ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT gãy XƯƠNG đùi QUANH CHUÔI ở NGƯỜI BỆNH THAY KHỚP HÁNG tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY XƯƠNG ĐÙI QUANH CHUÔI Ở NGƯỜI BỆNH THAY KHỚP HÁNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC ĐẶT VẤN ĐỀ Thay khớp háng là thành tựu lớn trong chuyên ngành chấn thươ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY XƯƠNG ĐÙI QUANH CHUÔI Ở NGƯỜI BỆNH THAY KHỚP HÁNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thay khớp háng là thành tựu lớn trong chuyên ngành chấn thương chỉnh hình,

là kỹ thuật được áp dụng cho bệnh lý khớp háng như thoái hóa khớp háng, hoại tử

vô khuẩn chỏm xương đùi, gãy cổ xương đùi …đã đem lại cho bệnh nhân kết quả điều trị tốt, giảm nguy cơ biến chứng do các bệnh trên gây ra, giúp bệnh nhân sớm lấy lại cơ năng của khớp háng cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh Tuy nhiên thay khớp là một phẫu thuật lớn cũng để lại nhiều biến chứng sau

mổ như trật khớp, nhiễm trùng, gãy xương sau mổ, tử vong…trong đó gãy xương đùi quanh chuôi là một biến chứng cũng rất hay gặp Theo Bulatoric N (2017) trong 20 năm gần đây tỉ lệ gãy xương đùi quanh chuôi gặp 0,1-2,1% [27], theo Liu

B (2019) nghiên cứu 1633 ca khớp được thay tỉ lệ này 3,2% [24], theo Nguyễn Mạnh Tưởng (2007) tỉ lệ này là 2,3% [3] Điều trị tổn thương này có nhiều phương pháp như bảo tồn, tuy nhiên đa số là phải phẫu thuật cố định xương gãy như chỉ thép, nẹp vis thậm chí phải thay lại chuôi Tuy nhiên việc điều trị và kết quả biến chứng này còn gặp nhiều khó khăn do người bệnh già, chất lượng xương kém, mắc bệnh phối hợp, phương tiện kết hợp xương còn nhiều quan điểm, kết quả điều trị của các tác giả còn khác nhau …Cho nên từ những lý do trên chúng tôi nghiên cứu

đề tài “Đánh giá kết quả điều trị gãy xương đùi quanh chuôi ở người bệnh thay khớp háng tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2015- 2019” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh ở người bệnh gãy xương đùi quanh chuôi.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy xương đùi quanh chuôi ở người

bệnh thay khớp háng tại bệnh viện Việt Đức.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1 Cấu tạo khớp háng nhân tạo

Một khớp háng nhân tạo có 3 phần chính:

- Phần xương đùi (hay còn gọi là chuôi): để gắn vào ống tủy xương đùi.

- Phần chỏm: thay thế chỏm xương đùi.

- Phần ổ cối: thay thế diện khớp ổ cối của xương chậu đối với loại khớp toàn

phần, còn khớp háng phán phần không thay phần ở ổ cối

(Lớp đệm: là miếng nhựa đặt giữa chỏm và ổ cối nhân tạo để mặt phẳng trượt

được nhẵn hơn)

Hình 1: Các thành phần của khớp háng nhân tạo [1 ]

2 Loãng xương theo Singh trên X quang

Dựa trên sự tồn tại của các bè xương ở vùng mấu chuyển lớn trên Xquang, Singh M và cộng sự (1970) chia ra làm 6 độ loãng xương

+ Độ 6: Các bè xương bình thường,

các nhóm chịu lực ép, lực căng 1,2

đều bình thường

+ Độ 5: Giảm chất lượng xương nhóm

2 và làm cho tam giác Ward rộng ra

+ Độ 4: Không có bè xương ở nhóm 2,

giảm chất lượng xương ở nhóm 1

+ Độ 3: Phá mất các bè xương ở bè

chịu lực căng

+ Độ 2: Mất hoàn toàn bè chịu lực

căng ở nhóm 1, giảm bè chịu lực

xương ở nhóm nén

+ Độ 1: Chỉ còn 1 vài bè xương

chịu nhóm nén

3 Phân loại gãy xương đùi quanh

chuôi theo Vancouver

Hình 3 Phân loại Vancouver [7]

Độ 6

Độ 5

Độ 4

Độ 1

Độ 2

Độ 3

Hình 2: Chẩn đoán mức độ loãng xương theo Singh [2]

- Loại A: Gãy vùng mấu chuyển.

- Loại B1, B2, B3: Gãy xung quanh chuôi

- Loại C: Gãy dưới chuôi

4 Phân loại gãy xương theo Johansson 1981

Hình 4: Phân loại theo Johansson [8]

- Loại I: Gãy vùng đỉnh chuôi, ổ gãy ít di lệch

- Loại II: Gãy xa vùng đỉnh chuôi, ổ gãy di lệch nhiều

- Loại III: Gãy dưới chuôi

5 Phân loại gãy xương theo Bethea 1982

Hình 5: Phân loại theo Bethea [9]

- Loại A: Gãy dưới chuôi

- Loại B: Gãy chéo vát quanh chuôi

- Loại C: Gãy vụn xung quanh chuôi

6 Phân loại gãy xương theo Cooke và Newman 1988

Hình 6: Phân loại theo Cooke và Newman [10]

- Loại I: Gãy vụn xương đùi xung quanh chuôi

- Loại II: Gãy vững xung quanh chuôi, ổ gãy di lệch

- Loại III: Gãy ngang đỉnh chuôi, ổ gãy không vững, không liên quan tới chuôi

- Loại IV: Gãy cách xa chuôi,

ổ gãy không vững, không liên quan đến chuôi

7 Phân loại lỏng khớp theo Gruen

Hình 7: Phân vùng biến chứng lỏng khớp theo Gruen[25]

- Khi vùng sáng thành xương và cán chỏm ≤ 1mm thì khớp vẫn được coi là vững

- Khi vùng sáng từ 1-2mm thì khớp không ổn định

- Khi vùng sáng từ thành xương đến cán chỏm ≥2mm thì được gọi là lỏng khớp

8 Sinh lý liền xương

Khi xương bị gãy các yếu tố cấu tạo xương, nuôi xương, phần mềm bị tổn thương, màng xương bị rách và bong ra, các ống Havers vị gián đoạn, tủy xương bị phá vỡ máu chảy và đọng lại ở các ổ gãy

Tổ chức xương ở hai đầu ổ gãy không được nuôi dưỡng sẽ chết dần và tạo thành các hốc xương chứa đựng các tổ chức hủy xương chết, vào ngày thứ 8 hiện tượng tái tạo xương bắt đầu hai nơi tại ổ gãy và xung quanh ổ gãy

Tại ổ gãy máu chảy ra chảy ra và đọng lại thành cục máu đọng sau đó xuất hiện nhiều tổ chức liên kết, tổ chức tạo sơ Toàn bộ khối đú là cal sơ, cal sơ này

sẽ chuyển dần thành cal xương

Tại vùng xa ổ gãy nhất là vùng màng xương bị rách cũng hình thành cal xương như trên Dần dần vùng cal xương này cũng đồng hóa với vùng cal xương tại

ổ gãy tạo thành cal xương chung cho khu vực ổ gãy

Ngoài hiện tượng cal xương như trên người ta cũng thấy thiện tượng tái tạo xương

từ các ống Havers bị gãy, nay được nối lại khớp chặt như in và có khi xuất hiện riêng biệt không kèm theo hiện tượng cal xương ở khu vực ổ gãy như trên Năm

1949 Denis là người đầu tiên nêu lên hiện tượng liền xương từ ống Havèrs khớp chặt nhau như hàn xì, ông là người đầu tiên có quan niệm về khả năng liền xương

kỳ đầu và đề nghị thuyết “ Liền xương kỳ đầu ” Gần đây Muller đã tìm được chất

liệu tổ chức học cho rằng chính các ống Havèrs đã tạo được cầu nối chung với nhau trong điều kiện chỉnh hình phải rất tốt, các đầu xương khớp nhau thật khít, cố định xương vững chắc Liền xương loại này sẽ không nhìn thấy cal xương trên phim Xquang Muller cho đấy là loại gãy xương lý tưởng, còn loại cal nhìn thấy trên phim Xquang là cal xấu, do việc cố định và nắn chỉnh xương không được vững chắc triệt để

Ngày nay P.Maurer (1977) sau quá trình dài theo dõi thấy rằng loại “ Cal lý tưởng ’’ của Mỹller nói trên hay bị gãy lại vì sự tiếp xúc của nó rất mỏng manh lại không có lớp cal màng xương vừa dầy vừa chắc bao phủ bảo vệ Hiện tượng cố định quá vững chắc bằng phương tiện kết xương đã cản trở việc thành lập cal màng xương theo tiến trình tự nhiên tại ổ gãy

Hình 8: Sơ đồ các giai đoạn liền xương[5]

9 Đánh giá chức năng khớp háng theo thang điểm Harris

Thang điểm Harris được phân ra thành 5 loại

- Rất tốt: 90-100 điểm

- Tốt: 80-89 điểm

- Khá: 70-79 điểm

- Trung bình: 60-69 điểm

- Kém: < 60 điểm

10.Tình hình điều trị

Gãy xương đùi quanh chuôi được Horwitz IB báo cáo đầu tiên năm 1954 , tỉ

lệ này ngày càng gặp nhiều khoảng 4,2%, tỉ lệ cao hơn ở những bệnh nhân thay khớp háng không xi măng và mổ lại khớp háng

Theo Keith Holley (2007) nghiên cứu 99 trường hợp, với gãy loại A tỉ lệ liền xương 100%, 72% liền xương với gãy loại B1, B2 tỉ lệ thành công là 85%

và có 1 trường hợp tử vong Loại B3 tỉ lệ thành công là 83% và có 4 trường hợp trật khớp sau mổ và nhiễm trùng sâu

Theo Nikola Bulatović (2017) tỉ lệ liền xương là 73,9%, tỉ lệ phẫu thuật lại

là 26,1% do trật khớp và viêm xương

Theo Andrew (2015) nghiên cứu tỉ lệ biến chứng sau thay lại khớp háng với chuôi dài chiếm hơn 10% trong đó trật khớp 2,5%, lỏng chuôi 3,3%, ổ gãy không liền nhau 1.7%, nhiễm trùng sâu 1,7% và gãy lại xương là 0,8%

Theo tác giả Motera J (2015) tốt và rất tốt là 71%, xấu là 29%, chức năng khớp háng sau mổ theo Harris là 67,9 điểm

Theo Joong-Myung Lee (2018) nghiên cứu 37 trường hợp kết quả rất tốt 89,2%,

kết quả tồi là 10,8%.

Tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu cụ thể nào về gãy xương đùi quanh chuôi Tuy nhiên theo Nguyễn Năng Giỏi (2017) nghiên cứu 65 trường hợp gãy liên mấu chuyển bằng nẹp khóa tỉ lệ liền xương là 100%, có 3 trường hợp tử vong sau 6 tháng mổ

Theo tác giả Nguyễn Quốc Hoàn( 2017) điều trị gãy thân xương đùi bằng nẹp khóa tỉ lệ liền xương là 94,77% và 5,23% bị khớp giả và gãy nẹp

Theo Trương Trí Hữu (2018) điều trị gãy xương đùi không vững bằng nẹp khóa tỉ lệ lành xương là 95,3%

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm tất cả người bệnh được phẫu thuật gãy xương đùi quanh chuôi tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn tháng 1 năm 2015 đến tháng 12 năm 2019

1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả người bệnh được phẫu thuật gãy xương đùi quanh chuôi tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn tháng 1 năm 2015 đến tháng 12 năm 2019

- Tiền sử được thay khớp háng bán phần hoặc toàn phần không xi măng

- Các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đầy đủ, có thông tin cần nghiên cứu và được theo dõi sau mổ

- Thời gian đánh giá sau mổ trên 6 tháng

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ các thông tin nghiên cứu

- Bệnh nhân không được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức

- Loại khớp háng được thay là có Xi măng

- Thời gian tới thời điểm đánh giá dưới 6 tháng

2 Phương pháp nghiên cứu

2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu

2.2 Phương pháp điều trị:

Chúng tôi áp dụng phân loại của Vancouver

- Với gãy loại A: điều trị bảo tồn, nếu di lệch nhiều phẫu thuật buộc vòng chỉ thép

- Với gãy loại B1,B2,B3 điều trị bằng phẫu thuật kết xương nẹp vít, nẹp vít+ chỉ thép hoặc chỉ thép đơn thuần

- Với gãy loại C: Phẫu thuật kết xương bằng nẹp vis, nẹp vít+ chỉ thép

- Trong mổ đánh giá mức độ vững của chuôi để thay chuôi dài hay không

- Đánh giá tình trạng loãng xương và mất xương trong mổ để ghép xương đồng loại hay tự thân

2.3 Các bước tiến hành thu thập các biến số

- Thu thập số liệu các thông tin về bệnh nhân theo mẫu bệnh án thống nhất

2.3.1 Đặc điểm dịch tễ

- Tuổi: < 40 41 – 60 > 60

- Giới: Nam Nữ

- Nghề nghiệp:

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng

* Tiền sử:

- Bản thân: Mổ thay khớp háng bao lâu, loại khớp háng, số bên thay, kiểu khớp háng bán phần hay toàn phần, sau mổ cơ năng khớp háng ra sao? Bệnh phối hợp…

- Nguyên nhân: TNSH, TNGT, TNTT

* Triệu chứng lâm sàng

- Sưng nề

- Đau

- Biến dạng

* Triệu chứng Cận lâm sàng

- XQ khung chậu thẳng, XQ đùi thẳng nghiêng

- Phân loại gãy xương trước mổ theo Vancouver

Phân loại mức độ loãng xương

2.3.3 Đặc điểm điều trị phẫu thuật

* Các chỉ số nghiên cứu trong cách thức phẫu thuật

- Lượng máu truyền

- Phương tiện KHX nẹp vít khóa, nẹp vít thường, chỉ thép

- Ghép xương tự thân, đồng loại

- Thay lại chuôi

2.3.4 Biến chứng trong mổ

- Tụt huyết áp

- Tử vong

- Gãy xương

2.3.5 Biến chứng sau mổ

- Thiếu máu

- Nhiễm trùng

- Viêm phổi

- Viêm đường tiết niệu

- Loét tì đè

- Tử vong

2.4 Phân tích số liệu

- Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để quản lý và phân tích số liệu

- So sánh đại lượng bằng test χ2, các so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Phân bố giới

Nam

Nữ

3.2 Phân bố độ tuổi

< 40

40-59

≥60

3.3 Nguyên nhân

Nguyên nhân Tỉ lệ %

TNSH

TNGT

Khác

3.4 Tiền sử đau vùng đùi sau thay khớp háng

Đau vùng đùi Tỉ lệ (%)

Có

Không

3.5 Đặc điểm XQuang

Phân loại gãy theo Vancouver trên X quang

Loại A

Loại B1

Loại B2

Loại B3

Loại C

3.6 Mức độ loãng xương theo Singh

Mức độ Singh Tỉ lệ % I

II

III

IV

V

VI

3.7 Phương tiện cố định ổ gãy

Phương tiện Tỉ lệ (%) Chỉ thép

Chỉ thép+ Nẹp vis

Thay lại chuôi

3.8 Ghép xương

Ghép xương Tỉ lệ (%)

Tự thân

Đồng loại

Không ghép xương

3.9 Biến chứng trong mổ

Biến chứng Tỉ lệ (%) Gãy tiếp xương đùi

Tụt huyết áp

Tắc mạch phổi

Tử vong

3.10 Biến chứng sau mổ

Biến chứng Tỉ lệ (%) Nhiễm trùng

Viêm phổi

Viêm đường tiết niệu

Viêm loét tì đè

Tử vong

3.11 Kết quả liền xương sau tái khám 6 tháng

Liền xương Tỉ lệ (%) Chậm liền xương

Khớp giả

Liền xương

3.12 Cơ năng khớp háng theo Harris trước mổ

Rất tốt

Tốt

Khá

Trung bình

Kém

3.13 Cơ năng khớp háng sau mổ theo Harris

Rất tốt

Tốt

Khá

Trung bình

Kém

3.14 Thời gian nằm viện

< 5 ngày

5.10 ngày

>10 ngày

CHƯƠNG IV: DỰ KIẾN BÀN LUẬN

Bàn luận dựa trên kết quả, mục tiêu nghiên cứu

DỰ KIẾN KẾT LUẬN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Lê Phúc (2000), Phẫu thuật thay khớp những vấn đề cơ bản, Trường Đại

học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, tr 2-12

2 Nguyễn Anh Dũng (2017) “Đánh giá kết quả thay KHTP không xi măng ở

người bệnh loãng xương” Luận văn Thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.

3 Nguyễn Mạnh Tường (2007), “Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp toàn

phần có xi măng”, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

4 Nguyễn Năng Giỏi, Nguyễn Lâm Bình (2017) “Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương liên mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi bằng nẹp khóa với

can thiệp tối thiểu” Y học Việt Nam thỏng 5, số 2 tr208-211.

5 Nguyễn Quốc Hoàn và cs (2017) “Đánh giá kết quả điều trị gãy kín đầu dưới

xương đùi bằng phẫu thuật kết xương nẹp khóa” Y học thực hành số

7-1050, tr61-63

6 Trương Trí Hữu, Nguyễn Thế Trớ (2018) “Đánh giá kết quả kết hợp xương

ít xâm nhập bằng nẹp khóa trong gãy xương đùi không vững” Y học Tp Hồ

Chí Minh tập 22 số 1, tr286-290.

7 Vancouver classification of postoperative periprosthetic femoral fracture J Korean Fract Soc 2011 Jan;24(1):121-130.

https://www.orthopaedicsone.com/x/GILtB

10. Cooke and Newman classification of periprosthetic fracture http://eknygos.lsmuni.lt/springer/164/90-95.pdf

11.Howell JR (2004) “Cable plates and onlay allografts in periprosthetic femoral fractures after hip replacement: laboratory and clinical

observations” Instr Course Lect, pp 99-110.

12.Tsiridis E, Spence G (2007) “Grafting for periprosthetic femoral fractures:

strut, impaction or femoral replacement” Injury, pp 668-97.

13.Wang JQ, Gao YS (2013) “Revision hip arthroplasty as a treatment of

Vancouver B3 periprosthetic femoral fractures without bone grafting” ndian

J Orthop pp 449-53

14.Lee JM, Kim TS (2018) “Treatment of Periprosthetic Femoral Fractures

Following Hip Arthroplasty” Hip Pelvis pp 75-85.

15.Froberg L, Troesen A (2012) “Periprosthetic Vancouver type B1 and C fractures treated by locking-plate osteosynthesis: fracture union and

reoperations in 60 consecutive fractures” Acta Orthop pp 648-52.

16. Moreta J, Aguirre U (2015) “Functional and radiological outcome of

periprosthetic femoral fractures after hip arthroplasty” Injury Pp 292-8

17 Lever JP, Zdero (2010) “The biomechanical analysis of three plating fixation systems for periprosthetic femoral fracture near the tip of a total hip

arthroplasty” J Orthop Surg Res Pp 5-45.

18 Lenz, M., et al (2016) "Plate fixation in periprosthetic femur fractures Vancouver type B1-Trochanteric hook plate or subtrochanterical bicortical

locking?" Injury 47(12): 2800-2804.

19. Daniel Marsland (2012) “A Review of Periprosthetic Femoral Fractures

Associated With Total Hip Arthroplasty” Geriatr Orthop Surg Rehabil Pp

107- 120

20 Joong- Myung Lee ( 2018) “Treatment of Periprosthetic Femoral Fractures

Following Hip Arthroplasty” Hip Pelvis Pp78-85.

21 Keith Holley, Jonathan Zelken (2007) “Treatment of Periprosthetic Femoral

Fractures Following Hip Arthroplasty” HSS J pp190-197.

22. Yuongwoo Kim ( 2015) “Treatment of periprosthetic femoral fractures after

femoral revision using a long stem” BMC Musculoskelet Disord pp 113.