NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG của SIÊU âm nội SOI TRONG CHẨN đoán u tụy

1.3.2.4 M t s ph ội tiết của tụy ống ư tụyơ gây ung thư tụy ng pháp khác ch n đoán u t y ẩn đoán u tụy ụy a Ch p m t t y ng ụy và các yếu tố nguy cơ gây ung thư tụy ật tụy ngược dòng ụy

NGUYỄN TRƯỜNG SƠN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CỦA

SIÊU ÂM NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN U TỤY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

NGUYỄN TRƯỜNG SƠN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CỦA

SIÊU ÂM NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN U TỤY

Chuyên ngành: Nội - Tiêu hóa

Mã số: 62720143

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.TS Đào Văn Long

2 PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng

HÀ NỘI - 2016

(Computed Tomography)

(Magnetic Resonance Imaging)

(Abdomen Ultrasound)

Đ T V N Đ ẶT VẤN ĐỀ ẤN ĐỀ Ề 1

CH ƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU NG 1: T NG QUAN TÀI LI U ỔNG QUAN TÀI LIỆU ỆU 3

1.1 Dịch tễ học u tụy và các yếu tố nguy cơ gây ung thư tụy 3

1.1.1 Dịch tễ học ung thư tụy 3

1.1.2 Dịch tễ học các u khác của tụy 5

1.1.3 Một số yếu tố nguy cơ gây ung thư tụy 7

1.1.4 Viêm tụy mạn và ung thư tụy 7

1.2 Đặc điểm lâm sàng u tụy 8

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng u đặc tụy 8

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng u nang tụy 11

1.3 Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán u tụy 12

1.3.1 Dấu ấn sinh học chỉ điểm ung thư 12

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán u tụy 13

1.4 Phân loại u tụy 19

1.4.1 U tụy ngoại tiết 19

1.5 Siêu âm nội soi chẩn đoán u tụy 21

1.5.1 Khái niệm và lịch sử phát triển của siêu âm nội soi 21

1.5.2 Đặc điểm giải phẫu của tụy và mối liên quan trên SANS 24

1.5.3 Chỉ định siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy 26

1.5.4 Đặc điểm hình ảnh siêu âm nội soi chẩn đoán u tụy 27

1.5.5 SANS phân độ giai đoạn ung thư tụy 32

1.5.6 SANS chẩn đoán hạch di căn 33

1.5.7 SANS chẩn đoán u tụy xâm lấn mạch máu 33

1.5.8 SANS chẩn đoán giai đoạn của ung thư tụy 34

1.5.9 Chọc hút tế bào u tụy bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn SANS 35

1.5.10Một số hạn chế của SANS trong chẩn đoán u tụy 41

1.5.11Tai biến của SANS, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi 41

1.6 Chỉ định điều trị u tụy 42

1.6.1 Chỉ định lựa chọn điều trị u đặc tụy 42

1.6.2 Chỉ định điều trị u nang tụy 43

CH ƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU NG 2: Đ I T ỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU NG VÀ PH ƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU NG PHÁP NGHIÊN C U ỨU 44

2.1 Đối tượng nghiên cứu 44

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 44

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 44

2.2 Phương pháp nghiên cứu 45

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 45

2.2.2 Chọn cỡ mẫu 45

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu 45

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 64

2.2.5 Các chỉ số nghiên cứu 65

2.2.6 Xử lý số liệu 68

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 68

CH ƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU NG 3: K T QU NGHIÊN C U ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Ả NGHIÊN CỨU ỨU 70

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 70

3.1.1 Đặc điểm về số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu 70

3.2 Đặc điểm lâm sàng của u tụy 75

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng u tụy 75

3.3 Các phương pháp chẩn đoán u tụy 78

3.3.1 Kết quả xét nghiệm huyết học 78

3.3.2 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 78

3.3.3 Kết quả xét nghiệm CA 19.9 79

3.3.4 Kết quả siêu âm bụng chẩn đoán u tụy 81

3.3.5 Kết quả chụp cắt lớp vi tính bụng chẩn đoán u tụy 86

3.3.6 Kết quả chụp cộng hưởng từ chẩn đoán u tụy 90

3.3.7 Kết quả siêu âm nội soi chẩn đoán u tụy 93

3.3.8 Kết quả chọc hút tế bào u tụy dưới hướng dẫn của SANS 96

3.3.9 Kết quả phẫu thuật u tụy 102

3.4 Giá trị của siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy 104

3.4.1 So sánh kích thước trung bình khối u tụy trên SANS với các phương pháp chẩn đoán khác 104

3.4.2 Phân độ giai đoạn ung thư tụy theo các phương pháp 105

3.4.3 Sự phù hợp giữa các phương pháp chẩn đoán u tụy 106

3.4.4 Giá trị SANS trong chẩn đoán hạch ổ bụng 109

3.4.5 Giá trị của SANS trong chẩn đoán xâm lấn mạch máu 109

3.4.6 Giá trị của siêu âm nội soi trong chẩn đoán ung thư tụy 110

3.4.7 Giá trị giãn đường mật, ống tụy trên SANS chẩn đoán u tụy 112

3.4.8 Giá trị của chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của SANS trong chẩn đoán ung thư tụy 114

CH ƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU NG 4: BÀN LU N ẬN 115

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 115

4.1.1 Đặc điểm giới tính trong nhóm nghiên cứu 115

4.1.2 Đặc điểm về tuổi trong nhóm nghiên cứu 116

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tế bào học u tụy 117

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng u tụy 117

3.2.2 Đặc điểm CA 19.9 trong chẩn đoán u tụy 121

3.2.3 Phân loại u tụy 122

4.3.2 Cấu trúc u tụy trên siêu âm nội soi 126

4.3.3 Giá trị siêu âm nội soi chẩn đoán hạch di căn 128

4.3.4 Giá trị siêu âm nội soi chẩn đoán xâm lấn mạch 130

4.3.5 Giá trị SANS trong chẩn đoán ung thư tụy 132

4.4 Giá trị chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi 133 4.4.1 Chọn kim chọc hút 133

4.4.2 Kết quả chọc hút tế bào u tụy bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi 134

4.4.3 Giá trị của chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của SANS trong chẩn đoán u tụy 134

4.4.4 Ưu, nhược điểm và các tai biến của SANS, chọc hút tế bào u tụy bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của SANS 137

K T LU N ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ẬN 140 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1 1: Phân loại TNM của u tụy theo AJCC - 2010 32

Bảng 1 2: Phân loại giai đoạn ung thư tụy theo AJCC - 2010 33

Y Bảng 2 1: Các biến số lâm sàng 65

Bảng 2 2: Các biến số cận lâm sàng 66

Bảng 2 3: Các biến số khối u 67

Bảng 2 4: Các biến số về đánh giá giai đoạn u 67

Bảng 3 1: Mô tả số lượng bệnh nhân được thăm khám bằng các chỉ số 70

Bảng 3 2: Đặc điểm tuổi, giới theo nhóm nghiên cứu 71

Bảng 3 3: Đặc điểm phân bố bệnh theo nhóm tuổi và giới tính 72

Bảng 3 4: Mô tả các chỉ số huyết học trong nhóm nghiên cứu 78

Bảng 3 5: Mô tả các chỉ số sinh hóa trong nhóm nghiên cứu 78

Bảng 3 6: Nồng độ trung bình CA 19.9 trong nhóm nghiên cứu 79

Bảng 3 7: Giá trị CA 19.9 chẩn đoán ung thư tụy 80

Bảng 3 8: Đặc điểm tại u tụy trên siêu âm bụng 81

Bảng 3 9: Mô tả đặc điểm tổn thương ngoài u tụy trên SA bụng 83

Bảng 3 10: Giá trị siêu âm bụng chẩn đoán hạch di căn 84

Bảng 3 11: Giá trị SA bụng chẩn đoán xâm lấn mạch máu 84

Bảng 3 12: Giá trị siêu âm bụng chẩn đoán ung thư tụy 85

Bảng 3 13: Đặc điểm tại u tụy trên CT bụng 86

Bảng 3 14: Mô tả đặc điểm tổn thương ngoài u tụy trên CT bụng 87

Bảng 3 15: Giá trị CT bụng chẩn đoán hạch di căn 88

Bảng 3 16: Giá trị CT bụng chẩn đoán xâm lấn mạch máu 88

Bảng 3 17: Giá trị CT bụng trong chẩn đoán ung thư tụy 89

Bảng 3 18: Đặc điểm tại u tụy trên MRI bụng 90

Bảng 3 19: Mô tả đặc điểm tổn thương ngoài u tụy trên MRI bụng 91

Bảng 3 20: Giá trị MRI bụng chẩn đoán hạch di căn 92

Bảng 3 21: Giá trị của MRI trong chẩn đoán ung thư tụy 92

Bảng 3 22: Mô tả đặc điểm tại u tụy trên SANS 93

Bảng 3 23: Mô tả đặc điểm tổn thương ngoài u tụy trên SANS 94

Bảng 3 24: Mô tả một số đặc điểm u tụy so với vị trí u tụy trên SANS 95

Bảng 3 25: Kỹ thuật, kết quả chọc hút tế bào u tụy 96

Bảng 3 26: Mô tả mối liên quan giữa số lần chọc hút, vị trí khối u và kết quả chẩn đoán tế bào học 97

Bảng 3 27: Mối liên quan giữa kết quả chọc hút tế bào và kích thước u 98

Bảng 3 28: Mối liên quan giữa kết quả chọc hút tế bào và cấu trúc u 99

Bảng 3 29: Kết quả chọc hút tế bào và giai đoạn của u tụy 100

Bảng 3 32: Phân loại mô bệnh học u tụy 103

Bảng 3 33: So sánh kích thước của u tụy trên SANS với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác 104

Bảng 3 34: Phân độ giai đoạn ung thu tụy theo các phương pháp 105

Bảng 3 35: Mức độ phù hợp SANS và SA bụng chẩn đoán u tụy 106

Bảng 3 36: Mức độ phù hợp SANS và CT bụng chẩn đoán u tụy 107

Bảng 3 37: Mức độ phù hợp SANS và MRI bụng chẩn đoán u tụy 107

Bảng 3 38: Mức độ phù hợp SANS và CA19.9 trong chẩn đoán ung thư tụy 108

Bảng 3 39: Mức độ phù hợp giữa SANS và chọc hút tế bào dưới hướng dẫn của SANS trong chẩn đoán ung thư tụy 108

Bảng 3 40: Giá trị của SANS trong chẩn đoán hạch ổ bụng 109

Bảng 3 41: Giá trị siêu âm nội soi trong chẩn đoán xâm lấn mạch 109

Bảng 3 42: Giá trị của SANS chẩn đoán hạch ổ bụng và xâm lấn mạch 110

Bảng 3 43: Giá trị của SANS trong chẩn đoán ung thư tụy 110

Bảng 3 44: Giá trị chẩn đoán ung thư tụy bằng các phương pháp 111

Bảng 3 45: Giá trị của giãn đường mật trong chẩn đoán u tụy 112

Bảng 3 46: Giá trị của giãn ống tụy trong chẩn đoán u tụy 112

Bảng 3 47: Giá trị “giãn kép” trên SANS chẩn đoán u tụy 113

Bảng 3 48: Giá trị của chọc hút u tụy dưới hướng dẫn của SANS 114

Bảng 4 1: Một số nghiên cứu về triệu chứng của ung thư tụy 120

Bảng 4 2: So sánh giá trị chẩn đoán hạch bụng của các phương pháp 128

Bảng 4 3: Giá trị SANS và CT bụng chẩn đoán hạch di căn 129

Bảng 4 4: Giá trị SANS và chụp CT bụng chẩn đoán xâm lấn mạch máu .130 Bảng 4 5: Giá trị SANS/CT bụng trong chẩn đoán ung thư tụy 132

Bảng 4 6: Giá trị chọc hút tế bào u tụy bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của SANS so với một số tác giả khác 136

Hình 1 2: Ba bước cơ bản của SANS trong thăm khám hệ thống mật tụy 25

Hình 1 3: Hình ảnh tụy và liên quan bình thường của tụy trên SANS 26

Hình 1 4: U đầu tụy - Hạch trên siêu âm nội soi 28

Hình 1 5: (A) u thần kinh nội tiết, (B) u đặc giả nhú đuôi tụy 29

Hình 1 6: (A) u di căn đến tụy, (B) u đầu tụy trên nền viêm tụy mạn 30

DANH MỤC BIỂU Đ Biểu đồ 3 1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi trong ung thư tụy 73

Biểu đồ 3 2: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi trong nhóm không ung thư 74

Biểu đồ 3 3: Đặc điểm lâm sàng u tụy trong cả nhóm nghiên cứu 75

Biểu đồ 3 4: Đặc điểm lâm sàng ung thư tụy 76

Biểu đồ 3 5: Đặc điểm lâm sàng nhóm không ung thư tụy 7

DANH MỤC SƠ ĐỒY Sơ đồ 1: Sơ đồ chẩn đoán ung thư tụy 27

Sơ đồ 2: Sơ đồ chẩn đoán và theo dõi u tụy 36

Sơ đồ 3: Sơ đồ quy trình nghiên cứu 45

Y Hà Nội, chuyên ngành Nội Tiêu Hóa, xin cam đoan:

1 Đây là lu n án do b n thân tôi tr c ti p th c hi n dận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ực tiếp thực hiện dưới sự hướng ếp thực hiện dưới sự hướng ực tiếp thực hiện dưới sự hướng ện dưới sự hướng ưới sự hướng ực tiếp thực hiện dưới sự hướng ưới sự hướngi s h ng

2 Công trình này không trùng l p v i b t kỳ nghiên c u nào khác đãặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ới sự hướng ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.c công b t i Vi t Nam.ố tại Việt Nam ại Việt Nam ện dưới sự hướng

3 Các s li u và thông tin trong nghiên c u là hoàn toàn chính xác,ố tại Việt Nam ện dưới sự hướng ứu nào khác đãtrung th c và khách quan, đã đực tiếp thực hiện dưới sự hướng ược công bố tại Việt Nam.c xác nh n và ch p thu n c a c sận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ủa Thầy ơ sở ở

Tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m trịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết ện dưới sự hướng ưới sự hướngc pháp lu t v nh ng cam k tận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ề những cam kết ững cam kết ếp thực hiện dưới sự hướngnày

Người viết cam đoani vi t cam đoanếp thực hiện dưới sự hướng

Nguy n Tr ễn Thị Vân Hồng ường Sơn ng S n ơn

Đ T V N Đ ẶT VẤN ĐỀ ẤN ĐỀ Ề

Tụy là một tạng nằm sâu trong cơ thể, được bao phủ bởi nhiều cơ quanlân cận: Phía sau là cột sống, cơ thắt lưng, phía trước là tạng rỗng, lớp mỡdưới da, da…, do vậy việc thăm khám tụy thường gặp nhiều khó khăn

Các tổn thương ở tụy bao gồm tổn thương lành tính và ác tính, trong đótổn thương ác tính của tụy chiếm từ 85 - 90% các u của tụy, còn lại là khối ulành tính [1]

Chẩn đoán u tụy dựa vào biểu hiện lâm sàng, dấu ấn sinh học chỉ điểmkhối u, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như: Siêu âm bụng, chụp cắt lớp

vi tính, chụp cộng hưởng từ, siêu âm nội soi (SANS)… và chẩn đoán tế bàohọc của u tụy trước điều trị Biểu hiện lâm sàng của u tụy phụ thuộc vào vị trí,kích thước khối u và sự xâm lấn của khối u đến các cơ quan khác U tụy cóbiểu hiện lâm sàng không đặc hiệu, thường biểu hiện ở giai đoạn tiến triển củabệnh hoặc giai đoạn muộn; dấu ấn chỉ điểm khối u có nồng độ thấp khôngloại trừ chẩn đoán ung thư; các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy

và độ đặc hiệu không cao trong chẩn đoán các khối u tụy có kích thước nhỏ[2],[3] Do đó, chẩn đoán u tụy thường phải kết hợp nhiều phương pháp khácnhau

Mặc dù cho đến nay, đã có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiệnđại như: Chụp cắt lớp vi tính đa dãy, chụp cộng hưởng từ đường mật tụy, PET

- CT…nhưng chẩn đoán những khối u tụy ở giai đoạn sớm vẫn còn nhiều khókhăn, là giai đoạn còn khả năng điều trị được, có thể kéo dài đời sống, cảithiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh

Siêu âm nội soi ra đời đã khắc phục phần nào các hạn chế của cácphương pháp chẩn đoán hình ảnh khác trong chẩn đoán u tụy vì 2 lý do:SANS có độ nhạy, độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán các khối u tụy có kíchthước nhỏ [2],[3] Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của SANS

có độ nhạy, độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán ung thư tụy với tỷ lệ tai biếnthấp [4],[5],[6].

Với những ưu điểm như vậy, SANS ngày càng được ứng dụng rộng rãitrong chẩn đoán u tụy tại các trung tâm Nội soi trên thế giới Tuy nhiên, tạiViệt Nam các ứng dụng của siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy chưa nhiều,

vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng của siêu

âm nội soi trong chẩn đoán u tụy” với hai mục tiêu:

CH ƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU NG 1: T NG QUAN TÀI LI U ỔNG QUAN TÀI LIỆU ỆU

1.1 D ch t h c u t y và các y u t nguy c gây ung th t y ị Vân Hồng ễn Thị Vân Hồng ọc u tụy và các yếu tố nguy cơ gây ung thư tụy ụy và các yếu tố nguy cơ gây ung thư tụy ếu tố nguy cơ gây ung thư tụy ố nguy cơ gây ung thư tụy ơn ư ụy và các yếu tố nguy cơ gây ung thư tụy

1.1.1 D ch t h c ung th t y ịch tễ học ung thư tụy ễ học ung thư tụy ọc ung thư tụy ư tụy ụy

a) Trên th gi i ế giới ới

Tuyến tụy gồm có tuyến tụy ngoại tiết và tụy nội tiết U của tụy có thểphát triển từ tế bào ống, tuyến hoặc tế bào đảo tụy, và u tụy được chia làm hailoại là u tụy ác tính (ung thư tụy) và u tụy lành tính, một vài u tụy hiếm gặpphát triển từ tế bào nguyên ủy của tụy (pancreatoblastoma) là hỗn hợp các tếbào ung thư [1]

Thuật ngữ ung thư tụy “Pancreatic Cancer” hay ung thư biểu mô củatụy “Carcinoma of the Pancreas” được hiểu theo nghĩa là ung thư biểu môtuyến ống của tụy “Pancreatic Ductal Adenocarcinoma”, loại u này chiếm tỷ

lệ 85% đến 90% các loại khối u của tụy [1]

U tụy ngoại tiết “exocrine pancreatic neoplasms” bao gồm các loại khối

u liên quan tới tế bào ống, tế bào tuyến và tế bào nguyên bào Trên 95% cácloại ung thư tụy phát triển từ tuyến tụy ngoại tiết, các khối u phát triển từtuyến tụy nội tiết (đảo tụy) hiếm gặp, chiếm tỷ lệ dưới 5% [7]

Trên thế giới hàng năm: Đối với nam giới số ca tử vong vì ung thư tụyđứng hàng thứ 8 trong số các loại ung thư, ước tính khoảng 138.100 ca; Đốivới nữ giới thì tỷ lệ tử vong vì căn bệnh này đứng hàng thứ 9 trong số tử vong

vì ung thư các loại, ước tính khoảng 127.900 ca Số ca tử vong vì ung thư tụyxếp hàng thứ 5 trong số các ca tử vong vì ung thư hệ tiêu hóa [8]

Ung thư tụy, bằng chứng nhiều nhất được báo cáo cho thấy ngườiMaori ở NewZealand, dân địa phương Haiwai, dân tộc Mỹ da đen gặp nhiềunhất, trong khi đó người Ấn độ và Nigeria gặp ít nhất [9],[10]

Tuổi mắc bệnh, các báo cáo cho thấy bệnh nhân mắc ung thư tụy đa sốtrên 45 tuổi, dưới 45 tuổi rất hiếm gặp Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết một phần

phụ thuộc vào giới và chủng tộc [11] Nam giới bị bệnh nhiều hơn nữ, tỷ lệnam/nữ: 1.3/1, người da đen mắc nhiều hơn da trắng (tỷ lệ 14,8/100.000 dađen so với 8,8/100.000 dân da trắng trong dân số chung) [12].

Tại Mỹ hàng năm, khoảng 46.420 người được chẩn đoán ung thư tụy,

tử vong 39.590 ca, là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 4 trong số các loạiung thư và đứng hàng thứ 2 trong số các ung thư về hệ tiêu hóa, phần lớn(90%) các khối u tụy là ung thư biểu mô ống tuyến của tụy Ung thư tụy đượcxếp vào nhóm 10 căn bệnh nguy hiểm nhất nước Mỹ Tỷ lệ sống sau 5 nămkhoảng 4%, tỷ lệ sống sau 1 năm là 15.2% đến 17% Dân tộc da trắng chiếm85.9% và dân tộc thiểu số 14.1% [13],[14],[15]

Tại Châu Á: Ung thư tụy đứng hàng thứ 8 trong các nguyên nhân gây

tử vong do bệnh lý ác tính Tỉ lệ sống sau 5 năm: 5 – 6%, ở một số nước nhưPhillipines, Thái Lan, Singapore, tỉ lệ mắc ung thư tụy dao động từ 1,4 -4,4/100.000 dân [16]

b) T i Vi t Nam ại Việt Nam ệt Nam

Năm 1991-1993, theo báo cáo của Lê Trần Ngoan và cộng sự [17]:Tại Hà nội: Tỷ lệ tử vong do ung thư tụy chiếm 1,68%, đứng hàng thứ

8 trong số các bệnh nhân chết vì ung thư các loại, và đứng hàng thứ 4 trong sốcác ung thư hệ tiêu hóa đối với nam Tử vong vì ung thư tụy chiếm 1,26%trong các loại ung thư thường gặp ở Việt Nam, đứng hàng thứ 14 trong số cácloại ung thư và đứng thứ 4 trong số các bệnh ung thư hệ tiêu hóa đối với nữ.Tại Thành Phố Hồ Chí Minh: Tỷ lệ tử vong vì ung thư tụy chiếm 1,93%,đứng hàng thứ 13 trong số bệnh nhân tử vong vì các loại ung thư, và thứ 5trong số các loại ung thư hệ tiêu hóa đối với nam Tỷ lệ tử vong vì ung thư tụychiếm 1,75% tương ứng hàng thứ 14 trong số các bệnh nhân tử vong vì cácloại ung thư và đứng hàng thứ 5 trong số các ung thư hệ tiêu hóa đối với nữ

Các công bố về ung thư tụy chưa nhiều tại Việt Nam, theo báo cáo củaNguyễn Mạnh Quốc và cộng sự (1998) [18] và Lê Trần Ngoan và cộng sự(2007) [19]: Tỷ lệ tử vong do ung thư tụy tại Hà Nội và Thành phố Hồ ChíMinh như sau:

Năm 2005 - 2006: Số bệnh nhân tử vong vì ung thư tụy là 586 ca, đứnghàng thứ 14 trong các loại ung thư và đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh ungthư hệ tiêu hóa thường gặp ở Việt Nam, đối với cả hai giới Xét riêng từnggiới cho thấy tử vong do ung thư tụy đứng hàng thứ 13 đối với nam và đứnghàng thứ 14 đối với nữ trong số các loại ung thư

Tại Thành phố Hồ Chí Minh từ 1995 - 1996: Tỷ lệ mắc ung thư tụy là1,6/100.000 dân, đứng hàng thứ 14 trong các loại ung thư, đứng hàng thứ 5trong số các bệnh ung thư hệ tiêu hóa thường mắc đối với nam; tỷ lệ mắc ungthư tụy là 1,2/100.000 và đứng hàng thứ 16 trong số các loại ung thư, đứnghàng thứ 5 trong các loại ung thư hệ tiêu hóa đối với nữ

1.1.2 D ch t h c các u khác c a t y ịch tễ học ung thư tụy ễ học ung thư tụy ọc ung thư tụy ủa tụy ụy

1.1.2.1 U th n kinh n i ti t c a t y ần kinh nội tiết của tụy ội tiết của tụy ế giới ủa tụy ụy

U thần kinh nội tiết của tụy hay còn gọi là u tế bào đảo phát triển từ tếbào thần kinh nội tiết của tụy, được chia làm 2 loại là u chức năng và u khôngchức năng dựa trên sự xuất hiện hội chứng liên quan đến hormone sinh ra Làloại u ít phổ biến, tỷ lệ mắc bệnh < 1/100.000 dân/ năm, chiếm tỷ lệ 1 - 2%các loại u của tụy [20] Bệnh hiếm gặp ở trẻ em, sự xuất hiện u ở người lớngặp ở mọi lứa tuổi, gặp chủ yếu tuổi 40 - 60, tỷ lệ nam/nữa như nhau, thường

là u đặc, hình tròn có kích thước từ 1 - 4cm, xuất hiện ở mọi vị trí trong tụy vàbản chất khối u được chẩn đoán bằng hóa mô miễn dịch Các khối u thần kinhnội tiết được xác định qua mô bệnh học rõ ràng là những khối u ác tính, ngoạitrừ các u insulin Hầu hết tiêu chuẩn quan trọng chẩn đoán khối u thần kinhnội tiết ác tính là dựa vào sự di căn hạch vùng, di căn gan, xâm lấn cơ quan

lân cận là những khối u có kích thước > 2 cm, tăng sinh mạch và sự phát triểnnhanh 95% các khối u thần kinh nội tiết có kích thước 1 - 2 cm là những khối

u lành tính, 60% các khối u có kích thước > 2 cm có di căn [21]

1.1.2.2 U đ c gi nhú ặc giả nhú ả nhú

Là loại u tụy không phổ biến, gần đây cho thấy sự phát hiện khối u này

có chiều hướng gia tăng, chiếm tỷ lệ 1 - 2% tất cả các khối u của tụy Tần suất

bị bệnh biểu hiện nữ trẻ tuổi, tỷ lệ nữ/nam: 10: 1, tuổi trung bình 35 (8 - 67tuổi) [1],[22]

1.1.2.3 U th phát c a t y ứ phát của tụy ủa tụy ụy

Là khối u gặp hầu hết trong giai đoạn bệnh tiến triển, chiếm khoảng 3 16% các loại khối u ác tính của tụy Tần suất nam/nữ tương đương nhau.Bệnh gặp ở bất kỳ độ tuổi nào, nhưng hay gặp nhất là sau 60 tuổi [1]

-1.1.2.4 U nh y nhú n i ng ần kinh nội tiết của tụy ội tiết của tụy ống

Là u biểu mô, dạng ống chính và ống nhánh Đây cũng là loại khối unang hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 1 - 3%, các loại khối u tụy Tuổi trung bình pháthiện ra bệnh là 60 - 70 tuổi (30 - 94) Nam giới chiếm tỷ lệ nhiều hơn nữ Unhầy nhú nội ống lần đầu tiên được báo cáo từ Pháp và Nhật Bản, cho đếnnay khối u này được phát hiện trên toàn thế giới [1]

1.1.2.5 U nang thanh d ch ịch tễ học ung thư tụy

Là khối u nang nhỏ, lành tính, hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 1 - 2% các khối ungoại tiết của tụy, tuổi thường gặp 66 tuổi (34 - 91) Tỷ lệ nữ mắc bệnh nhiềuhơn nam: 2/1, tỷ lệ mắc bệnh khác nhau theo chủng tộc [1],[22]

1.1.2.6 U nang nh y c a t y ần kinh nội tiết của tụy ủa tụy ụy

U nang nhầy của tụy là một loại u biểu mô hiếm gặp, chủ yếu ở nữ giới

tỷ lệ nữ/nam: 9/1, chiếm tỷ lệ 2 - 5% các loại khối u của tụy Tuổi trung bình

49 tuổi (20 - 82 tuổi) U nằm chủ yếu thân và đuôi tụy, hiếm khi u nằm đầutụy [1],[22]

1.1.2.7 Nang gi t y ả nhú ụy

Nang giả tụy là sự tụ dịch bao gồm men tụy, tổ chức xung quanh đượcbao bọc bởi sợi xơ hóa không phải là lớp biểu mô Nang giả tụy là biến chứngcủa viêm tụy, gặp 30 - 40% các trường hợp viêm tụy gây biến chứng nang giảtụy, thường xuất hiện sau 3 - 6 tuần hoặc lâu hơn [23]

1.1.3 M t s y u t nguy c gây ung th t y ội tiết của tụy ống ế giới ống ơ gây ung thư tụy ư tụy ụy

Các yếu tố nguy cơ ung thư tụy [24], gồm có:

viêm tụy mạn di truyền, u nhầy nhú nội ống (IPMN)

1.1.4 Viêm t y m n và ung th t y ụy ại Việt Nam ư tụy ụy

Viêm tụy mạn là bệnh viêm phá hủy nhu mô tụy tiến triển, không hồiphục, dần dẫn tới xơ hóa nhu mô tụy gây suy tụy nội tiết và ngoại tiết Viêm tụymạn được xem là một yếu tố nguy cơ phát triển gây ung thư tụy, và ung thư tụygiai đoạn đầu cũng có những thay đổi cấu trúc giải phẫu gần giống như viêm tụymạn, do vậy rất khó phân biệt trên lâm sàng và hình ảnh học giữa viêm tụy mạn

và ung thư tụy giai đoạn đầu Hơn thế nữa, ung thư tụy có thể gây viêm tụy dotắc ống tụy chính, làm tăng áp lực trong ống tụy và giãn ống tụy Trong viêm tụymạn, có một số yếu tố được coi là nguy cơ cao gây ung thư tụy: Viêm tụy mạntính không di truyền theo dõi sau 10, 20 năm cho thấy tỷ lệ xuất hiện ung thư tụytrong nhóm này là 1,8% và 4% [25],[26],[27],[28],[29] Nghiên cứu củaLowenfels và cộng sự [27] cho thấy nguy cơ mắc ung thư tụy cao gấp 16 lần ởbệnh nhân viêm tụy mạn, và nguy cơ này không phụ thuộc vào giới, quốc gia,nguyên nhân gây viêm tụy Do vậy, phải theo dõi sát khả năng ác tính ở nhómbệnh nhân viêm tụy mạn, đặc biệt khi tồn tại khối viêm ở tụy, có hoặc khôngkèm theo giãn ống tụy, đường mật

1.2 Đ c đi m lâm sàng u t y ặc giả nhú ểm lâm sàng u tụy ụy

Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng phụ thuộc vào kích thước, vị trí và

sự xâm lấn của khối u sang các tạng khác [30],[31],[32],[33]

1.2.1 Đ c đi m lâm sàng u đ c t y ặc giả nhú ểm lâm sàng u tụy ặc giả nhú ụy

1.2.1.1 Đ c đi m lâm sàng ung th t y ặc giả nhú ểm lâm sàng u tụy ư tụy ụy

U vùng đầu tụy biểu hiện chủ yếu là vàng da, đau bụng và sút cân, cáctriệu chứng biểu hiện của bệnh sớm hơn các khối u vùng thân và đuôi tụy.Triệu chứng vàng da chiếm 73% với khối u vùng đầu tụy, trong khi đó vàng

da chiếm tỷ lệ 11% với khối u vùng thân tụy và không có trường hợp nào uvùng đuôi tụy gây vàng da [33]

Đau bụng: Đau bụng là một triệu chứng có tần suất xuất hiện cao nhất,

chiếm hầu hết các bệnh nhân bị ung thư tụy, thậm chí cả những khối u có kíchthước < 2cm [34],[35] Đau bụng thường biểu hiện 1 - 2 tháng trước khi bệnhđược chẩn đoán, triệu chứng điển hình là đau nội tạng, vùng thượng vị lansang bên hoặc ra sau lưng, đau không liên tục, tăng dần cả về cường độ và tầnsuất đau, năng hơn sau khi ăn hoặc nằm ngữa Tần số đau tăng về ban đêm,đau hơn khi nằm ngữa Đau nặng hơn khi nằm ngữa gặp ở khối u thân và đuôitụy, hiếm khi đau mang tính chất cấp tính như là hậu quả của viêm tụy cấp do

khối u làm tắc ống tụy chính [36] Viêm tụy cấp: Giai đoạn điển hình của

viêm tụy cấp có thể là khởi đầu của ung thư tụy, theo báo cáo của Modolell vàcộng sự (1999) [30] cho thấy 1,3% các trường hợp ung thư tụy có viêm tụycấp kèm theo

Theo báo cáo của Portal M và cộng sự (2005) [33]: U đầu tụy chiếm62%, u thân tụy 10% và 6% đuôi tụy; triệu chứng đau bụng trong ung thưtụy chiếm 79%

Theo nghiên cứu của Đỗ Trường Sơn (2004) [37], u đầu tụy gây đau bụngchiếm tỷ lệ 63,9%, u thân và đuôi tụy tỷ lệ này là 100% Theo nghiên cứu củaNguyễn Thái Bình (2004) [38], triệu chứng đau bụng chiếm tỷ lệ 78,6%

Vàng da: Thường biểu hiện của bệnh đang tiến triển, vàng da tăng dần,

nguyên nhân do khối u đầu tụy làm tắc ống mật chủ, làm tăng bilirubine máu;làm cho da, niêm mạc vàng, ngứa, nước tiểu sẩm màu, phân bạc màu Vàng

da liên quan đến khối u phát triển ở đầu tụy; u tụy biểu hiện vàng da khôngkèm đau bụng liên quan đến bệnh tiến triển nhiều hơn u tụy biểu hiện vàng da

có đau và tắc mật [39] Vàng da thứ phát do khối u thân, đuôi tụy xuất hiện ởgiai đoạn muộn của bệnh, có thể do khối u di căn vào gan gây chèn ép đườngmật Theo nghiên cứu của Nguyễn Thái Bình [38], dấu hiệu vàng da, tiểu sẩmmàu chiếm tỷ lệ 78,6% Theo nghiên cứu của Đỗ Trường Sơn [37], dấu hiệuvàng da là 82,9%

Sút cân: Được xem là sút cân khi trọng lượng cơ thể giảm quá 5% khối

lượng cơ thể trong vòng 6 tháng Ung thư tụy là một trong những nguyênnhân gây sút cân do giảm calo, bất thường về chuyển hóa và kém hấp thu.85% các trường hợp ung thư tụy có biểu hiện sút cân [33] Theo nghiên cứucủa Đỗ Trường Sơn [37] ung thư đầu tụy có sút cân chiếm tỷ lệ 96%, ung thưthân và đuôi tụy sút cân chiếm tỷ lệ 94,7% Theo nghiên cứu của NguyễnThái Bình [38], sút cân chiếm tỷ lệ 81% trong số bệnh nhân ung thư tụy

Gần đây, một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy đái tháo đường khôngđiển hình [40],[41],[42] đã được nghi nhận với những triệu chứng sớm của ungthư tụy, tuy nhiên cho đến nay vấn đề này vẫn đang còn được bàn luận

Một số triệu chứng khác của ung thư tụy

Cổ trướng: Do di căn của ung thư tụy vào màng bụng, 5% các trường

hợp ung thư tụy có cổ trướng

Suy nhược cơ thể: Là một biểu hiện chung của căn bệnh ung thư, suy

nhược chiếm khoảng 86% các trường hợp ung thư tụy

Hội chứng kém hấp thu: Là một dấu hiệu không phổ biến của ung thư

tụy Tuy nhiên, đây là một cơ chế của dấu hiệu sút cân trong ung thư tụy và

đường mật Bệnh nhân bị ung thư tụy sẽ giảm enzyme tụy và bicarbonate Sựkém hấp thu có lẽ do giảm bài tiết thứ phát sau tắc ống tụy hơn là sự thâmnhiễm của u tụy gây bài tiết thiếu hụt enzyme tụy Những khối u đầu tụy gâytắc đường mật và ống tụy, do đó làm giảm bài tiết lượng enzyme tụy cũngnhư bài tiết mật, sẽ làm giảm quá trình thoái hóa mỡ Biểu hiện hội chứngkém hấp thu: Đi ngoài phân lỏng, chướng bụng, thiếu máu, cơn tetanie dothiếu canxi.

Theo nghiên cứu của Portal M và cộng sự (2005) [33], nghiên cứu 185bệnh nhân ung thư tụy ngoại tiết cho thấy tần suất xuất hiện các triệu chứngnhư sau: Suy nhược cơ thể 86%, sút cân chiếm 85%, chán ăn 83%, đau bụng79%, vàng da 56%, tiểu sẩm màu 59%, đi ngoài 44%, gan to 39%, khốithượng vị 9%, cổ trướng 5%

1.2.1.2 Đ c đi m lâm sàng u th n kinh n i ti t c a t y ặc giả nhú ểm lâm sàng u tụy ần kinh nội tiết của tụy ội tiết của tụy ế giới ủa tụy ụy

- VIPoma: Tiêu chảy, hạ kali máu

So với các khối u chức năng, u không chức năng biểu hiện lâm sàngmuộn hơn với các triệu chứng của chèn ép khối u, u di căn [43],[44],[45]

Các triệu chứng thường gặp: Đau bụng (35 - 78%), sút cân (20 - 35%),nôn và buồn nôn (45%) [46],[47] Các dấu hiệu ít gặp hơn như: Tắc mật (17-50%), chảy máu trong ổ bụng (4 - 20%), u bụng (7 - 40%) 32 - 73% cáctrường hợp chẩn đoán được là do u di căn.

1.2.2 Đ c đi m lâm sàng u nang t y ặc giả nhú ểm lâm sàng u tụy ụy

Phần lớn bệnh nhân u nang tụy không biểu hiện triệu chứng lâm sàng,nang tụy được phát hiện thường do tình cờ làm chẩn đoán hình ảnh mà khôngliên quan đến chỉ định Khi có biểu hiện lâm sàng, các triệu chứng không đặchiệu [48]

1.2.2.1 U nang thanh d ch ịch tễ học ung thư tụy

U thường gặp ở giới nữ > nam, tuổi hay gặp từ 50-70, u nang thanh dịch

có thể gây triệu chứng khi khối u lớn, các biểu hiện lâm sàng khi kích thướcnang > 4 cm: Đau bụng (25%), u bụng (10%), vàng da (7%) hoặc tắc ruột,47% không có triệu chứng [49] U nang thanh dịch ít liên quan tới tiềm năng

ác tính [48]

1.2.2.2 U nang nh y ần kinh nội tiết của tụy

U gặp ở giới nam và nữ tương đương, tuổi hay gặp 50 - 70, các triệuchứng thường gặp như: Đau bụng, viêm tụy tái phát, tắc ruột, khối bụng.Vàng da, sút cân là những triệu chứng có thể gặp trong tổn thương ung thư unang nhầy liên quan mức trung bình tới tiềm năng ác tính

1.2.2.3 U nh y nhú n i ng ần kinh nội tiết của tụy ội tiết của tụy ống

Giới nam và nữ mắc bệnh như nhau, tuổi hay gặp từ 50-70 Nhiều bệnhnhân bị u nhầy nhú nội ống không có triệu chứng, tuy nhiên một số bệnh nhân

có biểu hiện viêm tụy cấp tái phát hoặc viêm tụy mạn biểu hiện như: Đaubụng, nôn, buồn nôn, vàng da, sút cân, chán ăn, đái tháo đường Đối với u ốngchính liên quan cao tới tiềm năng ác tính, trong khi u nhầy nhú nội ống loạinhánh liên quan tiềm năng ác tính mức độ thấp đến trung bình

1.2.2.4 U đ c gi nhú ặc giả nhú ả nhú

Giới tính nữ gặp nhiều hơn nam, thường ở lứa tuổi trẻ 20 - 30 tuổi Cácdấu hiệu hay gặp đau bụng, buồn nôn, nôn, sút cân Các dấu hiệu khác ít gặphơn như: Vàng da, tắc ruột, chán ăn, viêm tụy, khối bụng [50] U đặc giả nhúliên quan tiềm năng ác tính mức độ trung bình đến cao [48]

1.3 Các ph ư tụyơ gây ung thư tụy ng pháp c n lâm sàng ch n đoán u t y ận lâm sàng chẩn đoán u tụy ẩn đoán u tụy ụy

1.3.1 D u n sinh h c ch đi m ung th ấu ấn sinh học chỉ điểm ung thư ấu ấn sinh học chỉ điểm ung thư ọc ung thư tụy ỉ điểm ung thư ểm lâm sàng u tụy ư tụy

Trong chẩn đoán ung thư tụy thì CA 19.9 là chất chỉ điểm ung thư có độnhạy, độ đặc hiệu cao và được đánh giá là có ý nghĩa nhất

Kháng nguyên ung thư 19.9 (Carbohydrate Antigen: CA 19.9) là một

gly-colipid được sản xuất và tồn tại trên bề mặt của tế bào ung thư, như một dấu ấnsinh học trong chẩn đoán và theo dõi trong quá trình điều trị ung thư tụy Năm

1990, theo báo cáo của Steinberg [51] cho thấy: Nếu ngưỡng giới hạn trên của

CA 19.9 là 37 U/ml trong chẩn đoán ung thư tụy với độ nhạy xấp xỉ 80% và độđặc hiệu gần 90%, nếu CA 19.9 > 1000 U/ml thì độ đặc hiệu đạt 100%

Theo báo cáo của Duffy và cộng sự (2010) [52], cũng cho thấy giá trịcủa CA 19.9 trong chẩn đoán ung thư tụy phụ thuộc vào ngưỡng của CA 19.9:CA19.9 > 37 U/ml có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng: 81% và 90% NếuCA19.9 > 100 U/ml có độ nhạy và độ đặc: 68% và 98%, nếu CA19.9 ≥ 1000U/ml thì độ nhạy và độ đặc là 41% và 99,8%

Tại Việt Nam, trong những năm gần đây CA 19.9 được quan tâm ứngdụng trong thực hành lâm sàng nhiều hơn Theo Đỗ Trường Sơn và cộng sự(2004) [37] cho thấy nếu ngưỡng của CA 19.9 là 37 U/ ml thì độ nhạy 82,9%,

độ đặc hiệu 67,7% và giá trị chẩn đoán dương tính là 74,4% trong chẩn đoánung thư tụy Trần Văn Hợp và cộng sự (2010) [53]: CA 19.9 cho độ nhạy80% và độ đặc hiệu 33,33% trong chẩn đoán ung thư tụy với ngưỡng 37U/ml

Mặc dù CA 19.9 có giá trị trong chẩn đoán ung thư tụy, tuy nhiên CA19.9 cũng có một số hạn chế: CA19.9 tăng trong nhiều bệnh lý ung thư khác:Ung thư thực quản, dạ dày, đại tràng, đường mật; các bệnh lành tính: Viêmtụy cấp, mạn, tắc đường mật, xơ gan, viêm đường mật

1.3.2 Các ph ư tụyơ gây ung thư tụy ng pháp ch n đoán hình nh ch n đoán u t y ẩn đoán u tụy ả nhú ẩn đoán u tụy ụy

1.3.2.1 Siêu âm b ngụy ch n đoán u t yẩn đoán u tụy ụy

Cho đến nay, mặc dù đã có nhiều phương pháp hiện đại chẩn đoán u tụycho kết quả chính xác cao, xong siêu âm bụng vẫn là phương tiện đầu tay có

độ nhạy cao giúp chẩn đoán u tụy [22],[54],[55],[56], là một kỹ thuật tươngđối đơn giản, dễ thực hiện, giá thành rẻ, có thể làm nhiều lần mà không có taibiến Ngoài thăm khám tụy, các tạng khác: Gan, lách, các mạch máu trong ổbụng cũng được thăm khám cùng thời điểm Do vậy, siêu âm bụng là mộtphương tiện rất có giá trị trong chẩn đoán loại trừ không còn khả năng phẫuthuật cắt bỏ u tụy cho độ đặc hiệu 100%, mà chưa cần đến các phương phápchẩn đoán hình ảnh hiện đại khác Bởi vì, siêu âm bụng không chỉ có thể chẩnđoán u tụy mà còn có khả năng chẩn đoán các di căn xa như: Di căn gan, dicăn phúc mạc…

Tuy nhiên, do tụy là một tạng nằm sâu trong cơ thể, được che phủ bởi dạdày, quai ruột, thành bụng do đó trong một số trường hợp thăm khám tụy cóphần khó khăn thậm chí không thể quan sát được tụy

a) Siêu âm b ng ch n đoán u ụy và các yếu tố nguy cơ gây ung thư tụy ẩn đoán u đ c ặc t y ụy và các yếu tố nguy cơ gây ung thư tụy

Theo Giulia và cộng sự (2012) [56] báo cáo cho thấy siêu âm bụng có độ

nhạy trong chẩn đoán u tụy 72 - 89%, độ đặc hiệu 90% Theo Nguyễn DuyHuề và cộng sự (2003) [57], siêu âm bụng có độ nhạy trong chẩn đoán u vùngđầu tụy là 96,1%, độ chính xác 92,5%

Theo Piotr Kulig và cộng sự (2014) [58], nghiên cứu 454 bệnh nhân chothấy siêu âm bụng có độ chính xác trong chẩn đoán giai đoạn ung thư tụy85,6% ở tất cả các giai đoạn, trong đó giai đoạn T1 và T2 cho độ chính xáccao nhất là 91,1% và 95,7%, ở giai đoạn tiến triển của bệnh T3 và T4 thì độchẩn đoán chính xác thấp hơn: 84,4% và 81,7% Siêu âm bụng chẩn đoánhạch di căn có độ nhạy 66,1% và độ đặc hiệu 74,4%.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Duy Huề và cộng sự (2003) [57], cho thấysiêu âm bụng trong chẩn đoán xâm lấn mạch máu có độ nhạy 11,8% và độđặc hiệu 96,8%

Cấu trúc âm trên siêu âm sội soi của khối u là giảm âm, ít khi gặp dạng

u nang, có thể 1 hoặc nhiều khối Ống tụy, đường mật không giãn, nhu mô tụycòn lại bình thường Thường kèm theo nhiều hạch ở vị trí khác

b) Siêu âm b ng ch n đoán u nang t y ụy và các yếu tố nguy cơ gây ung thư tụy ẩn đoán u ụy và các yếu tố nguy cơ gây ung thư tụy

U nang tụy bao gồm: U tuyến nang thanh dịch, u nang nhầy, u nhầy nhú nội ống và nang giả tụy (xem phụ lục 2)

1.3.2.2 Ch p c t l p vi tính ch n đoán u t y ụy ắt lớp vi tính chẩn đoán u tụy ới ẩn đoán u tụy ụy

Chụp cắt lớp vi tính được thực hiện lần đầu vào những năm 1970, với độdày của lát cắt là 10 mm, thời gian chụp mỗi lát cắt là 1 phút, do vậy kết quảcho nhiều hình ảnh giả ảnh và còn hạn chế Năm 1980, CT xoắn ốc ra đời chophép chụp nhanh hơn, với những lát cắt mỏng 1 - 2 mm, có thể dựng hình ảnh

3 chiều, đồng thời có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch chụp CT xoắn ốc 2pha cho phép phát hiện u, cũng như đánh giá giai đoạn của khối u tốt hơn, kỹthuật này vẫn bị hình ảnh giả ảnh Năm 1990, chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò

(Multidetector Computer Tomography - MDCT) ra đời, cho phép chụp với tốc

độ nhanh gấp 10 lần so với máy CT đơn đầu dò và độ dày mỗi lát cắt là 0,5

mm MDCT đã cải tiến được thời gian, không gian, cho phép khảo sát theochiều dọc, ngang và dựng lại không gian 3 chiều hình ảnh giải phẫu của tụy.Gần đây, với máy chụp cắt lớp 320 dãy được đưa vào ứng dụng Nhưng so vớiloại máy 64 dãy trong chẩn đoán u tụy thì không có sự khác biệt [59],[60]

Chụp cắt lớp vi tính bụng có tiêm thuốc chẩn đoán ung thư tụy[61],[62], [63]:

mật chủ gọi là dấu hiệu giãn kép thường do ung thư đầu tụy

tràng trên, động tĩnh mạch lách

100% Theo Bipat và cộng sự (2005) [63], phân tích tổng hợp 68 bài báo chothấy độ nhạy của CT xoắn ốc trong chẩn đoán ung thư tụy 91%, độ đặc hiệu85% Theo báo cáo của Francis (2003) [66], cho thấy CT là một công cụ tuyệtvời đánh giá khả năng không phẫu thuật cắt bỏ khối u với độ chính xác >90%, với CT xoắn ốc thì giá trị dự đoán khối u có khả năng phẫu thuật giaođộng khoảng 70% Sự ra đời của CT đa dãy cho thấy khả năng phát hiện u tụyvới độ chính xác 90 - 95%, và dự đoán khả năng còn phẫu thuật cắt bỏ khối ukhoảng 80% Theo báo cáo của Bùi Công Huynh và cộng sự (2012) [67] chothấy CT bụng có độ nhạy trong chẩn đoán u vùng đầu tụy 89,6%, với độ đặchiệu 66,7%, giá trị dự đoán dương tính 98,9%, chẩn đoán chính xác 88,9% Chụp CT bụng có tiêm thuốc cản quang là một lựa chọn rất tốt và đầutay để phát hiện di căn xa của ung thư tụy Ung thư tụy thường di căn vàogan, xương, phổi, trung thất, hạch trong ổ bụng, di căn phúc mạc Trong các

cơ quan tụy di căn đến thì gan là tạng mà CT bụng có khả năng phát hiện tốtnhất so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác Theo báo cáo củaSatoi và cộng sự (2007) [68] cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báodương tính, giá trị dự báo âm tính đối với chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốccản quang trong chẩn đoán ung thư tụy di căn gan tương ứng là 88%, 89%,98% và 84% (có ý nghĩa thống kê) Di căn phúc mạc có thể phát hiện bằngdịch cổ trướng, hạch mạc treo Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của CTbụng phát hiện ra hạch ổ bụng thấp Do vậy, những trường hợp trên CT bụngkhông phát hiện ra hạch cũng chưa loại trừ là bệnh nhân không có hạch dicăn, hạch di căn không phải chống chỉ định phẫu thuật cắt bỏ khối u tụy [69]

Sự xâm lấn của khối u vào mạch máu có giá trị quan trọng quyết địnhchỉ định điều trị CT bụng có thể đánh giá sự xâm lấn vào mạch máu theo tiêuchuẩn đánh giá sự xâm lấn khối u vào mạch máu gồm: Xâm lấn vượt quá ½chu vi của mạch máu, thành mạch không đều, đoạn tiếp giáp của khối u và

mạch máu > 2 cm, đường kính hẹp, dấu hiệu giọt nước rơi “teardrop” gặptrong hẹp tĩnh mạch mạc treo tràng trên [70].

CT bụng đánh giá sự xâm lấn mạch máu của ung thư tụy cho độ nhạy và

độ đặc hiệu tương ứng 84% và 98% [71] CT bụng dự đoán khả năng phẫuthuật được khối u cho độ nhạy 81% và độ đặc hiệu 82% CT bụng cho độnhạy và độ đặc hiệu cao với dự đoán khả năng không phẫu thuật được khối u

90 - 100% [72],[73] Ngược lại, giá trị dự đoán phẫu thuật cắt bỏ được khối uthấp hơn (64 - 90%) [73]

1.3.2.3 Ch p c ng h ụy ội tiết của tụy ư tụyởng từ chẩn đoán u tụy ng t ch n đoán u t y ừ chẩn đoán u tụy ẩn đoán u tụy ụy

20 năm đầu tiên ra đời của chụp cộng hưởng từ (MRI) ứng dụng trong yhọc cho thấy chụp MRI tụy còn nhiều hạn chế về mặt vật lý và sinh lý do bịnhiễu ảnh, thời gian chậm và phân hủy chất đối quang từ nhanh mà chưa khảosát được hình ảnh của tụy Tuy nhiên, do sự phát triển mạnh mẽ của khoa họccông nghệ; do đó kỹ thuật cắt, cuộn và phần mềm mà các hạn chế này đãđược khắc phục Vì vậy, MRI được xem là một công cụ rất tốt cho thăm khámtụy Cho đến nay, siêu âm bụng và CT bụng là phương tiện sự lựa chọn đầutay của thầy thuốc trong chẩn đoán u tụy, MRI bụng chỉ được chỉ định khi dấuhiệu trên siêu âm bụng hoặc chụp CT bụng chưa rõ ràng và hoặc dị ứng vớithuốc cản quang, nhiễm xạ với trẻ em và phụ nữ có thai

Chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc chẩn đoán ung thư tụy [74],[75]:

 Di căn xa: Gan, trung thất…

Tuy nhiên, khi so sánh giữa chụp CT bụng đa dãy có tiêm thuốc cảnquang và chụp MRI bụng có tiêm thuốc đối quang từ trong chẩn đoán u tụycho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thông kê, độ nhạy 86% đối với CT sovới 84% trên MRI [76] Mặt khác, MRI bụng cũng rất có ích trong việc nhậnđịnh đặc tính của nang tụy và u nội tiết thần kinh [74],[61] Cũng như CTbụng, MRI bụng cũng có một số hạn chế như: Chống chỉ định trong trườnghợp bệnh nhân có thiết bị kim loại trong người như máy tạo nhịp, cấy ghép, dịứng với thuốc đối quang từ Nhược điểm nữa của MRI là khó phân biệt giữaviêm tụy mạn và ung thư tụy vì cả hai đều cho hình ảnh giảm tín hiệu trênT1W và có thể có giãn đường mật và ống tụy [77],[78] Tuy nhiên, theo báocáo của Ichikawa và cộng sự (2001) [79] cho thấy MRCP có khả năng phânbiệt ung thư tụy và viêm tụy mạn Đặc biệt, trong trường hợp bệnh nhân cógiãn ống tụy chính thì nhiều khả năng (83%) là ung thư tụy hơn là viêm tụy

1.3.2.4 M t s ph ội tiết của tụy ống ư tụyơ gây ung thư tụy ng pháp khác ch n đoán u t y ẩn đoán u tụy ụy

a) Ch p m t t y ng ụy và các yếu tố nguy cơ gây ung thư tụy ật tụy ngược dòng ụy và các yếu tố nguy cơ gây ung thư tụy ược dòng c dòng

Ch p m t t y ngụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ược công bố tại Việt Nam.c dòng (ERCP) là phươ sởng pháp thăm khám cây

đười viết cam đoanng m t và ng t y t t, ERCP cho đ nh y và đ đ c hi u trong ch nận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ố tại Việt Nam ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ố tại Việt Nam ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ại Việt Nam ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ện dưới sự hướng ẩn

ho c d ch t y trong quá trình làm ERCP tìm t bào ung th cho đ nh yặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ếp thực hiện dưới sự hướng ư ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ại Việt Nam.kho ng 60%, v i đ đ c hi u 100% ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ới sự hướng ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ện dưới sự hướng [81]

b) Ch p c t l p b ng phóng x Positron ụy và các yếu tố nguy cơ gây ung thư tụy ắt lớp bằng phóng xạ Positron ớp bằng phóng xạ Positron ằng phóng xạ Positron ạ Positron

Ch p c t l p b ng phát x Positron (Positron Emission Tomograụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ắt lớp bằng phát xạ Positron (Positron Emission Tomogra ới sự hướng ằng phát xạ Positron (Positron Emission Tomogra ại Việt Nam

đ ng ch c năng tăng sinh trao đ i ch t, h u h t các t n thội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ứu nào khác đã ổi chất, hầu hết các tổn thương ung thư ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ầy ếp thực hiện dưới sự hướng ổi chất, hầu hết các tổn thương ung thư ươ sởng ung thưkhông tích lũy FDG ngo i tr t n thại Việt Nam ừ tổn thương viêm tụy mạn Chụp PET trong ổi chất, hầu hết các tổn thương ung thư ươ sởng viêm t y m n Ch p PET trongụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ại Việt Nam ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây

c a ch p CT b ng trong ch n đoán ung th t y ủa Thầy ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ẩn ư ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây [82],[83] M t khác, k tặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ếp thực hiện dưới sự hướng

qu c a ch p PET ph thu c vào k t qu ch p CT H n th n a, ch pản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ủa Thầy ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ếp thực hiện dưới sự hướng ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ơ sở ếp thực hiện dưới sự hướng ững cam kết ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây

t y.ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây

đoán u t y, tuy nhiên do giá tr ch n đoán không cao ho c giá thành quáụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết ẩn ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãcao ho c kỹ thu t có th gây nhi u tai bi n nên ít ho c không áp d ngặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ể đánh giá hoạt ề những cam kết ếp thực hiện dưới sự hướng ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám câytrong lâm sàng: Ch p khung tá tràng, ch p m ch máu, ch p t y nh pụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ại Việt Nam ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ất kỳ nghiên cứu nào khác đãnháy, ch p m t qua da, siêu âm trong ng t y, siêu âm trong tĩnh m chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ố tại Việt Nam ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ại Việt Nam

1.4 Phân lo i u t y ại Việt Nam ụy

1.4.1 U t y ngo i ti t ụy ại Việt Nam ế giới

Năm 2000 WHO [1] phân lo i mô b nh h c u t y ngo i ti t nh sau:ại Việt Nam ện dưới sự hướng ọc u tụy ngoại tiết như sau: ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ại Việt Nam ếp thực hiện dưới sự hướng ư

1.4.1.1 U bi u mô ểm lâm sàng u tụy

a) U lành tính

1) U tuy n nang thanh d chếp thực hiện dưới sự hướng ịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết

3) U nh y nhú n i ngầy ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ố tại Việt Nam

b) Ranh gi i gi a u lành tính và ác tính ớp bằng phóng xạ Positron ữa u lành tính và ác tính

(1) U nang nh y lo n s n m c đ v aầy ại Việt Nam ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ứu nào khác đã ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ừ tổn thương viêm tụy mạn Chụp PET trong

(2) U nh y nhú trong ng lo i s n v aầy ố tại Việt Nam ại Việt Nam ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ừ tổn thương viêm tụy mạn Chụp PET trong

(3) U đ c gi nhúặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

a) U ác tính

1) Ung th bi u mô tuy n ngư ể đánh giá hoạt ếp thực hiện dưới sự hướng ố tại Việt Nam

+ Ung th bi u mô t bào nh nư ể đánh giá hoạt ếp thực hiện dưới sự hướng ẫn của Thầy

+ Ung th bi u mô tuy n v yư ể đánh giá hoạt ếp thực hiện dưới sự hướng ẩn

+ Ung th bi u mô không bi t hóa hay ung th bi u mô b t th cư ể đánh giá hoạt ện dưới sự hướng ư ể đánh giá hoạt ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám câytính

+ Ung th bi u mô không bi t hóa có t bào kh ng l d ng h y c tư ể đánh giá hoạt ện dưới sự hướng ếp thực hiện dưới sự hướng ỗng lồ dạng hủy cốt ồ dạng hủy cốt ại Việt Nam ủa Thầy ố tại Việt Nam.bào

+ Ung th bi u mô n i ti t - ng h n h pư ể đánh giá hoạt ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ếp thực hiện dưới sự hướng ố tại Việt Nam ỗng lồ dạng hủy cốt ợc công bố tại Việt Nam

2) Ung th bi u mô tuy n nang thanh d chư ể đánh giá hoạt ếp thực hiện dưới sự hướng ịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết

+ Ung th bi u mô tuy n nang nh y: Xâm l n và không xâm l nư ể đánh giá hoạt ếp thực hiện dưới sự hướng ầy ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ất kỳ nghiên cứu nào khác đã

3) Ung th bi u mô t bào túi tuy nư ể đánh giá hoạt ếp thực hiện dưới sự hướng ếp thực hiện dưới sự hướng

+ Ung th bi u mô tuy n nang t bào túi tuy nư ể đánh giá hoạt ếp thực hiện dưới sự hướng ếp thực hiện dưới sự hướng ếp thực hiện dưới sự hướng

+ Ung th bi u mô t bào n i ti t – nang tuy n h n h pư ể đánh giá hoạt ếp thực hiện dưới sự hướng ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ếp thực hiện dưới sự hướng ếp thực hiện dưới sự hướng ỗng lồ dạng hủy cốt ợc công bố tại Việt Nam

4) Ung th phôi bào t yư ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây

5) Ung th bi u mô đ c gi nhúư ể đánh giá hoạt ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

1.4.1.2 U không ph i bi u mô ả nhú ểm lâm sàng u tụy

Lo i này hi m g p, bao g m u mô m m lành tính, sarcoma, lymphoại Việt Nam ếp thực hiện dưới sự hướng ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ồ dạng hủy cốt ề những cam kết

1.4.1.3 U th phát ứ phát của tụy (di căn)

1.4.2 U th n kinh n i ti t c a t y ần kinh nội tiết của tụy ội tiết của tụy ế giới ủa tụy ụy

Phân lo i u th n kinh n i ti t c a t y theo WHO ại Việt Nam ầy ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ếp thực hiện dưới sự hướng ủa Thầy ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây [21] g m có:ồ dạng hủy cốt

a) U th n kinh n i ti t bi t hóa caoầy ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ếp thực hiện dưới sự hướng ện dưới sự hướng

- Lành tính ho c ung th đ th p ặc ung thư độ thấp ư độ thấp ộ thấp ấp (không rõ ti m năng ác tính):ề những cam kết

ho c xâm l n m ch.ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ại Việt Nam

Somatosatinoma

b) Ung th bi u mô th n kinh n i ti t bi t hóa caoư ể đánh giá hoạt ầy ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ếp thực hiện dưới sự hướng ện dưới sự hướng

Ác tính m c đ th p: Xâm l n c quan lân c n và/ho c di cănứu nào khác đã ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ơ sở ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

Somatosatinoma

c) Ung th bi u mô th n kinh n i ti t bi t hóa kém: Ác tính đ cao.ư ể đánh giá hoạt ầy ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ếp thực hiện dưới sự hướng ện dưới sự hướng ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015Ung th bi u mô N i – Ngo i ti t h n h pư ể đánh giá hoạt ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ại Việt Nam ếp thực hiện dưới sự hướng ỗng lồ dạng hủy cốt ợc công bố tại Việt Nam

1.4.3 Ung th bi u mô N i – Ngo i ti t h n h p ư tụy ểm lâm sàng u tụy ội tiết của tụy ại Việt Nam ế giới ỗn hợp ợp

1.5 Siêu âm n i soi ch n đoán u t y ội tiết của tụy ẩn đoán u tụy ụy

1.5.1 Khái ni m và ệt Nam l ch s ịch tễ học ung thư tụy ử phát tri n c a siêu âm n i soi ểm lâm sàng u tụy ủa tụy ội tiết của tụy

Năm 1977, m t kỹ s ngội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ư ười viết cam đoani Nh t b n có ý tận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ưởng dùng đ u dò siêuầy

âm đ t trong lòng ng tiêu hóa đ thăm khám các t ng trong b ng,ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ố tại Việt Nam ể đánh giá hoạt ại Việt Nam ổi chất, hầu hết các tổn thương ung thư ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám câythành ng c; nh m h n ch các y u đi m c a siêu âm b ng do vực tiếp thực hiện dưới sự hướng ằng phát xạ Positron (Positron Emission Tomogra ại Việt Nam ếp thực hiện dưới sự hướng ếp thực hiện dưới sự hướng ể đánh giá hoạt ủa Thầy ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ưới sự hướngng h iơ sởkhông th quan sát để đánh giá hoạt ược công bố tại Việt Nam.c ho c quan sát không rõ ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

SANS là d ng c g n đ u dò siêu âm vào đ u xa c a máy n i soiụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ắt lớp bằng phát xạ Positron (Positron Emission Tomogra ầy ầy ủa Thầy ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015

đ thăm khám các t ng qua thành ng tiêu hóa Kỹ thu t SANS để đánh giá hoạt ại Việt Nam ố tại Việt Nam ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ược công bố tại Việt Nam.c ti nếp thực hiện dưới sự hướnghành thông qua vi c s d ng các sóng siêu âm có t n s t 5MHZ -ện dưới sự hướng ửa… ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ầy ố tại Việt Nam ừ tổn thương viêm tụy mạn Chụp PET trong

c quan c n thăm khám do v y hình nh thu đơ sở ầy ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ược công bố tại Việt Nam.c rõ nét và đ chính xácội, ngày 30 tháng 12 năm 2015cao

Năm 1980, DiMagno [84] công b ng d ng SANS đ u dò Linearố tại Việt Nam ứu nào khác đã ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ầy trong lâm sàng.

Năm 1982, H i ngh l n th nh t v SANS toàn th gi i t i Stockội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết ầy ứu nào khác đã ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ề những cam kết ếp thực hiện dưới sự hướng ới sự hướng ại Việt Nam holm - Th y Đi n, H i ngh đã đ ng thu n và đ a ra nh ng ch đ nhụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ể đánh giá hoạt ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết ồ dạng hủy cốt ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ư ững cam kết ỉ định ịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kếtSANS trong lâm sàng và hưới sự hướngng d n th c hi n kỹ thu t SANS SANS đẫn của Thầy ực tiếp thực hiện dưới sự hướng ện dưới sự hướng ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ược công bố tại Việt Nam.c

-ch đ nh đ xác đ nh các kh i u t y nh , nh ng kh i u mà b ng cácỉ định ịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết ể đánh giá hoạt ịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết ố tại Việt Nam ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ỏ, những khối u mà bằng các ững cam kết ố tại Việt Nam ằng phát xạ Positron (Positron Emission Tomogra

Năm 1984, Tio và Tytgat [85] mô t kỹ thu t ch c hút t bào quaản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ọc u tụy ngoại tiết như sau: ếp thực hiện dưới sự hướngkênh sinh thi t c a máy SANS, t đó đã làm thay đ i giá tr c a SANS ếp thực hiện dưới sự hướng ủa Thầy ừ tổn thương viêm tụy mạn Chụp PET trong ổi chất, hầu hết các tổn thương ung thư ịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết ủa Thầy

c a SANS là thi u đ đ c hi u trong ch n đoán phân bi t u lành và ungủa Thầy ếp thực hiện dưới sự hướng ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ện dưới sự hướng ẩn ện dưới sự hướng

Năm 1992, Vilmann và c ng s ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ực tiếp thực hiện dưới sự hướng [87] l n đ u tiên áp d ng kỹ thu tầy ầy ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

ch c hút kim nh dọc u tụy ngoại tiết như sau: ỏ, những khối u mà bằng các ưới sự hướng ưới sự hướngi h ng d n c a SANS v i đ u dò Linear đ ch nẫn của Thầy ủa Thầy ới sự hướng ầy ể đánh giá hoạt ẩnđoán u đ u t y T đó cho đ n nay, kỹ thu t SANS đầy ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ừ tổn thương viêm tụy mạn Chụp PET trong ếp thực hiện dưới sự hướng ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ược công bố tại Việt Nam.c nhi u tác giề những cam kết ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngtrên th gi i ng d ng trong ch n đoán u t y ếp thực hiện dưới sự hướng ới sự hướng ứu nào khác đã ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ẩn ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây [88]

T năm 1992 đ n 1997, các nhà n i soi ch ch c hút nh ng kh i uừ tổn thương viêm tụy mạn Chụp PET trong ếp thực hiện dưới sự hướng ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ỉ định ọc u tụy ngoại tiết như sau: ững cam kết ố tại Việt Nam

r t nh dất kỳ nghiên cứu nào khác đã ỏ, những khối u mà bằng các ưới sự hướng ưới sự hướngi h ng d n c a SANS, m t kỹ thu t r t khó th c hi n vàẫn của Thầy ủa Thầy ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ực tiếp thực hiện dưới sự hướng ện dưới sự hướngnhi u tai bi n ề những cam kết ếp thực hiện dưới sự hướng

Năm 1997, Wiersema và c ng s ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ực tiếp thực hiện dưới sự hướng [6] ch ng minh kỹ thu t ch nứu nào khác đã ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ẩnđoán t bào b ng ch c hút kim nh dếp thực hiện dưới sự hướng ằng phát xạ Positron (Positron Emission Tomogra ọc u tụy ngoại tiết như sau: ỏ, những khối u mà bằng các ưới sự hướng ưới sự hướngi h ng d n c a SANS cho đ anẫn của Thầy ủa Thầy ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015toàn cao

Tr i qua h n 2 th p k , v i s phát tri n c a khoa h c công nghản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ơ sở ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ỷ, với sự phát triển của khoa học công nghệ ới sự hướng ực tiếp thực hiện dưới sự hướng ể đánh giá hoạt ủa Thầy ọc u tụy ngoại tiết như sau: ện dưới sự hướng

r t m nh mẽ đã ra đ i nhi u th h máy SANS hi n đ i, t o ra đ t pháất kỳ nghiên cứu nào khác đã ại Việt Nam ời viết cam đoan ề những cam kết ếp thực hiện dưới sự hướng ện dưới sự hướng ện dưới sự hướng ại Việt Nam ại Việt Nam ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015quan tr ng trong y h c nói chung và trong ch n đoán và đi u tr b nh lý học u tụy ngoại tiết như sau: ọc u tụy ngoại tiết như sau: ẩn ề những cam kết ịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết ện dưới sự hướng ện dưới sự hướngtiêu hóa nói riêng

Cho đ n nay; có 3 lo i đ u dò siêu âm n i soi đếp thực hiện dưới sự hướng ại Việt Nam ầy ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ược công bố tại Việt Nam ứu nào khác đãc ng d ng trongụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây

MHz

thành ng tiêu hóa t t nh ng ít đố tại Việt Nam ố tại Việt Nam ư ược công bố tại Việt Nam ửa… ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám câyc s d ng trong ch n đoán u t y ẩn ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây

còn thăm khám các c quan lân c n nh m t t y; có u đi m là quétơ sở ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ư ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ư ể đánh giá hoạt

được công bố tại Việt Nam.c 3600 quanh đ u dò, cho ch t lầy ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ược công bố tại Việt Nam.ng hình nh t t, nh ng đ u dò Raản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ố tại Việt Nam ư ầy dial có m t h n ch duy nh t là không ch c hút t bào dội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ại Việt Nam ếp thực hiện dưới sự hướng ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ọc u tụy ngoại tiết như sau: ếp thực hiện dưới sự hướng ưới sự hướng ưới sự hướngi h ng d nẫn của Thầy

-c a siêu âm n i soi.ủa Thầy ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015

Đ u dò Linear, ngoài kh năng thăm khám b nh lý m t t y t t màầy ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ện dưới sự hướng ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ố tại Việt Nam.còn có kh năng can thi p trong ch n đoán và đi u tr nh : Ch c hút tản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ện dưới sự hướng ẩn ề những cam kết ịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết ư ọc u tụy ngoại tiết như sau: ếp thực hiện dưới sự hướngbào dưới sự hướng ưới sự hướngi h ng d n c a siêu âm n i soi, tiêm c n đi u tr kh i u nh ẫn của Thầy ủa Thầy ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ồ dạng hủy cốt ề những cam kết ịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết ố tại Việt Nam ỏ, những khối u mà bằng các ở

t y…ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây

Năm 1995, kỹ thu t SANS đận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ược công bố tại Việt Nam ứu nào khác đãc ng d ng l n đ u tiên t i khoaụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ầy ầy ại Việt Nam

Khánh Tr ch và PGS.TS Đào Văn Long th c hi n Cho t i nay; SANS ngàyại Việt Nam ực tiếp thực hiện dưới sự hướng ện dưới sự hướng ới sự hướng

đ ng m ch m t cách rõ ràng, các thông tin xâm l n m ch máu c a kh iội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ại Việt Nam ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ại Việt Nam ủa Thầy ố tại Việt Nam

u, đ ng th i ch n đồ dạng hủy cốt ời viết cam đoan ọc u tụy ngoại tiết như sau: ười viết cam đoanng ch c kim trong ch c hút t bào qua SANS đọc u tụy ngoại tiết như sau: ọc u tụy ngoại tiết như sau: ếp thực hiện dưới sự hướng ể đánh giá hoạttránh nh ng m ch máu, nh m h n ch tai bi n trong khi làm th thu t.ững cam kết ại Việt Nam ằng phát xạ Positron (Positron Emission Tomogra ại Việt Nam ếp thực hiện dưới sự hướng ếp thực hiện dưới sự hướng ủa Thầy ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngSiêu âm n i soi Doppler năng lội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ược công bố tại Việt Nam.ng cho ta bi t kh i u có tăng sinh m chếp thực hiện dưới sự hướng ố tại Việt Nam ại Việt Nam.hay không, m ch máu quanh kh i bi u hi n b ng tín hi u m ch Siêu âmại Việt Nam ố tại Việt Nam ể đánh giá hoạt ện dưới sự hướng ằng phát xạ Positron (Positron Emission Tomogra ện dưới sự hướng ại Việt Nam.Doppler năng lược công bố tại Việt Nam.ng có tiêm thu c c n quang cho bi t chi ti t và đ c tínhố tại Việt Nam ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ếp thực hiện dưới sự hướng ếp thực hiện dưới sự hướng ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

-phy) c a nhu mô t y trong khi thăm khám SANS là m t kỹ thu t m i, choủa Thầy ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ới sự hướngphép đánh giá đ c ng c a nhu mô t y, v i nh ng đ c tính c a t nội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ứu nào khác đã ủa Thầy ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ới sự hướng ững cam kết ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ủa Thầy ổi chất, hầu hết các tổn thương ung thư

thươ sởng t i t y t t h n so v i SANS thại Việt Nam ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ố tại Việt Nam ơ sở ới sự hướng ười viết cam đoanng Đ ng th i kỹ thu t SANS đoồ dạng hủy cốt ời viết cam đoan ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

đ đàn h i qua th i gian th c cho phép chúng ta bi t đội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ồ dạng hủy cốt ời viết cam đoan ực tiếp thực hiện dưới sự hướng ếp thực hiện dưới sự hướng ược công bố tại Việt Nam.c vùng t nổi chất, hầu hết các tổn thương ung thư

thươ sởng nghi ng nh t đ ch c hút t bào qua siêu âm n i soi rõ ràngời viết cam đoan ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ể đánh giá hoạt ọc u tụy ngoại tiết như sau: ếp thực hiện dưới sự hướng ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015

h n, vì v y cho k t qu ch n đoán t bào có đ chính xác sẽ cao h nơ sở ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ếp thực hiện dưới sự hướng ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ẩn ếp thực hiện dưới sự hướng ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ơ sở[90]

Các ng d ng c a siêu âm n i soi trong ch n đoán u t y: ức năng: ụng của siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy: ủa siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy: ộ thấp ẩn đoán u tụy: ụng của siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy:

1 Ch n đoán xác đ nh u t y, phân đ giai đo n ung th t y.ẩn ịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ại Việt Nam ư ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây

2 Ch c hút t bào dọc u tụy ngoại tiết như sau: ếp thực hiện dưới sự hướng ưới sự hướng ưới sự hướngi h ng d n c a siêu âm n i soi.ẫn của Thầy ủa Thầy ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015

1.5.2 Đ c đi m gi i ph u c a t y và m i liên quan trên SANS ặc giả nhú ểm lâm sàng u tụy ả nhú ẫu của tụy và mối liên quan trên SANS ủa tụy ụy ống

1.5.2.1 SANS b ng đ u dò Radial ằng đầu dò Radial ần kinh nội tiết của tụy

a) Ch đ nh:ỉ định ịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết

Thăm khám t y b ng đ u dò Radial v i t n s 5 - 7.5MHz, đụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ằng phát xạ Positron (Positron Emission Tomogra ầy ới sự hướng ầy ố tại Việt Nam ược công bố tại Việt Nam.c chỉ định

đ nh trong các trịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết ười viết cam đoanng h p ợc công bố tại Việt Nam [89],[91],[92],[93]: Thăm khám t y, ng t y,ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ố tại Việt Nam ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây

các c quan lân c n: M ch máu, túi m t, đơ sở ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ại Việt Nam ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ười viết cam đoanng m t Do v y, SANS đận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ược công bố tại Việt Nam.c

ch đ nh cho t t c các b nh lý m t - t y.ỉ định ịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ện dưới sự hướng ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây

b) Kỹ thu t thăm khám c b n:ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ơ sở ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

Kỹ thu t thăm khám t y nói riêng và h th ng m t - t y nói chungận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ện dưới sự hướng ố tại Việt Nam ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây

g m có 3 bồ dạng hủy cốt ưới sự hướng ơ sở ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng [4],[31],[32],[89],[91],[92],[93]:c c b n

 M t c t qua vùng thặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ắt lớp bằng phát xạ Positron (Positron Emission Tomogra ược công bố tại Việt Nam.ng v (Transgastric scanning): Đ u dòịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết ầy SANS đ t d dày, b m bóng ballon đ y nặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ở ại Việt Nam ơ sở ầy ưới sự hướngc, m c đích là thăm khámụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám câythân, đuôi t y và ng t y, các c quan khác nh : Gan, lách, th n trái,ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ố tại Việt Nam ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ơ sở ư ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngtuy n thếp thực hiện dưới sự hướng ược công bố tại Việt Nam.ng th n, đ ng tĩnh m ch lách, c t ngang qua đ ng m ch thânận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ại Việt Nam ắt lớp bằng phát xạ Positron (Positron Emission Tomogra ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ại Việt Nam

t ng, đ ng m ch gan chung.ại Việt Nam ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ại Việt Nam

Sau khi thăm khám qua m t c t vùng thặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ắt lớp bằng phát xạ Positron (Positron Emission Tomogra ược công bố tại Việt Nam.ng v , ballon địu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết ược công bố tại Việt Nam.c hút h tếp thực hiện dưới sự hướng

nưới sự hướngc và đ u dò đầy ược công bố tại Việt Nam.c ti n vào hành tá tràng đ quan sát: Thành túi m t,ếp thực hiện dưới sự hướng ể đánh giá hoạt ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

ng m t ch , tĩnh m ch c a và đ u t y

ố tại Việt Nam ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ủa Thầy ại Việt Nam ửa… ầy ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây

 M t c t qua đo n II tá tràng (Trans - duodenal Scanningặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ắt lớp bằng phát xạ Positron (Positron Emission Tomogra ại Việt Nam.(Second Portion)) Sau khi thăm khám t y và các c quan lân c n t hànhụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ơ sở ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ừ tổn thương viêm tụy mạn Chụp PET trong

tá tràng, đ u dò đầy ược công bố tại Việt Nam.c đ a vào đo n II tá tràng quan sát: ng m t ch ,ư ại Việt Nam Ống mật chủ, ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ủa Thầy

đ u t y, móc t y.ầy ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây

Hình 1 2: Ba b ư độ thấpớc cơ bản của SANS trong thăm khám hệ thống mật tụy ơ bản của SANS trong thăm khám hệ thống mật tụy ản của SANS trong thăm khám hệ thống mật tụy c c b n c a SANS trong thăm khám h th ng m t t y ủa siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy: ệ thống mật tụy ống mật tụy ật tụy ụng của siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy:

1.5.2.2 SANS b ng đ u dò Linear ằng đầu dò Radial ần kinh nội tiết của tụy

Tươ sởng t nh đ u dò Radial, ngoài kh năng quan sát h th ng t y –ực tiếp thực hiện dưới sự hướng ư ầy ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ện dưới sự hướng ố tại Việt Nam ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây

m t tận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ươ sởng t nh đ u dò Radial, m t khác thăm khám b ng đ u dò Linực tiếp thực hiện dưới sự hướng ư ầy ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ằng phát xạ Positron (Positron Emission Tomogra ầy ear còn có th ch c hút t bào và các th thu t khác dể đánh giá hoạt ọc u tụy ngoại tiết như sau: ếp thực hiện dưới sự hướng ủa Thầy ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ưới sự hướng ưới sự hướngi h ng d nẫn của Thầy

1.5.2.3 Đ c đi m t y bình th ặc giả nhú ểm lâm sàng u tụy ụy ư tụyờng trên siêu âm nội soi ng trên siêu âm n i soi ội tiết của tụy

Trên hình nh SANS có đ c đi m sau ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ể đánh giá hoạt [22],[31],[32],[94],[95]:

Nhu mô t y bình thụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ười viết cam đoanng đ u, tăng nh h n so v i nhu mô gan, nhuề những cam kết ẹ hơn so với nhu mô gan, nhu ơ sở ới sự hướng

mô t y tăng âm g p ph bi n trong các y u t nguy c nh : Gan nhi mụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ổi chất, hầu hết các tổn thương ung thư ếp thực hiện dưới sự hướng ếp thực hiện dưới sự hướng ố tại Việt Nam ơ sở ư ễn

m , > 60 tu i, ph n , tăng huy t áp ỡ, > 60 tuổi, phụ nữ, tăng huyết áp ổi chất, hầu hết các tổn thương ung thư ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ững cam kết ếp thực hiện dưới sự hướng [96]

Trong trười viết cam đoanng h p ngợc công bố tại Việt Nam ười viết cam đoani bình thười viết cam đoanng, siêu âm n i soi trong ng t yội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ố tại Việt Nam ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám câycho th y nhu mô t y đ ng nh t, thành ng t y là l p tăng âm đ n đ c,ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ồ dạng hủy cốt ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ố tại Việt Nam ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ới sự hướng ơ sở ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015

ố tại Việt Nam ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ười viết cam đoan ại Việt Nam ằng phát xạ Positron (Positron Emission Tomogra ười viết cam đoan ỏ, những khối u mà bằng các ể đánh giá hoạtsiêu âm n i soi qua ng t y ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ố tại Việt Nam ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây [22]

ng t y

Ống tụy ụy và các yếu tố nguy cơ gây ung thư tụy : ng t y chính (Wirsung): Có c u trúc hình ng tr ngỐng mật chủ, ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ố tại Việt Nam ố tại Việt Nam

âm, thành tăng âm, kích thưới sự hướngc 3mm, b t đ u t đuôi t y ch y n mắt lớp bằng phát xạ Positron (Positron Emission Tomogra ầy ừ tổn thương viêm tụy mạn Chụp PET trong ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ại Việt Nam ằng phát xạ Positron (Positron Emission Tomograngang, theo su t toàn b tuy n đ n tá tràng đ vào bóng Vater Giãn ngố tại Việt Nam ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ếp thực hiện dưới sự hướng ếp thực hiện dưới sự hướng ổi chất, hầu hết các tổn thương ung thư ố tại Việt Nam

t y n u ng t y đ u t y > 3mm, thân t y > 2mm và đuôi t y > 1mmụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ếp thực hiện dưới sự hướng ố tại Việt Nam ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ở ầy ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ở ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây[22],[95].

Hình 1 3: Hình nh t y và liên quan bình th ản của SANS trong thăm khám hệ thống mật tụy ụng của siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy: ư độ thấpờng của tụy trên SANS ng c a t y trên SANS ủa siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy: ụng của siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy:

Ghi chú: Hình nh gi i ph u bình th ản của SANS trong thăm khám hệ thống mật tụy ản của SANS trong thăm khám hệ thống mật tụy ẫu bình thường của tụy ư độ thấpờng của tụy trên SANS ng c a t y ủa siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy: ụng của siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy: [22]

Hình a: Di n c t qua DII tá tràng, mũi tên tr ng ch đ u t y,(c): ng m t ệ thống mật tụy ắt qua DII tá tràng, mũi tên trắng chỉ đầu tụy,(c): ống mật ắt qua DII tá tràng, mũi tên trắng chỉ đầu tụy,(c): ống mật ỉ đầu tụy,(c): ống mật ầu dò siêu âm nội soi ụng của siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy: ống mật tụy ật tụy

ch (w): ng t y ủa siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy: ống mật tụy ụng của siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy:

Hình b: Di n c t qua d dày, hình nh (c): thân và đuôi t y, (k): th n trái ệ thống mật tụy ắt qua DII tá tràng, mũi tên trắng chỉ đầu tụy,(c): ống mật ại không chức năng ản của SANS trong thăm khám hệ thống mật tụy ụng của siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy: ật tụy hình mũi tên tr ng ch đuôi t y.(s): lách ắt qua DII tá tràng, mũi tên trắng chỉ đầu tụy,(c): ống mật ỉ đầu tụy,(c): ống mật ụng của siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy:

1.5.3 Ch đ nh siêu âm n i soi trong ch n đoán u t y ỉ điểm ung thư ịch tễ học ung thư tụy ội tiết của tụy ẩn đoán u tụy ụy

Năm 2003, H i n i soi Hoa kỳ ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 [97] khuy n cáo ch đ nh SANS trongếp thực hiện dưới sự hướng ỉ định ịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết

ch n đoán u t y nh sau:ẩn ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ư

- Ch n đoán xác đ nh kh i u t y khi có nghi ng u t y trên hình nhẩn ịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết ố tại Việt Nam ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ời viết cam đoan ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

c a các phủa Thầy ươ sởng pháp ch n đoán hình nh khác: Siêu âm b ng, CT b ng,ẩn ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám câyMRI b ng…ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây

- Đánh giá giai đo n c a ung th t y.ại Việt Nam ủa Thầy ư ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây

- Trười viết cam đoanng h p b nh nhân không có kh năng ph u thu t c t b kh iợc công bố tại Việt Nam ện dưới sự hướng ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ẫn của Thầy ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ắt lớp bằng phát xạ Positron (Positron Emission Tomogra ỏ, những khối u mà bằng các ố tại Việt Nam

ERCP

Năm 2009, H i t y Nh t B n ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng [24] khuy n cao v ch đ nh SANS vàếp thực hiện dưới sự hướng ề những cam kết ỉ định ịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kếtSANS ch c hút t bào nh sau:ọc u tụy ngoại tiết như sau: ếp thực hiện dưới sự hướng ư

SANS nên được công bố tại Việt Nam.c ch đ nh sau ch đ nh siêu âm b ng và ch p c t l pỉ định ịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết ỉ định ịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ắt lớp bằng phát xạ Positron (Positron Emission Tomogra ới sự hướng

vi tính khi xác đ nh u t y ch a rõ ràng Ch n đoán t bào nên địu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ư ẩn ếp thực hiện dưới sự hướng ược công bố tại Việt Nam.c th cực tiếp thực hiện dưới sự hướng

hi n trện dưới sự hướng ưới sự hướngc khi đi u tr , ch c hút t bào có th dề những cam kết ịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết ọc u tụy ngoại tiết như sau: ếp thực hiện dưới sự hướng ể đánh giá hoạt ưới sự hướng ưới sự hướngi h ng d n c a siêuẫn của Thầy ủa Thầy

âm b ng, ch p c t l p vi tính Ch c hút t bào dụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ắt lớp bằng phát xạ Positron (Positron Emission Tomogra ới sự hướng ọc u tụy ngoại tiết như sau: ếp thực hiện dưới sự hướng ưới sự hướngi hưới sự hướngng d n c aẫn của Thầy ủa Thầy SANS nên được công bố tại Việt Nam.c th c hi n khi không th th c hi n đực tiếp thực hiện dưới sự hướng ện dưới sự hướng ể đánh giá hoạt ực tiếp thực hiện dưới sự hướng ện dưới sự hướng ược công bố tại Việt Nam.c b ng cácằng phát xạ Positron (Positron Emission Tomogra

S đ ơ sở ồ dạng hủy cốt 1: S đ ch n đoán ung th t y ơ bản của SANS trong thăm khám hệ thống mật tụy ồ chẩn đoán ung thư tụy ẩn đoán u tụy: ư độ thấp ụng của siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy:

1.5.4 Đ c đi m hình nh siêu âm n i soi ch n đoán u t y ặc giả nhú ểm lâm sàng u tụy ả nhú ội tiết của tụy ẩn đoán u tụy ụy

1.5.4.1 SANS ch n đoán ẩn đoán u tụy u đ c c a t y ặc giả nhú ủa tụy ụy

Đ c đi m hình nh SANS ch n đoán u t y ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ể đánh giá hoạt ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ẩn ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây [4], [22], [56], [89], [91],[98], [99], [100], [101]

a SANS ch n đoán ẩn đoán u ung thư t y ụy và các yếu tố nguy cơ gây ung thư tụy

1) T n th ổn thương tại u ư độ thấpơ bản của SANS trong thăm khám hệ thống mật tụy ng t i u ại không chức năng :

- B kh i u: Rõ và không đ u, nh ng nhi u trời viết cam đoan ố tại Việt Nam ề những cam kết ư ề những cam kết ười viết cam đoanng h p bòợc công bố tại Việt Nam

- C u trúc âm: V i kh i u có kích thất kỳ nghiên cứu nào khác đã ới sự hướng ố tại Việt Nam ưới sự hướngc < 2 cm, c u trúc gi mất kỳ nghiên cứu nào khác đã ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

âm Kh i u > 2 cm, có d u hi u tăng âm trong kh i.ố tại Việt Nam ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ện dưới sự hướng ố tại Việt Nam

2) T n th ổn thương tại u ư độ thấpơ bản của SANS trong thăm khám hệ thống mật tụy ng ngoài u:

- Trong t y: Giãn ng t y, có th giãn không đ u ho c đ u.ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ố tại Việt Nam ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ể đánh giá hoạt ề những cam kết ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ề những cam kết

- Ngoài t y: H ch quanh t y, quanh đụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ại Việt Nam ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ười viết cam đoanng m t, đ ng m ch.ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ại Việt Nam

Đười viết cam đoanng m t giãn, xâm l n m ch máu, xâm l n các t ng lân c n Kh i uận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ại Việt Nam ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ại Việt Nam ận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ố tại Việt Nam

đ u và c t y thì h ch di căn thầy ổi chất, hầu hết các tổn thương ung thư ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ại Việt Nam ười viết cam đoanng vùng quanh t y, c nh đ ng m chở ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ại Việt Nam ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ại Việt Nam.thân t ng, quanh tĩnh m ch c a Kh i u đuôi t y thại Việt Nam ại Việt Nam ửa… ố tại Việt Nam ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ười viết cam đoanng th y h ch d cất kỳ nghiên cứu nào khác đã ại Việt Nam ọc u tụy ngoại tiết như sau:theo đ ng m ch gan, đ ng m ch thân t ng, đ ng m ch lách và vùng r nội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ại Việt Nam ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ại Việt Nam ại Việt Nam ội, ngày 30 tháng 12 năm 2015 ại Việt Nam ố tại Việt Nam.lách

Hình 1 4: U đ u t y - H ch trên siêu âm n i soi ầu dò siêu âm nội soi ụng của siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy: ại không chức năng ộ thấp

U đ u t y 2cm (hình bên trái) chèn ép ng m t ch (mũi tên màu ầu dò siêu âm nội soi ụng của siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy: ống mật tụy ật tụy ủa siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy:

tr ng), xâm l n m ch máu (mũi tên đ ) H ch quanh đ u t y (hình ph i): ắt qua DII tá tràng, mũi tên trắng chỉ đầu tụy,(c): ống mật ấp ại không chức năng ỏ) Hạch quanh đầu tụy (hình phải): ại không chức năng ầu dò siêu âm nội soi ụng của siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy: ản của SANS trong thăm khám hệ thống mật tụy

kh i gi m âm 1.5cm ống mật tụy ản của SANS trong thăm khám hệ thống mật tụy [4]

b SANS ch n đoán u ẩn đoán u th n kinh n i ti t c a t y ần kinh nội tiết của tụy ội tiết của tụy ếu tố nguy cơ gây ung thư tụy ủa tụy ụy và các yếu tố nguy cơ gây ung thư tụy

- T i kh i u: ại không chức năng ống mật tụy

+ B kh i u: V i kh i u nh < 1 cm, b rõ và đ u Kh i u l n, b kh i rõời viết cam đoan ố tại Việt Nam ới sự hướng ố tại Việt Nam ỏ, những khối u mà bằng các ời viết cam đoan ề những cam kết ố tại Việt Nam ới sự hướng ời viết cam đoan ố tại Việt Nam

nh ng không đ u, bóng c n phía bên Thư ề những cam kết ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ười viết cam đoanng có vi n gi m âm xung quanh.ề những cam kết ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng+ C u trúc kh i u:ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ố tại Việt Nam Đa s kh i nh ,ố tại Việt Nam ố tại Việt Nam ỏ, những khối u mà bằng các hình tròn ho c ô van, gi m âm,ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngkhi kh i u l n ch y máu ho i t bi u hi n b ng tr ng âm ho c vùngố tại Việt Nam ới sự hướng ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ại Việt Nam ửa… ể đánh giá hoạt ện dưới sự hướng ằng phát xạ Positron (Positron Emission Tomogra ổi chất, hầu hết các tổn thương ung thư ố tại Việt Nam ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

gi m âm Có th kèm theo nh ng n t canxi hóa Có th c u trúc u làản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ể đánh giá hoạt ững cam kết ố tại Việt Nam ể đánh giá hoạt ất kỳ nghiên cứu nào khác đã

đ ng âm, tăng âm có vi n gi m âm xung quanh, kèm nang và n t canxiồ dạng hủy cốt ề những cam kết ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ố tại Việt Nam.hóa.

+ Trong t y: Ít khi có hi u ng kh i, ng t y bình thụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ện dưới sự hướng ứu nào khác đã ố tại Việt Nam ố tại Việt Nam ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ười viết cam đoanng Trong

trười viết cam đoanng h p ung th có th th y giãn ng t y ho c huy t kh i.ợc công bố tại Việt Nam ư ể đánh giá hoạt ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ố tại Việt Nam ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ếp thực hiện dưới sự hướng ố tại Việt Nam

+ Ngoài t y: Hi m khi tìm th y t n thụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ếp thực hiện dưới sự hướng ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ổi chất, hầu hết các tổn thương ung thư ươ sởng

Hình 1 5: (A) u th n kinh n i ti t, (B) u đ c gi nhú đuôi t y ầu dò siêu âm nội soi ộ thấp ết, (B) u đặc giả nhú đuôi tụy ặc ung thư độ thấp ản của SANS trong thăm khám hệ thống mật tụy ụng của siêu âm nội soi trong chẩn đoán u tụy:

c SANS ch n đoán u ẩn đoán u đ c gi nhú ặc ả nhú

- T i kh i u: ại không chức năng ống mật tụy

+ C u trúc u đ c không đ ng nh t ho c k t h p gi a kh i đ c và uất kỳ nghiên cứu nào khác đã ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ồ dạng hủy cốt ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã ếp thực hiện dưới sự hướng ợc công bố tại Việt Nam ững cam kết ố tại Việt Nam ặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãnang gi m âm Có th có n t canxi hóa tăng âm trong kh i.ản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng ể đánh giá hoạt ố tại Việt Nam ố tại Việt Nam

+ Trong t y: Nhu mô t y còn l i bình thụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ại Việt Nam ười viết cam đoanng, ng t y không giãn.ố tại Việt Nam ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây

Ch giãn ng t y khi kh i u ác tính.ỉ định ố tại Việt Nam ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ố tại Việt Nam

+ Ngoài t y: Hi m khi th y các d u hi u ngoài t y.ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây ếp thực hiện dưới sự hướng ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ất kỳ nghiên cứu nào khác đã ện dưới sự hướng ụp mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp thăm khám cây

d SANS ch n đoán u ẩn đoán u t y th phát ụy và các yếu tố nguy cơ gây ung thư tụy ức năng