Nghiên cứu giá trị của LDH trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà và cộng sự tạikhoa Sơ sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm là 57,6% trong tổng số trẻ sơ sinh nhập viện.. Th

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự dạy bảo tận tình củacác thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, sự động viên to lớn của giađình và những người thân.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS TS Khu Thị

Khánh Dung, nguyên phó giám đốc Bệnh Viện Nhi Trung Ương, trưởng khoaHồi sức Sơ Sinh, người thầy kính yêu đã tận tình ủng hộ, động viên, giúp đỡ

và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luậnvăn này

Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:

- Các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ, thành viên hội đồng thông qua đềcương và chấm luận văn

- Đảng ủy, Ban giám hiệu và Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đạihọc Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình họctập và hoàn thành luận văn này

- Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội, các thầy giáo, cô giáo đã tậntình dìu dắt tôi cùng các bạn trong suốt hai năm học vừa qua

- Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, các phòng banBệnh viện Nhi Trung ương và toàn thể các bác sĩ và điều dưỡng Khoa Sơ sinh

đã giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

khóa học.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bố mẹ, chồng

con và các anh chị em cũng như bạn bè tôi đã chia sẻ, hết lòng giúp đỡ độngviên và tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 17 tháng 11 năm 2017 Học viên

Nguyễn Thị Kim Ngân

Tôi là Nguyễn Thị Kim Ngân, cao học khóa 24 Trường Đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Khu Thị Khánh Dung.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 17 tháng 11 năm 2017

Học viên

Nguyễn Thị Kim Ngân

AUC Area under a curve – diện tích dưới đường cong

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm (NKSSS) là nhiễm khuẩn khởi phát trongvòng 72 giờ do lây truyền từ mẹ sang con trước hoặc trong cuộc đẻ Đây làmột trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ

đẻ non Tần suất nhiễm khuẩn sơ sinh là 2-4/1000 trẻ sơ sinh sống trên toànthế giới Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà và cộng sự tạikhoa Sơ sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

là 57,6% trong tổng số trẻ sơ sinh nhập viện NKSSS thường có tiến triểnnặng, phức tạp và tỷ lệ tử vong cao Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có

4 triệu trẻ sơ sinh tử vong trên toàn thế giới, trong đó nguyên nhân nhiễmtrùng chiếm 26%, chủ yếu ở các nước đang phát triển và tỷ lệ tử vong caonhất nằm trong nhóm trẻ đẻ non và cân nặng thấp

Việc chẩn đoán sớm NKSSS giúp điều trị đúng, kịp thời, làm giảm tỷ lệ

tử vong Tuy nhiên, các dấu hiệu của NKSSS - bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyếtthường mơ hồ và khó nhận biết, nhất là đối với các bác sĩ không phải chuyênkhoa sơ sinh Do đó, người bác sĩ lâm sàng rất cần đến các xét nghiệm để hỗtrợ chẩn đoán và ra quyết định sớm Mặc dù cấy máu là tiêu chuẩn vàng đểchẩn đoán nhưng kết quả lại trả về muộn Vì vậy, người ra đã và đang nghiêncứu các dấu ấn sinh học khác để chẩn đoán và theo dõi bệnh như CRP,procalcitonin và các interleukin

Các nghiên cứu gần đây bắt đầu quan tâm hơn đến xét nghiệm LDH(lactat dehydrogenase) đối với việc chẩn đoán các bệnh nặng ở sơ sinh do loạimen này tăng lên trong các tình trạng tổn thương, hoại tử, thiếu oxy mô - tếbào Năm 2012, tác giả Karlsson và cộng sự đã tiến hành đánh giá vai trò củaLDH trong các tình trạng nặng ở trẻ sơ sinh tại khoa hồi sức sơ sinh, bệnh

viện Nhi Trung ương Kết quả cho thấy LDH có giá trị tiên lượng hay dự báonhu cầu cần phải điều trị hồi sức tích cực ở các trẻ sơ sinh nhập viện Đối vớiNKSSS, tính đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá vai trò của LDHtrong vấn đề chẩn đoán và tiên lượng bệnh Chúng tôi đặt ra câu hỏi là liệuLDH có vai trò trong chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng đối với NKSSS hay

không Xuất phát từ điều này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu giá trị

của LDH trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm” nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm tại khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Đánh giá giá trị của LDH trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 72 giờ đầusau sinh Hầu hết NKSSS là do lây từ mẹ sang con, vì vậy còn được gọi lànhiễm khuẩn mẹ - con

1.2 Dịch tễ học của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

1.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong

Tần suất nhiễm khuẩn sơ sinh là 2-4/1000 trẻ sơ sinh sống trên toàn thếgiới Ở các nước đã phát triển như Mỹ, tỷ lệ này chỉ có 0,77-1/1000 trẻ sơsinh sống , Tỷ lệ này ở trẻ đẻ non và cân nặng thấp là 26/1000 trẻ sơ sinhsống Ở các nước phát triển như Úc và Tây Ban Nha, tỷ lệ nhiễm khuẩn sơsinh sớm lần lượt là 1-3,5 và 3,5 trên 1000 trẻ sơ sinh sống Ở nước ta chưa

có nghiên cứu nào đưa ra được gánh nặng bệnh tật do NKSSS bao gồm tỷ lệmắc và tỷ lệ tử vong do NKSSS trên cả nước Theo nghiên cứu của NguyễnThanh Hà và cộng sự ở khoa Sơ sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệnhiễm khuẩn sơ sinh sớm là 57,6% trong tổng số trẻ sơ sinh nằm viện NKSSS thường có tiến triển nặng và tỷ lệ tử vong cao

Nhiễm khuẩn sơ sinh vẫn là một trong các nguyên nhân hàng đầu của tửvong sơ sinh Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có 4 triệu trẻ sơ sinh tửvong trên toàn thế giới, trong đó nguyên nhân nhiễm trùng chiếm 26%, chủyếu ở các nước đang phát triển và tỷ lệ tử vong cao nhất nằm trong nhóm trẻ

đẻ non và cân nặng thấp Mặc dù chăm sóc và hồi sức sơ sinh đã tiến bộ rấtnhiều trong những năm gần đây nhưng nhiễm khuẩn vẫn đóng vai trò đáng kềtrong tỷ lệ mắc cũng như tử vong của trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non Tại

một số nước đang phát triển ở châu Á, châu Phi và châu Mỹ la tinh, tỷ lệ tửvong do nhiễm khuẩn sơ sinh chiếm từ 9-84% tử vong sơ sinh, trong đó tỷ lệ

tử vong do nhiễm khuẩn huyết chiếm tới 27- 69% , Tại khoa sơ sinh bệnhviện Nhi Trung ương, trong hai năm 1992-1993, trong số 3654 bệnh nhânđiều trị tại khoa có 81 trẻ bị nhiễm khuẩn huyết, trong số đó tử vong 61 trẻ -

tỷ lệ tử vong trong số nhiễm khuẩn huyết là 75,3% Trong hai năm

2000-2001, tử vong của trẻ sơ sinh do nhiễm khuẩn tại bệnh viện Nhi Trung ương

là 22,25%

Nguyên nhân vi khuẩn học

Vi khuẩn thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn sơ sinh sớm là liên cầunhóm B và E.coli (70% trường hợp) Các tác nhân khác bao gồm liên cầuviridans, tụ cầu vàng, Enterococcus spp, trực khuẩn Gram âm đường ruột nhưEnterobacter spp, Hemophilus influenza và Listeria monocytogenes Ở trẻ đẻnon và cân nặng sơ sinh thấp, người ta thấy các vi khuẩn gây bệnh hàng đầu

là E.coli và các trực khuẩn Gram âm

do liên cầu B Hiện nay vai trò gây bệnh của liên cầu B trong NKSSS ngàycàng giảm đi do việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước và trong đẻ Một số

nghiên cứu ở Việt Nam về NKSSS cho thấy không phải liên cầu B mà E.colimới là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh ,

E.coli

E.coli là nguyên nhân thứ 2 gây ra NKSSS, chiếm 24% trường hợp và81% ca xảy ra ở trẻ đẻ non Trong một nghiên cứu trên trẻ đẻ cân nặng cựcthấp, E.coli là vi khuẩn hàng đầu gây bệnh, chiếm 33,4% trường hợp Vikhuẩn này thường nhân lên trong âm đạo và đứa trẻ sẽ bị nhiễm ngay trướchoặc trong cuộc đẻ Hậu quả có thể là nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩnhay sốc nội độc tố

Listeria monocytogenes

Listeria monocytogenes là trực khuẩn Gram dương, vi khuẩn nội bào kísinh trong tế bào đơn nhân - đại thực bào, là nguyên nhân của 5% các trườnghợp NKSSS Nhiễm Listeria trong lúc mang thai có thể dẫn đến xảy thai,nhiễm khuẩn sơ sinh sớm hoặc muộn và viêm màng não Bà mẹ thường cóviêm màng ối - màng đệm, áp xe bánh rau, đẻ non Có tới 70% trẻ NKSSS donhiễm Listeria đẻ non dưới 35 tuần Mẹ bị nhiễm Listeria do thực phẩm bịnhiễm bẩn, sau đó vi khuẩn xâm nhập qua bánh rau vào cơ thể con hoặc connuốt nước ối bị nhiễm khuẩn

Trực khuẩn Gram âm

Trực khuẩn Gram âm, ngoại trừ E.coli, là nguyên nhân ít gặp hơn củaNKSSS nhưng đóng vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn sơ sinh muộn Các

vi khuẩn trong nhóm này bao gồm Enterobacteriaceae, Enterobacter spp,Klebsiella spp,

1.2.2 Đường lây truyền

Các tác nhân của NKSSS thường có nguồn gốc từ đường sinh dục tiếtniệu của bà mẹ, gây nhiễm khuẩn nước ối, bánh rau, cổ tử cung, âm đạo Vikhuẩn có thể đi ngược lên phía trên khi màng ối bị vỡ hoặc trước khi chuyển

dạ, gây ra nhiễm trùng trong buồng ối Hơn 98% các trường hợp NKSSS doliên cầu B là hậu quả của lây truyền mẹ - con Sự có mặt của liên cầu nhóm Btrong âm đạo của mẹ là 32% trong một nghiên cứu dịch tễ lớn ở Thổ Nhĩ Kỳ Trong số các bà mẹ mang liên cầu nhóm B, 50% trường hợp có thể sẽ truyền

vi khuẩn sang cho con

Trong thời kỳ mang thai, nếu người mẹ ăn thực phẩm bị nhiễm khuẩnListeria cũng có thể lây cho con trước hoặc trong khi chuyển dạ Các thủ thuậttrong lúc mang thai như khâu cổ tử cung và chọc ối, gây vỡ khoang màng ối

và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng buồng ối và NKSSS

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ

Nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ - con tồn tại trong cả quá trình mang thaicủa người mẹ, bao gồm cả cuộc đẻ Tuy nhiên, cần quan tâm đến cả tiền sửsản khoa của người mẹ trong các lần sinh trước, tuổi của bà mẹ, chủng tộc…

1.2.3.1 Những yếu tố nguy cơ trong thời kỳ mang thai ,

- Thai nghén không được theo dõi

- Mẹ sốt trong vòng 48 giờ trước đẻ

1.2.3.2 Những yếu tố nguy cơ trong cuộc đẻ

- Vỡ ối kéo dài trên 12 giờ

- Chuyển dạ kéo dài trên 12 giờ, nhất là trên 18 giờ

- Can thiệp sản khoa

- Nước ối bẩn, hôi

- Nhiệt độ của mẹ trên 38 C trước hoặc trong đẻ

- Suy thai không có nguyên nhân sản khoa, nhịp tim thai nhanh trên 180lần/phút

- Apgar thấp dưới 7 điểm ở phút thứ 5

- Đẻ non không rõ nguyên nhân, nhất là đẻ non trước 32 tuần

- Ổ áp xe nhỏ ở bánh rau

1.3 Cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

1.3.1 Mối quan hệ về giải phẫu và chức năng của thai với môi trường

Hàng rào chức năng là nước ối, có tác dụng diệt khuẩn nhờ cáclysozym, transferin và các kháng thể dịch thể Tác dụng diệt khuẩn thay đổitheo tuổi thai và tăng dần đến khi thai đủ tháng

1.3.2 Các chủng vi khuẩn tại đường sinh dục bà mẹ có thai

1.3.2.1 Tình trạng sinh lý

Trong âm đạo của các bà mẹ có thai có các loại vi khuẩn sau:

- Các vi khuẩn cư trú thường xuyên: là chủng vi khuẩn đường sinh dục

Lactobacilles (Doderlein) với số lượng không quá 107 - 108 vi khuẩn/g chấttiết, với tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí/vi khuẩn hiếu khí là 2-5/1

- Các vi khuẩn thường gặp: là các chủng vi khuẩn đường ruột,

Streptococcus agalactiae, E.coli, Staphylococcus coagulase dương tính hoặc

âm tính

- Các vi khuẩn hiếm gặp: là các chủng vi khuẩn đường hầu họng

Haemophilus influenzae, Pneumococcus…

1.3.2.2 Tình trạng bệnh lý

Do một chủng vi khuẩn nào đó tăng sinh một cách bất thường trong âm

đạo, thay thế cho các vi khuẩn nhóm Lactobaccilles, dẫn đến viêm buồng trứng,

âm đạo do vi khuẩn dính trên bề mặt hoặc xâm nhập vào niêm mạc:

Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus, Enterobacteries

Sự tăng sinh không bình thường của các loại vi khuẩn này

là nguy cơ nhiễm khuẩn từ mẹ truyền sang con, cả khi mẹ là người mang vikhuẩn (không có triệu chứng lâm sàng) Các vi khuẩn này là mối đe doạ đốivới khoang ối, thai và trẻ sơ sinh từ lúc cổ tử cung mở và/hoặc vỡ ối

1.3.2.3 Sự cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh

Trong tử cung, thai nhi sống trong buồng ối vô khuẩn Bình thường, sự

cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh xảy ra bắt đầu từ khi đẻ, vào thời điểm đứatrẻ đi qua cổ tử cung, âm đạo của người mẹ và thường được tiếp tục trong 4

ngày sau đẻ Các vi khuẩn cư trú trên một số bề mặt của trẻ sơ sinh như da,hốc mũi, miệng, hầu và bề mặt lớp biểu mô ống tiêu hoá.

Hiện tượng bình thường này có thể bị thay đổi hoặc sai lệch tạo nên cácquá trình cư trú không bình thường:

- Bắt đầu trước khi đẻ (cư trú sớm)

- Tới một bề mặt biểu mô được cho là vẫn còn vô khuẩn như khí phế quản,phế nang, tai giữa, đường tiết niệu (cư trú sai lạc)

- Sự ưu thế rõ rệt của một loại vi khuẩn (cư trú mất cân đối)

1.3.3 Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn thai và sơ sinh

1.3.3.1 Nhiễm khuẩn trong tử cung (cho đến thì sổ thai)

- Nguồn nhiễm khuẩn: Từ máu của mẹ (khi có vi khuẩn trong máu củamẹ) hoặc từ đường sinh dục của mẹ (vi khuẩn cư trú tự nhiên hay bấtthường)

- Đường xâm nhập và lan truyền:

qua lông rau, vào máu con tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở thai nhi

đó tràn vào hai vòng tuần hoàn

đó qua màng ối gây nhiễm trùng nước ối

 Sự lan truyền của vi khuẩn qua tĩnh mạch rốn

Nhiễm khuẩn cổ tử cung, âm đạo lan tới màng ối gây viêm ối nếu cổ tử cung

mở sớm

1.3.3.2 Nhiễm khuẩn trong khi đẻ (trong quá trình sổ thai)

- Nguồn nhiễm khuẩn: Các vi khuẩn trong cổ tử cung và âm đạo người

mẹ, đôi khi là các vi khuẩn ở trong phân

- Đường xâm nhập và lan truyền: Đứa trẻ có thể hít phải các vi khuẩnnày trong lần thở sâu thứ nhất tới tận phế quản, phế nang gây viêm phổi Đứatrẻ có thể nuốt phải các chất tiết có vi khuẩn gây ỉa chảy hoặc da tiếp xúc vớicác vi khuẩn gây viêm da, viêm mắt

1.3.3.3 Nhiễm khuẩn sớm trong 3 ngày đầu sau sinh

các chủng vi khuẩn từ nhân viên y tế, dụng cụ y tế hoặc từ người chăm sóctrẻ, đồ dùng

các vi khuẩn khác: E.coli, Listeria monocytogenes,

tự nhiên như hít, nuốt hoặc các đường nhân tạo như ống nội khí quản,catheter, sonde, truyền dịch, truyền máu nếu thủ thuật can thiệp không tuânthủ các nguyên tắc vô trùng Nhiễm khuẩn sơ sinh xảy ra do sự cư trú sai lạcvà/hoặc cư trú mất cân đối của vi khuẩn

1.3.4 Khả năng chống đỡ nhiễm khuẩn của trẻ sơ sinh

Sự non nớt của hệ thống miễn dịch của trẻ sơ sinh làm cho đứa trẻ dễ bịnhiễm khuẩn Trẻ đẻ càng non, tuổi thai càng thấp thì sự đáp ứng của hệ thốngmiễn dịch càng yếu nên các trẻ này càng dễ bị nhiễm khuẩn

- Da trẻ sơ sinh đáp ứng với các phản ứng viêm kém, không có khả

năng khu trú ổ viêm Niêm mạc do không có các IgA tiết nên dễ bị nhiễmkhuẩn, đặc biệt là đường tiêu hoá và đường hô hấp

- Miễn dịch tế bào phát triển khá tốt khi đẻ nhưng còn hạn chế về số

lượng tế bào và/hoặc về chất lượng đáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn

- Bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào có từ tháng thứ 2 ở

gan, tháng thứ 5 ở tủy xương trong thời kỳ bào thai nhưng chúng hoạt độngrất kém Bào thai và trẻ sơ sinh không sản xuất nhanh được bạch cầu đa nhântrung tính trong trường hợp bị nhiễm khuẩn, điều đó được coi là suy giảm sốlượng thực bào cơ bản trong giai đoạn này Sự suy giảm này rất rõ ở trẻ sơsinh non tháng Hoạt động thực bào kém do khả năng thay đổi hình dạng, khảnăng hoá ứng động và khả năng dính đều giảm

- Các tế bào “diệt” tự nhiên xuất hiện từ tuần thứ 6 của thời kỳ bào

thai ở gan, tỷ lệ phần trăm của tế bào này trong máu cuống rốn tương đươngvới người lớn, nhưng hoạt tính của chúng yếu

- Tế bào lympho T : khả năng sản xuất ra các lymphokin kém dẫn

đến khả năng hoạt hoá các tế bào ‘‘diệt’’ tự nhiên, đại thực bào kém Sự đápứng miễn dịch ở trẻ sơ sinh bị suy giảm chức năng, không có khả năng tậptrung một cách có hiệu quả ở các ổ viêm Khả năng sản xuất interleukine-2kém dẫn đến việc giảm khả năng tăng sinh bạch cầu lympho

- Khả năng chống đỡ nhiễm khuẩn của hệ thống miễn dịch dịch thểcủa trẻ sau đẻ cũng còn kém

+ IgG được tổng hợp từ tuần thứ 17 của bào thai nhưng số lượng rất

thấp Các IgG có mặt trong bào thai phần lớn có nguồn gốc từ mẹ IgG có vaitrò chống lại một số vi khuẩn Gram dương, virus nhưng không chống được vikhuẩn Gram âm Như vậy đứa trẻ nhờ IgG của mẹ chống lại được một số vikhuẩn mà người mẹ đã bị mắc

Sự di chuyển qua rau thai của các IgG của mẹ xảy ra rất sớm, từ tuầnthứ 8, nhưng chủ yếu là trong 3 tháng cuối của thời kỳ bào thai IgG từ mẹtruyền qua rau thai chỉ tăng mạnh từ tuần thứ 36 của thời kỳ thai nghén, trẻ đẻcàng non, càng thiếu hụt kháng thể bị động IgG.

+ IgM liên kết với các nội độc tố của trực khuẩn Gram âm mạnh hơn

nhiều so với IgG Vì vậy đứa trẻ có khả năng chống lại các vi khuẩn Gram âmnhờ IgM Chỉ có IgG và IgM là có khả năng liên kết và hoạt hoá bổ thể Trẻ

đẻ non dưới 30 tuần có nhiều nguy cơ bị nhiễm khuẩn hơn trẻ đủ tháng vìlượng IgG được vận chuyển qua rau thai thấp, lượng IgM được sản xuất cònrất thấp sau khi đẻ 31

+ IgA: Có 2 loại: IgA huyết thanh và IgA tiết IgA huyết thanh không

có ở trẻ sơ sinh IgA tiết chỉ có mặt tại biểu mô ruột khoảng 4 tuần sau đẻ

+ IgE được phát hiện từ tuần thứ 11 của bào thai nhưng với nồng độ rất

thấp, gần như không tìm thấy trong máu cuống rốn

+ Bổ thể: Bổ thể của mẹ không qua rau thai Nồng độ bổ thể thấp hằng

định ở bào thai nhỏ hơn 33 tuần, chỉ tăng dần lên sau giai đoạn này Ở giaiđoạn sơ sinh, bổ thể đạt 50-60% so với người lớn Ở trẻ đẻ non, nồng độ bổthể thấp hơn trẻ đủ tháng

1.4 Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, không điển hình, đặc biệt ởtrẻ đẻ non, cân nặng thấp Hầu hết các trường hợp sẽ biểu hiện triệu chứngtrong vòng 24 – 48 giờ sau đẻ

1.4.1 Nhiệt độ không ổn định

Trẻ thường ít khi sốt, có thể sốt nếu bà mẹ có sốt trước và ngay sau đẻ.Ngược lại trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn huyết thường bị hạ thân nhiệt Tuy nhiêndấu hiệu này không đặc hiệu

1.4.2 Biểu hiện da, niêm mạc

Da tái, nổi vân tím, phát ban, xuất huyết dưới da, vàng da sớm, phùcứng bì, viêm rốn

1.4.3 Biểu hiện hô hấp: tím, thở nhanh, thở rên, ngừng thở Theo một nghiên

cứu cho thấy 65,8% trẻ đẻ non sẽ có các biểu hiện này

1.4.4 Biểu hiện tim mạch

Nhịp tim nhanh, mạch bắt yếu, huyết áp giảm, refill kéo dài trên 2s,lạnh đầu chi

1.4.5 Biểu hiện thần kinh

Tăng hoặc giảm trương lực cơ, kích thích, co giật, thóp phồng

1.4.6 Biểu hiện tiêu hóa: bú kém, bỏ bú, bụng chướng, nôn, ỉa chảy.

1.4.7 Gan, lách to

1.4.8 Thiểu niệu,vô niệu

1.5 Đặc điểm cận lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

1.5.1 Công thức máu

1.5.1.1 Bạch cầu

Các biểu hiện có thể gặp là :

- Bạch cầu hạ dưới 5000/mm3 hoặc tăng trên 30000/mm3

- Bạch cầu đa nhân trung tính giảm dưới 1500/mm3

- Tỷ lệ bạch cầu trung tính non/tổng số lượng bạch cầu lớn hơn 0,3 cógiá trị dự báo âm tính 99% nhưng giá trị dự báo dương tính chỉ có25%

1.5.1.2 Tiểu cầu

Trong nhiễm trùng nặng, tiểu cầu có thể giảm dưới 150 000/mm3 Tuynhiên, số lượng tiểu cầu không nhạy và không đặc hiệu trong chẩn đoánnhiễm khuẩn sơ sinh

1.5.2 Các yếu tố viêm

1.5.2.1 Protein phản ứng C (CRP)

CRP tăng lên trong vòng 6-12 giờ sau khi nhiễm trùng, bắt đầu đạt đỉnhlúc 24 giờ Do vậy độ nhạy của xét nghiệm này không đủ để khẳng định hoặcloại trừ nhiễm khuẩn nếu ta làm trong vòng 12 giờ đầu tiên của cuộc sống Độnhạy cảm của CRP dưới 24 giờ tuổi là 45,3% tăng lên 91,3% lúc trên 24 giờtuổi Phản ứng viêm kích thích giải phóng IL-6, từ đó làm tăng giải phóngCRP Hầu hết các nghiên cứu chọn điểm cắt của CRP tăng là trên 10 mg/L.Nhiễm virus thường không tăng CRP, nếu có thường chỉ tăng nhẹ và dưới 5mg/L CRP có giá trị dự báo tốt nhất nếu định lượng vào thời điểm 24 – 48giờ kể từ khi khởi phát nhiễm trùng Xu hướng tăng của CRP có tính dự báotốt hơn giá trị đơn lẻ Nếu 2 mẫu CRP trong 24 giờ đầu và sau 24 giờ đều bìnhthường thì giá trị dự báo âm tính là 99,7%

1.5.2.2 Procalcitonin

Procalcitonin (PCT) là một tiền chất của calcitonin, chủ yếu do các tếbào đơn nhân và tế bào gan sản xuất, tăng lên trong nhiễm trùng Giá trị bìnhthường của PCT ở trẻ trên 3 ngày tuổi là dưới 0,1 ng/ml Nhìn chung PCT có

độ nhạy cao hơn CRP trong chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn huyết Tuy nhiênPCT sẽ tăng sinh lý trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ và một số tình trạng khôngnhiễm trùng cũng có PCT tăng như suy hô hấp, huyết động không ổn định và

mẹ đái tháo đường…

và độ đặc hiệu là 79% IL-6 tăng sớm và tăng nhanh trong nhiễm trùng, thờigian bán thải ngắn, đạt nồng độ đỉnh vào 48 giờ trước khi xuất hiện các dấuhiệu lâm sàng Điều bất lợi khi sử dụng các cytokin là chúng tăng nhanh,trong thời gian ngắn, nên độ nhạy cảm của chúng giảm nhanh sau 12 đến 24giờ kể từ lúc quá trình viêm bắt đầu Vậy nên, sự kết hợp giữa kết quả của IL-

6 và các yếu tố viêm khác (như CRP) là cần thiết, giúp ta loại trừ được cáctrường hợp âm tính giả do thời gian bán huỷ của IL-6 ngắn

Với điểm cắt là 70 pg/ml, IL-8 có độ nhạy là 73% và độ đặc hiệu là81% TNF-α có độ nhạy 79% và độ đặc hiệu 93% khi sử dụng điểm cắt là 7,5pg/ml Meem và cộng sự đã phân loại các dấu ấn sinh học trong chẩn đoánnhiễm khuẩn huyết sơ sinh thành 3 nhóm: giai đoạn sớm (IL-6, IL-8, TNF-α),giai đoạn trung gian (PCT) và giai đoạn muộn hơn (CRP)

Fibrinogen là một loại glycoprotein được tổng hợp ở gan, tăng lêntrong huyết tương từ 24 đến 48 giờ sau khi nhiễm khuẩn bắt đầu Trongtrường hợp nhiễm khuẩn, nồng độ fibrinogen trong máu tăng trên 3,5 g/l tronghai ngày đầu sau đẻ; trên 4 g/l trong các ngày tiếp theo Độ nhạy cảm và độđặc hiệu của xét nghiệm này trong khoảng 70 đến 80% trong những ngày đầucủa cuộc sống Động lực học của fibrinogen tiến triển chậm so với nhiễmkhuẩn Độ đặc hiệu của fibrinogen giảm dần theo thời gian Do vậy, giá trịcủa fibrinogen trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm thấp

1.5.3 Vi khuẩn học

1.5.3.1 Nuôi cấy: Cấy máu, cấy dịch não tủy, cấy dịch ngoại biên: cấy dịch

dạ dày (trong vòng 6 giờ sau đẻ), cấy nước tiểu,…

1.5.3.2 Nhuộm Gram, soi trực tiếp

1.5.3.3 Tìm kháng nguyên của vi khuẩn bằng phương pháp điện di miễn

dịch hay miễn dịch huỳnh quang

1.5.3.4 Đối với người mẹ

- Soi, cấy dịch âm đạo: khi bà mẹ có viêm âm đạo lúc mang thai, doạ đẻnon, vỡ ối sớm, nghi ngờ viêm màng đệm - màng ối, xét nghiệm một cách

hệ thống tìm liên cầu nhóm B trong giai đoạn cuối thai kỳ (34-37 tuần)

- Soi, cấy dịch cổ tử cung: khi nghi ngờ viêm cổ tử cung, viêm màngđệm - màng ối

- Cấy bánh rau khi có các ổ áp xe

- Cấy nước tiểu khi có triệu chứng của viêm đường tiết niệu

- Cấy máu trong trường hợp mẹ sốt trước, trong hoặc sau đẻ

1.5.4 Rối loạn đông máu: giảm các yếu tố II, V, XI,…

1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

Tiêu chuẩn chẩn đoán NKSSS dựa theo khuyến cáo của Tổ chức quốcgia uỷ quyền và đánh giá sức khoẻ - ANAES :

* NKSSS là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 72 giờ đầu sau sinh

* NKSSS bao gồm:

cấy máu và/hoặc cấy dịch não tuỷ dương tính

 Nhiễm khuẩn nhiều khả năng: Có dấu hiệu lâm sàng của nhiễmkhuẩn và/hoặc xét nghiệm sinh học bất thường và cấy dịch ngoại biên dươngtính Xét nghiệm bất thường: số lượng BC  30.000/mm3 hoặc < 5.000/mm3,BCĐNTT < 1.500/mm3, CRP  10 mg/l.

 Nhiễm khuẩn có thể: Có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩnvà/hoặc xét nghiệm sinh học bất thường nhưng cấy dịch ngoại biên âm tính

Các tiêu chuẩn tiền sử và các dấu hiệu lâm sàng gợi ý NKSSS

Tiêu chuẩn tiền sử

* Tiêu chuẩn chính (cấp độ A):

- Có bệnh cảnh viêm màng đệm - màng ối

- Trẻ sinh đôi bị nhiễm khuẩn mẹ - thai nhi

- Thân nhiệt của mẹ trước và trong khi chuyển dạ  38C

- Đẻ non tự nhiên < 35 tuần

- Thời gian vỡ ối  18 giờ

- Vỡ màng ối non trước 35 tuần

- Ngoài ra, mẹ có tiền sử bị nhiễm khuẩn mẹ - thai nhi do liên cầu khuẩn

B, hoặc dịch âm đạo có liên cầu B hoặc vi khuẩn niệu có liên cầu B trong khimang thai

* Tiêu chuẩn phụ (cấp độ B):

- Thời gian vỡ ối  12 giờ và < 18 giờ

- Đẻ non tự nhiên  35 tuần và < 37 tuần

- Có bất thường nhịp tim thai hoặc thai ngạt không rõ nguyên nhân

- Dịch ối bẩn

Sự tồn tại 1 trong các tiêu chuẩn này cần phải được theo dõi lâm sàngđặc biệt trong 24 giờ đầu

Tiêu chuẩn lâm sàng:

- Trẻ có vẻ xấu mà không rõ nguyên nhân

- Các dấu hiệu khác (cấp độ C):

 Thân nhiệt  37,8C hoặc < 36C

huyết áp giảm

 Dấu hiệu hô hấp: thở rên, khó thở, cơn ngừng thở, suy hô hấp

 Dấu hiệu thần kinh: thóp căng, li bì, rối loạn trương lực cơ, rối loạn ýthức, co giật

 Dấu hiệu ngoài da: xuất huyết, phát ban

Xét nghiệm sinh học:

- Huyết đồ: (cấp độ B)

 Số lượng bạch cầu ≥ 30.000/ mm3 hoặc < 5.000/ mm3

 Số lượng bạch cầu trung tính  1.500/ mm3

- Các dấu ấn viêm trong huyết thanh:

CRP tăng có giá trị sau 12 giờ đầu sau sinh (cấp độ A)

IL-6: tăng trong 12 giờ đầu của nhiễm khuẩn (cấp độ B)

Kết quả vi khuẩn:

- Dịch dạ dày: soi, cấy dương tính (cấp độ A)

- Lấy ở tai và nơi khác: soi cấy dương tính (cấp độ B)

- Cấy máu dương tính (cấp độ A)

- Cấy dịch não tuỷ dương tính (cấp độ B)

- Cấy nước tiểu dương tính (cấp độ A)

Một số định nghĩa :

- Vỡ ối sớm là vỡ ối xảy ra khi đã có chuyển dạ nhưng cổ tử cung chưa

mở hết

- Vỡ ối non là vỡ ối xảy ra khi chưa có chuyển dạ Nếu sau 1 giờ vỡ ối

mà vẫn chưa chuyển dạ là ối vỡ non

- Viêm màng đệm - màng ối : tiêu chuẩn chẩn đoán gồm :

Sốt >37,8ºC và có ít nhất 2 dấu hiệu sau:

 Nhịp tim mẹ > 100 lần/ phút

 Nhịp tim thai > 160 lần/ phút

 Số lượng bạch cầu mẹ > 15.000/ mm³

- Trẻ không nhiễm khuẩn: là trẻ không có triệu chứng lâm sàng và kếtquả cấy âm tính và xét nghiệm sinh học bình thường

1.7 Giá trị xét nghiệm LDH và các nghiên cứu liên quan

LDH thường dùng để đánh giá mức độ tổn thương của mô EnzymeLDH hiện diện trong nhiều loại mô trong cơ thể như tim, gan, thận, cơ vân,não, tế bào máu và phổi Nồng độ cao LDH trong máu có thể gặp trong nhiềubệnh khác nhau như thiếu máu hồng cầu to, vỡ hồng cầu, hoại tử tế bào LDHtăng ở mức độ vừa phải gặp trong rối loạn chuyển hóa cơ, bệnh thận, bệnh xơ

gan Tăng mức độ nhẹ trong viêm cơ tim, nhồi máu phổi, bạch cầu cấp, thiếumáu do tan máu và viêm gan không do virus.

1.7.2 Vai trò của LDH trong chẩn đoán và tiên lượng nhiễm khuẩn huyết

Theo Zein và cộng sự, LDH tăng cao ở 79% bệnh nhân nhiễm khuẩnhuyết lúc nhập viện, liên quan đến tăng lactat máu, suy đa cơ quan và có giátrị dự báo tử vong với độ nhạy 72% và độ đặc hiệu 77%

Nghiên cứu của Miglietta và cộng sự (2015) đánh giá vai trò của LDHcùng với các dấu ấn khác như CRP và procalcitonin trong chẩn đoán nhiễmkhuẩn huyết Kết quả tìm thấy diện tích dưới đường cong (AUC) của LDH ởmức trung bình (0,66) với điểm cắt tối ưu của LDH để chẩn đoán là 489 U/L,

độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 61,4% và 66,6%

Trong một nghiên cứu khác, Duman và cộng sự cho thấy LDH có vaitrò tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết người lớn vớiđiểm cắt là 265 U/L

Nghiên cứu của Karlsson và cộng sự (2012) tại bệnh viện Nhi Trungương ghi nhận LDH có giá trị tiên lượng nhu cầu nhập khoa hồi sức sơ sinhđối trẻ bệnh nặng cao hơn so với lactat

1.7.3 Vai trò của LDH trong một số bệnh lý khác của trẻ sơ sinh

Năm 1999, V.Zonardo và cộng sự nghiên cứu nồng độ của LDH trên trẻ

sơ sinh non tháng bị loạn sản phế quản phổi Nhóm 1 gồm 26 trẻ sơ sinh nontháng bị loạn sản phế quản phổi, nhóm 2 gồm 24 trẻ sơ sinh non tháng cócùng tuổi thai và cân nặng Tiến hành đo nồng độ các enzyme tại các thờiđiểm 3, 10, 20, 30, 60 ngày sau sinh Sau 3 ngày, hoạt độ LDH tăng có ýnghĩa thống kê

Năm 2000, Ho ML tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ LDH huyết

thanh với bệnh xuất huyết não ở trẻ sơ sinh cân nặng rất thấp 81 trẻ sơ sinhcân nặng dưới 1500g được xét nghiệm nồng độ LDH trong ngày đầu sau sinh.LDH rất có giá trị tiên lượng trong nguy cơ xuất hiện xuất huyết não nặng với

độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên lượng âm tính, dương tính lần lượt là 76,9%,89,7%, 95,3% và 58,8%

Năm 2007, RoKa A và cộng sự tiến hành điều trị 21 trẻ sơ sinh ngạt.Các tác giả lấy ngẫu nhiên 12 trẻ áp dụng liệu pháp làm mát não (cooling), 9trẻ còn lại điều trị ở nhiệt độ bình thường Qua xét nghiệm LDH huyết thanh

ở các mốc 6, 12, 24, 48 và 72 giờ sau sinh, tác giả thấy rằng nồng độ nhữngenzyme này ở nhóm được làm cooling thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm cònlại Các tác giả đã kết luận việc giảm nhiệt độ đã giúp chống lại hoại tử tế bào

và rối loạn chức năng của các cơ quan nội tạng sau khi trẻ bị ngạt Cùng năm

2007, tại đơn vị sơ sinh thuộc khoa nhi Viện nghiên cứu y học Chandigarh –

Ấn độ, Redddy và cộng sự đã khảo sát LDH trên 25 trẻ sơ sinh bị ngạt vớinhóm chứng gồm 20 trẻ không ngạt Kết quả chỉ ra rằng, nồng độ của LDH ởnhóm trẻ ngạt cao hơn nhóm chứng với p < 0,01, độ nhạy là 100%, giá trị tiênlượng âm tính là 100%

Vào năm 2008, Francesco Morini và cộng sự đã hồi cứu kết quả LDH

ở 68 bệnh nhi điều trị viêm ruột hoại tử từ năm 1998 đến năm 2006 Bằng cácxét nghiệm như giải phẫu bệnh, quan sát trong cuộc mổ người ta xác địnhđược những bệnh nhân có hoại tử ruột thực sự (nhóm A) hoặc không có hoại

tử (nhóm B) Các tác giả nhận thấy nhóm A có nồng độ LDH cao hơn rõ rệt sovới nhóm B với p < 0.005

Trong một nghiên cứu khác, vào năm 2010 Karlsson và cộng sự đãđịnh lượng LDH, AST, ALT huyết thanh của 246 trẻ trong vòng 12 giờ sau

sinh, trong nhóm này có 41 trẻ bị thiếu máu não và thiếu oxy não ở các mức

độ khác nhau, 205 trẻ có dấu hiệu suy thai trong quá trình sinh nhưng không

bị thiếu oxy não Các tác giả nhận thấy, LDH với điểm cắt 1049 U/L có giá trịnhất trong phát hiện trẻ bị thiếu oxy và thiếu máu não với độ nhạy 100% và

độ đặc hiệu là 97%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Hồi sức Sơ sinh – bệnh viện Nhi Trung ương

2.1.2 Thời gian triển khai nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 10/2016 đến hết tháng 9/2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

2.2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm NKSSS

Trẻ sơ sinh ≤ 72 giờ tuổi và thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán NKSSS theoANAES :

- Nhiễm khuẩn chắc chắn: Có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn và cấymáu và/hoặc cấy dịch não tuỷ dương tính

- Nhiễm khuẩn nhiều khả năng: Có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩnvà/hoặc xét nghiệm sinh học bất thường và cấy dịch ngoại biên dươngtính Xét nghiệm bất thường: số lượng BC  30.000/mm3 hoặc

<5.000/mm3, BCĐNTT <1.500/mm3, CRP  10 mg/l

- Nhiễm khuẩn có thể: Có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn và/hoặcxét nghiệm sinh học bất thường nhưng cấy dịch ngoại biên âm tính

2.2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng

- Trẻ sơ sinh ≤ 72 giờ tuổi

- Không có các yếu tố nguy cơ của NKSSS

- Không có bằng chứng của nhiễm khuẩn trên khám lâm sàng và xétnghiệm

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những trẻ được chẩn đoán nhiễm khuẩn sau 3 ngày tuổi

- Những trẻ rối loạn chuyển hóa bẩm sinh, suy gan không do nhiễmtrùng, tan máu

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả loạt

ca bệnh có đối chứng

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, tiến cứu.

2.3.3 Quy trình nghiên cứu

Trẻ sơ sinh ≤ 72 giờ tuổi vào viện

- Công thức máu

- Định lượng LDH máu, CRP lần 1

- Cấy máu,cấy dịch ngoại biên

- Chọc DNT khi nghi ngờ viêm màng não

- Chụp XQ phổi nếu nghi ngờ viêm phổi-

2.3.4 Phương pháp định lượng LDH huyết thanh

Hoạt độ LDH huyết thanh được định lượng theo phương pháp động họcenzym

Nguyên lý: LDH xúc tác cho quá trình oxy hóa lactat thành pyruvat cùng với

NADH theo thời gian ở bước sóng 340 nm

LDHLactat + NAD+ -> pyruvat + NADH + H+

Phương tiện: Sử dụng máy AU 5800 của hãng BECKMAN COULTER tại

khoa Sinh Hóa – bệnh viện Nhi Trung ương

Hóa chất: R1OSR6128 và R2OSR6128 của hãng BECKMAN COULTER Các bước tiến hành:

+ Lấy 2 ml máu tĩnh mạch vào ống có chất chống đông Heparin, tránh

vỡ hồng cầu Nếu chưa tiến hành phân tích ngay, bệnh phẩm phải được bảoquản ở 2-80 C.

+ Ly tâm mẫu bệnh phẩm 5 phút với tốc độ 3000 v/phút

+ Nạp bệnh phẩm vào Rack và đặt vào máy

+ Cho máy chạy theo hướng dẫn

+ Tự động in kết quả sau khi máy phân tích xong

Nhận định kết quả:

+ Trị số bình thường: 170-580 U/L

2.3.5 Các chỉ tiêu, biến số nghiên cứu

2.3.5.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi (giờ)

- Giới tính: Nam, nữ

- Tuổi thai (tuần): tính dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng

- Cách thức đẻ: Đẻ đường dưới, đẻ phẫu thuật

- Cân nặng lúc nhập viện (đơn vị gram)

- Tuổi mẹ (năm)

- Nghề nghiệp mẹ: Nông dân, công nhân, cán bộ, lao động tự do

- Địa dư: Hà Nội, địa phương khác

- Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm như mẹ sốt trướcsinh, tiền sử mẹ nhiễm trùng sinh dục – tiết niệu, vỡ ối sớm,

- Triệu chứng tuần hoàn: Nhịp tim, vân tím, lạnh đầu chi, refill kéo dài (>2s)

- Triệu chứng thần kinh: Li bì, kích thích, co giật, tăng/giảm trương lực cơ

- Triệu chứng tiêu hóa: bú kém/bỏ bú, nôn, bụng chướng, gan to

- Triệu chứng ngoài da: vàng da, ban xuất huyết, phù cứng bì

2.3.5.3 Tỷ lệ tử vong

Theo dõi bệnh nhân đến lúc ra viện/ra khỏi khoa Hồi sức Sơ sinh Tỷ lệ

tử vong tính bằng tổng số trẻ tử vong & xin về/tổng số trẻ NKSSS được đưavào nghiên cứu

2.3.5.4 Các đặc điểm cận lâm sàng

- Công thức máu: Mẫu máu xét nghiệm được lấy cùng thời điểm với mẫumáu làm CRP và LDH huyết thanh

- LDH huyết thanh (đơn vị U/L): lần 1 định lượng lúc bệnh nhân vàoviện, lần 2 là sau 24 giờ nhập viện Tại bệnh viện Nhi Trung ương,chúng tôi sử dụng giá trị bình thường của LDH ở trẻ dưới 1 tuổi là 170-

580 U/L

- CRP (đơn vị mg/L): lần 1 định lượng lúc vào viện, lần 2 là sau 24 giờnhập viện Tại bệnh viện Nhi Trung ương, giá trị CRP bình thường làdưới 6 mg/L

- Kết quả nuôi cấy vi sinh: cấy máu, cấy dịch ngoại biên

2.4 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin

2.4.1 Kỹ thuật thu thập thông tin

 Hỏi tiền sử, bệnh sử qua bố mẹ bệnh nhân; giấy chuyển viện từ tuyếntrước chuyển đến;

 Đánh giá các biểu hiện lâm sàng qua thăm khám;

 Ghi nhận các kết quả xét nghiệm từ hồ sơ bệnh án

2.4.2 Công cụ thu thập thông tin

Các thông tin được thu thập qua mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục)

 Các thuật toán thống kê:

 Biến số rời: tính tỷ lệ phần trăm

 Biến liên tục: Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn đối với biến phân

bố chuẩn, trung vị và khoảng IQR (25th – 75th bách phân vị) đối với biếnphân bố không chuẩn

 So sánh 2 tỷ lệ bằng thuật toán khi bình phương (χ2 test)

 So sánh 2 trung bình bằng T – test nếu biến phân bố chuẩn hoặc kiểmđịnh Mann – Whiney nếu biến phân bố không chuẩn

 Tính OR dựa vào phân tích hồi quy logistic đơn biến, đa biến để xácđịnh một số yếu tố nguy cơ NKSSS

 Khảo sát tương quan giữa 2 biến liên tục bằng hệ số tương quanPearson (biến phân bố chuẩn) hoặc Spearman (biến phân bố khôngchuẩn)

Phiên giải kết quả hệ số tương quan r

r có giá trị từ -1 đến 1

0 < r ≤ 1 gọi là tương quan thuận, -1 ≤ r ≤ 0 gọi là tương quan nghịch

|r| càng lớn thì tương quan càng mạnh

|r| < 0,3: tương quan yếu

|r| = 0,3 – 0,7: tương quan trung bình

|r| > 0,7: tương quan mạnh

 Vẽ đường cong ROC và xác định điểm cắt (cut - off), độ nhạy, độ đặchiệu tương ứng Mỗi điểm trên đường cong ROC là tọa độ tương ứngvới độ nhạy trên trục tung và tần suất dương tính giả (1 - độ đặc hiệu)trên trục hoành Đánh giá độ chính xác của biến liên tục được đo lườngbằng đường cong ROC dựa vào diện tích dưới đường cong AUC (areaunder the curve)

Bảng 2.1 Ý nghĩa diện tích dưới đường cong ROC ,

Tìm điểm cắt tốt nhất (cut-off) dùng chỉ số Youdex (Youdex index) đểxác định điểm J (với giá trị nào có độ nhậy (Se) và độ đặc hiệu (Sp) cao nhất)

J = max (Se+Sp-1)

Kết quả thu được có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 và khoảng tin cậy95% (95% CI) không chứa 1

2.5 Đạo đức nghiên cứu

 Đề tài nghiên cứu tiến hành sau khi được sự chấp thuận của lãnh đạobệnh viện Nhi Trung ương và trường Đại học Y Hà Nội

 Đối tượng nghiên cứu (ở đây là cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ) hiểu rõmục tiêu nghiên cứu và tự nguyện tham gia trả lời các câu hỏi nghiên cứu

 Nghiên cứu này chỉ nhằm phục vụ cho việc nâng cao khám chữa bệnhcho bệnh nhân, ngoài ra không có mục đích nào khác

 Các số liệu trong nghiên cứu trung thực, chính xác

 Các thông tin cá nhân được giữ bí mật, kết quả nghiên cứu được trìnhbày dưới dạng vô danh

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2016 đến hết tháng 9/2017,chúng tôi thu thập được 151 trẻ mắc NKSSS (nhóm bệnh) và 102 trẻ không

có NKSSS (nhóm chứng) đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung của trẻ NKSSS

3.1.1 Đặc điểm chung của trẻ NKSSS

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của trẻ NKSSS

Đặc điểm chung của trẻ (N = 151) Giá trị trung bình ± SD

- Tỷ lệ trẻ nam bị NKSSS cao gấp 2,5 lần so với trẻ gái

- Gần 1 nửa số trẻ trong nghiên cứu là trẻ đẻ non và có cân nặng lúc sinhthấp

3.1.2 Đặc điểm chung của các bà mẹ

Bảng 3.2 Đặc điểm chung của các bà mẹ

Đặc điểm chung của bà mẹ (N = 151) n (%)

- Các nhóm nghề nghiệp của bà mẹ phân bố khá đồng đều, trong đó mẹ

là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất

- Có 1/5 các bà mẹ ở khu vực Hà Nội, còn lại ở các địa phương khác

- Tỷ lệ bà mẹ đẻ thường và đẻ mổ xấp xỉ 1/1 Không có bà mẹ nào đẻ cócan thiệp

3.2 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

3.2.1 Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

Có 77/151 (51%) bà mẹ có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ của NKSSS Trong

đó có 31 bà mẹ được dùng kháng sinh dự phòng trước đẻ

Bảng 3.1 Phân tích hồi quy logistic đơn biến xác định các yếu tố nguy cơ

với nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

Yếu tố nguy cơ

Nhóm bệnh (N = 151)

Nhận xét: Có sự khác biệt rõ rệt về một số yếu tố nguy cơ gây NKSSS giữa 2

nhóm nghiên cứu với p< 0,05

Bảng 3.4 Phân tích hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố nguy cơ

với nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

Yếu tố nguy cơ

Nhóm bệnh (N = 151)

Nhận xét: Có sự khác biệt rõ rệt về một số yếu tố nguy cơ gây NKSSS giữa 2

nhóm nghiên cứu với p< 0,05