Tại Việt Nam,nghiên cứu của Lê Thị Hương Trà năm 2012, tỷ lệ RCRL trong tổng số bệnhnhân vào đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 0,1% [4].RCRL thường xảy ra ở phụ nữ mang thai có các
Trang 11993 đến 2006 là 1/1916 [2] và từ 1993 đến 2002 là 1/968[3] Tại Việt Nam,nghiên cứu của Lê Thị Hương Trà năm 2012, tỷ lệ RCRL trong tổng số bệnhnhân vào đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 0,1% [4].
RCRL thường xảy ra ở phụ nữ mang thai có các yếu tố nguy cơ như đẻnhiều lần, nạo hút thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung đặc biệt haygặp ở những bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai thể RCRL đâm xuyên qua cơ
tử cung, xâm lấn vào các cơ quan lân cận [5],[6]
Hiện nay, tỷ lệ mổ lấy thai ở các bệnh viện sản khoa trên thế giới cũngnhư ở Việt Nam đang ngày một tăng lên Sẹo mổ cũ làm tăng nguy cơ rau tiềnđạo và rau cài răng lược Theo Silver, những sản phụ bị RTĐ mà có sẹo mổlấy thai cũ thì tỷ lệ rau bám chặt là 16 -25% [7] Theo Nguyễn Đức Hinh, tạiBệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ RCRL ở các sản phụ bị RTĐ có sẹo mổlấy thai cũ là 2,9% (1989 – 1990) và 6,4% (1993 – 1994) [8] Nghiên cứu củaĐinh Văn Sinh thì tỷ lệ RCRL trên các sản phụ có sẹo mổ lấy thai cũ năm
2011 là 21,8% [9]
Trong số RCRL thì 80% gặp trên những trường hợp RTĐ Việc chẩnđoán trước mổ và xử trí cầm máu trong mổ RCRL rất quan trọng để tránh gâynhiều biến chứng nặng nề cho người bệnh như xuất huyết nặng, phải truyền
Trang 2nhiều máu, đa số phải cắt tử cung, thậm chí gây tổn thương các cơ quan lâncận như bàng quang, ruột non, trực tràng Tỷ lệ tử vong của RCRL khoảng7%, trong đó tỷ lệ tử vong của RTĐ chỉ khoảng 1% Đối với RCRL ở sản phụ
có RTĐ và SMC thực sự là thách thức đối với các nhà sản khoa hiện nay.Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu về rau cài răng lược
ở sản phụ có rau tiền đạo và sẹo mổ cũ tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương trong 2 năm 2017 - 2018” với hai mục tiêu sau:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rau cài răng lược ở sản phụ
có rau tiền đạo và sẹo mổ cũ tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương
2 Nhận xét thái độ xử trí về rau cài răng lược
Trang 3Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu tử cung
Tử cung là một khối cơ trơn rỗng ở giữa tạo thành một khoang gọi làbuồng tử cung Tử cung gồm có 3 lớp [10]:
- Lớp phúc mạc ở bên ngoài
- Lớp cơ ở giữa: có sự khác nhau giữa thân tử cung và vùng eo - cổ tử cung + Ở eo - cổ tử cung chỉ có 2 lớp cơ: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài + Ở thân tử cung có 3 lớp cơ: cơ dọc nằm ở lớp nông, cơ đan nằm ở lớpgiữa và cơ vòng nằm ở lớp sâu Do cấu tạo đặc biệt của các lớp cơ nên tửcung có đặc tính vừa đàn hồi vừa co giãn [11]
- Lớp niêm mạc ở trong cùng là những tế bào thượng bì hình trụ,cónhung mao cử động theo một chiều từ trên xuống dưới Dưới lớp thượng bì là
tổ chức liên kết được gọi là lớp đệm Lớp niêm mạc biến đổi mỗi chu kỳ kinh
và ở thời kỳ có thai Khi có thai, lớp niêm mạc tử cung phát triển thành màngrụng Màng rụng dày nhất trong khoảng 3 tháng đầu của thai kỳ, có thể dàykhoảng 1 cm sau đó mỏng dần, cuối thai kỳ màng rụng mỏng khoảng 1 - 2 cm
và sẽ bong tróc ra ngoài cùng sản dịch trong thời kỳ hậu sản [11]
1.2 Giải phẫu bánh rau
1.2.1 Bánh rau
Bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong buồng tử cung,đường kính trung bình là 15 cm, chỗ dầy nhất ở giữa từ 2 - 3 cm, mỏngdần ở bờ 0,5 cm Chiều dầy bánh rau có liên quan tới chức năng rau vàtăng dần theo tuổi thai
Trang 4Bánh rau có hai mặt: mặt phía buồng ối gọi là mặt màng, nhẵn đượcbao phủ bởi nội sản mạc, mặt màng có cuống rốn bám, qua nội sản mạc thấycác nhánh động mạch rốn và tĩnh mạch rốn Mặt đối diện bám vào tử cung,khi bánh rau sổ ra ngoài, mặt này đỏ như thịt tươi, chia nhiều múi nhỏ khoảng
15 - 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ Bình thường rau bám ở đáy
tử cung lan ra mặt trước hoặc mặt sau, phải hoặc trái nhưng rìa bánh raukhông bám tới đoạn dưới tử cung Khi một phần hay toàn bộ bánh rau bámvào đoạn dưới tử cung thì gọi là RTĐ [11]
Bánh rau của RTĐ thường có hình thể không tròn đều Khác với đáy vàthân tử cung, đoạn dưới của tử cung mỏng, tuần hoàn bánh rau giảm nên diệnrau bám rất rộng, chiều dầy bánh rau thường dưới 2 cm Vì vậy gai rauthường ăn sâu vào lớp cơ tử cung gây rau bám chặt (placenta accrete vera)hoặc rau cài răng lược (placenta increta) hoặc đôi khi rau ăn sâu tới lớp thanhmạc tử cung gây rau đâm xuyên(placenta percreta) [12]
1.2.2 Màng rau
Trong RTĐ màng rau dầy, độ chun giãn kém nên vào 3 tháng cuối củathai kỳ khi eo tử cung giãn dần hình thành đoạn dưới gây co kéo vào màngrau làm bong rau gây chảy máu [12]
1.2.3 Dây rau
Dây rau trong RTĐ thường không xuất phát từ giữa bánh rau mà ở rìabánh rau phía gần cổ tử cung nên khi vỡ ối tự nhiên hay bấm ối dễ bị sa dâyrau [12]
1.2.4 Mô học bánh rau
Bánh rau gồm 2 phần:
- Lớp màng rụng đáy (ngoại sản mạc tử cung – rau ), gồm có:
+ Lớp xốp ở sâu có nhiều mạch máu, là lớp mà bánh rau sẽ bong khi sổ
Trang 5+ Lớp đặc ở nông có các sản bào, hồ huyết do các gai rau ăn thủng tạo thành.
- Lớp trung sản mạc có các gai rau đang phát triển trong các hồ huyết,phân nhánh nhiều cấp để tăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ, có chức năngdinh dưỡng và giữ cho bánh rau bám dính vào niêm mạc tử cung
1.2.5 Đoạn dưới tử cung
Đoạn dưới của tử cung được cấu tạo bởi hai lớp cơ vòng và cơ dọc Dokhông có lớp cơ đan nên đoạn dưới mỏng, tuần hoàn kém hơn ở thân tử cungnên sau khi sổ rau khó cầm máu Các gai rau thường bám sâu qua lớp niêmmạc, có khi tới lớp cơ làm cho các thớ cơ bị giãn nở, dễ rách đoạn dưới, gâychảy máu khi đẻ và gây nhiễm khuẩn trong thời kỳ hậu sản Mạch máu củađoạn dưới tử cung là những nhánh ngang của động mạch tử cung nên dinhdưỡng cho bánh rau kém, vì vậy diện rau bám rộng và bánh rau có xu hướng
"di chuyển" về phía đáy tử cung là nơi có nhiều mạch máu lớn [12] Latin V.cũng cho thấy siêu âm trước 20 tuần tỷ lệ RTĐ là 20% và lúc đẻ chỉ còn 0,05%[13] Từ 28 tuần siêu âm cho tỷ lệ chính xác cao Theo Trần Danh Cường đặcđiểm này, trong quá trình điều trị RTĐ và RCRL cần làm siêu âm lại trước khichuyển dạ để xác định lại vị trí bánh rau và có hướng xử trí thích hợp [14]
1.3 Sinh lý sổ rau thường
Ngay sau khi thai được lấy ra khỏi buồng tử cung, áp lực trong buồng
tử cung sẽ giảm xuống đột ngột, các cơ tử cung co rút làm cho tử cung co nhỏlại, thành cơ tử cung dày lên không đều, mỏng ở chỗ rau bám, diện bám củabánh rau co nhỏ lại, bánh rau như bị đóng khung trong một vòng nơ đang xiếtlại Vì bánh rau không có khả năng đàn hồi như cơ tử cung nên bánh rau sẽnhăn rúm lại và dày lên, chờm ra ngoài vùng rau bám Các gai rau bị kéocăng, kéo mạnh vào lớp ngoại sản mạc tử cung - rau làm cho đáy tuyến ở lớpxốp trước dẹt nay phồng lên, làm cho các mạch máu của lớp xốp bị đứt vàrách Rách mạch máu ở lớp xốp làm chảy máu ở nhiều chỗ, máu từ các xoang
Trang 6tĩnh mạch đổ vào tạo thành cục huyết sau rau, trọng lượng tăng dần của cụchuyết sau rau này làm bong nốt phần xốp của bỏnh rau cũn lại Cứ thế, chođến khi rau bong hoàn toàn và sổ ra ngoài, lỳc này, tử cung rỗng, cỏc cơ tửcung co rỳt chặt, cỏc lớp cơ đan thắt nghẹt cỏc mạch mỏu nằm trong nú tạonờn sự tắc mạch sinh lý tại đõy và mỏu ngừng chảy [12] Sự co búp này của
cơ tử cung chỉ được thực hiện sau khi rau đó được sổ ra hết Cơ chế đụng mỏubỡnh thường tạo thành cục mỏu đụng bịt kớn cỏc đầu mạch mỏu Sau đú, tửcung sẽ co lại thành khối cầu an toàn để cầm mỏu
1.4 Rau tiền đạo và rau cài răng lược
1.4.1 Rau tiền đạo
Định nghĩa: Rau tiền đạo là rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn
dới tử cung, thờng gây chảy máu vào 3 tháng cuối của thai kỳ, trong chuyểndạ
1.4.1.1 Cơ chế chảy mỏu của RTĐ
- Do hỡnh thành đoạn dưới ở 3 thỏng cuối
Bỡnh thường eo tử cung dài 0,5 cm, gión dần cho đến khi hỡnh thànhđoạn dưới cú chiều dài 10 cm, trong khi đú bỏnh rau khụng dón ra được gõy
co kộo làm đứt mạch mỏu giữa tử cung và bỏnh rau gõy chảy mỏu
- Do cú cơn co tử cung ở 3 thỏng cuối
Cơn co tử cung ở 3 thỏng cuối là cơn co Hick - cơn co sinh lý mạnh ở 3thỏng cuối để hỡnh thành đoạn dưới Khi cú cơn co mạnh cú thể gõy bong raumột phần gõy chảy mỏu.Do đú trong điều trị người ta thường dựng thuốcgiảm co để cầm mỏu khi RTĐ cú hiện tượng chảy mỏu
- Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ
Khi thành lập đầu ối, ối phồng lờn gõy co kộo màng ối, màng ối RTĐdầy khụng dón ra được gõy co kộo mạnh vào bỏnh rau làm bong rau gõy chảymỏu Vỡ vậy, trong RTĐ cú màng ối ta phải bấm ối để cầm mỏu
Trang 7- Khi thai đi ngang qua bánh rau
Khi thai đi ngang qua bánh rau có khả năng cọ sát vào bánh rau, làmbong rau gây chảy máu Nhưng sự chảy máu không xảy ra ngay lúc đó mà chỉchảy sau khi thai đã đi qua và tạo ra sự chảy máu ồ ạt
1.4.1.2 Phân loại RTĐ
Phân loại theo giải phẫu [12]
Hình 1.1 Một số loại rau tiền đạo
- Rau bám thấp: Một phần bánh rau bám ở đoạn dưới nhưng mép bánhrau chưa lan đến lỗ trong CTC Chỉ có thể chẩn đoán xác định sau đẻ bằngcách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau là dưới 10 cm
- Rau bám bên: Một phần bánh rau bám ở đoạn dưới thấp hơn nhưngmép bánh rau cũng chưa lan đến lỗ trong CTC
- Rau bám mép: Mép bánh rau lan tới mép lỗ trong CTC Loại RTĐ này
có thể chẩn đoán được trong chuyển dạ Khi CTC mở hết, thăm khám âm đạo
sờ thấy mép bánh rau ở sát mép CTC
Trang 8- RTĐ bán trung tâm: Bánh rau che lấp một phần lỗ trong CTC Khichuyển dạ, CTC mở, thăm khám âm đạo sờ thấy một phần bánh rau, phần cònlại là màng rau.
- RTĐ trung tâm: Bánh rau che kín lỗ trong CTC Khi chuyển dạ CTC
mở, thăm khám âm đạo chỉ sờ thấy múi rau, không sờ thấy màng rau
Phân loại theo lâm sàng
- Loại RTĐ chảy máu ít: Chiếm 75% các loại RTĐ có chảy máu, thườnggặp trong RTĐ bám thấp và bám mép Loại RTĐ này có khả năng đẻ đường
âm đạo được, tiên lượng cho mẹ và con tốt [12]
- RTĐ chảy máu nhiều: Chiếm 25% tổng số các loại RTĐ có chảy máu,gặp trong RTĐ bán trung tâm hoặc trung tâm Loại RTĐ trung tâm không cókhả năng đẻ đường âm đạo RTĐ rất nguy hiểm cho mẹ và con vì gây chảymáu và con non tháng
1.4.2 Rau cài răng lược
RCRL là hiện tượng rau bám chặt vào thành tử cung, các gai rau xuyênqua lớp niêm mạc tử cung đi vào trong lớp cơ, thậm chí ăn thủng thành tửcung và xâm lấn vào các cơ quan xung quanh như bàng quang, ruột non[15],[16]
Về mô học cho thấy có sự thiếu vắng một phần hay toàn bộ màng rụngđáy do gai rau bám vào cơ tử cung [3] Bánh rau xuyên qua lớp niêm mạc tửcung, bám chắc vào cơ tử cung, thậm chí, xuyên thủng cả lớp cơ tử cung, lớpthanh mạc tử cung để xâm lấn vào cơ quan lân cận như bàng quang, ruột,trực tràng… nên RCRL không bong được một cách tự nhiên hay chỉ bongđược một phần gây băng huyết sau sinh
Trang 91.4.2.1 Phân loại RCRL
Có 3 loại RCRL (Placenta accreta):
- Rau bám chặt (Placenta accreta vera): là do lớp xốp của ngoại sảnmạc tử cung kém phát triển, do đó các gai rau ăn sâu vào đến lớp dưới niêmmạc tử cung nhưng chưa xâm lấn vào lớp cơ TC, chiếm 75% RCRL
- Rau cài răng lược (Placenta increta): gai rau bám vào đến lớp cơ tửcung do không có lớp xốp của ngoại sản mạc tử cung, chiếm 15% RCRL
- Rau đâm xuyên (Placenta percreta): gai rau ăn xuyên hết lớp cơ tửcung, đến thanh mạc và có thể xâm lấn cơ quan lân cận (bàng quang, ruộtnon, trực tràng…) chiếm 5% RCRL
RCRL có thể chiếm một phần hoặc toàn bộ bánh rau Trên một bánhrau có thể vừa có chỗ bám chặt, vừa có chỗ RCRL RCRL toàn bộ thì khônggây chảy máu, chỉ chảy máu ồ ạt khi bóc rau hoặc rau bong dở dang [17]
Hình 1.2 Các thể rau cài răng lược
1.4.2.2 Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ của RCRL
Cho đến nay vẫn chưa biết rõ nguyên nhân gây ra RCRL Tuy nhiên,người ta cho rằng bất kì lý do nào làm cho niêm mạc tử cung không đủ dày
Trang 10hoặc bị tổn thương thì rau sẽ ăn sâu vào lớp cơ tử cung và gây nên bệnh lýRCRL Một số yếu tố nguy cơ dẫn tới RCRL là:
Tử cung có sẹo mổ cũ
Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thaingày một gia tăng.Năm 2017 tỷ lệ mổ lấy thai tại viện phụ sản Trung Ương là54,4% [18].Nghiên cứu về mối liên quan giữa mổ lấy thai và RCRL đã chứngminh MLT là yếu tố nguy cơ gây ra RCRL Theo Coubeiere B 54% RCRLgặp ở bệnh nhân có tiền sử MLT [19] Hardardottir quan sát bằng kính hiển
vi cho thấy một nửa số bánh rau ở các bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai có chứacác sợi cơ tử cung [20]
RCRL cũng được chứng minh là tăng theo số lần mổ lấy thai TheoSilver nguy cơ RCRL ở bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai lần đầu là 0,24%, ởbệnh nhân có sẹo mổ cũ 2 lần là 0,31%, ở sẹo mổ cũ 3 lần là 0,57%, ở sẹo mổ
cũ lần 4 là 2,13%, ở sẹo mổ cũ lần 5 là 2,33% và ở sẹo mổ cũ lần 6 là 6,74% [7] Theo nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan, nguy cơ bị RCRL ở bệnhnhân có tiền sử mổ lấy thai 1 lần là 11,2%, nguy cơ bị RCRL ở bệnh nhân cótiền sử mổ lấy thai 2 lần là 25%, nguy cơ RCRL thể RĐX của MLT 2 lần caogấp 3,94 lần nhưng không có ý nghĩa thống kê [21]
Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Vân tỷ lệ tổn thương niêm mạc tửcung do phẫu thuật mổ bóc u xơ tử cung là 30%, tuy nhi cho tới nay chưa cóbáo cáo nào về vấn đề mối liên quan giữa RCRL và tiền sử mổ bóc u xơ tửcung [22]
Các phẫu thuật khác ở tử cung như phẫu thuật tạo hình tử cung (phẫuthuật Strasmann), phẫu thuật cắt góc tử cung (trong chửa ở góc tử cung), cắtpolype buồng tử cung hoặc phẫu thuật cắt dính buồng tử cung… cũng đượcxem là yếu tố làm tăng nguy cơ RCRL
Trang 11Sản phụ lớn tuổi
Các nghiên cứu trên thế giới đều cho rằng, tuổi mẹ là một yếu tố nguy
cơ của RCRL.Ở nhóm thai phụ trên 35 tuổi, nguy cơ bị RCRL tăng 1,14 lần [16], [23], [24] Theo nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, trong số các thai phụ bịRTĐ kèm sẹo mổ lấy thai cũ thì nhóm trên 35 tuổi có tỷ lệ bị RCRL cao nhất,tới 47,8% [9]
Một số yếu tố nguy cơ khác
Theo báo cáo tại hội nghị sản phụ khoa Việt Pháp năm 2011, L.Sentihen
đã nhận xét rằng tiền sử RCRL, u xơ tử cung, nhất là u xơ tử cung dưới niêmmạc, lạc nội mạc trong cơ tử cung… cũng được coi là các yếu tố làm tăngnguy cơ RCRL [3]
1.4.2.3 Chẩn đoán RCRL
Đặc điểm lâm sàng của RCRL
- Đa số thai kỳ diễn biến bình thường mà không có triệu chứng lâm sàngđặc hiệu
- Nếu RCRL phối hợp với RTĐ thì bệnh nhân có thể có triệu chứng ramáu với các tính chất ra máu của RTĐ như:
+ Ra máu tự nhiên, xảy ra vào 3 tháng cuối của thai kỳ, có thể tự cầm.+ Máu đỏ tươi, có máu cục, tái phát nhiều lần
+Đái máu khi RCRL xâm lấn vào bàng quang
Đặc điểm cận lâm sàng.
* Siêu âm - Doppler màu: có 3 tiêu chuẩn chính:
- Tiêu chuẩn 1:Mất khoảng sáng sau bánh rau hoặc khoảng sáng saubánh rau <2mm, thấy có các mạch máu chạy thẳng góc về phía cơ tử cung
- Tiêu chuẩn 2: Có các xoang mạch nằm trong nhu mô của bánh rau:không đều, có dạng xoáy bất thường, có mạch máu chạy thẳng góc về phía cơ
tử cung
Trang 12- Tiêu chuẩn 3:Dấu hiệu giả khối u do thành bàng quang bị bánh rauđâm xuyên đẩy lồi vào trong lòng của nó, thành TC mỏng <1mm, rau đẩy lồivào lớp cơ TC, [18], [19]
Theo Y văn thì tiêu chuẩn 1 và 2 gặp ở 100% Một số nghiên cứu cũngnhận thấy nếu chỉ có 1 tiêu chuẩn thì độ nhậy 100% nhưng giá trị tiên đoán(+)
là 48%,có 2 tiêu chuẩn thì độ nhậy là 80% và giá trị tiên đoán (+) là 86%, cònhình ảnh các nang chứa dịch trong nhu mô rau thì độ nhậy là 93% và giá trịtiên đoán (+) là 93%,thấp nhất trong các dấu hiệu siêu âm là mất khoảng sangsau bánh rau độ nhậy 7& và giá trị tiên đoán (+) là 65,nhưng kết hợp dấu hiệunày với các dấu hiệu siêu âm khác thì độ nhậy là 73% và giá trị tiên đoán (+)
là 85% [4]
*MRI:
Một số tác giả trên thế giới đã sử dụng MRI để chẩn đoán RCRL, nhất
là trong trường hợp bánh rau bám mặt sau tử cung trên những trường hợp cótiền sử bóc nhân xơ hoặc cắt vách ngăn tử cung Tuy nhiên, phương pháp này
ít được sử dụng ở Việt Nam do tốn kém
* α Foeprotein:
Một số nghiên cứu trên thế giới còn cho thấy: ở các thai phụ, khi nồng
độ αFP tăng thì nguy cơ RCRL tăng FP tăng thì nguy cơ RCRL tăng [16], [23].Hiện tại Việt Nam chưa ápdụng kỹ thuật này
1.4.3 Liên quan giữa RTĐ và RCRL
Rau bám chặt, RCRL và rau đâm xuyên là biến chứng ít gặp trong sảnkhoa, khoảng 1/2000-1/7000 ca đẻ Tỷ lệ RCRL đã được chứng minh là tănglên có ý nghĩa thống kê ở những sản phụ RTĐ và ở sản phụ có tiền sử mổ lấythai Miller nhận thấy RCRL chiếm tỷ lệ 9,3% trong số những phụ nữ bịRTĐ [1] Theo Zaki và CS có 10% RTĐ có RCRL [24] Laura M.R cũngnhận thấy tỷ lệ rau cài răng lược có liên quan tới RTĐ và tăng qua các năm:năm 1952: 0,2% RTĐ có RCRL, 1975 -1779: 4,09%, 1985: 10,1% [25] Tại
Trang 13BVPSTƯ Nguyễn Đức Hinh gặp RCRL ở 2,9% (1989 - 1990) và 6,4%(1993 - 1994) các sản phụ bị RTĐ mổ lấy thai [8] Nguy cơ RCRL của RTĐ
là 2% ở phụ nữ < 35 tuổi có tiền sử mổ lấy thai, tỷ lệ này tăng đến 39% ởphụ nữ có 2 hoặc nhiều lần mổ lấy thai [25] Theo Coubeiere B 53,85%RCRL có tiền sử MLT [25] To-WW cho biết nguy cơ rau bám chặt ở bệnhnhân có sẹo mổ cũ lớn gấp 3,5 lần so với RTĐ không có sẹo mổ cũ [26].Hardardottir quan sát thấy 50% bánh rau ở người có sẹo mổ cũ có các sợi cơ
TC trên kính hiển vi [20] Theo một số báo cáo khác thì trong các bệnhnhân RTĐ có mổ lấy thai cũ nguy cơ rau bám chặt là từ 16-25% ,theo BùiThị Hồng Giang tỷ lệ RCRL ở người bệnh RTĐ có sẹo mổ lấy thai là 1,7%,gấp 8,27 lần người không có sẹo mổ [27]
Hình 1.3 Hình ảnh Doppler của rau đâm xuyên.
Cầm máu trong RCRL rất khó khăn, hiện nay một số báo cáo trườnghợp bệnh cho thấy sự thành công của điều trị bảo tồn bằng nút động mạchhoặc dùng Methotrexat Henrich W báo cáo một trường hợp phụ nữ nhiễmHIV phát hiện rau đâm xuyên ở quý 2 bằng siêu âm Doppler mầu, bệnh nhân
đã được MLT lúc thai 36 tuần và để lại bánh rau Sau đó bệnh nhân được
Trang 14dùng Methotrexat, sau 4 tuần bánh rau bong tự nhiên, không có biến chứngchảy máu và nhiễm trùng sau đẻ [29].
1.4.3.1 Tổn thương tạng và máu tụ khi mổ lấy thai
Tử cung nằm trong tiểu khung liên quan mặt trước dưới với mặt trênbàng quang, mặt sau trên với trực tràng, đại tràng sigma và ruột non Hai bên
cổ tử cung gần eo TC trong đáy dây chằng rộng có hai động mạch tử cung bắtchéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5 cm Trên bệnh nhânRTĐ mạch máu đoạn dưới tử cung thường tăng sinh, đoạn dưới thường thànhlập không tốt vì mổ chủ động và mổ cấp cứu Mặt khác ở các sản phụ có sẹo
mổ cũ thường dính, bàng quang bị kéo cao gây khó khăn cho cuộc mổ.Cácthương tổn tạng có thể gặp là rách phức tạp đoạn dưới tử cung, rách bàngquang, đứt hoặc khâu vào niệu quản, tổn thương ruột, huyết khối tĩnh mạch, tụmáu sau mổ [29] Tổn thương tạng gặp ở RTĐ có sẹo mổ TC thường do dínhhoặc do RCRL Tiền sử MLT gây dính theo nghiên cứu của Phạm Thu Xanhtại BVPSTƯ là 50,94% năm 1995 và 33,33% năm 2005 Cũng theo nghiên cứunày tỷ lệ gặp rách bàng quang ở MLT lại năm 1995 là 0,27%; năm 2005 là0,08%, tổn thương ruột năm 1995 là 1,06%; năm 2005 là 0,08% [30]
1.4.3.2 Nhiễm khuẩn sau mổ
Theo Cran J.M tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết của sản phụ bị RTĐ cao hơncác sản phụ không bị RTĐ 5,55 lần [31]
1.4.3.3 Tử vong mẹ
Trước đây tỷ lệ tử vong mẹ do RTĐ tương đối cao Tại Việt Nam năm
1962 theo Trần Ngọc Can tỷ lệ tử vong mẹ do RTĐ là 2,81% [32]
1.4.3.4 Tai biến của RCRL và thái độ xử trí đối với RCRL ở Việt Nam và trên thế giới.
RCRL là một cấp cứu nặng nề của sản khoa với những biến chứng vôcùng nặng nề cho cả mẹ và con Đối với mẹ, RCRL gây chảy máu dữ dộitrong giai đoạn sổ rau Tại Bệnh viện Phụ sản Trung Uơng Huế, trong 5 năm
Trang 15(2006 - 2010), Bạch Cẩm An và các cộng sự đã gặp 7/8 ca RCRL có xâm lấnbàng quang phải truyền máu, trong đó có 2 ca phải truyền tới 7500ml và5000ml máu [33] RCRL thường gặp trên bệnh nhân có RTĐ và tiền sử mổlấy thai cũ, mạch máu ở đoạn dưới tăng sinh, bàng quang lại treo cao, đặc biệtkhi RCRL đâm xuyên xâm lấn vào bàng quang, phẫu thuật cực kỳ khó khăn,nguy cơ tổn thương bàng quang và các cơ quan lân cận hoặc gây tụ máu vùngtiểu khung rất cao Theo nghiên cứu của Đinh Văn Sinh trên 24 sản phụ bịRCRL kèm theo rau tiền đạo, có tới 6 ca bị rách bàng quang, chiếm tỷ lệ 25%.Chảy máu dữ dội gây mất máu cấp là nguyên nhân dẫn đến tử vong mẹ trongRCRL [9] Tại Bệnh viện Anger của Pháp, O’Brien AJOG đã báo cáo có8/109 (7%) trường hợp RCRL bị tử vong do mất máu nặng [34] Tỷ lệ tửvong mẹ là 5,6% (3/54 ca) trong một nghiên cứu khác của Washecka [35].RCRL cũng là nguyên nhân gây nên tình trạng suy thai, thiếu máu sơ sinh, đẻnon và thai chậm phát triển trong tử cung, thậm chí tử vong sơ sinh
Hướng xử trí của RCRL phụ thuộc vào tuổi thai, vị trí rau bám, mức độxâm lấn nông hay sâu vào cơ tử cung, diện tích vùng rau bám…Đối vớinhững sản phụ nhập viện khi thai chưa đủ tháng, nếu không có xuất huyếtnặng sẽ được điều trị thuốc giảm co đến khi thai đủ tháng Nếu thai trên 26tuần và dưới 34 tuần thì được dùng một liều glucocorticoid trước khi lấy thai
ra 48 giờ [1]
Một khi RCRL đã được chẩn đoán từ trước thì việc mổ lấy thai cầnđược lên kế hoạch trước với một ê-kíp giàu kinh nghiệm gồm các bác sĩ sảnkhoa, gây mê, nhi khoa, tiết niệu…với đầy đủ các phương tiện kỹ thuật, máu,dụng cụ nút mạch… nhằm kiểm soát tốt xuất huyết vùng tiểu khung trong khi
mổ, hồi sức sản phụ và thai nhi, giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra
Trên thế giới, một số tác giả đã đặt bóng qua động mạch hạ vị Quảbóng được bơm lên dần đến 20 phút trong khi cắt tử cung, làm giảm đáng kểlượng máu mất [1], [36], [37]
Trang 16Khi mổ RCRL, người ta khuyến cáo nên rạch da đường dọc giữa dướirốn để bộc lộ phẫu trường tốt hơn Nhiều tác giả cũng cho rằng, nên rạch dọc
tử cung để lấy thai và tránh đi qua bánh rau để hạn chế chảy máu Trongnghiên cứu của Bạch Cẩm An, tác giả nhận thấy, khi mổ lấy thai các trườnghợp RCRL có xâm lấn bàng quang, nếu rạch ngang đoạn dưới tử cung thìthường gây chảy máu dữ dội do phải lách qua bánh rau để lấy thai [1] Theokinh nghiệm của một số nhà sản khoa trên thế giới, phẫu thuật viên nên tránhbóc rau vì sẽ gây xuất huyết ồ ạt, sau khi lấy thai nên cắt tử cung ngay nếuthấy chảy máu Không nên cố gắng thắt động mạch tử cung vì sẽ làm mất thờigian và việc cầm máu cũng kém hiệu quả Một số tác giả nước ngoài cũngđưa ra khuyến cáo thắt động mạch hạ vị hai bên trước khi cắt tử cung để hạnchế lượng máu mất, tuy nhiên kỹ thuật này thực hiện khá khó khăn do tử cung
to che lấp phẫu trường [1], [35]
Trước kia việc chẩn đoán RCRL chỉ được xác định trong khi mổ lấythai nên việc xử trí gặp khó khăn do không có sự chuẩn bị kỹ lưỡng trước mổ[1], [38] Gần đây, nhờ tiến bộ của siêu âm doppler và IRM, nhiều trường hợpRCRL đã được chẩn đoán trước mổ, mang lại thế chủ động cho phẫu thuậtviên, lượng máu mất trong mổ giảm đi rõ rệt [1] Ở Việt Nam, đa số cáctrường hợp rau cài răng lược đều phải phẫu thuật cắt tử cung bán phần thấphoặc cắt tử cung hoàn toàn sau khi lấy thai do chảy máu dữ dội Một sốtrường hợp rau cài răng lược thể đâm xuyên còn gây tổn thương bàng quangtrong quá trình phẫu thuật, thậm chí phải mổ lại do chảy máu thứ phát, rốiloạn đông máu, việc cầm máu vô cùng khó khăn Đối với những sản phụ còntrẻ, chưa có đủ con và RCRL thể đâm xuyên, nhất là đâm xuyên bàng quangnhưng không gây chảy máu khi mổ lấy thai, nếu huyết động học ổn định, một
số bác sĩ đã bảo tồn tử cung: mở tử cung không qua bánh rau, sau khi lấy thai
ra, kẹp cắt rốn sát bánh rau, để lại bánh rau trong tử cung, khâu lại vết mổ tử
Trang 17cung và điều trị metrotrexat sau mổ, kháng sinh dự phòng nhiễm trùng, có thểnút mạch hỗ trợ Sau 2 đến 4 tuần, có thể xem xét việc cắt tử cung thì 2 hoặctiếp tục giữ lại tử cung tùy theo diễn biến của người bệnh [1], [3] Theo mộtnghiên cứu của L Sentilhen và CS tại Pháp từ 1993 – 2007 trên 311 bệnhnhân RCRL được điều trị bảo tồn tử cung, có 75% trường hợp bánh rau tựtiêu sau 13,5 tuần, còn 25% số trường hợp còn lại phải soi buồng tử cung nạorau sau đó 20 tuần [3] Mussali và CS cũng đã dùng Methotrexat để điều trịbảo tồn tử cung thành công cho 2 trong số 3 trường hợp bị RCRL [39].Henrich W cũng báo cáo một bệnh nhân RCRL thể đâm xuyên bàng quang,
đã được mổ lấy thai lúc 36 tuần, để lại bánh rau, điều trị Methotrexat, sau 4tuần, rau bong và sổ tự nhiên, không có biến chứng chảy máu hoặc nhiễmtrùng [29] Đối với các trường hợp không có nguyện vọng sinh đẻ, hoặc chảymáu nhiều khi phẫu thuật, nên rạch dọc thân tử cung lấy thai, tránh chạm vàobánh rau, sau đó cắt tử cung ngay để làm giảm tối đa lượng máu mất [40].Tuy nhiên, phẫu thuật cắt tử cung cấp cứu này cũng rất khó khăn và có nhiềutai biến như: thời gian phẫu thuật kéo dài, máu mất nhiều, chảy máu thứ phát,tổn thương bàng quang, niệu quản… [41] Theo Phạm Huy Hiền Hào, tỷ lệcắt tử cung do chảy máu ở các bệnh nhân bị RCRL là 93,7% [42] Kết quảnghiên cứu của Đinh Văn Sinh cho thấy, tỷ lệ phải cắt tử cung do RCRL ởcác bệnh nhân có kèm RTĐ là 87,5% [9].Tỷ lệ này theo Bạch Cẩm An là100% nếu có RCRL đâm xuyên bàng quang [33]
Trang 18CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Là những sản phụ được chẩn đoán RCRL có RTĐ và SMC được điềutrị tại Bệnh viện Phụ Trung Ương trong 2 năm (01/01/2017 – 31/12/2018)
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Những sản phụ vào Bệnh viện Phụ sản Trung Ương trong khoảng thờigian từ 01/01/2017 đến hết 31/12/2018 và được chẩn đoán xác định là RCRL
có RTĐ và sẹo mổ cũ qua kết quả GPBL hoặc được chẩn đoán trước đẻ làRCRL có RTĐ và sẹo mổ cũ qua siêu âm Doppler
- Những sản phụ này có đủ các thông tin cần thiết trong hồ sơ bệnh án
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Các sản phụ bị RCRL nhưng không kèm theo RTĐ hoặc không kèmtheo sẹo mổ cũ; các sản phụ RCRL nhưng hồ sơ bệnh án của họ không có đầy
đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu
- Các sản phụ được chẩn đoán trước đẻ là RCRL nhưng sau đẻ, GPBLkết luận không phải là RCRL
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, dựa trên những hồ sơ bệnh
án của các thai phụ đã được chẩn đoán sau đẻ là RCRL có RTĐ và sẹo mổ cũ
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu thuận tiện: lấy toàn bộ hồ sơ bệnh án của các sản phụ đượcchẩn đoán RCRL có RTĐ và SMC tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương trong
2 năm (01/01/2017 đến hết 31/12/2018)
Trang 192.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu.
- Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án lưu tại kho hồ sơ của phòng kếhoạch tổng hợp BVPSTƯ trong 2 năm (01/01/2017 đến hết 31/12/2018)
- Phiếu thu thập số liệu được xây dựng dựa trên các mục tiêu nghiêncứu từ bệnh án của các bệnh nhân RCRL có RTĐ và sẹo mổ cũ
2.2.4 Biến số nghiên cứu
2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu
-Địa dư: Hà Nội và các tỉnh khác
-Nghề nghiệp:công chức viên chức,công nhân, nông dân,nghề ,tự do-Tuổi thai lúc nhập viện: 22-28 tuần, 29-32 tuần, 33-36 tuần, ≥ 37 tuần
2.2.4.3 Các yếu tố nguy cơ
- Số lần mổ lấy thai:
+ 1 lần
+ 2 lần
+ ≥ 3 lần
Trang 20- Rau tiền đạo (mô tả khi mổ hoặc theo siêu âm)
+ Rau tiền đạo bám thấp
+ Rau tiền đạo bám bên
+ Rau tiền đạo bám mép
+ Rau tiền đạo bán trung tâm
+ Rau tiền đạo trung tâm
_Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
+Ra máu: thời điểm ra máu lần đầu,số lần ra máu
+Đau bụng: có kèm theo với ra máu hay không
+Đái máu hoặc các triệu chứng bất thường khác
+Tình trạng thiếu máu: Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới:Đánh giá thiếu máu dựa vào định lượng Hb trong huyết thanh:
* Thiếu máu nặng: Hb < 70g/l
*Thiếu máu trung bình:70g/l ≤ Hb ≤ 90g/l
*Thiếu máu nhẹ: 90g/l≤ Hb ≤ 110g/l
*Không thiếu máu: Hb ≥ 110g/l
-Các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán RCRL
+ Siêu âm
+MRI
+Giải phẫu bệnh
- Vị trí rau bám
+ Rau bám mặt trước tử cung
+ Rau b¸m mặt sau tö cung
Trang 21- Loại RTĐ
+ Rau tiền đạo bán trung tâm
+ Rau tiền đạo trung tâm
+ Rau bám mép
+ Rau tiền đạo bám thấp
- Loại RCRL (phân loại theo giải phẫu bệnh hoặc lúc mổ đối với trường
hợp bảo tồn tử cung)
+Rau bám chặt( Placenta accrete)
+ Rau cài răng lược( Placenta increta)
+ Rau đâm xuyên ( Placenta perereta)
* Papaverin, Salbutamol, Nospa
* Phối hợp Papaverin + SalbutamolNospa + Salbutamol
Nospa + Papaverin+ Corticoid: để làm trưởng thành phổi thai nhi đối với thai 28 – 34tuần tuổi
- Phương pháp đẻ
+ Mổ lấy thai: ++Mổ lấy thai chủ động
++Mổ lấy thai cấp cứu: do chuyển dạ , mất máu
Trang 22- Phương pháp mổ lấy thai:
+ Rạch dọc thân tử cung+ Rạch ngang đoạn dưới tử cung
- Phương pháp cầm máu
+ Thắt động mạch tử cung+ Thắt động mạch hạ vị+ Cắt tử cung bán phần thấp+ Cắt tử cung hoàn toàn+ Chủ động rạch dọc thân tử cung lấy thai rồi tiếp theo cắt tử cung+ Không bóc rau mà chủ động cắt tử cung
+ Có bóc rau sau khi lấy thai
+ Để bánh rau lại, bảo tồn tử cung+ Khâu bàng quang
- Lượng máu phải truyền
- Tổn thương các tạng khác: Bàng quang, ruột, tụ máu sau mổ
- Phải mổ lại
- Ngày nằm viện trung bình
-Tử vong mẹ
2.2.5.2 Đối với con
- Tuổi thai khi sinh + 22 - 27 tuần
+ 28 - 32 tuần + 33 - 36 tuần + ≥37 tuần
- Cân nặng sơ sinh:+ < 2500g
+ ≥ 2500gChúng tôi lấy tuổi thai từ 37 tuần trở lên là thai đủ tháng (theo chuẩnQuốc gia)
Trang 23Nhịp tim Không đập, rời rạc <100 nhịp/ phút >100 nhịp / phút
Phản xạ Không đáp ứng Đáp ứng kém Đáp ứng tốtĐánh giá
+ Chết: 0 điểm
+ Ngạt rất nặng:<4 điểm+ Ngạt nặng: 4-5 điểm+ Ngạt nhẹ: 6 - 7 điểm+ ≥ 8 điểm: bình thường _ Tử vong sơ sinh
là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0.05
2.2.7 Đạo đức nghiên cứu
Trang 24Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu nên không ảnh hưởngđến sức khoẻ bệnh nhân
Các thông tin về tiền sử, đặc trưng cá nhân của bệnh nhân được giữ bímật và chỉ sử dụng cho mục tiêu nghiên cứu