NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG NHIỄM HPV NGUY cơ CAO và tổn THƯƠNG tế bào học cổ tử CUNG

AC Adenocarcinoma: ung thư biểu mô tuyếnAGUS Atypical glandular cells of undetermined significance Tế bào tuyến bất điển hình ý nghĩa chưa xác địnhAIS Adenocarcinoma in situ Ung thư biể

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN VĂN CHỦ

HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC

1.1 Đặc điểm giải phẫu – mô học cổ tử cung 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu cổ tử cung 3

1.1.2 Đặc điểm mô học cổ tử cung 3

1.2 Dịch tễ học ung thư cổ tử cung 4

1.2.1 Tình hình ung thư cổ tử cung trên thế giới 4

1.2.2 Tình hình mắc các tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung tại Việt Nam 5

1.3 Một số hiểu biết về HPV và cơ chế bệnh sinh của HPV trong ung thư 5

1.3.1 Lịch sử nghiên cứu HPV 5

1.3.2 Một số đặc điểm cơ bản của HPV 6

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh của HPV trong ung thư: 8

1.3.2 Tình trạng nhiễm HPV tại Việt Nam và một số nước trên thế giới11 1.3.3.Kết quả nghiên cứu đánh giá thải trừ virus trong nhóm phụ nữ nhiễm HPV 13

1.4 Xét nghiệm tế bào học cổ tử cung 13

1.4.1 Lịch sử phát triển: 13

1.4.2 Tế bào học cổ tư cung theo Bethesda 2014 14

1.4.3 Các phác đồ sàng lọc ung thư tại Việt Nam 15

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Đối tượng 19

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: 19

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.3 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.3.4 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 24

2.4 Vật liệu nghiên cứu: 25

2.4.1 Dụng cụ nghiên cứu 25

2.4.2 Vật liệu nghiên cứu 25

2.5 Xử lý số liệu 25

2.6 Những sai số có thể gặp và cách khắc phục 25

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 25

2.8 Sơ đồ nghiên cứu 26

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 27

3.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 27

3.1.2 Các đặc điểm nhân khẩu học 27

3.2 Tình trạng nhiễm HPV nguy cơ cao và các yếu tố liên quan tới nhiễm HPV 29

3.2.1 Tình trạng nhiễm HPV nguy cơ cao 29

3.2.2 Các yếu tố liên quan tới nhiễm HPV 29

3.3 Mối liên quan giữa nhiễm HPV với các bất thường tế bào cổ tử cung.31 3.3.1 Kết quả xét nghiệm tế bào cổ tử cung 31

3.4.2 Mối liên quan giữa các tổn thương mô bệnh học và nhiễm hrHPV 33

CHƯƠNG 4: DỰKIẾN BÀN LUẬN 35

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

AC Adenocarcinoma: ung thư biểu mô tuyến

AGUS Atypical glandular cells of undetermined significance

(Tế bào tuyến bất điển hình ý nghĩa chưa xác định)AIS Adenocarcinoma in situ

( Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ)ARN Acid Ribonucleic

ASC - US Atypical squamous cells of undetermined significance

( Tế bào lát không điển hình có ý nghĩa không xác định)ASC-H (Tế bào lát không điển hình có ý nghĩa không xác định chưa

loại trừ HSIL)CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia

(Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung)

CIS Carcinoma in situ ( Ung thư biểu mô vảy tại chỗ)

DNA Acid Deoxyribonucleotid

HPV Human Papillomavirus: vi rút gây u nhú ở người

HR-HPV High Rich Human Papillomavirus

(vi rút gây u nhú ở người nguy cơ cao)HSIL High-grade squamous intraepithelial lesion

( Tổn thương biểu mô lát mức độ cao)LSIL Low-grade squamous intraepithelial lesion

(Tổn thương biểu mô lát mức độ thấp)

Bảng 1.1 Tỷ lệ nhiễm HPV nguy cơ cao ở một số quốc gia trên thế giới

12

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 27 Bảng 3.2 Một số đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 27 Bảng 3.3 Tiền sử sản phụ khoa 28 Bảng 3.4 Mối liên quan giữa các đặc điểm nhân khẩu học, tiền sử sản

phụ khoa và nhận thức về UTCTC của đối tượng nghiên cứu với nhiễm HPV 29 Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm tế bào cổ tử cung 31 Bảng 3.6 Mối liên quan giữa nhiễm HPV nguy cơ cao và tổn thương TBH

31

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa nhiễm HPV với các loại bất thường tế bào

học 32 Bảng 3.8 Mối liên quan giữa nhiễm các typ hrHPV với ung thư tế bào

biểu mô trên xét nghiệm TBH 32 Bảng 3.11 Tỷ lệ nhiễm HPV nguy cơ cao theo các tổn thương mô bệnh học

Hình 1.1: Hình thế và genome của Human papilloma viurus 7 Hình 2.1 Lấy bệnh phẩm cổ tử cung 22

Bảng 2.1 Phiên giải kết quả xét nghiệm HPV – Cobas 23

số người mắc thuộc các nước có thu nhập thấp và trung bình [1], [2] Ước tính

ở Việt Nam mỗi năm có 5.146 ca mắc mới phụ nữ gây tử vong 2.423 người[3] Tỉ lệ mắc ung thư cổ tử cung dao động trong khoảng 6,8/10.000 -26/100.000 phụ nữ với tỉ lệ mặc cao hơn ở các tỉnh thành phố khu vực phíanam [4], [5] Tuy tỉ lệ chuẩn hóa theo tuổi ở nước ta thấp hơn so với trong khuvực (ASR 16,3/ 100.000) nhưng nó có chiều hướng gia tăng ở một số tỉnhthành phố [6] Mặc dù bệnh lý này có tỉ lệ mắc và tử vong cao nhưng có thểphòng ngừa được với các chương trình sàng lọc đặc biệt là xét nghiệm HPV-DNA và tế bào học cổ tử cung

Human Papilloma Virus (HPV) đã được biết đến là là tác nhân lâytruyền qua đường tình dục phổ biến nhất và trên các trường hợp ung thư cổ tửcung có sự hiện diện của virus này đến hơn 90% Nhiều công trình khoa học

đã khẳng định là thủ phạm chính trong sự hình thành các tổn thương tiền ungthư và ung thư cổ tử cung cũng như là tác nhân cần thiết trong cơ chế hìnhthành lên ung thư cổ tử cung [7] Nghiên cứu của các tác giả Lê Trung Thọthực hiện năm 2009 trên cộng đồng phụ nữ sống tại Hà Nội cho thấy tỉ lệnhiễm HPV là 5,13 % [8] Khi so sánh với nghiên cứu của tác giả Lê QuangVinh, Phạm Thị Thanh Yên và cộng sự trong năm 2016 đã cho thấy tỉ lệnhiễm HPV tăng lên 19, 55% gấp gần 4 lần so với nghiên cứu trước [9] Kếtquả từ những nghiên cứu trên cho thấy xu hướng tăng nhanh tỉ lệ nhiễm HPVtrong cộng đồng

Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng, sau khi nhiễmvào đường sinh dục, HPV sẽ có xu hướng thải trừ trong vòng 2 năm đầu,khoảng 10% tồn tại kéo dài và hình thành tổn thương nội biểu mô [10] Đặcbiệt, sự hình thành lên tổn thương xảy ra nhanh hơn ở những phụ nữ nhiễmHPV- 16 và HPV- 18 [11] Ở Việt Nam còn thiếu những nghiên cứu theo dõitương tự để đánh giá những phụ nữ mang virus mà chưa có tổn thương trên tếbào học

Do đó, để xác định sự ảnh hưởng của nhiễm HPV nguy cơ cao với cáctổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung cũng như sự biến đổi saunhiễm HPV về cả xét nghiệm HPV- DNA cũng như tế bào học cổ tử cung,

chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu tình trạng nhiễm HPV nguy cơ cao

và tổn thương tế bào học cổ tử cung” với hai mục tiêu sau:

1 Xác định tỉ lệ nhiễm HPV nguy cơ cao ở phụ nữ đến khám tại bệnh viện Phụ sản trung ương trong năm 2018- 2019

2 Xác định tỉ lệ thoái triển và hoặc nhiễm mới ở nhóm phụ nữ nhiễm HPV có kết quả xét nghiệm tế bào cổ tử cung bình thường.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu – mô học cổ tử cung

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu cổ tử cung

- Hình thể ngoài: Cổ tử cung dài khoảng 2,5 cm, có hình trụ và hẹp hơnthân tử cung Âm đạo bám vào xung quanh cổ tử cung với đường bám chếchxuống dưới và ra trước chia cổ tử cung thành hai phần: phần trên âm đạo cóphúc mạc phủ và âm đạo

- Hình thể trong: Ống cổ tử cung là một ống hình thoi, dẹt trước sau,rộng ở giữa và hẹp hơn ở hai đầu Ở trên ống thông với ổ tử cung qua một lỗtương ứng với eo ( lỗ trong của cổ tử cung) Ở dưới ống thông với với âm đạoqua lỗ vào cổ tử cung ( lỗ ngoài của cổ tử cung) [12]

1.1.2 Đặc điểm mô học cổ tử cung

- Niêm mạc ống cổ tử cung

Niêm mạc ống cổ tử cung ít có những biến đổi theo từng thờ kỳ của chu

kỳ kinh nguyệt Cấu tạo gồm biểu mô là biểu mô trụ đơn cấu tạo bởi những tếbào tiết nhầy và những tế bào có lông và lớp đệm là mô liên kết thưa chứanhững tuyến tiết nhầy hình ống đơn hay chia nhánh khúc khuỷu, mở vào ống

cổ tử cung Một số tuyến nở rộng, tạo thành những túi nhầy, đẩy niêm mạclồi vào ống cổ tử cung ( nang Naborth)

- Niêm mạc cổ tử cung trông vào âm đạo ở mặt trông vào âm đạo, nộimạc cổ tử cung có cấu tạo giống như ở âm đạo Đó là một niêm mạc có nhúchân bì được bao phủ bởi một biểu mô lát tầng không sừng hóa Những tế bàobiểu mô chứa nhiều glycogen

+ Biểu mô lát tầng không sừng hóa cấu trúc 5 lớp bao gồm:

 Lớp nông: gồm các tế bào có kích thước lớn nhất, hình đa giác, chưanhiều thành phần cấu tạo nên keratin.

 Lớp trung gian: là lớp dày nhất, hình bầu dục đến đa giác, chứa nhiềuglycogen

 Lớp cận đáy: gồm các tế bào hình tròn đến bầu dục

 Lớp đáy: gồm một hàng tế bào, là các tế bào nhỏ nhất, nguyên sinhchất bắt màu kiềm mạnh

- Vùng chuyển tiếp: là vùng mà biểu mô vảy của cổ tử cung biến đổi và dầnđược thay thế bằng biểu mô trụ đơn của ống cổ tử cung Vời lý do chưa rõ ràng,vùng này là vùng dược cho là phát sinh ung thư biểu mô cổ tử cung [13]

1.2 Dịch tễ học ung thư cổ tử cung

1.2.1 Tình hình ung thư cổ tử cung trên thế giới

Ung thư cổ tử cung là loại ung thư phổ biến thứ tư ở phụ nữ trên toàn cầu,với hơn 500.000 trường hợp và 250.000 ca tử vong mỗi năm Trong đó, bệnh lý áctính này được đặc trưng bởi sự khác biệt khu vực rõ rệt với nhiều hơn 80% cáctrường hợp mắc và tử vong xảy ra ở các nước đang phát triển. Ước tính trong vòng

10 năm tới, ung thư cổ tử cung sẽ gây tử vong cho khoảng 2,5 triệu phụ nữ tươngđối trẻ có tình trạng kinh tế xã hội thấp trên toàn thế giới [14] Năm 2018, tổnghợp có hệ thống từ 20 nghiên cứu trên thế giới, tác giả Shrestha đã nhận thấy tỉ lệmắc ung thư cổ tử cung chuẩn hóa theo tuổi cao nhất tại Zimbabwe (17,9/100.000người/năm), Ấn độ ( 16/100.000/năm) và thấp nhất tại Trung Quốc (0,11/100.000người/năm), Colombia (1,8/100.000/năm) [15] Các khu vực có tỉ lệ có tỉ lệ mắccao trên thế giới (Với ASR- tỉ lệ chuẩn hóa theo tuổi trên 30/100.000 người) nằmtrong các nước Châu Phi như Đông Phi (42,7), Melanesia (33,3), Nam Phi (31,5)

và Trung Phi (30,6) Ngược lại, tỉ lệ mắc rất thấp ở Úc / New Zealand và Tây Ávới ASR tương ứng là 5,5/ 100.000 và 4,4/ 100.000 [16]

1.2.2 Tình hình mắc các tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung tại Việt Nam

Năm 2010, tại Việt Nam có 5.664 phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung với tỷ lệmắc mới ung thư cổ tử cung đã chuẩn hóa theo tuổi (ASR) là 13,6/100.000 phụ

nữ Tỷ lệ này thấp hơn so với khu vực Đông Nam Á (15,8/100.000) Tuy nhiên, tỷ

lệ này đang có xu hướng gia tăng, đặc biệt tại một số tỉnh như Cần Thơ, tỷ lệ mắcthô tăng từ 15,7/100.000 vào năm 2000 lên tới 25,7/100.000 vào năm 2009 [6]

Từ dữ liệu được Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (ARC ) báo cáo về tìnhhình mắc ung thư cổ tử cung cũng như tình hình nhiễm HPV và các tổn thương độcao trong các năm 1990 – 2017, tỉ lệ mắc ở thành phố Hồ Chí Minh đã giảm từ28,8/100.000 giai đoạn 1995- 1998 xuống 14,4/100.000 trong giai đoạn 2009-

2012 Tỷ lệ này cao hơn tỷ lệ mắc tại Hà Nội( 6,7/100.000 phụ nữ ) Tác giảNguyễn Thị Ngọc Diệp đã dựa vào số liệu trên để dự đoán rằng nếu không có sựcan thiệp, số ca mắc mới sẽ tăng từ 6930 trường hợp lên 8562 trường hợp tronggiai đoạn 2013- 2049 đưa tổng số ca mắc lên 379.617 trường hợp [15]

Tác gải Bùi Diệu và cộng sự đã thực hiện sàng lọc phát hiện sớm ung thư vú

và ung thư cổ tử cung tại 12 tỉnh thành phố trong 3 năm từ 2011 – 2014 trên235.135 phụ nữ trong độ tuổi từ 30- 60 đã cho thấy 0,02 % ung thư cổ tử cung,2,2% LSIL và 1.0% HSIL [17] Trong một nghiên cứu khác thực hiện sàng lọc tếbào cổ tử cung tại An Giang cho thấy tỉ lệ tế bào bất thường chiếm 2,52%, trong

đó ASC-US là 1,7%, LSIL 0,7% và HSIL là 0,1% [18]

1.3 Một số hiểu biết về HPV và cơ chế bệnh sinh của HPV trong ung thư

1.3.1 Lịch sử nghiên cứu HPV

Nghiên cứu về u nhú và HPV đã bắt đầu từ hơn 100 năm trước, sớm nhấtđược thực hiện ở Anh vào năm 1896 bởi McFadyean và Hobday người đãchứng minh việc truyền mụn cóc ở chó Phát hiện này được theo sau bởi sựlây truyền không qua tế bào( cell free transmit ) của mụn cóc ở người đượcbáo cáo bởi Ciuffo (1907) Tuy nhiên, mụn cóc không được coi là khối u xác

thực tại thời điểm đó Sau gần 80 năm sau, sự phát triển của nghiên cứu HPVđược tiến hành rộng rãi, đặc biệt trong y học

Một số báo cáo về sự chuyển đổi ác tính của mụn cóc sinh dục(condylomata acuminata) đã xuất hiện trong các tài liệu y khoa dẫn đến suyđoán về vai trò nguyên nhân có thể của nhiễm trùng HPV trong ung thư cổ tửcung và đã thúc đẩy những nỗ lực ban đầu để mô tả DNA virus trong mụncóc ở bộ phận sinh dục do zur Hausen và cộng sự thực hiện từ những năm

1974- 1977 Các nghiên cứu của Schwarz, Yee và cộng sự (1985) càng đưa

ra bằng chứng xác thực về vai trò của HPV trong ung thư với việc phát hiệngen E6, E7 của virus trong mô ung thư cũng như sự tương tác của protein E6,E7 với các protein khác trong tế bào đặc biệt là P53 và pRb do các nhà khoahọc Dyson, Winess đưa ra vào những năm 1989- 1990 Các nghiên cứu dịch

tễ học quy mô lớn đã xác định các loại HPV nguy cơ cao là yếu tố nguy cơchính đối với cổ tử cung ung thư (Muñoz và cộng sự 1992, 2003; Bosch vàcộng sự 1995) [19]

Đến năm 2000, bằng chứng dịch tễ học bao gồm những nhóm nghiêncứu lớn đã chỉ ra HPV là thủ phạm chính trong cơ chế hình thành ung thư cổ

tử cung Các nghiên cứu đã cho thấy sự hiện diện của virus trong 90-100%các trường hợp ung thư cổ tử cung [20]

1.3.2 Một số đặc điểm cơ bản của HPV

1.3.2.1 Cấu tạo HPV

HPV thuộc họ Papovaviridae, ADN có hai sợi vòng, không có envelop,

có đối xứng hình khối, đường kính 50 – 55nm Capsid HPV có đối xứng hìnhkhối được tạo thành bởi hai protein cấu trúc và tạo nên 72 capsome

Genom của HPV là ADN vòng bao gồm khoảng 1800 bp chứa 6 gen sớmE1, E2, E4, E5, E6, E7 và 2 gen muộn L1,L2 Các gen này quyết định sự phiên

mã và dịch mã trong quá trình nhân lên của virus và đều nằm trên ADN bổ sung.Gen của HPV có thể tồn tại ở dạng Plasmid tự do hoặc tích hợp vào ADN tề bào

lớp đáy nhưng dạng tích hợp nhiều hơn Sự tích hợp này gây ra bất hoạt của cácgen E1,E2 và do vậy sự sao mã là giới hạn trong các gen E6 , E7

Trong 8 gen của virus thì E6, E7 là các gen gây ung thư (oncogen) quantrọng nhất Gen E6 sản xuất protein ức chế hoạt động của protein P53 có liênquan đến chết theo chu trình của tế bào trong khi gen E7 ngăn cản pRB cóchức năng ngừng phân bào Chính vì vậy các tế bào phân chia bất thương dẫntới nguy cơ phát sinh ung thư

Hình 1.1: Hình thế và genome của Human papilloma viurus (HPV)

1.3.2.2 Phân loại HPV

HPV với hơn 100 typ được phân loại thành 3 nhóm chính:

- Nhóm HPV nguy cơ thấp (Low-risk type): Genome của các HPVtrong nhóm nguy cơ thấp thường gặp là: HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61,

70, 72, 81, 89 Các HPV trong nhòm này thường gây ra mụn cóc hoặc cáckhối u lành [21]

- Nhóm genotype HPV nguy cơ cao (High-risk type): hệ gen của nhómHPV này có khả năng tích hợp DNA vào hệ gan tế bào chủ, làm rối loạn quátrình nhân lên, gây và bất tử hóa tế bào hình thành các khối u ác tính Điểnhình là những typ HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73,

82 và HPV 26, 53, 66 [21]

- Nhóm genotype HPV chưa xác định nguy cơ (Unknown-risk type):gồm đa số các HPV chưa xác định được khả năng gây ung thư như HPV 3, 7,

10, 13, 27, 28, 29, 30, 32, 34, 55, 57, 62, 67, 69, 71, 74, 77, 83, 84, 85, 86, 87,

90, 91 [21], [19]

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh của HPV trong ung thư:

1.3.3.1 Chu kỳ sống của HPV

Chu kỳ sống của HPV được chia làm 4 giai đoạn:

- Giai đoạn xâm nhập: Vị trí đầu tiên HPV xâm nhập vào là tế bào lớp đáy

ở những vị trí dễ tổn thương thông qua receptor Ở lớp tế bào này, số lượng virusthấp và tồn tại ở dạng episomal không tích hợp với gen của tế bào chủ

- Giai đoạn tiềm tàng: DNA HPV có thể tồn tại rất lâu với số lượng ít

và không sao chép, không tạo các hạt virus Các gen E1, E2 rất cần thiếtcho sự nhân lên của vi rút ở giai đoạn này

- Giai đoạn nhân bản mạnh: Cùng với quá trình nhân lên và biệt hóa

từ lớp tế bào đáy lên các tế bào ở lớp trên, các tế bào sừng bị nhiễm HPVmới hình thành cũng di chuyển lên các lớp trên, các gen muộn HPV được bộc

lộ và khởi động giai đoạn tăng sinh của virus, DNA -HPV được nhân lêntrong tế bào chủ Các gen E5, E6, E7 tác động hỗ trợ cho hoạt động nhân lêncủa vi rút đồng thời tăng hoạt động tổng hợp DNA của tế bào chủ và ngănhiện tượng chết tế bào theo chu trình ( apoptosis)

- Giai đoạn giải phóng: Ở lớp tế bào sừng ngoài cùng, gen L1 và L2 cóvai trò hình thành vỏ capsid cho DNA của virus Các hạt virus mới được hìnhthành giải phóng ra bề mặt tế bào sừng Quá trình biểu hiện gen và quá trìnhphát triển nhân lên của virus xảy ra trong nhân tế bào chủ, liên quan chặt chẽvới quá trình tăng sinh của tế bào chủ ở lớp tế bào đáy mà không có giai đoạnHPV di chuyển trong máu [19]

1.3.3.2 Cơ chế sinh unh thư của HPV

HPV lây truyền chủ yếu qua đường tình dục khi tiếp xúc trực tiếp da với

da HPVgây tăng sinh tế bào biểu mô và gây biến đổi tế bào dẫn đến ung thưqua các bước sau:

- Xâm nhập chuỗi gen của HPV vào tế bào chủ: HPV xâm nhập vào ởdạng episome ở ngoài nhiễm sắc thể tế bào chủ (HPV nhóm nguy cơ thấp)hoặc tích hợp DNA vào nhiễm sắc thể vật chủ đối với (HPV nhóm nguy cơcao) Khi chuỗi gen HPV xâm nhập vào nhiễm sắc thể vật chủ sẽ gây phá vỡgen E2 và giải phóng sự kìm chế hoạt động của E6 và E7 Hai oncogen E6,E7 có khả năng gắn và làm giảm chức năng của p53 và pRb, đây là điều kiệnquan trọng để gây biến đổi gen tế bào chủ [22], [23]

- Gây bất tử hóa tế bào: Protein E6, E7 của các genotype HPV nhómnguy cơ cao còn có khả năng kết hợp với ras Cơ chế của protein E6 gây bất

tử tế bào được chứng minh bằng khả năng bất hoạt p53, bộc lộ hTERT(human telomerase reverse transcriptase) và tăng hoạt động telomerase [24]

- Bất ổn định gen tế bào chủ: E6 gây bất ổn định gen do khả năng ức chếchức năng p53 dẫn đến rối loạn quá trình sửa chữa DNA bình thường và hậuquả gây thay đổi gen E7 gây bất ổn định gen thông qua sự bất hoạt của pRb

và gây bất ổn định gen do khả năng tác động lên tổng hợp trung thể và hậuquả gây biến đổi sự chia tách DNA trong quá trình phân chia tế bào [25]

- Biến đổi đáp ứng với phá hủy DNA: Gen E6 và E7 có thể gây mất khảnăng đáp ứng của cơ thể với sự phá hủy DNA Khi có sự phá hủy DNA, cơthể đáp ứng bởi hoạt hóa p53 tạo ra protein điều hòa quá trình nghỉ giữa haichu trình nhân lên của tế bào E6 và E7 có khả năng ức chế quá trình nghỉgiữa quá trình phân bào được điều khiển bởi p53 [25]

- Tăng sinh và biệt hóa tế bào: HPV không chỉ nhân lên theo quá trìnhbiệt hóa của tế bào đáy dưới dạng episome mà còn nhân lên trong các tế bào

lớp trên đã thoát khỏi chu trình nhân lên của tế bào nhờ vai trò tái thiết lậpchương trình tiếp tục tổng hợp DNA ở tế bào sừng bị nhiễm của E6, E7 [26]

1.3.3.3 Đường lây truyền và những yếu tố nguy cơ nhiễm HPV

- Đường lây truyền:

Cơ chế lây truyền của HPV là cơ chế trực tiếp qua da và niêm mạc từngười mang virus sang người lành trong đó lây truyền qua đường tình dục làchủ yếu Hoạt động tình dục đồng hoặc khác giới đều là nguyên nhân lâytruyền HPV qua đường sinh dục, miệng và hậu môn Bên cạnh cơ chế nóitrên, HPV còn có thể được lây truyền qua da và niêm mạc từ dịch tiết mangvirus trong tổn thương mụn cơm, qua nước bọt hoặc qua các vật dụng nhưquần áo, khăn mặt…mang HPV Ngoài ra, HPV cũng được lây truyền từ mẹsang con trong khi chuyển dạ, dịch tiết nhiễm HPV từ đường sinh dục bà mẹlây truyền trực tiếp vào niêm mạc mắt, miệng và đường hô hấp trẻ sơ sinh

- Những yếu tố nguy cơ nhiễm HPV:

+ Tuổi: Tỉ lệ nhiễm HPV cao nhất trong độ tuổi 15-25, sau đó giảmdần khi tuổi tăng lên có xu hướng ổn định sau tuổi 40 Khoảng 80% phụ nữtrong độ tuổi 20 có nhiễm HPV nhưng có xu hướng giảm dần và thấy khoảng5% phụ nữ sau 50 tuổi còn dương tính [27]

+ Nhóm HPV nguy cơ cao:2 typ HPV 16, 18 là hai typ có khả năngsinh ung thư cao nhất và có tỉ lệ nhiễm cao nhất Bên cạnh đó, những typHPV 58, 52, 35, 45 cũng có tỉ lệ nhiễm cao ở Việt Nam [28], [29]

+ Hành vi quan hệ tình dục: tỉ lệ nhiễm HPV sẽ tăng lên khi ngườiphụ nữ quan hệ với nhiều bạn tình Khi số bạn tình tăng lên, người phụ nữ

có nguy cơ nhiễm sẽ tăng lên từ 3,03 đến 24 lần so với những người sốngchung thủy [30], [31]

+ Biện pháp tránh thai: Sử dụng bao cao su tránh thai thường xuyên cókhả năng bảo vệ khỏi nhiễm HPV 1,34 lần so với những người không sử dụnghoặc sử dụng không thường xuyên [32]

+ Số lần sinh: Theo nghiên cứu của Trịnh Quang Diện, Tạ Văn Tờ vàPhạm Thị Hân Tỷ lệ tế bào bất thường cao ở người sinh con nhiều lần, nguy

cơ sẽ tăng 2,16 lần ở người sinh 6 con trở lên so với những người sinh dưới 6con [33]

+ Tình trạng miễn dịch: những người có suy giảm miễn dịch điển hình lànhiễm HPV làm tăng nguy cơ nhiễm HPV lên 2,4 lần so với nhóm không nhiễmHIV, điều trị corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch đều làm tăng nguy cơ lâynhiễm HPV cũng như gây ra các bệnh lý ung thư do HPV [34], [35]

+ Hút thuốc lá: Theo nghiên cứu của Janet R Daling phụ nữ hút thuốchay cả hai vợ chồng cùng hút thì có nguy cơ nhiễm HPV cao gấp 3,7 lầnnhững phụ nữ hoàn toàn không tiếp xúc với khói thuốc.Ở Việt Nam, hútthuốc không phải là nguy cơ chính trong lây nhiễm HPV và ước tính làm tăngnguy cơ lên 1,29 lần so với người không hút thuốc [36] [37]

1.3.2 Tình trạng nhiễm HPV tại Việt Nam và một số nước trên thế giới

1.3.2.1.Các nghiên cứu trên thế giới

Theo báo cáo của Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế có khoảng 6,6 %phụ nữ trong độ tuổi từ 15 – 74 nhiễm HPV và 80% phụ nữ nhiễm HPV ítnhất một lần trong suốt thời gian hoạt động tình dục Nhóm tuổi dưới 25, tỉ lệnhiễm HPV cao nhất ở Châu Âu (50%) tiếp theo đến Trung Á( 38%), châu Úc

và Châu Á (21%) Tuy tỉ lệ này có xu hướng giảm theo tuổi Đến năm 2000,những nghiên cứu lớn và nhất quán đã chỉ ra HPV là thủ phạm chính trongbệnh sinh ung thư

Về giới, nam giới được coi là nguồn mang HPV không triệu chứng vàgóp phần lây lan HPV trong cộng đồng Tỷ lệ nhiễm HPV chung ở nam trêntoàn thế giới trung bình khoảng 7,9%, dao động từ 3,5 - 45% tùy theo độ tuổi

và ở các quốc gia, trong đó tỷ lệ các HPV nguy cơ cao từ 2,3% đến 34,8%trong đó HPV 16 là type thường gặp nhất Tỷ lệ nhiễm chung ở nam (7,9%)thấp hơn so với ở nữ (17,9%) [38]

Bảng 1.1 Tỷ lệ nhiễm HPV nguy cơ cao ở một số quốc gia trên thế giới

1.3.2.2 Các nghiên cứu trong nước

hr-HPV

Lê Quang Vinh [43]

Nguyễn Vũ Quốc Huy

Từ các nghiên cứu trên ta thấy rằng tỉ lệ nhiễm HPV có sự khác nhaugiữa các vùng địa lý nhưng có xu hướng tăng trong những năm gần đây Tỉ lệnhiễm thay đổi do sự thay đổi trong thói quen, tập quán sống đặc biệt là nhóm

nguy cơ cao Các nghiên cứu về ung thư cổ tử cung cũng cho tỉ lệ typ HPV –16,18 là cao nhất tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới [46]

1.3.3.Kết quả nghiên cứu đánh giá thải trừ virus trong nhóm phụ nữ nhiễm HPV

Về mặt tự nhiên, sau khi nhiễm HPV, hệ miễn dịch của cơ thể sẽ đào thảivirus Sự thải trừ này hoàn toàn không phụ thuộc vào tuổi mà vẫn tiếp tục sau

30 tuổi nhưng không phải tất cả các typ HPV đều thải trừ Trong một nghiêncứu đã chỉ ra 2/3 trường hợp nhiễm HPV nguy cơ thấp cũng như gần 50%nhiễm HPV nguy cơ cao sẽ thải trừ trong 12 tháng Tuy sự thải trừ này khônggiống nhau giữa các độ tuổi và thường chậm hơn ở người lớn tuổi Mộtnghiên cứu khác đã chỉ ra HPV- 16, 18 có thời gian thải trừ lâu hơn các typkhác Thời gian để hình thành tổn thương CIN 2 có sự thay đổi hơn và thườngxảy ra trong 3 năm đầu nếu virus không thải trừ Những phụ nữ mang virusHPV-16, 18 tiến triển nhanh hơn hẳn các typ khác

1.4 Xét nghiệm tế bào học cổ tử cung

1.4.1 Lịch sử phát triển:

- Phân loại papanicolaous: Bác sỹ G Papanicolaous (1883-1962) đãcông bố ấn phẩm giới thiệu phương pháp PAP trong sàng lọc ung thư CTCbao gồm 5 nhóm chính nhưng không còn sử dụng

- Từ năm 1996 phương pháp PAP nhúng dịch ra đời với các bộ kit xétnghiệm như Thinprep PAP, E Thin PAP, SurePath… đã giúp giảm tỉ lệASCUS và tăng tỉ lệ phát hiện HSIL hoặc nặng hơn

- HPV và Koilocyte: bất điển hình dạng koilocyte được đưa ra bởi Koss

và được thừa nhận bởi Meisel như một biểu hiện của nhiễm HPV Dấu hiệuchẩn đoán Koilocyte bao gồm các bất thường về nhân và tế bào chất: nhânlớn, cường nguyên sinh chất hoặc nhân đông với nguyên sinh chất mờ và mộtkhoang viền quanh nhân với bào tương dày lên xung quanh

Phân loại theo Bethesda: trước đây do có quá nhiều phân loại và thuật

ngữ, dẫn đến việc so sánh kết quả giữa các kết quả giữa các trung tâm y khoatrên thế giới rất khó khăn và kém hiệu quả Tháng 12 năm 1988 NCI (Việnung thư quốc gia) đã tổ chức một hội thảo quốc tế tại Bethesda, Marylandnhằm đưa ra được một hệ thống thuật ngữ tế bào âm đạo cổ tử cung thốngnhất Sau đó 2 năm hệ thống này đã được chỉnh lý và bổ sung và đến năm

1991, hệ thống phân loại Bethesda tương đối hoàn chỉnh và được nhiều nướctrên thế giới chấp nhận TBS đã đưa ra các tiêu chuẩn định nghĩa cho mộtmẫu nghiệm đầy đủ, thuật ngữ chẩn đoán và một bộ hình ảnh minh họa cácđặc tính về hình thái học cấu trúc TBS bao gồm 3 phần: 1 Xác định tính chấtđầy đủ của mẫu bệnh phẩm, 2 Phân loại chung, 3 Thuật ngữ chẩn đoán Hệthống này được hoàn chỉnh lần thứ 3 năm 2001.Năm 2014, hệ thống Bethesdamới ra đời trên cơ sở đã có sự thay đổi vai trò của xét nghiệm HPV trong tầmsoát ung thư cổ tử cung được coi như một xét nghiệm đầu tay, sự thay đổi môhình bệnh tật do tăng cường vắc xin phòng ung thư cổ tử cung sẽ giảm tổnthương do HPV typ 16, 18 gây ra Tế bào cổ tử cung giờ đây có vai trò như làmột kiểm chứng lại khi kết quả HPV dương tính Về cơ bản các thuật ngữ mô

tả bất thường tế bào biểu mô không khác, chỉ có một lưu ý đối với nhữngtrường hợp phụ nữ từ 45 tuổi trở lên phải chỉ rõ có quan sát thấy tế bào nộimạc tử cung hay không

1.4.2 Tế bào học cổ tư cung theo Bethesda 2014

Hệ thống Bethesda 2014 là phiên bản thứ 3 nên đã có nhiều chỉnh sửa giúp

cho quá trình chẩn đoán trong lâm sàng được thuận tiện và chính xác hơn.

- Loại bệnh phẩm: Phiến đồ thuận tiện( Pap smear), phiến đồ nhúng dịchhoặc loại khác

- Tính thỏa mãn của bệnh phẩm: đủ hoặc không đủ để đánh giá

- Kết luận:

+ Không có tổn thương nội biểu mô hoặc ác tính

+ Thay đổi tế bào phản ứng lành tính

+ Các tế bào biểu mô bất thường

1 Các bất thường biểu mô vảy ASCUS: Tế bào vảy không điển

hình ý nghĩa chưa xác địnhASCH: Tế bào vảy không điển hìnhchưa loại trừ tổn thương nội biểu mô

độ caoLSIL: Tổn thương nội biểu mô độthấp

HSIL: Tổn thương nội biểu mô độcao

SCC: Ung thư tế bào vảy

2 Các bất thường biểu mô tuyến Tế bào tuyến không điển hình

Tế bào tuyến điển hìnhUng thư biểu mô tuyến tại chỗUng thư biểu mô tuyến

3 Các khối u ác tính tính khác

1.4.3 Các phác đồ sàng lọc ung thư tại Việt Nam

Trong giai đoạn 2016 – 2025, Vụ bảo vệ sức khỏe bà mẹ và trẻ em - Bộ

y tế đã đưa ra phác đồ hướng dẫn trong sàng lọc ung thư cổ tử cung Tùy vào điều kiện cơ sở, năng lực và kinh nghiệm chuyên môn để lụa chọn phác đồ phù hợp [6]

- Đối với các cơ sở có điều kiện xét nghiệm HPV và tế bào học:

Phác đồ 1: Sàng lọc dựa vào xét nghiệm tế bào cổ tử cung

Phác đồ 2A: Sàng lọc dựa vào xét nghiệm HPV đơn thuần (định tính)

Xét nghiệm HPV

(định tính nguy cơ cao)

Âm tính HPV nguy cơ cao(+)

Sàng lọc lại

sau 2 năm

Bình thường

Soi CTC để chẩn đoán và điều trị

≥ASC-H

Xét nghiệm lại tế bào sau 1 năm

Phác đồ 2B: Sàng lọc dựa vào xét nghiệm HPV đơn thuần (định typ từng phần)

Phác đồ 3: Sàng lọc dựa vào bộ đôi xét nghiệm HPV và tế bào học (co- testing)

HPV hr (+), HPV 16, 18 (-)

TB(-),

HPV(-)

HPV16/18 (+)

TB (-), HPV (+) 12hr

Soi CTCđể chẩn đoán và điều trị

Lặp lại co-testing sau 1 năm Sàng lọc lại

sau 3 năm

- Đối với các cơ sở chưa đủ điều kiện xét nghiệm HPV và tế bào học:

có thể lấy bệnh phẩm tế bào học/HPV và gửi đến nơi có thể xét nghiệm, hoặcsàng lọc dựa vào test quan sát cổ tử cung với acid acetic (VIA)

Phác dồ 4:Sàng lọc dựa vào nghiệm pháp VIA

Tái khám sau 6 tháng đến 1 năm

Sàng lọc lại sau 2 năm

Chuyến tuyến soi CTC để chẩn đoán và điều trị