NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG hệ THỐNG OXY DÒNG CAO làm ấm và ẩm (HHHFO) ở BỆNH NHÂN mở KHÍ QUẢN

Lợi ích của mở khí quản so với ống nội khí quản là giúpcho bệnh nhân có đường thông khí ngắn, giảm công hô hấp, tránh dị vậtđường mũi họng hầu, dễ hút đờm, dẫn lưu đờm.. Tuy nhiên hiện n

: Oxy dòng cao được làm ấm và ẩm

NKQ : Nội khí quản

NMMT : Nhồi máu mạc treo

MỤC LỤC

1.1 Đặc điểm của những bệnh nhân mở khí quản 3

1.1.1 Mất tác dụng làm ẩm của mũi 3

1.1.2 Sức cản đường thở 3

1.1.3 Thở qua ống mở khí quản so sánh với thở qua mũi 5

1.1.4 Mở khí quản so sánh với đặt nội khí quản 6

1.2 Hỗ trợ thông khí ở bệnh nhân mở khí quản sau thở máy 7

1.3 Hệ Thống HHFNO 8

1.3.1 Nguyên lý Venturi 8

1.3.2 Cấu tạo hệ thống 8

1.3.3 Nguyên tắc hoạt động 10

1.3.4 Lắp đặt hệ thống cho bệnh nhân 10

1.4 Sơ lược các nghiên cứu 11

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 Đối tượng nghiên cứu 14

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 14

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 14

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 14

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 14

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 14

2.3 Phương pháp nghiên cứu 14

2.4 Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu 15

2.5 Phương tiện hỗ trợ nghiên cứu 15

2.6 Quy trình nghiên cứu 15

2.6.1 Thời điểm nghiên cứu 15

2.6.2 Thời điểm đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng 16

2.6.5 Quy trình lắp đặt và cài đặt hệ thống 16

2.6.7 Sơ đồ nghiên cứu 19

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 20

3.1.2 Đặc điểm về giới 20

3.1.3 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân 21

3.1.4 Đặc điểm chỉ số sinh hóa bệnh nhân 21

3.2 Kết quả thở oxy ẩm dòng cao 22

3.2.1 Phân chia tỉ lệ bệnh nhân theo nồng độ oxy 22

3.2.2 Thay đổi về lâm sàng của bệnh nhân khi thở oxy ẩm dòng cao 22

3.2.3 Diễn biến của nhịp thở bệnh nhân trong 24 giờ đầu 23

3.2.4 Diễn biến về tần số tim trong 24 giờ thở oxy ẩm dòng cao 23

3.2.5 Thay đổi về SpO2 của bệnh nhân trong 24 giờ đầu 24

3.2.6 Thay đổi về khả năng ho và tính chất đờm của bệnh nhân 25

3.2.7 Thay đổi về tính chất đờm của bệnh nhân 26

3.2.8 Giá trị khí máu của bệnh nhân sau 6 giờ thở oxy ẩm dòng cao 26

3.2.9 Thay đổi về pH máu động mạch của bệnh nhân 27

3.2.10 Chăm sóc hút đờm, chỉnh máy cho bệnh nhân 27

3.2.11 Biến chứng của bệnh nhân trong quá trình thở 28

3.2.12 Kết quả điều trị của bệnh nhân 28

Chương 4:BÀN LUẬN 30

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 30

4.1.1 Tuổi 30

4.1.2 Giới 30

4.1.4 Điểm APACHE 2 và tiêu chuẩn cai thở máy của các bệnh nhân 31

4.1.5 Các chỉ số sinh hóa và huyết học của bệnh nhân trước thở: 31

4.2 Kết quả điều trị của bệnh nhân 32

4.2.1 Thay đổi về mạch và huyết áp của bệnh nhân 32

4.2.2 Thay đổi về nhịp thở 33

4.2.3 Thay đổi về SpO2 33

4.2.4 Thay đổi về tính chất đờm, số lượng đờm, khả năng ho khạc của bệnh nhân 34

4.2.5 Mức độ dung nạp của bệnh nhân 35

4.2.6 Điều trị thuốc giãn phế quản 36

4.2.7 Thay đổi về khí máu động mạch của bệnh nhân 36

4.2.8 Các biến chứng phát sinh trong quá trình thở làm ẩm 39

4.2.9 Về biến chứng nhiễm trùng đường hô hấp 39

4.2.10 Kết quả điều trị của bệnh nhân 40

KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại Mỹ hàng năm có khoảng 100.000 người phải mở khí quản cấp cứuhoặc tại khoa Hồi sức tích cực[1] khoảng 24% số bệnh nhân mở khí quản phảithở máy [2] Trong đó, rất nhiều trường hợp bệnh nhân còn sống, đã trải quanhững bệnh lý nặng như viêm phổi, tai biến mạch não, sốc… sau khi điều giaibệnh nhân phải mở khí quản suốt đời do không ho khạc được nữa (tổnthương thân não) Lợi ích của mở khí quản so với ống nội khí quản là giúpcho bệnh nhân có đường thông khí ngắn, giảm công hô hấp, tránh dị vậtđường mũi họng hầu, dễ hút đờm, dẫn lưu đờm Tuy nhiên mở khí quản làmcho việc hô hấp của bệnh nhân nhiều cản trở và nguy hiểm do không khí vàotrực tiếp khí phế quản, không qua khoang mũi, họng hầu, không được làm

ấm, làm ẩm Do đó mở khí quản dễ làm tăng tiết đờm dãi của bệnh nhân làmkhô niêm mạc, khô đờm và gây nhiều hậu quả nghiêm trọng Thông khí nhântạo trong điều trị bệnh nhân suy hô hấp có tác dụng đảm bảo hiệu quả thôngkhí cao và bảo vệ đường thở tốt Tuy nhiên thở máy kéo dài cũng có nhiềuảnh hưởng đến các hệ cơ quan trên cơ thể bệnh nhân như phổi, tim, thận, tiêuhóa, tình trạng dinh dưỡng, hệ thần kinh, đặc biệt là gây teo cơ hô hấp [3],[4]; gây ra nhiều biến chứng nặng như tràn khí màng phổi, tụt huyết áp, viêmphổi bệnh viện làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng

tỷ lệ tử vong [5], [6], [7] Đương nhiên, việc bỏ máy thở sớm là điều mong

muốn, càng sớm càng tốt, chính vì vậy, có rất nhiều biện pháp cố gắng saocho hỗ trợ hô hấp tối thiểu mà bệnh nhân không phải thở lại máy Biện phápthường dùng hiện nay là cho bệnh nhân thở T-piece Đã được áp dụng từ lâu

và khá phổ biến Tuy nhiên biện pháp này khó kiểm soát chính xác lưu lượngdòng khí (flow) và không thể xác định chính xác nồng độ FiO2 trong khí thởvào

Hệ thống thở oxy nồng độ cao được làm ấm và ẩm với đặc điểm điềuchỉnh được tốc độ dòng (flow) và oxy chính xác cùng với khả năng tạo độ ẩmlên tới 100% tỏ ra vô cùng có ích trong trường hợp này.

Trong những năm gần đây, thở oxy dòng cao được làm ấm và ẩm đãđược áp dụng trong nhiều trường hợp suy hô hấp cấp như: đợt tiến triển cấpmất bù của COPD, viêm phổi, phù phổi cấp, hen phế quản, tổn thương phổicấp [8] Kết quả cho thấy hiệu quả rõ rệt của HHHFO trong việc cải thiệntình trạng khó thở, phân áp oxy trong máu động mạch, giảm tỷ lệ phải thởmáy trở lại, bệnh nhân dung nạp tốt với hệ thống ở nhiều nhóm nguyênnhân suy hô hấp [9], [10]

Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam việc áp dụng hệ thống HHHFO chobệnh nhân suy hô hấp cấp phải mở khí quản chưa được ứng dụng rộng rãicũng như chưa có nghiên cứu nào đánh giá vai trò của việc sử dụng hệ thốngtrong điều trị bệnh nhân suy hô hấp thở máy phải mở khí quản Vì vậy chúngtôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:

Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật thở oxy dòng cao làm ấm và ẩm (HHHFO) ở những bệnh nhân mở khí quản

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm của những bệnh nhân mở khí quản

1.1.1 Mất tác dụng làm ẩm của mũi

Khi mở khí quản dẫn theo nhiều thay đổi sinh lý về đường thở Ở ngườibình thường khi không khí được làm ẩm và ấm khi đi qua mũi và đường hôhấp trên Ở những bệnh nhân mở khí quản mà không khí cung cấp không đủ

ấm các tế bào niêm mạc dễ bị chuyển sản gai và viêm mạn tính [11] Khikhông khí đi qua ống mở khí quản không có độ ẩm như khi được làm ẩm ởkhoang mũi sẽ dẫn đến tình trạng tăng tiết của các tế bào niêm mạc và giảmchức năng của các tế bào lông chuyển Các nguyên nhân gây tăng tiết vàgiảm hoạt động của tế bào lông chuyển dẫn đến tình trạng nhiễm trùngđường hô hấp Ngoài ra bệnh nhân được mở khí quản cũng bị cản trở quátrình nuốt

1.1.2 Sức cản đường thở

Đường hô hấp trên có sức cản lớn, khi thở bằng mũi nó chiếm tới 80%sức cản đường thở, khi thở bằng miệng đường hô hấp trên chiếm 50% sứccản đường thở của hệ hô hấp So với thở bình thường, mở khí quản có thêlàm giảm khoảng chết đến 100ml Điều này là do ống nhỏ và đi vòng qua sụnnắp thanh môn và khu vực trên thanh môn Sự cản trở của dòng khí đi quaống được phương trình Poiseul mô tả là tỉ lệ thuận với chiều dài của ống và

tỉ lệ nghịch với lũy thừa bậc 4 của bán kính của ống Khi dòng khí trở lênhỗn loạn thì sức cản này tỉ lệ nghịch với lũy thừa bậc 5 bán kính ống Vớitốc độ khí đi vào ống là trên 0.25L/s dòng khí chảy trở nên hỗn loạn vớiđường kính của ống là 10mm [12] Dòng khí hỗn loạn xảy ra khi tốc độ

không khí đi vào với lưu lượng cao Khi so sánh với việc đặt nội khí quản,ống mở khí quản làm giảm nhiều công hô hấp cho bệnh nhân vì ống mở khíquản ngắn hơn, cứng hơn và khó bị biến dạng, dễ được làm sạch do dễ dàngloại bỏ các chất tiết từ thanh quản hơn Bằng cách giảm sức cản đường hôhấp bệnh nhân thở ra dễ dàng hơn Bằng việc giảm sức cản đường hô hấpgiúp bệnh nhân thở ra dễ dàng hơn và có xu hướng chức năng giãn nở phếnang tăng và áp lực dương cuối thì thở ra giảm Do đó khi so sánh với đặt nộikhí quản, ống mở khí quản có giúp cho bệnh nhân đỡ gắng sức và đỡ tốncông hô hấp.

Nghiên cứu của Ben: David và cộng sự đã thử nghiệm trên mô hình để

so sánh ống nội khí quản và ống mở khí quản với cùng một đường kính [13].Với mọi loại ống, công hô hấp và việc giảm áp lực qua ống tăng lên khi tốc

độ dòng chảy tăng (dẫn đến sự hỗn loạn) và khi đường kính ống giảm.Tạinhững dòng không khí tốc độ cao 1-1,5L/s mở khí quản tốn ít công hô hấphơn Phỏng chứng ống dài ra làm gia tăng ảnh hưởng của dòng thở hỗn loạn(dòng xoáy) dẫn đến hô hấp chống đối Với tốc độ dòng chảy thấp 0,5L/s thìảnh hưởng của ống nội khí quản với chiều dài ngắn và ống mở khí quản lànhư nhau khi làm tăng thêm độ cong của ống nội khí quản Trong một nghiêncứu khác Wright và cộng sự thấy rằng sức khángg trong cơ thể vượt quá khithí nghiệm in vitro[14] bởi trên thực tế ống nội khí quản thường bị cong và docác chất tiết của bệnh nhân làm hẹp lòng ống và làm tăng nhiễu loạn dòngkhông khí Tương tự như vậy, Yung và Snowdon chứng minh in vitro rằnggiảm áp lực qua ống mở khí quản (và cả sức kháng) tại bất kì lưu lượng khínào thì ở ống mà có nhiều chất tiết sẽ lớn hơn các ống sạch[12] Các thửnghiệm khác cũng cho thấy sức cản lớn nhất ở 3 loại ống thì ống dài, bán kínhnhỏ, bề mặt thô là có sức cản đường thở lớn nhất

1.1.3 Thở qua ống mở khí quản so sánh với thở qua mũi

Để so sánh dòng khí đi qua ống mở khí quản với dòng khí đi từ đườngmũi xuống phổi, các nghiên cứu cũ thấy rằng sức cản đường thở của ống mởkhí quản lớn hơn khi thở bằng đường mũi [15], [16] Gần đây, Habethur vàcộng sự nghiên cứu trên 10 bệnh nhân nằm tại khoa hồi sức tích cực phải thởqua ống mở khí quản Để xác định độ giảm áp của ống mở khí quản và tácdụng của nó lên công hô hấp Người ta cho 1 ống carthelter nhỏ với độ dàykhoảng 1,6mm vào trong lòng ống, sau đo áp lực trong lòng ống Khi thở, áplực đường thở dương liên tục trên các ống khí quản là 20cm nước khi lưulượng thở vượt quá 10l/phút Thí nghiệm này dự kiến sự gia tăng chênh lệch

áp lực đường thở đường hô hấp là 1,2cm nước khi tốc độ là 0.3l/s và 5.2cmnước khi tốc độ là 2l/s Thật vậy, công hô hấp tăng lên khi tốc độ dòng khítăng lên dẫn tới việc đôi khi thất bại cai thở máy cho bệnh nhân[17] Tương

tự như vậy, David và cộng sự thấy rằng công hô hấp tăng lên khi rút ống nộikhí quản và giảm đi khi bệnh nhân được mở khí quản [18]

Criner và cộng sự đã so sánh khi thở bằng miệng và khi mở khí quản vàbóng xẹp [19] Sức kháng đường thở và chỉ số sức căng theo thời gian caohơn ở bệnh nhân mở khí quản khi so với ống nội khí quản khi so sánh vớimột ống nội khí quản sau khi rút ống mở khí quản Nhiều nghiên cứu khác

đã so sánh cơ chế khi thở qua mở khí quản với thở bằng miệng (không cóđặt ống) Để xác định được hiệu quả sau khi rút ống mở khí quản của bệnhnhân, Chadda và cộng sự đã nghiên cứu trên 9 bệnh nhân bị liệt thần kinh cơkhi đã rút ống mở khí quản [20] Khi loại bỏ các ống dẫn sức kháng và độđàn hồi của khí quản không thay đổi nhưng khoảng chết lại tăng từ 156mllên 230ml, thể tích khí lưu thông và thông khí phút tăng lên (PaCO2 khôngthay đổi) và công hô hấp tăng lên 30% Moscovici và cộng sự nghiên cứu

trên 7 bệnh nhân mở khí quản [21] khi so sánh với việc tự thở, mở khí quảnlàm giảm công hô hấp.

1.1.4 Mở khí quản so sánh với đặt nội khí quản

Việc mở khí quản khiến bệnh nhân dễ chịu hơn, dễ chăm sóc và vệ sinhrăng miệng hơn, giúp dễ dàng vận chuyển bệnh nhân hơn và có nhiều lợi ích

về hơn so với việc đặt nội khí quản [22], [23] Một trong những lợi ích quantrọng nhất của việc mở khí quản là giúp bệnh nhân cai thở máy vì một trongnhững nguyên nhân thất bại trong việc cai thở máy là việc cơ hô hấp yếu vàsức kháng của đường thở thì lớn [24], [25] Ngay cả ở những bệnh nhânkhông có bệnh phổi từ trước, công hô hấp bị ảnh hưởng bởi nguyên nhânđường thở có thể dẫn tới việc cai máy thất bại [26] Trong những bệnh nhân

có nhiều nguy cơ cai thở máy thất bại thì việc giảm công hô hấp bằng việc mởkhí quản cho bệnh nhân là rất quan trọng Do đó khi so sánh việc đặt nội khíquản và mở khí quản trong các đơn vị hồi sức tích cực là cực kì quan trọng đểquyết định thành công trong cai máy thở cho bệnh nhân

Một nghiên cứu trên 20 bệnh nhân COPD thở máy trước và sau khi mởkhí quản của Lin và cộng sự thấy rằng khi so sánh ống nội khí quản thì ống

mở khí quản có Peak thấp hơn (33cm H2O so với 29cm), nhưng không có sựkhác biệt nào về công hô hấp, áp lực theo thời gian hoặc sức cản đường thở[27] Mohr và cộng sự nghiên cứu trên 45 bệnh nhân trước và sau khi mở khíquản trong chế độ thở SIMV và PS thấy rằng không có sự khác biệt nào vềtần số thở, VT, Peak, khoảng chết đường hô hấp hay khí máu [28]

Ngược lại với 2 nghiên cứu trên các tác giả khác chỉ ra rằng chỉ định mởkhí quản cho bệnh nhân mang lại lợi ích hơn khi so sánh với việc đặt ống nộikhí quản Diehl và cộng sự nghiên cứu trên 8 bệnh nhân trước đó có thời gianthở máy trung bình là 31 ngày [29] Thời điểm nghiên cứu là trước 24 giờ vàsau 6 giờ khi mở khí quản ở 3 chế độ thở máy khác nhau thiết kế nghiên cứu:

Áp lực hỗ trợ nền: 5cm nước trên áp lực và 5cm nước dưới áp lực, đườngkính bên trong của ống mở khí quản bằng với đường kính của ống nội khíquản trước ở bệnh nhân Mở khí quản có liên quan đến xu hướng giảm VT,tần số thở, và thông khí phút Tại tất cả các áp lực hỗ trợ thở việc mở khí quản

có liên quan đến việc giảm sự tắc nghẽn áp lực đường hô hấp, hơn nữa còngiảm công hô hấp và sự đàn hồi công hô hấp với bản chất là giảm PEEP Lợiích cải thiện ở những bệnh nhân thở máy đồng thì David và cộng sự nghiêncứu trên 20 bệnh nhân với thời gian thở máy trung bình là 16 ngày, nhữngbệnh nhân này đã thất bại trong việc rút ống 2 lần trước và được chỉ định mởkhí quản [18] Các chức năng của bệnh nhân được đo trước khi mở khí quản 6-

8 giờ và sau khi mở khí quản từ 10-12h Việc mở khí quản liên quan đến sựgiảm sức kháng đường thở và áp lực theo thời gian Nghiên cứu của Diehl vàcộng sự [29] công hô hấp và PEEP giảm sau khi mở khí quản Khi ở đườngkính tương đương nhau mặc dù khoảng chết hô hấp khi mở khí quản là thấphơn nhưng sự chênh lệch là rất hạn chế

1.2 Hỗ trợ thông khí ở bệnh nhân mở khí quản sau thở máy

Hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân mở khí quản sau thở máy bệnh nhânthường chỉ được cho thở thêm oxy hoặc thở không khí phòng, cả hai biệnpháp này đều khiến bệnh nhân thở qua ống mở khí quản khó chịu do khôngkhí không được làm ấm và làm ẩm tích cực nên gây tiết đờm đặc cho bệnhnhân, vảy hóa tế bào lông chuyển

Vì vậy một trong những nguyên tắc bắt buộc khi cho bệnh nhân mở khíquản tự thở là đảm bảo không khí phải được làm ẩm Hệ thống oxy ẩm lưulượng cao cung cấp đủ nhu cầu về độ ẩm lên đến 80% cho các bệnh nhânThở qua T-tube chuẩn chỉ có tác dụng cung cấp không khí có độ ẩm nhỏ màkhông thỏa mãn nhu cầu sinh lý bình thường của khí quản

Hình 1.1: Bệnh nhân thở qua T-piece thông thường không thể cung cấp

được không khí có độ ẩm và ấm cần thiết.

1.3 Hệ Thống HHFNO

1.3.1 Nguyên lý Venturi

Dựa trên nguyên lý Venturi: Khi tốc độ dòng không khí chảy trong ống

đủ lớn, áp suất dòng chảy sẽ tăng tại vị trí ống thắt hoặc giảm khẩu kính Nhưvậy khi sử dụng hệ thống HHHFO, dòng không khí chảy ra tại vị trí ống mởkhí quản sẽ tạo áp lực cao nhất Điều này sẽ duy trì được một mức áp lực nhấtđịnh trong lòng ống

1.3.2 Cấu tạo hệ thống

Hệ thống cấu tạo bao gồm:

- Hệ thống trộn dòng khí nén và oxy: Hệ thống có van điều chỉnh antoàn với mức flow tối đa 120 lít/phút và nồng độ oxy từ 21%-100%

- Hệ thống làm ấm và làm ẩm dòng khí trộn

- Hệ thống dây và kết nối hệ thống với bệnh nhân

Hình 1.2: Hệ thống HHHFO

Hình 1.3: Hệ thống ống nối mở khí quản với bệnh nhân

1.3.3 Nguyên tắc hoạt động

Hình 1.4: Cấu tạo máy và nguyên tắc hoạt động của hệ thống HHHFO

Nguyên tắc hoạt động của hệ thống:

- Không khí ở khí trời đi vào bộ lọc không khí như trong ảnh trộn vớioxy nguyên chất được cung cấp bởi hệ thống của bệnh viện

- Nồng độ oxy được hiển thị trên màn hình

- Hỗn hợp khí đi xuống bình làm ẩm ở đó nước từ chai truyền sẽ trộncùng hỗn hợp khí tại bình làm ẩm tại đây có bộ kiểm soát nhiệt độ khí cungcấp cho bệnh nhân

1.3.4 Lắp đặt hệ thống cho bệnh nhân

Hình 1.5: Bệnh nhân mở khí quản sử dụng HHHFO

1.4 Sơ lược các nghiên cứu

Đa số các nghiên cứu trên thế giới về hệ thống HHHFO được thực hiệntrên những bệnh nhân thở qua canun mũi, có rất ít nghiên cứu về hệ thống nàytrên những bệnh nhân mở khí quản

Thở oxy là biện pháp điều trị đầu tay cho các trường hợp bệnh nhân cósuy hô hấp và thường được cung cấp thông qua mặt nạ và ống mũi Hạn chế làcác thiết bị này oxy không làm ẩm ở lưu lượng thấp, bệnh nhân thường gặp cáctriệu chứng mũi khô, khô họng, đau mũi Bình sục làm ẩm thường được sửdụng để làm ẩm không khí cho các bệnh nhân tự thở, nhưng khi độ ẩm tuyệtđối là thấp, bệnh nhân vẫn còn phàn nàn khó chịu [30], [31] Sưởi ấm khôngđầy đủ và ẩm kém dẫn đến khả năng đáp ứng kém với điều trị oxy Sử dụngcác thiết bị thông thường, lưu lượng oxy được giới hạn không quá 15 L / phút.Trong khi đó, lưu lượng thở của bệnh nhân bị suy hô hấp rất khác nhau trongkhoảng từ 30 đến hơn 100 l/phút Sự khác biệt giữa lưu lượng bệnh nhân hítvào và lưu lượng cung cấp là lớn; kết quả là, FiO2 là hay thay đổi và thườngthấp hơn so với dự kiến HHHFO đã càng được sử dụng nhiều hơn với vai trò

để cung cấp oxy thông thường cho bệnh nhân giảm oxy máu, điều trị oxy.Năm 2010, Perlstrom nghiên cứu áp dụng HHHFO ở nhóm bệnh nhân

có triệu chứng ngưng thở khi ngủ, kết quả đạt được rất khả quan Nghiêncứu cho thấy HHHFO được dung nạp rất tốt ở nhóm bệnh nhân này, bệnhnhân cảm nhận được sự thoải mái và không nhận thấy sự khó chịu khi sửdụng hệ thống này [32]

HHHFO ban đầu được mô tả như một phương thức hỗ trợ hô hấp ở trẻ

sơ sinh thiếu tháng và hiện nay ngày càng được sử dụng rộng rãi trong việc

hỗ trợ suy hô hấp ở trẻ lớn tuổi và người lớn Hỗn hợp khí dòng cao đượclàm nóng ẩm là một phương thức hỗ trợ tạo sự thoải mái, dễ dung nạp ởbệnh nhân suy hô hấp Những bằng chứng từ nghiên cứu quan sát của Peter

J Davis 2014 cho thấy rằng việc sử dụng các liệu pháp HHFNC có thể liênquan với việc giảm công thở, cải thiện hiệu quả thông khí và giảm tỷ lệphải đặt nội khí quản ở trẻ nhỏ[33]

Trong một nghiên cứu năm 2011 của Sztrymf B và cộng sự, đánh giátác động lâm sàng của HHHFO ở những bệnh nhân bị suy hô hấp nặng,thấy một tỷ lệ thành công 68%, tức là chỉ có 32% bệnh nhân điều trị bằngHHHFO cần thở máy sau đó [9] Năm 2012, Lenglet H, Sztrymf B và cộng

sự nghiên cứu HHHFO đối với ARF tại khoa cấp cứu thấy có liên quan vớigiảm đáng kể mức độ khó thở (quy mô Borg 6-3 [p <0,001] và VAS 7-3 [p

<0,01]), RR giảm 28-25 (p <0,001); SpO2 tăng từ 90% đến 97% (p

<0,001); giảm NKQ HHHFO cải thiện nhanh chóng khó thở và các thông

số khác [10]

Trong nghiên cứu đánh giá hiệu suất của hệ thống HHHFO phổ biến,Chikata sử dụng HHHFO cho bệnh nhân trung bình 2,8 ± 1,8 ngày (max 7ngày), không có hiện tượng không dung nạp HHHFO phải ngừng và không cótác dụng phụ không mong muốn đã được phát hiện Các bằng chứng cho thấyrằng HHHFO có thể được coi như một hệ thống phân phối khí rất thoải mái.Cung cấp độ ẩm cần thiết thông qua HHHFO có thể tránh làm khô đường thở,tránh các phản ứng viêm gây ra bởi sự khô của niêm mạc [34] Trong mộtnghiên cứu in vitro có và không có một van áp lực giới hạn để hạn chế áp lựcđường thở, một mô hình trẻ sơ sinh của HHHFO cho thấy áp lực đường thởtăng khi lưu lượng tăng lên [35]

Năm 2013, Nilius và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của HHHFO trênbệnh nhân COPD có suy hô hấp mãn tính tiến triển [36] Sau khi sử dụngHHHFO, kết quả nhận được đa dạng, nhưng tần số thở và PaCO2 giảm tronghầu hết các trường hợp [36].

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các bệnh nhân mở khí quản tại khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai

- Đáp ứng đủ các tiêu chuẩn sau khi tháo máy thở:

+SpO2>90%

+Huyết áp tâm thu>90 mmHg

+Nhịp thở<35 lần /phút.

+Thở máy FiO2 ≤60%

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có liệt cơ hô hấp

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ ngày 1/7/2015 đến ngày 25/8/2016

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Tiến cứu mô tả

- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được thở oxy lưu lượng cao bằng

hệ thống qua MKQ Các trường hợp thở thất bại sẽ được ngừng thở HHHFO

và chuyển sang điều trị như thường quy

2.4 Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu

- Mô tả kết quả

+ Các biến định lượng được trình bày theo giá trị trung bình và độ

lệch chuẩn ( ± SD)

+ Các biến định tính được trình bày theo tỷ lệ phần trăm (%)

- Kiểm định sự khác biệt của các biến

+ Các biến định lượng: sử dụng các test tham số (t-test, ANOVAtest) cho biến phân bố chuẩn và test phi tham số (sign test, Mann-Whitney test, Kruskal-Wallis test) cho biến phân bố không chuẩn

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

+ Các biến định tính: sử dụng Z test, test χ2 hoặc Fisher’s exacttest Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

2.5 Phương tiện hỗ trợ nghiên cứu

- Monitor theo dõi liên tục các chỉ số cơ bản: mạch, huyết áp, SpO2

-Xét nghiệm các chỉ số sinh hóa máu, huyết học của bệnh viện Bạch Mai

- Hệ thống HHHFO

2.6 Quy trình nghiên cứu

2.6.1 Thời điểm nghiên cứu

Các thời điểm nghiên cứu: T0, T1, T2, T3, T4, T5.

- T0: Trước khi áp dụng hệ thống

- T1: Sau áp dụng 15 phút

- T2: Sau áp dụng 30 phút

- T3: Sau áp dụng 1h

- T4: Sau áp dụng 6h

- T5: Sau áp dụng 24h

2.6.2 Thời điểm đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng

Các chỉ số lâm sàng (mạch, huyết áp, SpO2, nhịp thở, tri giác):

- Theo dõi tất cả các thời điểm nghiên cứu: T0àT5

2.6.4 Các bước tiến hành kĩ thuật

- Đánh giá bệnh nhân, phân loại mức độ suy hô hấp của bệnh nhân, xemxét chỉ định

- Đảm bảo đường thở thông thoáng

- Giải thích, động viên bệnh nhân

- Ghi các thông tin chung của bệnh nhân, đánh giá các thông số T0

- Lắp hệ thống HHHFO cho bệnh nhân, điều trị thuốc phối hợp

- Theo dõi đánh giá, xử trí các diễn biến của bệnh nhân

2.6.5 Quy trình lắp đặt và cài đặt hệ thống

Bao gồm các bước theo tuần tự [8]:

- Kiểm tra các vị trí cắm nguồn điện với hệ thống, các vị trí nối tiếpđường thở hệ thống, kết nối hệ thống với oxy và khí nén

- Treo túi nước vô trùng và kết nối với bình chứa làm ẩm.

- Bật chế độ làm nóng

- Kiểm tra đèn báo hiệu ở chế độ đã được kích hoạt sưởi ấm Chế độ này

sẽ làm nóng đến 40oC sau đó duy trì chế độ 37oC

- Điều chỉnh thông số FiO2 trên đồng hồ hiển thị

- Điều chỉnh cung lượng dòng phù hợp, thường bắt đầu 40 lít/phút,cóthể tăng tới 60 lít/phút, tùy thuộc mức độ thoải mái của bệnh nhân

- Giải thích các thủ tục và các lợi ích của HHHFO cho bệnh nhân

- Lắp ống cung cấp oxy với ống mở khí quản của bệnh nhân sao cho dễchịu nhất

- Đánh giá phản ứng của bệnh nhân với hệ thống, điều chỉnh giao diện

để bệnh nhân thấy thoải mái

- Ghi chép hồ sơ và thông số bệnh nhân

Hình 2.1 : Cách điều chỉnh lưu lượng khí thở và nồng độ oxy của máy

có thể điều chỉnh nồng độ oxy từ 20-60%.

2.6.6 Quy trình theo dõi và điều chỉnh hệ thống

Sau khi lắp đặt hệ thống HHHFO cho bệnh nhân cần theo dõi và điềuchỉnh tốc độ dòng và FiO2 theo tình trạng đáp ứng của bệnh nhân

a Thông số cài đặt ban đầu:

-Tốc độ dòng (flow) : 60-120 lít/phút

-FiO2: 0.3-0.5

b Đánh giá thời điểm điều chỉnh

-B1: Nếu bệnh nhân biểu hiện thở nhanh>35 lần/phút, nhịp tim>140 chukì/phút, tăng huyết áp tâm thu>180 mmHg hoặc tăng huyết áp tâm trương> 90mmHg à Thở máy xâm nhập trở lại à Thoát khỏi nghiên cứu

-B2: Nếu bệnh nhân dung nạp tốt nhịp thở ổn định, tần số mạch và huyết áp

ổn định à Tiếp tục thở oxy dòng cao được làm ấm và ẩm và theo dõi các thờiđiểm tiếp theo

-Tiêu chuẩn đánh giá dung nạp tốt :

+ Tri giác bệnh nhân cải thiện hoặc không xấu thêm

+ SpO2 tăng lên hoặc đảm bảo > 90% Thông khí phổi cải thiện

+ Mạch, huyết áp tối đa, nhịp thở không tăng quá 20% so với thông số ban đầu

-B3: Nếu bệnh nhân không dung nạp tốt với hệ thống : Khí dung thêmsau đó điều chỉnh tăng tốc độ dòng hoặc FiO2 (tăng flow 10l/p hoặc FiO2 5%mỗi lần, đánh giá xem xét tăng thêm sau mỗi 15 phút) không tăng FiO2 quá50% đối với nhóm bệnh nhân bị COPD

-B4 : Đánh giá bệnh nhân 15 phút sau mỗi lần điều chỉnh lưu lượng khí

và FiO2

+ Nếu tình trạng bệnh nhân cải thiện : Duy trì hệ thống và theo dõi đánhgiá, điều chỉnh ở những thời điểm tiếp theo

+ Nếu tình trạng bệnh nhân không cải thiện : Áp dụng quay lại bước B3

-B5: Khi điều chỉnh lưu lượng khí và FiO2 tối đa hệ thống (FiO2 : 60%

flow: 120l/p) và phối hợp điều trị phối hợp thêm không đáp ứng à Làm xétnghiệm khí máu động mạch.

+ Nếu tình trạng khí máu động mạch cải thiện : Giải thích, động viênbệnh nhân hợp tác hệ thống và tiếp tục theo dõi

+ Nếu tình trạng khí máu động mạch không cải thiện : Chuyển thở máyxâm nhập, thoát nghiên cứu

c Điều chỉnh hệ thống theo thông số khí máu động mạch :

-Nếu đáp ứng tốt : pH, PaCO2, HCO3- giảm, pO2 tăng à Tiếp tục duy trì

hệ thống và điều trị thuốc phối hợp theo phác đồ

-Nếu PaO2< 60 mmHg, tăng FiO2 : 5%

-Cân nhắc thở máy xâm nhập nếu pH<7,2 : Xem xét đánh giá phối hợpvới đáp ứng lâm sàng

2.6.7 Sơ đồ nghiên cứu

Đánh giá tiêu chuẩn bỏ máy thở của bệnh nhân

Nếu đủ tiêu chuẩn cai máy lắp

đặt hệ thống HHHFO cho BN

Nếu không đáp ứng tiêu chuẩn

Bệnh nhân ổn định tiếp tục HHHFO

và theo dõi điều trị tại đơn vị cấp cứu

đặc biệt

Bệnh nhân kích thích, thở nhanh, tím tái SpO2<90%

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu

Qua nghiên cứu thở oxy ẩm dòng cao trên 17 bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy:

3.1.3 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân

- Số ngày thở máy trung bình trước đó của các bệnh nhân là 8,1±3,8 ngày

- Điểm APACHE 2 của các bệnh nhân là 27,8+4,59

3.1.4 Đặc điểm chỉ số sinh hóa bệnh nhân

Bảng 3.3 Đặc điểm các chỉ số sinh hóa và huyết học của bệnh nhân

Nhận xét: - Nồng độ ure máu của các bệnh nhân cao

- Số lượng bạch cầu của bệnh nhân cao 13,3±4

3.2 Kết quả thở oxy ẩm dòng cao

3.2.1 Phân chia tỉ lệ bệnh nhân theo nồng độ oxy

Bảng 3.4 Phân chia tỉ lệ bệnh nhân theo nồng độ oxy khí thở

3.2.2 Thay đổi về lâm sàng của bệnh nhân khi thở oxy ẩm dòng cao.

Bảng 3.5 Thay đổi về lâm sàng của bệnh nhân trong 6 giờ đầu.

Chỉ số Trước khi lắp Sau lắp 1 giờ Sau lắp 6 giờ

Mạch (nhịp/phút) 109,1±18,3 97,1±10,3 95,2±11,3Huyết áp (mmHg) 125,2±16,2 122,9±12,6 124,5±11,7Nhịp thở (nhịp/phút) 28,3±4,5 24,8±3,8 23,7±3,3

Nhận xét:

Mạch, huyết áp, SpO2 của bệnh nhân ổn định từ 1 giờ đến 6 giờ