữ liệu ủng hộ thuyết này còn hạn chế ởnhững case báo cáo, trên thực tế làm giảm tốc độ dòng chảydường như giúp cải thiện chất lượng cuộc sống [52, 53]

Đặc điểm tác dụng của Onyx

Việc ứng dụng hợp chất hữu cơ ethylene – vinyl alcohol(EVOH) trong can thiệp điều trị dị dạng thông động tĩnh mạchnão được mô tả đầu tiên bởi Taki và cộng sự vào đầu thậpniên 90 Khi đó tác giả này dùng hỗn hợp gồm 60% dung môidimethyl- sulforxide (DMSO), 5% EVOH và 35% metrizamide

để làm chất cản quang cho dung dịch

Ngày nay EVOH được chế tạo sẵn dưới dạng dung dịchkhông dính gọi là Onyx Có 3 loại Onyx được đánh số Onyx 18,

Onyx 20 và Onyx 35 Các số 18,20 và 35 là số đo độ nhớt củaOnyx theo đơn vị centipoise trong đó Onyx 18 có 6% EVOH và94% DMSO, Onyx 20 có 6,5% EVOH và 93,5% DMSO, Onyx 34

có 8% EVOH và 92% DMSO Các loại Onyx trên được thêm vàochất bột Tantalum để tạo tính cản quang Nồng độ EVOH càngthấp thì độ nhớt của Onyx càng thấp và có thể trôi xa tronglòng mạch và ngược lại Nói chung Onyx 18 và 20 thườngdùng để nút những ổ dị dạng có luồng thông nhỏ, Onyx 34dùng để nút những luồng thông lớn hoặc thông trực tiếp độngmạch sang tĩnh mạch

Trước khi sử dụng Onyx phải được lắc đều ít nhất 20 phútbằng máy để chất bột cản quang hòa tan đều với Onyx tạo ratính cản quang cho dung dịch nút mạch DMSO là một chấtđộc những độc tính của nó không đáng kể nếu dùng đúngnguyên tắc Khi Onyx vào lòng mạch máu sẽ xảy ra phản ứngtrùng hợp tạo thành hợp chất polymer đặc, quá trình này xảy

ra ở sát thành mạch trong khi trung tâm lòng mạch vẫn đang

là dịch không dính Khi đó dung dịch Onyx sẽ chảy tiếp tronglõi của lòng mạch như dòng dung nham mà không gây tắclòng mạch, ngược lại dòng chảy trung tâm này không đi xađược vì phản ứng trùng hợp dính vào thành mạch máu phíatrước Quá trình chảy lan dần của Onyx sẽ làm tắc ổ dị dạng

từ cuống nuôi có vi ống thông và tắc một số khoang khác của

ổ dị dạng theo dòng chảy trong lõi của Onyx Như vậy phầntắc thực tế sau khi bơm một cuống sẽ lớn hơn trên hình ảnhchụp siêu chọn lọc trước nút cuống đo Onyx có đặc điểm làkhông bị hấp thu qua lòng mạch nên là chất nút mạch vĩnh

viễn, không có hiện tượng tái thông ổ dị dạng sau khi đã núttắc bằng Onyx Vì đặc tính của Onyx là không dính ngay saukhi bơm vào lòng mạch nên có thể dừng thủ thuật để chụpkiếm tra sự tắc các cuống mạch và tình trạng của tĩnh mạchdẫn lưu sau đó có thể tiếp tục quá trình nút mạch.

Ưu điểm của Onyx so với các vật liệu nút mạch khác

[24]

Ưu điểm chính của Onyx so với histoacryl là Onyx dễ sửdụng Quá trình bơm diễn ra chậm, có thể dừng lại để chờ chohóa chất kết tủa rồi bơm tiếp, hoặc có thể dừng lại để chụpkiếm tra đánh giá mức độ tắc ổ dị dạng hay tắc tĩnh mạch dẫnlưu từ đó có chiến lược cho lần tiếp theo Mỗi lần luồn ốngthông siêu nhỏ vào ổ dị dạng có thể bơm được một lượng khálớn Onyx để gây tắc nhiều khoang của ổ dị dạng Như vậy sẽtiết kiệm được số vi ống thông cũng như không phải mất thờigian luồn vi ống thông vào một cuống động mạch khác Một

ưu điểm quan trọng khác của Onyx là vì quá trình bơm kéodài nên bác sỹ điện quang có thời gian để quyết định xem cónên tiếp tục quá trình can thiệp hay dừng lại, trong khi cácvật liệu nút mạch cổ điển khác đòi hỏi phải quyết định ngaylập tức Việc đào tạo một bác sỹ điện quang can thiệp nútOnyx sẽ dễ hơn so với histoacryl

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị: Có hình ảnh DDĐTMNtrên chụp mạch số hóa xóa nền và được điều trị bằng nútmạch

Tiêu chuẩn theo vật liệu nút mạch: DDĐTMN được nútbằng Onyx

Theo đặc điểm lâm sàng:

- Các bệnh nhân cần được điều trị sớm: DDĐTMN đã cóbiến chứng xuất huyết nội sọ Hoặc có triệu chứng lâm sàng:động kinh, đau đầu nhiều (không hoặc ít đáp ứng với điều trịnội khoa)

- Các bệnh nhân điều trị có trì hoãn: DDĐTMN chưa cóbiểu hiện lâm sàng ảnh hưởng đến chức năng thần kinh, đượcphát hiện tình cờ nhờ phương pháp chẩn đoán hình ảnh(CLVT, CHT), hoặc những bệnh nhân được hẹn đến nút mạchlần 2, lần 3

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có dị dạng mạch não khác như: Phình tĩnhmạch Galen, dị dạng tĩnh mạch, rò động tĩnh mạch màngcứng

- DDĐTMN đã được điều trị bằng phương pháp phẫu thuậthoặc xạ phẫu trước đó

- Bệnh nhân có chống chỉ định can thiệp về mặt nội khoa:Rối loạn đông máu, suy gan thận v.v

2.1.3 Thời gian và địa điểm

Thời gian: bệnh nhân được điều trị DDĐTMN trong vòng

3 năm trở lại đây

Địa điểm: Bệnh nhân được khám, chẩn đoán, điều trị tại

Khoa chẩn đoán hình ảnh, bệnh viện Saint Paul, Hà Nội

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Biểu hiện lâm sàng

Tai biến mạch não Dấu hiệu thần kinh

khác (động kinh, đauCLVT không cản quang

Chẩn đoánDDĐTM

Can thiệp nộimạchNhóm nghiên cứu

2.2.3.1 Phương tiện nghiên cứu

Máy chụp mạch máu số hóa xóa nền DSA( DigitalSubtraction Angiography) một bình diện (Shimadzu- Nhật),đặt tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Saint-Paul

2.2.3.2 Quy trình nút mạch Onyx

Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân được giải thích kỹ về

mục đích điều trị và những tai biến có thể xảy ra, có đầy đủcác xét nghiệm cơ bản, phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộnghưởng từ sọ mạch Bệnh nhân nhịn ăn trước 6 giờ

Vô cảm: được tiến hành gây tê hoặc tiền mê nếu bệnh

nhân hoàn toàn hợp tác, hoặc gây mê toàn thân nếu bệnhnhân kích thích

Huyết áp tâm thu được điều khiển ở mức dưới 140 mmHg,tốt nhất là từ 100 đến 110 Đây là yếu tố quan trọng để giảmnguy cơ vỡ ổ dị dạng trong can thiệp

Kỹ thuật tiến hành:

Đặc ống thông dẫn đường (guiding catheter) vào lòngđộng mạch có cuống nuôi ổ dị dạng định nút mạch Ống